前、后交叉韧带损伤（共9篇）
前、后交叉韧带损伤 篇1
急性前交叉韧带(ACL)损伤合并内侧副韧带(MCL)损伤是在膝关节韧带损伤发生率中占20%~38%。关节镜下前交叉韧带重建术是目前改善关节前交叉韧带断裂后关节不稳定的标准治疗方法[1],合并内侧副韧带Ⅰ、Ⅱ度损伤采取保守治疗[2,3],而术后进行康复训练是确保手术效果、获得良好临床功能的保证。近几年,术后康复训练变得越来越激进,但对于激进训练的应用仍存在较多的争议。本研究通过对ACL损伤合并MCL损伤治疗后1年膝关节功能及稳定性的评价,比较了保守康复训练与激进康复训练的康复效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年11月~2010年10月在北京军区总医院骨科接诊急性ACL损伤合并MCL损伤患者32例,采取关节镜下前交叉韧带重建术和内侧副韧带保守治疗,术后行康复训练。纳入标准:(1)单侧膝关节损伤,术前MRI均显示为前交叉韧带断裂。(2)合并内侧副韧带Ⅰ、Ⅱ度损伤。(3)明确存在膝关节不稳症状、体征。(4)患者对所采取的措施知情并同意。排除标准:(1)伴有骨折、半月板等膝关节结构的并发损伤。(2)内侧副韧带Ⅲ度损伤。(3)骨骺未闭患者。入选患者男17例,女15例,左膝19例,右膝13例。由相同医务人员在关节镜下行自体腘绳肌腱移植前交叉韧带重建术。术后随机分为激进训练组和保守训练组进行康复训练,其中,激进训练组16例,保守训练组16例。激进训练组年龄19~33岁,平均(25.25±3.87)岁,保守训练组年龄19~34岁,平均(26.25±4.06)岁,两组比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组患者对采取的措施均知情同意,并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 激进训练组
1.2.1.1 术后第1周
术后立即使用支具,送回病床,患肢下放置三角垫,抬高15°~30°,可行冰块降温,平躺6 h,待麻醉作用消退,即刻开始进行康复训练。肌力训练:(1)勾脚-绷脚:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,在勾脚和绷脚的极限位置保持3~5 s,每组30~50个,每日10组。此练习能够有效预防下肢深静脉血栓的形成。(2)股四头肌等长收缩:大腿肌肉用力绷紧,保持3~5 s后放松,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,每日至少500个。(3)腘绳肌等长收缩:患腿膝盖用力向下压,使大腿后侧肌肉绷紧,保持3~5 s后放松,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,每日至少500个。在患者身体耐受和康复师的专业指导下进行康复训练。
1.2.1.2 术后第2~5周
对症治疗过多的渗出,术后2周拆线,继续康复训练。肌力训练:(1)继续股四头肌等长收缩和腘绳肌等长收缩。(2)直抬腿:仰卧,向上勾脚尖,膝关节绷直,缓慢向上抬腿至30°~45°处保持10 s,每组15~20个,组间休息30 s,4~6组连续,每日3次。若能够轻松完成,可在踝关节处加沙袋继续练习,从1 kg开始,逐渐增至4~5 kg。可双腿交替进行。(3)坐位伸膝练习:坐在床边,双小腿自然下垂,缓慢伸直患侧膝关节,保持5 s,缓慢、有控制地落下,每组10~15个,组间休息30 s,连续2~4组,每日2次,当能够轻松地将膝关节伸直并保持一定时间后,可以在踝关节处稍加重量。膝关节活动度练习:(1)膝关节被动伸直:仰卧或坐位,踝关节下垫高,使患腿抬离床面,肌肉放松自然伸直,放置20~30 min,每天2~3次,必要时在膝关节上方放一重物,或由他人辅助向下压腿。(2)坐位垂腿:去除支具,坐在床边,用健腿托住患腿缓慢往下放,直至双小腿自然下垂,并可在健腿辅助下屈曲患膝(把健腿搭在患腿上面),每次15~20 min,每日2次。(3)主动屈膝练习:练习完坐位垂腿后,用健腿将患腿托住回到床上,仰卧位,足跟不离开床面,主动、缓慢屈髋屈膝,到微痛角度保持住,待疼痛缓解后进一步屈曲,直至最大限度,然后缓慢伸直,每组8~10个,每日2组。(4)被动屈膝练习:若初期主动屈膝困难时,使用“滑板”练习,半坐半卧位,用宽带子勾住足底,双手拉动带子使足跟沿床面缓慢屈髋屈膝,到微痛角度保持住,待疼痛缓解后进一步屈曲,直至最大限度,保持10 s后缓慢伸直,每次15 min,每日2次。(5)髌骨松动术:用手指推住髌骨边缘,分别向内侧、上及下三个方向缓慢、水平用力推动髌骨,至极限位置,每方向15~20次,每日2~3组。在5周时争取膝关节屈曲角度接近120°。膝关节活动度练习后即刻给予冰敷15~20 min,若平时感到关节肿、痛、发热明显,可增加冰敷次数。
1.2.1.3 术后第6~12周
肌力训练:(1)继续股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩、直抬腿和坐位伸膝练习。(2)腰背肌锻炼:患肢伸直放松,健腿屈曲撑床,腰骶部肌肉收缩,用头部、双肘和健腿辅助撑床,挺肚子、抬臀部,保持3~5 s,每组5个,4组连续,每日2~4次。(3)静蹲练习后背靠墙,双腿分开与肩同宽,缓慢屈膝至30°~40°,呈马步姿势,保持30 s~2 min,然后站起放松30 s,反复5~6次,每天2组。(4)腹肌锻炼:仰卧,腹肌绷紧,腰部向下压床,头部抬起看脚尖,但注意肩背部不能离床,保持3~5 s,每组5个,4组连续,每日2~4次。膝关节活动度练习:(1)继续膝关节伸直、屈曲练习和髌骨松动术。(2)下蹲练习:双手扶固定物体支撑,双腿同时屈曲下蹲,注意重心不要偏向一侧,在疼痛的角度保持1~2 min后放松。每次5 min,每日1~3次。膝关节活动度练习后即刻给予冰敷15~20 min,若平时感到关节肿、痛、发热明显,可增加冰敷次数。争取膝关节屈曲角度接近130°。功能性练习:(1)负重及平衡:扶固定物体站立,健腿负全重,双足分开与肩同宽,在微痛范围内分别左右、前后交替重心,每次5 min,每日1~2次,术后6~8周完全负重。(2)双拐的使用:下地时健腿负全部体重,双拐与患腿同时向前迈,体重放在双拐上,患腿不负重(脚可以足尖点地),但4周内负重不得超过体重的1/5,然后再向前迈健腿。(3)单拐的使用:行走时单拐扶在手,与患腿同时向前迈,然后向前迈健腿,双侧交替进行接近正常行走姿势。
1.2.1.4 术后第4~8个月
继续肌力和膝关节活动度的训练,逐渐摆脱拐杖,自主站立行走,开始参加适宜、适度、轻增生现象,病情有再次复发的可能[8]。
近年来,随着手术器械及植入材料研究的不断进展,椎间融合器及椎弓根螺钉在该病患者中的应用取得了较为理想的疗效[9,10]。笔者分别采用单枚、双枚椎间融合器联合椎弓根螺钉治疗ISS患者32例,并进行了疗效对比分析。结果发现,两组患者临床效果、手术前后椎间隙变化、腰椎前凸弧度变化等方面对比均无差异(P>0.05),且植骨均达愈合标准。但观察组患者手术时间显著短于对照组(P<0.01),术中出血量显著少于对照组(P<0.01)。上述结果说明,椎间融合器联合椎弓根螺钉应用于ISS患者的治疗,能够对病变椎体起到有效支撑作用,使脊柱前、中、后均获得更好的稳定性,使之得到三维固定,降低椎弓根螺钉断裂及融合器脱位等现象的发生率[11]。关于单枚与双枚椎间融合器在该手术中的应用效果,经笔者的对比研究可以发现,在临床症状改善率及椎体融合率等方面并无明显差异,但使用单枚融合器的患者,由于术中创伤较小,可在更短的时间内完成手术,且术中出血量较少,患者术后恢复相对更快。
综上所述,单枚或双枚椎间融合器联合椎弓根螺钉治疗ISS均可获得较好效果,在临床疗效方面无明显差异,但单枚椎间融合器联合椎弓根螺钉手术可使患者在接受更小创伤的情况下获得与双枚椎间融合器同等的效果,值得临床推广应用。
摘要：目的 比较急性前交叉韧带(ACL)损伤合并内侧副韧带(MCL)损伤治疗后激进康复训练与保守康复训练的康复效果。方法 北京军区总医院2006年11月～2010年10月急性ACL损伤合并MCL损伤患者32例,采取关节镜下前交叉韧带重建术和内侧副韧带保守治疗,术后行康复治疗,随机分为激进训练组(16例)和保守训练组(16例),分别用保守和激进康复训练法进行术后康复,术后1年检测膝关节肌力、稳定性、活动度及Lysholm功能评分,评价其疗效。结果 与保守训练组比较,激进训练组术后早期肿胀明显、渗液较多。激进训练组15例和保守训练组8例需要关节穿刺抽液,激进训练组关节穿刺抽液量平均为(49.87±18.96)mL;保守训练组关节穿刺抽液量平均为(18.13±5.72)mL,两组关节穿刺抽液量间差异有统计学意义(P<0.05)。1年后随访,两训练组患者都有患肢的肌肉萎缩,程度不同,激进训练组程度轻,激进训练组大腿围度差平均为(1.41±0.61)cm,保守训练组大腿围度差平均为(3.28±0.79)cm,两组肌肉萎缩程度之间的差异有统计学意义(P<0.05)。激进训练组和保守训练组膝关节稳定性体格检查均阴性。两组膝关节活动度及Lysholm功能评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。恢复正常运动训练所需时间激进训练组8个月,保守训练组1年。结论 与保守训练组相比,激进训练组能更早恢复膝关节功能,明显缩短康复时间,获得更好的肌力,增加了患者的治疗依存性,促进医患关系和谐。
关键词：前交叉韧带,内侧副韧带,膝关节,康复
前、后交叉韧带损伤 篇2
【关键词】 关节镜；LARS人工韧带；前交叉韧带；重建术
文章编号：1004-7484（2013）-12-7128-02
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，继发关节软骨、半月板等主要结构损害，导致关节退变和骨关节病的早期发生。关节镜下手术治疗是其目前主要的治疗手段[1]，尽管自体移植重建仍然是治疗交叉韧带损伤的主要方法[2]，但自体移植的并发症和异体移植的缺陷使得人工韧带的研究成为焦点[3]。近年来人工韧带重建前交叉韧带断裂的病例在我国越来越多，我科于2011年11月——2012年6月对30例ACL完全断裂患者在关节镜下应用人工韧带（LARS）进行重建，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，男12例，女18例，年龄22-59岁。均为单侧ACL完全断裂。左膝17例，右膝13例。所有患者均系运动损伤，新鲜损伤18例，陈旧损伤12例，均伴有不同程度的患膝疼痛、反复肿胀、行走不稳等症状，其中7例反复出现关节弹响和绞锁。查体：前抽屉试验均为阳性，Larchman试验均阳性，Memurray试验阳性7例，研磨试验阳性4例。MRI提示30例ACL损伤，1例合并后交叉韧带损伤，7例合并半月板损伤，受伤至手术时间1-20周。
1.2 手术方法 麻醉采用连续硬膜外麻醉，常规关节镜检查，观察内、外侧半月板有无损伤，有无滑膜变性，并行相关处理，用胫骨侧定位器，定位钻孔，定位点位于前交叉韧带止点的中心，直径为：7.5mm；股骨侧定位器定位，定位点位于髁间窝顶11点或1点位置，距后壁7mm钻克氏针，然后沿克氏针用直径7.5mm的空心钻钻股骨隧道，将人工韧带由导针经胫骨隧道引入股骨隧道，拉紧，先用9*25mm挤压钉固定股骨侧，被动屈伸活动膝关节20次，屈膝20°位，做后抽屉动作，胫骨隧道处用一枚9*25mm螺钉固定，再次被动活动膝关节，并作前抽屉试验，确定稳定性良好后，切除多余的韧带，再次关节镜检，确认移植的交叉韧带稳定，屈伸活动无撞击，缝合加压包扎。
1.3 术后处置 术后常规应用抗生素24h，头3天卧床行直腿抬高等下肢力量锻炼，3天后戴支具扶拐下地行走，拆线后支具解锁做弯曲锻炼，术后3个月可恢复正常。
1.4 疗效评价 术后随访3-11个月，平均7个月。采用Lysholm评分标准[4]对膝关节功能进行评定。采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理，将术后、术前随访时的计量资料进行配对f检验。
2 结 果
平均随访17个月后，患者膝关节不稳定症状均消失，膝关节伸直正常，膝关节屈曲度平均为（130±10。0）度。全部患者膝关节前后抽屉试验、轴移试验均为阴性。1例出现可疑Lanchman试验阳性。Lysholm为（86.40±2.14）分，与术前进行配对f检验，两者差异有统计学意义P<0.05）。术后所有患者无关节感染；无韧带自发断裂、松动等并发症发生。
3 讨 论
3.1 人工韧带的优点 ACL损伤是临床上较为常见而又严重的运动损伤，损伤后由于膝关节内特殊的生物环境和交叉韧带的血供中断，断裂的交叉韧带很难自愈[5]。因此，移植重建是目前治疗ACL断裂的主要手段。LARS人工韧带于1985年由法国Laboureau应用聚酯材料（聚对苯二甲酸乙二醇酯），模仿人体韧带的解剖结构和重物力学原理设计而成，即符合正常前交叉韧带的生理结构，同时又显著提高了抗扭转力，能对抗重复扭曲，弯曲的力以及过渡牵引。关节内纤维采用开放编织结构，适合组织长入，增加了韧带的黏弹性，减少了纤维间的磨损，可防止脱屑且不被降解，组织相容性非常好。手术后6个月胶原纤维和血管内皮细胞就可长入韧带，而且胶原纤维排列平行有序，并无急性滑膜炎发生，综上所述，LARS人工韧带重建具有以下优点：避免了取材部位的各种并发症；为关节镜下手术，省时省力；术中即刻获得足够的抗拉强度，术后可早期活动，恢复快；并发症较少见，LARS人工韧带是一种理想的移植材料[6]。
3.2 术中需注意的问题 ①当膝关节损伤合并有半月板、侧副韧带损伤时，应先行半月板修复，接着前交叉韧带重建，如关节已恢复稳定性可不修复侧副韧带，如仍有不稳定行侧副韧带修复。②胫骨隧道建立时容易偏前，用导针定位后应伸膝检查导针和髁间窝之间是否存在撞击，以判断胫骨隧道定位是否偏前。如髁间窝狭窄，应行髁间窝扩大成形术。股骨隧道建立时亦容易偏前，应采用过顶点定位方式，避免偏前。③重建韧带时，应尽可能的保留原韧带残端，便于残端覆盖人工韧带，以利于自体的韧带细胞长入。④置人人工韧带后，需将胫骨侧编织部向外侧旋转，使关节腔内纤维部分呈扭麻花状，可加强韧带的生物力学特性。韧带固定的骨道应避免存在锐性边缘，以免损伤韧带。⑤胫骨隧道和股骨隧道的螺钉需根据术中情况选择适宜的长度，螺钉固定韧带后需用关节镜进行确认，了解螺钉固定的位置。⑥螺钉固定后，应反复屈伸膝关节20次使韧带预张，以使韧带的松紧度适应关节[7]。
参考文献
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前、后交叉韧带损伤 篇3
1 资料与方法
1.1 研究对象
2013-05~2014-01在天津市第五中心医院就诊的20例单侧ACL损伤患者, 均经关节镜手术证实, 排除明显膝关节软骨缺损、既往接受膝软骨手术、骨关节炎及对侧膝关节有过外伤、手术或伴发其他疾病者。其中男10例, 女10例;年龄21~39岁;体重55~79 kg;右膝关节损伤11例, 左膝关节损伤9例;损伤时间1~6个月。男、女患者年龄、体重指数及损伤时间差异均无统计学意义 (t=5.0123、3.2580、3.6521, P>0.05) , 见表1。所有受试者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 仪器与方法
采用Philips 3.0T双源MRI扫描仪, 图像采集采用膝关节自然伸直位, 将膝关节置于线圈中央, 利用矢状位三维快速梯度回波水激发序列, TE 5 ms, TR 20 ms, 翻转角15°, 视野16 cm×16 cm, 层厚2 mm, 层间距1 mm, 重建层厚4 mm。
1.3 图像分析
将图像导入Rhinoceros 4.0后处理工作站, 膝关节骨和软骨轮廓手动描绘 (图1) , 三维几何模型下膝关节的骨骼和相应的软骨构建的准确性和精确性可被验证, 这个软骨厚度测量的精确度基于MRI的膝关节三维表面模型[2]。
股骨远端的软骨分为股骨外侧髁 (lateral femoral condyle, LF) 、股骨内侧髁 (medial femoral condyle, MF) 和滑车 (trochlea, Tr) , 胫骨近端的软骨分为胫骨外侧平台 (lateral tibial plateau, LT) 和胫骨内侧平台 (medial tibial plateau, MT) 。分区的标准是根据ACL和后交叉韧带 (posterior cruciate ligament, PCL) 的附着点 (图2) , 软骨体积用Rhinoceros软件直接测量。
图2膝关节软骨分区及结构。A为膝关节软骨分区, 绿线:前交叉韧带位于股骨外侧髁内缘的附着处为股骨外侧髁与滑车软骨的分界;黄线:后交叉韧带位于股骨内侧髁外缘的附着处为股骨内侧髁与滑车软骨的分界;粉线及蓝线:前、后交叉韧带位于胫骨髁间起始处为胫骨内、外侧平台软骨的分界;B为膝关节软骨的三维大体图像;C、D为矢状位图像中显示的前交叉韧带及后交叉韧带层面。Patellar:髌骨;Tr:滑车;MF:股骨内侧髁;LF:股骨外侧髁;MT:胫骨内侧平台;LT:胫骨外侧平台
1.4 统计学方法
采用Statistica 16.0软件, 以患者健侧软骨体积作为对照, 患侧和健侧软骨体积比较采用配对t检验, 同时按性别进行分层分析, 男性和女性患者组内比较采用配对t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 健侧与患侧膝关节软骨体积比较
20例ACL损伤患者患侧与健侧膝关节软骨总体积比较差异有统计学意义 (t=2.0263, P<0.05) , 其中股骨、胫骨总体积以及LF、LT处患侧与健侧膝关节软骨体积差异有统计学意义 (t=2.0105、2.0100、1.9451、1.9701, P<0.05) , 而髌骨、MF、Tr和MT处患侧与健侧膝关节软骨体积差异无统计学意义 (t=0.4850、0.2747、0.8414、0.6201, P>0.05) , 见表2。
2.2 不同性别ACL损伤患者健侧与患侧膝关节软骨体积比较
男性患者患侧与健侧膝关节软骨总体积及各部位软骨体积差异均无统计学意义 (P>0.05) 。女性患者患侧膝关节软骨总体积、股骨及胫骨软骨总体积及LF、LT处软骨体积较健侧减小, 差异有统计学意义 (t=2.6508、2.0314、1.9439、2.0795、2.5339, P<0.01、P<0.05) , 而髌骨、MF、Tr、MT处软骨体积差异无统计学意义 (t=0.4207、1.5732、0.8944、0, P>0.05) 。见表2。
注:LF:股骨外侧髁;MF:股骨内侧髁;Tr:滑车;LT:胫骨外侧平台;MT:胫骨内侧平台;*与整体健侧比较, P<0.05;△与女性健侧比较, P<0.05
3 讨论
本研究利用三维立体软骨模型对股骨、胫骨及髌骨平均软骨体积进行测量和计算, 发现女性ACL损伤后部分承重软骨体积发生改变, 而男性改变不明显。
膝关节软骨是关节内非常重要的结构, 在运动中起到减压和轴承作用, 其形态受年龄、性别、体重指数、运动活动水平[7]、骨关节炎、疼痛[5]及ACL损伤等[8,9]多种因素的影响, 其中ACL损伤是引起软骨形态改变的急性因素, 动物模型证实ACL切除导致软骨细线化改变[10]。利用钆对比剂增强后的MRI来探测软骨成像, Fleming等[11]发现当人体发生ACL损伤后软骨成分发生改变, 提示关节软骨发生形态改变, 且改变多发生在承重部位软骨, 与本研究结果一致。
Frobell等[12]研究发现, 膝关节软骨形态学改变发生在ACL损伤后1年内, 而且软骨体积减少发生在大多数ACL损伤的软骨中。本研究发现, 女性ACL损伤的软骨中平均软骨体积减少, 包括LF及LT, 可能与ACL损伤造成不稳定的膝关节中发生异常的生物力学运动有关。ACL损伤造成软骨细胞的缺乏是由于改变了接触面软骨区的生物力学方式, 使得接触区域变小, 从而导致软骨变薄, 当受力逐步增大, 超过软骨承受范围后, 软骨形态渐渐发生改变[13]。本研究基于上述假设来探讨ACL损伤后造成的一系列软骨形态学的改变, 而Van De Velde等[2]发现正常膝关节与ACL损伤后的关节软骨厚度并无显著差异。因此, 本研究利用MRI三维快速梯度回波水激发序列成像提高软骨成像质量, 在此基础上对膝关节软骨进行形态学定量分析, 其临床价值明显优于常规序列扫描[14]。
本研究中, 女性患侧膝关节软骨改变显著, 而男性不显著, 可能与人体激素水平差异有关[15]。另外, 女性较男性软骨体积小[16,17]、厚度薄, 而薄的软骨更易造成损伤, 这也是女性较男性更容易发生骨性关节炎的原因之一[18,19]。
本研究的局限性在于: (1) 样本量小, 仅有20例患者, 需要进一步增加样本量以验证研究结果; (2) 研究对象仅仅是膝关节损伤的一个亚群, 并且是针对损伤时间较短 (半年内) 的患者, 因此不能代表所有ACL损伤患者的情况。尽管人体自身左、右膝关节本身存在差异[15], 但对于单侧受伤的膝关节患者利用对侧正常膝关节作为对照仍是有效而准确的方法, 因此可以认为本研究结果在ACL损伤人群中具有普遍意义。
前、后交叉韧带损伤 篇4
【摘 要】在日常生活当中，膝关节运动损伤的情况时有发生，膝关节运动损伤也越来越被人们所重视，就目前而言，关于前交叉韧带（ACL）损伤术后康复治疗中开链与闭链运动有大量的临床研究以及评估。但是开链运动（OKC）与闭链运动（CKC）两者都具有不用的特点和效果，哪者具有更大的优势，怎样有针对性地进行选择以及在一定的时机当中将其加入康复计划，在当今的学术界当中仍然存在着一定的争议。根据大量的实验结果表明，开链运动与闭链运动无论是单独使用，抑或是共同使用，对于增强关节的稳定性，增加下肢重要肌群肌力以及关节的活动度都有十分重要的作用。但是，另外也有报道称，不适当的开链运动容易导致前交叉韧带再次撕裂，重复损伤的风险也大大加强。所以，就这一领域而言要进一步的研究，还需要有大量的临床试验以及相关数据的支持。
【关键词】前交叉韧带；康复治疗；开链闭链
由于膝关节前交叉韧带损伤越来越常见，它的相关治疗也受到了更多人的关注。在对关节镜下ACL重建技术不断深入的研究当中，许多研究者认为ACL重建术后的治疗效果和术后的康复训练有十分密切的关系。患者在早期能够达到正常的关节负荷量和活动度并且能够尽快进行正常的运动，这是康复训练的最初目的。
ACL重建术后的康复过程中，有一项内容十分重要即股四头肌的训练。股四头肌的训练可以分为开链运动和闭链运动。开链运动指的是肢体的近端保持固定，但是远端关节进行活动的一种运动，比如直腿抬高、伸膝抗阻运动等。开链运动最主要的特点就是远端运动的范围需要大于近端运动的范围，速度上也要比近端运动快。闭链运动与开链运动不同，它指的是肢体的远端保持固定但是近端关节活动的一种运动，比如我们熟知的下蹲运动、骑自行车等。在开链运动中，需要前交叉韧带所承受的拉力大于闭链运动，因此在过去的几十年里，康复训练的选择由原先的开链运动渐渐趋向于闭链运动。
一、前交叉韧带损伤概况
1.前交叉韧带损伤的流行病学调查
在最近几年当中，前交叉韧带损伤的比例呈现出增长的趋势，最常见于篮球、足球、高山滑雪等一些非接触性的体育运动当中，特别是在斜切、落地等动作以及交叉变向时方向无法预知情况下的急停运动当中，膝关节由于承受巨大的剪切力而造成的ACL损伤在整体损伤当中所占的比例高达70%。另外，由于膝关节陈旧损伤使得本体感觉功能减弱也是运动意外造成前交叉韧带损伤的又一重要原因。在运动员当中，ACL损伤当中有着十分明显的性别差异，女性ACL损伤比例要大于男性，一些专家认为这与女性的生理特点有关，比如女性的肌肉韧带的松弛度比男性大、大腿后群肌力也比较差、前交叉韧带较细、本体感觉较差等都是造成这一特点的原因。
2.前交叉韧带的解剖及损伤机制
在前交叉韧带开始到自胫骨髁间隆起的前方、斜向后上外方，都附在股骨外侧髁的内侧面上。将其根据功能以及形态来进行解剖，ACL可分为两部分，也就是前内侧束和后外侧束。根据损伤类型、损伤纤维的数量以及有无继发性损伤来决定ACL单束损伤是否会发生完全断裂，尤其是后外侧发生损伤后，会对膝关节的稳定性产生较大的影响。损伤后如果没有进行治疗和功能上的锻炼，那么膝关节继发性损伤的情况势必会更加严重。另外，由于ACL的物质构成较为特殊，其拉伸性和坚韧性往往比其他韧带要大，所以，对于膝关节来说ACL的恢复十分重要。在膝关节生理运动中，ACL的作用主要体现在对胫骨过度前移进行限制以及对部分旋转功能进行调节，并且在其完全伸直的情况下，对过度内翻、外翻进行限制。在一般情况下，前交叉韧带的黏弹性应变量应该在2mm左右，超过这2mm的拉伸将会使韧带发生塑性变形甚至发生断裂。膝关节受力内翻内旋、外翻外旋，膝关节处于伸直位时胫骨受力内旋导致股骨内髁前方撞击并撕裂等都是我们常见的损伤机制。
二、前交叉韧带损伤康复开闭链运动的生物力学原理
1.开链运动的力学原理和力学机制
前交叉韧带损伤后，在开链运动对股四头肌肌力以及肌肉功能恢复所进行的随机对照试验当中，有实验数据支持显示，通过坐位下伸膝、直腿抬高等肌肉训练以及慢跑等一些开链性的功能恢复训练，试验组的肌力均有一定程度的提高，并且提高程度在统计学中具有意义。
在早期所进行的开链运动中，缺乏大量的临床数据对开链运动的相关风险进行评估。就目前而言，时机选择和患者选择是目前具有较大争议的两个方面。有专家就曾指出：开链运动容易导致前交叉韧带所承受的应力和前向的剪切力增加，有可能会进一步胫骨前移和膝关节松弛的程度，并且危险系数与关节活动的范围是正相关的关系。因此，对于自身膝关节稳定性较差的人以及韧带修补的早期康复治疗都是禁忌。但是也有不用的结论指出，开链运动与闭链运动具有同样的安全性。
另一方面，关于术后康复何时加入开链运动也存在着争议。争议主要在损伤或术后四周还是六周加入开链运动的训练。根据更方面原因的考虑，我们一般认为在术后六周，也就是中期阶段加入开链运动是功能康复的最佳时机。
2.闭链运动的力学原理和康复机制
目前来说，针对前交叉韧带损伤后的早期治疗当中，主要还是以闭链运动为主，这是因为闭链运动具有较大的安全性和有效性，这也是大多数康复治疗师和骨科专家所共同认可的。这主要有以下几方面的原因：①人下肢功能性运动主要还是闭链运动，比如我们日常生活当中上下台阶、蹲下起立等。②在传统的观念当中，闭链运动有更高的安全性，不会出现手术伤口撕裂的情况。③闭链运动能够在一定程度上预防其他关节功能的减退以及预防骨质疏松，这是由于闭链运动在进行当中会涉及到多个关节的运动。
有研究表明，股四头肌与腘绳肌力量的比值与前交叉韧带损伤具有一定的相关性。水平面膝关节控制不足的主要因素是腘绳肌的力量不足。如果通过一些单腿跳跃运动、微蹲运动等下肢的闭链运动可以有效加强腘绳肌的力量，根据一些递进训练，能够有效减少复发的几率。
三、开闭链运动单独使用或联合使用对治疗效果影响的探讨
1.对于缓解患者痛症和肿胀的影响
最终能够参与到社会活动当中和功能性活动的恢复是前交叉韧带损伤康复的最终目标。在膝关节恢复的过程当中，关节肿胀和疼痛是影响其恢复的两大重要因素。对于疼痛的评估最常采用的方法是hughston临床调查问卷中的VAS量表，也就是通过对最大力矩下伸膝运动中的膝关节疼痛程度进行测定，并通过对伸膝力矩值求和，将其用统计学的方法进行分析。我们知道产生肿胀的原因与炎症反应导致关节液吸收量小于分泌量使得关节腔内的关节液瘀滞有关，因此在临床当中较多采用的方法是测量膝关节的周径。根据各项指标和数据我们一般认为，闭链运动在早期的消肿止痛上有着更加显著的效果。
2.对患者功能恢复自我效能的影响
患者在主观上的感受和自我效能两方面的综合评估，是对康复治疗呈现的效果一种新的考量。但是这一考量标准缺乏客观的数据支持和评估标准而缺乏说服力。有学者明确提出过，在前交叉韧带损伤康复治疗方案的晚期加入一些功能性的活动，对于患者主观能动性的提高有着显著的作用。大量开链运动和闭链运动通过配合使用的临床实验结果表明，患者功能恢复和康复满意程度的提高有统计学意义。
四、结束语
综上所述，目前对于前交叉韧带损伤的开链运动和闭链运动普遍都认为，无论是将其单独使用还是配合使用，在对于改善关节的稳定性，增强膝关节的活动度以及增加下肢重要的肌群肌力都有十分明显的促进作用，但是综合各方面的原因，在选择开链运动和闭链运动的训练方案的时机和剂量选择以及治疗效果影响等方面仍然存在着一定的争论，所以在这一领域的研究当中，要更进一步地进行讨论离开不了大量的临床试验以及数据支撑。
参考文献：
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前、后交叉韧带损伤 篇5
1 对象与方法
1.1 临床选取对象
本人选取的临床研究对象为2011年8月至2013年8月于我院就诊的76急性创伤性膝关节血肿的患者。其中, 男性37例, 女性38例, 年龄在20~40岁, 平均年龄 (30±6.5) 岁, 创伤时间为 (5.0±2) d, 所有患者伤后均出现膝关节肿胀、疼痛、活动受到明显的限制。
1.2 检查的器械
MRI检查采用美国GE公司Philips Achieva3.0T超导磁共振成像系统。关节镜系列采用美国史赛克公司与德国贝朗公司的蛇牌410 mm直径30°广角关节镜;自动调光系统, 冷光源;摄像及成像系统、监视器;手动器械、电动刨削系统和Arthrocare 2000射频汽化仪。
1.3 检查的方法
M R I检查应用膝关节专用线圈进行斜矢状位T S E T1W I (T R/TE=500/20 ms) 、TSE T2WI (TR/TE=4000~6000/100 ms) 、PD-SPIR (TR/TE=5000/30 ms) , 冠状位TSE T2WI (TR/TE=2500/100 ms) , 轴位TSE T2WI (TR/TE=2500/100 ms) , 层厚3~510 mm, 层间距3~510 mm, 矩阵为512×512, FOV为220 mm。前抽屉试验:患者仰卧位, 患膝屈曲90b, 屈髋45b, 足中立平放于诊床上, 固定患者双足, 双手握住小腿上端做向前牵拉。Lachman试验:患膝屈曲15b, 医师一手抓住股骨下端固定不动, 另一手抓住胫骨上端做向前提拉, 对患肢和健侧胫骨前移的差别进行比较[3]。
1.4 统计学方法
对检查后的结果采用SPSS17.0进行统计分析, 实验数据以 (±s) 表示, 组间均数比较, 先进行方差齐性检验。若方差齐, 两组间均数比较采用ANOVA检验;若两组总体方差不齐, 进行秩和检验, P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
以关节镜检查结果为准则, 可将临床检查结果分为四类即真阳性、真阴性、假阳性和假阴性。准确度为65.3%。也可将MRI检查结果分为四类即真阳性、真阴性、假阳性和假阴性。准确率为94.7%。MRI的检出的准确率明显高于临床检查的阳性检出率, 结果具有统计学意义 (P<0.01) 。具体见表1。
3 讨论
ACL损伤多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸只发生单纯ACL损伤。膝关节屈的过度也可以发生ACL损伤。ACL在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高, 胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折。具有有关专家统计50例交叉韧带损伤的患者中, 以韧带中段损伤最常见, 约占72%, 而股骨髁部附着损伤仅占18%, 胫骨附着点损伤更少为4%, 不明的占了6%。又有研究者对关节镜下修复重建陈旧性ACL损伤30余例进行调查发现, 除1例胫骨撕脱骨折外, 均为韧带实质部断裂。
核磁共振是一种物理现象, 作为一种分析手段广泛应用于物理、化学生物等领域, 到1973年才将它用于医学临床检测。为了避免与核医学中放射成像混淆, 把它称为磁共振成像术。MRI是一种生物磁自旋成像技术, 它是利用原子核自旋运动的特点, 在外加磁场内, 经射频脉冲激后产生信号, 用探测器检测并输入计算机, 经过计算机处理转换后在屏幕上显示图像。磁共振成像成为医学影像中一个热门的研究方向。本临床研究也MRI进行研究, 发现其在急性前交叉韧带损伤诊断中具有不可替代的作用。
参考文献
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前、后交叉韧带损伤 篇6
关键词：前交叉韧带,重建,修补,膝关节,体育运动
运动损伤中的膝关节前交叉韧带 (anterior cruciate ligament, ACL) 损伤是比较多见的[1]。膝关节前交叉韧带损伤早期若不及时治疗, 将严重影响膝关节功能, 影响患者的生活与劳动, 故应引起重视。现将ACL损伤方面的治疗进展进行综述。
1 急性ACL损伤的修补
ACL急性撕裂在膝关节损伤中, 是经常未被察觉的损害。对能诊断出的ACL部分断裂仅以石膏托固定即可[2]。ACL可能在三个位置中的一个部位有撕裂[3], 大量前交叉韧带撕裂发生在韧带本身, 因而导致修补技术上的困难。目前矫形外科医生普遍认为, 简单初期修补的成功率是低的, 除非伴有骨片的撕脱。这就导致需要用许多方法来加强初期修补, 如果考虑修补, Sick[4]认为可用自体组织加强初期的缝合, 而合成的植入物可减轻前交叉韧带修补的应力, 并可取得成功。
1.1 原位修复
前交叉韧带一端附着点断裂者多可原位修复, 如ACL是从胫骨止点断裂并伴有骨片撕脱, 骨片的固定方法取决于骨片的大小, 一般用螺丝钉固定, 骨片不太大时, 最好用不吸收缝线缝合。前交叉韧带修复的原则是基底部的骨片要解剖复位, 韧带的张力要恢复。复位前, 如深部组织内的血凝块和碎片不清除, 修补好的韧带将出现松弛, 不可能恢复到正常的张力。具体修复方法为将1 cm宽4 cm长的韧带滑膜组织和前面的脂肪垫覆盖在要修补韧带的胫骨止点前面, 保留其远侧附着部, 脂肪垫移植块的蒂部血供将促进修补韧带的血管形成。
1.2 断端缝合
ACL自中部断裂者, 如断端整齐, 有条件缝合时可直接缝合, 也可自两断端分别穿多根缝线, 分别通过股骨外髁的平行钻孔和胫骨近端的平行钻孔, 将缝线固定在股骨外上髁和胫骨止点上。同时将带血管的髌下脂肪垫移植块覆盖在修补韧带的前面, 这种修补方法能够使修补韧带恢复或接近正常张力。
1.3 移位修复
当ACL韧带损伤严重而难以原位修复或缝合时, 则需借助邻近的健康组织移位修补, 取邻近较健康的组织时必须全面考虑, 不应由于移用健康组织而造成另一种不稳定, 或带来其他性质的功能紊乱。
1.4 修补加强
Sick主张对所有ACL损伤进行加强修补, 而胫骨隆起撕脱骨折除外。经小心解剖并识别韧带的撕裂类型后, 可决定是施行加强修补还是做前交叉韧带重建。假如撕裂主要发生在股骨或胫骨, 此时修补是可能的, 并可能提供某些稳定作用。急性ACL修补的加强手术, 能够用关节内或关节外技术, 或者两者同时应用。另外, 加强修补或重建手术可同时植入各种合成材料, 如此术后合成材料与自体组织可共同承受应力。关节内加强手术, 可应用髂胫束或半腱肌或股薄肌肌腱。关节外的修补, 可通过血管和胶原纤维的形成过程起到保护关节的修补作用。
2 ACL功能不全的重建
ACL断裂后如未修复, 断裂2周后, 残端萎缩吸收, 直接修复较为困难。且重建的韧带不能使韧带原来的功能完全复原。如肛国关节稳定性无明显受累, 一般无需手术治疗。如果关节不稳明显, 影响训练或活动, 则需重建ACL。手术修复的方式有两大类:静力修复与动力修复。静力修复是以膝关节附近的其他组织, 如筋膜、肌腱、半月板等代替损伤韧带, 或紧缩损伤韧带以恢复其张力。动力修复是通过肌腱移位, 利用该肌肉形成的动力作用控制关节的稳定性。动力修复后需要经过一定的训练和适应才能较好地发挥作用。而应力试验往往仍为阳性。从Sick[4]等人的实验看:膝关节不稳定手术宁可做静力稳定术也不做动力稳定术。ACL重建主要有3种方式[5]:关节内替代;关节外手术;联合手术。
2.1 关节外手术
关节外手术一般是在膝关节的外侧面, 从股骨外上髁延伸到胫前结节, 在前十字韧带的平行线上, 建立一个抑制的束带。关节外手术可避免因关节内移植而带来的血供应不足的问题。大多数外侧关节外手术应用髂胫束连接股骨外上髁与Gerdy结节。采用髂胫束重建前交叉韧带, 效果满意[6]。取同侧髂胫束条做重建前交叉韧带的组织早即被应用[5], 因为, 它具有很强的耐拉性, 不松弛变形。荣国威等实验证明[7]:移位的髂胫束被用于重建前交叉韧带后因受到的应力相应于原韧带所受应力, 故纤维束便逐渐被挤压成扁平星状的腱细胞, 形成不规则致密的结缔组织, 最终演变成韧带组织。
内侧关节外手术常用的是后内侧关节囊后斜韧带部分的重建、鹅足成形或改良手术 (半腱肌移植) 。王文广[8]报道5例ACL断裂采用半腱肌动力重建取得显著效果。
2.2 关节内手术
近年来的经验显示, 当正确地应用关节内替代物时, 韧带能再血管化和胶原能够再形成, 虽然效果还不理想, 但能复制韧带的功能。事实上, 膝关节周围的每个结构都可作为替代物。ACL的关节内替代是复杂的手术, 手术成功的必备要素是选择的替代物具有适当的生物力学性能, 细致的手术方法, 重视固定的位置, 恰当的移植张力, 全面的护理和理想的康复计划。
2.2.1 髌腱重建
由于用于ACL重建的膝关节周围组织的张力衰退, 研究提示[9]仅仅髌腱能达到替代前交叉韧带所需的强度, Noyes[10]研究指出14~15 mm宽的髌腱是最强有力的供体, 其强度是正常ACL平均强度的163%~175%。有报道用髌腱的中1/3组织重建前交叉韧带, 在46例患者中, 42例取得了良好效果。后又有不同的改良方法。近年来, Clancy[11]用游离骨—髌腱—骨组织重建ACL。我国现在最成功的治疗就表现在这些方面。
2.2.2 髂胫束自后经髁间凹重建
Nicholas[12], Minkoff和Insall[13]等描写了应用基底在近端的髂胫束转移, 通过越顶和髁间凹重建ACL。移植物近端基底维持神经血管的供应。近来报道在做髂胫束移植时没有做其他的重建手术, 81%的患者Lachman试验阴性;84%的患者前抽屉试验阴性[5]。
2.2.3 半腱肌、股薄肌或两者同时重建
单独应用半腱肌肌腱重建治疗慢性ACL功能不足的效果是满意的, 主要是用于急性ACL修补的加强。Noyes[10]和其他作者也进行了比较, 认为半腱肌移植的强度只有ACL的70%, 因为在血管再形成和塑形的过程中, 原始的强度部分丧失。股薄肌的强度比半腱肌更差, 故很少单独应用。Lipscomb、Puddu报道应用半腱肌和股薄肌肌腱静力性替代前交叉韧带, 治疗342例ACL缺陷患者, 平均随访22个月, 84%的患者取得了良好的效果。
2.2.4 非生物性材料重建
应用非生物性材料进行韧带重建在近年来广泛流行, 这一技术使患者获得较少病废, 允许患者手术后膝关节立即活动, 以利于康复。目前较普遍应用的有[14]: (1) 有生物退变能力的聚乙醇酸材料; (2) 聚合体涂层可曲性的碳素纤维; (3) 人工合成的Gortex韧带; (4) Kennedy设计的聚丙烯韧带。王予彬等[15]报道碳纤维浅筋膜复合体修复ACL损伤14例, 治疗后随访15~36个月, 患者术后均有膝部稳定感, 陈旧性损伤患者膝部异常错动感消失。何国础[16]等报告Leeds-keio人工韧带重建关节韧带获成功者8例。
2.2.5 同种韧带移植替代
目前临床应用于异体移植达到生物力学标准的3个供体源为:附着在跟骨上的跟腱;附着在髌骨和胫骨结节上的髌腱;附着在Gerdy结节上的髂胫束和阔筋膜剥离条 (15 cm长) 。由于临床应用异体移植替代前交叉韧带随访时间太短, 对这种方法的效果很难做出肯定的评价。
随着关节镜技术的发展, 关节镜内前交叉韧带重建成了目前首选的ACL重建方法, 其有以下优点:较小的皮肤和关节囊切口;较小的伸肌损伤;术后疼痛较少、粘连少;可早期运动和容易康复[5]。该手术中强调股骨髁成形, 避免髁部对移植物的嵌压, 以利于术后早期进行康复治疗[17]。雍宜民[18]报道了关节镜下髂胫重建ACL的成功病例。
3 术后康复治疗
术后康复治疗必须经过以下几个阶段[5]: (1) 最大保护阶段; (2) 中等保护阶段; (3) 小保护阶段; (4) 恢复活动阶段; (5) 活动和维持阶段。康复的主要目的是增强肌肉力量, 因为膝关节损伤或手术后, 周围肌肉很快发生萎缩和无力, 特别是股四头肌。一旦石膏解除, 应用支架控制运动范围, 允许肢体在45°~90°之间活动, 直到最后运动范围为屈曲15°~90°, 再穿石膏支架或普通控制运动支架4~6周, 这期间仅允许用足趾触地负重。术后8~12周解除限制运动支架, 应用一个适当的保护功能支架, 允许患者增加负重, 但不允许其离拐负重, 直到运动范围为屈曲至少自10°至90°为止。不许膝关节大于10°位完全负重。通常术后4个月可弃拐, 一般直到术后一年膝关节才能完全伸直。如果6~8月不能达到90°屈曲, 表明膝关节活动不能改善, 应考虑手法按摩。
前、后交叉韧带损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组2001年5月至2005年10月记录完整的慢性(伤后12周以上)ACL损伤患者资料86例,男性56例,女性30例;年龄20～45岁,平均年龄35.5岁;左膝损伤27例,右膝损伤59例;运动损伤23例,交通伤28例,滑倒、跌倒或扭伤等35例。其中31例有打软腿(膝关节不稳感),25例有关节“错动”感,16例有疼痛,14例有上述两种或3种症状。均于受伤12周后行关节镜手术并证实为ACL完全性损伤。其中32例伤后曾行石膏固定制动4～6周,54例未予任何处置。出现症状至行ACL重建术的时间为3个月～10年,平均为25个月。
1.2 诊断方法
全部病例术前均在非麻醉状态下进行ADT、Lachman试验两项临床检查和MRI检查,术中详细记录关节镜检查结果。ADT检查:患者仰卧位,患膝屈曲90°,屈髋45°,足中立位平放于诊床上,检查者固定其双足,双手握住小腿上端向前牵拉。若胫骨向前移出较正常侧>5mm为阳性。分度:0度:无胫骨前移(前移<5mm);Ⅰ度,胫骨中度前移(前移5～10mm);Ⅱ度,胫骨明显前移(前移>10mm)。Lachman试验:患膝屈曲15°,检查者一手抓住股骨下端固定不动,另一手抓住胫骨上端向前提拉,比较患肢和健侧胫骨前移的差别。分度:0度,无胫骨前移;Ⅰ度,胫骨明显前移但有硬性终止点;Ⅱ度,有明显的胫骨前移并伴有软性终止点。MRI检查:ACL完全损伤的MRI表现包括直接征象和间接征象。直接征象有:ACL连续性中断,ACL外形不规则、扭曲、波浪状、韧带内及其周围信号异常增高、看不到正常低信号的韧带纤维。间接征象包括ACL与胫骨平台夹角<45°、ACL与Blumenseal线交角>15°、膝关节外侧间室骨挫伤或骨软骨损伤、后十字韧带(PCL)角度<107°、PCL曲率>0.39、股骨外侧髁切迹凹陷>15mm、胫骨前移>5mm、外侧半月板后角后移。分度:0度,无ACL损伤的直接或间接征象;Ⅰ度,可发现一种直接或间接征象;Ⅱ度,可发现两种或两种以上ACL损伤的征象。以上各种分度,0度为阴性,Ⅰ度和Ⅱ度代表阳性。关节镜检查:单纯ACL损伤26例;伴发内侧半月板损伤39例、外侧半月板损伤12例、双侧8例;内侧副韧带损伤10例,内侧关节囊损伤23例;其中有5例断裂的ACL残端附着于PCL上;继发性骨关节炎改变内侧25例、外侧13例、髌股关节18例。
2 结果
本组86例慢性ACL损伤患者,ADT检查0度:18例,Ⅰ度11例,Ⅱ度57例;Lachman试验0度3例,Ⅰ度9例,Ⅱ度74例;MRI检查0度6例,Ⅰ度18例,Ⅱ度62例。准确率分别为76.7%、96.5%、93.0%。MRI和Lachman试验诊断慢性ACL损伤的准确率显著高于ADT(Mc Nemarχ2检验,P<0.01),MRI和Lachman试验诊断慢性ACL损伤的准确率无统计学差异(Mc Nemarχ2检验,P>0.05),见表1。
本组Lachman假阴性为3例,其中2例经关节镜证实原因为ACL断端再附着并伴有半月板桶柄样撕裂。MRI假阴性为6例,其中有5例关节镜证实是由于ACL断端再附着于PCL所致。
3 讨论
ACL是位于膝关节内滑膜外、外周有滑膜包被的纤维结构,起于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处,呈扇形斜向前下方行于髁间顶和横韧带之间,止于胫骨髁间隆起的前方,与外侧半月板的前中部相连,平均长度35～38mm,宽度为11mm。正常ACL在MRI上呈现边缘较光滑的低信号带状影,在矢状面、冠状面和横断面均可显示,但在矢状面上显示较好,其走向较陡直,为一带状低信号影,矢状位宽度2.8～5.1mm,平均3.8mm,男、女性无显著差异。ACL前面的纤维束在所有的MRI序列上均表现为低信号,而在中间和后面部分的纤维束之间常存在少量的脂肪组织和疏松结缔组织,因此呈稍高信号。T1加权图像ACL可见线状、条纹状中等至高信号所分隔,代表脂肪和骨膜[2]。老年患者由于交叉韧带退变,可在韧带内出现中等信号区。ACL股骨髁附着点,可因部分容积效应而呈中等信号,这种信号在冠状面图像并不存在。ACL损伤在MRI诊断包括直接征象和间接征象,多数学者[3,4]认为二者对于ACL损伤的诊断作用无明显差异。ACL完全断裂表现为韧带连续性中断,韧带扭曲增粗,回缩变形,或各序列扫描均未见ACL影[3]。而ACL损伤诊断的常用临床检查方法为Lachman试验和ADT,且Lachman试验优于ADT。因为在行Lachman试验时ACL的张力最大,而ADT不能使ACL产生最大张力,故Lachman试验的准确性高于ADT。本组86例陈旧性损伤患者,26例MRI诊断ACL撕裂,表现为韧带前倾角增大,韧带内异常信号;15例MRI显示为ACL连续性中断,ACL内假瘤形成,且T1WI呈低信号,T2WI呈稍高信号。各序列扫描均未见ACL影像也是诊断ACL完全断裂的可靠诊断依据,本组中45例各序列扫描均未见ACL影像,其中41例关节镜下证实为完全断裂,5例有少许滑膜组织残存。25例患者可见不同程度骨性关节炎及髌股关节炎改变。文献[5]报道78%的ACL损伤合并有其他韧带或半月板的损伤。当出现合并损伤时,MRI诊断ACL损伤的准确率将下降。本组病例中68.6%合并半月板损伤,11.6%合并内侧副韧带损伤。本组Lachman假阴性为3例,其中2例经关节镜证实ACL断端附着于PCL上;而MRI假阴性有6例中有5例关节镜证实ACL断端附着于PCL上。原因可能是断裂的ACL重新附着于PCL上,其功能可相似于ACL部分撕裂。而对于部分ACL损伤,ADT的准确率远低于完全性撕裂,MRI诊断也很困难[3,5],而Lachman试验准确率高于前者,显著高于ADT,且简单易行。因此,Lachman试验是诊断陈旧性ACL损伤最具实用价值的检查方法。
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前交叉韧带重建手术后的护理 篇8
1 临床资料
33例前交叉韧带损伤病人中, 男26例, 女7例;年龄18岁~47岁, 平均28.32岁;运动损伤19例, 车祸致伤14例。所有病人均在关节镜下行前交叉韧带重建术, 均临床治愈出院, 无关节内感染。经随访, 病人术后半年均能完成日常生活, 1年后可以参加各自工作。复查X线片示骨道愈合, 膝关节无退变, 未发现膝关节松弛或内固定物松脱现象。
2 术后护理
2.1 心理护理
病人术后回到病房后, 及时告知病人手术情况, 同时要交代术后可能出现的不适及对症处理的方法。
2.2 一般护理
2.2.1 麻醉后护理
如果病人手术时接受的是腰椎麻醉, 术后应该按照护理常规给予去枕平卧6 h。若病人极度口干, 可给予5 mL的温开水, 进行口腔湿润。对于麻醉针眼处要加强护理, 发现渗血应及时给予对症处理, 更换敷料, 进行包扎、固定。在平卧期间要求病人, 凡是可动的关节应尽量加强活动, 以减少疲劳, 同时要尽量将小便排出。
2.2.2 疼痛护理
24 h内疼痛比较明显, 应尽量帮助病人减轻痛苦, 必要时通知医生, 使用止痛剂。另外, 可以帮助病人摆放舒适的体位, 以减轻痛苦。如果时间允许, 可以与病人交谈, 分散病人的注意力, 以达到减轻痛苦的目的。
2.2.3 观察体温变化
术后每日测体温4次, 连续5 d。5 d内, 体温在38℃以下为正常;5 d后, 体温超过38℃, 要高度重视。如果病人高热, 要做好口腔和皮肤的护理, 嘱病人多进水, 加强营养, 也要做好病人的心理护理, 解除病人的心理负担。
2.2.4 生活护理
病人因为患肢要进行棉花腿的包扎, 所以生活上不能完全自理。在病人卧床期间, 要协助其做好各项生活护理, 定时洗漱, 确保病人的清洁、卫生。
2.3 患肢护理
将病人患肢抬高, 高度要高于病人的心脏20cm~30 cm。
2.4 引流管护理
手术后要密切观察患肢的血液循环、足背动脉搏动、足趾的温度及包扎的松紧度;观察敷料有无渗出、引流管是否通畅及引流管的性质、引流量。
2.5 支具护理
术后4周内睡眠时应戴夹板, 术后3个月可去除夹板保护。术后2周开始调节夹板0°~30°范围内活动, 每隔7 d向内挪动一格增加20°活动范围。术后6周调节至夹板全范围活动110°。在术后使用过程中, 要注意检查夹板松紧度是否合适, 观察患肢的肿胀是否与夹板的松紧度有关, 如有局部的压迫, 应及时给予调整, 同时要保持夹板在病人使用期间的清洁。
2.6 康复护理
2.6.1 术后肌力练习
2.6.1. 1 第1天肌力练习
股四头肌等长练习 (大腿前侧肌群) :大腿肌肉绷紧及放松, 在不增加疼痛的前提下尽可能多做 (每天至少>500次) 。腘绳肌等长练习 (大腿后侧肌群) :患腿用力下压所垫枕头, 使大腿后侧肌肉绷紧及放松, 在不增加疼痛的前提下尽可能多做 (每天至少>500次) 。踝泵练习:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节, 每组练习5 min, 每小时练习1组或2组。踝泵练习对促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义, 尤其病人下地后应更多练习, 以促进血液回流。直抬腿练习:最大力量伸直腿后抬高至足跟离床15 cm处, 保持至力竭为1次, 每组练习5次~10次, 每天练习3组或4组。侧抬腿练习:侧卧, 向内侧、外侧抬腿, 练习大腿两侧肌肉, 每组练习30次, 组间休息30 s, 3组或4组连续练习, 每天练习2次或3次。后抬腿练习:俯卧, 患腿伸直向后抬起至足尖离床面5 cm为1次, 每组练习30次, 组间休息30 s, 3组或4组连续练习, 每天练习2次或3次。
2.6.1. 2 4周后肌力练习
勾腿练习:俯卧位或健腿单腿站立, 用力将腿弯至最高保持2 s为1次, 每组练习20次, 组间休息30 s, 3组或4组连续练习, 每天练习2次或3次。如果是站立练习, 要求大腿必须与地面垂直。
2.6.1. 3 5周后肌力练习
静蹲练习即后背靠墙, 双脚与肩同宽, 脚尖及膝关节正向前, 不得内外八字, 随着力量增加逐渐增加下蹲的角度 (<90°) , 每次练习2 min, 间隔5 s, 每组连续练习5次~10次, 每天练习1组或2组。
2.6.1. 4 6周后肌力练习
开始负重, 保护下双足分离, 前后左右交替移动重心, 逐渐达到可以患侧单腿站立。每次练习3min~5 min, 每天练习2次或3次。如果可患腿单腿站立1 min即可脱拐行走。
2.6.1. 5 10周后肌力练习
患侧单腿0°~45°蹲起练习, 患腿单腿站立, 缓慢下蹲至45°处, 再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制。每组练习20次~30次, 组间间隔30 s连续练习, 每天练习1次或2次。
2.6.1. 6 12周后肌力练习
抗阻伸膝, 坐床边, 脚腕上绑砂袋等负荷, 抗砂袋阻力0°~90°范围内伸膝再缓慢放下, 伸直至0°, 保持2 s为1次, 每组练习20次, 组间休息30 s, 3组或4组连续练习, 每天练习2次或3次。
2.6.2 术后关节活动度练习
2.6.2. 1 第4天~第7天练习
坐或卧位垂腿:适用于0°~95°范围, 坐或躺于床边, 膝以下悬于床外。在给予保护下放松大腿肌肉, 使小腿自然下垂, 至极限时保持10 min, 必要时可于踝关节处加负荷。
2.6.2. 2 第2周练习
坐位“顶墙”:适用于90°~105°范围, 坐椅上, 患侧足尖顶墙或固定, 缓慢向前移动身体使大腿膝关节接近墙面以增大屈膝角度, 至极限处保持10 min。
2.6.2. 3 第3周~第5周练习
仰卧垂腿:适用于100°~120°范围仰卧于床上, 大腿垂直于床面 (双手抱腿以固定) , 放松大腿肌肉, 使小腿自然下垂, 必要时可于踝关节处加负荷 (负荷不应过大, 否则肌肉不能放松, 即无效果) 。练习到至极限保持10min。
2.6.2. 4 第6周~第8周练习
坐位抱腿:适用于120°~135°范围, 坐床上, 双手抱住脚踝, 使脚跟缓慢接近臀部。可以通过测量臀部与脚跟之间距离, 间接测量屈曲角度。练习到至极限保持10 min。
2.6.2. 5 术后第9周~第10周
与健侧共同练习, 俯卧屈膝:适用于120°~135°范围, 俯卧 (脸向下趴于床上) , 自行握患腿踝关节, 将脚拉向身体使膝关节屈曲 (可用长毛巾或带子系于脚腕处, 以便于牵拉) 或由他人帮助。练习至极限保持10 min。
3 小结
前交叉韧带是膝关节重要的静力稳定结构, 一旦断裂可影响膝关节的稳定, 影响关节功能, 若治疗不当发展为前交叉韧带缺失而导致膝关节进一步损害[2]。因此, 前交叉韧带损伤后4周~6周进行修复或重建及重建术后正确指导病人康复训练十分重要。早期进行肌肉主动等长收缩锻炼, 可预防肌肉失用性萎缩和防止深静脉血栓形成, 关节活动度练习有助于预防膝关节粘连[3,4]。所以, 关节镜下前交叉韧带重建术后康复治疗和功能锻炼是非常重要的一个环节。若制动时间过长, 将会导致膝关节粘连, 影响关节活动度;若过早进行康复锻炼违反了术后治疗的基本准则, 将会对重建术后的前交叉韧带产生危害, 影响其正常的转归与成熟过程。因此, 应让病人及家属明白康复锻炼的目的及意义。
摘要：对33例前交叉韧带损伤在关节镜下行前交叉韧带重建术, 给予心理护理、一般护理、患肢护理、引流管护理、支具护理和康复护理, 结果所有病人临床治愈出院, 无关节内感染。经随访, 病人术后半年均能完成日常生活, 1年后可以参加各自工作。复查X线片示骨道愈合, 膝关节无退变, 未发现膝关节松弛或内固定物松脱现象。认为, 关节镜下前交叉韧带重建术后康复治疗和功能锻炼是非常重要的一个环节。
关键词：关节镜,前交叉韧带损伤,护理
参考文献
[1]曲绵域, 于长隆.实用运动医学[M].北京:北京科学技术出版社, 1996:769.
[2]中国康复医学研究会.康复医学[M].北京:人民卫生出版社, 1984:368.
[3]袁梅梅.关节镜下重建膝前交叉韧带术早期的护理及功能锻炼[J].护理研究, 2007, 21 (9C) :2485-2486.
前、后交叉韧带损伤 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本组58例临床怀疑膝关节ACL损伤,均先行高场MR检查,后行关节镜检查,其中男性32例,女性26例,年龄15~68岁,平均43岁,左膝关节37例,右膝21例。1.2方法:MR检查采用Siemens 1.5T高场扫描机,膝关节包裹式表面线圈。患者采用仰卧位,患膝自然伸直,线圈的中心定于髌骨下缘水平。常规扫描SET1WI、FSET2WI、PDWI和STIR等序列,横断位T2WI脂肪抑制,冠状位PDWI序列。T1WI:TR 500 ms,TE 16 ms;T2WI/PDWI:TR 4 000 ms,TE110ms;层厚2~4 mm,间隔0.4 mm,FOV160,矩阵240×256,激励次数5次。
2 结果
单纯性前交叉韧带损伤34例,合并后交叉韧带损伤15例,合并内侧副韧带损伤10例,半月板损伤12例,骨损伤10例,关节腔及髌上囊积液24例,前交叉韧带完全性撕裂23例,15例MR图像显示ACL失去连续性,断端之间T2WI脂肪抑制像呈无定形团块状高信号(图1),T1WI断端之间亦呈团状高信号影(图2),4例ACL未见显示,4例ACL Blumensaat角为正值;股骨内侧髁及胫骨平台关节面下骨损伤15例;后交叉韧带增粗5例,胫骨向前移位、内侧半月板后角超过胫骨内侧平台后缘4例;ACL不完全撕裂24例,表现为韧带连续性存在,韧带内见条状或斑块样的信号增高及韧带增粗、松弛,但对前交叉韧带部分损伤及滑膜内完全断裂的准确率及敏感性较低,有一定的局限性[5]。
MR诊断与关节镜对比:24例高场MR诊断ACL完全性撕裂均与关节镜结果相一致,关节镜见膝关节韧带纤维完全横行离断,断端之间形成血肿,周围组织明显肿胀,断端纤维增粗,变短;MR诊断与关节镜检查结果符合率100%。34例MR诊断为不完全撕裂,膝关节镜下见31例ACL部分纤维断裂,断裂间血肿形成,周围组织水肿。3例假阳性,MR诊断ACL不完全撕裂,关节镜显示征象,MR诊断膝关节ACL不完全撕裂与关节镜对比符合率91%。
3 讨论
3.1 膝关节前交叉韧带正常解剖、作用及MR正常表现:
ACL起于胫骨平台内侧髁间嵴前方、内侧半月板后角附近关节面,向外、上、后走形,止于股骨外侧髁的内侧面;成人ACL的长度约为38 mm,宽度约为11 mm。由前内侧束及后外侧束组成,能够增加膝关节的稳定性。MR影像难以分清ACL大体解剖。ACL在横断位、矢状位、冠状位均能显示,但以矢状位显示最好,ACL纤维束在MR所有图像均表现为低信号,而束间沟中因由脂肪组织的镶嵌,其矢状位在容积相应的影响下,比后交叉韧带的信号略高;ACL表现为绷紧状态;扫描平面内旋15°时,可以扫描到ACL的全长。
3.2 ACL损伤的高场MR影像:
直接征象:(1)ACL消失,即无论是矢状位还是冠状位均不能看到,本组3例;(2)ACL实质断裂,可见上下两个断端,最常见,本组16例;(3)ACL走形异常,矢状位图像上,ACL纤维不平行于Blumensaat线,本组5例。
ACL损伤的间接征象:股骨外侧髁骨损伤,胫骨平台外后侧骨损伤,“对吻性”骨损伤,股骨外侧髁凹陷征(Notch征)胫骨前移位,外侧半月板后角裸露,后交叉韧带弓形变,髌腱显著迂曲改变,冠状位后交叉韧带单层显示,冠状位外侧副韧带单层显示,三角区积液,内侧副韧带损伤等。Brangser等[6]认为利用直接征象诊断结果明显优于单纯利用间接征象诊断。由此可见间接征象可以作为诊断膝关节ACL损伤的辅助诊断依据。
3.3 MR诊断ACL损伤的价值:
高场MR对诊断前交叉韧带损伤特异性高,灵敏度为92%~100%,特异性为89%~97%[7,8]。本研究诊断膝关节ACL损伤与膝关节镜吻合率达91%,而且高场MR诊断ACL损伤是无创的,约78%的前交叉韧带损伤合并有其他韧带或半月板的损伤[9];通过直接征象及间接征象能够更好地诊断ACL的损伤,从而为临床提供更准确的参考,以便于临床更好地制定治疗方案。
参考文献
[1]Van Dyck P,Vanhoenacker FM,Gielen JL,et al.Three teslamag-netic resonance imaging of the anterior cruciate ligament of theknee:can we differentiate complete from partial tears?SkeletalRadiol Oct,2010,40(6):701-707.
[2]刘玉杰,王岩,王立德.实用关节镜手术学.北京:人民军医出版社,2006:66.
[3]姚亮平,苟昱软,莫国友.膝关节及其附属结构损伤的低场强MRI诊断.实用医学影像杂志,2012,13(2):113-115.
[4]包呼日查,朱东,黄旭,等.半月板根部损伤的诊断与治疗.实用骨科杂志,2011,17(12):1098-1102.
[5]江浩,何国祥,陈克敏,等.骨与关节MRI.上海:上海科学技术出版社,1999:279-280.
[6]Brangser EA,Riley MA,Berbaum KS,et al.MR imaging of ante-riorcruciate ligament injury:independent value of primary andsecondary signs.AJR,1996,167(1):121-126.
[7]Vahey TN,Meyer SF,Shelbourne KD,et al.MR imaging of ante-riorcruciate ligament injuries.MRI Clin North Am,1994,2:365-380.
[8]Khanna AJ,Cosgarea AJ,Mont MA,et al.Magnetic resonanceimaging:current techniques and spectrum of disease.J BoneJoint Surg Am,2001,83:28-41.