后交叉韧带重建术（共10篇）
后交叉韧带重建术 篇1
前交叉韧带 (anterior cruciate ligament, ACL) 重建术后感染率为0.3%~1.7%[1,2,3,4,5,6], 尽管发生率比较低, 临床上因早期诊断困难而延误治疗时机, 出现关节粘连、软骨破坏甚至股骨骨髓炎等严重后遗症的病例报道并不鲜见[2]。目前, ACL重建术后感染的临床治疗方案还没有完全建立, 因此治疗及护理较为棘手。从2006年1月—2013年6月我院共施行ACL重建术158例, 其中5例出现术后感染, 经综合处置并细致护理获得较好的结果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组158例 (158膝) , 男105例, 女53例, 平均年龄31.7岁, 采用单束重建技术施行ACL重建术。移植物材料:骨-髌腱-骨 (BPTB) 36例, 4股或者6股自体腘绳肌腱 (HT) 103例, LARS人工韧带19例。采用BPTB自体移植物以及LARS重建ACL时, 使用干涉螺钉固定移植物;使用HT重建ACL时, 股骨侧采用微型钢板固定, 胫骨侧采用纽扣钢板固定。术后康复措施包括术后早期部分负重、关节活动度练习、股四头肌肌力练习。5例出现了术后感染, 其中自体HT组4例 (3.9%) , LARS韧带组1例 (5.3%) , 两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
5例感染病人初次手术前都使用了第一代头孢菌素, 其中4例病人同时接受了部分半月板切除术, 2例病人同时接受后交叉韧带重建术, 术中没有明显的污染发生。所有病人都没有明确的导致感染的危险因素, 比如糖皮质激素或免疫抑制剂使用的病史。ACL重建到出现感染症状的时间平均为40.3d (4d~110d) 。主要表现为膝关节出现疼痛、肿胀、局部皮肤温度增高、活动困难, 伴发热, 其中1例病人膝关节的胫骨侧切口长期不愈合, 局部有脓性分泌物。所有病人均没有膝关节不稳的症状。
1.2 治疗方法
采集检验及影像资料, 行膝关节穿刺抽液培养。ACL重建术后感染明确诊断后立即行膝关节镜检查、清创。术中清理关节腔内增生滑膜以及坏死组织, 大量生理盐水灌洗关节腔 (6 0 0 0mL~10 000mL) 。返回病房后, 维持冲洗5d左右, 至引流液清亮后停止冲洗。在关节液培养结果出来之前, 根据经验选择两种抗生素静脉输注, 之后根据关节液培养结果进行调整;如果关节液培养结果为阴性, 则根据病人的症状以及检验结果判断所使用的抗生素是否有效, 如果所使用的抗生素效果不满意, 则作进一步的调整。抗生素最少应用3周, 直至感染的体征消失, 血细胞沉降率 (ESR) 、C反应蛋白 (CRP) 、白细胞计数结果连续3次正常。
2 结果
经第1次关节镜清创、关节腔灌洗、抗生素应用以及康复治疗后, 4例膝关节疼痛和肿胀的症状逐渐消退, 3周后白细胞计数、血细胞沉降率、C反应蛋白均恢复正常, 感染消除, 最后一次随访时病人的膝关节Lysholm评分为83分~95分, Lachman试验均为阴性, 但其中1例的膝关节活动度较差 (0°~30°) , 另3例的膝关节活动度为0°~120°, 可以参加日常活动以及剧烈的体育活动, 无膝关节不稳的症状。1例经一次关节镜清创、关节灌洗以及抗生素治疗后, 胫骨侧切口持续渗液, 之后第2次在关节镜下作清创术, 取出移植物和内固定物, 继续使用敏感抗生素后, 白细胞计数、血细胞沉降率、C反应蛋白均逐渐恢复正常, 感染得到控制, 最后一次随访时膝关节Lysholm评分为73分。
3 护理
3.1 针对ACL重建术后感染的原因进行护理干预
本组5例感染均发生在开展ACL重建术的早期, 手术操作时间比较长, 感染的原因不排除是由于术中污染造成。有学者认为细菌污染手术工具或者韧带移植物是导致ACL重建术后感染的最常见原因[7,8,9]。皮肤准备不完善是感染的潜在危险, 如手术区域及其附近皮肤有毛囊炎、破损或消毒不严等。因外伤疼痛等综合因素所致病人体质状况下降也可能是导致ACL重建术后感染的诱因。因此, 我院进一步加强了对手术工具及植入器材的管理, 器材科专人查验植入物, 不定期抽查工具。手术室加强对人员管控, 控制术间人数, 术中减少人员走动及物品移动, 避免浮尘所致空气中细菌含量上升。2009年后手术均在层流手术室进行。专业组加强业务训练, 达到技术熟练、操作规范、配合默契, 从而缩短手术操作时间。术前排除各种易感因素, 仔细准备皮肤, 手术区域及其邻近皮肤不可有破损或感染灶, 术前晚温水清洗患肢, 清洁局部皮肤。术野消毒采用有色消毒液规律涂擦防止疏漏, 术中严格无菌操作等。围术期内注意调整病人的身心状态以达到最佳。通过落实一系列干预措施, 近年来未再出现新的病例。
3.2 ACL重建术后感染监控
如果ACL重建术后出现关节感染的典型临床症状, 那么诊断并不困难。但有一些膝关节感染的症状常常会被一些术后反应所掩盖。因此, 护理过程中要细致观察, 全面了解, 为医生提供可靠的资料。记录体温变化及膝关节局部皮温改变、有无静息痛、有无肿胀等。注意观察患肢的皮肤色泽、温度和足背动脉搏动情况, 末梢循环是否良好。按医嘱及时采集标本获取血细胞沉降率、血细胞分析及C反应蛋白结果, 必要时作血液培养。膝关节穿刺是诊断术后感染的最好方法, 对疑似ACL重建术后感染的病人首选病膝穿刺抽液培养加药物敏感试验。为排除环境或局部消毒因素对检验结果的影响, 穿刺不可在普通病房进行。护士对专用病室进行彻底消毒后接病人入室, 用碘伏棉球以穿刺点为中心进行消毒, 消毒范围直径大于10cm, 协助医生穿刺抽液, 立即送检。严格按医嘱应用抗生素, 以维持有效血液浓度确保抗菌效果。因抗感染时间一般较长, 注意观察呼吸系统、消化系统及泌尿系统等不适, 警惕双重感染发生。
3.3 膝关节腔置管冲洗护理
一旦确诊ACL重建术后感染, 应立即完善术前各项准备, 及时对感染关节行关节镜下清理。术毕回病房后妥善固定冲洗管及引流管, 以低浓度庆大霉素生理盐水24h连续不间断地冲洗关节腔, 每日冲洗量大于5 000 mL。加强巡视, 防止冲洗断流堵管或流量过大所致不适, 注意观察引流液, 如混浊或有絮状物则加大冲洗流量并挤捏引流皮管, 避免引流管受压、扭曲, 确保引流通畅。引流管低于病灶, 避免引流液倒流。保持冲洗管、引流管周围敷料干燥, 遇湿即换, 防止潮湿环境下导致引流管周围皮肤感染。
3.4 功能锻炼
ACL重建术后正确指导病人进行康复训练对恢复关节功能和预防术后并发症至关重要[10]。ACL重建术后感染经关节镜下清理冲洗或取出内植物后, 功能锻炼方式不主张类同于首次手术。必须在和骨科医师充分沟通的情况下施行康复计划。所有病人术后早期以休息、制动为主, 辅以局部冰敷等物理治疗, 待术后ESR和CRP恢复正常后开始膝关节的伸屈训练[2]。采用支具保护膝部, 防止关节外翻及过度的前后移动, 保证侧方稳定, 术后2周取下支具[11]。ACL重建术后股四头肌锻炼和直腿抬高是康复计划的主要组成部分, 以加速膝关节周围肌力的恢复, 增加关节稳定性[12]。指导病人进行肌肉等长训练:股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习。股四头肌锻炼的方法:膝关节伸直, 踝关节极度背伸股四头肌缓慢收缩至极限, 保持至力竭, 然后缓慢放松, 在不增加疼痛的前提下, 尽可能多做, 每天400次~500次。腘绳肌等长收缩练习:患膝用力下压所垫枕头, 使大腿后侧肌肉绷紧及放松, 坚持每天>500次。踝关节背伸跖屈及环绕, 防止失用性肌萎缩。持续被动活动机辅助膝关节屈伸练习, 从15°~30°开始, 视训练结果逐渐加大, 活动后给予膝关节冰敷。功能锻炼尽可能达到无痛, 必要时口服塞来昔布胶囊 (西乐葆) 、双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊 (诺福丁) 等止痛剂。
3.5 预防下肢深静脉栓塞 (DVT)
病人因手术、术后膝关节冲洗等因素导致长时间卧床活动受限而处于DVT高危期, 故分阶段落实护理干预措施非常必要。首先, 麻醉作用消失前作踝关节、趾跖关节被动活动及肌肉按摩。麻醉消退后嘱病人进行主动的踝泵练习、小腿肌及股四头肌等长收缩训练, 以促进静脉血回流。其次辅以机械预防, 术后第3天开始使用足底泵或下肢静脉加压泵加强患肢静脉循环, 应用过程中注意调节好压力及时间, 防止气压伤。预防性使用抗凝剂, 低分子肝素0.4mL皮下注射每日1次, 经综合处置本组未发生下肢深静脉血栓形成。
4 小结
前交叉韧带是膝关节重要的静力稳定结构, 损伤后进行修复或重建目的在于恢复膝关节的功能及稳定。重建术后出现感染的几率虽不高, 一旦发生将严重影响病人康复进程甚至留下残疾。因此, 围术期积极预防感染, 及时发现并有效治疗感染才能缩短病程。为最大限度恢复感染关节的功能, 康复训练要规范有序, 防止因制动时间过长影响关节活动度, 同时也要避免过早进行康复锻炼对重建术后的前交叉韧带产生危害。
摘要：[目的]探讨前交叉韧带重建术后 (HCL) 感染病人护理干预手段, 最大限度恢复关节功能。[方法]对2006年1月—2013年6月我院施行的158例ACL重建术中出现术后感染的5例病人进行综合处置。包括详细的体检、评估、感染监控、关节镜下清创、内植物取出、置管冲洗术围术期护理及康复训练。[结果]经一次关节镜清创、关节腔灌洗、抗生素应用以及康复训练后, 4例在3周后白细胞计数、血细胞沉降率、C反应蛋白均恢复正常, 疼痛、肿胀等不适症状消失, 膝关节Lysholm评分为83分95分;1例经一次关节镜清创、关节灌洗以及抗生素治疗后, 胫骨侧切口持续渗液, 第2次在关节镜下行清创术, 取出移植物和内固定物, 继续使用敏感抗生素后, 白细胞计数、血细胞沉降率、C反应蛋白均逐渐恢复正常, 最后一次随访时膝关节Lysholm评分为73分。[结论]准确的诊断和及时处理ACL重建术后感染是治愈感染的关键环节, 合适的康复训练是恢复关节功能的重要措施。
关键词：前交叉韧带重建术,感染,移植物,护理
关节镜下交叉韧带重建手术配合 篇2
关键词关节镜交叉韧带重建术护理
交叉韧带损伤是一种常见的膝关节韧带损伤，及早行韧带修复或重建可有效稳定关节，防止关节内其他结构的继发损伤。而关节镜下修复或重建交叉韧带，是现有技术水平上最佳选择。2007～2009年在关节镜下行交叉韧带修复重建手术12例，现将手术配合报告如下。
资料与方法
本组患者12例，男9例，女3例，年龄16～60岁，平均46岁。其中右膝关节7例，左膝关节5例。单纯前交叉韧带损伤3例，合并内侧半月板损伤2例，外侧半月板损伤3例，内侧副韧带损伤1例。所有病例均在膝关节镜下采用绳肌肌腱或骨-髌腱-骨行韧带重建。
护理：术前准备：①患者准备：术前1天到病房访视患者，了解患者的病情及术前准备情况。患者一般关节损伤时间长，经过保守治疗效果不佳，存在一定心理压力。因此，应积极向患者宣传手术方式、目的和微创手术的特点，告知患者此类手术创面小，出血少等优点及注意事项。向其介绍手术室环境和先进的设备及技术力量，使患者充分了解手术情况，提高患者的安全感和信任度，消除其恐惧心理，积极配合手术。②物品准备：关节镜主机、显示器、冷光源、刨削器、射频刀、相应的光导纤维、摄像镜头、膝关节镜器械1套、关节镜基础器械包、关节镜专用敷料包、3000ml灌注冲洗袋、驱血带、电动气囊止血带等。③物品消毒：关节镜器械及各导线的消毒可用低温等离子消毒机消毒，其他常规器械及敷料等用高压蒸汽灭菌。④手术间准备：关节镜手术无菌要求严格，手术在洁净手术间进行。期作空气术前40分钟启动手术间空气净化，用消毒液擦无影灯及物体表面，室温调至22～25℃，相对湿度保持50%～60%。房间内光线不宜太亮，影响显示器显像清晰度，减少室内参观人员，同时尽量减少工作人员的流动。
术中配合：⑴巡回配合：①按照接送患者常规和查对制度，将患者安全接至手术间，带齐病历、X线片、CT片、术中用药等。②建立静脉通路，协助麻醉师麻醉，并摆好手术体位：患者一般采用硬脊膜外连续阻滞麻醉，麻醉完毕，患者取平卧位。③患侧大腿根部妥善固定好气囊止血带，手术过程中患肢屈膝90°这种体位便于术者变换关节位置，做各个方位的检查和治疗。④巡回护士将关节镜系统、电动止血带放在患者健侧，显示器面对术者及第一助手，刨削机脚踏、射频刀脚踏包裹塑料袋后置于术者脚下防止液体进入，悬挂冲洗液输液架放在术者的对侧。器械护士协助医生将各种管道、线路固定于手术台上，巡回护士连接好各种线路，打开冷光源，调节好显示器。⑤术中配合麻醉师观察病情，询问患者有无不适感。指导患者配合手术，观察手术进程，遵照医嘱做好录像工作。密切注意各种变化，迅速解决所遇到的各种问题。保持冲洗液的连续性，防止空气进入影响手术。注意加压泵的调节，及时调节好冲洗液压力和流速。⑥止血带每60分钟放气一次，间隔10～15分钟再充气，并认真做好记录。⑦术后松止血带之前用消毒棉垫和弹力绷带在大腿下1/3至小腿上1/3做加压包扎，必要时放置引流管。带齐患者用物协助麻醉师送其返回病室，瞩其抬高患肢，避免肿胀充血。⑵器械配合：①膝关节镜下交叉韧带修复与重建手术是一项技术性很强的操作，器械护士应熟练掌握器械性能及原理，熟悉手术方式及操作步骤，根据手术进展及时提供器械，确保手术的顺利进行。②消毒铺巾：按下肢手术常规消毒铺巾。关节镜手术过程中要持续冲洗关节腔，要防止手术野潮湿保持无菌，在膝关节处铺一塊两侧接有塑料引流袋的手术薄膜，并将引流液体的塑料袋放在台下的水桶内。经过这样处理，保证了手术野的干燥和无菌，同时防止残存在皮肤毛孔内的细菌污染伤口及器械。
关节镜检查：①常规进行膝关节诊断性检查：巡回护士关闭无影灯，以确保关节镜观察视野清晰。经前外侧（AL）、前内侧（AM）入路进行关节镜检查，确定前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL）损伤的情况，以刨削器切除残留于前交叉韧带或后交叉韧带周围增生滑膜。②切取髌腱-骨及绳肌肌腱的配合：在髌腱旁内侧切口，上起髌腱尖部，下至胫骨结节，长6～7cm，逐层切开至髌腱，取髌腱中1/3部的骨-腱-骨复合体，将5mm微型电锯装好供主刀医生取骨栓时用，如主刀医生取绳肌肌腱，应提供开口式环形取腱器。髌腱取后护士及时提供电刀，骨腊止血、电钻、钢丝、0号普迪丝线供主刀医生在骨皮质钻孔并穿引牵引导线。③建立胫骨及股骨骨隧道，并固定植入物：在关节镜监视下将近端骨块引入股骨骨隧道，将两端牵引线拉紧，钻螺钉导针以空心骨阻滞螺钉和相应的空心螺丝起子，将骨块挤压于股骨骨隧道内，拉出近端的牵引线将螺钉拧紧；用另1枚骨阻滞螺钉将远端骨块挤压固定于胫骨骨隧道内。为减少关节腔内出血，用大量生理盐水冲洗关节腔。手术将结束时传递引流管作为关节内或皮下引流，手术结束后传递无菌弹力绷带、大棉垫加压包扎或冰敷。松止血带应缓慢，以防血压骤降[1]。
器械处理：严格按照《内镜清洗消毒规范》清洗器械，先用清水冲洗，再将关节镜器械浸泡在加酶液中，其余器械在配有加酶洗液的超声清洗机中超声清洗，后用蒸馏水再次冲洗，各种管道用高压水枪清洗。光导纤维、摄像头连线应避免成角打折，应呈大圆盘盘曲，盘绕直径不能≤15cm。吸净各管道内水分，在查对无误，确保性能良好的情况下擦干上油消毒备用。
结果
术后随访6个月～3年，所有患膝不稳定症状消失，关节功能良好，平均伸展度0°～130°，均于术后两个月左右恢复正常工作及生活。
讨论
护理体会：①物品准备应齐全，消毒和检查应严格：膝关节镜物品的消毒必须严格，术前应检查止血带功能，确保无漏气现象，否则会造成术中关节内出血，影响手术视野，妨碍操作。②手术室护士密切有效的配合对手术的顺利完成有重要的作用。器械护士必须熟悉器械名称及手术步骤，配合应熟练、准确、默契，操作必须轻巧，防止器械损坏或摔断。巡回护士应关注手术进展，及时供应物品，随时注意观察患者的情绪及主诉，尽可能保证其舒适，减轻痛苦。③操作过程必须严格遵守无菌技术原则，严防感染，关节镜手术是在关节内进行，若关节腔发生感染将影响关节的功能，因此必须严格掌握手术指征，严格无菌操作。④贵重仪器保养：关节镜器械属贵重精密器械仪器，应保持锐利，防潮、防湿、防尘、防锈、防腐蚀、防曝晒、防易燃易爆物品，需专人保管、专人使用、定位放置，定期保养，将所有的订购资料建档保存，建立使用登记本，记录使用时间、使用人员、仪器运转及维修情况。操作者要熟练掌握有关仪器的性能和用法，严格按操作规程执行以提高仪器的使用率、完好率，降低故障率。⑤康复指导：关节镜下交叉韧带的修复与重建术后康复治疗和功能锻炼是非常重要的一个环节。为了防止肌肉萎缩和关节僵硬，应向患者及家属讲明功能锻炼的目的、方法，制定正确的康复训练计划，促进关节功能的恢复，膝关节联合韧带损伤行关节镜手术治疗配合正确的康复护理可取得良好效果[2]。
综上所述，随着关节镜技术的不断发展和手术器械的改进，创伤小、对关节内环境影响小、恢复快的关节镜下韧带重建手术越来越多成为目前治疗膝关节疾病的主流方式[3]。这就要求手术室护士必须不断学习，提高自身素质，适应现代手术科学的发展。
参考文献
1李建华.关节镜下膝交叉韧带修复与重建手术配合.中国临床保健杂志，2009，12（4）：197-198.
2王秀青.膝关节镜下韧带修补术康复指导.临床护理杂志，2010，9（6）：36.
后交叉韧带重建术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组62例, 其中交通损伤45例, 重物压伤13例, 运动损伤4例。男42例, 女20例;年龄19~55岁, 平均年龄35.3岁。损伤的类型包括:单纯PCL损伤8例, PCL+PLC损伤34例, PCL+PLC+ACL12例, PCL+PLC+MCL+ACL8例。
1.2 手术适应症及禁忌症
后交叉韧带1度及2度的损伤, 可以保守治疗。只在3度的后交叉韧带损伤才具有手术适应症。或者在1度及2度损伤合并其他韧带的损伤比如后外复合体的损伤, 或者有明显症状的患者, 也有手术适应症。
对于骨骺未闭的儿童, 胫骨侧后交叉韧带止点撕脱骨折的患者及单纯的后交叉韧带1度及2度损伤的病人, 不考虑手术治疗。
1.3 手术方法
采用硬腰双联麻醉或者全麻, 患者采用特殊的漂浮体位, 即健侧卧位, 但必须满足患侧髋关节可以外展外旋及屈髋屈膝各90°。常规消毒铺巾后, 连接关节镜设备, 驱血打止血带。将患肢屈髋屈膝外旋置于手术台面, 常规行关节镜检, 明确后交叉韧带损伤及合并损伤。镜下做后交叉韧带的股骨隧道。放入牵引线一端引出股骨隧道外, 一端放入后关节囊后交叉韧带止点处, 退出关节镜。取带骨异体跟腱, 将骨块予修成长2 cm, 宽1~1.2 cm, 厚0.8 cm的梯形骨块, 肌腱端予编织成直径为10 mm或9 mm的腱束。将体位恢复为分健侧卧位, 标记后关节线。在腓肠肌内侧头与半膜肌之间做后关节线上方1 cm至关节线下3 cm纵切口。向外侧拉开腓肠肌内侧头, 暴露后关节囊, 予切开, 就显露出了后交叉韧带的胫骨止点处。在该处做一个与前述骨块大小一样的骨槽。将处理好的异体跟腱束骨块端嵌入骨槽, 以2枚空心加压螺钉固定。另一端通过牵引线抽过股骨隧道, 抽紧后从外到内以挤压螺钉固定。检查后交叉韧带的稳定性后, 关节镜再次进入关节腔, 检查重建的韧带形态, 常规止血, 冲洗关节腔后, 缝合切口。
1.4 多发韧带损伤处理
合并多发韧带损伤的, 均予以修补或重建。其中PLC及ACL均予以重建, MCL予以缝合修补。
1.5 术后康复
术后采用伸直位支具保护, 防止膝关节后沉, 当天即可开始股四头肌等长收缩, 直腿抬高等锻炼。术后配合冷疗。3周后开始膝关节被动的屈曲锻炼, 至9周内屈曲达到90°, 12周内达到120°即可。12周内避免主动的屈膝动作。术后扶拐6周, 支具保护12周。6周后可不扶拐支具保护下部分负重行走, 12周后去除支具行走。
2 结果
2.1 随访时间
所有病人均获得随访, 时间为8~36个月。平均为18.5个月。
2.2 不良事件
均无感染、神经血管损伤等并发症发生。膝关节活动度伸直均无受限, 屈曲均可超过120°。
2.3 临床查体比较
术前所有病例后抽屉试验均为3度以上, 术后除1例在第13个月时因缆绳绞伤致PCL再次断裂行翻修手术外, 余下8例为0度, 35例为1度, 18例为2度。
2.4 KT-1000测量比较
术前KT-1000测量平均为13.2 mm (10~19 mm) , 术后平均为4.5 mm (3~13 mm) 。
2.5 IKDC评分比较
IKDC评分术前均为D级, 术后评分A级16例, B级45例, D级1例。
3 讨论
3.1 后交叉韧带损伤后重建手术的意义
PCL是限制胫骨后移的主要稳定结构, 当它损伤的时候导致膝关节的不稳定, 从而继发半月板损伤, 软骨损伤, 导致早期的膝关节骨性关节炎。
3.2 传统经胫骨隧道技术与inlay技术的比较
PCL损伤后的重建技术有多种, 包括经胫骨技术, 双束重建技术, inlay重建技术等。目的都是希望通过一种手术技术来良好的恢复膝关节的稳定性。
传统的经胫骨隧道技术, 由于胫骨隧道的角度问题使肌腱穿出隧道进入关节内的时候存在一个“杀手转弯”的问题。当膝关节进行反复的屈伸活动时, 肌腱与胫骨隧道反复摩擦最终导致肌腱的变薄、拉长、隧道扩大, 从而导致膝关节稳定性欠佳。而inlay技术通过在胫骨平台后侧的镶嵌技术避免了“杀手转变”的问题, 从而避免了重建的韧带松动的风险。
传统的经胫骨隧道技术可以全关节镜下操作, 患者采取仰卧体位即可。而inlay技术需术中改变体位, 采用漂浮体位, 较难以掌握。
3.3 手术技巧
术中骨块及骨槽处理成梯形这样可以嵌压更为牢靠。采用漂浮体位时可以垫高患肢, 并使手术床适当往对侧倾斜, 这样可以减少暴露胫骨平台后侧的难度。手术当中注意保留后交叉韧带的残端, 从而保留血供促进重建韧带的愈合, 并且残端上保留的神经能提供更好的本体感觉促进术后的功能康复。术中还应注意股骨隧道边缘的钝化处理, 避免对股骨端的肌腱的切割。另外股骨的隧道也应尽可能加大角度, 避免和胫骨侧转弯角同样的问题。
3.4 手术前后比较
该组病例术前查体后抽屉试验均在3度以上, 术后8例0度, 35例1度, 18例2度。KT-1000测量术前平均为13.2 mm, 术后平均为4.5 mm。术前IKDC评分术前均为D级, 术后A级16例, B级45例, D级仅为1例。结果显示术后较术前膝关节的稳定性及功能评分得到明显的提高。
综上所述, 胫骨inlay技术为PCL损伤的重建提供了又一个可靠的手术方案。
摘要：目的 介绍后交叉韧带损伤中采用inlay技术的适应症及临床早期疗效。方法 选择2010年5月—2013年12月该科收治的后交叉韧带断裂采用inlay方法重建的62例病例, 在后交叉胫骨止点处做一个长2 cm, 宽11.2 cm, 厚0.8 cm的呈梯形的骨槽。取一端带骨块的异体跟腱, 将骨块端制成与骨槽相匹配形状, 嵌入骨块, 以2枚空心加压螺钉固定。关节镜下做后交叉韧带股骨隧道, 以牵引线将移植物肌腱端抽入股骨隧道, 并以挤压螺钉固定。术前、后均采用IKDC评分, 查体, KT-1000测量。结果 62例病人经836个月随访。术前后抽屉试验均为3度以上, 除1例病人术后13个月因外伤再次断裂行翻修手术外, 术后复查病人后抽屉试验8例为0度, 35例为1度, 18例为2度。IKDC评分A级为16例, B级为45例, D级1例。术前KT-1000测量平均为13.2 mm (1019 mm) , 术后平均为4.5 mm (313 mm) 。结论 3度或3度以上后交叉韧带损伤采用inlay技术重建临床早期都得到了满意的疗效。
关键词：后交叉韧带,inlay,关节镜
参考文献
[1]冯华, 洪雷, 耿向苏, 等.Inlay技术在后十字韧带和后外复合体损伤中的应用[J].中华骨科杂志, 2008, 28 (4) :292-297.
[2]李志怀, 冯震, 张义龙, 等.异体肌腱材料选择及应用Tibial-inlay技术重建膝关节后交叉韧带17例[J].中国组织工程研究与临床康复, 2010, 14 (8) :1479-1481.
[3]王锋, 赵金钟.后交叉韧带损伤的诊疗进展[J].中华创伤骨科杂志, 2009, 11 (3) :279-281.
[4]Jung YB, Jung HJ, Tae SK, et al.Reconstruction of the posterior cruciate ligament with a mid-third patellar tendon graft with use of a modified tibial inlay method[J].J Bone Joint Surg (Am) , 2005, 87, Suppl, (Pt2) :247-263.
[5]左华, 黄永辉, 胡浪, 等.完全保留残端自体腱重建后交叉韧带对本体感觉恢复的影响[J].临床骨科杂志, 2014, 17 (3) :294-298.
[6]刘雪峰, 廉永云, 王鲲鹏, 等.关节镜下胫骨Inlay技术重建后十字韧带的近期疗效[J].中华骨科杂志, 2012, 32 (2) :116-122.
[7]郝艳丽, 周正宏, 郭榕晨, 等.漂浮体位在后交叉韧带重建Inlay手术中的应用[J].中华现代护理杂志, 2012, 18 (6) :671-674.
[8]钱文杰, 朱建国, 恽常军, 等.关节镜下胫骨Inlay技术重建后交叉韧带[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (4) :362-363.
后交叉韧带重建术 篇4
【摘要】目的 评价膝后内侧人路治疗后交叉韧带胫骨撕脱性骨折的临床疗效?方法 对于后交叉韧带胫骨撕脱性骨折，采用膝后内侧入路显露，采用空心螺钉或聚乙烯线捆绑固定骨折块，术后支具固定，早期行功能训练?结果 10例病例术后6周所有病例均显示骨性愈合，无骨折块移位?术后3月复查后抽屈试验均为阴性?无血管?神经损伤?关节液漏等并发症?结论 膝后内侧人路显露后交叉韧带胫骨撕脱性骨折，采用空心螺钉或聚乙烯线捆绑固定骨折块，手术创伤小，操作简单，固定可靠?
【关键词】胫骨骨折；后交叉韧带；骨折固定术
后交叉韧带胫骨撕脱性骨折是临床常见损伤?胫骨撕脱性骨折发生后，关节囊与软组织的嵌夹使骨块难以复位，同时不恰当的手法可能造成骨折块进一步移位，故漂浮于关节腔内的骨折块不能正常愈合，治疗不当常残留关节不稳定?疼痛?反复积血及创伤性关节炎发生，因而多需行手术治疗?本院于2009年7月～2012年12月期间，采用膝后内侧入路空心螺钉或聚乙烯线捆绑固定骨折块治疗后交叉韧带胫骨撕脱性骨折10例，取得了良好的临床效果?现报道如下?
临床资料
一?一般资料
本组病例10例，男 6例，女4例；年龄18～60岁，平均34.5岁；左侧6例，右侧4例?致伤因素：胫骨前方撞击伤7例，坠落伤3例，均为新鲜性损伤?术前检查：后抽屈试验均为阳性?膝关节X线均显示胫骨平台后缘撕脱性骨折并移位?MRI检查均为胫骨平台后缘后交叉韧带附着部撕脱性骨折，后交叉韧带实质部未见断裂? 二?治疗方法
所有病例伤后至手术时间为3～14d，平均5d?采用连续硬膜外麻醉，俯卧位?沿腓肠肌内侧头内侧与半膜肌间隙取膝后内侧长约5cm直切口，用手指沿腓肠肌内侧头内侧与半膜肌间隙钝性分离，直达胫骨上段后缘及后侧关节囊，屈曲膝关节90°，纵行切开后关节囊，即可清楚显露骨折部，直视下复位骨折块?如骨折块大于5mm，直接用3.5mm空心螺钉加压固定?如骨块较小，螺钉固定困难时，采用聚乙烯线在骨块上方后交叉韧带连接部环形捆绑打结，后在胫骨附着部7点及4点位向胫骨前内侧钻2mm骨孔，将线从骨孔拉向胫骨前内侧打结固定，通过捆绑线结扎使小骨块固定?检查复位固定后膝关节伸屈90°，骨块稳定?
术后常规预防感染及对症处理，膝关节可调支具下固定6周?在支具完全伸直位保护下，术后1～2周撑双拐部分负重，3～6周在支具保护下完全负重?期间行股四头肌等长收缩?直腿抬高及髌骨内推训练?术后6周x线片示骨折愈合后可撤除支具?
三?结果
本组10例术后6周所有病例均显示骨性愈合，无骨折块移位?术后3月复查后抽屈试验均为阴性?无血管?神经损伤?关节液漏等并发症?
讨 论
后交叉韧带胫骨撕脱性骨折损伤机制往往来自膝关节前方的突然撞击，胫骨髁后移位所致?对于后交叉韧带胫骨撕脱性骨折，有其治疗原则：若撕脱性骨折骨块较大可行开放复位螺钉内固定；小骨块若后抽屉试验Ⅱ度，可行保守治疗，石膏外固定8周，但保守治疗效果差；Ⅲ度损伤时则需行后交叉韧带重建?因而，我们对于后交叉韧带撕脱性骨折，大骨块或Ⅱ度以上的小撕脱性骨折均早期行后内侧入路开放复位空心钉或聚乙烯线固定，术后辅以支具固定及功能训练，取得了良好的临床疗效?
后交叉韧带重建术 篇5
关键词：后交叉韧带重建术,关节镜,手术配合
后交叉韧带损伤是运动系统常见损伤之一。断裂后的后交叉韧带会严重影响膝关节的稳定性和运动功能。利用关节镜对后交叉韧带进行重建作为骨科的一种微创术, 与传统开放手术相比, 具有组织损伤小, 术中定位准确, 感染、粘连机会少, 术后康复快、疼痛轻等优点, 是目前交叉韧带损伤治疗的主要手段, 在临床日益被推广。术中的护理配合是决定手术能否快速高效完成的关键之一。本院2010年2月—2012年10月, 采用关节镜下后交叉韧带断裂重建术共22例, 术前、术中进行有效配合, 效果满意。现将手术配合总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例病人均因外伤导致后交叉韧带断裂, 其中男14例, 女8例;年龄23岁～51岁, 平均37岁;左膝10例, 右膝12例;伤后至手术时间平均为2月～3月, 病人均有膝关节疼痛、肿胀、活动受限, 其中合并半月板损伤7例。所有病人均进行核磁共振成像 (MRI) 检查确诊, 术中移植材料均使用腘绳肌腱。
1.2 手术方法
病人采用硬膜外麻醉, 取仰卧位, 患肢大腿根部绑止血带驱血, 屈膝90°, 小腿下垂皮肤消毒铺巾, 关节镜下全面检查关节腔, 明确后交叉韧带损伤程度及关节内损伤情况, 用4.5mm强力滑膜刀清理滑膜组织, 切取半腱肌腱, 合编成四股, 准确截取长度;建立合适的胫骨与股骨髁相通的髓道, 将编好的移植物 (半腱肌腱) 以一定张力穿入后用螺钉固定于重建部位。镜下检查植入肌腱情况, 冲洗关节腔, 缝合手术切口。术毕弹力绷带加压包扎膝关节并活动其功能。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 病人准备
术前1d巡回护士到病房访视病人, 了解病人一般状况、各项检查结果, 仔细阅读病人病历, 向病人介绍手术环境、麻醉方式与手术体位, 进手术室术前饮食、睡眠、着装的注意事项, 自我介绍身份, 与病人亲切交谈与沟通, 解除病人紧张心理, 减轻病人对手术的陌生感, 帮助其树立战胜疾病的信心, 以保证手术顺利进行。
2.1.2 物品准备
洗手护士备好关节镜摄像、光源、动力系统、关节镜器械包、电钻、内窥镜镜头、导光索、刨削手柄、4.5mm强力滑膜刀、吸引器、止血仪、驱血带、后交叉韧带重建手术器械、羟基磷灰石螺钉 (可吸收) 、带袢钢板、韧带缝线、外科手术贴膜8张～10张、脑外贴膜1张、弹力绷带、3 000mL生理盐水数袋、克氏针若干、挡板。巡回护士术前需认真调试手术所需设备, 检查物品是否准备齐全、器械的功能是否完好。确保使用正常, 确认手术仪器消毒合格。
2.2 巡回护士的配合
病人入室后巡回护士热情接待, 认真核对病人信息, 在健侧上肢建立静脉通路, 与病人交流, 给予关心与鼓励, 取得病人信任, 配合麻醉师进行麻醉;巡回护士妥善安置体位。病人仰卧, 输液的手外展放于搁手板上, 健侧上肢用中单包裹固定于床边, 下肢平放于床上。患肢外展, 用挡板固定, 内垫软巾, 以保护皮肤;在大腿上1/3扎好止血带, 里侧衬棉纸, 外用绷带固定, 以防松脱;术前核对病人从病房带入的抗生素, 于术前30min静脉滴注, 以减少手术感染;密切观察手术进程, 病人生命体征, 调整手术床的高度、手术灯的照射, 及时提供台上所需物品, 确保仪器正常使用。生理盐水灌流不足时及时更换, 保持冲洗通畅, 使关节腔处于充盈状态, 关节镜下视野清晰。
2.3 器械护士的配合
2.3.1 消毒铺巾
协助病人常规消毒、铺巾, 手术区用贴膜保护, 确保无水浸湿敷料, 将冲洗管、吸引器、导光索、摄像连线、刨削手柄线外用艾力斯钳固定于手术台上, 予驱血带患肢驱血, 协助病人屈膝90°。
2.3.2 术中配合
洗手护士传递镜头要轻稳, 防止镜面损伤, 正确连接刨削器, 根据术者需要提供滑膜刀, 要及时取下病人被清理的组织块, 以保滑膜刀头的正常使用。医生取腱时, 洗手护士递11号尖刀, 医生在胫骨结节内侧划3cm切口后, 又予取腱器取出半腱肌腱, 将取下的肌腱分四股编织成合适的长度, 接着要准备刨削系统, 协助清理关节内病变组织, 建立骨隧道。洗手护士待医生量好骨隧道长度后按此长度安装电钻导针, 以免损伤腘动脉, 然后配合进行肌腱植入和固定。洗手护士将肌腱递予术者, 一端用韧带缝线引导的带袢钢板的头端首先进入股骨隧道, 然后通过调整两边的缝线, 使纽扣呈水平位置, 进而锚在股骨的皮质外, 胫骨端用可吸收螺钉固定, 协助医生检查重建韧带和关节活动度, 冲洗关节腔后予负压球引流, 关闭切口;最后于病人膝下垫棉垫, 弹力绷带加压包扎伤口。
3 结果
手术时间45min～70min (55.3min±12.0min) 。本组术中未输血, 术后恢复良好。
4 讨论
关节镜下后交叉韧带重建术的护理干预相当重要, 需要在术前、术中进行积极地配合。护理人员要了解手术方法和手术过程, 熟练掌握手术物品的用途和操作技能, 术前准备充分, 术中正确及时传递手术所需器械。与医生、麻醉师密切配合, 营造良好的合作氛围都关系到手术的成功与否。在手术中, 特别要注意止血带的安全使用问题, 如松紧度、约束时间。关节镜下后交叉韧带重建术必须执行严格的无菌管理。工作人员洗手要认真仔细, 做到灭菌彻底。手术中要无菌操作, 手术物品尽量采用高压蒸汽灭菌, 植入器械要进行植入物监测。要有效控制工作人员数。为防止感染和交叉感染, 避免连台手术。另外, 关节镜下后交叉韧带重建术的护理配合必须注意几个特殊问题: (1) 防止取腱时因出血增加手术损伤。肌腱一旦取出, 洗手护士立即用无菌湿纱布将其包裹, 放在无菌盘中递予术者进行修整, 避免污染。 (2) 关节灌洗也是手术中的重要方面。生理盐水袋应高于手术平面1.0m～1.5m处, 建立适中的压力, 有利于冲洗净关节腔内的血液及组织碎片。 (3) 黏贴手术巾、连接吸引器要保证密封防漏, 防止冲洗时水渗透敷料, 增加感染的几率。总之, 护理配合是否完美是提高手术效率、节约手术时间、减少并发症、确保手术顺利进行的关键因素之一。
参考文献
[1]敖英芳.膝关节镜手术学[M].北京:北京大学医学出版社, 2004:202-203.
[2]周小玲, 赵丹丹.关节镜下应用不同移植物重建后交叉韧带的手术配合[J].中华护理杂志, 2011, 46 (12) :1187-1188.
后交叉韧带重建术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
陕西省集训队及体育学院运动员中ACL断裂患者30例,由我科高年资副主任医师3人通过查体、MRI确诊患者均为ACL断裂、膝关节无其他损伤,需行重建手术。其中男26例,女4例,年龄16~23岁,受伤至手术时间1~6.5个月。
1.2 治疗
1.2.1 分组
所有患者随机分为训练组和对照组2组。训练组(15例):ACL重建手术及等速肌力锻炼;对照组(15例):ACL重建手术及常规康复锻炼。
1.2.2 训练组
1.2.2. 1 手术方式
患者全身麻醉,患肢取腘绳肌腱行单束ACL重建。
1.2.2. 2 术后处理
冰敷、抬高患肢以减轻肿胀及缓解疼痛。
1.2.2. 3 常规康复锻炼
a)术后1~7d:患肢弹力绷带包扎3d后,改用可调节支具固定于完全伸膝位;进行踝泵,股四头肌等长收缩,直腿抬高等训练;3d后膝关节被动活动度0°~90°。b)术后2~3周:继续上述训练,髋关节外展、内收、后伸训练。c)术后4~5周:逐步开始负重,支具限制活动范围为0°~30°;直腿抬高、腘绳肌抗阻收缩、提踵训练;膝后肌、髋周肌、踝周肌牵张训练,膝关节活动度0°~120°。d)术后6~8周:进行闭链肌力练习,腘绳肌、股四头肌抗阻训练,本体感觉训练,膝关节活动度与健侧相同。e)术后第9~12周:强化各项肌力练习:坐位抗阻屈伸膝;上下台阶练习;静蹲练习。f)术后3~6个月:逐渐恢复日常生活活动,开始游泳、跳绳、慢跑,并进行运动员专项训练。
1.2.2. 4 等速肌力训练
第一阶段(3~4周):选择被动训练模式,即患肢随测试仪做等速运动,运动时的负荷由l Nm逐渐递增直到略感到疼痛为止。运动时的速度:30°/s、60°/s、90°/s、60°/s、30°/s,每次训练时间为15 min,每天训练2次,隔日进行,连续2周。第二阶段(5~12周):改用等速向心训练模式,60°/s、90°/s、120°/s,每次训练时间为30min,每天训练2次,隔日进行,连续8周。第三阶段(13~24周):改用等速向心训练与等速离心训练模式相结合,运动速度先低速(60°/s),后改为中速(120°/s),最后改为高速(180°/s)每次训练时间为30min,每天训练2次,隔日进行,连续12周。
1.2.3对照组
a)手术方式:同训练组;b)术后处理:同训练组;c)常规康复锻炼:同训练组;d)不进行等速肌力训练。
1.3 训练效果测试
1.3.1 测试方法
在训练12周及24周后在相同条件下对训练组和对照组应用IsoMed2000测定患者双膝关节伸屈力量。测试前登记受试者的姓名、性别、年龄、身高、体重,并编号,将预定好的实验参数设置输入到计算机中。受试者做全身性准备活动以提高其心肺功能,有慢跑、拉伸等活动,并尽量活动膝部。受试者取座位,上身与大腿成90°位,胸、腰、大腿均用皮带固定住,使MERAC动力仪的旋转轴与受试者的膝关节解剖旋转轴对齐,并将配件杠杆臂固定在踝部近侧;测定膝关节内收外展肌的各项数值,在正式测试前,要求测试对象进行两、三次热身练习,以掌握动作要领。
1.3.2 测试内容
受试者膝关节屈、伸肌群等速向心收缩。测试速度为慢速60°/s和快速120°/s两种,依次进行测试,固定好后让受试者在60°/s速度下试做几次,然后依次进行60°/s×6次和快速120°/s×6次的测试,组间隙为3min。
1.3.3测试指标
峰值力矩(peak torque,PT),是指肌肉收缩产生的最大力矩输出,代表肌肉收缩产生的最大肌力;拮抗肌比例,屈肌峰值力矩/伸肌峰值力矩(hamstring-to-quadriccps,H/Q),它反映了膝部拮抗肌之间的平衡情况,单位常用百分比表示(%)。
1.4 统计方法
应用SPSS 19.0统计软件,对所得的不同时期(12周、24周)两组患者患肢峰力矩PT值、膝关节屈肌与伸肌峰力矩比值即H/Q值进行两样本t检验。
2 结果
2.1 研究对象术前情况比较
训练组及康复组患者一般情况(年龄、身高、体重)比较,P>0.05,两组患者一般情况没有差别(见表1)。
2.2 等速训练对患者伸屈肌力影响
2.2.1 峰值力矩(PT)
在术后第12、24周采用患侧峰力矩/健侧峰力矩的比值,分别对两组患者进行等速肌力评定来评定患肢肌力的恢复程度。术后第12、24周股四头肌峰力矩的比较,训练组股四头肌肌力明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后第12、24周腘绳肌峰力矩比较,训练组腘绳肌患侧峰力矩/健侧峰力矩比值明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.2.2 屈肌峰值力矩/伸肌峰值力矩(H/Q)
比较两组患者患侧膝关节屈肌峰力矩与伸肌峰力矩的比值变化,在术后12周、24周时(P<0.05),差异有统计学意义,见表3。
注:术后12周,训练组与对照组比较,P<0.05;术后24周,训练组与对照组比较,P<0.05
3讨论
膝关节损伤或术后常会出现患膝屈伸肌群的肌肉功能降低,关节动力稳定结构功能降低,影响关节运动功能,膝关节肌肉力量对于运动员尤其重要。ACL重建术后早期会出现膝关节肌肉萎缩、肌力下降现象,一项来自NBA的研究发现,在27名接受ACL重建手术的篮球运动员当中,22%的人无法重返NBA赛场[4]。因此,在ACL重建术后的康复治疗中,充分恢复动力稳定结构的功能,对恢复关节功能、重建关节稳定性及预防再损伤和关节退行性损害都具有重要意义。我国于20世纪80年代初开始购进等速仪器,主要应用于运动员的肌肉功能评价和运动创伤后的肌力训练[5]。近几年来国内一些综合性医院也购进等速仪器,应用于各种运动创伤的运动员和患者肌肉功能评定和康复治疗,积累了一定的临床经验,使等速技术在我国,尤其在运动医学和康复医学领域中得到发展和应用[6]。本研究应用等速测试系统训练并评定运动员膝关节ACL断裂患者术后伸屈膝肌群功能,了解等速训练对肌力康复效果的影响,为膝关节ACL重建术后患者的康复提供可靠的理论依据。
峰力矩是膝关节屈伸运动过程中最大力矩的输出值,代表着肌肉的最大肌力,被视为等速测试中的黄金指标和参照值。在本研究中经过24周的等速力量训练,受试者在60°/s和120°/s测试时的各项力量指标都有不同程度的增长。从PT值来看,无论是屈肌群还是伸肌群均有不同程度的增长,伸肌比屈肌增长幅度要大。膝屈肌和伸肌峰力矩比值代表腘绳肌与股四头肌力量的比值,是评价膝关节屈伸肌力平衡的重要指标,对判断膝关节稳定性有重要意义。对不同人群的膝关节进行慢速等速肌力测试时,H/Q比值一般在50%~60%范围内变动。受伤后伸肌群力量下降幅度大于屈肌群,导致H/Q比值升高。伸肌力量下降幅度大的原因不完全清楚,有些研究认为由于损伤后患者经常会有不同程度的关节内黏连,部分伸膝装置位于关节内,而屈肌肌群的肌腱位于关节外,受黏连的影响较小[7]。即使是正常膝关节,也因伤膝的影响而减少运动量或停止运动,导致伸肌群力量下降而使H/Q值升高。因而康复训练恢复伸肌功能后可以有效地改变H/Q。谢光柏等[8]对34名正常青壮年膝屈伸肌进行等速肌力测试评定,结论在相同测试速度下,不同性别之间相同侧膝同名肌峰力矩值比较有显著性差异(P<0.01)。认为正常青壮年左右膝屈伸肌等速肌力测试结果之间的正常相差15%左右。
Ali等[9]认为人体两侧同名肌的峰值力矩差异应在10%以内,这样才能保证肌力平衡。而有的国内学者认为伸肌差异超过20%,屈肌差异超过30%时,才说明存在肌力不平衡。但不论差异在多大以上才有意义,减小差异使肌力平衡的观点是公认的。因此对膝关节损伤者的患侧进行康复力量训练,使患侧达到或超过健侧的80%,对恢复运动能力和避免再次损伤都是有意义的。本研究中经过等速康复锻炼运动员ALC重建患者患侧肢体在伸直及屈曲方面比较可见:训练组较对照组各项指标均有明显提高,表明患侧肢体肌肉力量得到了有效地改善;股四头肌和腘绳肌的肌力恢复至健侧的90%左右,恢复效果较为理想。提示等速肌力训练对运动员膝关节ACL重建术后后肌肉功能的恢复有较好的促进作用。
参考文献
[1]岳贤锋.篮球运动员前交叉韧带损伤的原因及预防[J].南京体育学院学报(自然科学版),2013,12(6):20-23.
[2]敖英芳,田得祥,崔国庆,等.运动员前交叉韧带损伤的流行病学研究[J].体育科学,2000,20(4):47-48.
[3]Hislop HJ,Perrine JJ.The isokinetic concept of exercise[J].Phys Ther,1967,47(2):114-117.
[4]Busfield BT,Kharrazi FD,Starkey C,et al.Performance outcomes of anterior cruciate ligament reconstmction in the national basketball association[J].Arthroscopy,2009,25(8):825-830.
[5]吴毅,占飞.等速肌力测试和训练技术在运动医学中的应用[J].中国运动医学杂志,2002,21(1):81-84.
[6]张岩,李芷,翟凤呜,等.肩、髋、膝3关节屈伸肌力的等速测试:短跑青少年与无训练者的比较[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(28):5432-5435.
[7]Gibson A,Lambert M,Durandt J,et al.Quadriceps and ham strings peak torque ratio changes in persons with chronic anterior cruciate ligament deficiency[J].J Orthop Sports Phys Ther,2000,30(7):418-427.
[8]谢光柏,毕霞,曹曼琳,等.膝关节外伤后的等速肌力测试研究[J].中国康复医学杂志,1996,11(5):207-209.
后交叉韧带重建术 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年4月~2008年12月我科收治的后交叉韧带撕裂伤患者12例,其中,男9例,女3例;年龄18~55岁,平均33岁;左侧7例,右侧5例;新鲜损伤8例,陈旧性损伤4例;合并前交叉韧带损伤者2例,合并内侧副韧带损伤者3例;车祸伤8例(其中骑摩托车小腿上段直接撞伤5例),运动伤4例。急性损伤者关节肿胀明显,活动疼痛受限。陈旧性损伤者术前诉关节反复肿胀乏力并有关节不稳感。术前行前后抽屉试验、反向Lachman试验及胫骨结节后坠征,体征阳性者有10例,术前行MR检查提示后交叉韧带损伤者11例,其中1例术前怀疑后交叉韧带断裂,关节镜检确诊后交叉韧带完全撕裂伤。
1.2 手术方法
手术常规采用关节镜前内前外侧标准入路进入关节行关节腔探查,一并处理合并伤如半月板损伤、骨软骨骨折等,镜下探查前后交叉韧带的张力,往往在股骨附着点处断裂的后交叉韧带损伤较易诊断,而在胫骨附着点处的撕裂由于视野的原因需要仔细观察韧带的张力,应避免漏诊。术中尽量保留韧带残端,仅清除阻挡视野的韧带残端部分。胫骨骨道的建立:利用LARS人工韧带专用胫骨定位器,尖头由前内侧关节镜入路插入,经股骨髁间放置在胫骨平台后缘下约1.5 cm处,即原PCL胫骨止点印迹处。C型臂透视观察定位器的位置满意后,由胫骨结节内侧以50°方向钻入导针,沿导针钻制7.5 mm的骨道,将导引钢丝自导引杆中穿入骨道,并由定位器中穿出经前内侧关节镜手术入路拉出关节外备用。建立股骨隧道经前外侧入路用克氏针在股骨髁间沟中线内侧1.5 cm,关节面后方1 cm处贯通股骨定位,按与股骨矢状面成角约45°,与冠状面成角约30°钻入导针,利用特制的平头钻由关节外向关节内钻制6 mm的股骨前外侧束骨道。在此骨道后内侧约1 cm处以克氏针定位,按与股骨矢状面成角约55°,与冠状面成角约20°钻入导针,同法完成后内侧束骨道。将“Y”形人工韧带分别引入骨道,调整自由纤维与编织的结合点位置,使自由纤维部分至少有1 mm位于骨道内。选用钛螺钉先固定胫骨端,分别在屈膝90°位抽紧前外侧束,在近伸直膝关节位抽紧后内侧束,纠正胫骨平台后脱位,关节屈伸20次调整人工韧带的张力,检查固定牢固,后抽屉试验(-),切割刀切断残余韧带。冲洗关节,缝合伤口。
1.3 术后康复
术后常规关节腔放置引流管,第1周行CPM功能锻炼,第2周开始扶拐下地负重行走。术后1个月开始日常生活,术后3个月开始进行体育运动。
2 结果
所有患者术后均得到随访,随访时间6~21个月,平均11.5个月。所有患者关节活动度为-5°~125°,术后半年关节无明显肿胀。后抽屉试验阴性,反Lachmann test阴性,胫骨后坠征阴性。术后膝关节无明显不稳感。术后6个月Lysholm评分平均95(85~98)分,患者膝关节功能恢复好。
3 讨论
3.1 材料特点
从20世纪70年代中期到90年代中期的20多年中,多种人工韧带在临床得到应用,但最终因为疗效或其他问题而不再被骨科医生所接受。LARS人工韧带为法国拉尔斯公司生产,其材料为高韧性的聚酯纤维(聚对苯二甲酸二醇酯),其质地坚固、稳定,组织相容性好。近年来逐渐得到了骨科医生的青睐。LARS人工韧带设计为特殊编制的多孔结构,其关节腔内的游离纤维部分小孔直径30~50μm,适合组织长入,对标本组织学检查发现,韧带内有排列规律的纤维母细胞长入。在体外实验中还发现成骨细胞可以长入韧带,细胞黏附于韧带,在其周围形成了荚膜样结构包绕人工韧带,还可在韧带内发现内皮细胞,说明有血管的长入。体内及体外的实验研究都表明,成纤维细胞可以长入LARS人工韧带。这可以解释韧带的高度生物相容性。LARS人工韧带关节内活动部分由平行纵向纤维组成,没有横向结构,其可按韧带转向以模仿产生人体韧带的活动方向,能对抗重度扭曲、弯曲的力以及过度牵引。本组病例最长随访20个月,未发生人工韧带断裂、松动、关节不稳等。
3.2 手术适应证
手术适用于急性损伤期(3周)的年轻患者;亚急性或慢性损伤,有良好的残端(如附于后交叉韧带的根部或滑膜内损伤);老年患者想尽快恢复,对体育活动要求的时间不长;职业运动员要求尽快恢复体育锻炼(但要告之这是个节省时间的方法,但不是永久性的,有可能须后期行翻修术);自体或异体材料移植手术失败的患者。早期重建后交叉韧带可以使关节结构在正常的位置上愈合,也减少了因韧带断裂后关节不稳定造成的关节退变,也可避免因关节不稳而导致半月板等组织的损伤。
3.3 人工韧带的优势
LARS人工韧带重建术属于微创手术,避免了采用自体及同种异体移植材料的相关并发症。其手术操作简便,不需打开关节腔,手术创伤小,手术时间短,并发症少,术后关节恢复快。无须取肌腱,没有取腱带来的缺损,尤其适用于急性期膝关节复合损伤的患者。相比异体韧带没有排斥吸收或传染疾病的风险。且能满足那些不愿取自体组织或不愿利用同种异体组织的患者的要求。
3.4 手术操作要点
术中注意透视,确认当膝关节屈曲90°时,股骨髁的后缘下在胫骨平台后缘的前面。韧带的固定采用挤压螺钉将LARS人工韧带挤入骨道的方法,固定前膝关节屈伸20次调整张力。安装韧带必须遵守等距原则。韧带固定的骨道应避免存在锐性边缘,以免关节活动时切割磨损人工韧带。在关节镜下行关节腔清理时,切勿去除原有的韧带残端组织,因为在人工韧带植入后,残端组织可利用韧带作为生长支架,自体韧带与人工韧带交织愈合,从而更有利于保留自体韧带的本体感觉。
3.5 术后康复
术后麻醉反应消失后即开始行功能锻炼。术后关节常规放置引流管,根据引流量的多少在1~2 d拔除。拔除引流管后开始被动活动。术后第3天开始行直腿抬高,加强股四头肌肌力训练。术后2~3周主动屈伸膝关节锻炼。术后2周扶拐下地负重行走,4~6周弃拐行走,2~3个月后可进行日常工作、生活。术后3~4个月可逐渐恢复体育锻炼。
传统切开重建后交叉韧带的手术切口大,创伤大,术后易有广泛瘢痕形成、关节腔内粘连等,术后需长时间行膝关节石膏或支具固定,患者恢复慢,极易导致膝关节僵硬,屈伸功能受阻。另外,关节镜下利用自体髌腱或腘绳肌重建时,存在材料来源有限,供区肌腱缺损而导致的关节不稳。利用同种异体除存在组织排斥、膝关节感染等并发症的发生,还有传播肝炎、艾滋病等传染性疾病的可能,即使经过严格筛选,无菌操作和深低温冷冻,甚至60 G照射,仍不能完全排除传播艾滋病的可能性。关节镜下微创人工韧带重建后交叉韧带只要掌握好手术技巧和手术指征,其手术操作简单,术后关节功能恢复快,是后交叉韧带损伤有效的治疗方法之一。
摘要：目的:探讨关节镜下运用韧带增强重建系统(ligament advanced reinforcement system,LARS)人工韧带重建后交叉韧带(PCL)的方法与疗效。方法:2007年4月～2008年12月对12例后交叉韧带撕裂伤的患者施行人工韧带重建术,其中,单纯PCL撕裂伤患者10例,ACL、PCL同时撕裂伤患者2例,合并内侧副韧带损伤3例。所有患者均给予LARS人工韧带重建术。手术时间30～90min。术后膝关节放置引流管,单纯后交叉韧带撕裂不合并其余结构损伤者术后不做外固定,而合并有侧副韧带损伤患者术后给予石膏外固定3周,拆除外固定后开始屈伸关节锻炼。结果:术后所有患者经过6～21个月随访,术后膝关节不稳感消失。术后6个月Lysholm评分平均95分,患者膝关节功能恢复好,疗效满意。结论:在关节镜下采用LARS人工韧带重建后交叉韧带术属于微创手术,避免了采用自体肌腱重建须取材的并发症,也避免了同种异体移植材料的排斥及传染疾病的并发症。其手术操作简便,手术时间短,术后关节恢复快。
关键词：关节镜,后交叉韧带,人工韧带
参考文献
[1]Sherman OH,Banffy MB.Anterior cruciate ligament reconstruction:which graft is best[J].Arthrocopy,2004,20(9):974-980.
[2]Lyshlom J,Gillguist J.Evaluation of knee ligament results with specialemphasis on use of a scoring scale[J].AM J Sports Med,1982,10:150-154.
[3]Trieb K,Blahovec H,Brand G.et al.In vivo and in vitro cellular in growth into a new generation of artificial ligaments[J].Eur Surg Res,2004,36(3):148-151.
[4]Nau T,Lavoie P,Duval N.A new generation of artificial ligaments in reconstruction of the anterior cruciate ligament.Two year follow up of a randomized trial[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(3):356-360.
[5]徐又佳,董启榕,周海斌,等.关节镜下LARS人工韧带重建后交叉韧带[J].中国修复重建外科杂志,2008,37(10):1184-1188.
[6]康一凡,王谦,汪滋民.关节镜下LARS人工韧带重建后交叉韧带及有限切开重建外侧副韧带[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(3):23-25.
后交叉韧带重建术 篇8
1 病例报告
江某, 男, 46岁, 主因“右膝前交叉韧带重建术后2年”于2013年2月入住上海交通大学附属第六人民医院要求行内固定取出术。体格检查:双膝关节外形正常, 活动正常, 无内外翻畸形存在, 右膝关节略肿胀, 积液征阳性, 皮温不高, lachman试验阴性, 轴移试验阴性。术前MRI显示:右膝前交叉韧带重建术后, 大量滑膜增生。入院第2天在全麻下行右膝内固定取出术及滑膜清理术。术中关节腔内有大量棕黄色滑膜组织增生, 关节滑膜肥厚、充血、水肿, 部分滑膜破裂, 在关节内呈纵形裂开, 并有绒毛和皱襞形成。绒毛呈暗红色或棕黄色, 长者如珊瑚状, 短者增殖融合呈结节样变, 直径1~3 cm不等。病理检查结果:色素沉着绒毛结节性滑膜炎。患者在2年前在上海交通大学附属第六人民医院骨科行前交叉韧带重建术时, 镜下检查膝关节并无滑膜炎病变。患者在术后严格按照康复计划进行锻炼但膝关节一直肿胀, 略疼痛, 在本次行关节清理术后患者恢复良好, 顺利出院。典型病例影像学资料见图1~8。
2 讨论
色素沉着绒毛结节性滑膜炎是1941年由Jaffe等[1]首先命名的, 至今仍未明确其发病机制。总结各家之说大致出现过4种学说:a) 类脂质代谢紊乱;b) 创伤及出血;c) 炎症;d) 肿瘤样变。色素沉着绒毛结节性滑膜炎常隐匿起病, 进展缓慢, 病程以3年内较多, 常以受累关节肿痛为首发症状。好发于四肢关节, 大多单关节发病, 以膝关节最常见。虽然前交叉韧带术后的患者都会有不同程度的滑膜增生, 但病理检查都显示为创伤性滑膜炎。Christopher等[2]回顾分析了50例关节外的PVNS的患者, 只有2例存在明显的创伤史。从病理组织学角度分析, PVNS的病理与创伤性滑膜炎不同, 没有证据说明两者存在什么关联。本例患者的术前检查和最终病理检查都证明是色素沉着绒毛结节性滑膜炎而不是常见的创伤性滑膜炎。本例患者在行韧带重建术后出现色素沉着绒毛结节性滑膜炎的具体病因机制不详, 可能是因手术引起的创伤性出血及其脂质 (血细胞破坏所致) 侵入而引起的一种反应性增生性炎症[3,4,5]。笔者建议如患者韧带重建术后出现不明原因的关节持续肿胀和疼痛, 不应排除本病的发生。
参考文献
[1]Jaffe HL, Lichtenstein L, Sutro CJ.Pigmented villonodular synovitis, bursitis and tenosynovitis[J].Arch Pathol, 1941 (31) :731-765.
[2]Somenhausen NS, Fletcher CD.Diffuse-type giant cell tumor:clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 50 cases with extraarticular disease[J].Am J Surg Pathol, 2000, 24 (4) :479-492.
[3]武忠弼, 杨光华.中华外科病理学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:2340-2342.
[4]Perka C, Lobs K, Zippel H, et al.Localized pigmented villonodular synovitis of the knee joint:neoplasm or reactive granuloma?A review of 18 cases[J].Rheumatology, 2000, 39 (2) :172-178.
后交叉韧带重建术 篇9
【关键词】膝关节；后交叉韧带；骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0140—01
膝后交叉韧带止点撕脱骨折在创伤病例数中较为少见，以往用石膏托固定，常留下不同程度的关节功能障碍，大大降低了患者生活质量，我科自2009年11月—2012年10月采用张力带钢丝固定，取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组男14例，女9例，年龄18—72岁，
平均年龄51.5岁，单纯左膝8例，右膝13例，双膝2例，车祸伤12例，运动伤5例，重物压伤6例，受伤至手术时间1—7天，平均3天。术前全部行膝关节正侧位片及CT检查，均证实骨折为膝后交叉韧带止点撕脱骨折。
1.2 手术方式 取腘窝后内侧直行切口，长约5㎝，将腘动静脉、神经一并往外侧牵拉，显露关节囊后侧腘斜韧带，切断该韧带，打开关节囊，可见大量积血及关节液溢出，清洗关节腔，清除纤维素沉着物，即可见后交叉韧带止点骨折处，清除骨折处纤维沉着物，将骨块复位后，与平台面呈45°角钻入一枚直径为2mm克氏针使骨块相对固定，克氏针穿出对侧骨皮质，但不穿出皮面，针尾在止点处留0.3—0.5cm，沿胫骨皮质做一皮下隧道至克氏针穿出骨皮质缘，通过皮下隧道，在针两端套入钢丝，拧紧并产生加压张力，内固定可靠后，活动关节，针尾无撞击，后交叉韧带张力适中，较为满意，冲洗关节腔，修复关节囊，缝合切口。
1.3 术后处理 术后长腿石膏托外固定1 —2周，2天后开始行股四头肌功能锻炼，去石膏托后保护性屈伸活动，并逐渐负重。条件允许者，关节腔注射透明质酸钠注射液1 —2个疗程。
2 结果
23例患者均获得随访，时间6个月—2年，平均1.5年。按照Lysholm [1]膝关节评分法评分，内容包括术后膝部疼痛25分，关节稳定感25分，關节肿胀、关节交锁、下蹲困难、跛行、爬楼梯和支撑等指标各占5—15分，共100分。本组病例优 90—100分18例；良 70—90分4例；差 70分以下1例，优良率95.7﹪。1例老年患者术前有骨性关节炎病变，术前建议行膝关节置换，考虑经济因素，未取得病人同意，行单纯后交叉韧带止点固定后，关节功能较术前严重丢失。
3 讨论
PCL上的类高尔基腱末梢感受器（GTOE），是膝关节位置觉的主要传入机制，其损伤后松弛，可导致膝关节不稳，关节疼痛，反复积液，行走费力，股四头肌萎缩及关节过早退变，病员上下楼梯时上述表现尤为明显，且日常生活中不能快速行走及跑跳[2]。我们采取积极的手术治疗，可恢复PCL的正常张力，保证膝关节的稳定性，重建膝关节的运动能力，在可靠固定的基础上进行科学系统的康复训练，以便患肢功能尽早恢复。
PCL止点撕脱骨折，按关节内骨折治疗原则，一般骨折移位较小，不超过5mm者可以采取非手术治疗，膝关节向后松弛度不会增加，但移位超过5mm，应主张早期手术治疗。Campbell[3]指出，交叉韧带损伤2周后，其残端开始萎缩吸收，直接修复困难，早期手术可解决这一困难，而且术中可抽吸冲洗关节腔内积血，减轻关节肿胀疼痛，清除纤维素沉着及细胞、蛋白碎片，减轻关节机化、粘连，可尽早恢复关节软骨的分泌吸收功能。
功能锻炼和手术方法对关节骨折同等重要[4] ，解剖复位后，进行可靠内固定，麻醉消失后即行踝、足部各关节的屈伸活动，并行股四头肌等长收缩锻炼，不仅可以使患者的体力得到尽早恢复，而且可以有效地消除患肢水肿，防止了术后制动引起的下肢深静脉血栓形成等并发症，且可以防止关挛缩、僵硬及股四头肌废用性萎缩。黄素芹等[5]认为透明质酸钠可以抑制蛋白多糖从软骨质中析出，保护关节组织，消除疼痛物质，防止关节粘连，因此部分病例我们在功能锻炼的同时，给予透明质酸钠关节内注射，也起到有益的疗效。
该术式切口小，术后疤痕愈合对关节功能影响小，切口显露充分，直视下复位固定，具有操作简单，复位固定可靠的特点，避开了腘窝内的重要血管、神经，避免了术中误伤造成不必要的并发症，技术及设备要求不高，可在基层医院广泛开展，内固定耗材普通廉价，对于经济条件受限的患者是一种理想选择。
参考文献：
[1] LysholmJ，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale [J].AmJ sports med，1982
[2] 过邦辅 主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.上海：上海远东出版社，1991，1196
[3] 常浩胜，曹振孝，方侯平等.单纯后交叉韧带止点胫骨嵴撕脱骨折的手术治疗体会.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：139
[4] 杜明昌，许树柴.后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折7例治疗体会.中医正骨 ，2006，18：67
后交叉韧带重建术 篇10
1 资料与方法
1.1选取对象
收集2014年2月至2015年1月间前交叉韧带损伤患者49例,其中1例患者在膝关节损伤后石膏固定后出现下肢深静脉血栓,2例患者因高能量损伤致全身多处骨折,考虑到术后影响其他综合因素影响,不利于术后综合评分,不纳入研究范围,患者包括男性28例,女性18例,年龄19~51岁,平均(36.00±9.41)岁,患者病程3周~1年,合并半月板损伤5例,合并关节内软骨Ⅲ~Ⅳ度退变(Outbridge分级)3例,关节镜下证实前交叉韧带断裂并通过前内侧入路进行ACL重建。术后1周均给予多层螺旋CT及三维CT重建。
1.2手术方式
所有患者采用气管内麻醉,取仰卧位,关节镜下证实前交叉韧带断裂,其中合并关节内半月板损伤及关节内软骨退变,手术均由同一手术医师完成,取胫骨结节内侧3 cm处切口,依次切开皮肤、皮下,切开深筋膜,小心分离切开缝匠肌筋膜,找到下方的半腱肌及股薄肌,分离后,取腱器套入后切取肌腱后由同一手术助手使用Ethibond 2号缝线常规编制肌腱,用浸润稀释过的庆大霉素湿纱布包裹备用。合并半月板损伤给予咬除半月板撕裂瓣或给予全内缝合。
股骨及胫骨骨隧道定位: a) 股骨隧道定位。作前内侧辅助入路定位股骨骨隧道,中心点距股骨外侧髁后缘前方皮质6 ~ 7 mm处,防止皮质破裂。b) 胫骨骨隧道定位。保留前交叉韧带胫骨止点处纤维,外侧半月板前角、髁间隆突的内侧及后交叉韧带前7 mm。定位好胫骨及股骨骨隧道后分别钻取股骨胫骨骨隧道,牵引编制好肌腱进入骨洞,胫骨端以Intrafix固定,股骨端以Endo-button固定。胫骨骨道剩余肌腱以1 枚带线锚钉缝合并固定。
1.3术后康复
术后康复锻炼均由同一医师指导,康复锻炼从术后2 d后即可开始,在转盘式支具固定下进行功能锻炼,在术后1周内弯曲度达到60°,2周到90°,3~4周要求膝关节弯曲度达到110°以上,并有计划进行膝关节伸直锻炼,记录所有患者术前及术后1、3、6个月膝关节Lysholm评分。
1.4多层螺旋CT检查方法和测量方法
使用多排螺旋CT,对患者术后膝关节进行CT扫描,通过骨窗和软组织窗进行观察前交叉韧带重建术后骨隧道的走形及周围的骨性标志,也可观察到重建术后股骨端Endo-button和胫骨端的可吸收的挤压螺钉等。根据骨道中心及单束骨道轮廓测量各自面积,计算单束骨道面积覆盖率自然印迹中心点与骨道中心点的位置关系:胫骨平台矢状面差值百分比%=自然印迹中心点%(PF/AB)-骨道中心点%(OE/AB)、胫骨平台冠状面差值百分比%=自然印迹中心点%(PH/CD)-骨道中心点%(OG/CD)。(见图1~2,其中AB为胫骨平台矢状面最大直径,CD为冠状面最大直径,A、C两点定义为0,B、D两点定义为100%。O点在AB、CD上的垂直点分别为G、E,P点在AB、CD上的垂直点分别为H、F)。按照Lorenz等[4]的方法,骨道位置采用相对位置百分比方法,使所得数据具有可比性。统一规定胫骨平台最外侧及前侧为0,最内侧及后侧为100%。测量结果与实物大小关系:本实验所采用的扫描野均为16.0 cm,使膝关节三维模型较实物放大1.67倍。
1.5统计学分析
应用SPSS 16.0统计软件对所得数据进行处理,计量资料是以(±s)表示。手术前后Lysholm评分比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
注: 0 点 － 骨道中心点，P 点 － 自然印迹中心点
图 2 胫骨平台 ACL 自然印迹和术后骨道轮廓示意图
2 结果
2.1患者术后均获得随访,42例术后患者前抽屉试验阴性,44例Lachman试验阴性,术后患者膝关节均无明显的交锁症状和关节感染,术后均无血管神经损伤和骨折等其他并发症,1例患者术后2个月剧烈运动后膝关节存在疼痛并有关节肿胀。患者术前、术后Lysholm评分结果如表1所示。
2. 2 术后三维CT影像处理结果通过术后三维CT处理能够清晰地显示骨隧道口和膝关节周围骨性解剖标志的关系。去除股骨后由上至下观察,可直观的观察胫骨隧道内口与髁间嵴的关系分( 见图3) 。去除胫骨部分,然后再去除股骨内
图 5 胫骨端挤压螺钉内固定，移植物走形及胫骨骨隧道情况
图 6 股骨端 Endo － button固定
2.3测量结果骨道中心点在胫骨平台上的相对位置见表2。在矢状面单束骨道中心点相对位置与自然印迹中心点相对位置无显著性差异,冠状位骨道中心点与自然印迹中心点相对位置有显著性差异。
3 讨论
目前,前交叉韧带韧带损伤后行前交叉韧带重建是已取得理想的临床效果并广泛的应用于临床的手术方式[5]。前交叉韧带解剖重建最重要的就是恢复ACL的自然形态。其中重要的一项就是尽可能恢复ACL胫骨段的解剖附着点。本研究的目的是通过给术后患者行三维重建观察重建后ACL胫骨止点自然印迹和骨道,比较骨道与自然印迹相对位置的关系,从各个方向观察重建后ACL形态,总结规律,为临床改进手术提供依据。
单束矢状面骨道中心点位置与自然印迹中心点位置无显著性差异,说明在矢状面上单束的骨道选择还是比较理想的。单束冠状面有显著性差异,说明在冠状面上单束的骨道选择还不是很理想。经统计46 例单束重建患者中,冠状面上骨道中心点位置7 例与自然印迹中心点相对较符合,其余39 例均不同程度偏斜,提示再次手术时需在原来骨道定位的基础上再精确一点。
Khalfayan等[6,7]认为在前交叉韧带重建中股骨及胫骨骨隧道的定位对术后患者膝关节功能存在很大的影响,若定位在前交叉韧带股骨止点后方或者上方,膝关节在伸直移植侧髁部分( 见图4) ,通过旋转可直接观察到股骨外侧髁内侧面的骨隧道内口。骨窗上可显示胫骨端挤压螺钉内固定、移植物走形及胫骨骨隧道情况( 见图5) 。从股骨侧位上可观察到股骨端Endo-button固定( 见图6) 。物紧张,影响到膝关节伸直,胫骨骨隧道的定位同样重要,如胫骨定位偏外或者偏前可能会导致移植物与股骨髁的外侧髁发生撞击,这都会严重的影响前交叉韧带重建术后的膝关节功能。因此,前交叉韧带重建胫骨及股骨骨隧道的选择对手术有至关重要的影响[8,9,10]。
近年来,从经胫骨进行股骨骨隧道定位到经前内侧入路定位过渡之后,又面临新的挑战[11]。在影像学参数和以前的评价标准及手术的适用性已经在慢慢的改变[12]。Khalfayan等[6]所描述的射线照相参数,以评估在传统的经胫骨骨隧道定位。这样的定位会导致股骨远端骨隧出口位置较高[12,13,14],利用传统的X线就不能直观的显示及评估二种手术方式术后的直观效果。事实上,此种情况使用三维CT可直观的观察到两个髁间解剖和股骨和胫骨内外口隧道的位置。
通过比较相关影像学检查,综合各影像学检查的优缺点,少数学者提出使用三维CT来评价前交叉韧带重建术后膝关节骨隧道问题[15,16,17]。其更加直观的显示股骨和胫骨骨隧道所在位置,能明显观察到各骨道与相邻解剖标志的关系。在患者术后拍摄CT后,在取得容积数据后可在冠状位、横轴位和矢状位进行多角度随意旋转,以往采用经胫骨隧道定位股骨端骨道位置技术,现在采用关节镜下前内侧入路技术来定位股骨端骨道位置[18],通过三维CT检查然后进行综合处理得到的结果来评价两种手术方式可能要优于X线片及MRI等影像学检查。通过对股骨骨隧道的全长的断层切面可以直接比较两种手术方式优缺点,并且可以去除妨碍观察的骨性结构。前交叉韧带重建术后通过三维CT可以去除一些骨性障碍物,以便于更好的观察骨道位置,比如要观察胫骨内口骨道位置可以通过三维CT去除胫骨平台以上股骨部分,将其胫骨平台通过旋转可以直接观察。同样,在观察股骨外侧髁的骨隧道时,通过三维CT去除股骨内侧髁部分,再通过旋转可以直接看到前交叉韧带股骨外侧髁的内侧面的骨洞,这是其他影像学检查无法做到的。
由于在前交叉韧带重建术中,术者观察角度及患者体位的不同,往往会对股骨和胫骨骨隧道的定位出现偏差,但三维CT能够很好的显示ACL重建术后胫骨和股骨的骨道位置,可以回顾性的指导医生在术中的骨道定位,可以提高骨道的定位的准确性[19]。选用CT可以任意选择对临床有用的平面视野; 可以选择和关节镜下手术视野的平面一致,测量出来的数据结果可以应用到术中骨道定位中去,对临床手术具有很好的指导意义,三维CT的应用可以使得骨性标志和韧带立体化,更加直观的观察和回顾性指导临床工作。