全膝关节

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究选取2006年1月~2011年12月于我院行全髋关节置换术 (THA) 患者26例, 为THA组, 其中男性12例, 女性14例, 年龄60~78岁, 平均年龄67.5岁, 同期行全膝关节置换术 (TKA) 患者25例, 为TKA组, 男性13例, 女性12例, 年龄61~80岁, 平均年龄68岁。所有入组患者均为初次行单侧关节人工置换术患者, 24h补液总量≤2000ml即可维持正常血压者, 排除患有严重心、肺、肾严重功能衰竭、凝血机制异常、自身严重贫血和年龄>80岁患者。

1.2 方法

所有患者分别于术前2d和术后2d行常规血常规检查, 术中记录失血量[术中失血量= (吸引器液体总量-冲洗剂总量) +纱布、血垫净增重], 术后记录可见失血量 (伤口引流液及敷料渗出量) , 根据Gross方程计算失血总量=术前血容量 (PBV) × (术前红细胞比容-术后红细胞比容) , PBV=K1×身高 (m) ³+K2×体重 (kg) +K3 (男性K1=0.3669, K2=0.03219, K3=0.6041;女性K1=0.3561, K2=0.03308, K3=0.1833) , 据此推算隐性失血=Gross计算失血量-显性失血量+回输血总量。将两组患者隐性失血量进行统计学分析。

1.3 数据处理

数据采用统计学软件SPSS19.0进行处理分析, 所有数据均以均数±标准差表示, 采用χ2检验或t检验作统计学分析所有计量资料均用P<0.05为差异有显著性, 并对数据进行相关分析。

2 结果

2.1 统计结果显示, THA组患者隐性失血量为 (477.

30±76.66) m明显低于TKA组隐性失血量 (756.09±124.65) ml, P<0.05差异具有统计学意义。两组患者隐性失血情况对比, 见表1。

2.2 统计结果显示, 两组患者血清蛋白、纤维蛋白原术前、术后含量经统计学分析, P<0.

05, 差异具有统计学意义, 血小板含量术前、术后含量无明显变化, P>0.05, 差异无统计学意义;两组患者间实验室指标经统计学分析, P>0.05, 差异无统计学意义。两组患者术前术后实验室指标比较, 见表2。

3 讨论

近年来, 随着人工关节置换技术的不断发展, THA和TKA被广泛用于临床手术治疗髋关节及膝关节疾病, 但临床上很容易忽视隐性失血的存在。隐性失血是一个由多因素共同作用造成的结果, 可能与年龄、性别、溶血、血液进入组织间隙或关节间隙有关[3~6]。本研究发现, 统计结果显示, THA组患者隐性失血量为 (477.30±76.66) ml明显低于TKA组隐性失血量 (756.09±124.65) ml, P<0.05, 差异具有统计学意义。其差异机制可能与两种关节置换术的解剖结构具有一定差异, 手术过程中的截面TKA较THA大, 关节间隙中的渗血量大, 且TKA术后使用止血带所造成的再灌注损伤等有关[7]。两组患者血清蛋白、纤维蛋白原术前、术后含量经统计学分析, P<0.05, 差异具有统计学意义, 血小板含量术前、术后含量无明显变化, P>0.05, 差异无统计学意义;两组患者间实验室指标经统计学分析, P>0.05, 差异无统计学意义。患者贫血可能会造成感染、伤口愈合不良、关节功能恢复迟缓等不良影响, 尤其以行走能力恢复缓慢重要表现, 若能给予贫血患者补充血容量、重组人体红细胞生成素等治疗, 可增加患者术后血液Hb, 精神状态和行走能力能得到明显改善[8]。在及时治疗贫血后, 患者血流动力学稳定性得到加强, 加快患肢功能恢复。但输注异体血液时有传染疾病风险, 且血源相对紧张、费用昂贵, 对患者造成较大的经济压力, 所以寻求安全、经济的治疗方式具有重要作用。有研究发现[9,10], 通过给予人工关节置换术后患者石膏托固定、冰敷、弹力绷带、夹闭引流管等护理方式能明显减少失血量可达33.3%, 是一种操作简单、易行、价格低廉、有效的减少术后失血的治疗方式。

综上所述, THA和TKA患者术后隐性失血是由多因素造成, 对患者预后有重要意义, 及时积极治疗对患者有较好的疗效。

摘要：目的:探讨全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的相关因素及临床影响。方法:选取2006年1月2011年12月于我院行全髋关节置换术 (THA) 患者26例, 为THA组, 同期行全膝关节置换术 (TKA) 患者25例, 为TKA组, 分别对两组患者隐性失血情况进行统计学分析。结果:统计结果显示, THA组患者隐性失血量为 (477.30±76.66) ml明显低于TKA组隐性失血量 (756.09±124.65) ml, P<0.05, 差异具有统计学意义。两组患者血清蛋白、纤维蛋白原术前、术后含量经统计学分析, P<0.05, 差异具有统计学意义, 血小板含量术前、术后含量无明显变化, P>0.05, 差异无统计学意义;两组患者间实验室指标经统计学分析, P>0.05, 差异无统计学意义。结论:THA和TKA患者术后隐性失血是由多因素造成, 对患者预后有重要意义, 及时积极治疗对患者有较好的疗效。

关键词：全髋关节置换术,全膝关节置换术,隐性失血,相关因素

参考文献

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全膝关节篇2

作者：侯树勋张轶超

现代全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty,THA)成功应用距今已有50余年。每个时期THA都有值得探讨的地方。70年代，专家们对比分析了金对金与金对聚乙烯假体组合的优缺点。80年代骨水泥假体与生物型的应用成为讨论的热点。90年代，近端固定股骨假体的理念进一步推广对远端固定传统优势地位提出了有力的挑战，并且越来越多的医生开始强调使用新的摩擦界面材料。到了21世纪，随着患者年龄的逐渐下降，迫切需要更好的摩擦界面——陶瓷，更小的创伤——微创切口、更舒适的术后恢复——多模式镇痛概念、以及更好的功能——加快围手术期康复方案等等正逐渐成为热议话题。1 手术年龄适应范围

以往人工全髋关节置换术的患者年龄有着较为明显的限制，近年来随着对髋关节疾病认识的加深和诊断技术的进步，越来越多年轻患者接受了THA手术，髋关节假体的设计理念也随之发生了巨大变化。不仅如此，随着操作者技术水平的提高，以及围手术期治疗理论的革新，THA手术的年龄上限也在放宽。近年来THA的近期和远期优良率一直呈升高趋势。以往研究表明随着进行置换术的患者的年龄的增加，其疗效呈现下降趋势，即患者年龄越大，患者的治疗效果越差。而近年来随着治疗方法及技术的成熟，在各个年龄段中的综合效果都得到了很大的提升。2 假体材料

早期THA术中的失败病例有相当大一部分原因为置换材料的粗糙与设计缺陷。1938年首例钴铬钼合金材料关节置换材料的相容性较佳，但是长期疗效却未得到肯定,因此其逐渐退出临床。1962年的金属股骨头和超高分子聚乙烯髋臼组合克服了旧材料长期疗效较差的缺点，随之出现的Charnley假体具有低磨损性的优点而逐渐为临床应用典范。目前，高交链聚乙烯正在逐渐取代超高分子聚乙烯髋臼内衬成为临床最为普遍的髋臼内衬材料。虽然现代金对金界面的早期疗效受到国内外一致好评，随着植入时间延长，其带来的一系列问题（金属离子与机体局部毒性、肾功能受到影响、生殖发育异常和炎性假瘤的发生）仍是目前无法解决的。陶瓷对陶瓷关节面于20世纪70年代开始应用于人工关节领域，早期由于陶瓷产品缺乏标准化生产，导致假体机械强度不够。此外，假体设计及手术技巧等尚未成熟引起陶瓷假体的高碎裂率。随着制造工艺得到不断优化和改进，新一代高纯度氧化铝陶瓷具有更好的力学及物理特性、耐磨性强、生物相容性好，有效降了磨损颗粒引起假体周围骨溶解；同时其耐腐蚀性强，性能稳定，在人体内不释放金属离子等。全陶瓷界面是目前临床验证的最佳摩擦界面。但异常的负荷（颈内衬撞击或假体半脱位）就容易发生碎裂。其碎裂引起的后果是灾难性的。新的氧化锆合成陶瓷比单纯氧化铝陶瓷在抗脆裂性能上具有新的优势，这也为年轻或活动量较多的患者施行髋关节置换提供了更好的界面选择。3 微创全髋置换术随着THA技术的日益成熟，除了要提高人工髋关节的使用寿命外，一些学者开始研究在保证手术效果的同时减小手术创伤的问题。传统的THA手术切口通常为15～20 cm，尽管拥有很好的手术野，但也带来了大量的失血和术后较长时间的恢复。在这方面，微创手术则具有明显的优势。与传统手术相比，微创手术具有损伤小、出血少、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点，随着专家们对MIS 切口入路的熟练掌握，已为更多的医生所认可。MIS切口较传统切口更为复杂。首先，MIS切口手术视野有限，这就对研制新的器械提出了需求（比如后侧MIS切口的器械就有成90 度的长手柄牵拉器）。这些工具可以减少器械对软组织的压力，以降低对软组织的损伤。其次，术中对助手的要求也有提高，他们需要与主刀医生熟练地配合，通过牵拉切口而形成一个可移动性窗口从而间接性地扩大术中视野。值得注意的是：MIS切口的精髓不是在于皮肤切口长度的大小，而是在手术操作过程中对于关节周围软组织损伤做到最小。MIS切口对软组织的牵拉压力较传统切口更大，所以术中更应该注意对软组织保护。研究证明，MIS切口减少了对软组织的损伤，其本身就有助于病人的功能恢复。

通过对前侧MIS切口、前外侧MIS切口（经肌间隙入路）、后侧MIS切口以及MIS双切口的尸体解剖研究发现臀中肌损伤范围分别为 0 ％、18 ％、18 ％和 26 ％。由此可以看出除前侧MIS切口外，其他MIS切口对于臀中肌的损伤无明显差别。同时前外侧MIS切口中有的尸体标本损伤了臀上神经。近几年专家们将臀上神经的安全区域从原先的大转子顶点以上2～5cm缩短为2～3cm。此外，后侧切口中有的尸体标本会出现髂股韧带损伤。髂股韧带被看作是限制下肢过度伸展的稳定结构，并且在髋部屈曲时可以限制下肢过度内收、内旋。

目前对于手术入路的研究也在不断的加强。直接前侧入路（DAA）的应用为患者及医生的手术操作都带来了很大的好处。采用该切口由于是经过肌肉间隙完成，可以减少软组织的损伤并最大限度的保存了关节的稳定性，会加快患者的恢复时间，减少住院时间；同时，医生在手术过程中可以通过透视准确的了解假体安装的位置是否准确，双下肢是否等长。但这个入路对于医生的要求和器械的需求较高。特殊的手术器械、牵引床（下肢可以360度活动牵引）及骨牵引专用器械是手术所必需的。手术医生的经验则更是一个重要因素。由于其操作的复杂,导致了手术医生需较长的培训周期。

疼痛管理

新的疼痛管理基本原则是在控制疼痛的同时尽量减少或避免使用静脉内注射麻醉药物。研究表明术前焦虑会导致术后疼痛敏感性增加。所以予以病人术前教育避免其焦虑，能在围手术期减轻病人疼痛的同时减少镇痛药物的使用从而降低其副作用的发生。另外，超前镇痛概念的提出，即通过给以病人术前教育以及超前镇痛，可以使术后大脑对疼痛的敏感性降低，只需少量镇痛药物即可控制疼痛。目前，已经证明多模式镇痛可以减少静脉使用麻醉药物的剂量，降低呼吸抑制、嗜睡、尿储留、肠梗阻、恶心及呕吐等副作用的发生，这对患者术后更早进行功能锻炼以及缩短住院时间提供了帮助。此外，手术中予以局部软组织以及关节腔内注射的鸡尾酒疗法被证明对术后急性疼痛期的镇痛非常有效。并且鸡尾酒疗法相对简单且廉价。

市场部推荐：（包括罗哌卡因200mg、肾上腺素5mg、科多60mg）科多替代鸡尾酒疗法中常用的激素类药物，由于激素类药物会延迟术后创面愈合。

加快术后恢复

过去传统的康复方法是引导病人进行被动锻炼从而达到康复，现在则是通过对患者进行术前教育，激励患者术后主动功能锻炼而完成最大程度的功能恢复。加快围手术期康复方案(Accelerated perioperative rehabilitation protocols APRP)的应用为患者术后更快恢复提供了可能。APRP 与标准围手术期康复方案(standard perioperative rehabilitation protocols SPRP)相比是更系统、完整的康复计划。主要的不同之处在于缩短患者住院时间，加强术后主动功能锻炼的强度，以及配备更强的康复理疗医师。6 计算机辅助骨科技术

近年来，计算机技术的迅速发展促进了可视化技术的进步，计算机技术在骨科手术中的具体应用称为计算机辅助骨科手术(computer assisted orthopedic surgery,CAOS)，也称骨科导航手术。目前，CAOS导航技术在THA中的应用已得到广泛认可。THA导航系统通过髋关节、髋臼杯及股骨柄的几何关系进行臼杯定位。根据骨盆平面测定髋臼杯的位置，股骨颈的外展角及前倾角、股骨柄插入深度及股骨头中心位置均可在打磨髋臼及植入髋臼杯时经导航系统显示出来。准备股骨时也可实时监测股骨颈的前倾角、外展角和股骨柄插入深度，其结果范围可由股骨头假体和髋臼杯的内垫计算出来。研究证明导航技术不可以减小手术切口，减少手术的创伤，而是可以增加髋臼杯和股骨柄定位的精确度，使角度和误差控制在极小的范围内，提高置入假体的准确性，达到与患者精确匹配。从而使松动、磨损、骨溶解、髋部疼痛等并发症的发生率降到最低。7 小结

全膝关节篇3

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.042

自2004年以来我院采用改良髌骨成形术进行人工全膝关节置换26例（31膝），并回顾同期进行髌骨置换手术的13例（14膝），对两组病例的相关方面进行了比较，现报告如下。

资料和方法

一般资料：本研究39例患者(45膝)，即髌骨成形组(PAG)26例患者(31膝)，髌骨置换组(RPG)13例患者(14膝)；其中男7例(9膝)，女32例(36膝)；年龄51～79岁，平均64.8岁，随访时间2～39个月，平均15.2个月；骨关节炎患者30例（35膝），类风湿性关节炎患者9例（10膝）。诊断采用美国风湿病学会确定的骨关节炎及类风湿性关节炎诊断标准。

髌骨成形的方法：术前均拍摄双膝关节正侧位片，确定成形中心、厚度及边界：以股骨假体滑车相配的髌骨假体厚度为基准，根据软骨面的情况、髌骨厚度及大小，综合确定髌骨成形的厚度；以髌骨脊的中点作为圆心，以基本可覆盖髌骨软骨面最大半径作为成形半径，画圆，其半径边界线即为成形边界，其直径长度为成形的矢状面宽度。选择切骨方式：根据假体剖面形状(三角形或圆弧形)选择切骨方式(直向或弧形切骨)。术中先将测量卡尺置于髌骨前侧骨皮质，测量髌骨厚度，将测得值减去相应的欲行髌骨成形的厚度值，余数为髌骨未成形部分的厚度值。将固定钳牢固地闭合，与髌骨咬合。利用摆锯以圆心点为中心，向圆的半径边界线的垂线与叉爪平面的交点直向切骨或弧形切除骨质，锉磨使成形面平滑，再咬除周围多余突出的骨质。

术后处理：术后2~3天拔除引流管后，在医生指导下进行康复锻炼。术后第6天，在家属及医护人员帮助下，开始下地行走，术后14天拆线，出院时所有患者屈膝均可达到90°～120°，出院后嘱其继续功能康复锻炼，术后6周和3个月门诊复查，并进一步指导自我锻炼。

观测指标：X线片髌骨关节术前及术后髌股关节对合情况，包括I/S比值、髌骨角、髌股关节合适角、Q角及髌骨外移距离；髌骨本身改变，包括髌骨长、宽、厚度改变及髌骨囊性变等。术后反应髌骨功能指标包括从椅子上坐起及上楼梯的能力、膝关节评分、膝前痛评分者、满意度评分。其中膝关节评分采用美国KSS评分系统，包括膝评分及功能评分，各100分；膝前痛评分采用Waters的膝前痛分级标准。满意度评分采用英国骨关节协会患者满意度评分标准。术前膝关节评分根据病历记录得出。

统计方法：相关数据采用SAS软件进行统计学分析。

结果

膝评分：对于骨关节炎患者，成形组评分高于置换组(P=0.0099，t检验)，而对于类风湿性膝关节炎患者，成形组评分与置换组无显著性差异(P=0.2982，t检验)。

膝功能评分：术后膝功能评分，成形组平均达75.8±20.95(20～100)，置换组平均达73.6±23.25(20～100)，两组之间差异无显著性(P=0.4872)。

髌骨功能评价：主要从上楼及从椅子坐起二方面能力进行评价，上楼及从椅子坐起两组之间均差异无显著性(P=0.4262)。

活动度、股四头肌肌力的比较：随访时膝关节屈伸活动范围比较，成形组活动范围为102.3°±6.6°，置换组活动范围为101.2°±7.80°，两组差异无显著性(P=0.2160)，两组股四头肌肌力差异也无显著性。见表1。

髌骨相关并发症：成形组术后髌骨并发症的发病率为10.2%，置换组术后髌骨相关并发症的发病率为14.9%，两组之间在并发症有显著性差异(P＜0.01)，髌骨成形组并发症发生率低于髌骨置换组。见表2。

膝前痛可能影响因素分析：膝前痛发生与年龄、性别、体重、有无行侧副韧带松解之间无统计学意义(P＞0.05)。

满意度比较：依英国骨关节协会患者满意度评分标准，成形组患者满意率94.3%，置换组为88.9%，两组差异显著(P=0.0202)，成形组患者满意率高于置换组。

影像学比较：术后X线片测量，成形组中30个髌骨及置换组有21个髌骨均有5°～10°角度倾斜，两组之间无明显差异(P=0.3258)。成形组中116个髌骨及置换组有90个髌骨均0°～10°外翻角，两组之间无明显差异(P=0.2612)。在成形组及置换组中，有膝前痛的膝关节与无膝前痛的在术前及术后X线片髌骨倾斜比较均无统计学意义(P>0.05)，两组髌骨半脱位与膝前痛也无显著性差异。

讨论

患者满意度分析：成形组患者满意率高于置换组，此与髌骨成形组疗效可靠、并发症少有关，同时也可能因保留自身感受器，患者自身对膝关节调节较敏感有关。

全膝关节置换减轻术后疼痛的策略篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2006年2月至2011年3月, 于我科行膝关节表面假体置换的患者, 随机选取60例双侧膝关节患者分次手术的患者, 均为骨性关节炎患者。排除标准:类风湿性关节炎患者、术前长时间应用激素或止痛药患者, 膝关节既往有手术病史、两侧膝内、外翻畸形有明显差异的, 平均年龄61.8岁 (53~72岁) , 2次手术均由同一组医师完成, 使用骨水泥后稳定型假体, 均未行髌骨置换, 腰硬联合麻醉, 术前12h常规口服塞来昔布0.4g, 术后48h内常规帕瑞昔布40mg, q12h肌注, 术后48h后常规口服塞来昔布0.2g, bid, 应用10d。

1.2 试验方法

60例患者左右膝成对随机分别分入实验组和对照组, 每组60膝, 两组均常规手术, 前正中切口, 标准的insall入路。实验组在安装假体之前应用罗哌卡因局部封闭 (盐酸罗哌卡因0.75%×2 (30m L) +saline65mL+adrenaline 1∶10000.5mL) , 然后安装假体, 常规冲洗缝合后, 置引流管, 对照组于未局部应用罗哌卡因, 两组引流管术后均夹闭3h后开放, 术后当天均给予局部冷疗, 术后第2天开始持续被动锻炼 (CPM) , 低分子肝素4000 IU术后每日皮下注射至术后2周, 引流管常规放置至术后48 h。术后6h、12 h、24h、36h、48h、7d进行VAS评分, 对于膝关节的临床评定, 采用美国膝关节学会评分 (KSS评分) , 包括膝评分及膝功能评分, 两组均于术前及术后半年评定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。试验数据应用均数±标准差表示, 组间比较采用卡方检验。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

结果显示2组临床资料术前膝评分及膝功能评分无显著性差异 (P>0.05) , 术后6hVAS评分、12 hVAS评分、24hVAS评分试验组较对照组明显减小, 两组有显著性差异 (P<0.05) 。而36hVAS评分、48hVAS评分、7dVAS评分及膝评分及膝功能评分方面, 两组无显著性差异 (P>0.05) 。两组均无感染病例及有临床症状的肺栓塞、下膝深静脉血栓发生。

3 讨论

人工膝关节置换术 (total knee arthroplasty, TKA) 为了减少并发症的出现, 早期的锻炼是必要的, CPM是一项关节功能持续被动活动的康复技术, 不仅可以减轻关节及周围组织肿胀, 使关节的活动范围增大, 防止关节僵硬.减轻疼痛肿胀, 还有助于肢体静脉和淋巴返流, 阻止液体返流到细胞外间隙[1], 减少下肢静脉血栓的发生, 提高患者的生活质量。术后早期的CPM机辅助下锻炼也在临床上被越来越多的人应用。但是同时早期的锻炼也同时增加了患者的疼痛。围手术的疼痛是比较明显的, 主要原因是患者原来膝关节畸形较重, 在术后畸形矫正以后, 出现内侧软组织的张力增加, 术后刀口的疼痛, 术前患者长时间疼痛形成的反射弧仍然存在, 局部的软组织创伤反应引起的肿胀, 目前疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征[2]。疼痛会引起机体明显的应激反应, 会导致强烈的情绪反应, 还会使人体蛋白下降, 使机体免疫机能下降[3]。因此术后疼痛的有效控制越来越得到大家的重视。

如何有效控制术后的疼痛, 减少术后患者的自身感觉, 更好的配合术后康复锻炼, 增加患者康复欲望及信心, 是每个关节置换患者和关节置换的医师都想达到的结果。为了达到较好的止痛效果, 口服COX-2抑制剂因为应用方便, 操作简单, 已经被大部分患者和医师接受, 用于超前镇痛, 来有效打破术前疼痛的反射弧, 但是在手术早期疼痛仍然是影响早期的术后锻炼的主要因素。

目前, 针对关节置换术后的疼痛, 关节置换医师和麻醉医师做了很多尝试, 包括患者自控的硬膜外及静脉镇痛泵, 术后肌注药物, 术后的神经阻滞封闭、术后的冰敷理疗。都取得了一定的效果。硬膜外及静脉镇痛泵在术后控制疼痛方面有较好的结果, 但是硬膜外镇痛泵由于尿潴留和术后患者功能的观察问题, 在临床应用上越来越少;而静脉镇痛泵容易出现术后胃肠道反应, 关节置换术后患者出血量较大, 加上本身食欲欠佳, 术后容易出现水电解质的紊乱。

罗哌卡因本身为一种长效的麻醉药物, 局部封闭可在体内长时间起效, 其中加肾上腺素更能延长作用时间, 它的特点可以出现感觉运动的分离, 在减轻疼痛的同时不影响患肢的功能锻炼, 尤其对于术后早期的疼痛控制有较好的效果。

本组试验采用手术安装假体前关节囊周围封闭配合帕瑞昔布, 与单纯应用帕瑞昔布相比, 观察术后6h、12h、24h的VAS评分, 明显小于对照组。而36h、48h、7d评分, 实验组和对照组无显著性差异, 本组试验采用对双侧分次行膝关节置换的患者观察, 有效地避免术前患者患者疼痛敏感程度不同等非可控因素, 同时关节术后半年的膝评分和膝功能评分, 术后也无显著性差异, 同时本组试验均刀口愈合良好, 未出现相关的并发症。结果认为关节囊局部封闭配合帕瑞昔布可有效减轻关节置换术后早期的疼痛。同时本组试验由于对全身情况影响较小, 未有尿潴留和严重电解质紊乱的发生。

本试验方法, 简单易行, 费用低廉, 能够有效减少膝关节置换患者围手术期早期的疼痛, 增加患者信心, 更好配合术后康复锻炼。帮助患者平稳的渡过围手术期。

参考文献

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[2]Merboth MK, Bamason S.Managing pain:the fifth vital sign[J].Nurse Chin North Am, 2000, 35 (2) :375-383.

全膝关节篇5

资料与方法

对象:河南省南阳市中心医院2006年1月~2007年1月收治行人全膝关节置换术的患者21例34膝，男8例13膝，女13例21膝，年龄56~75岁，平均65.2±3岁。所有患膝术前均有不同程度疼痛、屈曲、挛缩、畸形，平地行走、上下楼梯及下蹲功能障碍，无糖尿病、心肺的严重内科疾病。体重不超过80kg，术后伤口I期愈合，无并发症发生。手术均选用同一厂家、同种材料假体。

方法：术前康复训练。膝关节疾病的病人由于活动受限，术前进行功能锻炼，可促进股四头肌和膝关节功能的恢复，为术后的功能锻炼做好准备。①股四头肌等长收缩练习：病人取仰卧位，膝关节静止不动，踝关节保持功能位，病人左手置膝关节屈面，右手置膝关节伸面，轻轻按住膝关节，嘱病人要用力收缩股四头肌，使其持续5秒后放松1次，锻炼200次/日，分4~5次完成。②直腿抬高练习。病人可仰卧、俯卧、侧卧，健侧膝关节屈曲，避免对腰椎产生压力，患侧膝关节伸直，踝关节功能位，抬腿高度离床10cm左右，保持姿势10分钟。③沙袋练习。根据病情在患者踝部加上沙袋、枕头等重物进行直腿抬高练习。物重2~4kg、3次/日每次10分钟。④膝关节主动屈伸功能锻炼。病人患肢小腿下垂至床边，膝后垫一枕头，练习屈伸活动，或直立位，手扶床头床尾，由直立位逐渐练习半蹲位每20次为一组，每天3组，直至最大限度下蹲。

术后康复：①术后第1周，TKR术后第1天开始使用气压式四肢血液循环促进装置进行治疗2次/日、20分钟/次，以促进下肢血液循环，防止深静脉血栓的形成，术后当天垫高患肢20°~30°，并保持膝关节于伸直位，麻醉消失后即开始做患侧踝关节的背伸和跖屈环绕运动。每天重复训练2~3次，每次15~20分钟,以减轻足部水肿，锻炼强度以病人不感到疼痛及疲劳为宜。术后24~48小时在腰麻置管内注藥（止痛）拔管后切口负压引流管拔除前应用持续被动运动即CPM器给予患肢在无痛状态下的被动运动。CPM角度从0~40°开始，每分钟1个来回，持续锻炼1小时,2次/日，以后逐日增加5°~10°术后2周内屈膝超过90°［1］。同时在护理人员指导下进行关节主动活动。术后2~7日进行患肢股四头肌舒缩功能锻炼，患者平躺，下肢伸直，患者做股四头肌静力性收缩。每次保持10秒，每天练习次数可根据病人自身情况而定。同时要进行直腿抬高训练，可根据病人体力尽可能增加主动抬起高度,如果不能主动做直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮,用吊带缚住患侧踝关节，另一端由患者控制、手拉吊带协助完成直腿抬高动作，要求患者尽量抬高患肢并逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过度。②术后2周重点加强关节主动运动，增加活动度,进行主动初步步态训练。继续进行第1周的活动项目。CPM活动度达到90°或者90°以上。进一步加强直腿抬高运动及膝关节主动屈伸锻炼，增加下床活动时间，术后7~10日使用助步器练习站立和行走,进行步态训练和下蹲练习。③术后第3周,恢复患肢负重能力.加强行走步态训练,训练患者平衡能力,进一步改善关节活动范围，此期内患者应尽量进行穿裤、袜等日常生活锻炼，开始进行轻度家务劳动。④术后4周~3个月，重点为加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围和负重能力以及生活自理能力，可在轻度倾斜坡上面独立行走；斜坡为5°为宜，做缓慢上坡下坡练习，一般步频保持在10~12步/分钟，要求健腿先上、患腿先下，一次练习10~15分钟为宜，每天2~3次。独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活活动。加强屈膝功能训练。也要注意伸膝的功能训练，如坐位压腿，防止伸直滞缺，可进行散步、买菜、做饭等轻度家务劳动。

结果

出院时膝关节功能按LYSHOLM膝关节表计分法0°~5°［2］伸为1°~5°，屈曲为90°~120°，屈膝时内旋约10°，外旋20°的29膝，伸膝为5°~10°，屈曲85°~90°4膝，屈膝时内旋约5°，外旋15°1膝。术后3个月后随访功能评定［1］：优：膝关节能主动伸直、过伸.屈曲131°~140°11膝。良：能主动伸直膝关节，屈曲121°~130°19膝，一般：主动伸膝较正常差，被动伸膝接近正常、屈曲91°~120°3膝。差：膝关节活动范围<90°1膝。随访1~4年，本组患者均无关节松动，畸形得到矫正，关节力线均恢复正常，无屈曲挛缩和行走疼痛。

讨论

由上可见术后康复训练，应尽早进行。运动时间原则上术后当天就开始进行功能锻炼，本组患者均在术后当天即进行康复训练，第2天即开始借助CPM进行持续被动功能锻炼,股四头肌舒缩练习及直腿抬高训练。术后2周内ROM的锻炼尤为重要，通过ROM锻炼,可牵拉挛缩软组织避免粘连，促进下肢血液循环，防止静脉血栓形成和栓塞；强度应由小到大循序渐进以免影响组织修复，甚至造成损伤。适度的康复强度观察指标以膝关节出现的肿痛次日晨起能够消失为宜，若肿痛未完全消失说明头一天的康复强度过大，此时应维持原有康复强度甚至有所减少，并辅以减轻关节肿痛的物理疗法。

随着TKR的广泛应用和人民生活水平的不断提高，康复护理显得日益重要，康复不仅与疾病本身和手术操作技术有关，还与康复护理的配合程度密切相关。护理人员必须运用科学的方法，对不同病人及不同训练时期做有针对性的康复护理,预后才能达到满意的效果。

参考文献

1张晶,梁瑛琳.膝关节人工置换术后的康复护理.实用护理杂志,2000，16（1）：30~31

人工全膝关节置换术护理体会篇6

人工全膝关节置换术主要用于严重的关节疼痛畸形, 日常生活受到严重障碍, 经非手术治疗无效的膝关节疾病[1]。我科2009年5月-2010年7月对40例因严重骨性关节炎进行全膝人工关节置换术的患者施行了术前及术后的专门护理和康复锻炼, 降低了术后并发症及膝关节功能障碍的发生率, 从而更好地保证了手术的效果。现将护理体会报道如下。

1临床资料

本组患者40例, 男20例, 女20例;年龄56～72岁, 中位年龄64岁;均为重度骨性关节炎, 术前患者膝关节屈曲达36°～60°者16例, <30°者5例, 61°～90°者19例。40例患者均行全膝人工关节置换术。术后随访3～28个月, 无感染患者, 膝关节屈曲均>90°;术后随访6～29个月, 关节屈伸活动范围3°～117°, 优良率达96.17%。

2护理

2.1 术前护理

术前向患者介绍膝关节骨性关节炎的相关知识和手术的必要性, 以及术后可能出现的相关问题和术后膝关节功能康复锻炼及护理知识, 使患者消除对疾病及手术和预后的顾虑, 让患者的身体及心理均处于最佳状态来接受手术。膝关节置换术创伤较大, 多见于老年患者, 加上住院费用较高, 因此对精神刺激较强, 易出现焦虑、悲观等不平衡心理反应, 常出现纳差、失眠等现象。因此应关心和理解患者, 及时对其安慰、鼓励, 使患者获得心理支持, 树立战胜疾病的信心, 加强生活护理, 提高饮食营养, 增强体质, 完善各项检查, 以确定是否具备手术适应证。据X线片, 选择合适的人工膝关节。教会患者在床上排便及股四头肌的静力收缩运动、直腿抬高试验, 并指导患者使用拐杖, 为术后的康复训练做准备。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理:

患者从手术室回病房后, 去枕平卧4～6h, 保持呼吸道通畅。密切观察患者生命体征的变化及弹力绷带的松紧度和引流管是否畅通, 并记录引流液性质、量及颜色。予心电监护、吸氧、监测血氧饱和度, 如血氧饱和度<90%通知医师。注意保暖, 有条件者特别是老年人建议使用气垫床, 以防压疮发生。术后48h内应密切观察患者末梢血液循环、皮肤温度及静脉回流状况, 观察肢体是否肿胀。患肢足背动脉博动减弱或消失时应及时报告医师。应用软枕抬高膝关节, 避免膝关节过度弯曲, 保持膝关节正常的功能位, 必要时患肢给予抬高。留置导尿管的患者定时倾倒尿液, 每天消毒尿道口, 注意协助患者翻身时观察引流管, 导尿管应避免扭曲受压, 翻身时尽量向健侧翻, 按摩双侧小腿部位, 促进血液循环, 预防下肢静脉血栓形成。遵医嘱给予低分子肝素钠0.4ml皮下注射, 每天1次, 持续1周。保持伤口引流通畅, 防止扭曲堵塞形成血肿, 进而压迫静脉而诱发深静脉血栓形成。卧床期间加强床上活动, 鼓励做深呼吸、有效咳嗽, 协助做好翻身、叩背, 尽量避免患肢穿刺, 如引流袋内引流量持续增多、色泽鲜红应立即报告医师, 引流管一般在24～48h内拔除。

2.2.2 心理护理:

术后患者由于疼痛, 大部分患者均用止疼泵, 特别是合并高血压等病老年患者术后用止痛泵要慎重, 可间断使用, 以区别麻药和病情。护士应向患者做好耐心细致的解释工作, 处理好护患关系, 减轻患者的心理负担。

2.2.3 预防感染:

术后合理应用抗生素, 各项操作应严格无菌;手术前、手术中及手术后合理应用抗菌药物, 预防上呼吸道感染;抽血输液时一人一针一带。有条件者住隔离病房单间。

2.3 康复护理

2.3.1 心理康复:

大部分术后患者对使用持续被动运动机 (CPM) 和进行活动均有恐惧心理, 惧怕疼痛, 担心自己不能承受。还有一部分患者因对锻炼知识的缺乏, 担心使用CPM会对关节不利, 护理人员应注意观察患者的心理状况, 做好心理康复护理。

2.3.2 功能锻炼:

术后功能锻炼是手术成功的关键。 (1) 术后当天至第3天, 主要以肌肉活动为主, 抬高患肢15°, 穿“丁”字鞋, 保持患肢平直, 踝关节呈中立位, 以防足下垂, 指导患者主动活动肢、踝关节, 踝关节背伸跖屈运动, 屈伸范围由小到大, 股四头肌静力收缩运动, 保持10s收缩状态再放松, 每天5次, 每次3min。指导患者每天做收腹抬臀动作, 进行髋关节、两手臂各关节运动及深呼吸活动[2]。 (2) 第4天至第2周, 此期疼痛缓解, 需尽早做膝关节活动, 以防关节粘连、僵直, 同时加强肌力训练, 下肢功能锻炼必须掌握循序渐进的原则, 膝关节屈曲角度根据患者的耐受性从小到大, 使用CPM进行功能锻炼, 从0°～30°渐增加到0°～90°。 (3) 起立步行康复锻炼:术后两周内, 手术切口及周围已纤维瘢痕化, 关节周围韧带及软组织牢固不易发生脱位, 故患者可由两人或步行器协助站立, 重心放在键侧10s再将重心移至患肢站立10s, 在患者无头晕的情况下可扶其行走10步以上, 也可由协行器辅助试行下地活动, 但应承担体质量的50%。术后2周后的训练主要以加强膝关节活动度及增强肌力为主。在原有膝关节屈曲角度的基础上, 逐渐增加角度, 若未达到0°～90°应采取手法纠正, 在助行器支撑下, 增加行走路程, 增加股四头肌舒缩及髋、趾、踝关节活动。

2.4 出院后指导

出院后护理人员应向患者及家属说明出院后的护理要点及康复锻炼注意事项, 为其制定合理的锻炼计划。 (1) 继续加强股四头肌舒缩练习, 作伸腿、抬腿活动, 加强膝关节锻炼, 如骑车、上下楼; (2) 避免剧烈运动, 尽量不做跳跃运动, 行走时不可骤然旋转, 最大限度延长关节的使用寿命; (3) 尽量减少对人工关节的磨损防止跌倒, 建议走远路用拐杖, 康复锻炼除应加强关节活动外, 还应遵循站→立→坐→蹲的原则。

3小结

通过对40例人工膝关节置换术患者实施护理及康复指导及阶段性的康复知识指导, 减少膝关节置换后的各种并发症, 缩短了病程, 提高了治疗效果, 出院后随访, 40例患者膝关节最大限度得到恢复, 获得较满意效果, 提高了患者的生活质量, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]陈惠花, 黎泰菊, 陈志花.人工膝关节置换术后深静脉血栓形成的预防及护理[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (5) :33-34.

全膝关节表面置换术16例篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者16例20膝, 其中男9例, 女7例;年龄58-89岁, 平均74.6岁。单膝12例, 双膝4例, 左膝12例, 右膝8例。病史4-12年。16例患者20膝均有膝关节疼痛, 屈曲受限14膝, 伸直受限12膝。所有患者术前均行X线、MRI检查。X线摄片示:18膝有髁间棘增生, 13膝有关节边缘增生, 20膝均关节间隙狭窄, 8膝有关节内骨性游离体。MRI检查均显示膝关节骨性关节改变, 关节间隙狭窄, 软骨不同程度剥脱损伤, 半月板损伤。所有患者均未初次膝关节置换。

1.2 手术方法

15例患者均行全身麻醉后, 采用仰卧位, 常规消毒铺单。将气压止血带安置在大腿根部。采用膝前正中切口髌旁内侧切口, 清理切除髌上囊、滑膜组织、髌下脂肪垫、骨赘、关节内游离体以及半月板。切除胫骨表面和前交叉韧带, 保留后交叉韧带。插入股骨定位杆后, 处理股骨髁, 矫正胫股角 (FTA) 为外翻5-7°。选择合适的胫骨平台厚度, 在冠状面上处置力线, 进行胫骨截骨, 根据假体适当向后倾斜3-5°。选择合适大小的假体试模, 要求膝关节能完全伸直, 关节稳定。试模完毕后, 用骨水泥正式安放假体。待骨水泥凝固后, 冲洗止血, 安置引流, 缝合创口术毕。

1.3 术后康复

术后常规应用抗生素预防感染, 待日引流量小于50mL后, 可拔除引流管。术后患者保持平卧, 在膝关节下垫一软枕, 使关节屈曲15-30°, 保持膝关节中立位。常规给予抗凝药物, 预防下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞。拔除引流管后, 开始CPM辅助关节活动锻炼。术后1周以后, 可以开始不负重情况下加强主动膝关节活动。根据患者术后情况, 一般术后2周以后可以开始在不负重情况下进行下床活动。

2 结果

全部16例患者均获得随访, 随访时间为13个月-52个月平均随访28.7个月, 无严重并发症发生。采用美国JOHN.N.INSALL提出的HSS评分系统进行评价[1]。

满分100分, 疼痛30分, 功能22分, 活动范围18分, 肌力10分, 屈曲畸形10分, 不稳定10分。85分以上为优;84-70分为良;69-60分为尚可;60分以下为差。

术前HSS评分为33-62分, 平均43.7分, 术后终末随访时HSS评分为77-95分, 平均85.3分, 其中优9例12膝, 占60.0%;良4例5膝, 占25.0%;尚可3例3膝, 占15.0%, 优良率为85.0%。术后评分在疼痛、关节功能、活动范围等方面均有明显改善 (附表) 。术后X线检查示人工假体位置良好, 无无菌性假体松动出现。

3 讨论

全膝关节表面置换术是治疗严重膝关节骨性关节病的最为有效的手段, 也是最后的手段。膝关节表面置换能够解除膝关节骨性关节病患者疼痛, 改善膝关节功能, 显著提高患者生活质量。本组患者术后终末随访时HSS评分为77-95分, 平均85.3分, 优良率为85.0%。术后评分在疼痛、关节功能、活动范围等方面均有明显改善。但是由于膝关节表面置换作为治疗的最后手段, 选择手术适应症时, 需要严格掌握。一般来说, 膝关节表面置换术适合膝关节疼痛严重, 经正规保守治疗无效, 严重影响生活质量, 无严重气质性疾病以及感染病灶的膝关节骨性关节炎患者[2]。

膝关节表面置换术对于手术技术的要求较高, 手术技术往往直接影响手术效果。术中外翻角一般设定为5-7°, 允许的误差很小, 超过5°的误差往往导致差的手术效果。术中在矫正外翻角的同时需要注意韧带和软组织平衡, 把握置入假体的松紧度。软组织的松解以使膝关节保持伸直为宜。较好的韧带软组织松解, 可以保证术后良好的关节运动功能。综上所述, 全膝关节表面置换术能够有效缓解患者疼痛、改善膝关节功能、提高患者生活质量, 疗效切实, 是治疗膝关节骨性关节病的理想的治疗方法, 而严格掌握手术适应症, 提高术者手术技术, 仍是决定手术成功与否以及术后治疗效果的重要因素。

摘要：目的研究探讨采用全膝关节表面置换术治疗膝关节骨性关节病的临床疗效以及手术方法。方法对2005年-2008年采用全膝关节表面置换术治疗膝关节骨性关节病16例患者的临床资料进行回顾性分析, 术前术后采用HSS膝关节评分进行关节功能以及疗效评价。结果全部16例患者均获得随访, 平均随访38.7个月, 无严重并发症发生, 术前HSS评分为33-62分, 平均43.7分, 术后终末随访时HSS评分为77-95分, 平均85.3分, 优良率为85.0%。结论采用全膝关节表面置换术能够有效缓解患者疼痛、改善膝关节功能、提高患者生活质量, 疗效切实, 是治疗膝关节骨性关节病的理想的治疗方法。

关键词：全膝关节表面置换术,人工关节,骨性关节病

参考文献

[1]Install JN, Dorr LD, Scott WN, et al.Rationale of the KneeSociety clinical rating system[J].Clin Orthrop RetalRes, 1989, 248:13-14.

人工全膝关节置换术后康复指导篇8

1.1 一般资料

2003年1月-2007年12月, 我科共进行膝关节置换手术145例, 其中男61例, 女84例;年龄最大71岁, 最小26岁, 平均54.5岁;共行157个膝关节置换, 其中单膝置换133例, 双膝置换12例;术前所有膝关节均有不同程度的疼痛不适、畸形、活动受限;术后所有病人膝关节疼痛得到明显缓解, 畸形纠正, 上下楼梯及行走均得到恢复。

1.2 方法与结果

根据患者病情和经济状况, 选择合适的膝关节假体, 行单侧或双侧膝关节置换术。术后2周伤口拆线出院, 所有患者膝关节均能伸直到0°, 屈膝110°以上的患者141例, 屈膝85°～100°的患者4例, 无1例发生感染。术后全部病例进行3个月～2年随访, 1例出现5°屈曲挛缩, 余患者膝关节可达到完全伸直, 膝关节屈膝活动120°以上134例。所有患者膝关节不适感术后6月基本消失, 能参加日常工作及社会活动。

2 护理

2.1 早期康复训练护理指导 (手术后1～3d)

主要目的是让患者了解锻炼的内容, 核心是提高患肢肌力, 同时有利于减少卧床并发症, 特别是下肢深静脉血栓 (DVT) 的发生率。预防水肿, 患肢远端应高于心脏水平, 下肢垫高20°～30°, 而近端 (大腿) 略低于心脏水平, 踝关节背屈90°, 足跟悬空, 防止受压。术后应严密观察生命体征及刀口渗血情况。心理指导:患者术后因刀口疼痛而有焦急烦躁心理, 早期康复锻炼时, 给予耐心指导和肯定。每日了解患者的康复锻炼情况, 与患者一起制定合适的康复计划。做好患者家属工作, 使家属能主动参与患者的康复锻炼, 以利于出院后康复锻炼的继续;组织患者之间交流、互相介绍锻炼感受和经验, 以提高锻炼效果。

2.2 恢复期训练指导 (手术后3～14d)

2.2.1 无痛情况下的锻炼

术后第3d, 拔除引流管, 并摄X线片复查假体位置后方可练习直腿抬高, 患者应在无痛情况下进行锻炼, 高度不超过30cm, 每5个或10个一组, 每天3～7组。方法是先用力使脚背向上勾, 再用力将腿绷直, 然后将整条腿抬高, 维持几钟后将腿放下, 并完全放松。若疼痛剧烈, 应适当减少角度及强度, 并遵循三级镇痛原则止痛。运动强度应当从小强度开始, 随着病情的恢复, 逐渐过渡并保持中小强度, 其判定标准以患者主观感知为主。

2.2.2 CPM机的使用

被动活动器练习术后第3d, 可借助持续被动活动器 (CPM) 进行髋膝关节屈曲被动锻炼。初次练习屈伸由0～30°开始, 每次30min, 逐渐增加到60min, 角度每天增加5°～10°的屈曲度数。1周内尽量达到或接近90°。术后两周应达到110°, 频率由慢到快, 活动范围以患者无痛范围为准。当患者感到疼痛时, 说明范围过大, 保持前一次的角度锻炼2天, 然后递增。通过CPM机的使用, 大大加快了膝关节的恢复进度, 从而防止关节周围组织粘连, 使关节活动得到改善, 在临床上收到了较满意的效果。

2.2.3 弯腿练习

术后第3d起开始练习。开始时可在床侧进行, 患者坐于床边自然放松, 腿凭借重力垂到床下, 就能达到90°, 然后再用好腿放到前方, 帮助向后压患肢, 即可增加屈膝角度, 用力大小以能够忍受为度, 坚持数分钟, 效果更好。

2.2.4 主动膝关节屈伸活动

手术后第3天开始练习。在股四头肌、腓肠肌肌力得到一定恢复, 术后疼痛较轻时, 使用CPM锻炼的同时进行, 或在体疗师的帮助下进行。

2.2.5 伸展滞缺及屈曲受限时的膝关节锻炼

用于术后2周膝不能完全伸直或屈膝不能达到90°时。一般术后9～10d时患膝伸展滞缺超过5°～10°, 屈曲小于75°～90°时即可开始在麻醉及监护条件下进行手法推拿矫正, 使膝关节被动伸直, 并屈曲达90°以上。之后休息1d, 第2d重新开始以上锻炼。

2.3 愈合期锻炼 (手术2周之后)

2.3.1 习步架站立练习

此时患者患肢还需要石膏托固定支持, 依靠习步架进行站立练习, 为进一步站立行走做好准备, 在进行站立时, 由于患肢关节不稳定, 肌肉力量相对较弱, 故患肢站立过渡时以患者的主观感知为主。

2.3.2 习步架步态训练

用双手握好把手, 身体站立, 目视前方, 先向前移动习步架, 然后移动健腿, 再移患腿 (注意习步架放稳后再移腿) 。

2.3.3 双腋杖三点步行

患者刚下地时需要有人帮助。三点式步态, 是一种快速移动的步态, 适用于一侧下肢功能正常, 另一侧无法负重时使用, 且上臂健壮的患者。使用双拐行走时, 两腋拐与患肢同步, 与健侧交替行走。开始每次10～20min, 2次/d, 以后逐渐增至两次20～30min, 每天3～4次。使用拐杖时应手持重, 拐杖腋横把应与腋窝保持两指距离, 不能用腋部持重, 以免腋窝下的神经、血管被压伤。

2.4 出院指导

2.4.1 出院时制定康复锻炼计划

膝关节置换术后康复练习大部分时间是出院之后在患者家中, 教会患者及家属训练方法, 患者坐在床边, 主动屈伸小腿或坐在床上, 膝关节下垫一枕头使膝关节屈曲, 然后伸直, 每日多练习。同时配合全身关节的运动, 如散步、上下楼等。训练中避免剧烈运动, 不要做跳跃和急转运动, 防止关节损伤。

2.4.2 饮食指导

供给高蛋白、高维生素, 在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物, 供给富含多种维生素及矿物质的食物。

2.4.3 生活起居指导

行走时患者应每天增加行走的次数, 其次才是逐渐增加行走的距离。行走时患者应使用拐杖或习步架来保护膝关节, 并应注意以小步走动来转身, 避免扭转膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子, 这有利于患者站起或坐下, 不要坐在矮凳、低软的沙发或躺椅上。在家洗浴时, 注意防滑, 避免感冒, 遵循小病大治的原则, 以防置换关节远期感染。

摘要：目的:通过对人工膝关节置换术患者制定并实施康复训练计划, 探讨康复治疗在人工膝关节置换术中的应用价值。方法:通过人工全膝关节置换术后康复指导, 观察15d后膝关节屈曲度、平均关节屈伸活动范围。结果:2周后膝关节屈曲均大于90°, 术后随访3～24个月, 平均关节屈伸活动范围3°～120°, 优良率达97.7%。结论:康复治疗有利于人工膝关节置换术后患者功能的恢复, 并能减少并发症的发生, 大大提高了生活质量。

全膝关节置换术的临床护理分析篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年7月~2014年7月本院收治的行全膝关节置换术患者91例, 随机分为观察组和对照组。观察组43例, 男22例, 女21例, 平均年龄 (61.32±4.91) 岁, 关节炎平均病史 (5.03±2.18) 年。对照组48例, 男23例, 女25例, 平均年龄 (65.41±3.58) 岁, 关节炎平均病史 (5.13±2.44) 年。术前MRI、CT、X线检查提示, 患者均有关节畸形表现, 膝关节有不同程度的损害。合并症:高血压25例, 冠心病11例, 糖尿病9例, 慢性支气管炎7例。两组患者关节炎病史、年龄、临床表现等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组施行常规护理, 术前全面评估患者病情, 提前告知手术日期, 术前12 h注意禁食, 密切观察患者生命体征, 若有异常及时通知医生处理。观察组施行临床护理干预, 针对患者实际情况给予个性化操作, 具体如下。

1.2.1 术前护理

1.2.1. 1 术前准备

考虑患者全身状况、病情、年龄, 全面评估手术耐受情况, 术前完善各项检查, 应用抗生素常规预防, 治疗各种合并症。指导患者进行收缩肱四头肌训练, 直腿抬高与主动运动踝关节, 练习有效咳嗽与深呼吸, 预防出现术后并发症。术前1 d叮嘱患者保证充足休息, 术前12 h确保禁食, 术前4~6 h禁止饮水。术前3 d使用碘伏充分消毒患肢, 以无菌巾妥善包裹, 避免发生术后感染。

1.2.1. 2 心理护理

由于行全膝关节置换术者多为高龄患者, 因缺乏疾病知识, 担心身体健康与手术安全, 因而容易出现恐惧、烦躁、焦虑心理。护士应当向其耐心讲解专科知识, 邀请同种疾病已经康复的患者进行现身说法, 鼓励患者相互交流, 亲眼见到良好的手术效果, 从而消除恐慌心理, 保持积极心态。

1.2.2 术后护理

1.2.2. 1 并发症护理

静脉血栓是患者多发的并发症, 护士应当密切观察肢体皮肤颜色与温度, 有无肿胀与异常感觉。针对心功不全、体型肥胖的高龄患者使用弹力袜、静脉泵、弹力绷带或服用高华法林、阿司匹林、低分子肝素钙有效预防。此外, 护士需要遵医嘱给予抗菌药物预防感染, 注意观察患者的体温变化, 坚持无菌操作, 及时更换敷料。鼓励患者增加饮水量, 加强导尿管护理, 按摩患者的受压部位, 避免出现褥疮。

1.2.2. 2 功能锻炼

术后前2 d, 使用棉垫包扎患肢, 通过训练肌肉等长收缩加强血液循环, 避免形成血栓与肌肉萎缩;术后3~5 d, 拆除棉垫, 拔除引流管, 此时需要通过训练腘绳肌与股四头肌的肌力进行膝关节屈伸活动训练, 加快切口愈合速度, 避免发生肌肉萎缩;术后的4 d左右, 加强关节活动度与患肢肌力的步态训练。

1.2.2. 3 出院指导

告知患者出院后坚持功能锻炼, 坚持循序渐进原则适当增加运动量, 避免出现关节肿胀与疼痛。叮嘱患者摄取高维生素、高钙、高蛋白、无刺激的食物, 避免出现骨质疏松。增强患膝保护意识, 减少患膝活动与负重, 定期复查。

1.3 观察指标

(1) HSS评分标准:内容包括关节活动范围、肌力、稳定性、功能、疼痛、屈曲畸形。总分100分, 优:85~100分;良:70~84分;可:60~69分;差:<59分。 (2) 满意度评价:术后3个月发放调查问卷, 统计患者的护理满意度, 内容包括护士操作技术、服务态度、健康教育、疼痛是否减轻等, 总分100分, 非常满意:>90分;基本满意:70~80分;一般:60~70分, 不满意:<60分, 分数越高, 说明患者满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 实施t检验;计数资料以率 (%) 表示, 实施χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HSS评分

随访3个月, 评估患者膝关节功能, 观察组优23例, 良16例, 可3例, 差1例, 优良率为90.69%;对照组优15例, 良13例, 可6例, 差14例, 优良率为58.33%。观察组优良率显著高于对照组, 两组患者HSS评分差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 两组住院时间、医疗费用、满意度比较

观察组住院时间 (11.5±1.0) d与医疗费用 (22415.5±123.0) 元显著少于对照组 (19.4±2.5) d、 (27943.6±258.3) 元, 观察组患者满意度 (95.35%) 与对照组 (81.25%) 相比明显较高, 两组护理效果比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

全膝关节置换术成功关键不仅在于临床医师的医疗, 全面的护理干预同样非常重要。护士通过密切观察患者病情、做好精心护理、预防并发症出现、加强早期功能锻炼能够改善患者的膝关节的血液循环、预防关节囊与肌腱出现挛缩、粘连, 增强肌肉力量, 促进膝关节及早康复[2]。术前心理护理有利于消除患者抑郁心理与焦虑心理, 保持良好心态迎接手术;围手术期护理能够促使患者了解自身护理目标, 充分理解护理行为, 主动参与到临床护理过程中, 增强自我护理能力, 进而达到良好的护理效果, 构建和谐的护患关系。本研究中, 应用临床护理干预的观察组HSS评分与对照组比较相对较高, 观察组住院时间 (11.5±1.0) d与医疗费用 (22415.5±123.0) 元, 显著少于对照组 (19.4±2.5) d、 (27943.6±258.3) 元, 观察组患者满意度 (95.35%) 与对照组 (81.25%) 相比明显较高, 两组HSS评分、护理效果、满意度比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 全膝关节置换术施行护理干预有利于缩短患者住院时间, 减轻患者经济负担, 改善膝关节功能与患者满意度。值得临床推广。

参考文献

[1]李敏.人工全膝关节置换术围手术期的临床护理研究.中外医学研究, 2013, 36 (11) :112-113.

全膝关节篇10

【摘要】目的评价人工全膝关节置换（TKA）术中关节腔内注入去甲肾上腺素减少出血的疗效。方法TKA24例，随机分为两组，实验组假体安装完毕，关节腔内局部注射去甲肾上腺素（1：200000）30ml，对照组常规处理，观察引流量。结果实验组24h平均引流量（142.3±92.27）mL，对照组（280.0±145.26）mL，两组有统计学意义（P<0.05）；实验组术后总引流量平均（268.4±168.48）mL，对照组平均（510.9±204.65）mL，两组有显著差异（P<0.01）。结论TKA术后，局部应用去甲肾上腺素有效减少伤口渗出量。

【关键词】置换，膝；去甲肾上腺素；引流术

【中图分类号】R687.4【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0508-01

资料和方法

TKA失血量影响因素有术式、止血带使用、麻醉方式等。为减少TKA术后渗血，我院对24例TKA患者采用低浓度去甲肾上腺素关节腔注射，效果满意。

1一般资料选取我院2014年3-11月期间24例24膝初次单侧TKA患者分实验组与对照组。实验组12人12膝，平均62岁，男5膝，女7膝；对照组12人12膝，平均66岁，男4膝，女8膝。两组患者术中均应用止血带，使用同种邦美公司假体。

2方法假体安装毕、放置负压引流管，缝合各层后，通过引流管向关节腔内注入去甲肾上腺素（1：200000）30mL，夹闭引流管3h，之后开放引流管行持续负压引流。对照组：仅夹闭引流管3h。

3观察指标术后24h及拔管时引流量。

结果

两组术后24h引流量及总引流量差异均有统计学意义（表1）。

5讨论

TKA渗血与血管损伤、毛细血管渗血、骨创面渗出有关。Erskine等[1]认为隐性失血主要原因是围手术期血液大量进入组织间室以及积留在关节腔内而造成的。McManus等[2]发现术后红细胞进入组织间隙，不参与体循环。这与术中骨髓脂肪、骨水泥及骨碎屑进入血液循环引起毛细血管床异常开放有关。

本研究通过局部应用去甲肾上腺素，使局部微血管收缩，减少出血。同时激活血小板α2-肾上腺素受体促进血小板聚合，减少术后出血。尽管局部使用血管收缩剂刺激血管收缩，血流变慢，易导致关节腔血肿、深静脉血栓、切口皮肤坏死等并发症，但低浓度去甲肾上腺素（1：200000）注入3h后即开放引流管行负压引流，作用时间短，主要作用于局部毛细血管，对外周血管作用小，不引起血栓。TKA术后渗血以早期为主，实验组和对照组术后24h的引流量分别占总引流量的58%和41%与这一结论相符。本研究中实验组向关节腔内注入了低浓度去甲肾上腺素，通過收缩血管作用，使渗血明显减少，有效减少术后出血量。

参考文献

[1]ErskineJG，FraserC，SimpsonR，etal.Bloodlosswithkneejointreplacement.JRCollSurgEdinb，1981，26：295-297.

全膝关节篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料以我院在2012 年1 月~2014 年12 月收治的62 例膝关节外翻畸形患者为研究对象, 对患者临床资料进行回顾性分析,其中男32 例,女30 例,年龄56~78(60.42±7.31)岁,病程1~10(5.14±1.25)年。

1.2 方法在手术实施前,明确患者的发病情况、手术史、病史,并带领患者接受常规检查,了解其肝脏情况,另外患者还需接受X射线检查,明确膝关节病变程度,对手术难度提前做出评估。对患者给予健康教育干预,告知患者手术治疗的目的以及术中注意事项。

取仰卧位,为患者实施气管插管全麻或者硬膜外麻醉,常规使用止血带。选取膝关节前方正中部位,在该部位行切口,切口长度为20cm,将皮肤、皮下组织切开,彻底清除髌上囊、滑膜,选取髌骨内侧缘部位,切除骨赘,将髌骨外翻,在外翻时,不可用力过度,否则可能会导致髌腱撕脱。切除内外侧半月板,切断前后交叉韧带,实施截骨操作。完成手术治疗后3d内, 给予镇痛泵, 缓解患者术后疼痛, 抗生素使用时间在3~5d, 行抗感染治疗, 待患者病情稳定后, 指导其参与功能锻炼。

1.3 观察指标观察患者治疗前后的HSS评分、股胫角、膝关节活动度,护理人员对上述指标数据进行详细记录,并给予对比。 HSS评分选用美国特种外科医院制定的标准平评估患者膝关节功能。

1.4 统计学方法收集膝关节外翻畸形患者的临床资料,数据资料利用统计软件(SPSS 16.0)分析,不同类型的数据资料采用不同检验方法,计量资料利用t检验表检验,表示形式为均数±标准差(±s),P<0.05 表明有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的股胫角、膝关节活动度等指标变化情况治疗后,患者的HSS评分、股胫角、膝关节活动度分别为88.53±13.26、5.23±2.15、107.42±26.56,与治疗前相比,患者治疗后的HSS评分、膝关节活动度均更高,股胫角变小,对比有统计学意义(P<0.05)。见附表。

2.2 患者的并发症发生情况经研究得知, 接受治疗后, 有4 例患者出现并发症,其中深静脉血栓1 例、压疮2 例、肺部感染1 例,发生率分别为1.61%、3.23%、1.61%,总并发症的发生率为6.45%。

3 讨论

膝关节外翻畸形膝关节结核、类风湿性关节炎、佝偻病等疾病中较为常见,患者的主要病理特征表现为骨性异常、软组织异常等,常规的矫形治疗方法可能难以获取满意的矫形效果,特别是对于畸形比较严重的患者而言,治疗难度更大[2]。临床中可利用全膝关节置换术对患者进行治疗,可取得满意、理想的效果。

全膝关节置换术能取得较好的畸形矫正效果,治疗安全性较高。该手术的实施对操作者有着较高的要求,在治疗过程中,需严格掌握适应证,若膝关节功能障碍、畸形、疼痛患者在采取保守治疗后,未能够取得良好的效果,则需给予手术治疗[3]。全关节置换术的禁忌证主要有下肢瘫痪、膝关节融合功能位等,相对禁忌证包括手术耐受力不佳、肥胖等[4]。

若患者接受全关节置换术治疗后,出现了深静脉血栓、感染等并发症,要尽早采取处理措施。术后感染的发生与很多因素相关,其中包含类风湿关节炎、无菌操作不合理、糖尿病等,据数据资料表明,全关节置换术后感染的发生率在1%~2%[5],护理人员必须做好术前准备,完成手术治疗后,要给予抗生素,行抗感染治疗,关节腔需充分引流,做好消毒措施。深静脉血栓是全膝关节置换术的常见并发症,该并发症的产生与患者年龄、局部肿胀、屈膝位操作、肢体活动较少等因素相关,术后可给予低分子肝素,控制深静脉血栓的发生,在手术实施前后,还需对患者的凝血功能进行密切观察[6]。患者经全关节置换术治疗后,还要参与功能训练,促进关节活动功能的恢复。患者可以适度进行行走训练,同时培养自身的协调性,促进膝关节周围肌力的改善,保持关节部位的稳定,可预防关节粘连、膝关节僵硬的发生。通过本次研究发现,患者接受全关节置换术治疗后,HSS评分、股胫角、膝关节活动度均得到显著改善,有4 例并发症病例,症状均较轻微,未对手术疗效产生太大影响。这表明全关节置换术在膝关节外翻畸形的治疗中能够得到良好的应用, 治疗有着较高的安全性,可有效促进患者膝关节活动度的改善,在治疗期间,患者还需参与功能锻炼,能够促使膝关节功能尽早恢复。

综上所述,全关节置换术在膝关节外翻畸形治疗中有着较高的应用价值,疗效确切,这种治疗方式安全可靠,能够被患者所接受,值得临床推广应用

摘要：目的研究全膝关节置换术在膝关节外翻畸形治疗中的应用效果。方法选取我院在2012年1月2014年12月收治的62例膝关节外翻畸形患者的临床资料,患者均接受全膝关节置换术治疗,比较患者治疗前后的HSS评分、股胫角、膝关节活动度,并分析并发症发生情况。结果 (1)患者治疗后的HSS评分、股胫角、膝关节活动度分别为88.53±13.26、5.23±2.15、107.42±26.56与治疗前相比有统计学意义(P<0.05)。(2)术后有4例患者出现并发症,深静脉血栓患者1例、压疮患者2例、肺部感染患者1例,并发症的发生率为6.45%。结论全膝关节置换术能够被应用于膝关节外翻畸形的治疗中,可增强患者膝关节的活动功能,值得临床推广应用。

关键词：膝关节置换,膝关节外翻,畸形

参考文献

[1]张锐,柳海平,谢兴文,等.全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形[J].中国组织工程研究与临床康复,2014,18(9):1343-1349.

[2]张鹏,李朝.全膝关节置换治疗膝外翻畸形的临床观察[J].大家健康(学术版),2014,30(16):77-78.

[3]贾效敏,王君峰,石南征,等.全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形9例[J].中国组织工程研究与临床康复,2010.14(30):5555-5558.

[4]马军,牛东生,尚小可,等.全膝关节置换治疗严重膝外翻畸形的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2011,19(11):897-899.

[5]夏继冬,谷长跃.全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的临床分析[J].中国继续医学教育,2014,16(7):43-44.

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