膝关节成形术（精选6篇）
膝关节成形术 篇1
人工膝关节置换 (TKR) 是我国20世纪90年代开展的一项新的关节成形手术, 是关节疾患终末治疗的有效方法。据不完全统计, 全世界平均每年进行50万例全膝关节置换, 它能有效地恢复关节功能, 解除疼痛, 从而提高病人的生活质量。随着全膝人工关节置换病例的增多, 与之有关的各种并发症亦日益增多。其中髌骨及髌骨假体的并发症已逐渐成为导致TKA术后失败的最重要原因[1]。目前髌骨处理方法尚在争论之中。我们关节外科采取保留髌骨, 改良髌骨成形术自2004年7月以来进行人工膝关节表面置换手术28例33膝, 取得了满意的疗效, 现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2004年7月至今住院治疗的行TKA的患者28例33膝, 包括男7例 (8膝) , 女21例 (25膝) ;单侧23例, 左侧14例, 右侧9例, 双侧5例;年龄51～19岁, 平均 (64.6±3.2) 岁。骨关节病患者25例 (29膝) , 类风湿性关节炎患者3例 (4膝) 。假体采用美国Stryker PS及国产Pulus, 均用骨水泥固定。术后随访6～36个月, 平均18.3个月。
1.2 操作方法
1.2.1 术前准备
术前拍双膝关节正侧位X片, 对髌骨情况进行评价。确定髌骨的大小, 厚度, 及周围骨赘情况, 初步确定术中成形的方案。
1.2.2 术中操作
术中先以卡尺测量髌骨的实际厚度, 以股骨假体滑车相配的髌骨假体厚度为基准, 确定保留髌骨的厚度及大小, 以咬骨钳、摆锯、骨挫等依次切骨, 去除周围骨赘及骨质, 使成形面光滑, 并处理髌骨关节面, 使其平滑。最后, 屈伸膝关节检查髌骨运动轨迹, 以“拇指试验”达阴性为准。
1.3 功能评定
术前术后定期对患者进行调查、膝关节功能检查和X线片测量, 膝关节评分采用采用美国膝关节外科学会HSS评分标准[2], 患者满意度评分采用英国骨关节协会患者满意度评分标准[2], 其中非常满意为4分, 满意为3分, 无评价及不满意各为2分和1分。X线片的测量内容包括:I/S比值、髌骨倾斜角、髌股关节合适角及髌骨外移距离等。
2 结果
膝关节评分由术前28.7分 (0～40分) 提高到术后出院时的83.7分 (69～91分) ;功能评分由术前的33.6分 (12～43分) 提高到术后出院时的84.2分 (66～89分) 。病人平均满意度93.8% (86.4%-98.7%) 。所有病例均未见髌骨骨折、假体松动及髌骨半脱位等并发症。
3 讨论
全膝关节置换术已经成功地应用了近30年, 但是有关髌股关节是否置换的问题, 仍存在较多争议。在开展膝关节置换的早期, 不置换髌骨, 术后发生很高比例的膝前疼痛, 从而引进了髌骨假体置换。但随着置换髌骨地开展, 又导致了其他并发症的出现, 例如髌股关节不稳定、髌骨骨折, 以及髌骨假体失败、磨损和松动等。单纯因为髌骨问题需要再手术者达3%。髌股关节并发症与设计和手术技术有关例如髌骨截骨过量、过多骨床厚度小于13～15mm, 易发生髌骨骨折;截骨不对称将导致髌骨倾斜和不稳。胫股外翻、股骨和胫骨假体内旋和髌骨假体外置, 均是造成髌骨不稳定的原因。髌股关节对于关节线高度的恢复与否也十分敏感。髌骨的功能成为评价TKR成功与否的一个可靠指标。
利用改良髌骨成形术, 根据股骨假体滑车的设计, 将自体髌骨塑形, 使之与配套假体滑车达到较佳的匹配, 最大程度的保留了髌骨骨量及髌骨强度, 避免了髌骨假体松动及假体磨损产生的聚乙烯颗粒问题。术后短期疗效可靠髌骨成形与置换其膝关节功能和髌骨功能恢复均较理想, 髌骨并发症发生率低, 膝关节活动度与成形或置换无关, 但因髌骨成形保留了髌骨自身感受器, 在随访中, 患者患足单侧站立的稳定性似乎更佳。采用成形的患者满意率高, 此与成形后疗效可靠、并发症少有关, 也可能与保留了自身感受器, 患者对膝关节调节较敏感有关。同时, 对于年轻患者, 若数年后因髌骨问题需行翻修术, 因本术式保留了髌骨骨量, 可再行髌骨置换, 从而避免因一期髌骨置换导致翻修时需行髌骨切除的境地。然而, 本组患者只进行了短期随访, 其中、远期疗效及并发症需进一步观察。
另外, 也并非所有的患者均可进行改良髌骨成形术, 对于髌骨骨量过少及严重破坏, 如严重髌骨破坏、严重骨质疏松、髌骨囊性变等, 仍需进行髌骨置换治疗, 以免影响疗效。
摘要：目的 探索改良髌骨成形术在人工全膝关节置换中的作用。方法 自2004年7月以来采用改良髌骨成形术进行人工膝关节表面置换手术28例33膝, 术前术后定期对患者进行调查、膝关节功能检查和X线片测量, 膝关节评分采用采用美国膝关节外科学会HSS评分标准, 患者满意度评分采用英国骨关节协会患者满意度评分标准。结果 膝关节评分由术前28.7分 (0～40分) 提高到术后出院时的83.7分 (69～91分) ;功能评分由术前的33.6分 (12～43分) 提高到术后出院时的84.2分 (66～89分) 。病人平均满意度93.8% (86.4%-98.7%) 。所有病例均未见髌骨骨折、假体松动及髌骨半脱位等并发症。结论 改良髌骨成形术可以减少髌骨并发症, 降低治疗费用, 增加患者的满意度, 疗效确切。
关键词：关节成形术,置换,膝,膝关节,人工,髌骨
参考文献
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[4]傅德皓, 杨述华.髌骨置换在全膝关节置换中的作用[J].国外医学骨科分册, 2005, 26 (1) :9-11.
[5]高增鑫, 翁习生, 邱贵兴, 等.全膝置换术中髌骨置换的适应证探讨[J].中华外科杂志, 2006, 44 (8) :529-531.
膝关节成形术 篇2
关键词：关节镜,膝关节,骨性关节炎,髁间窝成形术
骨性关节炎 (osteoarthritis, OA) 是中老年患者常见病, 多发病, 是由于滑膜关节内软骨发生退行性变、关节失稳致关节边缘形成骨赘与软骨下骨质硬化为其特征的一种慢性骨关节病。膝关节是人体最大最重要的关节之一, 是骨性关节炎发生率较常见的关节, 临床上膝关节骨性关节炎究其病因分为原发性OA和继发性OA。其中有一部分膝关节骨性关节炎患者伴有髁间窝狭窄, 膝关节活动受限, 严重影响患者生活和工作。本院于2006年5月至2012年5月采用关节镜下关节清理+髁间窝成形术治疗膝关节骨性关节炎伴髁间窝狭窄患者12例, 取得良好的临床疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组12例均为膝关节骨性关节炎伴髁间窝狭窄患者, 其中男5例, 女7例;年龄42~68岁, 平均年龄53.3岁;左膝8例, 右膝4例;发病时间为6个月~15年, 平均41个月。临床表现均为膝关节伸直受限和顽固性膝前区疼痛, 其中3例伴有膝关节弹响。术前均常拍摄膝关节正侧位及膝关节髁间窝位X线片及膝关节MRI, 影像学均表现为关节退行性改变, 骨赘增生为主。合并症:反复出现关节积液8例, 股骨关节软骨剥脱3例, 前交叉韧带不全性损伤2例, 内侧半月板损伤2例, 膝关节游离体2例, 滑膜软骨瘤病1例。
1.2 治疗方法
患者采用硬膜外麻醉。手术入路取常规髌腱内外侧入路, 首先对患侧膝关节的内外侧间室及髁间窝区域常规做关节镜检查, 全面了解关节内情况及关节咬合情况, 会发现膝关节滑膜大量增生, 股骨髁部骨质增生, 内外侧间室增生或者狭窄, 髁间窝骨质增生狭窄, 挤压磨损交叉韧带, 股骨髁和胫骨平台软骨剥脱等, 半月板边缘的磨损, 破裂, 以刨削器切除增生的滑膜, 蓝钳修整半月板, 取出游离体及漂浮软骨等, 髁间窝狭窄明显的以高速磨钻行髁间窝成形术, 然后以大量生理盐水行关节冲洗, 清除关节内致痛因子, 下引流皮管引流, 缝合伤口, 切口皮下封闭。棉垫加压包扎膝关节, 术后冰敷患膝24~48h, 术后6~8h行股四头肌锻炼, 24h拔出引流管。3d行膝关节主动屈伸锻炼, 术后1周根据患者情况戴护膝下床站立或行走, 分别于术后1个月后每周行膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液2m L。
2 结果
本组12例术后均获得随访, 随访时间6~24个月, 术后膝关节伸直受限及铰锁完全解除。膝关节疼痛完全消失9例, 关节行走时偶有疼痛2例, 行走时轻度疼痛但可忍受1例。
3 讨论
3.1 膝关节骨性关节炎伴髁间窝狭窄症的解剖学基础及发病病理机制
股骨下端粗大, 有股骨外侧髁及内侧髁组成, 股骨下端有一后倾角, 外侧髁较内侧髁宽大, 前面较凸出, 内侧髁较狭长, 而外上髁较小, 其下有一深沟, 称为腘肌腱沟, 腘肌腱由此经过, 股骨两髁的关节面于前方相连, 形成一矢状位浅凹, 即髌面。后面观:在股骨髁内外侧唇及髁间线之间, 围成一三角形平面, 即腘平面, 位于股骨体下端的后面, 股骨两髁之间有一深凹即为髁间窝, 为腘窝的底部,
此处有2个压迹, 膝关节交叉韧带附着其上, 前交叉韧带附着于外髁内面的后部, 后交叉韧带附着于股骨內髁外面的前部。
髁间窝是股骨远端的重要结构, 它容纳了前后交叉韧带和胫骨髁间嵴。X线观察髁间窝最佳位置是膝关节髁间窝位[1] (屈膝45°, 使X线平行穿过髁间窝) 。临床上通过测量髁间窝在腘肌腱平面的宽度与股骨宽度的比值即为髁间窝宽度指数 (NWI) 作为衡量髁间窝宽度的指标, 正常NWI为 (0.24±0.05) [1]。造成髁间窝狭窄的原因很多, 主要有如下几个方面: (1) 髁间窝发育性狭窄:Shepstone等[2]对骨关节炎和非骨性关节炎患者的股骨髁间窝进行形态学观察和测量后认为, 髁间窝形态的发育异常可导致骨性关节炎和交叉韧带损伤的发病率增加。 (2) 髁间窝继发性狭窄:各种因素使膝关节内外结构异常, 力线改变, 关节稳定性下降都可以导致髁间窝狭窄。其中以膝关节退行性病变最为常见, 由于关节软骨退变, 股骨髁间窝和胫骨髁间嵴周围骨赘增生, 前交叉韧带方向改变, 在关节屈伸运动过程中骨与骨、骨与韧带之间反复碰撞造成髁间窝狭窄。另外前交叉韧带重建中胫骨止点位置偏前, 髁间窝游离体、滑膜软骨瘤或滑膜增生使其容积减少[3]。胫骨髁间嵴骨折畸形愈合等改变了关节内正常运动轨迹均可引起髁间窝继发性狭窄。
股骨髁间窝狭窄在膝关节疾病中发生率较高, 尤其在骨性关节炎、胫骨髁间嵴骨折及前交叉韧带损伤的人群中, 常常伴有髁间窝狭窄。髁间窝狭窄的主要原因是髁间窝的不同部位的增生。本病患者临床上多以行走时膝关节疼痛, 屈伸受限就诊, 均表现为膝关节伸直受限, 膝关节前区顽固性疼痛, 反复关节肿胀积液, 关节铰锁或弹响, 甚至出现关节挛缩畸形等, 但通过常规查体及影像学, 实验室检查很难明确病因。一般需要关节镜下探查才能明确诊断。
3.2 关节镜下膝关节清理+髁间窝成形手术的优点
本病通过关节镜下的膝关节动态观察, 不仅可以了解股骨髁间窝狭窄程度和狭窄部位, 而且可以根据增生部位将髁间窝狭窄进行分型, 为治疗方案的制定提供依据。临床上我们将髁间窝狭窄分为3型:I型:髁间窝前缘及顶部增生, 当膝关节完全伸直时前交叉韧带胫骨止点部分或胫骨髁间棘与髁间窝产生碰撞;II型:髁间窝外侧壁增生, 当膝关节屈曲30°~60°时, 骨赘与前交叉韧带的中段外侧面产生挤压碰撞;III型:髁间窝顶部及外侧壁增生造成整个髁间窝狭窄, 部分滑膜软骨瘤病患者髁间窝处存在大小不一的游离体及滑膜增生肥厚, 进一步加剧狭窄, 挤压前交叉韧带造成磨损、部分断裂甚至完全断裂, 影响关节活动度, 该型在膝关节骨性关节炎合并髁间窝狭窄患者中最为常见。髁间窝狭窄的增生物主要是纤维软骨 (类骨质) [4], 并非硬化骨, 所以在常规X线片上很难做出诊断。髁间窝狭窄是膝关节伸直受限及关节铰锁的重要原因及因髁间窝骨赘与前交叉韧带的挤压碰撞造成前交叉韧带磨损断裂的主要原因。所以髁间窝狭窄既是前交叉韧带损伤断裂的结果, 也是其继发性损伤的重要因素。
进行该手术时应先处理关节内其他病变, 再处理髁间窝。取出髁间窝内游离体, 滑膜软骨瘤等, 刨削清除增生的滑膜组织, 恢复髁间窝正常容积。再根据狭窄的类型分别磨削清除髁间窝内骨赘, I型清除髁间窝前缘、顶部及胫骨髁间棘处骨赘为主, 使膝关节完全伸直时无髁间窝碰撞;II型主要清除髁间窝侧壁增生物, 使膝关节屈伸活动中无骨与韧带的挤压和摩擦;III型需要清除整个髁间窝的各侧壁及胫骨髁间嵴的骨赘, 扩大髁间窝, 若伴有前交叉韧带磨损或断裂影响膝关节稳定性需要考虑韧带重建术。本研究结果显示, 关节镜下清理+髁间窝成形术治疗膝关节骨性关节炎伴髁间窝狭窄不仅能即刻缓解症状, 并可延缓骨性关节炎的发展过程。
该术式具有传统手术术式所不具有的优点: (1) 可以直观的了解膝关节内的病变情况以明确诊断, 并制定相应的治疗方案; (2) 镜下可以动态观察膝关节活动情况, 了解碰撞和铰锁原因, 彻底去除发生碰撞及铰锁的致病因素, 达到既能完全彻底解除又不会矫枉过正。 (3) 可以一并处理其他关节内疾病, 如半月板损伤、滑膜皱襞综合征、关节软骨损伤、前交叉韧带损伤等。 (4) 镜下冲洗不仅能清理关节腔内炎性介质, 缓解疼痛;而且能改变关节内渗透压, 延缓关节退变。 (5) 关节镜手术具有创伤小, 痛苦少, 对关节内外结构干扰小, 术后恢复快等特点。因此关节镜下清理+髁间窝成形术是治疗膝关节骨性关节炎伴髁间窝狭窄一种有效治疗方法, 具有其他治疗所不具有的优势。
参考文献
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膝关节成形术 篇3
1 资料与方法
1.1一般资料
本组共41例肩关节患者,其中男12例,女29例;年龄46~72岁;左肩18例,右肩23例;按Bigliani分型[4],Ⅱ型肩峰26例,Ⅲ型肩峰15例。临床症状:所选患者都伴有不同程度的肩部外伤、慢性病史和过度劳动史,患者肩关节均有不同程度活动受限和肩关节疼痛症状,部分患者夜间疼痛明显或肩峰下间隙压痛阳性。临床检查和影像学辅助检查:所有患者临床检查提示Neer试验和Hawkins试验均阳性,同时通过Jobe试验检查冈上肌肌力,外旋Lag试验和“吹号征”检查冈下肌及小圆肌肌力,肩胛下肌肌力通过lift-off试验检查,术前肩关节X线正位片可见肩峰外缘及大结节的硬化、增生和骨赘。在冈上肌出口位片上可见肩峰的形态(见图1)。MRI扫描均可见肱骨大结节骨赘。其中5例伴有肩袖损伤。所有患者术前均行保守治疗,包括药物、肩关节锻炼,效果不佳。
1.2手术方法
所有患者采取气管内麻醉,取沙滩椅位,由同一组医师完成手术。术前用标记笔将患者肩胛冈、锁骨前后缘,喙突等骨性标志标出。
手术野消毒铺巾,首先行外侧入路置入肩峰磨钻,切除肩峰的前缘后外侧缘,再从外侧入路放置关节镜,从肩峰下表面远端2 ~ 3 cm处的后入路放入磨钻进行肩峰下成形术。将磨钻平行肩峰下表面放入肩峰下间隙,再将磨钻经肩峰前缘下方放入肩峰凹面与管鞘之间的空隙,决定需要去除的骨量。将磨钻拉回到肩峰弧顶点的后缘,将肩峰弧由内侧向外侧扫磨,从弧的后面向前面切除骨质,过程中磨钻与肩峰保持水平。使用4 mm的磨钻,便于估算去除的骨量。如有肩袖损伤,则加做肩袖修复术。本组有1 例行关节镜下锚钉固定,1 例在关节镜下辅助小切口缝合修复肩袖。
图1肩关节冈上肌出口位Y位片示Ⅲ型钩状肩峰
1.3术后康复
术后给予患肩冰敷,术后2~3 d患者即可进行患肩主被动锻炼,如术中进行肩袖修补,则术后锻炼时间可以适当推后,但要尽快锻炼,以防止肩关节僵硬,要求4周肩关节活动度达到正常范围。早期不主张进行肌肉力量锻炼,但2~3周时可以进行肌肉的等长收缩锻炼,6周进行轻度的力量练习。
1.4术后随访
患者分别于术后1、3、6个月复查,采用Constant-Murley评分[5]评价患者术后肩关节功能,ConstantMurley评分包括疼痛(15分)、日常生活(20分)、运动范围(40分)、力量(25分),满分100分,术后随访所得分数越高代表肩关节功能越好。根据术后评分将90~100分为优,80~89分为良,70~79分为中,70分以下为差,随访术后患者肩关节有无疼痛,肩关节活动有无改变等。
1.5统计学处理
应用SPSS 16.0统计软件对所得数据进行处理,计量资料以(±s)表示,手术前后使用ConstantMurley评分进行比较,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
41 例患者均获得随访,术前平均评分( 44. 61 ± 5. 05 )分,术后平均评分( 78. 33 ± 6. 44) 分,与术前比较差异有统计学意义( P < 0. 01) ,术中合并肩袖损伤给予肩袖缝合,所有患者术后肩关节活动度较术前有明显改善,对手术效果较满意。
3 讨论
3.1肩峰下撞击综合征病因及诊断
随着对肩关节疾病的认识越来越深刻,在1972年Neer等[1]提出SIS,临床上逐渐把该病从肩痛的模糊诊断中独立出来。SIS系肩峰外侧端形态异常、肱骨大结节的骨赘形成、肩锁关节增生肥大以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小,最终导致肩关节在前屈和外展活动过程中肱骨大结节和喙肩弓发生撞击,反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变,乃至发生肌腱断裂。肩关节是人体活动度最大的一个关节且位置较深,导致肩关节疼痛的原因较多,如何提高术前诊断正确率是提高临床疗效的重要因素之一。SIS的原因被认为是多因素的,有外在因素和内在因素参与发病机制,有关的内在原理的主要因素是肌肉的过载和无力、肩过度使用和肩袖的变性,Lewis等[5]学者认为肩峰的形状、盂肱关节的不稳定及肩锁关节退变等因素是造成SIS的重要外在原因。临床医生传统上依靠临床检查,包括主观的病史和体格检查,其次是各种临床测试和相关影像学检查以诊断SIS。大量的临床试验已经描述评估撞击综合征的存在,并确定肩袖各个部分的完整性[6]。临床检查包括冲击激发试验和肩袖强度试验。冲击测试的目的是通过压缩对肩峰大结节症状重现其疼痛,肩袖强度试验评估肩袖各个肌腱的完整性[7]。目前临床上体格检查主要包括Neer撞击征和Hawkins撞击征,这两个实验具有较高的敏感性[8]。此外,辅助检查中肩关节正位及冈上肌出口位X线片也能够提示肩关节病变。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变,通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度[9,10]。通过临床检查及影像学检查能够帮助提高术前诊断正确率,对判断术中如何治疗具有一定的辅助作用。
3.2手术治疗指证及效果
Neer[1]提出肩峰下撞击理论,并认为撞击主要发生在肩峰前1/3的下表面及喙肩韧带,并以此为基础提出前肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征。此后,前肩峰成形术成为了治疗肩峰下撞击综合征的一种手术方法。对于SIS患者通常先行3~6个月的保守治疗,保守治疗的方法包括:应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症;通过主动运动保持关节正常的活动范围;通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物,局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗。对于保守治疗无效者可采取手术治疗,开放性手术也可取得良好效果,但术后创伤大,且术后有三角肌无力等症状。随着关节镜的发展及广泛运用,肩关节镜下肩峰成形术已经成为治疗肩峰下撞击综合征的标准技术,且具有良好的手术效果[11,12,13]。肩峰成形术又称为肩峰下减压术,自1987年Ellman[14]首先报告以来,已经在临床上广泛开展,关节镜下肩峰成形术要取得良好的效果,应包括广泛切除肩峰下滑囊、切除或切断喙肩韧带、前肩峰下减压术、切除肩峰下多余骨赘,如肩袖撕裂必要时行肩袖修复术。
3.3术中及术后需要注意事项
肩关节镜术中体位有侧卧位和沙滩椅位2种,本组试验中全部采用沙滩椅位,采取此种体位不需要牵引器材,可以避免牵引器材过重造成臂丛神经损伤,同时可以避免对牵引器材的消毒不当导致术后感染。肩关节镜不能使用止血带,术中手术部位易出血,影响手术操作,因此,术中有效控制术中出血可获得良好的手术视野,利于手术操作。在行肩峰下滑囊切除和肩峰下成形术时出血较多,可用射频灼烧止血,术中要控制性降压,尽可能增加灌注液高度,可以在灌注液和肩峰下间隙注入肾上腺素,都可以有效地减少术中出血。广泛、彻底地切除肩峰下滑囊,Blaine等[15]研究认为患有肩峰下撞击综合征患者肩峰下滑囊分泌炎性因子,从而导致肩关节疼痛,故广泛并彻底地切除肩峰下滑囊有利于患者术后缓解疼痛,同时术中可以显露肩袖止点和肩锁关节解剖位置,有利于对肩袖和肩锁关节炎等合并症的处理。
在行肩峰成形时,磨钻切除肩峰标准为前缘达到三角肌附着部,后缘与肩峰后表面平齐,切除肩峰前方钩状部分骨赘,切除过多易导致医源性肩峰骨折,切除过少不能达到手术效果,肩峰前下缘切除应控制在8 mm以内[16]。合并肩袖撕裂需要行肩袖缝合,Cordasco等[17]认为以下几种情况需要行肩袖缝合: 可修复的全层撕裂、滑囊侧部分撕裂、关节侧部分撕裂、撕裂厚度超过50% 。Nutton等[18]将肩峰下成形术效果不佳归因于术中未发现的肩袖损伤。合并冻结肩者先行关节镜下关节囊松解术,合并冈上肌钙化者需行镜下清理。与切开手术比较,两者效果相当或者[19,20]更好[21]。
肩关节镜下肩峰成形术具有很多优点: 首先是手术创伤小,术后疼痛轻,恢复快; 其次,可同时检查盂肱关节,发现关节内合并损伤并给予相应治疗; 第三点是可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度; 第四点是保护三角肌附着点,对三角肌损伤轻微。Ali等[22]认为肩关节镜下肩峰成形术疗效可靠,优良率超过80% 。因此,关节镜下肩关节清理和肩峰下成形术对肩峰下撞击综合征可取得良好的早期手术效果,术后早期即可进行功能锻炼,术后康复较快。
摘要：目的 探讨关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征的方法及临床疗效。方法 收集我院2014年8月至2015年4月间在肩关节镜下治疗肩峰下撞击综合征患者41例,其中男12例,女29例,年龄46~71岁,患者术前均有肩关节活动受限、疼痛,所有病例行肩关节镜下清理和肩峰成形术,患者术前及术后采用Constant-Murley评分系统评价其疗效。结果 所有病例均获随访,时间3~12个月,平均7个月。观察术后肩关节功能,术前随访时Constant-Murley评分(44.61±5.05)分,末次随访Constant-Murley评分是(78.33±6.44)分(t=22.70,P<0.01)。治疗前后评分比较差异具有统计学意义。结论 关节镜下肩关节清理和肩峰下成形术对肩峰下撞击综合征可取得良好的早期手术效果,同时具有损伤小、并发症少等优点。
膝关节成形术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
从我院2014年7月—2015年7月收治的肘骨关节炎伴肘后撞击症患者中随机抽取46例,分为2组,其中对照组男15例,女8例;病程2年~7年,平均(4.08±0.51)年;研究组男13例,女10例;病程2年~8年,平均(4.16±0.49)年。所有患者中,从事网球运动者16例,排球运动者14例,高尔夫运动者10例,击剑运动员6例。2组临床资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本次所选患者均根据肘骨关节炎伴肘后撞击症相关诊断标准进行诊断,并经CT扫描确认。我院医学伦理委员会已审核通过本次研究,并经患者及其家属签字同意。
1.2 治疗方法
对照组患者实行开放性手术。研究组患者采用关节镜清理成形术治疗,具体方法如下:①肘关节穿刺:将25~30 m L生理盐水注入肘关节,以膨胀肘关节囊并止血。穿刺部位通常选取肘关节的前外侧、外侧及后内侧。②关节镜检查:由于肘关节部位结构较为复杂,血管和神经较为丰富,在进行检查前应在患者体表用记号笔将骨性标志标注出来,进而将关节镜从肘关节前内侧放入并连接好进水管,检查肘关节的前端,包括内侧的关节囊、尺骨的冠状突和冠突窝等,在屈伸活动下对冠状突的撞击情况进行检查,观察前臂旋前位和旋后位处桡骨头和肱桡关节有无异常;在前外侧部位的检查中,观察桡骨头的凸面和肱骨头的凸面,评估软骨损伤及骨软骨炎的情况。③肘关节清理成形术:关节镜进入肘关节后,可从前内侧和前外侧处同时进行操作,以取出游离体、修整软骨的创面、清理滑膜并磨除冠突窝多余骨质。在后外侧和后内侧处,要清理滑膜及软骨,磨削尺骨鹰嘴,磨除鹰嘴窝的多余骨质。手术完成后,注射3~5次透明质酸至肘关节腔,每次2 m L,持续2周。
1.3 评定标准
对2组治疗效果进行评定,其中,患者肘关节处的肿胀情况消失,肘关节能够自由屈伸活动,恢复正常功能为优;患者肘关节处的肿胀情况基本消失,偶有疼痛,肘关节屈伸度与术前相比大于35°为良;患者肘关节处的肿胀情况没有消失,肘关节屈伸度没有得到改善为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件处理数据,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后,研究组患者的治疗优良率为95.65%,明显高于对照组的73.91%,差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
肘骨关节炎伴肘后撞击症的发生多是由于患者常参加如排球、网球、高尔夫球、棒球和击剑等运动,在这些运动中,肘关节的屈伸活动较为频繁,其尺骨的鹰嘴常与鹰嘴窝撞击,容易使软骨形成退变,并造成骨质增生,鹰嘴窝由此变得更为狭窄甚至发生变形,无法从解剖关系上匹配尺骨鹰嘴,进而使肘关节的后方结构变得不稳定[2]。而关节炎则是引发肘关节疼痛的主要因素,同时还会严重影响患者肘关节的屈伸功能。在传统治疗中,常采用开放性手术方法,这种方法往往会对患者造成较大的创伤,术后疼痛感较强,不利于患者进行肘关节的恢复练习,容易诱发关节僵硬和关节粘连,使肘关节的活动受到影响。而采用关节镜清理成形术,可在关节镜下完成取出游离体、清理滑膜炎和磨削多余骨质等操作,较为安全有效,这种手术方式对病变部位、病变范围、病变性质等的明确和疾病的治疗具有明显优势,非常有利于患者的康复和肘关节功能恢复。
本次研究中,研究组在采用关节镜清理成形术治疗后,治疗优良率为95.65%,明显高于对照组的73.91%,差异具有统计学意义(P<0.05),基本符合汪超[3]等人的研究结果。由此可见,关节镜清理成形术治疗肘骨关节炎伴肘后撞击症的临床疗效较为显著,在加速患者康复、提高患者生活质量方面具有较大的优势,值得推广。
参考文献
[1]杨叶锋,梁树威,劳贵昌,等.关节镜下治疗肘关节骨性关节炎的效果分析[J].右江医学,2015,43(6):699.
[2]汪超,徐斌,徐洪港,等.肘关节撞击症关节镜微创治疗临床分析[J].安徽医药,2014,18(8):1467-1468.
膝关节成形术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月~2012年4月, 手术治疗97例 (120髋) 儿童发育性髋关节发育不良的病例, 男性10例, 女性87例;年龄1岁6个月~10岁, 平均手术年龄3岁4个月。左侧45例, 右侧29例, 双侧23例。随访时间1年~4年2个月, 平均2年4个月。
早期临床表现为学步较晚, 学会走路年龄为13~17个月, 平均年龄为14.3个月。最主要的临床表现为跛行步态, 这是患者就诊的主要原因。术前78例患者存在明显的双侧下肢不等长, 双下肢长度差0.5~3.0 cm, 其中69例患者存在明显的双侧臀纹不对称以及患侧臀肌萎缩。单腿站立实验阳性83例, Allis实验阳性75例。术前104例髋有不同程度的外展、外旋受限。
对术前骨盆正位X线片采用T觟nnis[5]分级 (见表1) , 120髋中Ⅰ级4髋 (3.3%) ;Ⅱ级25髋 (20.8%) ;Ⅲ级37髋 (30.8%) ;Ⅳ级54髋 (45%) 。髋臼指数33°~56°, 平均49°。CE角-30°~15°, 平均5°。手术均采用改良Pemberton髋臼成形术联合股骨转子下旋转短缩截骨术, 由同一名术者及其助手完成。
1.2 手术技术
TAVARES[6]于2004年报道一种改良Pemberton截骨术, 其骨刀由髂前下棘向坐骨切迹, 而非Y形软骨, 使坐骨切迹形成青枝骨折。自2008年开始, 笔者在TAVARES的基础上, 对髂骨外侧骨板进行截骨后, 仅对内侧骨板前方进行部分截骨, 植骨块由外侧向内侧植入, 通过将部分植骨块摆在更后方的位置, 增加对股骨头上外侧及后外侧的覆盖。
髋关节显露:采用Smith-Peterson入路, 显露并T形切开髋关节囊, 切除股骨头圆韧带, 清理髋臼窝内脂肪组织。由于DDH病例中髂腰肌普遍挛缩, 妨碍股骨头复位, 笔者统一于髂腰肌止点处将其切断。
股骨转子下旋转短缩截骨:采用股骨外侧入路, 短缩长度根据术前X线测量距离及髋臼顶壁对股骨头的压力而定。根据髋关节显露步骤中测定的前倾角对截骨近端股骨进行内旋, 纠正前倾角, 行钢板螺钉内固定。
髂骨截骨:截骨起于真臼上方1 cm, 做一平行于髋臼上缘的弧形截骨线, 截骨最高点位于髋臼中部髋臼顶点上方, 远端截至坐骨切迹前方1 cm处, 未到Y形软骨的位置。截骨完成后, 取2、3块三角形骨块, 由外向内植入截骨断端。利用截骨端的弹性使植骨块固定, 无需内固定。见图1。
术后处理:双下肢外展中立位石膏固定8周。拆除石膏后进行非负重条件下的关节活动锻炼及肌力练习, 逐渐恢复行走。此后每年拍骨盆正位片复查。见图2、3。
1.3 术后评价
采用Mckay (见表2) 和Severin (见表3) 评价标准对患者术前、术后的临床表现及X线表现进行评价, 并对术后并发症进行跟踪随访。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行数据分析, 所有数据用χ2检验, 为了分析术前脱位程度是否对术后效果产生影响, 文中对T觟nnisⅠ、Ⅱ级与T觟nnisⅢ~Ⅳ级的术后优良率对比, 以P<0.05为差异有统计学意义。
A:截骨位置为真臼缘上方1 cm处, 做一平行于髋臼上缘的弧形截骨线, 截骨最高点位于髋臼中部髋臼顶点上方;B:骨刀掰开截骨线, 并继续向内、下、后方继续截骨, 直至截骨完成;C:植骨块由外向内植入截骨断端, 无需内固定
病例1, 左侧, A:术前, 股骨头完全脱位, T觟nnisⅣ级;B:术后, 恢复对股骨头的良好包容, 股骨头同心复位;C:手术1年后随访见股骨头位置良好, 发育正常;D:取出内固定后无再次脱位及半脱位, 未出现AVN
病例2, 双侧DDH, A:左侧T觟nnisⅣ级, 右侧T觟nnisⅡ级;B:左侧骨盆截骨联合股骨转子下旋转短缩截骨术后;C:3个月后, 右侧骨盆截骨联合股骨转子下旋转短缩截骨;D:14个月后复查, 双侧髋关节同心复位, 股骨头位置良好及包容良好, 发育正常;E:取出钢板后无再脱位及半脱位, 未出现AVN
2 结果
根据Mckay临床疗效评定标准:优65髋 (54.2%) , 良43髋 (35.8%) , 可12髋 (10%) , 总体优良率为90%。手术时间:单侧最长110 min, 最短75min, 平均92 min。术中测量前倾角25°~80°, 平均48°, 截骨后前倾角10°~22°, 平均17.3°。术中出血量:单侧最大100 m L, 最小40 m L, 平均65m L。拆除外展位石膏后10例存在较明显的髋关节活动受限, 24例存在髋关节活动受限, 21例存在轻度跛行, 8例存在行走时疼痛, 术后1年内双下肢长度差0.5~1.0 cm, 随访2年后除仍存在跛行患者外, 余患双下肢恢复等长。采用Severin放射线评价标准, 对术后X线结果进行分级:Ⅰ级69髋 (57.5%) ;Ⅱ级30髋 (25%) ;Ⅲ级17髋 (14.2%) ;Ⅳ级4髋 (3.3%) 。术后除仍残留半脱位及髋臼发育不良的患者外, 髋臼指数均小于20°, Shenton's线连续性均恢复正常。患侧股骨头骨骺外移距离术前为1.2~5.9 cm, 平均3.1 cm, 术后除残余半脱位及髋臼发育不良的患者外, 双侧均恢复一致。本组病例中无再脱位及股骨头缺血坏死 (AVN) 发生, 4髋出现半脱位, 17髋出现残余的髋臼发育不良。对术前T觟nnisⅠ、Ⅱ级与T觟nnisⅢ、Ⅳ级的术后优良率做了对比发现, 两者之间差异无统计学意义 (χ2=1.824, P=0.177) 。见图4。
A:左侧DDH;B:术后髋关节同心复位, 股骨头包容良好, 位置正常;C:1年3个月后左侧髋臼上缘截骨处骨质吸收, 残余髋臼发育不良, 股骨头外上方可见血肿机化
3 讨论
Pemberton髋臼成形术适应证为需要矫正的髋臼指数在10°~15°以上[7], 年龄在18个月~10岁之间的患儿。在该年龄段内患儿Y形软骨尚未完全闭合, 骨盆截骨后使截骨块以Y形软骨为轴, 向前外侧旋转, 增加对股骨头前外侧的覆盖, 其植骨块植入截骨前方, 但是Pemberton截骨有可能造成Y形软骨的损伤早闭[8]。2004年TAVARES[6]介绍一种不同于经典的Pemberton截骨的截骨方式, 其截骨不是朝向Y形软骨, 而是略偏后, 由髂前下棘朝向坐骨切迹, 撑开截骨线后造成坐骨切迹青枝骨折。该种截骨方案相对于经典Pemberton手术操作更简单, 可以减少手术时间及出血量, 但是该种手术方法主要解决的依然是对股骨头前外侧的覆盖。笔者借鉴了TAVARES改进的Pemberton截骨方案以及Dega手术的方法, 仅髂骨内侧骨板的前端做不全截骨, 截骨线起自于髋臼上缘1.0 cm处, 平行于髋臼缘, 截骨最高点位于髋臼顶点上方, 以坐骨切迹青枝骨折为支点, 使髋臼顶壁向前、外、下方旋转。楔形骨块由外侧向内侧植入, 通过调节多个楔形骨块的位置, 可以达到改善股骨头后方的覆盖。这种手术方法不依赖于Y形软骨的弹性, 可以放宽手术的年龄限制。见图1。
术前拍摄标准的中立位骨盆正位片对于诊断非常重要, 准确测量髋臼指数[9,10]、CE角[11]。DDH的患儿多伴有股骨前倾角增大, 有时CT三维重建对前倾角的观察更直观。单纯的骨盆截骨能够恢复髋臼对股骨头的覆盖, 但是无法改变股骨前倾角。为了纠正股骨前倾角, 使股骨头能够同心复位, 防止术后再脱位, 需行股骨转子下旋转截骨术。如复位后髋臼顶壁对股骨头压力较大, 可以同时行股骨短缩截骨, 预防发生AVN[12]。短缩长度应根据术前测量和术中具体情况决定。短缩过大, 会导致双下肢不等长及髋关节后脱位。短缩过小, 会增加髋臼顶壁对股骨头压力, 导致AVN。恢复前倾角的过程中需要注意防止过度内旋而引起股骨头后方脱位[13]。
常见的手术并发症包括AVN[12,13,14,15], 髋关节活动受限[12], 残余的髋臼发育不良, 再脱位或半脱位[12]。本组采用联合截骨, 同时术中截断髂腰肌及股骨短缩明显减小了髋臼顶对股骨头的压力[16], 有效地防止了术后AVN。但是笔者发现24例存在不同程度的髋关节活动受限, FORLIN等[12]也发现了同样的现象, 笔者考虑这与术后髋关节周围组织粘连以及出血机化有关。虽然本组病例无再脱位发生, 但是观察到有4例出现半脱位, 17例出现残余的髋臼发育不良, 笔者认为这与髋臼上缘截骨处存在不同程度的骨吸收有关。
本研究对术前T觟nnis分型进行分组并进行统计学对比分析发现, 各组之间术后优良率差异无统计学意义, 表明术前脱位程度对手术的治疗结果无影响。
膝关节成形术 篇6
关键词：关节镜,联合缝合术,不稳定型外侧盘状半月板
盘状半月板又称盘状软骨, 其易发生破裂部位多在膝盖外侧, 患病后使身体机能受到影响[1]。盘状半月板的类型分为:不稳定型和稳定型盘状半月板。不稳定型盘状半月板受到各方面条件的限制, 采用传统的治疗法将半月板进行全切术, 该方式带来了很多弊端, 可能手术后再次出现破裂的情况, 影响关节功能的正常运行[2]。关节镜下成形联合缝合术治疗不稳定型外侧盘状半月板, 取得显著疗效。先进行分析和总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月~12月我院骨科收治外侧盘状半月板患者164例, 172膝, 属于不稳定型外侧状半月板的患者占69.8%, 有114例, 120膝;行关节镜下半月板成形联合缝合修补术的有108例, 114膝;6例只进行半月板全切术的传统治疗。年龄在14~49岁, 平均年龄36岁, 男女比例为42:56, 其中双膝6例;右膝是42例;左膝是50例, 患病时间1个月~2年, 平均1年7个月, 大多数患者都有轻微外伤的记录。排除患有交叉韧带损伤及关节的软骨损伤达到三级以上;半月板退变、撕裂等无法修复者, 手术占随访时间14~30个月, 平均随访20.8个月, 并对所有患者的随访进行记录, 以确认是否完全康复。
1.2 方法
1.2.1 术前症状与体征
关节发生病变后患者疼痛感加重, 在平时活动中会出现弹响或关节的交锁98例 (104膝) 其中有48膝是跛行史, 占46.2%;出现了一次以上关节交锁史38膝, 占36.5%;出现关节弹跳70膝, 占67.3%;出现关节间隙的损失出压痛感82膝, 占78.8%;出现行动困难58膝, 占55.8%;出现在发病后未就医引起的股四头肌萎缩明显62膝, 占59.6%。术前患者均进行Lysholm及HSS的膝关节评分都需要MCMurry试验以及Steinman及Apley和MRI片结合后进行确诊, 排除有可能存在的交叉韧带损伤现象和软骨退变的情况。
1.2.2 手术方法
在进行手术时, 第一要确保盘状半月板重要部分是否已有初步的雏形成形;第二在确认后, 若出现半月板翻转、半月板的后角向前移动或前角向后移动的距离超过了胫骨平台的前后径的中线, 则可判定该患者为不稳定型盘状半月板;第三要在关节周围进行滑膜, 有助于半月板的愈合;第四要将半月板缝合起来, 先从外部开始缝合, 一直连接到内部。在采用这种缝合时, 要在半月板的上下两个表面进行交错式的垂直褥式缝合, 两针距离3~4mm, 以防止缝合后出现再次撕裂的状况;第五由于半月板的成形过程漫长, 需要按照步骤进行, 同时对于完全型的半月板须保留边缘, 长度6mm左右, 不完全型的半月板需要保留的边缘更大, 长度8mm左右。在手术过程中, 要对半月板的边缘部分特别注意, 并且尽量将其边缘修改成平滑的斜坡状, 可对股骨髁方面的磨损和撞击起到较好的保护, 以减轻患者的痛苦。
1.2.3 术后处理
在手术后, 患者切勿处于静止状态的休息中, 术后3d要进行一定的关节功能训练, 分为主动的关节功能训练和被动的功能训练。在手术前部分患者因交锁而受到限制要进行被动的膝关节功能训练, 让其膝关节适应伸直。所以患者4W内膝盖都不要进行弯曲90°以上活动, 可确保患者在手术8W后恢复到正常伸屈的程度。同时需要注意所有患者在手术3~8W内不要出现突然行走等行为, 需要从最简单的走路做起, 达到可以完全负重并且能够行走的程度。在手术6个月后才可进行跑步等有氧运动, 并且在3个月内勿做深蹲等动作, 以免产生的压力再次使得膝关节出现撕裂, 在手术的10个月后可尝试做体育运动, 不会对膝关节产生影响。
1.3 疗效评定
术后随访采用HSS评分进行的临床效果评定。本次评价工分为优、良、中、差着四个等级, 分数86分以上为优;分数76~85分为良;分数60~75分为中;分数60分以下为差。
1.4 统计学分析
本组实验采用SPSS 12.0对于在手术前、后的评价结果进行t检验, 以P<0.05, 则说明两者比较存在显著差异, 具有统计学意义。
2 结果
2.1手术后的评分与术前相比明显提高, P<0.05, 有统计学意义, 优达到了86.5%, 良达到了87.9%, 详见表1。
2.2 在手术后必须进行MRI的复查, 共有48例参与了复查, 其中6例膝盖部分愈合, 42例的膝盖完全愈合, 在评分中的优达到了86.5%, 平均84分以上。
注:手术前后相比, t=78.4670、93.7520, P<0.05
3 讨论
3.1 保留半月板的意义
盘状半月板在人体膝关节部位作用显著, 它可以确保膝关节不易受到外力的影响, 不易出现损伤[3]。在我国的临床中患有盘状半月板类疾病, 大部分都属于不稳定型。若采用传统全切术进行治疗, 会使膝盖接触面减少一半左右, 患者的相应感觉出现缺失, 并对膝盖的保护功能也会减弱, 易引发关节炎之类的疾病, 对于青年人的运动也有很大影响, 所以专家建议对于不稳定型外侧盘状半月板进行手术时最好采取中央部分与周边部分同时进行缝合方式进行, 从而尽可能保留半月板, 使其能恢复原本的功能[4,5]。
3.2 研究存在局限性
采用半月板缝合的方式进行治疗虽然可以最大限度的保留半月板, 但是半月板的过度稳定也会对于膝盖的正常功能产生一定的影响[6,7]。在研究中, 随访时间为14~30个月, 可能存在的一些隐性问题未发生, 所以对于将半月板进行缝合固定还需要进一步的进行研究。
4 总结
综上所述, 采用关节镜下成形联合缝合术治疗不稳定型外侧盘状半月板的优势为保留的半月板的正常形态而且边缘圆滑, 避免损伤周围组织;该手术在关节镜下缝合, 创伤小, 可有效保护神经血管而且对正常解剖结构破坏性小, 临床效果显著, 愈合率较高, 疗效很显著, 但存在局限性和不确定性, 需要继续进行研究。
参考文献
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[3]顾新丰, 郑昱新.成形缝合术治疗外侧盘状半月板损伤的短期疗效[J].实用骨科杂志, 2013, 19 (2) :112-115.
[4]蔡海清, 王志刚.关节镜治疗儿童盘状半月板损伤46例报道[J].中华临床医师杂志 (电子版) , 2011 (24) :7304-7307.
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