膝关节滑膜皱襞

膝关节滑膜皱襞（精选4篇）

膝关节滑膜皱襞 篇1

膝关节的滑膜皱襞在常规膝关节镜检查中经常可以发现但却容易被忽视, 因为只有很少一部分会引起临床症状, 同时有很多医生对此也没有引起足够重视。膝关节的滑膜皱襞属于膝关节胚胎期原始隔膜退化不完全的遗迹, 最常见于膝关节的上、下方和内侧, 其中髌骨上、下方的皱襞很少引起症状。内侧滑膜皱襞出现率在14%～100%, 但出现症状的仅为少数。随着核磁共振检查的普及, 髌骨内侧的滑膜皱襞在核磁共振影像上可以清晰可见。只有当滑膜皱襞在膝关节的屈伸过程中受到髌股关节的卡压或撞击引发疼痛、弹响甚至被股骨内侧髁卡锁时才需要骨科医生进行干预治疗。1985年Hardaker[1]就对滑膜皱襞综合征进行了描述。本组研究通过分析我院治疗的此类病例来评价:a) 膝关节内侧滑膜皱襞综合征的诊断;b) 滑膜皱襞综合征的关节镜下表现;c) 关节镜下治疗的短期随访结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2006年10月至2010年11月期间, 根据患者的临床症状共有87 例患者被诊断为膝关节内侧滑膜皱襞综合征, 主要症状为髌股关节内侧缘或股骨内侧髁在屈膝或上下楼梯时出现疼痛, 体检有时可扪及髌股关节内侧缘有索带滑动。我们对每一例患者均行膝关节MRI检查, 影像学诊断进一步支持临床诊断。对单纯的滑膜皱襞综合征的患者首选保守治疗, 包括休息、理疗、非甾体消炎镇痛药物和弹力绷带膝上固定等方法, 治疗6周无效并且愿意接受手术者行关节镜手术。46 例接受手术行关节镜下滑膜皱襞切除术, 其中合并有半月板损伤共9 例。手术均由同一医生完成。其中男性24 例, 女性22 例;年龄23～72 岁, 平均年龄为41 岁。

1.2 手术方法

均采用硬脊膜麻醉, 安装大腿架后使用充气止血带, 采用常规的关节镜前外侧进入关节镜和前内侧入路进入操作器械, 对膝关节按照髌上囊—髌股关节—内侧间隙—髁间窝—外侧间隙顺序进行检查并进行记录。按照Sakakibara分型[2]对髌内侧滑膜皱襞的形态进行分类, A型:位于膝关节腔滑膜壁上, 呈条索状, 共27 例;B型:形如搁板, 未覆盖股骨内侧髁关节面前部, 共15 例 (见图1～3) ;C型:形如搁板, 覆盖于股骨内侧髁关节面前部, 共3 例 (见图4～6) ;D型:形如棚架, 覆盖于股骨内侧髁关节面前部, 皱襞中央有缺损, 共1 例。检查完毕后开始对病灶进行处理, 常规采用刨刀刨削器或篮钳咬除内侧滑膜皱襞而不是单纯的切断, 有时可增加髌骨外上入路进行器械操作, 如条件许可采用射频气化仪去除滑膜皱襞变得更为简单。

1.3 结果评定

记录术前诊断和术中诊断的相符性, 术后膝关节功能采用Lysholm评分[3]进行判断, 90分以上者为优, 80～89分以上者为良, 70～79分以上者为可, 小于70分为差。

1.4 统计学分析

采用SPSS11.0进行统计学处理, 采用配对t检验进行术前、术后的功能比较, P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

术前诊断和术中诊断符合率100%, 内侧滑膜皱襞、股骨内侧髁内缘或髌骨内侧缘均可见撞击征象 (见图1～6) 。术后第1天即可下地活动, 同时鼓励进行股四头肌功能锻炼。平均住院天数为1.3 d (1～3 d) ;43 例获得随访, 平均随访时间为25个月 (6～42个月) ;无复发病例, 无感染等并发症。膝关节功能根据Lysholm评分从术前平均57.3分提高到术后平均87.8分, 具有统计学意义 (P<0.05) 。39 例治疗结果为优良, 3 例治疗结果为可, 1 例为差, 优良率达到90.7%。

3 讨 论

本研究结果显示, 膝关节内侧滑膜皱襞综合征可以根据临床症状以及MRI检查进行确诊, 通过进行关节镜下检查也证实了我们术前的诊断。一些医生由于对临床体格检查的不重视以及检查方法的不正确, 往往会导致诊断和治疗的失误。内侧滑膜皱襞综合征患者的疼痛部位位于髌骨内侧偏下髌股关节处, 屈曲膝关节时可以诱发疼痛, 同时可扪及内侧髌股关节面处有条索感或软组织卡压弹响感, 屈膝大于60°时, 疼痛可以减弱或消失。而内侧半月板破裂疼痛部位往往位于膝关节内侧间隙, 后角的破裂膝关节往往不敢屈曲大于90°。当然我们也不能光凭核磁共振影像就盲目给予滑膜内侧皱襞综合征的诊断, 而武断地采取关节镜手术治疗。

正常的滑膜皱襞是有弹性的乳头状或网状的组织, 可以允许在其他组织之间自由的滑动。只有当滑膜皱襞增厚或纤维化使皱襞弹性发生变化时, 才会引起滑膜皱襞与股骨髁之间的撞击反应引发疼痛[4]。膝关节内任何可引起关节功能紊乱的变化, 如游离体、剥脱性骨软骨炎等均可引起滑膜皱襞的纤维化变厚, 形成如同弓弦样的条索组织在股骨内髁上滑动导致撞击综合征或软骨损伤, 从而引发临床症状[5,6]。当然所有这些的变化与滑膜皱襞本身的形态还是存在关联, 如Ⅲ、Ⅳ型较易引起卡压症状。此外滑膜皱襞的外伤同样可导致其发生纤维化从而引发症状。

膝关节内侧滑膜皱襞综合征可以采用保守治疗的方法, 但其治愈率低于20%[1], 主要适用于有过局部外伤史的年轻患者。治疗的方法包括制动休息、非甾体消炎镇痛药物的应用、股四头肌的锻炼和关节腔内注射皮质醇类激素等。

本组病例显示, 通过关节镜治疗膝关节内侧滑膜皱襞综合征的疗效是肯定的, 优良率达到90%以上。本组病例有3 例治疗结果为可的患者是由于年龄均大于65 岁, 术前已存在骨关节炎。1 例治疗效果差者是由于髌骨外上方器械操作入路局部发生瘢痕挛缩产生行走疼痛, 在局麻下行手术松解后症状消失。因此, 对于老年性膝关节疼痛的术前诊断非常重要, 应弄清主要问题后再决定治疗措施。

膝关节镜下治疗内侧滑膜皱襞综合征具有传统手术无法比拟的优点。关节镜下可以直接观察到滑膜的病理变化, 同时可以在术中活动膝关节了解内侧髌股关节的卡压情况。而传统的膝关节切开手术破坏了滑膜皱襞的完整性, 不能直观的了解滑膜卡压的病理变化, 导致术中诊断困难, 更无助于治疗。

参考文献

[1]Hardaker WT, Whipple TL, BassettⅢFH.Diagnosis and treatment of the plica syndrome of the knee[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1980, 62 (2) :221-225.

[2]Sakibara J.Arthroscopic study on Iino′s band-plica synavailis mediopatellaris[J].J Jpn Orthop Assoc, 1976, 50:513-522.

[3]Lysholm J, Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med, 1982, 10 (3) :150-154.

[4]Patel D.Plica as a cause of anterior knee pain[J].Orthop Clin North (Am) , 1986, 17 (2) :273-277.

[5]Christoforakis JJ, Sanchez-Ballester J, Hunt N, et al.Synovial shelves of the knee:association with chondral lesions[J].RK.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006, 14 (12) :1292-1298.

[6]Lyu SR, Hsu CC.Medial plicae and degeneration of the medial femoral condyle[J].Arthroscopy, 2006, 22 (1) :17-26.

膝关节滑膜皱襞 篇2

关键词：关节镜,膝关节滑膜皱襞

膝关节滑膜皱襞综合征, 又称之为膝关节内紊乱症候群[1,2], 自开展关节镜术后, 此病征引起了注意, 较早于X线空气造影后结合临床切开手术治疗证实[3,4,5]。随着膝关节镜技术的推广应用, 镜下确诊皱襞综合征的病例越来越多, 金坛市中医院自2006年开展关节镜术后, 自2007年3月至2009年10月经关节镜手术确诊本病例20例, 镜下行病变滑膜皱襞切除, 刨削病变皱襞累及滑膜, 术后恢复满意, 创伤小, 疗效可靠。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例, 男性8例, 女性12例。年龄13~42岁, 平均36岁, 病程4个月~3年, 平均1.5年, 左膝13例, 右膝7例, 双膝4例。有明确外伤史11例, 合并关节积液10例, 合关关节软骨软化剥脱6例, 合并其他损伤者5例。术前主要表现为伤后或劳损后出现膝前部慢性疼痛不适, 检查时发现膝关节前内侧关节线上方局部压痛, 有时在膝关节主动屈伸活动中有弹响, 在股骨内髁发现皱襞磨擦感, 尤其在屈膝30°~40°易出现, 屈膝疼痛弧30°~50°, 膝关节X线片检查未见明显异常, 提示退变者多, 按Lysholm膝关节评价等级评定[3]。

1.2 手术方法

手术采用连续硬膜外麻醉或腰麻, 患者取仰卧位, 将已消毒包好的肢体以一定角度置于下肢固定器上, 患肢驱血后, 将气囊加压止血带充至300~400mmHg, 以膝关节外上切口导入注水管注入生理盐水, 膝关节外下切口导入关节镜, 内下切口导入操作器械, 首先进行全面系统的关节镜下观察检查[6], 镜下发现病变皱襞变厚而且色泽苍白, 无弹性。在排除其他病变, 确诊为滑膜皱襞综合征后, 经标准的前外入路用30°关节镜, 使用关节镜剪刀或篮钳将其大部分切除, 前外入路用观察镜, 外上入路进入篮钳, 篮钳达内侧壁, 从皱襞的上部开始切除1~2cm, 并将其取出, 同时切除滑膜皱襞下方的条索带, 最后刨削器修齐, 射频修光止血。对于其他继发病变 (半月板损伤、滑膜炎、交叉韧带损伤等) , 按治疗原因进行对应处理, 处理结束后, 以大量生理盐水冲洗关节腔, 关闭切口, 加压包扎, 术后24h即可下地活动, 进行股四头肌, 功能锻炼, 术后10d拆线。

1.3 疗效评定

所有患者按照Lysholm膝关节评价等级评定, 评价患膝总体功能, 主要包括疼痛 (45分) , 关节活动范围 (20分) , 稳定程序 (10分) , 日常功能 (25分) 等, 其中≥85优, 70~84分良, 60~69分可, ≤60分差, 根据临床症状及体征评估临床疗效。

2 结果

20例患者术后获得了6~18个月 (平均12个月) , 随访, 治疗结果按Lysholm膝关节功能评分表进行评分为疗效标准。优:无任何体征, 不痛, 活动范围正常;良:无任何体征, 活动时偶有疼痛, 活动范围正常;可:有体征, 活动范围正常;差:有体征, 活动时中重度疼痛或体息时疼痛, 活动受限。其中优15例, 良4例, 可1例, 差无, 优良率达95%, 术前术后功能评分采用配对t检验, P<0.01, 有统计学意义。

3 讨论

3.1 膝关节皱襞是胚胎期滑膜隔板退化的残余

退化的形式有二:一为自行退化, 如髌下皱襞;二为运动摩擦所引起的, 如髌内侧皱襞。本文解剖学观察结果表明自行退化者占绝大多数。24侧关节中全部有髌下皱襞, 20侧有髌上皱襞;而关节摩擦退化的髌内侧皱襞仅占7侧。

3.2 皱襞的存在与其综合征的关系

皱襞的存在不一定都发生症状, 只有遭受损伤或关节面出现不适当的摩擦才会发生综合征。正常皱襞的大小和位置与关节的结构相适应。活动时不致出现病状, 但皱襞增厚并失去了原有弹性后, 破坏了形态结构上的协调性, 关节活动时才会引起相应的症状和体征[7]。

髌内侧皱襞的解剖出现率虽较低, 但综合的发生率很高, 其因素是: (1) 此皱襞解剖位置表浅, 易受到损伤。 (2) 在发生过程上, 其属于运动磨擦退化型皱襞, 伤后的形态稍有改变, 均易引起不相适应的摩擦。 (3) 在解剖观察标本中, 39侧有髌内侧皱襞, 其中10侧皱襞伸至关节运动时的接触面[7]。此种皱襞的位置, 本身就容易出现挤压。髌上皱襞的前方有股四头肌的保护, 标本上做关节的屈伸模似活动时, 一般不受挤压。髌下皱襞位于髁间窝, 有髌下韧带和脂肪的保护, 发生病变的可能性也较少。

3.3 关于诊断和治疗

如有上述的典型症状和体征, 可做出初步的诊断。髌内侧股骨髁处常有压痛, 少数可触到痛性条索, 是本病征特有的表现。关节出现弹响声则应与半月板软骨撕裂相鉴别, 后者响声较为高亢;股骨内髁范围出现压痛应与髌骨软化症相鉴别, 后者髌骨抗阻试验阳性。初步诊断后, 通过关节空气造影或关节镜术确诊和鉴别膝关节其他病变。

滑膜皱襞综合征所致的关节功能障碍与膝关节其他的内紊乱性疾病的症状、体征极为相似, 早期临床上很难区分, 导致大量的漏诊及误诊, 而传统的膝关节切开手术破坏了滑膜皱襞的完整性, 再加上增生滑膜的覆盖, 不仅造成术中诊断困难, 更无助于治疗, 常常导致手术失败。膝关节镜是一种微创、安全的检查和治疗手段, 随着关节镜器械的不断更新和手术技能的不断提高, 膝关节镜术已经成为一种较为常规的治疗方法, 关节镜通过放大局部, 利用关节镜可在直视下观察关节内的病变, 典型的病理改变是滑膜皱襞充血、水肿、增厚、纤维化、穿孔破裂, 术中活动膝关节时可见其在髌骨软骨面和股骨内髁之间并被二者挤压。严重者髁软骨和髌骨相应部位出现磨损, 甚至松质骨外露, 出现混浊或微血性的关节积液, 这有利于观察滑膜皱襞的完整形态和病理改变, 不仅可准确诊断, 在微创条件下彻底治疗此病更是它的优势。关节镜下滑膜皱襞切除术是指将滑膜皱襞连同增生的滑膜一并切除, 并进行必要的关节清理, 此术式清除了原发病变和继发的滑膜炎症[8], 改善了关节内环境, 打断了引起膝关节内紊乱的恶性循环, 使慢性滑膜炎得以迅速消除。因此, 手术彻底, 不易复发, 在施行关节镜下滑膜皱襞切除时应力求完整彻底, 不留残余。综上所述, 关节镜下滑膜皱襞综合征切除术具有疗效好、创伤小、恢复快等优点, 是治疗滑膜皱襞综合征的好方法。

参考文献

[1]王秀连, 董天祥, 沈素华.滑膜皱襞综合征的诊断和治疗[J].中华骨科杂志, 1994, 14 (8) :413.

[2]David P, Johnson M, Peter J.Symtomatic synovidl plicae of the knee[J].J Bone Joint Surg Am, 1993, 75 (10) :1485.

[3]Tegner Y, Lysholm J.Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries[J].Clin Orthop Relat Res, 1985 (198) :43-49.

[4]张智慧, 黄昌林.军训伤致膝关节滑膜皱裂综合征[J].骨与关节损伤杂志, 2001, 16 (4) :5.

[5]赵忠标, 单云官, 魏焕萍等.膝关节滑膜皱襞综合症解剖和临床的研究现状[J].解剖与临床, 2004, 9 (4) :282.

[6]凌鸣, 易智, 汪永福.膝关节镜下滑膜形态观察[J].中国内镜杂志, 2001, 7 (6) :41.

[7]Hardaker WT, Whipple TL, Bassett FH.Diagnosis and treatment of the plica syndrome of the knee[J].J Bone Joint Surg Am, 1980, 62 (2) :221-225.

膝关节滑膜皱襞 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取30例35膝单纯膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征患者采用关节镜技术诊治,30例中男12例,女18例;左侧受累15例,右侧受累10例,双侧受累5例;手术时平均年龄45.3岁(14～66岁)。

1.2 手术方法

腰麻或硬膜外麻醉,常规应用充气止血驱血带,取关节镜标准髌下外侧(AL)和髌下内侧(AM)手术入路,辅以髌上外侧(SL)入路。关节镜置入后先镜检,观察并记录滑膜皱襞的部位及增生情况。用刨刀或篮钳及剪刀将充血肿胀或增生肥厚的皱襞完全切除,然后用射频汽化头修整断端并止血,当处理髌内侧皱襞时,注意避免损伤内侧半月板。

1.3 术后处理

术后伤口用弹力绷带局部加压包扎24 h,冰袋冰敷24～48 h。手术第2日开始股四头肌肌力训练及膝关节活动度练习,可拄拐下地。参照Lysholm膝关节评分标准对患者术后功能进行评价。

1.4 统计方法

研究所得数据均采用SPSS13.0软件进行统计学分析处理,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,应用配对t检验。

2 结果

关节镜下所见病理改变滑膜皱襞中,B型4膝,明显增宽(C型、D型)31膝;硬化、纤维条索样改变18膝;缺血苍白肥厚、充血肥厚形成挤压舌瓣分别为8膝、9膝。与滑膜皱襞相关的髌股关节软骨损伤为45.7%(16/35)。所有患者均进行定期随访,该组平均随访时间18个月(4个月～5年3个月);术前平均Lysholm评分(51.37±6.36)分,术后平均Lysholm评分(93.00±5.04)分,平均改善42分,术前与术后功能评分比较,差异有统计学意义(t=15.283,P<0.05),见表1。

3 讨论

3.1 滑膜皱襞综合征的发生机制

成人滑膜皱襞综合征多数是继发性改变,而儿童滑膜皱襞综合征的发生机制有别于成人患者,多为原发性皱襞损伤。何锐等[2,3]通过膝关节镜获取滑膜皱襞标本,采用免疫组化半定量分析方法观察P物质在膝关节髌内侧滑膜皱襞中的分布规律、变化趋势,发现髌内侧滑膜皱襞神经纤维密度高于髌上滑膜皱襞,病理性髌内侧滑膜皱襞中表达P物质的神经纤维分布密度高于无症状的髌内侧滑膜皱襞;病理性髌内侧滑膜皱襞中表达P物质的伤害性疼痛感觉神经纤维是疼痛发生的重要要神经病理学基础,是髌内侧滑膜皱襞综合征发病机制中的重要环节。先天性滑膜皱襞过长、肥厚,或因髌内侧滑膜皱襞位置比较表浅,在反复的卡压、嵌入,导致出血、滑膜炎和进行性纤维化,产生不能弯曲的结构,从而引起疼痛和内侧面或股骨内侧髁的软骨软化。Richmond等[4]认为急性创伤是导致滑膜皱襞综合征产生的主要原因。

3.2 关节镜诊治滑膜皱襞综合征的优势

滑膜皱襞综合征是造成膝关节前方疼痛的常见原因之一,极易误诊为半月板损伤。MRI的应用大大提高了滑膜皱襞综合征诊断率,但是MRI显示不规整的滑膜皱襞十分肥大,覆盖于半月板上,甚至超过半月板的游离缘,有不规则的角状突起,极易误认为是半月板桶柄样撕裂或层裂。关节镜检查是本病最有效的诊断手段[5]。关节镜下可以观察内侧滑膜皱襞的厚度和韧性,并可伸屈膝关节,动态观察其挤夹情况。如内侧滑膜皱襞的宽度较宽超过了股骨髁面的1/3,且明显增厚、色白、弹性差,则可诊断为是髌内侧滑膜皱襞综合征[6],还可看到髌股关节的软骨面有无损伤。

治疗髌内侧滑膜皱襞综合征唯一有效的外科治疗方法是切除髌内侧滑膜皱襞[7]。传统的膝关节切开手术,损伤大,术后恢复慢。关节镜手术不仅创伤小,且可动态的观察滑膜皱襞与股骨髁的病理表现,有助于医师判断发病机制,诊断准确,并在微创条件下将将增生的皱襞和滑膜彻底切除,是目前手术治疗的首选方法[8]。

3.3 髌内侧滑膜皱襞关节镜手术体会

有症状的髌内侧滑膜皱襞的诊断一种排除诊断[7],根据术前患者膝前内侧疼痛,局部压痛,活动时有弹响或滑动的条索状物等症状,关节镜探查膝关节内未发现半月板损伤等其他病损,则应考虑是髌内侧滑膜皱襞综合征的可能,应重点观察髌内侧滑膜皱襞,以防漏诊。关节镜手术切除髌内侧滑膜皱襞时最好从髌上外侧人路观看,通过下外侧入路用蓝钳或电动刨刀彻底切除髌内侧滑膜皱襞。在切除皱襞时,采用片状切除,因如行单纯皱襞分割可引起其再形成;切除到关节囊基底部水平时停止,如果内侧关节囊切除太广泛,这一部分可能变薄弱,可能导致髌骨向外侧脱位[7];特别是儿童患者,其病理性髌内侧滑膜皱襞以原发性损伤常见,周围滑膜组织增生肥厚并不显著,松解并切除滑膜皱襞完全可以达到手术目的,无需扩大切除[9]。病理性髌内侧滑膜皱襞是否切除完全,目前尚无统一标准,笔者的经验是以髌内侧滑膜皱襞切除后不再产生术前症状作为病理性髌内侧滑膜皱襞切除完全标准:(1)术中评价膝关节弹响试验,如弹响完全消失;(2)在伸屈膝关节过程中并用手指压在髌内侧缘动态观察髌股关节内侧间隙无滑膜组织卡压。

关节镜技术能够准确诊断膝关节髌内侧滑膜皱襞综合征。在关节镜出现以前,大家很少注意膝关节内的滑膜,随着关节镜技术的日益发展,大量关节镜对慢性膝关节疼痛进行诊断使医务工作者认识到膝关节滑膜皱襞会引起膝关节内部紊乱。在直视下即可以清楚地看到滑膜皱襞的形态、大小及颜色,且可以看到关节活动时是否有撞击等,关节镜是诊断该病的“金标准”[10],而且随着关节镜器械的改进和发展,在关节镜诊断的同时可以对病变组织进行手术切除等处理,使关节镜手术真正实现了微创化、有限化治疗,充分展示了关节镜微创外科的优越性。

参考文献

[1]刘玉杰,王岩,王立德.实用关节镜手术学[M].北京:人民军医出版社,2006:155-156.

[2]何锐,杨柳,郭林,等.髌内侧滑膜皱襞中P物质的神经分布与髌股关节痛的相关性[J].中华骨科杂志,2009,29(6):567-571.

[3]何锐,杨柳,郭林,等.病理性滑膜皱襞组织神经解剖结构的分布规律研究[J].中华关节外科杂志(电子版),2011,5(1):45-52.

[4]Richmond JC,Mc Ginty JB.Segmental arthroscopic resection of the hypertrophic mediopatellar plica[J].Clin Orthop,1993(178):185-189.

[5]王予彬,王惠芳.关节经手术与康复[M].北京:人民军医出版社,2007:171.

[6]董启榕,汪益.膝关节磁共振成像与关节镜图谱[M].郑州:郑州大学出版社,2004:133.

[7]陈峥嵘.O’Connor关节镜外科学[M].上海:复旦大学出版社,上海医科大学出版社,2001:518.

[8]李景阳.髌内侧滑膜皱襞综合征治疗方法分析[J].辽宁医学院学报,2010,31(3):245-246.

[9]陆美玲.应用关节镜治疗儿童膝关节滑膜皱襞综合征30例临床分析[J].临床儿科杂志,2007,25(7):604-606.

膝关节滑膜皱襞 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组55例 (63膝) , 其中, 男20例 (24膝) , 女35例 (39膝) ;年龄14~65岁, 平均36岁;病程6个月~7年。少数儿童是无明显诱因发病, 成年后多数由外伤引起, 有明确外伤史15例, 大多从事体力劳动或长期从事体育训练。其中, 合并关节积液16例, 关节软骨磨损剥脱25例, 滑膜炎42例, 半月板损伤13例, 盘状半月板10例, 骨性关节炎6例。

1.2 手术方法

采用局麻或腰麻。取髌前外侧入路进入关节镜检查。髌前内侧入路进辅助器械。若发现滑膜水肿肥厚增生形成棚翼及条索, 嵌卡于关节间隙。进入蓝钳或剪刀将皱襞横断数段, 然后用刨刀刨削棚翼及条索, 最后应用射频消融技术修整滑膜残端并止血。有合并症者同时镜下治疗, 合并软骨磨损剥脱、半月板损伤、盘状半月板者, 应用射频等离子刀进行软骨及半月板成形修整, 使表面和边缘光滑, 反复冲洗, 留置玻璃酸钠4 ml于关节内以保护软骨。术后切口各缝合一针, 棉垫加压包扎。

1.3 术后评价

优:症状、体征消失, 膝关节功能正常;良:膝关节功能正常, 有轻度阵痛, 不影响正常生活;可:症状、体征有改;差:术后无改善。

2 结果

55例 (63膝) 随访6个月~3年, 平均14个月, 术后评价:优52膝, 良6膝, 可5膝。本组术后切口均一期愈合, 无一例症状复发, 无膝关节感染、关节僵直等严重并发症发生, 术后6个月随访, 优良率为85.3%, 经1年以上随访, 优良率为78.6%。

3 讨论

滑膜皱襞是胚胎期的残留结构, 是未分化的间充质细胞吸收形成囊腔与隔膜, 若隔膜被吸收则形成膝关节腔;若隔膜被吸收不全则形成滑膜皱襞, 按部位可分为髌上皱襞、髌下皱襞、髌内侧皱襞、髌外侧皱襞。其中以髌下滑膜皱襞最为常见, 髌内侧滑膜皱襞最易引起临床症状[2]。髌内侧滑膜皱襞起于膝关节内侧壁, 斜形向下止于覆盖髌下脂肪垫的滑膜组织, 可视为正常的关节内组织, 它的存在一般不会引起临床症状。当皱襞较大且反复磨损, 在创伤情况下如日常强度活动、扭伤、远距离行走、反复大量的体育训练和屈膝时的直接外力均使滑膜皱襞受到机械刺激, 产生反应性滑膜炎, 使滑膜纤维化、增生、肥厚、玻璃样变, 失去弹性, 成为病理性滑膜皱襞。当膝关节屈伸时挤于关节间隙, 故导致受卡压而出现临床症状并逐渐加重, 临床上称为滑膜皱襞综合征。常见症状、体征为膝内侧疼痛弹响, 关节活动时髌骨抖动, 假性交锁及内侧滑膜皱襞嵌夹征 (Shelf征) , 部分患者伴有关节积液、关节功能障碍及不同程度的股四头肌萎缩。在膝关节镜未广泛应用于临床前, 由于该病的临床症状、体征与膝内病变很相似, 故该病诊断较难, 易与膝内病变如半月板损伤、髌骨软化症相混淆。随着关节镜广泛应用于临床, 使该病诊断与治疗成为可能。研究表明, MRI诊断显示5个以上平扫出现皱襞信号紊乱就有明确的关节镜手术指征[3]。关节镜手术治疗包括滑膜皱襞切割松解术和切除术。笔者认为松解术虽简单易行, 但由于没有切除滑膜皱襞, 松解处可能愈合而复发, 而切除术将滑膜皱襞连同增生的滑膜一并切除, 并进行必要的清理, 能够从病因上解决滑膜皱襞的嵌卡。此术式清除了原发病变和继发的滑膜炎症, 改善了关节内环境, 打断了引起膝关节内紊乱的恶性循环, 使慢性滑膜炎得以迅速消除, 因此手术彻底, 不易复发[4]。本组病例通过髌前外侧入路及髌前内侧入路二点入路行关节镜下滑膜切除时, 可在不破坏关节内正常解剖关系的同时, 对膝关节内结构动态观察, 全面了解, 及时发现半月板、交叉韧带、关节软骨的异常病变, 并做相应处理, 而且体现了关节镜微创的特点, 更能被患者所接受。

本组病例中合并关节软骨磨损剥脱25例, 半月板损伤13例, 盘状半月板10例, 骨性关节炎6例。故在行关节镜下滑膜皱襞切除术时, 不能只注意滑膜皱襞而忽略了软骨、骨、半月板和韧带的损伤。有学者研究认为髌内侧滑膜皱襞的存在增加了对应股骨内侧髁关节软骨损伤的危险性, 髌内侧滑膜皱襞的棚架样外观也是股骨内侧髁关节软骨损伤的一个危险因素, 股骨内侧髁关节软骨损伤的严重程度与髌内侧滑膜皱襞病变的严重程度呈正相关[5]。笔者认为对于行关节镜下滑膜皱襞切除术的病例应常规探查股骨内侧髁关节软骨。术中探查要全面, 否则遗留病变未处理, 或者对于软骨剥脱的骨性关节炎及半月板切除患者, 手术过程冲洗不彻底, 剥脱的软骨及半月板碎片遗留关节腔内, 形成的人为游离体卡压于关节间隙内, 引起疼痛。这也是关节镜术后再手术的原因之一[6]。镜下滑膜切除时, 应用生理盐水对关节腔灌洗贯穿于关节镜手术的全过程, 灌洗不但可扩充关节腔, 保证关节腔有较充分的空间进行手术操作, 还可冲洗、清理关节腔内所有病变产生的滑膜、软骨、半月板碎屑和关节内炎性代谢产物、炎症性关节液或关节积血, 以改善关节内环境, 使其他组织结构免受进一步损害。

术中应用射频消融技术修整滑膜残端, 其反应只局限在目标组织的表层, 产生有限热效应, 使血管收缩、血液凝固, 起到止血作用。对于合并软骨磨损剥脱、半月板损伤、盘状半月板者, 应用射频等离子刀进行软骨及半月板成形修整, 操作容易, 控制精确, 修整后的表面和边缘光滑平整, 有效去除病变软骨, 同时最大限度地保护正常软骨;术后关节腔使用外源性玻璃酸钠对关节提供保护和屏障作用, 抑制血管和组织的炎症反应[7], 可以加速术后康复。

总之, 关节镜下治疗该病能从根本上解决病因, 具有开放手术及保守治疗无法比拟的优越性, 本组未出现术后并发症, 手术效果满意, 证明该方法是一种安全、经济、创伤小、并发症少、术后功能恢复快、总体疗效好的诊疗方法, 值得有条件的医院开展。

参考文献

[1]夏春, 董平, 张祥春, 等.关节镜下治疗髁间棘撕脱性骨折的临床研究[J].中华骨科杂志, 1998, 18 (4) :203-205.

[2]范宏斌, 张春礼, 王臻, 等.髌内侧滑膜皱襞综合征的关节镜治疗[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12 (22) :1633-1635.

[3]Monabang CZ, De Maeseneer M, Shahabpour M, et al.MR imaging find-ings inpatients with a surgically significant mediopatellarplica[J].JBR-BTR, 2007, 90 (5) :384.

[4]朱裕昌, 李少华, 蔡明, 等.经关节镜治疗膝关节内侧滑膜皱襞综合征81膝[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24 (2) :182.

[5]李健辉, 冯世庆, 李建伟, 等.髌内侧滑膜皱襞与对应股骨内侧髁软骨损伤关系的探讨[J].中国矫形外科杂志, 2009, 8 (16) :1217-1220.

[6]倪磊, 吕厚山, 陈坚.膝关节镜术后再手术原因分析[J].中华骨科杂志, 2004, 24 (3) :150-153.