喙锁韧带（精选6篇）
喙锁韧带 篇1
肩锁关节脱位是一种常见的损伤, 大多数是由于肩部的直接暴力导致锁骨与肩胛骨联系的中断而产生不同程度的肩锁关节脱位。肩锁关节脱位目前最常用的是Rockwood分型[1]。Rockwood分型Ⅲ型以上为喙锁韧带及肩锁韧带均同时断裂, 一般主张通过外科手术治疗[2]。目前手术治疗方法多种, 主要的手术方法有肩锁关节内固定、喙锁固定与韧带重建, 临床上最常用的有锁骨远端钩状钢板、克氏针、喙突螺钉、改良Weaver-Dunn术、缝合锚加强固定等, 但都存在不少问题。广东省中山市人民医院骨科自2011年8月至2012年7月, 应用AC TightRope钢板 (见图1) 治疗Rockwood分型Ⅲ型以上肩锁关节脱位16例, 取得良好的早期疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
16例肩锁关节脱位患者中, 男12例, 女4例;年龄21～53岁, 平均34.2岁。均为单侧, 其中左侧7例, 右侧9例。均为新鲜闭合性损伤。损伤至手术的时间为2～8d, 平均3.6d。合并有其他部位骨折3例。X线表现均为Rockwood分型Ⅲ型以上肩锁关节脱位, 其中Ⅲ型12例, Ⅳ型1例, Ⅴ型3例。
1.2 手术方法
采用颈丛麻醉或全身麻醉, 仰卧位, 患肩下垫枕, 使患肩抬高20°～30°。沿肩锁关节上方、锁骨外侧端及喙突下缘分别作三个横形1～2cm小切口, 常规探查肩锁关节, 去除关节盘或其他妨碍复位的结构。显露锁骨外侧端及喙突, 扪及喙突尖, 沿喙突尖用手指钝性分离至喙突基底。手法复位肩锁关节, 在位于肩锁关节内侧约3cm处与喙突同一矢状面上稍偏前钻入1枚直径2.0mm导针, 导针引导下用4.5mm的空心钻穿过锁骨和喙突创建骨隧道。手指尖引导下用导丝将AC TightRope钢板引入骨隧道, 矩形钮扣钢板过喙突基底后拉横固定, 检查确认肩锁关节复位后收紧袢线, 术中C型臂透视肩锁关节复位满意后打结固定锁骨端圆形钮扣钢板, 完成喙锁韧带的重建, 常规修补破裂的肩锁韧带及关节囊。冲洗缝合关闭切口, 放置胶片引流。
1.3 术后处理
术后常规预防抗感染1～3d, 术后1周内视患者情况可给予口服非甾体类止痛药物 (如西乐葆、扶他林等) 。术后第2天常规复查X线片, 并开始在疼痛允许范围内行主被动肩关节活动, 术后4周恢复正常工作。
1.4 随访
本组病例获得6～17个月的随访, 术后3个月及半年均复查X线片, 分别与术后第2天的X线片对照判断有无明显变化。参照Karlsson标准[3]评价术后半年疗效, 优:无痛, 上肢肌力正常, 肩关节活动自如, X线检查肩锁关节间隙小于等于4mm。良:肩部无疼痛或微痛, 上肢肌力大于等于Ⅳ级, 肩关节活动轻度受限 (活动度在90°以上) , X线检查肩锁关节间隙小于等于7mm。差:肩痛或夜间痛, 肌力小于等于Ⅲ级, 肩关节活动受限 (活动度小于90°) , X线检查肩锁关节间隙大于等于8mm。
2 结果
本组16例手术切口均一期愈合, 术后第2天、术后3个月及半年复查X线片均提示肩锁关节复位良好, 未见内固定松动及脱出。术后X线片对照均未发现明显变化。依照Karlsson疗效评价标准进行术后半年功能评价分级, 优13例, 良3例。16例均临床疗效满意。典型病例:男, 45岁, 摔倒致伤1d, 右侧, X线提示为RockwoodⅢ型肩锁关节脱位, 术前及术后影像学资料见图2～3。
3 讨论
肩锁关节脱位是临床上一种常见的损伤, 大多数是由于肩部的直接暴力导致锁骨与肩胛骨联系的中断而产生不同程度的肩锁关节脱位。根据喙锁韧带损伤情况, Rockwood将肩锁关节脱位分为Ⅰ～Ⅵ型, Ⅰ～Ⅱ型目前临床公认采用保守治疗, Ⅲ～Ⅵ型公认主张手术治疗。肩锁关节脱位的手术原则是:a) 力争解剖复位;b) 清理关节间隙并修复肩锁连接组织;c) 修复喙锁韧带;d) 有效内固定以维持复位;e) 早期无痛下的功能锻炼。手术治疗的方法很多, 目前临床上广泛采用的是锁骨远端钩状钢板内固定和各种方法进行的喙锁韧带重建及韧带加强。锁骨远端钩状钢板治疗脱位效果肯定[4], 但也存在很多并发症, 包括脱钩、断裂、肩袖损伤、肩峰下撞击症、肩峰的骨溶解及骨折和缺乏早期功能锻炼[5], 并且需二次手术取板, 存在有浅表或者深部感染和切口延迟愈合的可能。如果单纯进行肩锁关节内固定而不进行喙锁韧带的重建, 取出内固定物后肩锁关节复发脱位率较高。2007年Struhl[6]介绍了美国施乐辉公司的双Endobutton技术修复肩锁关节完全脱位, 提出了新的重建方法。国内也有不少医生进行了尝试[7]。但Endobutton其本身是设计为膝关节交叉韧带重建时固定韧带所用, 并非专门为此而设计, 因而在使用过程中由于其规格的限制, 维持肩锁关节复位前提下重建喙锁韧带的正常长度有时会有一定的困难, 选用规格不合适则可能直接导致重建失败, 并且没有配套的工具, 操作不方便。
本组病例通过切开显露喙突及对应的锁骨, 由锁骨钻孔直达喙突基底, 专用工具引导下放置好AC TightRope钢板, 通过拉紧超高分子量聚乙烯材质的FibeWire有效地重建了喙锁韧带, 术中再常规缝合修补肩锁韧带, 恢复肩锁关节水平面的稳定性, 同时保护好并修复三角肌及斜方肌的附着部分, 有效地重建了肩锁关节稳定性。超高分子量聚乙烯材质的FibeWire的强度大, 可使肩锁关节获得早期的牢固固定, 术后早期即可行肩关节功能锻炼, 有利于促进关节功能的恢复。本研究中, 指导患者于术后第2天即行肩关节锻炼, 随访未见有再脱位现象。
通过本组病例分析研究, 笔者认为AC TightRope钢板重建喙锁韧带技术的优点主要有:a) 非解剖重建喙锁韧带, 而选择功能重建喙锁韧带, 操作简单, 手术时间短, 平均只需40min。因为喙锁韧带的特点是短而隐蔽, 长度仅12mm左右, 断裂后残留很短, 手术修复困难, 因此, 国内外医生和学者均将重建喙锁韧带的功能作为喙锁韧带断裂治疗的方向。功能重建喙锁韧带符合生物学固定原则, 肩锁关节脱位能达到解剖复位, 效果确切。b) 这一方法不干扰肩峰下间隙, 不影响肩关节的活动, 可以有效避免锁骨钩钢板应用中包括脱钩、断裂、肩袖损伤、肩峰下撞击症、肩峰的骨溶解及骨折、缺乏早期功能锻炼等并发症。c) 相比于双Endobutton带袢钢板固定, AC TightRope专门设计用于肩关节, FibeWire为超高分子量聚乙烯, 其强度超过EndoButton的聚酯袢材质。袢材质的强度不仅足够, 并且4道连续的FibeWire能提供强的机械弹性固定, 可自行调整合适长度, 无需测量选择, 也不需配合其他工具而固定牢靠, 在组织解剖上更类似于喙锁韧带。d) 专业工具器械配合使用, 钻骨道及引线操作简单, 创伤更小, 术后恢复快。e) AC TightRope钢板为钛合金的薄型植入物, 结合超高分子量聚乙烯材质的FibeWire, 生物相容性和耐久性良好, 并具有较高稳定性, 不会引起过敏, 无需再次手术取出内固定物, 减少痛苦, 减轻患者经济压力。
本组病例操作中的手术要点有:a) 对于术中喙突的定位与暴露应准确、清楚, 正确判断喙突的边缘和基底部, 以便确认导针的进针方向, 确保骨孔开在喙突真正的基底部。b) 钻孔时特别注意保护好喙突下的神经及血管束。钻孔前应用手指钝性分离推开, 钻孔时用指尖顶住喙突基底, 调低钻速, 钻头快透时指尖可有振动感, 一旦钻透骨质即停止钻动。c) 对于锁骨远端骨孔的位置, 应当选在锁骨前中1/3处钻孔。Baker等[8]研究了锁骨骨孔位置对于肩锁关节对合的影响, 发现骨孔越靠近前方, 肩锁关节的移位越小。d) 袢线收紧时容易导致复位过度, 建议术中C型臂透视监测复位情况。本组中有1例就出现了轻微的过度复位。
通过本组16例病例的随访, 术后半年肩关节功能均获得良好的早期疗效, 未发现钢板滑脱、肩锁关节再脱位等现象的发生。本组临床研究结果表明, AC TightRope钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位技术具有操作简单、创伤小、手术时间短、能够早期进行功能锻炼、不需要二期取出内固定物等优点。该技术功能重建喙锁韧带符合生物学固定原则, 能使肩锁关节达到、维持解剖复位, 是治疗肩锁关节脱位较为理想的一种方法, 值得临床推广使用。但是, 其在临床应用时间较短, 随访时间有限, 所谓重建喙锁韧带也只是通过纽扣缝线的拉力恢复肩锁关节解剖位置, 能否使新鲜的肩锁关节韧带、关节囊损伤及喙锁韧带断裂自行修复、瘢痕形成, 还需要更长期的随访观察, 并与其他内固定进行大样本对比研究, 综合评价其远期疗效。
摘要：目的 回顾分析应用AC TightRope钢板重建喙锁韧带治疗Rockwood分型Ⅲ型以上肩锁关节脱位的疗效。方法 16例Rockwood分型Ⅲ型以上肩锁关节脱位患者, 男12例, 女4例;年龄21～53岁, 平均34.2岁。采用AC TightRope钢板进行喙锁韧带重建, 同时对受损的肩锁韧带进行修复, 术后3个月及半年复查X线片, 术后半年对患肩功能用Karlsson标准进行功能评价。结果 术后半年结果评价分别为优13例, 良3例。结论 AC TightRope钢板治疗Rockwood分型Ⅲ型以上肩锁关节脱位具有良好的早期疗效。
关键词：喙锁韧带,肩锁关节脱位,AC TightRope
参考文献
[1]Rockwood CA Jr, Greep DP.Subluxations and dislo-cations about the shoulder:Fractur es in adults[M].2nd ed.Philadelphia:Lippincott, 1984:860.
[2]邱贵兴, 戴鮨戎.骨科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2007:573-579.
[3]Karlsson J, Arnarson H, Sigurjonsson K.Acromiocla-vicular dislocation treated by coraco acromiligamenttransfer[J].Arch Orthop Trauma Surg, 1986, 106 (1) :8-11.
[4]韩纲, 梁雨田, 唐佩福, 等.AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的随访研究[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 2 (8) :123-125.
[5]张成亮, 盛威忠, 陶铁成, 等.锁骨钩钢板并发症分析[J].实用骨科杂志, 2009, 15 (2) :121-122.
[6]Struhl S.Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J].Tech Shoulder Elbow Surg, 2007, 8 (4) :175-179.
[7]张德常, 陆雄伟, 丁欢, 等.采用Endobutton治疗肩锁关节脱位的疗效分析[J].中华临床医师杂志 (电子版) , 2011, 1 (5) :557-558.
[8]Baker JE, Nicandri GT, Young DC, et al.A cadaveric study examining acromioclavicular joint congruity af-ter different methods of coracoclavicular loop repair[J].J Shoulder Elbow Surg, 2003, 12 (6) :595-598.
喙锁韧带 篇2
1 材料和方法
1.1试验力学模型与测试
采集国人20具标本, 男12例, 女8例;平均年龄66岁。体重67 kg, 均为成年新鲜尸体标本, 所有标本由南通大学医学院解剖教研室提供。将标本上肌肉软组织剥离干净, 保留关节囊和韧带, 拍摄X线片, 筛选标本。标本分组:A组为原始喙锁韧带, B组为三重固定纽扣钢板修复的喙锁韧带。按照临床手术方法[3,4]重建喙锁韧带, 各5具标本。把环扣式传感器安装在喙锁韧带上并校正参数, 从而制成与韧带相匹配的弹性模量的应变式传感器[5]。分别将原始喙锁韧带和三重固定纽扣钢板修复的喙锁韧带标本牢固夹持在生物力学材料试验机上进行生物力学拉伸试验, 渐渐加载, 直至韧带拉断为止, 试验中不断观察韧带的断裂情况和撕裂部位并记录其结果。试验前预试验3次, 以去除韧带的松弛、蠕变、时间循环载荷的流变学影响, 同时始终保持韧带的新鲜湿润状态。用KG-101高精度光栅位移传感器测量韧带的位移。YJ-32型高精度动静态电阻应变仪测量骨上的应变变化。比较原始喙锁韧带和三重固定纽扣钢板在肩锁关节脱位治疗中的功能生物力学性能。两种不同样本为配对资料, 对样本均数进行t检验和精度分析。全部实验数据用统计软件SPSS 11.0完成数据处理。结果以均数±标准差表示, P<0.05认为有统计学意义。
1.2 喙锁韧带解剖参数的测量
对上述国人20具尸体标本拍摄X线片排除病变, 5个不符合要求被排除在外。17个锁骨为左侧, 18个为右侧。在这些标本当中, 同一个尸体17对, 9对为男性。所有锁骨标上号码, 标本的性别以及是否成对对于测量者是双盲的。把锁骨分别浸在漂白剂容器里去除软组织, 并通过亚甲蓝显示出斜方韧带, 锥状韧带在锁骨上附着点的印痕 (见图1) , 斜方韧带位于锁骨的中心, 锥状韧带位于锁骨稍偏后侧。根据锁骨上附着点的印痕确定斜方韧带, 锥状带韧带的中心, 然后分别用游标卡尺测量下列数据。从锁骨的远端关节面中心 (a) 到斜方韧带中心的距离 (b) ;从锁骨的远端关节面中心 (a) 到圆锥形韧带中心点距离 (c) ;测量结果进行t检验统计学分析。8个女性标本和9个男性的测量结果进行比较, 这种比较与成对无关。皮尔森相关系数用于验证同一尸体左右侧的测量结果是否相关。部分相关被用来控制在性别间的不同, 评价在从锁骨远端关节面至斜方韧带锥状韧带附着点的距离和锁骨的宽度是否有关联。
2 结 果
2.1 新鲜喙锁韧带标本和三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带的力学试验
在新鲜喙锁韧带标本 (A组) 的力学试验中, 新鲜喙锁韧带显示复杂的流变学特性, 与其他软组织相似。在单轴拉伸试验中就可发现它的非线性力学行为, 韧带纤维排列、几何结构尺寸直接影响其力学性质。韧带在开始受拉时, 位移不断增加, 随着位移的增加拉力强度增加, 直到逐渐被撕裂, 以致韧带断裂为止。新鲜喙锁韧带纤维断裂形态都呈撕裂状况, 大多为根部断裂。而三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带从边缘部处断裂。新鲜喙锁韧带标本和三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带单轴拉伸试验结果见表1。B组标本在应力-应变关系中, 强度比正常喙锁韧带标本高25%, t=2.336, P<0.05;弹性模量高17%, t=2.776, P<0.05;轴向刚度高24%, t=2.826, P<0.05。由此看出三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带较新鲜喙锁韧带在生物力学性能上占有较大的优势。三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带能承担起正常喙锁韧带的生物力学要求, 此种材料为粘弹性复合结构, 有较大的生物力学优越性。
(±s) -
2.2 喙锁韧带解剖参数的测量结果
喙锁韧带连于喙突上方和锁骨下方, 分为斜方韧带和锥状韧带。两者共同附着在喙突的上面, 斜方韧带位于锁骨的中心, 锥状韧带位于锁骨稍偏后侧, 锁骨远端关节面中心至斜方韧带和锥状韧带的距离分别为 (20.8±0.8) mm和 (39.7±0.9) mm。同一个标本左右侧测量的结果用皮尔森相关系数测试证实有显著的相关性。
3 讨 论
肩锁关节在肩胛带运动中起着重要作用, 其主要功能为提供锁骨与肩峰间的滑动、肩胛骨相对于锁骨的旋转以及提供20°的外展活动。其稳定主要靠韧带维持, 喙锁韧带对肩锁关节的稳定有十分重要的作用, 其维持了肩胛骨与锁骨间的恒定关系, 保证了肩锁关节在垂直方向的稳定。同时研究结果表明内固定安放在正确的解剖位置能提高植入物的稳定性和响应周期性的负荷[6,7,8,9,10,11], 因而重建喙锁韧带并能正确完成的解剖重建至关重要。根据我们的测量数据, 最外侧供肌腱植入物进入的钻孔应位于距离锁骨末端约20 mm处, 并且还应该将其放置在锁骨上表面稍微靠近中心处。内侧钻孔应位于距离锁骨末端约40 mm处, 锁骨上表面稍偏后, 从而可以很好的实现喙锁韧带的斜方和锥状部分的解剖重建。
目前大多数手术技术并不能恢复原来的解剖位置, 而且在愈合过程中也没有足够坚固的材料来维持复位。近年来肩锁钩钢板应用较广, Mc Connell等[12]分析了肩锁关节脱位多种内固定方法后认为, 锁骨钩钢板接近人体生物力学环境, 并能提供肩锁关节足够的稳定性。但其术后易出现患肩关节疼痛, 上举、外展上肢受限, 因而我们需要寻找更为理想的治疗方法。三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带近年来作为一项新技术应用于治疗肩锁关节脱位, 术中使用的纽扣钢板技术已被成功的运用于前交叉韧带的重建中, 具有较好的修复效果。三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带术后肩关节疼痛及肩关节活动范围受限的发生率降低, 有利于早期进行功能锻炼[13]。对原始喙锁韧带及三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带生物力学性能的研究, 对指导人工韧带修复手术临床有着广泛的指导意义。实验中重建喙锁韧带时, 通过喙突及复位肩锁关节后的锁骨钻孔, 将肩锁关节及锁骨固定在解剖位置上, 而肩锁关节并未坚强固定, 使得肩锁关节及喙突与锁骨之间仍可保持一定的微动, 实现了肩锁关节固定时不能“过分固定”的原则。术中无需暴露肩峰, 使得术后不会出现肩峰撞击;术后无需取出内固定, 避免脱位的可能[14]。而且这项新技术在保证强度、刚度的基础上, 允许有转动, 不被切断, 薄型的植入物, 使得患者无需进行二次手术取出植入物。通过喙突间不吸收线环加两端纽扣钢板固定, 对抗肩锁关节的分离应力, 达到动力稳定, 将分离应力转换成压应力, 恢复肩锁关节的解剖关系和力学平衡。生物力学实验证明, 三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带的强度比原始喙锁韧带高25%;轴向刚度比原始喙锁韧带高24%, 具有比较明显的生物力学优势。此技术应用于临床, 早期效果较好, 但还有待于长期临床随访。
摘要：目的 为应用三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位提供解剖形态学及生物力学基础。方法 对40个肩锁关节的喙锁韧带进行解剖学观测及测量, 并对三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带和喙锁韧带进行力学测试。结果 斜方韧带位于锁骨的中心, 锥状韧带位于锁骨稍偏后侧, 从锁骨的远端关节面中心到斜方韧带和锥状韧带中心的距离分别为 (20.8±0.8) mm和 (39.7±0.9) mm。三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带较原始喙锁韧带在生物力学性能上占有较大的优势。结论 应用三重固定纽扣钢板重建喙锁韧带具有解剖形态学及生物力学基础。
喙锁韧带 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月至2009年10月, 我院共收治肩锁关节TossyⅢ度脱位患者42例, 其中男27例, 女15例, 年龄27~68岁, 平均年龄39.5岁。经X线均可确认为TossyⅢ度脱位。损伤原因分别为高空坠落20例, 摔倒14例, 交通意外事故8例。所有患者均为新鲜损伤, 自受伤起至手术时间间隔2~7d, 平均时间3d。
1.2 手术方法
采用颈丛加臂丛麻醉方式, 取50°~60°沙滩椅位。在肩峰下侧至喙突位置作直切口, 从肩峰及锁骨前外侧方向切断少量三角肌组织和斜方肌的附丽, 充分显露肩峰以及受伤的锁骨远端。仔细清理肩锁关节处的软骨碎片、损伤关节囊和韧带。切断肩峰前内缘的喙肩韧带止点, 使韧带游离至喙突, 使用1#爱西康线对切断点的韧带进行编织留作备用。选择离锁骨远端约1.5~2cm处钻垂直方向的小孔, 孔洞大小可容纳已编织好的韧带为准。用2枚直径为2mm的克氏针自肩峰关节面以逆行的方向穿出, 直到皮肤以外, 对严重脱位的肩锁关节进行整复, 然后顺向穿入克氏针。将预备留用的爱西康线从骨孔中穿过, 用力拉紧喙肩韧带, 同时向下压锁骨的远端。将爱西康线妥善固定在锁骨上, 略微活动肩关节, 确保肩锁关节活动能力无异常。修复其它损伤的关节囊和肩锁韧带, 锁骨上方斜方肌和三角肌反折褥式缝合, 冲洗术野, 关闭切口, 结束手术。
1.3 术后处理
术后佩戴颈腕吊带制动, 持续使用时间1~1.5个月, 随后开始进行肩部和上肢功能恢复训练2~3周。2~3个月后去除克氏针, 加强肩部活动的训练强度, 配合适当的理疗。视患者恢复情况, 当活动能力基本达到正常后可尝试负重练习。
1.4 疗效评定标准
采用Constant-Murley评分法评定临床治疗效果。评分内容包括疼痛、日常活动和肩锁关节的活动能力等项目, 总分100分。优秀:90分以上;良好:80~90分;尚可:70~80分;差:70分以下。
2 结果
术后所有患者均获随访, 时间12~24个月。术后3个月复查结果:优秀30例, 良好7例, 尚可5例, 优良率88%;术后6个月复查结果:优秀35例, 良好5例, 尚可2例, 优良率95%。未有肩关节畸形愈合、再次脱位病例。经超声检查, 喙突到锁骨远端可见已经移位的韧带, 且连续性好、回声均匀, 表明韧带愈合良好。复查X线平片偶见喙肩韧带的钙化影, 可能是因功能恢复训练对韧带长期牵拉所致。
3 讨论
喙锁韧带重建术利用喙肩韧带转位并修复重建了喙锁韧带, 无需再从其它部位选取韧带。这样在尽可能保留韧带原有的血运的同时, 实现与锁骨的腱骨良好愈合, 防止移植后的筋膜或肌腱发生松弛, 有利于保留锁骨远端[2]。术中使用了克氏针对脱位进行短期固定, 可较好地保护喙锁韧带, 以免患者在术后恢复训练中过度拉伸韧带使其断裂, 促进了转拉的喙肩韧带与锁骨的愈合, 有效降低了肩锁关节的再脱位现象。术中对关节软骨盘后未对关节活动能力造成影响, 还能减少术后运动带来的痛苦。从垂直方向穿引喙肩韧带固定肩锁关节可使关节在水平和垂直方向都保持稳定, 再加上克氏针强制固定和术后的短期制动配合, 大大消除了上肢牵拉分离力, 为肩锁关节复位愈合创造了良好条件。总之, 喙锁韧带重建术治疗肩锁关节Ⅲ度脱位疗效满意, 值得在临床上推广应用。
摘要：目的 探讨喙锁韧带重建术治疗肩锁关节TossyⅢ度脱位的临床疗效。方法 对42例采用喙锁韧带重建术治疗肩锁关节Ⅲ度脱位患者临床资料进行回顾性分析。结果 经Constant-Murley评分, 术后3个月优良率88%, 术后6个月优良率95%。结论 喙锁韧带重建术治疗肩锁关节Ⅲ度脱位疗效满意, 值得在临床上推广应用。
关键词：喙锁韧带,肩锁关节,脱位
参考文献
[1]任逸众, 刘晓民.肩锁关节脱位的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8:176.
喙锁韧带 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21 例均为Allman分型肩锁关节Ⅲ型脱位, 男16 例, 女5 例;年龄23～45 岁, 平均39 岁。受伤原因:骑车摔伤13 例, 井下塌方砸伤3 例, 高处坠落伤5 例。右侧13 例, 左侧8 例。所有患者均单侧损伤, 都急诊手术治疗。
1.2 手术方法
颈丛麻醉成功后, 仰卧, 患肩垫高20°, 头向健侧。从肩峰前上缘沿锁骨外1/4作弯形切口切开皮肤, 浅、深筋膜, 显露三角肌前部纤维起始处, 自锁骨远端横行切断, 向下外牵开, 暴露锁骨远端、肩峰、喙突、肩锁韧带及喙锁韧带。切开肩锁韧带及关节囊, 清除破碎的软骨片, 切断肩峰前内缘的喙肩韧带止点, 游离该韧带至喙突处。距锁骨外侧端约3.5 cm近水平垂直锁骨钻孔, 置入钢丝, 肩关节上抬并下压锁骨远端使肩锁关节复位, 从肩峰外侧顺行穿入2枚克氏针, 通过肩锁关节至锁骨内, 针尾剪短弯成90°, 钢丝绕克氏针尾呈“8”字型交叉固定并拧紧。在锁骨外侧正对喙突钻孔, 以细钢丝或粗丝线在喙肩韧带肩峰端褥式缝合, 线头通过锁骨骨孔穿出, 抽紧喙肩韧带, 返折后缝合固定。修补肩锁韧带及关节囊, 逐层缝合。
1.3 术后处理
预防性静点抗生素3～5 d, 7～9 d拆线。患肢悬吊3～4周, 期间行肩关节轻微活动, 术后3个月取出内固定后行肩关节功能锻炼。
1.4 疗效评价标准
按Lazzcano标准, 优:肩部无疼痛, 肩关节活动正常, 恢复原工作。良:肩关节活动轻微疼痛, 活动稍受限, 外展上举不到180°。差:活动时疼痛, 活动受限, 手术失败。
2 结 果
21 例Ⅲ型肩锁关节脱位随访1.5～3年, 其中优16 例, 良5 例。术后无克氏针松动, 肩锁关节再脱位。
3 讨 论
肩锁关节属微动关节, 由肩峰端和锁骨端关节面、关节滑膜及纤维关节囊构成, 关节面间有关节软骨盘。肩锁关节稳定依赖肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带和喙肩韧带的完整性。
作为临床上常见的创伤性关节脱位, Allman将其分为三型, Ⅰ型脱位因无喙锁韧带损伤, 屈肘悬吊3～4周即可;Ⅱ、Ⅲ型脱位, 因控制肩锁关节垂直方向运动的喙锁韧带断裂, 临床上出现锁骨远端向后上方隆起, 即琴键症 (+) , 手法复位及外固定困难, 需手术治疗[2]。
1972年Weaver报道了喙肩韧带肩峰端切断, 游离后移位到锁骨上重建喙锁韧带, 方法简单, 不做任何内固定[3]。但采用此法, 重建后的喙肩韧带张力大, 缝合处如撕开会导致手术失败。
采用钢丝双克氏针张力带固定, 喙肩韧带移位重建, 在两处得到有效固定。手术操作简单, 使用材料为克氏针及钢丝, 费用低且固定牢靠, 为术后早期功能锻炼提供了良好的基础, 有效预防术后肩关节僵硬、疼痛的发生。比单一使用克氏针、螺钉固定加肩锁韧带修补效果可靠;比单纯使用肩锁钩板价廉、简单;比使用筋膜条修复创伤小, 且以往报道筋膜条会随时间推移而松弛。
术中注意事项:从肩峰向锁骨钻孔, 因肩峰骨质薄应防止穿针方向不准确而反复钻孔, 这会影响固定效果;克氏针针尖穿出锁骨近端骨皮质即可, 防止损伤颈部及锁骨下血管神经, 防止刺伤胸膜顶致气胸;从肩峰端切断游离喙肩韧带2/3即可, 无需全部切断;重建后的喙锁韧带松紧适宜, 缝合可靠。
4 结 论
对于Ⅲ型肩锁关节脱位, 采用张力带加喙肩韧带转移重建喙锁韧带, 操作简单、固定牢靠、费用低廉, 术后肩关节功能恢复理想, 适合各级医院开展。
摘要：目的探讨张力带内固定加喙锁韧带重建治疗型肩锁关节脱位的疗效。方法对21例型肩锁关节脱位患者采取切开复位张力带内固定加喙肩韧带移位重建喙锁韧带。结果术后随访1.5～3年, 3例患者术后半年内肩关节活动时疼痛, 对症治疗后缓解, 手术优良率100%。结论肩锁关节型脱位, 使用张力带固定加喙锁韧带重建方法简单、创伤小、手术费用低, 术后肩关节功能恢复满意。
关键词：肩锁关节脱位,喙肩韧带,张力带
参考文献
[1]陈永平.联合手术治疗重度肩锁关节脱位[J].实用骨科杂志, 2006, 13 (5) :470.
[2]雷明新, 刘辉, 杨宽宏.喙锁韧带重建术治疗肩锁关节脱位[J].中华外科杂志, 1987, 25 (2) :70-72.
喙锁韧带 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组37例, 男, 25例, 女12例;年龄17～68岁平均 (38.5±13.0) 岁;左肩17例, 右肩20例;骑摩托车、自行车摔伤22例, 车祸撞伤7例, 行走跌伤3, 肩部压砸伤3例, 工业外伤2例, 新鲜33例;陈旧性脱位4例 (其中1例为单纯螺钉固定锁骨与喙突术后再脱位) ;均为AllmanⅢ度脱位或Rockwood分型Ⅳ型以上。
1.2 手术方法
1.2.1 采用内固定加喙锁韧带静力重建者, 36例, 其中用锁骨钩钢板
20例, 克氏针内固定16例, 在用锁骨钩钢板病例中包括2例单纯螺钉固定术后再脱位;1例采用动力重建。
1.2.2 方法如下:
臂丛麻醉, 仰卧位, 患肩下垫枕, 取锁骨外端至喙突的弧形切口, 显露肩锁关节清除关节内的软骨盘, 整复脱位;陈旧性脱位关节间隙明显狭窄, 如难以复位者则切除锁骨外侧端0.5cm。 (1) 张力带克氏针内固定加静力重建:在锁骨远端距肩锁关节2cm处横行钻一骨孔, 穿入一根直径0.5mm的软钢丝备用, 由肩峰端低位交叉打入2枚直径1.6mm的克氏针, 经肩锁关节进入锁骨远端, 当克氏针尖刚好穿透锁骨后缘皮质停止进针, 进针长度约4～5cm。针尾折弯埋入皮下, 把备好的钢丝绕克氏针作张力带固定;经三角肌内缘显露喙突, 游离喙肩韧带, 切断喙肩韧带肩峰端;然后将喙肩韧带断端用丝线做褥式缝合, 并将喙肩韧带游离到喙突处以备后用。于锁骨外端距肩锁关节1.5～2cm处的骨皮质钻两个孔, 把带有丝线缝合的喙肩韧带通过此锁骨孔引出, 然后拉紧喙肩韧带打结固定于锁骨上。重叠缝合三角肌, 斜方肌覆盖锁骨, 缝合皮下、皮肤。 (2) 锁骨钩钢板内固定加静力重建:入路、步骤同克氏针内固定, 装锁骨钩钢板前先游离喙肩韧带, 插入锁骨钩钢板上螺钉后, 在锁骨外端距肩锁关节1.5～2cm处, 锁骨前下方避开螺钉、钢板斜向上钻两个孔, 通过此锁骨孔, 引出并拉紧喙肩韧带打结术于锁骨上, 并与锁骨残存骨膜、肩喙韧带缝合。重叠缝合三角肌, 缝合皮下、皮肤。 (3) 张力带克氏针内固定加喙锁韧动力重建:张力带钢丝固定后, 于喙突上方锁骨前方显露锁骨, 把前侧1.5～2cm骨皮质制成粗糙面。于骨粗糙面由前向后钻孔。显露喙突, 喙突前、中1/3处截骨, 把喙突骨块连同肱二头肌短头腱和喙肱肌一起向下翻转, 游离肱二头肌短头腱和喙肱肌长约4cm, 肩关节前屈, 上举上臂, 使肱二头肌和喙肱肌松弛, 螺钉贯穿固定喙突骨块于锁骨前方原钻孔部位。将三角肌前部重新缝合于锁骨外侧及肩峰前方的骨膜上, 缝合皮下、皮肤。 (4) 术后处理:手术后患侧上肢肩肘带或三角巾保护, 限制肩关节活动, 2周后开始练习肩关节活动, 6周后拔除克氏针、张力带钢丝, 半年后拆除钢板。1年后取固定喙突螺钉。
2 结果
术后随访患者35人, 随访4～18个月, 平均10个月, 按Lazzcano评定标准 (优:X线片示:肩锁关节解剖复位, 关节功能正常, 无疼痛, 肩部力量与健侧无差异;良:X线显示肩锁关节关系正常, 关节活动范围正常, 肩部力量较健侧稍减弱, 活动时偶感疼痛;差:X线显示肩锁关节仍有脱位, 肩关节活动受限或疼痛, 乏力, 不能从事重体力劳动。) 评定疗效:优20例, 良13例, 差2例, 优良率为94.2%, 并把内固定不同分为张力带克氏针内固定加静力重建组、锁骨钩钢板内固定加静力重建组进行比较, 结果如下, 见表1。
注:P>0.05
3 讨论
肩锁关节脱位按照Allman分型:Ⅰ型指肩锁关节囊及肩锁韧带部分断裂, 肩锁关节尚稳定;Ⅱ型指肩锁关节囊及肩锁韧带全部断裂, 而喙锁韧带保持完整, 出现前后向不稳定;Ⅲ型指肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带全部断裂, 锁骨外端与肩峰分离。对于Ⅰ型和大部分Ⅱ型脱位都可以采用保守治疗[1], 即三角巾悬吊3周后进行功能锻炼。肩锁关节全脱位为Allman分类的Ⅲ型或Rockwood分型Ⅳ型以上, 损伤肩锁韧带、喙锁韧带断裂、关节盘损伤, 韧带结构破坏, 肩锁韧带提供水平方向稳定力量, 喙锁韧带提供向下拉力, 锁骨受胸锁乳突肌、斜方肌牵拉向上移位, 锁骨外端上移而全脱位, 手法复位关节, 因关节无对抗胸锁乳突肌、斜方肌牵拉力量, 无法维持关节稳定, 如用外固定, 外固定引起皮肤压迫性溃疡, 并且无法有效固定, 故对Ⅲ型肩锁关节脱位比较一致的观点是施行手术治疗[2]。可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合, 可进行早期无痛的功能锻炼。陈旧性完全肩锁关节脱位, 在行喙锁韧带重建同时切除0.5～1cm锁骨远端, 可以预防术后肩峰与锁骨端的摩擦和撞击, 避免肩锁关节骨性关节炎的发生。
单纯螺钉固定锁骨与喙突, 螺钉易松脱, 脱位复发, 螺钉妨碍肩胛骨与锁骨的同步旋转功能, 并且螺钉不宜早期取出, 长期固定肩锁关节, 易引起较严重创伤性关节炎。目前亦较少应用[3]。本组陈旧性脱位其中1例为单纯螺钉固定锁骨与喙突术后再脱位, 进行二次手术。该患者陈旧性肩锁关节脱位, 韧带挛缩严重, 已无修复的可能行锁骨外端切除术加锁骨钩钢板内固定、加静力重建。
肩锁关节是微动关节, 单纯用克氏针张力带固定肩锁关节时, 限制了锁骨的旋转[4], 关节丧失活动功能, 不利于关节损伤的修复与功能训练恢复, 而造成肩锁关节的继发性僵直;肩锁关节本身因克氏针损伤而发生退变和骨性关节炎往往造成脱位复发, 故不允许做长期的内固定。故应早期取出克氏针张力带固定, 所以喙锁韧带重建至关重要, 如无喙锁韧带重建, 早期取内固定极易引起肩锁关节再脱位或半脱位。重建、修复喙锁韧带, 恢复肩锁关节稳定性, 避免取内固定后肩锁关节再脱位, 喙锁韧带动力或静力重建是治疗肩锁关节脱位较好的办法。动力重建就是将肱二头肌短头、喙肱肌在喙突的附着点连同部分骨块一同凿下并将其固定于锁骨的手术方法。手术方法更适合于青壮年, 因为青壮年的肌肉较发达, 随着上臂的运动可产生向下力抵抗胸锁乳突肌、斜方肌拉力, 可使肩锁关节牵引复位。静力重建喙锁韧带的方法众多, 可分为自体移植材料和异体移植材料、人工韧带等, 异体移植材料、自体移植材料人工韧考虑有早期的组织反应和晚期的磨损、松弛与断裂, 及异体组织排斥反应, 自体移植材料生物相容性较好, 故本组病人用自体韧带转移替代, 喙肩韧带转移喙锁韧带重建的解剖学基础为:喙肩韧带较宽, 重建后可以提供足够的拉力, 内移后可完全替代喙锁韧带的功能, 喙肩韧带与喙锁韧带具有相同的起点, 更符合其解剖学及生物力学特点。本组病例均采用喙肩韧带转移肩锁韧带重建。
克氏针固定张力带固定肩锁关节, 如无内固定松动, 固定力量足以维持肩锁关节稳定, 可为肩锁、喙锁韧带提供无张力愈合环境, 并且手术创伤较小;克氏针固定肩锁关节缺点是:断针或针松动等并发症时常发生。因为肩峰很薄, 克氏针穿入较困难。若针太细则固定不牢;太粗则极易造成局部骨质劈裂或穿出;同时因肩锁关节属微动关节, 断针或针松动等并发症亦常发生, 本组病例有2例发生克氏针松脱, 有1例出现肩锁关节半脱位进行2次手术, 注意选择适当粗细克氏针, 术后用上肢肩肘带或三角巾保护限制肩关节活动, 2周后开始练习肩关节活动, 减少断针或针松动等并发症亦常发生。有报道称:克氏针穿过关节面易引起肩锁关节炎。肩锁关节炎是由于创伤本身造成的关节软骨面缺损, 关节对合不良, 运动不稳等综合因素而引起, 尚无证据表明是由于插针所致[5]。本组病例目前尚未发现因克氏针固定引起肩锁关节炎。
锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆样的作用, 对锁骨远端产生持续而稳定的压力, 以维持肩关节稳定, 这样为肩锁、喙锁韧带及周围的软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境, 大大提高了韧带及软组织愈合的质量。而且钢板特殊结构适合肩锁关节微动关节的特点, 允许患者进行早期功能锻炼, 避免由于长时间固定造成关节粘连, 减少关节僵硬及创伤性关节炎。本组病例行锁骨钩钢板内固定加静力重建效果良好, 近期无创伤性关节炎发生, 由于锁骨钩钢板手术暴露较张力带克氏针内固定大, 并且单纯锁骨钩钢板固定无喙锁韧带重建, 取内固定后仍易出现肩锁关节半脱位, 锁骨钩钢板费用较张力带克氏针内固定高, 故钩钢板固定未能完全取代张力带克氏针内固定, 从本组病例张力带克氏针内固定加静力重建组与锁骨钩钢板内固定加静力重建组疗效比较 (P>0.05) 无显著性差异, 说明喙锁韧带重建是肩关节获得再次稳定主要因素。综上所述, 喙锁韧带重建治疗肩锁关节完全性脱位在治疗肩锁关节脱位中, 具有明显的优点, 而且无明显并发症, 是一种疗效可靠的治疗方法, 具有较好的临床应用价值。
参考文献
[1]荣国威.骨折[M].北京:人民卫生出版社, 2004:604-605.
[2]黄公怡, 黄晓滨.肩关节创伤的治疗进展[J].中华创伤骨科, 2004, 6 (1) :23.
[3]赵明东, 尹望平.肩锁关节脱位治疗进展[J].中华创伤骨科杂志2006, 8 (2) :173.
[4]Pavlik A, Csepai D, Hid P.Surgical treatment of chronic acromiol-avicular Joint disliocation by modified Weaver_Dunn procedure.Knee Sur Sports[J].Traumatol Arthrose, 2001, 9 (3) :307-312.
喙锁韧带 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料随机将我院2014年5月-2015年7月收治的90例完全性肩锁关节脱位患者分为两组, 每组45例。两组患者均经X线片检查确诊为完全性肩锁关节脱位。其中观察组男30 例, 女15 例;年龄20~59 岁, 平均年龄 (37.64±5.86) 岁;左侧20例, 右侧25例;受伤至手术时间2~10d, 平均时间 (4.3±0.8) d。对照组男28例, 女17例;年龄20~58岁, 平均年龄 (37.80±5.70) 岁;左侧22例, 右侧23例;受伤至手术时间2~11d, 平均时间 (4.5±0.7) d。临床主要表现为关节疼痛、肩功能受限、喙突和肩锁关节压痛等症状。两组性别、年龄及病情等差异无显著性意义 (P>0.05) 。
1.2 纳入与排除标准纳入标准: (1) 为Ⅲ型且闭合性脱位者; (2) 属于新鲜肩锁关节脱位; (3) 受伤至手术时间<15d。排除标准: (1) 肩部长期伴有慢性疼痛; (2) 不接受手术治疗者; (3) 其他疾病所致的肢体活动障碍。
1.3 手术方法 (1) 观察组行双带袢纽扣钢板重建喙锁韧带治疗所有患者均行臂丛麻醉, 在锁骨至肩峰之间行一切口, 暴露锁骨、喙突及肩锁关节等组织, 彻底清除疤痕组织, 观察患部受损程度, 复位肩锁关节并使用克氏针进行临时固定。使用钻头将锁骨、喙突穿透, 使用长度合适的双纽扣钢板 (钢板两侧均穿引4根缝线) , 将其置于喙突下方位置, 第二个带袢钢板置于锁骨上方第一块双纽扣钢板下部位置, 使用缝线固定钢板并重建锥状韧带。于钢板钻孔外侧附近行一钻孔, 使用缝线固定钢板并重建斜方韧带。修复肩锁韧带等组织, 待准确复位后将克氏针拔除, 缝合切口; (2) 对照组行锁骨钩钢板内固定方法:所有患者均行臂丛麻醉, 在锁骨附近行一切口, 显露肩峰、锁骨等部位, 实施骨折复位, 将锁骨钩钢板置于肩峰下, 同时使用螺钉进行固定并修复肩锁韧带等组织, 缝合切口。
1.4 观察指标比较两组肩关节功能、手术时间等指标。肩关节功能评价: (1) 优:肩关节活动不受影响, 肌力无异常, X线片发现脱位距离<5mm; (2) 良:肩关节活动轻度受到影响但可耐受, 肌力明显改善, X线片发现肩锁关节距离为5~10mm; (3) 差:临床症状、肩关节功能等未明显改善甚至加重。优良率= (优+良) /总例数×100%
1.5 统计学分析使用SPSS13.0软件对数据进行分析, 计量资料采用 (±s) 表示, 并进行t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组肩关节功能评价观察组优30例, 良13例, 差2例, 优良率为95.56%;对照组优18例, 良15例, 差12例, 优良率为73.33%。 两组优良率差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 两组手术时间、恢复时间对比观察组手术时间为 (104.3±10.8) min、恢复时间为 (25.63±6.55) d均明显短于对照组的 (135.6±11.2) min、 (35.84±7.03) d, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 两组并发症发生率比较观察组出现3例并发症, 其中2例感染, 1例肩峰脱位, 发生率为6.67% ;对照组出现9例并发症, 其中5例感染, 3例肩峰脱位, 1例继发骨折, 发生率为20.00%。 两组并发症发生率差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
肩锁关节出现融合会造成上肢抬举受限, 采用锁骨钩钢板内固定或者喙锁螺钉往往会出现较多并发症, 因此限制了临床的广泛应用[1]。目前临床中, 喙锁韧带重建和加强是肩锁关节脱位首选的治疗方案。喙锁韧带重建的途径很多, 如应用掌长腱取代喙锁韧带, 肱二头肌短头肌腱取代喙锁韧带等, 这种治疗对患者伤害大, 操作不够简便, 复位力量不足, 术后不能进行早期活动, 易造成肩关节功能障碍等不良并发症[2]。应用双带袢纽扣钢板进行喙锁韧带的重建及修复, 刀口小、操作简便, 可保持稳定位置, 接近正常结构, 术后可尽早进行肩关节活动, 临床中有较好的治疗效果[3]。但该方法应注意以下几点: (1) 术前必须确定患肢喙突部位, 以免由于位置不明确, 造成刀口过大等; (2) 术中必须充分暴露喙突位置, 明确边缘部位, 以便确定进针方向; (3) 术中选用的纽扣钢板要长度合适, 以免术后影响肩关节的预后; (4) 固定纽扣钢板的环线, 以免环线松动出现术后钢板滑脱, 必须确定在钢板的正中部固定环线, 这可增加牢固作用, 大大减小了术后钢板滑脱的危险。总之, 双带袢纽扣重建喙锁韧带法治疗此病, 肩锁关节的恢复更接近正常解剖结构, 且此手术操作简便、刀口小, 术后可尽早进行肩关节活动, 临床治疗效果良好。
参考文献
[1]陈芒芒, 叶秀云, 倪跃平, 等.带袢钢板重建喙锁韧带治疗急性肩锁关节脱位〔J〕.中国骨伤, 2011, 24 (3) :189-191.
[2]吴添龙, 涂以济, 陈伟才, 等.锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位喙锁韧带重建与否的疗效比较〔J〕.中国矫形外科杂志, 2013, 21 (16) :1597-1600.