前后交叉韧带（精选11篇）
前后交叉韧带 篇1
由于MRI具有较高的软组织分辨率, 可以清楚显示关节周围韧带损伤的部位, 给交叉韧带断裂的临床诊断、治疗提供可靠的依据, 临床上, 交叉韧带断裂的治疗方法分修复与重建。本院于2005年1月至2010年10月对11例交叉韧带断裂患者行I期修复治疗, 随访效果较满意, 现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男23例, 女9例, 年龄25～48岁, 平均38.2岁。受伤原因:交通伤15例, 挤压伤17例。其中前交叉韧带及后交叉韧带断裂11例;前交叉韧带、后交叉韧断裂合并内侧副韧带断裂17例;前交叉韧带、后交叉韧断裂合并后外侧复合体损伤4例。对本组患者行常规检查加患肢MRI检查, 通过MRI可以基本确定交叉韧带断裂。一般在伤后7～14 d手术。术中先行关节镜检查进一步确定;若为1区或3区断裂立即I期进行修复手术, 若为2区断裂则放弃修复交叉韧带, 只修复其他损伤, Ⅱ期再行交叉韧带重建术。
1.2 方法
做前正中或前内侧切口, 合并PIc损伤的病例另再做外侧直切口。在韧带残端用7号丝线做3点Kessler缝合, 对于韧带股骨止点不做清理, 这有利于韧带残端纤维化、血管化。后在韧带股骨止点分别向股骨外上髁、内上髁用1.5 mm克氏针做3个骨隧道, 注意隧道出口间各相距约lcm 左右, 以防止隧道切割;并注意叉韧带解剖走向;分别引入前交叉韧带、后交叉韧各缝线;后在膝关节屈曲9O。下分别收紧前交叉韧带、后交叉韧;各缝线间交错打结固定。对于外侧复合体损伤, 则另做外侧直切口, 仔细探查股二头肌腱、外侧副韧带、胭肌腱以及胭腓韧带、后外侧关节囊并修复。术后用石膏固定6周。通过锻炼, 逐渐恢复膝关节功能。
2结果
本组患者随访结果按Lysholm-1膝关节功能评分及KT-2000测量来评价。Lysholm膝关节功能评分标准:优, >85分;良, 70～85分;差, <70分。KT2000测量评价标准:以行膝关节ADT、PDT 测量胫骨较健侧前移或后移程度评价;优, 0～3 mm;良, 3～5 mm;差, >5 mm[1]。本组11例患者全部得到随访。随访时间8～28个月, 平均10.5个月。结果:优16例, 良12例, 差4例。优良率87.5。
3讨论
我们常常通过MRI及关节镜检查进行病例筛选。MRI具有较高的软组织分辨率, 可以清楚显示韧带损伤的部位, 给临床诊断、治疗提供可靠的依据。关节镜检查可以更直观地了解韧带损伤的部位, 另可以了解有无其他关节内损伤并做必要处理。
交叉韧带按部位分3区:近股骨的韧带附着处为1区, 韧带中部为2区, 韧带的胫骨附着处为3区。3区损伤一般带有骨撕脱, 复位、固定即可;而对于1区、2区的韧带断裂的治疗方法又分修复与重建。Marshall等报道, 经切开Ⅰ期修复交叉韧带重建膝关节的稳定性, 有93 %在手术后29个月仍具有一个较紧的附着端并保持稳定性。他们也报道了在进行切开修复手术的患者, 有75%能恢复韧带受伤前的运动水平。他们的研究表明交叉韧带断裂位点是决定手术是否成功的重要因素[2]。最近, Genelin等报道, 近端交叉韧带撕裂伤经过急诊I期ACL修复者有81%能在手术后具有<3 mm的松弛度, 并在5～7年内保持稳定。
虽然交叉韧带重建手术发展已比较成熟, 但仍然不能解决雨刮效应、橡皮筋效应、隧道扩大以及不可避免的Ⅱ期重建问题[3]。通过对本组患者的治疗、随访, 作者认为I期修复交叉韧带断裂能较好促进膝关节稳定性及运动水平恢复;而且I期修复并非一种毫无退路的方法, 如果修复不能提供足够的稳定性的话, 可以采用重建的方法。
摘要：目的 报告11例交叉韧带1区断裂患者行I期修复治疗的体会。方法 本组32例患者中男23例, 女9例, 其中前交叉韧带及后交叉韧带断裂11例;前交叉韧带、后交叉韧带断裂合并内侧副韧带 (MCL) 断裂17例;前交叉韧带、后交叉韧断裂合并后外侧复合体 (PLC) 损伤4例, 32例患者均在伤后7～14d手术。结果 本组32例患者全部得到随访。随访时间8～28个月, 优16例, 良12例, 差4例, 优良率87.5。结论 I期修复交叉韧带断裂能较好促进膝关节稳定性及运动水平恢复。
关键词：交叉韧带,断裂,修复
参考文献
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[2]杨贵昌, 李文进, 周平.MRI在膝关节损伤诊断中的临床价值.骨与关节损伤杂志, 2002, 5:346.
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前后交叉韧带 篇2
前交叉韧带运动损伤的治疗进展
体育运动所致膝关节前交叉韧带损伤是比较常见的.从治疗上看,大的`方面可分为韧带本身的修补和韧带功能的重建.目前进行较多的是功能重建.功能重建可分为关节外手术和关节内手术.通过这几年的发展和跟踪研究,主要趋向于关节镜下重建,材料选“骨-中1/3髌韧带-骨”,且取得了满意的效果.
作 者：胡有宏 王宗兵 张建锋 孙辉 张磊 HU You-hong WANG Zong-bing ZHANG Jian-feng SUN Hui ZHANG Lei 作者单位：胡有宏,张建锋,孙辉,张磊,HU You-hong,ZHANG Jian-feng,SUN Hui,ZHANG Lei(甘肃农业大学,体育教学部,甘肃,兰州,730070)王宗兵,WANG Zong-bing(西北师范大学,体育学院,甘肃,兰州,730070)
刊 名：甘肃联合大学学报（自然科学版） 英文刊名：JOURNAL OF GANSU LIANHE UNIVERSITY(NATURAL SCIENCE EDITION) 年，卷(期)： 23(3) 分类号：G804.53 关键词：前交叉韧带 重建 修补关节镜下交叉韧带重建手术配合 篇3
关键词关节镜交叉韧带重建术护理
交叉韧带损伤是一种常见的膝关节韧带损伤，及早行韧带修复或重建可有效稳定关节，防止关节内其他结构的继发损伤。而关节镜下修复或重建交叉韧带，是现有技术水平上最佳选择。2007～2009年在关节镜下行交叉韧带修复重建手术12例，现将手术配合报告如下。
资料与方法
本组患者12例，男9例，女3例，年龄16～60岁，平均46岁。其中右膝关节7例，左膝关节5例。单纯前交叉韧带损伤3例，合并内侧半月板损伤2例，外侧半月板损伤3例，内侧副韧带损伤1例。所有病例均在膝关节镜下采用绳肌肌腱或骨-髌腱-骨行韧带重建。
护理：术前准备：①患者准备：术前1天到病房访视患者，了解患者的病情及术前准备情况。患者一般关节损伤时间长，经过保守治疗效果不佳，存在一定心理压力。因此，应积极向患者宣传手术方式、目的和微创手术的特点，告知患者此类手术创面小，出血少等优点及注意事项。向其介绍手术室环境和先进的设备及技术力量，使患者充分了解手术情况，提高患者的安全感和信任度，消除其恐惧心理，积极配合手术。②物品准备：关节镜主机、显示器、冷光源、刨削器、射频刀、相应的光导纤维、摄像镜头、膝关节镜器械1套、关节镜基础器械包、关节镜专用敷料包、3000ml灌注冲洗袋、驱血带、电动气囊止血带等。③物品消毒：关节镜器械及各导线的消毒可用低温等离子消毒机消毒，其他常规器械及敷料等用高压蒸汽灭菌。④手术间准备：关节镜手术无菌要求严格，手术在洁净手术间进行。期作空气术前40分钟启动手术间空气净化，用消毒液擦无影灯及物体表面，室温调至22～25℃，相对湿度保持50%～60%。房间内光线不宜太亮，影响显示器显像清晰度，减少室内参观人员，同时尽量减少工作人员的流动。
术中配合：⑴巡回配合：①按照接送患者常规和查对制度，将患者安全接至手术间，带齐病历、X线片、CT片、术中用药等。②建立静脉通路，协助麻醉师麻醉，并摆好手术体位：患者一般采用硬脊膜外连续阻滞麻醉，麻醉完毕，患者取平卧位。③患侧大腿根部妥善固定好气囊止血带，手术过程中患肢屈膝90°这种体位便于术者变换关节位置，做各个方位的检查和治疗。④巡回护士将关节镜系统、电动止血带放在患者健侧，显示器面对术者及第一助手，刨削机脚踏、射频刀脚踏包裹塑料袋后置于术者脚下防止液体进入，悬挂冲洗液输液架放在术者的对侧。器械护士协助医生将各种管道、线路固定于手术台上，巡回护士连接好各种线路，打开冷光源，调节好显示器。⑤术中配合麻醉师观察病情，询问患者有无不适感。指导患者配合手术，观察手术进程，遵照医嘱做好录像工作。密切注意各种变化，迅速解决所遇到的各种问题。保持冲洗液的连续性，防止空气进入影响手术。注意加压泵的调节，及时调节好冲洗液压力和流速。⑥止血带每60分钟放气一次，间隔10～15分钟再充气，并认真做好记录。⑦术后松止血带之前用消毒棉垫和弹力绷带在大腿下1/3至小腿上1/3做加压包扎，必要时放置引流管。带齐患者用物协助麻醉师送其返回病室，瞩其抬高患肢，避免肿胀充血。⑵器械配合：①膝关节镜下交叉韧带修复与重建手术是一项技术性很强的操作，器械护士应熟练掌握器械性能及原理，熟悉手术方式及操作步骤，根据手术进展及时提供器械，确保手术的顺利进行。②消毒铺巾：按下肢手术常规消毒铺巾。关节镜手术过程中要持续冲洗关节腔，要防止手术野潮湿保持无菌，在膝关节处铺一塊两侧接有塑料引流袋的手术薄膜，并将引流液体的塑料袋放在台下的水桶内。经过这样处理，保证了手术野的干燥和无菌，同时防止残存在皮肤毛孔内的细菌污染伤口及器械。
关节镜检查：①常规进行膝关节诊断性检查：巡回护士关闭无影灯，以确保关节镜观察视野清晰。经前外侧（AL）、前内侧（AM）入路进行关节镜检查，确定前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL）损伤的情况，以刨削器切除残留于前交叉韧带或后交叉韧带周围增生滑膜。②切取髌腱-骨及绳肌肌腱的配合：在髌腱旁内侧切口，上起髌腱尖部，下至胫骨结节，长6～7cm，逐层切开至髌腱，取髌腱中1/3部的骨-腱-骨复合体，将5mm微型电锯装好供主刀医生取骨栓时用，如主刀医生取绳肌肌腱，应提供开口式环形取腱器。髌腱取后护士及时提供电刀，骨腊止血、电钻、钢丝、0号普迪丝线供主刀医生在骨皮质钻孔并穿引牵引导线。③建立胫骨及股骨骨隧道，并固定植入物：在关节镜监视下将近端骨块引入股骨骨隧道，将两端牵引线拉紧，钻螺钉导针以空心骨阻滞螺钉和相应的空心螺丝起子，将骨块挤压于股骨骨隧道内，拉出近端的牵引线将螺钉拧紧；用另1枚骨阻滞螺钉将远端骨块挤压固定于胫骨骨隧道内。为减少关节腔内出血，用大量生理盐水冲洗关节腔。手术将结束时传递引流管作为关节内或皮下引流，手术结束后传递无菌弹力绷带、大棉垫加压包扎或冰敷。松止血带应缓慢，以防血压骤降[1]。
器械处理：严格按照《内镜清洗消毒规范》清洗器械，先用清水冲洗，再将关节镜器械浸泡在加酶液中，其余器械在配有加酶洗液的超声清洗机中超声清洗，后用蒸馏水再次冲洗，各种管道用高压水枪清洗。光导纤维、摄像头连线应避免成角打折，应呈大圆盘盘曲，盘绕直径不能≤15cm。吸净各管道内水分，在查对无误，确保性能良好的情况下擦干上油消毒备用。
结果
术后随访6个月～3年，所有患膝不稳定症状消失，关节功能良好，平均伸展度0°～130°，均于术后两个月左右恢复正常工作及生活。
讨论
护理体会：①物品准备应齐全，消毒和检查应严格：膝关节镜物品的消毒必须严格，术前应检查止血带功能，确保无漏气现象，否则会造成术中关节内出血，影响手术视野，妨碍操作。②手术室护士密切有效的配合对手术的顺利完成有重要的作用。器械护士必须熟悉器械名称及手术步骤，配合应熟练、准确、默契，操作必须轻巧，防止器械损坏或摔断。巡回护士应关注手术进展，及时供应物品，随时注意观察患者的情绪及主诉，尽可能保证其舒适，减轻痛苦。③操作过程必须严格遵守无菌技术原则，严防感染，关节镜手术是在关节内进行，若关节腔发生感染将影响关节的功能，因此必须严格掌握手术指征，严格无菌操作。④贵重仪器保养：关节镜器械属贵重精密器械仪器，应保持锐利，防潮、防湿、防尘、防锈、防腐蚀、防曝晒、防易燃易爆物品，需专人保管、专人使用、定位放置，定期保养，将所有的订购资料建档保存，建立使用登记本，记录使用时间、使用人员、仪器运转及维修情况。操作者要熟练掌握有关仪器的性能和用法，严格按操作规程执行以提高仪器的使用率、完好率，降低故障率。⑤康复指导：关节镜下交叉韧带的修复与重建术后康复治疗和功能锻炼是非常重要的一个环节。为了防止肌肉萎缩和关节僵硬，应向患者及家属讲明功能锻炼的目的、方法，制定正确的康复训练计划，促进关节功能的恢复，膝关节联合韧带损伤行关节镜手术治疗配合正确的康复护理可取得良好效果[2]。
综上所述，随着关节镜技术的不断发展和手术器械的改进，创伤小、对关节内环境影响小、恢复快的关节镜下韧带重建手术越来越多成为目前治疗膝关节疾病的主流方式[3]。这就要求手术室护士必须不断学习，提高自身素质，适应现代手术科学的发展。
参考文献
1李建华.关节镜下膝交叉韧带修复与重建手术配合.中国临床保健杂志，2009，12（4）：197-198.
2王秀青.膝关节镜下韧带修补术康复指导.临床护理杂志，2010，9（6）：36.
前后交叉韧带 篇4
膝关节交叉韧带损伤常由于运动不当或暴力伤引起, 常规X线检查诊断存在一定的难度, 关节镜检查准确性虽高, 但有创伤性, MRI由于具有多参数、多方位等成像特点, 软组织分辨力高, 是无创性检查的最佳方式, 其敏感性、特异性和准确性均达90%以上[1]。现将21例前后交叉韧带损伤患者MRI资料进行回顾性分析。
1.1 病例资料
本组共21例交叉韧带损伤。其中男15例, 女6例;年龄19～70岁, 平均42岁;左膝12例, 右膝9例。急性损伤 (损伤在3周以内) 13例, 陈旧性损伤 (损伤在3个月以后) 8例;损伤原因为摔伤及扭伤, 损伤时间为1h至10年。临床主要症状为患膝肿胀、压痛, 关节不稳及伸膝障碍等, 均经外科手术证实。
1.2 MRI检查
21例患者术前均经MRI检查, 采用场强为1.5T西门子MR扫描机, 所有患者均采用SE、TSE矢状位、冠状位T1WI、T2WI、PDWI扫描, T1WI (TR450ms, TE13ms) 、T2WI (TR4100ms, TE79ms) ;质子密度加权成像 (PDWI;TR3000ms, TE13ms) 。
2 结果
21例交叉韧带损伤中, 前交叉韧带 (Anteriorcruciatecigament, ACL) 损伤13例, 后交叉韧带 (Posteriorcruciateligament, PCL) 损伤5例, 前后交叉韧带同时撕裂3例, 合并胫侧副韧带损伤6例, 半月板损伤15例, 以半月板Ⅰ-Ⅱ度损伤为多, 关节腔积液18例, 股骨及胫骨骨挫伤2例。按照交叉韧带损伤的程度, 分为韧带部分性撕裂和韧带完全性撕裂, 韧带部分性撕裂19例, 其中ACL14例, PCL6例, MRI表现韧带不同程度增粗, T1WI、T2WI及PDWI均出现不规则线状、小班片状高信号, 但韧带连续性存在;韧带完全性撕裂2例, MRI表现为韧带断裂、肿胀、增粗, 边缘模糊, T2WI可见断裂端呈现片状高信号, 其中1例为后交叉韧带胫骨附着点见撕脱性骨折, 显示胫骨平台后缘在T1WI及T2WI均见高信号的游离骨块影与韧带相连, 伴韧带挛缩。
3 讨论
膝关节交叉韧带是组成膝关节的主要部分, 是保护膝关节和维护稳定的重要动力因素和静力因素, 引导膝关节依照固定的规律活动, 前交叉韧带起自股骨髁间凹的外侧面, 向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方。当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时此韧带牵拉最紧防止胫骨向前移动。后交叉韧带起自股骨髁间凹的内侧面, 向后下方止于胫骨髁间嵴的后方, 膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。膝关节处于屈曲位或伸直位, 来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂[2]。一旦交叉韧带损伤, 严重影响膝关节活动。MRI能从不同层面、不同方位以及较高的空间分辨率, 清晰地显示韧带结构, 比X线、CT有明显的优越性。前交叉韧带起自胫骨髁间棘前方, 膝横韧带的后方, 斜向后外上方走行, 呈散开状止于股骨外侧髁内侧面的后部。长约35mm, 厚约11mm, 前交叉韧带由三部分组成, 前内侧部、髁间部和后外侧部。伸膝时前交叉韧带各部分均匀性紧张, 屈膝时除前内侧部保持紧张外, 其余两部分呈松弛状态。前交叉韧带的作用是防止胫骨向前脱位, 并与侧副韧带、关节囊后方增厚都一起限制膝关节过伸, 在小腿固定的情况下, 防止股骨内旋。后交叉韧带 (PCL) 起自胫骨髁间棘后方, 止于股骨内侧髁外侧面的前部。此韧带长约38mm, 厚约13mm, 比前交叉韧带宽厚。后交叉韧带的作用是防止胫骨向后移位。前、后交叉韧带在各种序列的矢状面、冠状面MRI图像上均为一带状低信号影[3]。膝关节前后交叉韧带前交叉韧带损伤明显较后交叉韧带为多, 并多合并其他韧带损伤。韧带部分性撕裂损伤MRI表现为T1WI、T2WI及PDWI序列均见韧带内信号增高, 显示模糊, 韧带纤维束尚完整, 韧带可显示变细。前交叉韧带完全性撕裂MRI表现为前交叉韧带连续性中断, 前交叉韧带呈波浪状收变, 前交叉韧带内可形成假瘤, 在TlWI像上呈低信号, 在T2WI像、STIR像或Fs像上呈高信号。后交叉韧带完全性撕裂表现为后交叉韧带连续性中断, 残余韧带挛缩扭曲, 可同时合并后交叉韧带胫骨附着点骨质撕脱。前、后交又韧带撕裂常合并膝关节其他结构的损份, 如两侧副韧带、半月板损伤, 骨挫伤等。MRI是一种无创伤性检查方法, 而膝关节交叉韧带损伤的MR征象有其特点, 优于常规X线及CT检查, 在准确诊断上具有很高的价值, 可为临床治疗提拱可靠依据。
摘要：目的:研究膝关节交叉韧带损伤的MRI诊断价值。方法:回顾性分析21例经手术证实的前后交叉韧带损伤患者, 采用SE、TSE矢状位、冠状位T1WI、T2WI、PDWI扫描。结果:21例前后交叉韧带损伤中, 部分性撕裂19例, 完全性撕裂2例。结论:MRI能够准确地诊断膝关节前后交叉韧带损伤, 为临床治疗提供可靠依据。
关键词：膝关节,前交叉韧带,后交叉韧带,损伤,磁共振成像
参考文献
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[2]徐爱德, 徐文坚, 刘吉华.骨关节CT和MRI诊断学[M].济南:山东科学技术出版社, 2002:466.
前后交叉韧带 篇5
【关键词】ACL损伤 上下坡度 步态分析
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0140-02
随着全民健身的普及，ACL的损伤发生率普遍增高，ACL损伤后膝关节运动学和运动力学将改变，关节的稳定性也会发生改变。前交叉韧带的作用是保持膝关节前向稳定及旋转稳定，ACL的损伤必定会引起膝关节的不稳定，为了更好地了解 ACL 在限制胫骨位移及旋转稳定性中的作用及其损伤后对膝关节稳定性的影响，本文通过三维步态运动分析系统观察ACL损伤后膝关节运动学及运动力学的参数变化，监测数据对患者进行步态分析，了解ACL损伤后功能活动水平，针对性的预防在日常生活中某些运动或者某项运动。
1 对象和方法
实验对象：
本研究选取2013年11月—2014年7月期间国家体育总局运动医学研究所体育医院运动创伤科的16名住院病人。病程时间范围0.3～24个月，年龄19～36岁，平均27岁，身高160～182cm，平均171.1cm ，体重52～85k g，平均69kg。纳入标准：全部都按照膝关节ACL损伤的诊断标准[1-3]，通过磁共振MRI和体格检查前抽屉实验、Lachman实验、轴移实验均为阳性的；确认为单侧ACL损伤，排除对骨和关节有影响的全身性疾病并无半月板损伤、内侧副韧带、外侧副韧带、后交叉韧带等其他伴随症状。
实验方法：
本研究使用Opti_Knee膝关节三维运动分析系统，测试仪器由一台采样频率为120Hz、Polygon和Bodybuilder数据处理软件、六方位高速红外摄像机、十字形反光球钢体及Inred的 F5运动平板组成。
首先调整红外线摄像头焦距，拍摄镜头高度150cm，运动平台与步态分析系统主机上红外线摄像头间距2m，测试中患者下身穿紧身运动短裤，以保证标志点在运动中的位置，防止衣服对反观点的遮挡。三维步态分析标记点定位：选取大腿中下段和小腿中上段黏贴固定十字形反光球钢体，取股骨大转子、股骨内外侧髁、内外侧胫骨平台、内外踝尖、腓骨小头、胫骨结节、地面任意三点的12个定标点。测试在运动平板行走区域均在红外线摄像头采集区，嘱患者在恒定速度为3.0km/h的运动平板上分别进行0°和15°上下坡度的行走，并采集自然放松状况下15s的步态数据。
测试指标：
观测的运动学及运动力学参数：膝关节运动平板0°和15°上下坡度中相对胫骨前后位移距离，内外旋转角度，内外翻转角度。行走过程中姿态稳定的连续15s测量计算各参数的平均值及标准偏差。进行系统分析上下坡度各指标相对平路行走步态变化的百分比，位移距离百分值M=（M上坡-M平路）/M平路、旋转角度百分值N=（N上坡-N平路）/N平路、翻转角度百分值U=（U上坡-U平路）/U平路。
2 结果
位移结果 ACL损伤后在不同坡度中的前后位移距离见表1
3 讨论
ACL损伤后在行走的过程中会出现细微的步态改变，有研究表明，人在赤足的情况下行走时，女性和男性在膝关节运动力学中几乎是相当，假如女性穿高跟鞋行走时会出现膝关节运动力学的改变，这一现象被认为是引起膝关节OA产生的原因，由此可以看出OA病人中女性比男性要多[4、5]。运用三维步态分析可以了解膝关节的运动力学变化，尤其是在上下坡时，膝关节运动力学的改变。上下坡时比水平行走胫骨前移距离、内旋及内翻角度均增加。
有研究文献表明[6] ，在上楼和下楼对关节施加的力要高于水平行走。在Berchuck[7] 等研究报道中提出了一个理论，ACL损伤后出现了“股四头肌逃避步态” （ quadriceps avoidance gait）步态改变的理论。Gao等[8] 曾经报道过在ACL损伤患者上台阶时伸膝减少，ACL损伤后膝关节出现屈膝外力矩明显降低相对于对侧膝关节，降低股四头肌的活动导致胫骨前移，引起膝关节特异性变化。而在下台阶时，由于自身重力，股四头肌的活动降低胫骨前移更明显。在ACL损伤后会降低股四头肌的收缩作用从而加大胫骨的前移。ACL损伤后，防止膝关节旋转的作用消失或者减小，导致旋转不稳定，患者行走过程中膝关节内外旋角度就会增大。有研究文献认为[9、10]， ACL损伤后胫骨的旋转角度会有不同程度的增大，以胫骨内旋增大为主，因为在行走时胫骨相对前移增加，伸膝力矩有所减小，为了使产生的伸膝力矩相对正常，肌肉活动增加，从而导致胫骨内旋。步态变化后，膝关节角度在运动力学变化较大，而在步行的整个步态周期中膝关节承载较大，膝关节屈曲角度变化，坡度的变化会使膝关节出现内外旋和内外翻转角度的变化[11] 。本研究通过运动学数据分析也验证了在下坡时内旋级内翻角度要比上坡大。运动变化的改变将导致关节软骨载荷分布不均，从而使膝关节组织加速退化，导致膝关节内旋及内翻增加。
有研究报道美国每年ACL损伤大概有几十万人，只有80%的人会选择做ACL重建手术，另外20%的人认为不需要治疗，只要避免某个动作或者某项运动就可以。本研究希望给那些选择不做ACL重建患者提供有效的帮助。
参考文献
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前后交叉韧带 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文120例, 男76例, 女44例;年龄21~68岁, 平均年龄39岁;前交叉韧带断裂36例, 后交叉韧带断裂49例, 前后交叉韧带均断裂35例。受伤原因均为创伤, 其中运动伤25例, 车祸43例, 施工伤52例。合并膝关节脱位29例、内侧副韧带Ⅲ度损伤17例、腓总神经损伤4例, 半月板损伤18例。对于前后交叉韧带同时断裂的仅只重建后交叉韧带。对于合并内侧副韧带Ⅲ损伤外侧结构及后外侧复合体或半月板损伤的均做了相应的处理。
1.2 手术方法
硬要联合麻醉生效后, 患者取仰卧位, 常规消毒膝关节术区皮肤, 铺无菌巾, 贴护皮膜, 驱血后上紧止血带。分别取膝关节前外、内切口进入关节镜, 关节镜下进一步探查确诊交叉韧带断裂, 移出关节镜。取胫骨结节内侧皮肤斜切口, 切口长约2.5cm, 切开皮肤、皮下组织, 分离浅筋膜, 找到股薄肌及半腱肌肌腱, 分别用取腱器将二肌腱取出, 编织制作备用。
1.2.1 前交叉韧带重建:
关节镜下分别作前交叉韧带下止点及股骨上止点处软组织清理。胫骨止点的定位在外侧半月板前角与内侧髁间嵴连线的中点或后交叉韧带下止点前方前方7mm处定位, 或通过下止点残端中点定位。在定位器的导引下, 从胫骨结节内侧向前交叉韧带下止点胫骨旋入克斯针导针, 通过导针用与制作的肌腱直径 (6~8cm) 象匹配的钻头制作经股骨隧道。在股骨外侧、髁间窝的内壁1~3点 (左膝关节) 或9~10点 (右膝关节) , 距后壁约4~5mm处作为定位点, 通过定位器定位, 旋入克氏针导针, 制作股骨骨髓道, 股骨骨髓道的内下段采用与制作肌腱直径相一致的钻头钻入, 长度3.0~3.5cm, 外上段采用4.5cm直径的钻头穿透股骨外上方皮质至皮肤外。测量股骨骨髓道的总长度, 选择合适的扣板, 通过扣板的牵引线将扣板及制作的肌腱从胫骨骨道外口拉入通过股骨骨道拉出, 感觉到扣板翻出股骨骨皮质后拉紧制作肌腱下端的尾线、反复屈伸膝关节二十余次、将膝关节置于屈30°位、小腿上段向后压紧后从胫骨骨道外口旋入挤压钉, 肌腱下端再用门形钉加固固定。
1.2.2 后交叉韧带重建:
常规清理后交叉韧带上下止点软组织。分别在定位器的导引下, 从胫骨结节内侧进入, 通过后交叉韧带下止点 (在胫骨髁后缘中点或稍偏外向下约1.2~1.5cm处) 制作胫骨骨髓道、在股骨髁间窝内上方后交叉韧带上止点处进入向股骨内上方钻出制作股骨骨髓道。将制作肌腱常规拉入固定, 其方法同前交叉韧带重建的肌腱、骨道制作及肌腱拉入固定。在前交叉或后交叉韧带重建后应在关节镜下屈伸膝关节, 检查重建的韧带位置是否合适, 有无卡压, 以便调整。0.9%氯化钠注射液冲洗关节腔及创口, 依次缝合、关闭创口, 无菌辅料包扎。棉花退常规包扎患肢, 支具固定膝关节于伸直位。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素, 预防血栓形成及支持疗法, 切口定期换药, 术后两周拆除切口缝线。术后膝关节外固定支具固定膝关节于伸直位。麻醉恢复后即鼓励患者作踝泵练习及股四头肌舒缩练习、直腿抬高练习。术后0~4周左右推髌骨锻炼, 防止关节黏连。4~9周被动屈膝关节0~90°, 8~12周被动屈膝关节0~120°, 膝关节由部分负重循序渐进到12~16周完全负重。避免过早完全负重、过早过度主动的膝关节屈曲锻炼。
2 结果
本组120例患者, 术后随访9~24个月平均18个月, 膝关节功能恢复正常。1例术后重建韧带胫骨末端切口感染, 经换药治愈。有2例患者前交叉韧带重建术后膝关节前抽屉试验明显松动, 可能与术后康复功能锻炼不恰当, 过早过度主动活动有关。
3 讨论
交叉韧带损伤的诊断, 有明显的外伤史, 伤后患膝关节肿胀、疼痛, 行走时、特别是快步行走时患膝关节不稳定、打软腿。临床通过Lachman氏试验、前后抽屉试验轴移试验及重力试验等物理检查[1], 结合X线片、MRI检查诊断, 最终的确诊是关节镜下进一步诊断。近些年来, 特别是高能性膝关节损伤、关节脱位患者, 合并膝关节内侧副韧带的损伤、外侧结构损伤、后外侧复合体损伤及髌韧带损伤日益得到重视, 以便做出相应的处理, 许多学者认为应早期重建前后交叉韧带, 同时修补损伤严重的内外侧副韧带, 特别是后外侧复合体[2,3], 以尽量恢复膝关节的稳定性。对于急性膝关节损伤患者入院后还要注意血管神经损伤的检查, 以免漏诊。Bin等[4]报道对于前、后交叉韧带均断裂的患者, 一期重建后交叉韧带后膝关节活动范围正常, 无前方不稳时可不重建前交叉韧带。对于本资料中前、后交叉韧带均断裂的35例患者, 我们只进行后交叉韧带重建。术后随访时膝关节前方稳定性良好, 未再行二期前交叉韧带重建。但本资料术后随访时间相对较短, 有待于长期随访进一步观察。
摘要：目的 总结2008年以来我院对120例前后交叉韧带断裂进行韧带重建手术的疗效观察。方法 对其120例患者, 采用自体腘绳肌肌腱在关节镜下分别进行前交叉韧或后交叉韧带的重建手术, 术后有计划的康复功能锻炼, 术后924个月的定期随访。结果 120例患者术后恢复良好。结论 关节镜下重建前后交叉韧带手术是一较好的治疗方法。
关键词：前交叉韧带,后交叉韧带,重建
参考文献
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前后交叉韧带 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8 例, 男性6 例, 女性2 例;年龄25～53 岁, 平均34 岁。均为交通伤。手术距受伤时间平均24 d (14～62 d) , 2 例伴内侧副韧带损伤, 3 例后外侧结构损伤。均予以同期修复或重建。4 例半月板损伤, 3 例给予部分切除, 1 例行半月板缝合。术前查体, 所有患者前后抽屉试验均为阳性, 胫骨矢状面移动超过15 mm。所有患者经关节镜证实为前后交叉韧带断裂。
1.2 手术方法
连续硬膜外麻醉, 查前后抽屉试验, 侧方应力试验进一步明确交叉韧带及内外侧结构损伤。患肢使用止血带, 双下肢同时消毒。膝关节前内外侧入路探查膝关节, 明确交叉韧带损伤, 同时处理半月板损伤、软骨损伤、病变滑膜。先于健侧胫骨结节内1.5 cm处沿鹅足走行作3 cm长斜切口, 逐层切开, 暴露半腱肌股薄肌止点, 于缝匠肌腱膜上作半弧形切口, 切断股薄肌、半腱肌胫骨止点后翻向近侧, 剪断肌腱分支, 牵拉肌腱有明显弹性舒缩感后取下取腱器, 剔除肌肉, 2号爱惜邦韧带缝合线编织缝合两端各3～4 cm, 20 N张力预牵张10 min。将两根肌腱对折成4股, 对折端2号韧带缝合线编织缝合, 测量直径。4股肌腱长度大于10 cm, 直径7～10 mm。湿纱布包裹备用。同法取患侧半腱肌股薄肌备用。重新置入关节镜, 刨刀清理后交叉韧带股骨胫骨止点, 保留部分韧带止点。后交叉定位器调至45°, 其止点经前内侧入口置入胫骨平台后缘中线下15 mm, 安装套管固定于胫骨前内侧胫骨平台前缘下4 cm处, 导针沿套管钻入胫骨, 突破胫骨后侧皮质后取下定位器, 与肌腱相同直径空心钻沿导针建立后叉胫骨隧道。前交叉定位器止点置于前交叉胫骨止点中心点内后2 cm, 安装套筒固定于后交叉胫骨隧道外口内上1 cm。与肌腱相同直径空心钻沿导针建立胫骨隧道。于股骨内髁前内侧面交叉韧带附着处上缘中点向内上方钻入导针, 采用与肌腱相同直径的空心钻沿导针钻入3 cm, 再采用直径4.5 mm的空心钻沿导针钻通皮质, 建立后交叉股骨隧道。于股骨外髁后内侧、左膝1点、右膝11点位置, 在股骨偏心定位器引导下, 保留隧道后缘2～3 mm骨质, 钻入导针, 采用与肌腱相同直径空的心钻沿导针钻入3 cm, 4.5 mm空心钻再沿导针钻通皮质, 建立前叉股骨隧道。钢丝引导4股绳肌进入后交叉韧带胫骨股骨隧道, 与隧道直径相同或小1 mm可吸收界面钉固定股骨端。同法引导另外4股绳肌进入前交叉韧带胫骨股骨隧道, 可吸收界面钉固定股骨端。拉紧后交叉韧带, 屈伸膝20次, 屈膝30°, 将四股韧带牵引线分两股打结, 套入Intrafix拉紧器的两个臂上维持60 N张力, 行Intrafix固定。拉紧前交叉韧带同法行Intrafix固定。切除残留于骨面外韧带。关节镜检查重建韧带位置、形态、张力。合并内侧副韧带损伤者, 止点撕脱者行带线铆钉止点重建, 体部断裂者缝合修复。后外侧复合体损伤者, 异体肌腱重建。
1.3 术后康复
术后石膏外固定1个月, 术后24 h开始下肢肌肉等长收缩练习。去除石膏后, 于CPM机上进行关节屈伸活动练习。睡眠时, 佩戴下肢支具固定于伸直位。6周时活动范围0°～90°。8周时活动范围0°～120°。3个月后扶拐进行部分负重练习。6个月后恢复日常生活。1年内禁止下肢剧烈活动。
1.4 统计学方法
采用SPPS10.0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示, 组间比较采用配对t检验。P值<0.05为有统计学意义。
2 结 果
术中无神经、血管损伤、及其他并发症, 创口均一期愈合。6个月活动范围:屈曲均大于120°, 无伸膝受限。术前lyshol膝关节功能评分为 (38.5±7.8) 分, 术后12个月随访时lysholm膝关节功能评分为 (90.5±4.2) 分。t=11.63, P<0.05。与术前比较差异具有统计学意义。术前均存在明显膝关节不稳。术后前后抽屉试验是阴性, 胫骨前后移动小于5 mm。
3 讨 论
3.1 充分的术前准备
首先要根据病人的病史、查体、辅助检查确定初步诊断。有时由于创伤后膝关节肿胀、疼痛及MRI扫描效果等原因并不能对膝关节的韧带损伤做出准确诊断。这要求术前对韧带损伤做出充分的考虑, 是否是前后交叉韧带同时断裂, 是否合并内外侧副韧带及后外侧结构的损伤, 哪些韧带需要修复, 哪些韧带需要重建, 用什么材料重建, 用什么固定, 谨防术前准备不充分, 影响手术进程。
3.2 关于手术时机
多数学者认为韧带断裂后手术应尽早进行, 若不能在创伤性肿胀高峰期前进行, 则可在水肿消退后手术。亦有学者提出过早手术可能因关节囊破裂导致灌洗液渗入肌间隙, 引起骨筋膜室综合征, 并且过早手术术后关节肿胀严重, 增加感染可能。应在膝关节肿胀消退, 膝关节主动活动功能恢复后手术。我们的观点是:伤后2～3周是手术最佳时机。此时肿胀已基本消退, 破裂关节囊已被瘢痕组织黏连, 半月板和软骨的继发损伤尚未形成, 病情趋于稳定。此时手术恢复膝关节稳定性及胫股关节解剖对位, 可阻断半月板及软骨的继发损伤, 减少卧床时间, 及早恢复正常生活工作。
3.3 移植物的选择
交叉韧带重建的移植物可分为三大类。a) 自体移植物;b) 异体移植物;c) 人工韧带。自体移植物是目前膝关节韧带重建最常用的材料。主要包括:骨-髌腱-骨 (Bone-Patellar tendon-Bone) 、绳肌腱、带髌骨的股四头肌腱、阔筋膜及髂胫束等。由于骨-髌腱-骨 (B-Pt-B) 良好的生物力学特性及骨块在股骨、胫骨隧道内的骨—骨愈合特点, 使其一度被认为是ACL重建的“金标准”。用骨-髌腱-骨 (B-Pt-B) 重建韧带带来的不良后果主要有髌前疼痛、伸膝装置功能障碍、髌骨软化、髌骨骨折、髌腱炎等。Homero报道髌前疼痛发生率可达19%[2]。由此, 使得美国使用骨-髌腱-骨 (B-Pt-B) 作移植物的比例由2000年的86.9%降至2004年的21.2%[3], 而使用绳肌腱 (HT) 作移植物却逐渐流行起来。与B-Pt-B相比HT的主要优点有:a) 手术切口小, 供区肌力几乎不受影响, 无明显不适;b) 四股绳肌强度超过骨-腱-骨;c) 移植物周径大4移植物可再生[4]。目前认为4股绳肌腱是重建前交叉韧带最好的移植物。但腱骨愈合较骨-骨愈合慢而且强度不足, 肌腱自有的蠕变特性使得重建后的韧带容易发生松弛。其他自体肌腱应用较少, 有报道显示以股四头肌腱作为移植物效果满意。异体肌腱主要有B-PT-B、HT、胫前肌腱、跟腱等。由于其无取材限制, 简化了手术操作, 受到不少医生的青睐。但它可能传播疾病、产生免疫反应并增加手术费用。报道显示异体移植物重建前交叉韧带稳定性明显低于自体移植物。多数学者认为异体肌腱应用于自体肌腱供给不足或重建韧带翻修时。人工韧带中的LARS韧带近年来取得了良好的近期结果, 但远期结果不能肯定。
3.4 固定物的选择
实验证实:移植物松动开始于移植物与骨的界面。移植物的牢固固定是手术成功的关键。目前有膝关节韧带重建固定物、隧道内外固定物及悬吊式、挤压式等。应用较多的如endobutton、intrafix、rigidfix、transfix、金属挤压钉、可吸收界面挤压螺钉、门型钉等。本组病人股骨侧使用的可吸收挤压螺钉由可降解的乳酸共聚体构成。其初始固定强度与金属挤压螺钉相同[5,6]。挤压螺钉固定可避免悬吊固定、隧道外固定及横穿钉、交叉钉固定时韧带摆动所造成的隧道内口扩大, 腱骨愈合减缓。挤压螺钉还可防止关节液渗漏至骨隧道影响腱骨愈合, 其应用有日益增加的趋势。Intrafix为可吸收挤压膨胀螺钉, 实验证实其固定强度明显高于单纯界面挤压螺钉[7]。目前认为从多股肌腱中心膨胀挤压肌腱的隧道内固定方式效果最佳。
本组8 例全部采用自体四股绳肌腱重建前后交叉韧带。四股绳肌直径7～10 mm, 远超过前后交叉韧带强度, 结合可吸收挤压螺钉固定为术后膝关节稳定提供了良好的生物力学基础, 近期疗效可靠, 有一定的应用前景。
参考文献
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前后交叉韧带 篇8
1临床资料
本组18例, 男12例, 女6例。年龄30～49岁, 平均34.5岁。右膝关节10例, 左膝关节8例。交通伤9例, 摔伤7例, 运动损伤2例。损伤到手术时间平均5个月。临床均有患膝关节疼痛。术前检查Lachman实验均阳性, 前抽屉实验阳性12例。MRI检查均提示有ACL损伤。
2治疗方法及评价
2.1 骨-髌韧带-骨 (bone-patellartendon BPB) 重建采用硬膜外麻醉, 取髌骨韧带前侧切口长10 cm左右切开皮肤, 取髌韧带中1/3, 两端带约1.5×1.0 cm骨块, 利用定位器, 取胫骨结节内侧钻胫骨隧道位于原交叉韧带中心, 并钻股骨隧道于原韧带附着处, 拉入移植用髌韧带, 两端用挤压螺钉固定。
2.2 术后进行DR摄片测量骨隧道位置。在膝关节完全伸直位分别于冠状面及矢状面对胫骨隧道、股骨隧道角度及位置进行测量。胫骨隧道中心线延长线与胫骨近端关节面相交点在矢状面位置上位于胫骨前后径最小为36%, 最大为50%, 平均43%。从内侧开始测量交点在冠状面位置, 位于胫骨平台横径最小为42%, 最大为55%, 平均47%。冠状面上向内侧成角最小为23%, 最大为35%, 平均29%。矢状面上向前成角最小为17%, 最大为25%, 平均20%。股骨隧道在矢状面上向前方成角最小为18%, 最大为27%, 平均24%。在冠状面上向外侧成角最小为13%, 最大为22%, 平均17%。
2.3 本组18例病例均获3个月以上随诊复查, 术后未发现伤口感染、关节感染等并发症。患者均已恢复日常工作, 未发现关节明显不稳。
3讨论
前交叉韧带是在无负荷的膝关节中控制前方移动的主要结构, 前交叉韧带损伤后防止胫骨前移的主要结构被破坏, 随着时间的延长, 限制胫骨前移的辅助结构如关节囊、侧副韧带和半月板等结构也逐渐受损, 最终导致膝关节不稳, 常继发骨性关节病。
目前可以重建前交叉韧带的自体组织有半腱肌、阔筋膜张肌腱等多种。但这些组织强度不够, 术后随时间延长容易松弛, 远期疗效不肯定。而采用髌韧带中1/3 BPB修复前交叉韧带时, 不仅BPB的抗拉强度明显优于其他组织, 而且BPB两端附有骨块可使重建的交叉韧带有牢固的固定点, 并且是以骨与骨的方式直接愈合, 术后可以达到骨生物学固定。生物力学证明:以前交叉韧带抗拉强度为100%时, 而中1/3 BPB为175%, 半腱肌腱为75%, 阔筋膜张肌为35%[1]。因此, 中1/3髌韧带被认为是重建前交叉韧带最理想的自体材料。他的优点包括刚度较大、引起断裂所需的能量较高, 再血管化的能力较强。
前交叉韧带重建要取得良好效果, 必须要使重建的前交叉韧带与原来的前交叉韧带的解剖结构等长, 即要达到解剖重建, 只有这样才能达到功能重建。目前, 一直认为等长重建是恢复关节功能的最佳方案, 等长重建就是重建后的前交叉韧带两端必须附着于正常的前交叉韧带附着点, 这样保证了重建的前交叉韧带在膝关节伸屈活动过程中, 长度和张力基本不变, 既可在任何屈伸位置限制胫骨前移, 又不可限制膝关节的活动范围, 也不致因活动过程中张力变化太大, 使重建的前交叉韧带过早松弛或断裂而失败[2]。因此, BPB在胫骨和股骨上的准确定位和调好重建韧带的张力是等长重建的关键, 也是恢复膝关节最大功能的关键。这就要求胫骨及股骨骨隧道的准确定位。若干研究测试了隧道的不同位置对移植物的撞击, 关节活动度和总体临床效果的影响。已认识到要避免股骨隧道位置偏前设置, 以防止移植物过度紧张, 限制膝关节完全屈曲。同样, 胫骨隧道的位置设置过于偏前可引起移植物撞击和早期断裂。为了发现确定的标志, 使胫骨隧道的位置具有可重复性, Morgan等确定, 在屈膝90°时, 在髁间嵴底部的ACL附丽部中心位于PCL前缘前方的平均7 mm处, 这是胫骨隧道的理想位置[3]。骨隧道的位置可在术中检查, 但是通常多数在术后用X线进行检查。Yoshiya等报道了骨隧道的最佳位置方向, 以使在整个膝关节活动范围内, 作用于移植物的弯曲和张力最小。胫骨隧道的理想位置为, 在冠状面上与等长点向内成30°角, 在矢状面上与等长点向前成20°角。股骨骨隧道的理想位置为, 在矢状面上与等长点向前成25°角, 在冠状面上与等长点向外成15°角[4]。Khafayan等报道, 胫骨隧道中心位于胫骨前后径的20%～40%范围内, 能够显著改善膝关节的稳定性和活动度。采用该标准, 股骨隧道中心位置大于Blumensaat线的60%者, KT-1000关节仪测试确定79%的膝关节稳定[5]。有若干研究证实, 股骨隧道前缘深置于股骨髁宽度的前方60%～75%处与客观稳定改善有关。
由于骨-髌韧带-骨重建前交叉韧带骨隧道位置对于膝关节伸屈功能有显著影响, 对于隧道位置的影像评价不容忽略, 就患者的功能康复有着重要的临床意义。
关键词：前交叉韧带损伤,骨-髌韧带-骨移植重建术,骨隧道
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前后交叉韧带 篇9
1 资 料
1.1 一般资料
本组男16 例, 女13例, 年龄21～45岁, 平均28岁。运动创伤8例, 其它损伤21例, 平均住院12 d。
1.2 术前准备
1.2.1 患者准备
术前1 d到病房访视患者, 查看患者病历, 掌握患者的健康状况, 了解术前准备是否完善。与患者进行有效沟通, 了解患者的心理状态, 介绍手术目的、方法、安全性、先进性以及术前要求, 以取得病人的充分合作, 增强患者对手术的信心。
1.2.2 手术间准备
关节镜手术属于微创手术, 手术间须严格消毒灭菌, 室温控制在22～25 ℃, 相对湿度50%～60%, 拉上手术间的窗帘, 防止手术间太亮影响显示屏的清晰度。连接线路、管道, 显示器位于患肢对侧, 面对第1术者, 踏板放在术者同侧。3 000 ml 0.9% NaCl两袋, 挂在输液杆上距关节面92～122 cm的高度, 产生66～68 mmHg[1] (1 mmHg=0.133 kPa) 的压力, 确保手术视野的清晰。
1.2.3 器械物品准备
金属器械采用高温消毒, 关节镜的镜头、光源线、刨削器术前1 d用环氧乙烷或低温消毒, 摄像头可使用已灭菌的一次性镜套。检查各项仪器的性能, 确保完好。准备好电动止血机、贴膜、弹力绷带、11#刀片、1#丝线、2/0爱惜帮线等。
1.3 术中配合
1.3.1 麻醉方式
蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.3.2 手术体位
将患者置于平卧位, 患侧的上肢外展, 对侧上肢建立静脉通路。患肢大腿上1/3处绑好止血带, 安放好固定器靠近止血带的部位, 连接好接头。
1.3.3 配合步骤
(1) 消毒整个患肢, 铺巾, 治疗巾绷带包脚, 患肢下放置60 cm×44 cm无菌贴膜, 防止冲洗水渗透敷料, 避免感染。挂上两袋3 000 ml 0.9% NaCl盐水, 常规进行膝关节诊断性检查, 经手术入路进行关节镜检查。 (2) 取腱的配合:取健侧半腱肌腱和股薄肌腱来重建前交叉韧带。屈膝90度, 胫骨结构内侧横行切开皮肤, 皮下用小直角钳分离肌腱, 分离出来半腱肌腱和股薄肌, 分离后用取腱器取出半腱肌腱长约20 cm, 股薄肌腱约19 cm。 (3) 修腱的配合:另铺一无菌器械台, 准备持针器2把, 备湿盐水纱布, 用强生爱惜帮2#线编结。洗手护士注意用湿盐水纱布保护肌腱。 (4) 打遂道:先用胫骨定位器定位, 定位满意后根据所取肌腱胫骨端所量得的直径, 选择同样粗细的胫骨钻头钻前内束和前外束胫骨孔, 然后再行胫骨定位, 根据所取肌腱股骨端所量得的直径, 选择同样粗细的有刻度的股骨钻头钻出股骨骨道。 (5) 重建肌腱:在带尾孔导针后穿适当长度的进口线, 打结。屈膝90度, 将此导线分别穿过两条隧道, 将编好的两根肌腱分别套在尾孔的进口线上拉入隧道, 伸膝。可吸收螺钉固定, 防止松动。 (6) 检查:关节镜下检查重建的肌腱, 无误后抽取布比卡因5 ml+庆大霉素8万单位+盐酸肾上腺素5～6滴注入切口内, 减轻术后关节疼痛。放置引流管, 弹力绷带、棉垫加压包扎。
2 结 果
手术29例, 手术时间2.0～2.5 h, 平均住院12 d, 术后恢复均顺利, 伤口均Ⅰ期愈合, 未发生感染, 症状均缓解, 关节恢复稳定性, 患者自我评价满意。
3 讨 论
3.1 严格的无菌操作
膝关节镜手术是在关节内手术, 关节的感染将严重影响关节的功能, 所以应严格执行无菌操作。保持器械物品不受污染, 手术野用无菌塑料垫, 塑料垫的尾部放入接水桶内, 防止灌洗液浸湿手术敷料, 保证手术野的干燥和无菌。同时应限制手术间人数, 监督无菌操作。
3.2 流畅的手术配合
器械护士须熟悉手术步骤, 掌握器械的使用方法和性能, 术中观察监视器, 传递器械做到稳、准、快。巡回护士须熟练掌握仪器的使用, 密切观察手术的进展。
3.3 正确使用电动止血机
术前检查止血带是否漏气, 止血带扎在大腿上1/3区域, 患肢抬高45°1～2 min加压止血[2], 根据患者的收缩压调节压力, 下肢加压的压力为收缩压加150 mmHg, 时间为1.5 h。如需继续加压则松止血带10～15 min后再操作, 并做好记录。松止血带时一定要慢, 分两次排气。尤其是对心脏病患者, 更要注意观察生命体征。
3.4 正确保护肌腱
取下的肌腱放入生理盐水后置于安全区域, 在修肌腱时可用湿盐水纱布覆盖[3], 尽量减少空气中的暴露时间, 确保移植成功。
3.5 专人的器械维护
术后彻底清洗, 避免光纤打折, 缠绕直径大于10 cm。关节镜属于精密仪器, 应专人使用、专人保管、定点放置, 须建立使用登记本记录使用的时间、使用人员、仪器状况。
参考文献
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前后交叉韧带 篇10
【关键词】 前交叉韧带；双束四骨道关节镜
文章编号：1004-7484（2013）-12-7205-01
前交叉韧带断裂是膝关节外伤中常见损伤之一，可导致患膝关节的严重不稳，为患者的生活和工作带来了很大的困难，尤其对专职运动员来说是灾难性的。所以伤后重建是必要的。从过去的开放性手术重建发展到关节镜下重建，从理念上发生了质的飞跃。在重建方式上是采用单束重建还是双束重建，虽各家看法不一，但在理论上已证实双束重建比单束重建具有更为持久的稳定性[1]。我们在2006——2008年间对15例患者进行了关节镜下用半腱肌股薄肌肌腱行-双束四骨道重建膝前交叉韧带，其疗效优良。现报告如下：
1 临床资料
本组15例，男9例，女6例；年龄22-45岁，平均35岁。左膝8例，右膝7例；单纯前交叉韧带断裂1例；单合并外侧半月板损伤1例；单合并内侧副韧带损伤4例；同时合并外侧半月板内侧副韧带损伤5例；合并外侧半月板内侧副韧带损伤及软骨损伤4例。从受伤到执行手术时间4-365天，平均46天。
2 手术方法[2]
用关节系统。在连硬外麻醉下取平卧位，驱血上止血带于60mmHg。用标准前外侧和前内侧入路进关节镜和器械，先检查并清理前交叉韧带残端及关节内合并伤的治疗。
2.1 自体肌腱的制备： 在胫骨结节与胫骨内后髁连线的中点处取斜切口或者纵切口长约3cm，紧贴深筋膜下找到股薄肌腱和半腱肌肌腱，在鹅足止点处切断，用专用缝线编织肌腱远端，再用取腱器分别取出股薄肌腱和半腱肌肌腱。然后在工作台面上修整肌腱，两根肌腱留约20cm长，用专用缝线编织肌腱近端，然后对折，测量其分别的直径并记录下来，用湿纱布包裹备用。
2.2 骨道的建立
2.2.1 先建立股骨骨道 在前内侧入路的内下方另取一0.5cm的辅助横切口，患肢作“4”字试验位置。前内侧束的股骨骨道定位器从前内辅助入路置入，其他同前交叉韧带单股重建。前内束的中心一般位于股骨外髁后壁远端5-6mm，10：30（1：30）位。前内侧束的股骨骨道建立后，从前内辅助入路放置后外束股骨骨道瞄准器，其臂插入前内束骨道内，后外束定位在9：30位置，两个4.5mm骨道分别用6-8mm和5-7mm钻扩大，两个骨道之间留2-3mm骨皮质，两骨道中心连线纵轴和股骨纵轴呈250-30o夹角。后外束中点位于屈膝90o时股骨髁和胫骨平台接触点是股骨纵轴垂线和前交叉韧带纵轴的交点。
2.2.2 胫骨骨道制作 胫骨骨道前内束定位于前内束中央，胫骨内外棘之间，后外束在后交叉韧带的前方7mm，靠近胫骨外棘，后外束的定位依靠前内束而定，后外束在前内束的后方9mm。按上述方法用单束重建前交叉韧带胫骨骨道瞄准器制作前内侧束胫骨骨道，再用后外束胫骨骨道瞄准器，其臂插入前内束骨道内，定位后外束胫骨骨道。两骨道根据制作好的两根肌腱粗细用相应粗细钻头扩大，两骨道之间的骨壁厚为2-3mm。
2.3 自体肌腱的引入： 根据两股骨骨道的长度选择拌板，使肌腱在骨道内至少1.5cm。骨道内置入两根引导线，线的位置要和前内侧束和前外侧束位置一致。
2.4 固定 先固定前内侧束，然后抽取试验下屈膝300位，拉紧韧带用适当大小挤压螺钉固定；同理后外侧束在膝伸直位固定，必要时加用自制门形钉固定。
3 结 果
本组15例均获18个月以上随访，采用Lysholm评分，术前评分50分（43分-57分），术后18个月平均为92分（90-94分），总优良率100%。无一例膝关节屈伸受限，术后无感染等一般并发症发生。
4 讨 论
前交叉韧带是稳定膝关节不可缺少的重要结构之一，它与后交差韧带、关节囊、半月板、内外侧副韧带等协同作用，在维持膝关节稳定性方面起着重要作用，如不予及时重建或重建后不能很好地发挥其应有的作用。不但会给患者在生活和工作上带来极大的痛苦，对专职运动员来说更是灾难性的，而且会加速膝关节的退变和降低膝关節的使用寿命。前交叉韧带损伤1年以上软骨3度损伤发生率达44.9%[3]。本组也显示出从损伤到手术间隔时间长者均有不同程度的软骨损伤。
前交叉韧带在功能上分为前内侧束和前外侧束（有人认为还有第三束存在），王健全等[4]研究前内侧束在屈膝全过程中均处于紧张状态，后外侧束在屈膝活动中经历了由紧张到松弛，再由松弛到紧张的过程，在屈膝600时最松弛。我们在最后固定前内侧束和后外侧束胫骨端时分别将膝关节处于屈曲300和00位固定，这与以上解剖研究是相吻合的，从而避免了术后膝关节屈伸功能受限。术中本组将较粗的双股半腱肌重建前内侧束，较细的双股半膜肌腱重建后外侧束。虽然从解剖结构看后外侧束比前内侧束粗，但从它的功能来看前内侧束在屈膝全过程中始终处于应力状态，主要维持膝关节的前向不稳定；而后外侧束在屈膝活动中为紧张-松弛-紧张的过程，这意味着后外侧束在膝关节屈伸中间有休息期，这样避免了重建韧带断裂的可能性。
目前单束重建前交叉韧带被多数学者所认同。较前交叉韧带断裂不重建的膝关节相比，确实在防止膝关节直向不稳定和旋转不稳定上有显著的疗效。临床研究表明[5]，双束重建膝前交叉韧带解决了单束重建膝前交叉韧带残留的部分前向不稳定和旋转不稳定。本组基本解决了以上问题，原因在于重建了后外侧束，近似前交叉韧带的解剖重建，手术的技巧充分发挥了重建的前内侧束和后外侧束在膝关节屈伸活动过程中应有的作用。当然术后的康复训练恢复膝关节周围肌肉力量也是不可缺少的。
我们在关节镜下执行的双束四骨道重建膝关节前交叉韧带，最接近前交叉韧带的解剖和生物力学特点，有效地维持了膝关节的术后早期稳定性。此技术值得推广。
参考文献
[1] 陈百成，毛远青，高石军.双束股骨双遂道法重建后十字韧带的实验研究[J].中华骨科杂志，2005，23（5）：308-312.
[2] 颜飞华，单平联，王祎隽.双束重建膝关节前交叉韧带[J].基层医学论坛，2009，13（4）：365.
[3] 敖英芳主编.膝关节手术学第一版[M].北京：北京大学医学出版社，2007，1：182-184.
[4] 王建全，敖英芳，刘平，陈临新.前交叉韧带股骨止点临床解剖学研究[J].中国运动医学杂志，2007，26（3）：266-270.
前后交叉韧带 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年8月～2014年9月在我院收治的膝关节交叉韧带损伤患者40例，其中男27例，女13例；年龄23～56(35.7±6.9）岁。致伤原因：运动损伤23例，摔伤6例，交通事故损伤11例；其中膝关节前交叉韧带（ACL）断裂16例，膝关节后交叉韧带（PCL）断裂18例，膝关节先后交叉韧带全部断裂6例；所有患者在临床上均有不同程度上的疼痛、肿胀及行走不稳；所有患者经术前体检显示前抽屉试验、Lachman试验以及轴移试验的试验结果均呈阳性；Lysholm膝关节评分（48.6±8.1）分；受伤到手术时间为7d～5个月，平均3.2个月。
1.2 方法
所有患者由同一组医师完成手术。在持续硬膜外麻醉作用下，采用膝关节镜标准切口进行入路。首先建立胫骨隧道，接着通过胫骨隧道再制备股骨隧道。将LARS人工韧带从胫骨隧道引入股骨隧道，调整自由纤维部分与编织部分的结合位置，使其至少有1.5cm位于骨髓道内部。然后用钛挤压螺钉固定韧带股骨端，抽紧胫骨端侧的人工韧带，并纠正胫骨前移位、接着进行膝关节屈伸，确保张力调节满意后，在屈膝位90°使用钛挤压螺钉对胫骨端韧带进行固定。通过前抽屉试验确定为呈阴性后，切断多余韧带，用生理盐水对伤口进行反复冲洗，并放置负压引流管，缝合伤口。术后使用弹力绷带对患处进行加压包扎，于术后2～3d拔出负压引流管，给予有效抗生素2～4d预防感染，并予以CPM被动膝关节屈伸活动。术后4～5d开始进行股四头肌抗阻力等长训练，1～2w进行扶拐慢步行走活动，3～4w开始弃拐行走，2个月后待自我感觉恢复满意后可进行日常活动。
1.3 观察指标
术后对患者的临床并发症情况进行观察记录，并在术前以及术后3个月，由2名未参与手术的医师采用Lysholm[3]评分对患者的膝关节功能进行评价，根据评分结果分为优秀90～100分、良好80～89分、尚可70～79分、较差70分以下四个等级，优良率=优秀+良好。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后患者的Lysholm评分情况
术前40例患者的Lysholm评分为48.6±8.1分，而术后3个月患者的Lysholm评分为84.9±12.8分，近期优良率为92.5%。与术前相比，患者的Lysholm评分明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见附表。
2.2 术后的并发症情况
所有患者在时候并没有感染、韧带松动及断裂等并发症的发生。仅有1例患者于术后2个月出现膝关节疼痛的症状，通过给予塞来昔布胶囊进行口服治疗后，疼痛症状基本消失。
3 讨论
膝关节交叉韧带损伤是一种高能量损伤，分为前交叉韧带（ACL）损伤和后交叉韧带（PCL）损伤，临床上往往会造成患者膝关节出现功能性障碍，且多伴有其他部位的严重损伤[4]。通过手术重建膝关节交叉韧带能够保证膝关节的稳定，对恢复膝关节功能具有极为重要的意义。目前用于重建膝关节韧带的材料主要有自体韧带、异体韧带和人工韧带。
自体韧带在临床上应用广泛，并取得了较好的临床效果。但自体韧带重建之后，往往需要1～2年的时间才能够达到真正的韧带化，在早期恢复过程中往往会出现韧带松动、断裂的现象，不适宜早期的锻炼和恢复，同时自体韧带还会出现膝前疼痛、髌腱挛缩、髌腱炎等并发症[5]，而且自体韧带的强度也会随着时间的变化而下降，对术后的效果造成一定影响而异体韧带也存在着免疫排斥、相关疾病传播等问题[6]。术后由于需要经历血管重建、细胞增殖等过程，术后恢复较慢，对患者尤其是运动员来说影响极大。
随着医疗技术的快速发展，人工韧带在材料以及制作工艺上不断改进，由高韧性聚酯纤维（聚对苯二甲酸己二醇酯制成的LARS人工韧带已逐渐应用于临床治疗上。聚酯韧带纤维的关节内活动部分由平行的纵向纤维构成，在股隧道内则纵横交错，这不仅与正常前交叉韧带的生理结构，同时也提高了韧带的自身的强度及抗疲劳程度[7]。由于胶原纤维排列平行有序，也同时避免了急性滑膜炎等并发症的发生，由此说明了LARS人工韧带是一种理想的移植材料。本研究通过采用LARS人工韧带对40例膝关节韧带损伤的患者进行手术治疗，患者的的Lysholm评分由术前的48.6±8.1分提高到84.9±12.8分，近期优良率为92.5%。与术前相比，患者的Lysholm评分明显改善，且术后患者并没有发生感染、韧带松动或断裂等并发症。由此也说明了LARS在临床治疗上的良好效果。
综上所述，应用LARS人工韧带重建膝关节交叉韧带，操作简便，术后恢复较快，能够有效恢复关节稳定性，且术后并发症较少，早期恢复效果令人满意，而远期疗效仍待进一步观察。
参考文献
[1]李业成,张巍,吴勇,等.LARS与自体骨-髌腱-骨重建膝关节前交叉韧带急性损伤的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(9):1045-1050.
[2]林春霞,朱海霞,薛莲,等.膝关节镜下LARS人工韧带重建ACL的围手术期护理[J].江苏医药,2012,38(2):242-243.
[3]刘文娟.护理干预对膝关节镜手术患者Lysholm评分的影响[J].江苏医药,2012,38(7):867-868.
[4]温亮,张博,王志为,等.关节镜下横穿钉固定重建膝关节前交叉韧带的临床疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2012,20(6):481-484.
[5]孙学斌,张克远,李纲,等.解剖位点中心定位重建前交叉韧带膝关节多屈曲角度韧带长度的测量及意义[J].中国内镜杂志,2014,20(11):1125-1128.
[6]张延明,张喜善,郭秀程,等.前交叉韧带重建后再次关节镜检查结果分析[J].中国矫形外科杂志,2013,21(16):1689-1691.