后韧带骨结构（精选3篇）
后韧带骨结构 篇1
胸腰椎爆裂骨折,多因高处坠落伤、交通伤等高能量损伤所致,常合并不同程度的脊髓损伤。其治疗目的是恢复椎管横切面积,解除椎管内压迫,维持脊柱的稳定性,以利于早期的功能锻炼。在2005～2009年间,笔者对51例胸腰椎骨折需要行椎管减压术的患者,采用保留或重建脊柱后韧带骨结构的椎板减压术,即椎板潜行减压术,取得了满意的效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料胸腰椎骨折患者51例,男42例,女9例;年龄20～61岁。损伤部位:T115例,T129例,L116例,L213例,L34例,L1与L1同时骨折3例,L1与L3同时骨折1例。骨折类型:爆裂型38例,压缩型13例,其中骨折脱位9例。术前神经功能按ASIA分级:A级8例、B级5例、C级10例、D级12例、E级16例。内固定方式:采用的是RF、AF、CD、CF等内固定材料,所有病例均在伤后3 d内手术。
1.2治疗方法采用硬膜外麻醉后局部加强麻醉。患者俯卧于脊柱弓形手术架上,常规后路正中切口,暴露伤椎上下各一节段脊椎棘突及小关节,咬除一侧或双侧椎板及棘突根部,保留棘突、棘间韧带及棘上韧带,即椎板潜行减压,准确置入并安装好后路椎弓根内固定系统,撑开复位,然后用神经剥离子仔细分离硬脊膜,探查椎管前壁致压物,用特制的打入器将突出椎管的骨块压入或锤向椎体复位,缝合或固定好撕裂的后韧带骨结构,即重建后韧带骨结构,再取骨条行横突间、关节突间植骨。术后常规抗炎,1周内可行腰背肌功能锻炼,5周后可戴护腰下地活动。
2结果
本组病例随访3个月～3年,神经功能情况恢复较好,术后伤椎前后缘高度及Cobb角度缩小,无术后死亡病例。治疗前及治疗后随访的神经功能情况见表1,术后即刻及术后半年左右伤椎前后缘高度及Cobb角(平均)的变化情况见表2。至最后随时无断钉及弯钉,钉松动3例,无脊柱滑移。
3讨论
传统的椎板减压术以全椎板切除为常用方法,但后路全椎板切除对脊柱后柱损伤是毁灭性的,而脊柱后韧带骨结构对维护脊柱的稳定有重要的作用,后韧带骨结构的相对完整将明显增加脊柱的抗屈强度,提高屈腰时脊柱的稳定度,防止椎体前缘高度丢失[1,2]。笔者在手术中发现脊柱屈曲或爆裂骨折,后韧带骨结构或完整或损伤撕裂,如果再人为手术进行全椎板切除,三柱皆失稳,此时即便采取较牢固的内固定系统固定,对脊柱的稳定及早期的康复还是会有影响,容易造成内固定松动和脊柱滑移后凸。
所以,寻求一种既能充分减压,又最大限度的减少脊柱破坏程度,维护脊柱稳定的减压方法,显得非常重要。笔者所在医院采用保留棘突、棘上韧带及棘间韧带的方法,对其有损伤撕裂者予以缝合重建的椎板行潜行减压术,并不影响椎管的减压效果,而对脊柱稳定有非常重要的作用,可以从人体结构上起到减压内固定松动断裂的作用,有利于早期功能康复及减少后期并发症的发生。
不同的椎弓根钉内固定系统受力原理不同,操作也不一样,笔者采用的是RF、AF、CD、CF。短节段内固定系统固定节段少,可以最大限度保持脊柱的灵活性,较少干扰脊柱本身活动状态,不易发生平背综合征,避免了“医源性后凸”[3]。后路手术显露范围小,对伴有椎板骨折、硬膜囊破裂可以及时进行修补。手术时间短,出血少,操作方便,便于基层医院开展。
植骨融合是脊柱手术的重要组成部分,在坚强内固定的基础上,植骨融合是重建脊柱稳定的必要条件。椎弓根内固定系统仅在骨折早期起固定作用,支撑作用短暂,长期稳定依赖于椎体本身生物力学性能的重建,否则可因脊柱活动度的增加,应力集中,金属疲劳,导致螺钉松动和断裂[4]。因此,植骨融合应视为常规,采用伤椎相邻节段小关节突外侧及横突之间植骨。椎弓根内固定后未采用植骨1年内经CT发现术后骨缺损率100%。术后骨缺损发生由椎体松质骨特性确定,骨缺损可以愈合,但生长速度缓慢,故植骨融合是必要的,既重建了中、后柱稳定性,又防止了椎体塌陷的发生。
摘要：目的 评价胸腰椎爆裂性骨折椎板减压及脊柱后韧带骨结构的处理结果。方法 采用保留或重建脊柱后韧带骨结构的椎板减压术,即椎板潜行减压术,经椎弓根内固定,横突间植骨,恢复脊柱的稳定性。结果 本组病例随访3个月～3年,无术后死亡病例。椎体前缘高度:术前平均压缩49%,术后恢复到92%。椎体后缘高度:术前平均85%,术后恢复到96%。Cobb角:术前平均25°,术后为6°。神经功能:8例A级,4例无改善,2例恢复为B级,另外2例恢复到C级和D级;余者晋升1～2级。结论 保留或重建脊柱后韧带骨结构的椎板减压术,即椎板潜行减压术,经椎弓根内固定,横突间植骨,畸形矫正,神经功能有良好的恢复,脊柱的稳定性恢复良好。
关键词：后韧带骨结构,减压,固定
参考文献
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后韧带骨结构 篇2
研究表明, 根据胶原纤维与骨的连接方式, 骨与肌腱结合部止点分为两种:一种是直接止点 (纤维软骨止点) , 类似于正常ACL的过渡形式;另外一种是间接止点 (纤维止点) , 特征为一些穿插性的胶原纤维连接肌腱移植物和骨隧道, 这种纤维的走向通常与骨隧道轴向垂直, 称为Sharpey样纤维。大部分研究表明, 在力学上, 纤维软骨连接要强于该纤维。目前尚无足够的证据证明这种以Sharpey样纤维连接的腱骨界面能提供足够的力学支持[2]。
因此, 对于腱骨愈合自然过程及影响愈合过程因素的更好了解, 有助于改善腱骨愈合的结果, 从而降低ACL重建术后的失败率。腱骨愈合目前仍是医学界一项巨大挑战, 因为相比于单纯骨愈合或肌腱愈合来说, 其需要的是骨与肌腱两种不同性质的物质相互愈合。腱骨愈合极其复杂, 其过程受到多种因素的影响, 很多机制目前尚未阐明, 人们对腱骨愈合的认识仍然有限。从ACL重建术后止血带松开的那一刻开始, 腱骨愈合过程就已经开始。在整个愈合过程中, 一些基本因素参与其中, 包括血肿形成、炎症反应、纤维软骨或骨在腱骨界面的形成、新血管的长入、金属蛋白酶导致的基质降解、胶原纤维连续性的建立以及腱骨界面的移动。以上这些, 都是影响腱骨愈合的因素, 越来越多的研究者着眼于以上因素, 目的是促进腱骨愈合。作者对近年来运用生长因子、骨替代材料、骨膜自体组织、干细胞、物理治疗以及低氧环境来促进腱骨愈合的主要研究作一综述。
1 生长因子 (growth factors, GF)
GF是一类具有刺激细胞生长活性的细胞因子, 又称多肽生长因子, 可以诱导有丝分裂, 促进细胞外基质的产生, 促进细胞成熟与分化, 促进新生血管形成。GF在腱骨愈合时起重要作用, 人为将适当的外源性GF引入腱骨愈合界面, 从原理上来说, 应具有加速腱骨愈合的作用。
1.1 转换生长因子- β (TGF- β)
一组新近发现的调节细胞生长和分化的TGF- β超家族, 具有促进细胞增殖、调节细胞分化、促进细胞外基质合成作用, 有β1、β2、β3 3个同分异构体, 可由正常肌腱细胞和神经节细胞产生, 在肌腱损伤环境中随着mRNA上调而激活, 促进软、硬组织的修复和愈合, 抑制慢性炎症性疾病, 调节自身免疫性疾病和抑制移植排斥反应的过程。Yamazaki等[3]使用比格犬建立ACL重建术后的腱骨愈合模型, 并在骨隧道中运用TGF- β1, 结果显示, 在术后3周, 腱骨结合强度明显优于对照组, 该实验证实应用外源性TGF- β1 可通过促进胶原纤维和新骨形成两方面作用来促进腱骨愈合。
1.2 血管内皮生长因子 (VEGF)
VEGF是内皮细胞的特异性丝裂原, 也是一种有效的血管形成和血管愈合诱导因子, 在腱骨愈合过程中可以影响组织愈合的血管再形成, 并且与韧带愈合的强度相关[4]。相关研究表明, 内源性VEFG明显不足[5], 因此可采用外源性VEGF促进移植物血管再生, 从而促进腱骨愈合。孙英华等[6]观察应用VEGF 对兔异体重建后交叉韧带血管再生的影响, 结果表明, 局部应用VEGF对移植物血管再生具有明显促进作用。
1.3 骨形态发生蛋白 (BMP)
Hashimoto等[7]在进行兔ACL重建时, 实验组使用磷酸盐为载体在腱骨界面植入重组人BMP- 2 (rhBMP- 2) , 而对照组无特殊处理, 从组织学上来看, 实验组在术后2周时, 腱骨界面组织主要由软骨细胞和软骨基质构成, 在术后4周时即可见到类似直接止点的4层结构, 术后8周界面主要由直接止点构成;与此相比, 对照组腱骨界面只见以Sharpey纤维组成的间接止点。同时实验组在生物力学研究显示的最大载荷及刚度均明显优于对照组。Rodeo[8]制作的羊肩袖损伤修复动物模型, 将Ⅰ型胶原蛋白海绵作为载体, 同时把具有成骨活性的BMP2- 7、TGFβ1～3、FGF共同植入腱骨界面, 术后6周和12周的MRI及组织学研究显示, 相比于对照组, 骨组织和结缔组织更多出现在实验组的腱骨界面, 并且实验组的生物力学强度要优于对照组。
1.4 其他GF
目前已知的可以促进腱骨愈合的GF还有很多, 比如成纤维细胞生长因子 (FGF) 、血小板衍生生长因子 (PDGF) 、表皮生长因子 (EGF) 、肝细胞生长因子 (HGF) 、胰岛素样生长因子 (IGF) 、生长分化因子 (GDFs) 。
这类研究涉及的GF种类很多, 目的只有一个:促进腱骨愈合。但很遗憾, 大多数研究还只是限于试验阶段, 没有应用于临床, 对其安全性和临床可操作性还值得考虑。相信, 随着各种GF作用及机制研究的深入, 将会有越来越多的GF直接应用于临床, 并且多种生物因子的联合应用也会得到更多人的关注。
2 骨替代材料
目前临床上采用的重建ACL技术, 往往在骨隧道远离关节侧空余一段空间, 因骨替代材料具有固化和黏合功能, 在腱骨界面填充这些材料能为肌腱移植物在骨隧道内提供即时的稳定[9,10]。故将骨替代材料用于自体骨替代和骨缺损填充具有一定的临床可行性。更重要的的是, 一些骨替代材料具有骨传导性、可降解性及骨诱导性, 能帮助或刺激新骨生长, 并最终被新生骨组织取代。其中以钙磷生物材料相关的研究最多, 结果也较令人满意。
倪锋等[11]建立犬腱骨愈合模型, 取同侧后肢趾长屈肌腱重建交叉韧带, 按随机数字表法分为3组, 磷酸钙组于股骨腱骨隧道中注入磷酸钙, 硫酸钙组注入硫酸钙, 空白组韧带重建结束后不添加任何填充物。分别于重建后1、2、3、4、6个月取材行大体、组织学观察和生物力学检测。组织学观察显示6个月时各组愈合程度相似;生物力学方面, 重建后1个月时, 磷酸钙组及硫酸钙组腱骨界面的抗拉脱强度均高于空白组, 而磷酸钙组、硫酸钙组差异无统计学意义。提示磷酸钙及硫酸钙均能促进腱骨愈合。近年报道了一种命名为“Osteocrete”的生物材料, 即含镁的骨黏合剂。研究发现, 这种含镁骨黏合剂与磷酸钙骨水泥相比具有更好的生物力学性能, 能增加骨缺损部位的新骨形成[12]。Gulotta等[13]在兔自体半腱肌腱ACL重建模型上, 将含镁骨黏合剂注射入骨隧道内, 使之填充在腱骨界面。组织学检查发现, 术后6周实验组的腱骨界面形成的纤维软骨组织比对照组多, 纤维组织较对照组少, 实验组最大的抗拔出力达到 (71.8±431.8) N, 而对照组仅为 (43.4±14.8) N。Mutsuzaki等[14]发明了一种较为新颖的方法, 即将要移植的肌腱先后在含钙离子及磷酸氢钠溶液中浸泡, 制成肌腱移植物的胶原纤维表面形成磷酸钙结晶沉淀, 命名为与磷酸钙“杂交”的肌腱。在羊动物模型上应用, 肌腱移植术后两年, 实验组骨隧道新骨形成、移植物抗拔出力均优于对照组。Mutsuzaki等[15]还将此项技术运用于临床, 64名进行ACL重建术的患者被随机分为两组, 实验组使用“杂交”的肌腱, 对照组使用传统肌腱, 两组患者其余变量均无明显差异。分别在术后1、2年进行评估, 评估内容包括人工关节松弛度测定, KT- 1000关节动度测量、IKDC评分、Tegner评分以及Lysholm评分, 并且在术后1年对患膝行CT、MRI及关节镜检查。所有患者进行了最短两年的随访。KT- 1000关节动度测量结果表明, 实验组较对照组显著减少了平均胫骨前移[ (1.0±2.0) mm 对 (1.9±1.6) mm, P<0.05];实验组2年后的平均Lysholm评分高于对照组[ (96.9±4.3) 对 (91.7±13.3) , P<0.05];术后1年骨隧道前后径的扩大率, 实验组要小于对照组 (股骨侧: 15.5%±13.4% 对 22.1%±16.4%, P<0.05;胫骨侧:19.3%±17.1% 对 26.1%±13.7%, P<0.05) ;其余指标两组无明显差异。
对于骨替代材料的研究, 大部分文献都提及了相比于传统方法, 应用了骨替代材料的治疗方法在术后生物机械性能上有显著改善, 但是几乎都没有提及其所研究个体术前的正常机械性能。故尽管术后的腱骨愈合程度较传统方法有改善, 但其与临床的相关性仍有局限。目前已有研究涉及人体, 不仅仅局限于动物实验, 且结果令人鼓舞, 但仍有许多问题尚需解决, 例如这些材料在体内的固化时间尚未见报道;这些材料的抗水特性也未见详细报道, 如果抗水性差, 在实际操作中接触术野中的血液或关节镜术野中的水就会出现不凝固或凝固后发生裂隙, 甚至崩溃的情况;如果材料应用于关节镜手术这种微创术野中, 其可注射性十分重要, 材料的黏稠度、可注射时间等均对该材料的可注射性有影响[16]。
3 骨膜自体组织
骨膜是富血供的结缔组织, 由内外两层组成。外层由纤维母细胞和Sharpey's纤维构成, 内层包含有许多骨与软骨细胞[17], 已经被证实可以促进人体腱骨愈合。在肌腱移植物上缝合骨膜, 是临床最早应用于人体的促进腱骨愈合的方法。其促进腱骨愈合的机制包括:含有间充质干细胞 (MSCs) , 能诱导骨或软骨组织形成;为细胞生长提供环境;能够合成GF;促进腱骨界面血管形成;减缓骨吸收[18,19,20]。
Chen等[21]应用兔骨隧道模型, 将胫骨近端骨膜缝合在趾长伸肌肌腱表面, 然后放置人胫骨近端的骨隧道内。术后4周, 实验组腱骨界面中新生的骨组织与临近组织交织相连, 并可见纤维软骨连接形成。术后8周, 新骨逐渐向肌腱移植物方向长入。术后12周, 新骨已长入肌腱移植物内。生物力学测试发现, 实验组和对照组的最大抗拔出力随术后时间的延长而增大。王智慧等[22]选择68 例ACL 损伤患者, 随机分为两组, 其中31例采用自体骨膜包裹同种异体肌腱重建ACL (试验组) , 37例单纯采用同种异体肌腱重建ACL (对照组) , 两组具有可比性, 且均采用单束解剖重建ACL。两组患者均获随访, 试验组随访平均26个月, 对照组平均27个月。CT检查示, 术后2年骨隧道扩大率试验组 (5/31, 16.1%) 小于对照组 (14/37, 37.8%) , P=0.047;KT- 1000检测显示, 试验组关节前向松弛度为 (1.74±0.88) mm, 小于对照组的 (2.36±0.83) mm, P=0.004。结论:采用自体骨膜包裹同种异体肌腱重建ACL可在一定程度上降低骨隧道扩大率, 促进腱骨愈合。
4 干细胞治疗
MSCs具有多向分化潜能, 至少可以分化为成骨细胞、软骨细胞及脂肪细胞, 具有分裂增殖能力强, 取材方便, 来源自体无排斥反应、生物相容性好等优点, 并且能够在腱骨界面促进骨和软骨组织生长。除此之外, MSCs能够通过分泌一系列细胞因子及生长因子等生物活性物质, 在局部形成一个合适的微环境, 从而发挥其效应[23]。这也使得MSCs成为近年促进腱骨愈合的研究热点之一, 其中以骨髓MSCs (BMSCs) 研究最多。
黄相杰等[24]将16只成年新西兰大白兔平均分为对照组和观察组, 用趾长伸肌腱重建人为破坏的ACL。观察组将BMSCs和生物蛋白胶混合注入骨隧道, 而对照组不移植BMSCs;每组均在术后4、8周分别处死4只模型兔取材以观察腱骨界面愈合状况。结果, 观察组在术后8周时在腱骨界面生成类似Sharpey纤维的成分, 出现类似韧带止点结构。结论:BMSCs移植可以促进ACL重建术后腱骨愈合进程, 形成类似正常的直接止点结构, 而非瘢痕连接的间接止点。Nourissat等[25]将大鼠的跟腱离断后修复, 建立腱骨愈合模型, 并将其分为对照组52只 (未特殊处理) 和治疗组90只 (其中组1注射软骨细胞共51只, 组2注射MSCs共39只) , 术后分别在15、30及45 d对其愈合情况进行判断, 腱骨新止点的形成需通过Ⅱ型胶原蛋白免疫染色、甘油氨基聚糖定量分析、柱状软骨细胞数量的观察以及最大载荷试验来判定。结果为:对照组愈合率为40% (接近正常人群水平) , 治疗组为69% (其中组1 P=0.0028, 组2 P=0.006) ;45 d后的最大载荷治疗组高于对照组, 只有治疗组观察到腱骨新止点形成, 其中组2 (即注射MSCs) 观察到有类似正常腱骨止点规则排列的柱状软骨细胞。由于不同来源的干细胞拥有许多共同特性, 但其增殖程度及分化潜能还是受其来源组织的影响[26]。因此, 有学者提出, 肌腱来源的间充质干细胞 (tendon- derived stem cells, TDSCs) 因保持了组织特异性的分化性能, 使得其相比于其他干细胞 (如BMSCs) , 在骨骼肌肉组织功能学上的应用更具有优势, 但证据尚不足。
尽管近年来关于干细胞的研究结果令人鼓舞, 但目前仍有许多问题尚未解决, 这限制了其在临床实践中的应用, 例如:干细胞应用的安全性 (应用ESCs- MSCs有形成畸胎瘤的风险, 应用BMSCs有形成异位骨、特殊情况下形成肿瘤的风险[27,28,29]) ;干细胞的处理过程较为繁琐 (从骨髓细胞获取到细胞培养、分离、纯化、增殖等, 患者需要等待1个月左右才能接受自己的干细胞移植回体内) 。因此, 尚需更多研究来进一步了解干细胞在腱骨界面中作用的机制, 以便有效将其应用于临床治疗。
5 物理治疗
低强度脉冲超声波 (LIPUS) :使用LIPUS对骨愈合的各个过程, 包括血管生成、软骨形成以及骨形成均有好处。对新鲜骨折部位或慢性骨不连部位, 通过加速软骨内骨化及成骨细胞和纤维母细胞的增殖而加速骨愈合[30]。体外实验显示超声波能促进细胞增殖, 增强胶原合成和显著刺激与血管生成相关的细胞因子。实验证明LIPUS改变了从多能间充质细胞转变为成骨细胞或成软骨细胞的路径, 刺激成骨细胞生成[31], 并且最新研究显示, LIPUS能够显著增加BMP- 2, 4, 7的表达[32], 而如前所述, BMP已经被证明直接参与而且能够促进腱骨愈合。Lu等[33]在羊肩袖重建模型上研究LIPUS对腱骨愈合的影响, 实验组动物术后接受20 min·d-1的LIPUS治疗, 术后28 d将动物处死, 实验组在骨表面有新形成的编织骨, 在骨与肌腱之间有相互交叉的Sharpey纤维形成, 在腱骨界面的骨密度有所增加, 同时免疫组化结果显示VEGF、RUNX2、Smad4等蛋白的表达均有增加。
研究证实, 物理冲击波治疗能诱导新生血管形成, 改善腱骨连接处的血液供应, 还能通过调节GF、成骨与成纤维作用促进组织损伤的修复, 有效刺激新骨形成[34]。Wang等[35]在兔ACL重建模型中将36只模型分为实验组及对照组, 实验组接受冲击波治疗, 手术4周后实验组腱骨界面的新生骨小梁明显增多, 8周后实验组腱骨连接明显优于对照组, 第24周时实验组腱骨界面的抗张强度明显优于对照组。
6 低氧环境
尽管目前已经研究及应用了很多方法来促进腱骨愈合, 仍然没有一个方法能较好地恢复腱骨连接处特殊的解剖结构。欠佳的纤维软骨带重建与极少的血管再生是腱骨愈合不佳的两个主要原因[36]。研究表明, 生理情况下, 腱骨连接处就是一个低氧环境[37], 所以, 腱骨连接复合体是一个缺乏血供、生理上能够适应低氧环境的区域, 低氧能够在一定程度上促进该区域骨、软骨及血管的生成[38]。低氧诱导因子 (HIF) 是调节细胞内缺氧效应的主要因子, 其活化能够造成局部低氧环境, 从而促进软骨形成及血管再生[39]。HIF靶向药物干预是一种新的治疗方法, 仍需要未来更多的研究来证实其可行性。
7 总结及展望
后韧带骨结构 篇3
1临床资料
本组18例, 男12例, 女6例。年龄30～49岁, 平均34.5岁。右膝关节10例, 左膝关节8例。交通伤9例, 摔伤7例, 运动损伤2例。损伤到手术时间平均5个月。临床均有患膝关节疼痛。术前检查Lachman实验均阳性, 前抽屉实验阳性12例。MRI检查均提示有ACL损伤。
2治疗方法及评价
2.1 骨-髌韧带-骨 (bone-patellartendon BPB) 重建采用硬膜外麻醉, 取髌骨韧带前侧切口长10 cm左右切开皮肤, 取髌韧带中1/3, 两端带约1.5×1.0 cm骨块, 利用定位器, 取胫骨结节内侧钻胫骨隧道位于原交叉韧带中心, 并钻股骨隧道于原韧带附着处, 拉入移植用髌韧带, 两端用挤压螺钉固定。
2.2 术后进行DR摄片测量骨隧道位置。在膝关节完全伸直位分别于冠状面及矢状面对胫骨隧道、股骨隧道角度及位置进行测量。胫骨隧道中心线延长线与胫骨近端关节面相交点在矢状面位置上位于胫骨前后径最小为36%, 最大为50%, 平均43%。从内侧开始测量交点在冠状面位置, 位于胫骨平台横径最小为42%, 最大为55%, 平均47%。冠状面上向内侧成角最小为23%, 最大为35%, 平均29%。矢状面上向前成角最小为17%, 最大为25%, 平均20%。股骨隧道在矢状面上向前方成角最小为18%, 最大为27%, 平均24%。在冠状面上向外侧成角最小为13%, 最大为22%, 平均17%。
2.3 本组18例病例均获3个月以上随诊复查, 术后未发现伤口感染、关节感染等并发症。患者均已恢复日常工作, 未发现关节明显不稳。
3讨论
前交叉韧带是在无负荷的膝关节中控制前方移动的主要结构, 前交叉韧带损伤后防止胫骨前移的主要结构被破坏, 随着时间的延长, 限制胫骨前移的辅助结构如关节囊、侧副韧带和半月板等结构也逐渐受损, 最终导致膝关节不稳, 常继发骨性关节病。
目前可以重建前交叉韧带的自体组织有半腱肌、阔筋膜张肌腱等多种。但这些组织强度不够, 术后随时间延长容易松弛, 远期疗效不肯定。而采用髌韧带中1/3 BPB修复前交叉韧带时, 不仅BPB的抗拉强度明显优于其他组织, 而且BPB两端附有骨块可使重建的交叉韧带有牢固的固定点, 并且是以骨与骨的方式直接愈合, 术后可以达到骨生物学固定。生物力学证明:以前交叉韧带抗拉强度为100%时, 而中1/3 BPB为175%, 半腱肌腱为75%, 阔筋膜张肌为35%[1]。因此, 中1/3髌韧带被认为是重建前交叉韧带最理想的自体材料。他的优点包括刚度较大、引起断裂所需的能量较高, 再血管化的能力较强。
前交叉韧带重建要取得良好效果, 必须要使重建的前交叉韧带与原来的前交叉韧带的解剖结构等长, 即要达到解剖重建, 只有这样才能达到功能重建。目前, 一直认为等长重建是恢复关节功能的最佳方案, 等长重建就是重建后的前交叉韧带两端必须附着于正常的前交叉韧带附着点, 这样保证了重建的前交叉韧带在膝关节伸屈活动过程中, 长度和张力基本不变, 既可在任何屈伸位置限制胫骨前移, 又不可限制膝关节的活动范围, 也不致因活动过程中张力变化太大, 使重建的前交叉韧带过早松弛或断裂而失败[2]。因此, BPB在胫骨和股骨上的准确定位和调好重建韧带的张力是等长重建的关键, 也是恢复膝关节最大功能的关键。这就要求胫骨及股骨骨隧道的准确定位。若干研究测试了隧道的不同位置对移植物的撞击, 关节活动度和总体临床效果的影响。已认识到要避免股骨隧道位置偏前设置, 以防止移植物过度紧张, 限制膝关节完全屈曲。同样, 胫骨隧道的位置设置过于偏前可引起移植物撞击和早期断裂。为了发现确定的标志, 使胫骨隧道的位置具有可重复性, Morgan等确定, 在屈膝90°时, 在髁间嵴底部的ACL附丽部中心位于PCL前缘前方的平均7 mm处, 这是胫骨隧道的理想位置[3]。骨隧道的位置可在术中检查, 但是通常多数在术后用X线进行检查。Yoshiya等报道了骨隧道的最佳位置方向, 以使在整个膝关节活动范围内, 作用于移植物的弯曲和张力最小。胫骨隧道的理想位置为, 在冠状面上与等长点向内成30°角, 在矢状面上与等长点向前成20°角。股骨骨隧道的理想位置为, 在矢状面上与等长点向前成25°角, 在冠状面上与等长点向外成15°角[4]。Khafayan等报道, 胫骨隧道中心位于胫骨前后径的20%～40%范围内, 能够显著改善膝关节的稳定性和活动度。采用该标准, 股骨隧道中心位置大于Blumensaat线的60%者, KT-1000关节仪测试确定79%的膝关节稳定[5]。有若干研究证实, 股骨隧道前缘深置于股骨髁宽度的前方60%～75%处与客观稳定改善有关。
由于骨-髌韧带-骨重建前交叉韧带骨隧道位置对于膝关节伸屈功能有显著影响, 对于隧道位置的影像评价不容忽略, 就患者的功能康复有着重要的临床意义。
关键词：前交叉韧带损伤,骨-髌韧带-骨移植重建术,骨隧道
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