膝关节前交叉韧带断裂（精选9篇）
膝关节前交叉韧带断裂 篇1
膝关节为全身最大、最复杂的关节。随着交通事业的高速发展, 体育运动水平的不断提高, 膝关节前交叉韧带断裂的病例明显的增多。凡不满2周的前交叉韧带断裂, 应争取手术缝合[1]。为了调查关节镜下前交叉韧带断裂重建术的疗效, 2011年6月至2012年6月我们对本院骨科44例前交叉韧带断裂患者实施关节镜下重建术并进行术后护理, 取得不错效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者为2011年6月至2012年6月来我院骨科治疗的前交叉韧带断裂患者, 总共44例, 年龄25～54岁, 平均年龄 (28.4±4.1) 岁, 其中男34例, 女10例, 病程都为2周内。将患者随机分为治疗组22例和对照组22例, 两组患者在男女比例, 年龄, 病程上没有显著性差异 (P>0.05) 。
1.2 方法
所有患者术前先进行Lysholm评分, 治疗组实行关节镜下重建术;对照组实行普通的切开重建术, 半年后再对手术患者术进行Lysholm评分。
1.3 诊断标准
根据Lysholm膝关节评分评定膝关节功能[2]。100分为正常 (膝关节无任何症状、体征) , 80分以上为优, 70～79分为良, 60～69分为中, 60分以下为差。
1.4 统计学方法
应用SPSS17.0软件行统计学处理。计量资料以表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 术后护理
2.1 一般护理
术后患者取平卧位, 患膝下垫软枕, 保持患膝屈曲l5°～30°。同时监测生命体征, 注意观察伤口渗血情况, 出现渗血较多时应立即通知主管医师进行处理。保持引流管通畅, 再此期间要注意观察伤口引流液的颜色及引流量。观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀、感觉、运动情况, 如有异常, 及时告知医师。对于患膝周围必须用冰袋冷敷48～72h, 可以促进局部血管收缩, 减少关节内液体渗出, 同时减轻患膝肿胀和疼痛。
2.2 疼痛护理
术后患肢有轻度疼痛, 是属于正常情况, 以后会逐渐消失, 不需要使用镇痛剂。但如果术后5～8h内关节出现红肿, 皮肤温度升高, 疼痛加强, 甚至全身发热, 患肢抬高受阻, 应立即通知医师, 考虑关节积血导致, 要进行关节穿刺抽血, 同时使用镇痛剂, 减轻患者疼痛。
2.3 防止感染和并发症
注意观察患者的伤口情况, 比如有无红肿, 有无脓性分泌物, 同时注意监测体温, 按时使用抗菌素, 防止出现感染及并发症, 如有发现应告知主管医师, 尽快对症处理。
2.4 康复护理
康复护理是术后的一个重要环节, 做好康复训练可以更好地帮助膝关节的恢复。康复训练一般都分阶段进行, 每个阶段的目的不同, 总体来说就是一个循序渐进的过程。一～二阶段是保护性康复训练, 目的是控制感染, 保持股四头肌肌力, 三～四阶段增加负重配合支具制动, 逐渐加强股四头肌力量和增加膝关节活动度, 五～六阶段训练行走, 加强患肢肌力和关节灵活性, 逐渐恢复正常工作和生活。在锻炼的过程中, 护士要向患者强调“早锻炼、晚负重”的原则[3], 嘱其锻炼要循序渐进, 坚持不懈, 避免康复心切而动作过急、过猛, 引起新的损伤。
3 结果
干预前两组患者的Lysholm评分无明显差异 (P>0.05) , 治疗后治疗组患者Lysholm评分为 (87.3±5.6) 分, 对照组患者Lysholm评分为 (72.5±4.3) 分, 两组比较有明显差异 (P<0.05) 。见表1。
4 讨论
关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械, 是用于诊治关节疾患的内窥镜, 它可以直接观察到关节内部的结构, 所以非常符合现代医学对于手术微创的要求, 因此近年来被广泛应用于膝关节的手术当中, 效果也较为受肯定[4]。目前关节镜下前交叉韧带断裂重建的手术方法也有几种, 我们采用的是移植肌腱股骨端采用可吸收螺钉和悬吊钢板双重固定的方法, 结合两种固定方法的优点, 让固定更加可靠, 尽可能避免“橡皮条伸缩效应”和“雨刷效应”;在我们看来在胫骨端运用吸收螺钉和骨桥固定, 可以更好地使骨隧道封闭, 减少关节液的渗入, 使得固定更加牢靠, 为腱-骨愈合创造良好条件, 而且可以更早期进行膝关节功能锻[5,6]。从我们的结果也可以看出关节镜下前交叉韧带断裂重建术疗效明显。
注:△t=3.462, 2.712, 与治疗前相比有明显差异 (P<0.05) ▲t=2.076, 与对照组相比有明显差异 (P<0.05)
对于很多的外科手术来说, 术后护理也是患者能否康复的一个重要方面, 特别是关节手术术后的康复训练也显得尤为重要。前交叉韧带断裂重建后, 积极的康复训练, 可促使移植物由肌腱逐渐向韧带转化。再者患膝进行有计划的循序渐进的功能锻炼, 可减少并发症的发生并有利于膝关节功能的康复[7]。
目前, 随着手术技术的成熟以及关节镜技术的应用, 手术时间大大缩短, 再加上康复水平的提高, 前交叉韧带断裂重建的康复水平也可大大提高。
摘要：目的 探讨关节镜下前交叉韧带断裂重建术疗效及术后护理。方法 对本院骨科44例前交叉韧带断裂患者随机分为治疗组22例, 实行关节镜下重建术;对照组22例, 实行普通的切开重建术, 比较两组患者治疗前后的Lysholm评分, 探讨术后护理。结果 干预前两组患者的Lysholm评分无明显差异 (P>0.05) , 治疗后治疗组患者Lysholm评分为 (87.3±5.6) 分, 对照组患者Lysholm评分为 (72.5±4.3) 分, 两组比较有明显差异 (P<0.05) 。结论 关节镜下前交叉韧带断裂重建术能明显提高患者的Lysholm评分, 疗效显著, 值得临床推广应用。
关键词：关节镜,前交叉韧带断裂重建术,疗效,护理
参考文献
[1]邢斌, 刘崇志, 张有磊.关节镜下半腱肌、股薄肌腱重建前交叉韧带[J].实用骨科杂志, 2007, 13 (3) :142-144.
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[5]袁文旗, 姚树俊, 黄长安, 等.关节镜下可吸收螺钉和悬吊钢板双重固定胴绳肌重建前交叉韧带疗效评价[J].中国医学创新, 2010, 7 (31) :33-34.
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[7]蒋宝利.重建膝前交叉韧带术围手术期的康复治疗[J].中国现代医生, 2009 (4) :49-53.
膝关节前交叉韧带断裂 篇2
【摘要】目的 探讨膝关节镜下前交叉韧带重建的手术配合要点，提高膝关节镜下前交叉韧带重建手术的配合技术。
方法 回顾总结2011 年8 月～ 2012 年8月实施的15例膝关节镜下前交叉韧带重建的手术配合的方法。结果通过有效的配合，手术顺利，提高了膝关节镜下前交叉韧带重建的手术质量，效果满意。结论 手术室护士应熟练掌握膝关节镜的使用与保养，熟悉膝关节镜下前交叉韧带重建的手术步骤和要点，对有效的配合手术及延长关节镜的使用寿命均有重要作用。
【关键词】膝关节镜；交叉韧带重建；手术配合
前交叉韧带损伤，是骨科临床工作中比较常见的一种疾病，也是常见的膝关节损伤之一，多由急速减速损伤机制致膝关节猛烈过伸所致[1]。膝关节镜下重建前交叉韧带是目前治疗前交叉韧带的损伤的最微创的方法。正确使用和合理保养可确保手术的顺利进行 ，并可延长仪器的使用寿命。现对我院15例关节镜下前交叉韧带手术配合的情况汇报如下：
1 临床资料：本组15 例，男11 例、女4例，年龄22 岁～43岁。急性损伤54例、陈旧性损伤11 例；其中运动损伤4 例、交通伤11例；本组均取自体腘绳肌腱，重讲建前交叉韧带。术后膝关节稳定性明显改善，运动功能恢复良好。
2 术前准备
2. 1 病人准备 术前做好病房随访，查看病史、各种辅助检查，同时下病房，确定手术部位，做好手术部位标识。向病人介绍膝关节镜手术的优点 ，术中如何配合及可能出现的不适等事项 ，使患者减轻紧张情绪。
2. 2 手术间准备 室温调至 22～25℃，相对湿度保持在
50 %～60 %。手术房间采用关节经专用百万级别层流手术室。尽量减少工作人员的流动 ，防止交叉感染。
2. 3 手术设备及器械的准备 本次手术使用史赛克膝关节镜系统包括摄像系统、 冷光源、 显示器、 多功能电动刨削系统、 30° 斜面镜、 钩形探头、 左弯和右弯篮钳、 直剪、 等离子系统及等离子刀。施乐辉交叉韧带重建器械一套。注意检查各种器械的是否完善以及性能。
3 手术配合
3. 1 手术体位 病人一般采用硬膜外连续阻滞麻醉或腰麻 ，如有腰椎疾患 ，可采用全身麻醉。麻醉完毕 ，取平卧位 ，双上肢外展 ，一侧上肢留置针静脉输液 ，另一侧上肢测血压。同时再次确认患者各项信息，特别是手术部位。暴露手术区整个下肢大腿，在大腿上部固定止血带。
3. 2 消毒铺巾 按下肢手术常规消毒铺巾 ，关节镜手术过程中要持续冲洗关节腔 ，为避免手术野潮湿增加感染的机会 ，手中采用保盾牌一次性关节镜专用防水手术单、一次性防水专用手术衣，可以有效避免冲洗液浸湿手术区域 ，可以防止细菌污染切口及器械。
3. 3上止血带 驱血带驱血后，上充气止血带止血，在采用硬膜外连续阻滞麻醉的患者中，注意使用时间过久，病人会感到下肢麻木、 肿胀、 酸痛等不适症状 ，故应做好解释工作。止血效果的好坏直接影响术中摄像的清晰度。我们认为在遵循一般的操作常规外，在设置工作压力上应实行个体化[2]。
3. 4 冲洗液的准备 使用规格3 000ml冲洗液 ，用于关节腔冲洗 ，保证手术野的清晰。
3. 5 管道及线路连接 将膝关节镜装置备于病人健侧床旁 ，电视显示屏面对手术者及助手 ，接好电源 ，刨削器及等离子刀的脚踏调速开关置于主刀者一侧地上 ，方便使用。将挂冲洗瓶的输液架放在主刀者的对侧。
4 术后随访 一般术后24小时内随访一次，询问患者手术后疼痛情况，观察患者膝关节肿胀程度，肢端血运、感觉情况。
5 膝关节镜的保养
5. 1 膝关节镜器械为精密医疗器械，使用保管需要由专人管理 ，专人使用 ，定位放置 ，同时需要建立使用登记本 ，并记录使用时间、 使用人员、 仪器运转及维修情况。
5. 2 为延长灯泡寿命 ，开机时冷光源应最后开 ，且亮度调节应由弱到强 ，关机时应先关冷光源 ，以利于灯泡散热。
5. 3 注意电缆线避免扭曲 ，特别是光导纤维盘绕直径不要≤ 5cm ，更不能成角打折，否则导致光源亮度欠佳，成像产生色差。
5. 4 手术各种镜面包括摄像镜头、 光导纤维两端镜面、 30° 关节镜镜头 ，手术结束后应用棉球擦洗 ，同时用擦镜纸保持镜面清洁。关节镜头使用过程中不能用力過猛 ，以免镜杆扭曲、 错位，甚至镜头碎裂。
5. 5 膝关节镜的器械均不可用煮沸或甲醛熏蒸消毒 ，更加不可高温消毒，应采用等离子消毒机消毒 ，仪器使用和非使用期间都应保持锐利、 防潮、 防锈 。
6 讨论
6.1 膝关节镜技术目前较为先进的手术技术，关节镜下前交叉韧带重建术，是目前最为微创的手术方式。手术器械比较多，比较复杂，对手术室护士也就有更高的要求，要不断熟悉新器械，掌握新技术。所有的护理人员应该完成关节镜专业进修课程，方可参与手术操作。
6.2 关节镜手术为内镜手术，术中需要，台上护士一边观察术者操作情况，同时要学会从关节镜显示屏上观察关节内情况，悉器各种械性能及手术步骤，根据术中情况，做到传递器械，稳、准、快，以确保手术的流畅顺利。
小结：膝关节交叉韧带损伤是常见的创伤性疾病，关节镜下交叉韧带重建的手术，是治疗交叉韧带损伤的很好手术方式，护理人员的护理配合是十分重要的。做好术前准备、术中器手术配合、术后随访、关节镜器械、交叉韧带重建器械的术后清洗保养等工作，对于整个手术的成功，起很大的作用。
参考文献
[1]Alfredp Schiavone P，Giuseppe M，Marlo T.Arthosocoplc treatment of malunited and nonunited avulsion fractures of the anterior tibial spine [J].Arthroseopy，1998，14（3）：223-240.
膝关节前交叉韧带断裂 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年6月‐2015年6月入院的50例膝关节后外侧复合体 (PLC) 损伤合并交叉韧带断裂患者。实施PLC结合前交叉韧带 (anterior cruciate ligament, ACL) 断裂和后交叉韧带 (posterior cruciate ligament, PCL) 断裂患者12例, 其中, 男6例, 女6例;平均年龄 (32.53±6.4) 岁;平均病程 (23.12±11.33) d。PLC结合ACL患者17例, 男11例, 女6例;平均年龄 (26±8.12) 岁;平均病程 (30.21±18.64) d。PLC结合PCL患者21例, 男11例, 女10例;平均年龄 (26.82±9.23) 岁;平均病程 (19.37±7.27) d。
1.2 纳入标准
①胫骨出现过度内翻和外旋的情况于损伤两周内;②膝关节重度后向及后外向不稳定;③PLC结合ACL或PCL患者出现关节松弛度>10 mm;④关节周围血管及神经未受到损伤;⑤骨骼已闭合, 未出现胫骨侧骨性撕脱及股骨性非骨性撕脱的情况[2]。
1.3 方法
关节镜检查前做关节镜切口, 清理半月板损伤及韧带残端, 植入肌腱时, 以股薄肌腱、自体半腱肌重建ACL, 用微型钢板悬挂固定直径7~8 mm的肌腱, 可吸收挤压螺钉固定于胫骨隧道内。PCL异体肌腱重建时, 需肌腱长度>26 mm, 制成肌腱移植物长度>13 mm, PLC修复增强重建长度>24 mm的异体肌腱。重建后外侧复合体时, 健侧卧位体安装假肢, 以胫骨钻取6 mm隧道, 异体肌腱穿腓骨头骨隧道进行牵引线引导, 使用前交叉定位器在8 mm胫骨隧道处进行ACL残端定位, 将肌腱连于钢板处进行固定, 完成ACL重建。用针牵拉开腓肠肌, 在关节镜下将移植物引入股骨隧道内, 完成PCL重建。
1.4 评估指标
患者手术前后对关节活动度的记录, 根据国际膝关节文献委员会关于膝关节功能评分表 (Lysholm) 和膝关节评估表 (the international knee documentation committee knee evaluation form, IKDC评分) 对患者治疗前后进行评分[3]。IKDC评价结果以A、B、C、D来评定, A为良好, B为较良好, C为较不良, D为不良;膝关节功能 (Lysholm) 评分, 满分为100分, 91~99分为优, 76~90分为良, 50~75分为中, 小于50分为差。
1.5 统计学方法
应用SPSS 21.0软件对数据进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 行t检验;计数资料行X2检验;等级资料比较用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后患者膝关节功能指标情况比较
治疗后患者的膝关节功能评分和膝关节活动度都明显优于治疗前 (P<0.05) , 见表1。
2.2 治疗前后患者IKDC评分情况比较
患者治疗后IKDC评分明显优于治疗前, 治疗前后IKDC评分比较差异有统计学意义 (T=77.55, P=0.000) , 见表2。
3 讨论
膝关节后外侧复合体 (PLC) 损伤合并交叉韧带断裂作为当今较为热门的医学话题, 一直受到国内外医学研究人员的重视[4]。因为单纯的PCL损伤在膝关节损伤中并不常见, 所以PLC损伤作为伴随损伤中最为常见的一种, 它是否能够修复对于PCL的重建和修复有着极其重要的意义。因此, 当发生PCL伴随PLC损伤发生时, 如果只对PCL进行重建而不对PLC进行重建, 产生的外侧束缚力较大, 极易引起膝关节残留不稳定, 加快膝关节的退变, PCL的集中负荷增大, 导致它的重建失败。传统的只对PCL进行重建的治疗方法不利于膝关节的全面恢复, 无法恢复膝关节后外方的稳定, 对患者术后的恢复产生了一定的影响, 而逐渐得到推广的早期重建膝关节后外侧复合体 (PLC) 损伤合并交叉韧带断裂的手术方法, 能够让韧带重建患者的后外向不稳定性得到控制, 在一年内逐渐恢复到常人状态, 步伐等也可恢复到正常状态。并且术后对于后外向旋转的角度也得到增大, 术后通过屈膝力量锻炼可使步态也能恢复到正常[5]。为进一步研究早期重建膝关节后外侧复合体 (PLC) 损伤合并交叉韧带断裂的临床疗效, 选取本院50例患者进行研究发现, 患者在治疗后膝关节功能评分和膝关节活动度都明显优于治疗前 (P<0.05) , 同时患者治疗前后膝关节IKDC评分明显优于治疗前 (P<0.05) , 由此可见, 早期重建膝关节后外侧复合体 (PLC) 损伤合并交叉韧带断裂可有效重建膝关节, 恢复膝关节后外方的稳定性, 并减少并发症的产生。
综上所述, 早期重建膝关节后外侧复合体 (PLC) 损伤合并交叉韧带断裂有利于严重受损的膝关节的稳定性的恢复, 提高治疗效率, 有利于患者术后的恢复, 使并发症得到减少, 值得临床推广研究。
参考文献
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膝关节交叉韧带损伤 篇4
本《指南》规定了膝关节交叉韧带损伤的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于膝关节交叉韧带损伤的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
膝关节后交叉韧带损伤（posterior cruciate ligament of knee joint injury）。
膝关节前交叉韧带损伤多系强力过伸或过度外展的结果。这类损伤多系复合伤，可同时发生膝胫侧副韧带、关节囊等损伤。在非负重下强力过伸可发生单纯前交叉韧带损伤。膝关节过屈也可发生前交叉韧带损伤。膝关节后交叉韧带损伤远比前交叉韧带损伤少见，二者之比约为1﹕10。当膝关节过伸或暴力使膝关节处于过伸位，造成前交叉韧带的损伤时，如果暴力继续作用或很剧烈，则可造成后关节囊和后交叉韧带的牵拉和破裂。前后方向上的暴力作用于股骨或胫骨，根据胫骨移位的方向，可导致前或后交叉韧带的损伤。
3 诊 断
3.1 诊断要点
3.1.1 症状体征
3.1.1.1 前交叉韧带损伤 多由过伸暴力所致，外伤时患者可感觉膝关节内有撕裂声，随即膝关节疼痛无力，关节迅速肿胀，活动受限制。可见关节周围皮下瘀斑。检查可见膝前抽屉试验阳性（少数患者因急性损伤疼痛，股四头肌保护性痉挛，前抽屉试验可呈阴性，麻醉下检查比较准确）。
3.1.1.2 后交叉韧带损伤 在膝关节过伸状态下，胫骨上端受到了由前向后或后旋暴力的作用所致。检查腘窝部肿胀、压痛，后抽屉试验阳性（有时需麻醉后检查才出现阳性），胫骨结节塌陷征阳性。
3.1.2 特殊检查
3.1.2.1 抽屉试验：患者仰卧于检查台上，屈髋45°，屈膝90°，将足放在检查台面上。检查者坐于患者的足背部使其稳定，双手放于膝后以感觉腘绳肌的松弛度。
前抽屉试验：是评定前交叉韧带完整性的标准检查。检查者双手固定胫骨上端，向前轻轻牵拉感觉是否有抵抗感。如果没有抵抗，说明前交叉韧带断裂。
后抽屉试验：是评定后交叉韧带完整性的标准检查。检查者对胫骨施加向后的力量，如果没有抵抗感，说明后交叉韧带断裂。
3.1.2.2 Lachman 试验 检查时，首先使患者仰卧于检查台上，患肢位于检查者一侧。患肢稍外旋， 膝关节处于完全伸直至屈曲30°之间。检查者用一只手稳定股骨，并在胫骨近端后部稳定加压，将其向上抬起，尽量使其向前移位。如果有明显松动，或者检查者感觉没有抵抗感，即为阳性，说明前交叉韧带断裂；将胫骨向后推，可以检查后交叉韧带损伤情况。
3.1.2.3 胫骨结节塌陷征 当后交叉韧带断裂时，患者仰卧位，膝关节和髋关节均屈曲90°，胫骨结节可表现出后坠，甚至比髌骨位置低，即为塌陷征阳性，说明后交叉韧带断裂。
3.1.3 影像检查
3.1.3.1 X线检查 一般情况下X线片无异常征象，应行应力位片检查。如伴有撕脱性骨折，X线平片可以显示因韧带牵拉而造成的撕脱骨折块，多出现于胫骨端止点。前后应力位像在屈膝90°位摄片，以股骨髁后缘的切线为基线，测量胫骨前后移位程度，需要与检测对比。
3.1.3.2 MRI检查 MRI是进行交叉韧带成像的无创性的有效检查方法，对韧带损伤评估的准确率已达95%。观察韧带的形状、信号以及连续性的变化可进行诊断和鉴别诊断。
3.1.4 关节镜探查 关节镜检查可以动态了解交叉韧带情况，并可用探钩牵拉测试韧带的张力，判断韧带表面的滑膜有无出血等。诊断准确率达100%。
3.2 分 类 参考美国医学会运动医学委员会出版的《运动损伤的标准命名法》（Standard Nomenclature of Athletic Injuries），将韧带损伤按严重程度分为三度。韧带的Ⅰ度损伤定义为有少量韧带纤维的撕裂，伴局部压痛，但无关节不稳；Ⅱ度损伤有更多韧带纤维的断裂，并伴有更重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节不稳；Ⅲ度损伤为韧带的完全破裂，并因此产生显著的关节不稳。Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度损伤常分别被称为轻、中和重度损伤。
3.3 鉴别诊断
3.3.1 膝关节半月板损伤 膝关节半月板损伤和交叉韧带损伤在受伤姿势及早期临床表现可以相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断。受伤急性期过后，膝关节半月板损伤出现负重时疼痛，活动伴弹响、交锁，而交叉韧带损伤则表现为快速行走、旋转时不稳，抽屉试验、Lachman试验阳性。两者借MRI等检查可以鉴别。
3.3.2 膝关节侧副韧带损伤 膝关节侧副韧带损伤时多曾受到明显的侧翻应力，出现膝关节两侧肿胀、瘀斑，压痛明显，行内、外翻应力试验为阳性，抽屉试验及Lachman试验为阴性，通过详细询问病史、体格检查及影像检查可以鉴别诊断。
4 辨 证
4.1 瘀血留滞证 伤后膝关节肿胀严重，疼痛剧烈，皮下瘀斑，膝关节松弛，屈伸活动障碍。
4.2 湿阻筋络证 伤后日久，反复肿胀，时轻时重，重坠酸胀，屈伸不利。舌淡胖，苔白滑，脉沉弦。
4.3 筋脉失养证 伤后迁延，肿胀未消，膝部酸痛，喜揉按，肌肉萎缩，膝软无力。
5 治 疗
5.1 治疗原则 前交叉韧带Ⅰ度损伤的治疗仅为对症治疗，患者通常在几天后可以恢复全部的活动。Ⅱ度损伤需要支具保护，受限活动。韧带完全破裂的Ⅲ度损伤，建议手术修复。后交叉韧带损伤应尽量采取非手术疗法治疗。
5.2 非手术治疗
5.2.1 固定制动 对Ⅱ度损伤和部分Ⅲ度韧带损伤的患者可采用伸直位固定制动6周，以保障韧带及时愈合。同时避免二次损伤。
5.2.2 药物治疗
5.2.2.1 中药内治
5.2.2.1.1 瘀血留滞证 治法：活血化瘀，消肿止痛。主方：桃红四物汤（《医垒元戎》）加减。常用药：桃仁、红花、赤芍、生地黄、当归、川芎等。
5.2.2.1.2 湿阻筋络证 治法：祛湿除风，通利筋络。主方：薏苡仁汤（《奇效良方》）等加减。常用药：薏苡仁、瓜蒌仁、牡丹皮、桃仁、白芍等。
5.2.2.1.3 筋脉失养证 治法：养血柔筋，通利筋络。主方：壮筋养血汤（《伤科补要》）加减。常用药：当归、白芍、川芎、川续断、红花、生地黄、牛膝、牡丹皮、杜仲等。
5.2.2.2 中药外治 早期局部瘀肿明显，可予活血化瘀药物外敷；中后期关节屈伸不利，可予通筋活络中药煎水熏洗。
5.2.2.3 中成药 抗骨增生胶囊：适用于筋脉失养证。复方南星止痛膏：适用于湿阻筋络证。红药贴膏（气雾剂）：适用于瘀血阻滞证。
5.2.3 针刺治疗 取膝阳关、犊鼻（斜刺1寸）、血海（直刺1寸）、阳陵泉（1.5寸）、阴陵泉（直刺1.5寸）、曲泉（直刺1寸）、梁丘（直刺1寸）、足三里（1.5寸）、阿是穴（直刺1～1.5寸）等穴。用毫针直刺，行泻法。每日治疗1次。
5.2.4 手法按摩 以法为主，配合一指弹手法，点按阳陵泉等穴位。1个疗程后指导患者逐渐开始股四头肌锻炼。
5.3 手术治疗
5.3.1 膝关节前交叉韧带损伤 前交叉韧带重建移植物首选自体半腱肌及股薄肌腱或者髌腱中1/3，其次选用异体胫前肌腱或者髌腱，供体有障碍者可与考虑人工韧带。手术方式根据患者具体情况做单束或者双束重建。
5.3.2 膝关节后交叉韧带损伤 后交叉韧带重建分为经胫骨方式（transtibia）和胫骨端镶嵌方式（inlay）。术者根据自己的理解及手术水平决定具体方案。如果有可能，最好保留患者自己的韧带。
膝关节前交叉韧带断裂 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004 年10 月~2015 年8 月我院骨科经关节镜检查确诊为实质部完全断裂的ACL损伤的78 例患者的临床资料, 其中男52 例(66.67%), 女26 例(33.33% ); 年龄15~61 岁, 平均(36.83 ±10.21) 岁; 均为单侧(其中左侧45 例,占57.69%;右侧33 例,占42.31% ); 受伤原因如下: 运动损伤11 例(14.10% ),交通事故伤31 例(39.74%),意外扭伤或撞伤36 例(46.15%);受伤到手术时间平均为(16.00±7.56)d。 所有患者经关节镜检查主要诊断为ACL断裂, 行关节镜辅助下ACL单束重建, 移植物为四股腘绳肌腱或双股腓骨长肌腱。
1.2 方法
将年龄、性别、损伤侧别、损伤机制以及损伤时膝关节位置等5 个有关因素作为自变量, 将ACL发生部位作为因变量,行多因素Logistic回归分析。 各自变量的分组方法如下: 年龄分为≤20 岁、>20~<30 岁、≥30 岁;损伤机制分为接触性和非接触性损伤[7];损伤时膝关节位置分为伸直位和屈曲位。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0 对数据进行分析, 正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;多组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD-t检验。 计数资料以率表示,采用 χ2检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。 影响因素探讨采用多元Logistic回归分析。
2 结果
2.1 断裂部位发生率
按照长度将ACL实质部三等分,分为上、中、下三部分发生率分别为78.21% (61/78)、20.51% (16/78)、1.28% (1/78), 差异有统计学意义(P < 0.05), 其中上段发生率最高,其次为中段,下段的ACL发生率最低。
2.2 ACL断裂后残端的病理变化
61 例上段断裂主要病理变化如下: 刚断裂不久的残端一般呈马尾状,若出现断端滑膜收缩,一般情况下韧带残端被包住,呈挛缩变短或类球形,此类型共有44 例(72.13%);同时,也可以表现为部分或全部与周围的组织粘连,如后交叉韧带、髁间窝侧壁或顶壁、后关节囊等,共17 例(27.87%);61 例上段断裂患者的病史平均为(15.63±4.56)d。 在中段断裂的16 例中,未发生残端与周围组织粘连的情况。
2.3 ACL断裂部位的单影响因素分析
不同年龄组、不同损伤机制间ACL上段、中段、下段的发生率差异有统计学意义(P < 0.05)。 见表1。
2.4 ACL断裂部位的多因素Logistic回归分析
结果显示:年龄、损伤机制是ACL断裂部位独立的危险因素, 其中<30 岁更容易发生ACL上段断裂,与≥30 岁相比,发生危险上升4.855 倍(OR = 4.855,95%CI:2.659~9.004,P = 0.000); 接触性更容易发生ACL上段断裂, 与非接触性相比, 发生危险上升10.549 倍(OR =10.549,95%CI:5.156~15.266,P = 0.000)。见表2。
3 讨论
临床上,当对患者进行关节镜检查以及重建手术时, 有时候会干扰临床医生对于ACL断裂的诊断确认。 本组上段断裂中27.9%(17/61)出现此种表现,而中段断裂的发生率为0.00%, 可能与上述原因有关。这与以往报道的48 例陈旧ACL断裂残端易位有相似之处[1,2,3,4,5,6,7,8],该报道认为58%(28/48)的残端存在,只是股骨止点易位,高于本组的27.9%(17/61)。 这可能是因为本组急性期的患者部分残端还尚未和周围组织形成明确的粘连所致[11]。
本研究结果显示:ACL急性断裂时,实质部上、中、下三段断裂发生率分别为:78.21%(61/78)、20.51%(16/78)、1.28%(1/78), 发生率之间差异统计学意义(P < 0.05)。 可见,急性ACL断裂在实质部的发生部位最多见于上段。 单因素及多因素分析结果显示:患者的年龄、 损伤机制与断裂发生的部位有关(P<0.05), 年龄越小, 越容易发生上段的ACL断裂; 接触性发生机制较非接触性更容易发生上段的ACL断裂。
本研究重点研究的5 种影响因素,是临床上普遍认为的可能影响ACL发生部位的影响因素, 理由如下:1年龄与韧带刚性呈反比,因此,发生韧带断裂的部位可能在不同的年龄段间具有差异。 本研究结果表明:年龄越小可能发生ACL上段断裂,年龄越大则会容易发生中下段断裂,与上述理论基本吻合。 2由于男女两性的生理结构等差异,相比于男性,女性更容易损伤ACL[12], 但本研究结果显示性别对ACL断裂部位影响不大。 3有研究结果显示,人类右膝ACL股骨止点的面积明显小于左膝,该结果仍存在争议[13,14,15,16,17,18,19,20]。不同侧别可能对韧带的截面积有影响,本研究也将其纳入分析, 但结果显示侧别未影响ACL断裂部位。4另外,以往研究结果认为损伤机制以及损伤时膝关节位置,是跟ACL损伤的直接有关因素[15,21,22]。本研究结果显示: 损伤机制与ACL断裂部位具有一定的关联。 由于本研究的样本量为78 例,设计类型为描述性研究,ACL实质部断裂最多见于近端1/3 的真正原因仍有待进行大样本前瞻性研究进一步证实。
摘要：目的 探讨前交叉韧带(ACL)实质部完全断裂各个部位的发生率及影响因素。方法 选择2004年10月~2015年8月在唐山市人民医院治疗的78例ACL损伤并经关节镜探查确认韧带实质部完全断裂患者的临床资料,分析上、中、下三部分的发生率,采用多因素Logistic回归分析年龄、性别、损伤侧别、损伤机制和损伤时膝关节位置对断裂部位的影响。结果 上、中、下三段断裂的发生率分别为78.21%(61/78)、20.51%(16/78)、1.28%(1/78)(P<0.05);不同年龄、不同损伤机制的患者发生ACL上段断裂的概率不同(P<0.05);性别、损伤侧、损伤时关节位置与ACL断裂部位不相关(P>0.05);与≥30岁相比,<30岁更容易发生ACL上段断裂,发生危险上升4.855倍(OR=4.855,95%CI:2.659~9.004,P=0.000);与非接触性相比,接触性发生ACL上段断裂的危险上升10.549倍(OR=10.549,95%CI:5.156~15.266,P=0.000)。结论 ACL实质部完全断裂近3/4发生在上段,1/4左右发生在中段,下段极少发生;断裂部位与年龄、损伤机制有一定关联。
膝关节前交叉韧带断裂 篇6
1 资 料
1.1 一般资料
本组男16 例, 女13例, 年龄21～45岁, 平均28岁。运动创伤8例, 其它损伤21例, 平均住院12 d。
1.2 术前准备
1.2.1 患者准备
术前1 d到病房访视患者, 查看患者病历, 掌握患者的健康状况, 了解术前准备是否完善。与患者进行有效沟通, 了解患者的心理状态, 介绍手术目的、方法、安全性、先进性以及术前要求, 以取得病人的充分合作, 增强患者对手术的信心。
1.2.2 手术间准备
关节镜手术属于微创手术, 手术间须严格消毒灭菌, 室温控制在22～25 ℃, 相对湿度50%～60%, 拉上手术间的窗帘, 防止手术间太亮影响显示屏的清晰度。连接线路、管道, 显示器位于患肢对侧, 面对第1术者, 踏板放在术者同侧。3 000 ml 0.9% NaCl两袋, 挂在输液杆上距关节面92～122 cm的高度, 产生66～68 mmHg[1] (1 mmHg=0.133 kPa) 的压力, 确保手术视野的清晰。
1.2.3 器械物品准备
金属器械采用高温消毒, 关节镜的镜头、光源线、刨削器术前1 d用环氧乙烷或低温消毒, 摄像头可使用已灭菌的一次性镜套。检查各项仪器的性能, 确保完好。准备好电动止血机、贴膜、弹力绷带、11#刀片、1#丝线、2/0爱惜帮线等。
1.3 术中配合
1.3.1 麻醉方式
蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.3.2 手术体位
将患者置于平卧位, 患侧的上肢外展, 对侧上肢建立静脉通路。患肢大腿上1/3处绑好止血带, 安放好固定器靠近止血带的部位, 连接好接头。
1.3.3 配合步骤
(1) 消毒整个患肢, 铺巾, 治疗巾绷带包脚, 患肢下放置60 cm×44 cm无菌贴膜, 防止冲洗水渗透敷料, 避免感染。挂上两袋3 000 ml 0.9% NaCl盐水, 常规进行膝关节诊断性检查, 经手术入路进行关节镜检查。 (2) 取腱的配合:取健侧半腱肌腱和股薄肌腱来重建前交叉韧带。屈膝90度, 胫骨结构内侧横行切开皮肤, 皮下用小直角钳分离肌腱, 分离出来半腱肌腱和股薄肌, 分离后用取腱器取出半腱肌腱长约20 cm, 股薄肌腱约19 cm。 (3) 修腱的配合:另铺一无菌器械台, 准备持针器2把, 备湿盐水纱布, 用强生爱惜帮2#线编结。洗手护士注意用湿盐水纱布保护肌腱。 (4) 打遂道:先用胫骨定位器定位, 定位满意后根据所取肌腱胫骨端所量得的直径, 选择同样粗细的胫骨钻头钻前内束和前外束胫骨孔, 然后再行胫骨定位, 根据所取肌腱股骨端所量得的直径, 选择同样粗细的有刻度的股骨钻头钻出股骨骨道。 (5) 重建肌腱:在带尾孔导针后穿适当长度的进口线, 打结。屈膝90度, 将此导线分别穿过两条隧道, 将编好的两根肌腱分别套在尾孔的进口线上拉入隧道, 伸膝。可吸收螺钉固定, 防止松动。 (6) 检查:关节镜下检查重建的肌腱, 无误后抽取布比卡因5 ml+庆大霉素8万单位+盐酸肾上腺素5～6滴注入切口内, 减轻术后关节疼痛。放置引流管, 弹力绷带、棉垫加压包扎。
2 结 果
手术29例, 手术时间2.0～2.5 h, 平均住院12 d, 术后恢复均顺利, 伤口均Ⅰ期愈合, 未发生感染, 症状均缓解, 关节恢复稳定性, 患者自我评价满意。
3 讨 论
3.1 严格的无菌操作
膝关节镜手术是在关节内手术, 关节的感染将严重影响关节的功能, 所以应严格执行无菌操作。保持器械物品不受污染, 手术野用无菌塑料垫, 塑料垫的尾部放入接水桶内, 防止灌洗液浸湿手术敷料, 保证手术野的干燥和无菌。同时应限制手术间人数, 监督无菌操作。
3.2 流畅的手术配合
器械护士须熟悉手术步骤, 掌握器械的使用方法和性能, 术中观察监视器, 传递器械做到稳、准、快。巡回护士须熟练掌握仪器的使用, 密切观察手术的进展。
3.3 正确使用电动止血机
术前检查止血带是否漏气, 止血带扎在大腿上1/3区域, 患肢抬高45°1～2 min加压止血[2], 根据患者的收缩压调节压力, 下肢加压的压力为收缩压加150 mmHg, 时间为1.5 h。如需继续加压则松止血带10～15 min后再操作, 并做好记录。松止血带时一定要慢, 分两次排气。尤其是对心脏病患者, 更要注意观察生命体征。
3.4 正确保护肌腱
取下的肌腱放入生理盐水后置于安全区域, 在修肌腱时可用湿盐水纱布覆盖[3], 尽量减少空气中的暴露时间, 确保移植成功。
3.5 专人的器械维护
术后彻底清洗, 避免光纤打折, 缠绕直径大于10 cm。关节镜属于精密仪器, 应专人使用、专人保管、定点放置, 须建立使用登记本记录使用的时间、使用人员、仪器状况。
参考文献
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膝关节前交叉韧带断裂 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
收集我院2008年1月至2009年12月已行关节镜检查及手术证实的42例ACL损伤患者的膝关节MRI图像资料, 并进行回顾性分析。本组男31例, 女11例, 年龄16~56岁, 平均36岁。25例经手术证实, 17例经关节镜证实。
1.2 方法
嘱患者仰卧位, 膝关节腘窝下方放一圆垫, 使其成自然屈曲位。采用GE signa 0.2T永磁MRI扫描机, 膝关节表面线圈, 用膝关节成像。先进行轴位自旋回波 (SE) 序列T1WI (TR/TE=350 ms/20 ms) , 选一个通过股骨髁间窝的横断面为定位像, 在内侧髁、外侧髁的后缘作一水平连线[3], 自髁间窝的中心点作切线的垂直线, 斜矢状面的方向为垂直线的内侧和垂直线成10°~15°。并行快速自旋回波 (FSE) 序列T2WI (TR/TE=3500 ms/94.5 ms) , T1WI (TR/TE=350ms/20 ms) FOV 20×20层厚4 mm层间距1 mm。再行冠状位FSE T2WI及斜矢状面脂肪饱和抑制技术 (STIR) 。
2 结果
2.1 ACL损伤的各种MR征象
2.1.1 ACL损伤直接征象[4] (ACL本身形态和信号的改变) : (1) ACL消失:矢状面及冠状面, ACL均不能显示; (2) ACL萎缩细小:ACL明显细小; (3) ACL不连续:ACL实质断裂, 可见上下两个残端; (4) ACL走行异常:矢状图像上, ACL纤维不平行于Blumensaat线 (股骨髁间窝皮质线) ; (5) ACL水肿增粗:在T2WI或STIR像, ACL信号增高为水肿;ACL局限性或弥漫性增宽为增粗。
2.1.2 ACL损伤间接征象[4] (ACL本身形态和信号异常之外的改变) : (1) “对吻性”骨挫伤:股骨外侧髁及胫骨平台外后侧骨挫伤:T1WI低信号, T2WI、STIR为高信号; (2) Notch征:股骨外侧髁凹陷加深加大或局部骨挫伤改变; (3) 胫骨前移:股骨髁中部的矢状面上, 胫骨后缘皮质垂线位于股骨髁后缘皮质垂线之前方5 mm以上; (4) 外侧半月板后角裸露:矢状面上, 外侧半月板后角后缘皮质垂线之后方; (5) 后交叉韧带角变小, 后交叉韧带 (PCL) 弓形变后交叉韧带近段部分与远段部分所形成的角, 正常<105°。
2.2 ACL显示的情况共计40例ACL完整显示, 显示率达95%。
2.3 ACL损伤的直接征象共有38例显示。ACL消失2例;ACL萎缩细小5例;ACL不连续伴ACL水肿增粗8例;ACL走行异常伴ACL水肿增粗23例。
2.4 ACL的间接征象“对吻性”骨挫伤33例, Notch征31例, 胫骨前移15例, 外侧半月板后角裸露25例, 后交叉韧带角变小30例。
3 讨论
ACL是位于膝关节内滑膜外, 外周有滑膜包被的纤维结构。ACL起于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处, 呈扇形斜向前下方, 行于髁间顶和横韧带之间, 止于胫骨髁间隆起的前方, 与外侧半月板的前中部相连。在膝伸直时紧张而于关节屈曲时松弛[3]。起作用在于防止股骨向后移位, 胫骨前移及膝关节的过度伸直和过度旋转。
3.1 ACL的显示
膝关节在屈曲斜矢状位能清楚地显示韧带的股骨区和髁间窝顶下的空间, 能减少平均容积伪影, 更好地观察正常和损伤的ACL。其胫骨上的附着点可在矢状位和斜矢状位上显示, 在股骨附着点上可在轴位和斜矢状位上显示。
3.2 ACL的正常MRI表现
主要在斜矢状位观察, 表现为自后上斜向前下的连续的带状低信号, 下缘光滑, 平直。低信号伴随线样中等信号之纹路, ACL的远端信号增粗。
3.3 ACL损伤的直接征象和间接征象的敏感性和特异性ACL损伤后, 全部的直接征象的特异性均很高。
依据ACL的形态和信号改变, MRI诊断ACL损伤的准确性, 可以达到95%。同时笔者认为ACL不连续和ACL走行异常优于其他3个征象。本文分析了5种ACL损伤的间接征象, 前4种均具有较高的特异性;后交叉韧带角变小, PCL弓形变具有较高的敏感性[4,5], 余征象的敏感性较低, 故其间接征象不能作为主要的诊断依据, 可作为辅助诊断依据。
本文通过回顾性分析并结合参考文献, 笔者认为膝关节屈曲斜矢状面能最佳地显示ACL的全貌, 并对ACL的损伤诊断提供准确的证据。ACL损伤的直接征象是诊断的基础, 最具有诊断意义;ACL损伤的间接征象可作为辅助诊断手段[4,6], 其中“对吻性”骨挫伤, Notch征, 后交叉韧带角变小, 后交叉韧带 (PCL) 弓形变, 胫骨前移, 外侧半月板裸露征, 具有重要参考提示价值。
参考文献
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膝关节前交叉韧带断裂 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本组58例临床怀疑膝关节ACL损伤,均先行高场MR检查,后行关节镜检查,其中男性32例,女性26例,年龄15~68岁,平均43岁,左膝关节37例,右膝21例。1.2方法:MR检查采用Siemens 1.5T高场扫描机,膝关节包裹式表面线圈。患者采用仰卧位,患膝自然伸直,线圈的中心定于髌骨下缘水平。常规扫描SET1WI、FSET2WI、PDWI和STIR等序列,横断位T2WI脂肪抑制,冠状位PDWI序列。T1WI:TR 500 ms,TE 16 ms;T2WI/PDWI:TR 4 000 ms,TE110ms;层厚2~4 mm,间隔0.4 mm,FOV160,矩阵240×256,激励次数5次。
2 结果
单纯性前交叉韧带损伤34例,合并后交叉韧带损伤15例,合并内侧副韧带损伤10例,半月板损伤12例,骨损伤10例,关节腔及髌上囊积液24例,前交叉韧带完全性撕裂23例,15例MR图像显示ACL失去连续性,断端之间T2WI脂肪抑制像呈无定形团块状高信号(图1),T1WI断端之间亦呈团状高信号影(图2),4例ACL未见显示,4例ACL Blumensaat角为正值;股骨内侧髁及胫骨平台关节面下骨损伤15例;后交叉韧带增粗5例,胫骨向前移位、内侧半月板后角超过胫骨内侧平台后缘4例;ACL不完全撕裂24例,表现为韧带连续性存在,韧带内见条状或斑块样的信号增高及韧带增粗、松弛,但对前交叉韧带部分损伤及滑膜内完全断裂的准确率及敏感性较低,有一定的局限性[5]。
MR诊断与关节镜对比:24例高场MR诊断ACL完全性撕裂均与关节镜结果相一致,关节镜见膝关节韧带纤维完全横行离断,断端之间形成血肿,周围组织明显肿胀,断端纤维增粗,变短;MR诊断与关节镜检查结果符合率100%。34例MR诊断为不完全撕裂,膝关节镜下见31例ACL部分纤维断裂,断裂间血肿形成,周围组织水肿。3例假阳性,MR诊断ACL不完全撕裂,关节镜显示征象,MR诊断膝关节ACL不完全撕裂与关节镜对比符合率91%。
3 讨论
3.1 膝关节前交叉韧带正常解剖、作用及MR正常表现:
ACL起于胫骨平台内侧髁间嵴前方、内侧半月板后角附近关节面,向外、上、后走形,止于股骨外侧髁的内侧面;成人ACL的长度约为38 mm,宽度约为11 mm。由前内侧束及后外侧束组成,能够增加膝关节的稳定性。MR影像难以分清ACL大体解剖。ACL在横断位、矢状位、冠状位均能显示,但以矢状位显示最好,ACL纤维束在MR所有图像均表现为低信号,而束间沟中因由脂肪组织的镶嵌,其矢状位在容积相应的影响下,比后交叉韧带的信号略高;ACL表现为绷紧状态;扫描平面内旋15°时,可以扫描到ACL的全长。
3.2 ACL损伤的高场MR影像:
直接征象:(1)ACL消失,即无论是矢状位还是冠状位均不能看到,本组3例;(2)ACL实质断裂,可见上下两个断端,最常见,本组16例;(3)ACL走形异常,矢状位图像上,ACL纤维不平行于Blumensaat线,本组5例。
ACL损伤的间接征象:股骨外侧髁骨损伤,胫骨平台外后侧骨损伤,“对吻性”骨损伤,股骨外侧髁凹陷征(Notch征)胫骨前移位,外侧半月板后角裸露,后交叉韧带弓形变,髌腱显著迂曲改变,冠状位后交叉韧带单层显示,冠状位外侧副韧带单层显示,三角区积液,内侧副韧带损伤等。Brangser等[6]认为利用直接征象诊断结果明显优于单纯利用间接征象诊断。由此可见间接征象可以作为诊断膝关节ACL损伤的辅助诊断依据。
3.3 MR诊断ACL损伤的价值:
高场MR对诊断前交叉韧带损伤特异性高,灵敏度为92%~100%,特异性为89%~97%[7,8]。本研究诊断膝关节ACL损伤与膝关节镜吻合率达91%,而且高场MR诊断ACL损伤是无创的,约78%的前交叉韧带损伤合并有其他韧带或半月板的损伤[9];通过直接征象及间接征象能够更好地诊断ACL的损伤,从而为临床提供更准确的参考,以便于临床更好地制定治疗方案。
参考文献
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膝关节前交叉韧带断裂 篇9
关键词：前交叉韧带,修复重建
前交叉韧带(ACL)损伤是骨科常见病,多见于膝关节损伤和交通伤。近年来因微创技术的发展,前交叉韧带损伤多采用关节镜下治疗。我院于2000年开展,共有89例获得随访,现做报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男67例,女22例。年龄15～56岁,平均36岁。其中62例为单纯A C L重建,2 7例行A C L重建及半月板成型术。术前拍X线片及MRI检查。所有患者查体Lachman试验均呈(+)。73例经MRI检查证实ACL断裂,不包括ACL于胫骨平撕脱骨折病例。其中,自体腘绳肌腱移植重建43例,异体韧带17例,人工韧带(LARS韧带)29例。
1.2 手术方法
首先行关节镜检查,明确损伤情况,对有半月板损伤病例行半月板成形术,有关节软骨损伤者行软骨修整。行自体肌腱移植者取半腱肌、股薄肌肌腱,游离去除与其相连的全部筋膜组织,取肌腱长度为25～30cm,各自合成双股,合并缝线固定,做成4股移植肌腱备用,长度不少于7 c m。异体肌腱亦按上述方法缝合做成4股异体肌腱,行预牵张备用。测量移植韧带的最大外径以决定骨隧道的直径。
1.2.1 关节镜下手术处理
镜下将ACL上、下止点处残端适当清理,或行髁间窝成形;瞄准器尖端置于外侧半月板前角后缘与胫骨髁间嵴交叉点处髁间窝内,以直径2mm导针经胫骨进入髁间窝,屈膝90°,于左膝1点钟、右膝11点钟位置髁间窝后方,钻入导针进入股骨;套入空心钻钻出胫骨、股骨隧道,隧道直径与移植肌腱粗细相当;置入移植肌腱,由引线通过胫骨隧道至股骨隧道拉出,保持移植肌腱20～30mm进入股骨隧道,25～30mm移植肌腱胫骨隧道内;后推胫骨,屈膝20～30°位拉紧移植肌腱,以纽扣钢板或专用可吸收螺钉固定,人工肌腱采用挤压螺钉固定。镜下检查移植韧带张力正常后检查前抽屉试验为阴性,关闭切口。
1.2.2 术后处理
术后72h开始做30～60°CPM功能训练。术后7 d拆线后拄双拐在支具保护下部分负重开始主动伸膝训练,术后4周达到膝关节活动0～90°,8周左右接近正常,恢复正常行走。
2 结果
本组患者术后随访3～36个月,平均l2个月。8例术后出现出现关节松动,Lanchman试阳性,但无关节明显不稳导致疼痛,3例固定螺钉松动,经翻修后恢复行走,其余患者均恢复良好。
3 讨论
3. l移植物的选择
前交叉韧带损伤常用自体移植物重建适用于大多数患者,主要有骨-髌韧带-骨(BPB)移植和腘绳肌腱移植,BPB移植使用广泛,但存在供区病损,造成髌骨问题,出现髌股痛;且BPB移植物为偏心位,在隧道口的扁形韧带会发生前后摆动;采用腘绳肌腱移植的优势在于采取移植物时切口小、避免伸膝装置的损伤、移植物充满整个隧道且具有更理想的刚度,减少术后患者的僵硬感。但腘绳肌腱在隧道内的愈合要比骨-骨愈合慢,且形成的是纤维连接,粘弹性大,术后松弛度较大,需要充分预应力。也有学者提出使用带髌骨骨块的股四头肌腱,能够避免采取髌骨下极和胫骨结节骨块造成的问题,又有一侧骨块形成隧道内的骨一骨愈合,其效果有待进一步研究。我院行自体肌腱移植者均采用自体腘绳肌腱,效果良好。采用异体移植的优势在于没有供区病损,可减少手术时间,使用不同大小的移植物。多用于老年患者、有明显关节炎倾向的患者及不愿或无法使用自身组织的患者。目前已有大量人工韧带被用于重建A C L,并有大量相关的文献报道,短期临床效果令人鼓舞。人工韧带重建ACL的优点是:(1)与自体移植物相比,避免了取材部位的并发症;(2)手术操作方便,用时短,手术创伤小;(3)术中即刻获得足够的抗拉强度,术后早期活动,康复快。特别是为ACL重建失败的翻修病例以及不宜应用自体移植物重建A C L的患者提供了更多选择。
3.2 移植物的固定
移植物的固定是重建手术的薄弱环节,特别是胫骨侧的固定。初期安全的固定是ACL成功的关键因素之一,坚强的固定可以减少和防止在固定点生物学愈合前移植物失败或被拉长。移植物固定的常用方法有挤压螺钉、钮扣、垫片、骑缝钉、横钉、聚乙烯带和钮扣、缝线桩等,固定技术通常根据医生的喜好、移植物的选择和手术技术确定。根据患者情况合理选择使用均可达到有效固定。移植物的固定装置必须保证足够坚固,能够抵抗术后6～8周移植物固定部位生物学愈合前反复的循环负荷而不被拉脱和失败。A C L移植物固定的距离影响膝关节的前向稳定性,在A C L止点接近关节线的固定增加骨-肌腱-骨移植物结构的刚度,增加稳定性。但也有人认为移植物固定方式的刚度更多受固定的强度影响,而非移植物结构的长度。移植物的固定分间接固定和直接固定2种,理论上,直接固定可减少纵向位移植物-隧道内运动(拉橡皮筋效应)和矢状位移植物一隧道运动(雨刷效应)。A C L重建术后移植物-隧道运动可能会破坏移植物在骨隧道内的生物学愈合过程,可导致骨隧道扩大。但也有人认为移植物-隧道运动并非ACL重建后隧道扩大的基本原因的,不能仅以移植物固定点接近关节线或消除拉橡皮筋效应来避免隧道扩大,骨隧道扩大的明确原因和临床意义,尚需更长期的临床随访。股骨侧内扣式固定技术使腘绳肌腱能在股骨干骺端外侧皮质安全固定而无须单独行外侧切口,固定位置在关节外,不造成移植物的磨损和挫伤,对翻修病例非常有用。不利之处在于固定的距离较大,移植物结构的刚度降低,移植物-隧道运动可能性增大,同时滑液漏入隧道可能使肌腱与骨界面的愈合受影响。腘绳肌腱的股骨固定也可以使用横行固定,或使用垂直股骨隧道的双皮质螺钉,有非常好的临床效果。针对移植物在骨隧道内愈合前发生蠕变和滑脱,有很多学者在固定时把注意力放在关节线位置的固定和加大移植物在隧道内的接触面积上,特别是胫骨侧采用双螺钉技术固定和Intrafix技术固定。
3.3 隧道的方向和定位
正确的股骨与胫骨隧道位置可防止髁间顶与移植物或后交叉韧带(PCL)的撞击,重建完整的ACL活动。在矢状位胫骨隧道前置将导致膝关节完全伸直前移植物与髁间顶之间的撞击导致伸膝不能、前向松弛增加、移植物磨损、膝关节渗液及前膝痛,A C L移植物在屈膝时与P C L的外侧撞击称作P C L撞击,发生的原因在于冠状面股骨隧道在髁间切迹的尖端位置偏内。P C L撞击导致屈膝不能,前向松弛增加。胫骨隧道矢状位前置和股骨隧道在冠状位髁间顶部的内置导致移植物活动过度、张力过高造成移植物生物力学特性的破坏,使固定失败和松弛度增加。防止髁间撞击的方法是胫骨隧道偏后放置并在膝关节完全伸直时平行髁间顶。胫骨隧道在正常A C L止点的偏前内侧会导致A C L髁间顶撞击。每个患者的髁间顶角度和膝关节伸直角度都不相同且髁间顶角相同而伸膝角度亦有差别,伸膝程度相同而髁间顶角可完全不同。因此,不同的膝关节在矢状位上胫骨隧道的放置位置会不同。对8～10mm直径的移植物,将胫骨隧道的中心固定在平行髁间顶线并偏后4～5 m m处,根据膝关节解剖定位胫骨隧道的位置,并在不做髁间凹成形的前提下防止髁间顶撞击。股骨隧道与P C L的关系是当屈膝时出现移植物被拉长并与P C L撞击。股骨隧道位置在髁间顶尖的内侧,则暗示移植物股骨隧道在冠状面太接近PCL的起点,导致撞击与移植物失败。如果使用经胫骨隧道技术将股骨隧道在侧壁上下移,则胫骨隧道与内侧关节线的夹角为6 5°。若移植物在外侧壁和P C L之间不能无障碍地置人,则需作髁间切迹的扩大,或作壁成形术和外侧股骨髁的修整。胫骨隧道应在内外侧胫骨棘的中央,内置会导致屈膝受限,导致PCL撞击。通过胫骨隧道钻股骨隧道、经65°钻孔的胫骨隧道和尖端成3～4°外偏的股骨瞄准器定位,可以避免P C L撞击。
3.4 移植物的牵拉力和预负荷
目前公认在固定前应克服固定后应力松弛的变化,否则术后必然出现前后相松弛度的增加,造成手术失败;而过度牵拉力将导致关节软骨受到病理性高应力、移植物失败,或髌下挛缩综合征、关节活动度减少。因此必须在两者间找到平衡点。目前,多选择加载于移植物的张力在20～80N,屈曲20～30°拉紧移植物,除非膝关节伸直时移植物紧张或缩短≥5 m m。如果移植物缩短,应当在伸直位施加牵拉力,以减少膝关节伸不直和移植后活动过度受限的可能性。为克服移植物的粘弹性,需要做预负荷以减少移植物张力的丢失。
4 结语
关节镜下行前交叉韧带重建手术效果肯定,但受多种因素影响;手术基础在于手术的精确性和可靠性,正确地选择移植物、可靠的固定方式、精确的隧道方向和定位,以及合理的移植物应力,是手术成功的关键。
参考文献
[1]敖英芳,王健全,于家阔,等.膝关节镜下前交叉韧带重建术[J].中国运动医学杂志,2000,19(1):13～14.