支气管成形术（共6篇）
支气管成形术 篇1
摘要：目的 探讨支气管成形肺叶切除在中央型肺癌手术中应用的疗效情况。方法 收集我院确诊为中央型肺癌患者43例, 均施行支气管肺动脉成形肺叶切除术治疗, 对患者近期及远期疗效进行统计分析。结果 本研究患者均无术中或术后早期死亡, 无严重并发症发生。其中袖状切除34例, 占79%;楔状切除9例, 占21%。术后并发术侧肺不张8例, 占18.6%。术后随访半年～5年, 1、3、5年生存率分别为83.7%、51.2%、39.5%。其中袖状切除5年生存率为44.2%, 楔状切除5年生存率为37.2%。结论 支气管成形术能有效治疗中央型肺癌, 但必须严格掌握手术指征, 针对性的处理并发症, 从而改善患者愈后情况, 提高手术疗效。
关键词：支气管成形术,中央型肺癌
中央型肺癌因病变部位特殊, 以往的可供选择的治疗方法不多, 临床中常采用全肺切除进行治疗, 但全肺切除对患者创伤大, 术后肺功能较差、并发症多, 部分高龄或肺功能较差不能耐受全肺切除手术者, 因此丧失了手术治疗的机会。支气管成形术能有效切除肺癌组织的前提下, 尽可能的保留正常肺组织, 最大限度地保留健康的正常肺组织, 患者术后肺功能及生活质量明显优于全肺切除。支气管成形术在临床实践多年, 取得成熟的经验, 本研究旨在探讨支气管成形术在中央型肺癌治疗中的疗效情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院中央型肺癌患者43例, 男32例, 女11例;年龄38～72岁, 平均 (53±3) 岁。其中右上肺叶病变17例, 左上肺叶26例。主要临床症状为反复咳嗽、胸痛, 咯血或痰中带血, 其中5例无明确临床症状, 经体检胸片发现肺部阴影就诊。所有患者均行支气管镜检查, 其中30例患者行支气管纤维镜检查均示支气管开口新生物影, 13例为浸润生长。病理类型:鳞癌32例, 腺癌6例, 未分化小细胞癌4例, 其他肿瘤1例。所有患者均行CT增强扫描确诊, 并术后病理证实。
1.2 影像学表现
胸部X线团块状阴影26例, 其中19例合并肺不张, 11例合并阻塞性炎症。43例患者均行胸部CT检查, 均诊断为中央型肺癌, 其中右上肺22例, 左上肺21例。
1.3 术前肺功能
肺活量占预计值均在65%～90%之间, 最大通气量 (MVV) 占预计值均>60%, 第1秒时间肺活量 (FEV1) >1500mL。
1.4 手术方法
本研究所有患者均在全麻下完成手术, 经患侧标准后外侧切口进胸。先行胸腔探查, 准确定位, 明确手术方式, 制定手术方法。术中先分离、结扎、切断上肺静脉及肺动脉至肺上叶的分支, 先游离支气管, 然后紧贴主支气管壁切断肺上叶支气管, 尽可能移去含癌的肺上叶组织。本研究所有患者均术前行支气管纤维镜检查, 根据其检查结果选择袖状切除或楔形切除上肺叶支气管开口附近主支气管及中间支气管完成支气管成形。先切断下肺韧带以减少吻合口张力, 楔形切除后用可吸收线连续缝合完成支气管成形, 袖状切除者也用可吸收线连续缝合。成形术完成后加压膨肺, 仔细观察吻合口无漏气, 中下肺叶顺利膨胀方可完成。其中6例漏气予以带蒂心包脂肪垫作为垫片加固缝扎后不再漏气。本研究所有患者行术前化疗31例, 26例未分化小细胞癌给予EP方案化疗2周期, 10例非小细胞肺癌分别采用MVP、NP方案进行化疗2周期;所有患者术后均根据病理结果辅以EP、MVP、NP等化疗方案2～4周期。术后放疗8例, 包括小细胞癌或淋巴结转移局部放疗放化疗。
1.5 统计学方法
本研究所有数据均在SPSS 13.0统计分析系统中完成。
2 结果
本研究患者均无术中或术后早期死亡, 无严重并发症发生。其中袖状切除34例, 占79%;楔状切除9例, 占21%。术后并发术侧肺不张8例, 发生率较高, 约18.6%, 可能与支气管黏膜及纤毛组织的损伤有关, 术后加强超声雾化吸入能有效缓解症状, 必要时可给予鼻导管或纤维支气管吸痰等方法协助患者排痰后, 所有患者经治疗均复张。另外2例患者并发心律失常, 经静脉应用西地兰等对症处理后缓解, 无严重心功能障碍。术后随访半年～5年, 1、3、5年生存率分别为83.7%、51.2%、39.5%。其中袖状切除5年生存率为44.2%, 楔状切除5年生存率为37.2%。
3 讨论
目前国内外学者均认为支气管成形术能有效治疗中央型肺癌, 是临床常用外科手术方法之一。由于术式的改进, 扩大了肺癌手术适应证, 令一部分中央型肺癌患者无需全肺切除, 从而减轻了中央型肺癌患者的术后生活负担, 延长了患者生存周期并提高了生活质量。Firmin[1]等研究发现, 鳞癌患者如术中发现肺门淋巴结无转移, 行支气管袖式肺叶切除术, 5年生存率可高达71%。部分学者认为[2], 袖式肺叶切除、常规肺叶切除和全肺切除术的5年生存率分别为56.2%、42.3%和35.3%。本组袖式肺叶切除术的5年生存率为44.2%, 可见袖式肺叶切除术治疗肺癌的手术效果最佳, 而楔状切除5年生存率37.2%, 同样取得较好的疗效及愈后。
支气管成形术虽然适应范围较广, 在肺癌的外科治疗中有明显的优势[3], 包括 (1) 此术式能较为彻底的切除病灶, 部分条件下其手术病灶清除彻底性能与全肺切除等同, 而同时最大限度地保留同侧肺组织, 使术后生活质量得以提高; (2) 此术式创伤相对较小, 因此相应扩大了手术适应证, 为高龄或体质较差的、不能耐受全肺切除且有心肺功能损害及低肺功能的肺癌患者提供了手术治疗的机会; (3) 由于能较多地保存正常肺组织, 可为第二原发性肺癌、双侧肺癌和转移癌患者提供了再次手术的机会; (4) 支气管、肺动脉离断后淋巴结的清扫更彻底。但由于这类手术比较复杂, 对技术要求较高, 有一定难度, 而且并非所有肺癌患者均适合行支气管成形术进行治疗, 因此, 支气管纤维镜术前探查是十分有必要的, 比如支气管新生物为浸润型或离支气管开口较近者, 单纯的肺叶切除势必导致残端残留, 术后复发, 影响预后, 因此术前对病变范围及部位的探查显得尤为重要。目前较为常用的适应证包括[4]: (1) 按照肺癌分期法, I期和II期的非小细胞肺癌患者, 高龄和心肺功能欠佳的患者首先考虑采用支气管袖式肺叶切除术; (2) 支气管肺癌位于叶支气管开口或已侵犯主支气管患者可采用支气管成形术; (3) IIIa期肺癌行支气管袖式肺叶切除并淋巴结清扫, 有大块淋巴结转移者不适合袖式肺叶切除术。而隆凸切除气管重建术主要治疗累及主支气管近端、隆凸嵴和气管下段侧壁的中心型肺癌。
有学者研究报道[5], 支气管断端癌残留的发生率为28.4%, 其中以楔形切除发生率为高, 通过越来越多的临床工作者的研究发现, 这可能于支气管断端癌残留影响着手术切除的彻底性、局部复发及远期疗效有关。因此, 目前多数学者认为支气管袖式比楔形切除更具有优势, 能更彻底的切除病灶, 因此, 在条件允许的情况下, 应将袖式切除作为支气管成形首选术式, 如病检发现支气的情况下, 直到无癌残留为止。由于支气管长度是有限的, 因此切除范围必须尽可能的短, 但前提必须是彻底切除病灶的情况下, 在客观条件不允许的, 无法彻底完全切除病灶的情况下应该在术中加以标记, 术后行局部放疗姑息治疗, 尽可能的彻底清除病灶。
中心型肺癌的外科治疗以往只能采用创伤大、风险高的全肺切除, 目前通过多方面研究证实, 支气管形术具有相对安全、创伤小的优点, 同时能实现等同于全肺切除的效果, 极大的降低了手术的死亡率及并发症的发生, 只要技术掌握得当, 能取得满意的效果, 值得在临床中广泛推广。
参考文献
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支气管成形术 篇2
1 一般资料
本组104例, 男88例, 女16例, 年龄28~70岁, 平均年龄52.5岁, 肿瘤位于右肺者70例 (右肺上叶56例, 中叶2例, 右肺下叶12例) , 肿瘤位于左肺者34例 (左肺上叶30例, 左肺下叶4例) , 其中支气管袖状肺叶切除术46例, 支气管楔形肺叶切除术8例, 隆突加右上叶或加右全肺或加左全肺切除各2例;同时合并施行肺动脉或上腔静脉成形术共44例, 其中右上叶及隆突加上腔静脉楔形切除术4例, 支气管肺动脉双袖状切除术10例;支气管肺动脉双楔状切除术4例;支气管袖状肺动脉楔状切除术26例。在围手术期死亡6例, 分别为支气管吻合口瘘、脓胸和肺部绿脓杆菌感染继发大咯血, 其余在ICU的精心护理下均康复出院。
2 临床护理要点
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:
由于患者身患癌症, 而且手术创伤大, 加上经济负担重, 常产生恐惧、悲观失望的情绪, 因此, ICU医护人员应更加热情、亲切和蔼, 注意自身的一言一行, 鼓励患者及同病室的患者交往, 适当增加家属的探视时间, 使患者逐步摆脱疾病的阴影, 树立战胜疾病的信心, 消除恐惧。笔者用浅显易懂的语言详细介绍手术方法, 还请手术成功的病友介绍治疗和预后情况, 使他们消除疑虑, 以积极的心态配合治疗及护理。
2.1.2 降低术前危险因素:
术前患者常伴有不同程度的肺部感染, 术前静脉应用敏感抗生素, 嘱患者戒烟酒, 体形肥胖者嘱其合理饮食, 根据患者情况制定合理饮食, 尽量减轻体质量, 降低术后并发症的发生率。
2.1.3 患者宣教:
术前让患者锻炼肺功能, 练习做呼吸操及深呼吸, 每天2~3次, 每次15~20 min。深呼吸是公认的物理治疗的最佳方式, 教会患者学会腹式呼吸也是重要的宣教内容之一。以免术后刀口疼痛而不敢咳嗽。
2.2 术后护理:
Lennon认为术后早期护理对预防肺部并发症起着非常重要的作用。
2.2.1 严密观察病情变化, 警惕并发症的发生:
术后患者回ICU, 应密切观察患者神志及生命体征的变化, 注意呼吸频率、节律、深度及皮肤黏膜颜色的变化。每15~30 min测量1次, 密切观察胸腔引流瓶出血量的多少, 如果出血量>200 m L/h超过2 h, 或者>100 m L/h超过3 h, 应立即通知医师, 应用止血药物, 加快补液速度, 补充血容量等。密切观察是否有活动性出血。对于血管成形术的患者, 密切观察患者有无胸闷、气促、发绀;是否有心动过速、呼吸急促、颈静脉弩张等表现, 连续监测脉搏血氧饱和度, 防止肺栓塞的发生。每1~2 h听诊肺部呼吸音, 如听诊有哮鸣音, 并伴有发热、脉快、白细胞上升等感染征象, 护士应及时留取痰标本做细胞培养、药敏试验, 并正确执行医嘱, 保证抗生素的有效应用[1,2]。注意胸腔引流液的颜色有无异常及有无气体溢出, 如胸腔引流液为棕褐色或乳糜色, 应警惕吻合口瘘和乳糜胸的发生, 并及时通知医师处理。鼓励患者咳嗽、咳痰、吹气球, 促使肺膨胀, 防止肺不张的发生。如胸腔引流瓶漏气较多, 勿让患者吹气球或剧烈咳嗽, 以免肺残端漏气太多影响术后愈合。
2.2.2 合理氧疗:
剖胸术后, 因功能残气量减少、气道闭塞、肺不张、膈肌与肋间肌的损伤导致通气/灌注比例失调, 易发生低氧血症[3,4], 再加上麻醉剂和麻醉性镇痛药对呼吸存在抑制作用, 因此术后早期合理氧疗至关重要, 笔者一般主张3 L/min持续低流量吸氧。
2.2.3 保持呼吸道通畅:
呼吸道通畅是合理氧疗的基础。及时清除呼吸道内的分泌物, 保持呼吸道通杨, 防止气道阻塞, 预防肺部感染及肺不张。协助患者每1~2 h翻身叩背1次, 促使肺部分泌物排出;鼓励患者自行咳嗽, 可含服少量的白开水, 同时护理人员要为其按压切口以减轻疼痛, 并配合拍背或刺激胸骨上窝气管等方法促进排痰。痰液黏稠者给予雾化吸入1天3次, 或静脉应用化痰的药物。对于隆突加上腔静脉楔形切除术的患者, 因手术破坏了支气管黏膜的正常结构, 术后多咳嗽无力, 致分泌物滞留, 术后早期行纤维支气管镜吸痰, 吸出气管内分泌物或行支气管灌洗有助于改善通气, 同时可观察吻合口愈合情况[5]。在吸痰过程中, 应注意观察痰液的性质、量、颜色, 密切观察病情变化及有无缺氧表现, 特别是全肺切除的患者, 应密切观察血氧饱和度的变化, 一旦出现缺氧情况, 立即停止吸痰。
2.2.4 促进肺扩张:
早期活动是术后护理的一个重要方面, 因此应经常协助患者床上翻身, 活动四肢。由于手术对患者胸部造成巨大的创伤, 所以患者呼吸时会感到气促、疼痛等不适, 我们教患者学会腹式呼吸、打呵欠、咳嗽锻炼等方式促进肺扩张。咳嗽锻炼的具体方法是:患者深吸一口气后屏气, 胸部及腹部突然发力, 使胸内压力升高, 声门打开, 气体或痰快速咳出, 并重复练习, 熟练掌握[6]。
2.2.5 有效止痛:
WHO明确提出“使癌症患者不痛”的观点。医务人员应转变观念, 重视患者的疼痛及不适主诉, 及时应用止痛药物, 使患者安静, 降低氧耗, 同时避免患者不敢呼吸、咳嗽, 致有效通气量下降和痰液积聚, 但应尽量减少麻醉性止痛药物的应用, 尤应注意麻醉后残余药物的作用与术后首剂量镇痛药的作用相加或协同现象的发生[7]。
2.2.6 保持体液平衡, 消除肺水肿:
肺叶切除或全肺切除后的患者应严格控制液体人量, 准确记录出入量。输液速度可用输液泵控制, 必要时应用利尿剂, 补充蛋白, 以改善微循环, 扩张肺血管, 减轻肺淤血, 降低肺楔压, 消除肺水肿。
2.2.7 加强营养支持:
由于手术创伤大, 患者处于高代谢状态, 能量消耗增加, 应尽早加强营养, 如输入脂肪乳剂、氨基酸等。术后第一天进1/4量流质饮食, 以后逐天依次改为1/3量流质饮食、1/2量流质饮食、全量流质饮食以及半流质饮食。饮食以高蛋白、高热量、含多种维生素且易消化为原则, 保证患者的营养。
3 临床护理
3.1 病室环境:
病室内应定时通风, 保证空气流通, 定期紫外线消毒。室温18~22℃, 相对湿度60%~70%。
3.2 皮肤护理:
每小时给予按摩皮肤, 尤其是骨突处, 可涂抹滑石粉, 协助患者床上活动四肢, 防止发生压疮和静脉血栓。对于全肺切除的患者, 禁止自行翻身, 以防纵隔摆动, 发生心跳骤停, 护理人员协助定时翻身, 告知患者腹部以下可加强活动。
3.3 口腔护理:
肺瘤患者免疫功能低下, 易造成口腔内菌群的异常繁殖, 咽喉局部红、肿、热、痛等炎性反应, 甚至并发肺炎。口泰含漱液有较强的杀菌作用, 术前术后合理应用口泰含漱液, 采取有效的口腔护理, 能保持口腔的清洁度, 防止咽喉炎的发生, 间接的起到协助患者顺利排痰的作用, 保证呼吸道通畅。笔者一般主张3次/天口腔护理。
摘要：目的 研究分析气管支气管及肺血管成形术的围手术期护理要点, 预防并发症的发生与围手术期的ICU监护意义。方法 回顾性分析104例气管支气管及肺血管成形术的围手术期监护资料。结果 104例气管支气管及肺血管成形术后患者回ICU经医师精心操作、护理密切配合, 患者神志及生命体征平稳, 取得满意的临床疗效。结论 气管支气管及肺血管成形术早期护理对预防肺部并发症, 对病情的预后有重要的作用。
关键词：气管支气管成形术,肺血管成形术,围手术期,ICU监护
参考文献
[1]龙江山, 吕艳英, 马佩虎.气管支气管及肺血管成形术的围手术期ICU监护研究[J].中华护理杂志, 2013, 48 (10) :633-636.
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支气管成形术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
所选的60例老年中央型肺癌患者均为本院收治病例, 随机分为观察组和对照组。观察组患者30例, 男21例, 女9例, 年龄最小60.0岁, 最大73.6岁, 平均年龄64.9岁;病理组织学分类:鳞癌患者24例、腺癌患者4例、其他类型2例。对照组患者30例, 男22例, 女8例, 年龄最小60.0岁, 最大74.0岁, 平均年龄65.1岁;病理组织学分类:鳞癌患者25例、腺癌患者4例、其他类型1例。两组患者年龄、性别、病理类型等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者实施常规的中央型肺癌全肺切除术。观察组患者实施支气管肺动脉成形术。实施标准的后外侧切口, 逐层分离, 观察胸腔内肿瘤存在情况, 实施支气管成形术或 (和) 肺动脉成形术处理, 手术完毕, 对胸腔进行冲洗处理, 妥善处理手术吻合口。肺动脉成形术:解剖游离左肺动脉和右肺动脉, 并阻断, 而后对第二肺门进行解剖, 对下叶、中叶肺动脉进行游离和阻断, 在距离肺癌侵及肺动脉干远端约0.5 cm部位对左肺动脉和右肺动脉干和下肺动脉分别进行切断处理。采用含有肝素的生理盐水注射液对肺动脉干血管进行冲洗, 而后实施连续缝合, 完成肺动脉吻合术。支气管成形术:对左支气管和右支气管、中叶支气管及下叶支气管进行解剖、游离、切断, 把含有肿瘤的肺组织进行切除, 进行连续缝合处理, 行支气管的端端吻合, 对吻合口进行包绕处理和肺动脉吻合口进行相互隔离。
1.3 观察指标
观察两组患者术后的生存时间 (术后1年生存率、术后3年生存率) 。记录两组患者术后并发症 (肺不张、吻合口狭窄或吻合口漏、肺部感染、呼吸衰竭、心血管并发症) 的发生情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS17.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料用率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
两组患者的生存情况和并发症发生情况比较:观察组患者并发症 (肺不张1例、吻合口狭窄或吻合口漏1例、肺部感染0例、呼吸衰竭0例、心血管并发症0例) 发生率为6.7%;对照组患者并发症 (肺不张0例、吻合口狭窄或吻合口漏0例、肺部感染3例、呼吸衰竭3例、心血管并发症4例) 发生率为33.3%;观察组并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组1年生存例数和3年生存例数分别为22例和13例, 生存率分别为73.3%和43.3%;对照组患者1年生存例数和3年生存例数分别为21例和13例, 生存率分别为70.0%和43.3%;观察组和对照组术后1年生存率和3年生存率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
老年中央型肺癌的治疗主要是手术治疗, 而传统的全肺切除术以往在中央型肺癌的治疗中应用较多, 但其手术损伤程度大、术后并发症多等, 影响了其临床应用。与传统的全肺切除术相比, 支气管肺动脉成形术能够较好的保留健全的肺组织功能, 有助于改善患者术后的生活质量[2,3]。本文结果显示, 观察组和对照组的术后1年生存情况和术后3年生存情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 但观察组术后的并发症 (肺不张、吻合口狭窄或吻合口漏、肺部感染、呼吸衰竭、心血管并发症) 发生率低于对照组, 说明支气管肺动脉成形术在老年中央型肺癌中的治疗效果显著, 术后并发症少, 值得借鉴。
摘要：目的 探讨支气管肺动脉成形术在老年中央型肺癌中的疗效。方法 60例老年中央型肺癌患者, 随机分为观察组和对照组, 每组30例。对照组患者实施常规的中央型肺癌全肺切除术, 观察组患者实施支气管肺动脉成形术, 观察两组患者术后的生存时间, 记录两组患者术后并发症的发生情况。结果 观察组患者并发症 (肺不张1例、吻合口狭窄或吻合口漏1例) 发生率为6.7%;对照组患者并发症 (肺部感染3例、呼吸衰竭3例、心血管并发症4例) 发生率为33.3%;观察组并发症发生率低于对照组 (P<0.05) 。观察组1年生存例数和3年生存例数分别为22例和13例, 生存率分别为73.3%和43.3%;对照组患者1年生存例数和3年生存例数分别为21例和13例, 生存率分别为70.0%和43.3%;观察组和对照组术后生存率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 支气管肺动脉成形术在老年中央型肺癌中的治疗效果显著, 术后并发症少, 值得借鉴。
关键词：中央型肺癌,老年,支气管肺动脉成形术
参考文献
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支气管成形术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例患者，男23例，女12例，年龄20～63岁，平均39.8岁。所有患者均经常规X线或胸部CT及支气管镜检查，发现存在肺结核伴有支气管狭窄，其中9例为右上叶支气管狭窄，8例为右中叶支气管狭窄，6例为右下叶支气管狭窄，6例为左上叶支气管狭窄，6例为左下叶支气管狭窄，且均为痰菌阳性患者，接受抗结核治疗，3HRZ (E) S/6HR。
1.2 仪器
(1) BF-1T40型纤支镜（Olympus公司生产，操作孔道直径为2.8 mm，各种球囊导管便于顺利通过）和BF-3C40型超细纤支镜（插入部外径3.6 mm，能插入主支气管树远端，可以检查远端的气管及狭窄情况）。（2）球囊：按照狭窄的部位、程度及长度来选择不同型号的球囊，一般常规选择美国Wilson-Cook公司生产的10 mm×3 cm型号的球囊，直径为10 mm，长度为3 cm，导管长度为180 cm，导管直径2 mm。（3）扩张导丝：7FR扩张导丝，针对直径<2 mm的狭窄管道，用于对其前期的扩张。（4) 5061型高压枪泵（美国BostonSecientinfic公司生产）。
1.3 治疗方法
1例患者施行全身麻醉，连接喉罩与麻醉机，在机械通气支持下进行气道腔内操作。34例患者采用局部麻醉。充分麻醉后，将Olympus BF-1T40型纤支镜插入狭窄气管，直径<2 mm的支气管，先将7FR扩张导丝由活检孔缓慢深入狭窄部，扩张3 min反复2次后，再将选择好的球囊送至狭窄段气管或支气管，球囊导管上球囊远近两端位于狭窄段两端后，再用枪泵向球囊内注水，枪泵压力为3～5个大气压，压力要由低向高渐增，治疗时要密切观察球囊的变化，避免球囊向近端或远端外的支气管滑脱；一旦发生滑脱，要重新调整球囊的位置，确保其在气管的狭窄部位。在治疗的过程中如无明显的出血，可以反复扩张2～3次，每次扩张持续1～3 min。扩张成功后，纤支镜多可顺利通过狭窄支气管。
1.4 疗效评定标准
支气管开口直径>6 mm为显效；支气管直径较治疗前扩大，但仍<6 mm为有效；支气管直径没有改变为无效。
2 结果
右上叶：显效7例，有效2例；右中叶：显效8例；右下叶：显效6例；左上叶：显效5例，有效1例；左下叶：显效4例，有效2例。显效率为86%（30/35），总有效率为100%。本组35例患者球囊扩张术均获成功，狭窄气管管腔均较前有明显增大，术后未出现大出血及其他明显的并发症，疗效满意。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
多数患者对经纤支镜行球囊扩张术缺乏了解，对治疗存在的风险及疗效有一定程度的担心，因此，应向患者及家属讲清球囊扩张术对疾病的治疗意义及安全性。可以把手术的细节及其科学性讲解给患者，让患者彻底放下思想包袱，对患者提出的问题要认真听取，并仔细耐心地解答，解答问题的语言、表情、态度要温和，避免患者产生恐惧，使患者以最佳的状态配合治疗[3]。
3.1.2 术前指导
术前1周戒烟，并对患者进行有效的咳嗽和深呼吸运动指导；全身放松，双手自然地放在身体两侧，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降，呼吸动作缓慢均匀，8～12次/min。要求患者在治疗过程中尽量保证呼吸的平稳，对医生的要求能够积极配合。
3.1.3 术前准备
对患者进行充分的术前评估，是保证手术成功的必要前提[4]。包括完善各种检查、了解患者心肺功能、凝血功能等情况。详细询问有无过敏史及严重的心肺功能不全等手术禁忌证，评估患者承受手术的能力。术前禁饮食8 h，防止患者在手术中发生误吸。备齐操作及抢救用物，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg。
3.2 术中配合
3.2.1
患者取仰卧位，给予心电监护及鼻导管给氧，氧流量为3～5 L/min。嘱患者全身放松，缓慢深呼吸，以利纤维支气管镜顺利插入。护理人员应与患者交流，分散其注意力，以缓解紧张情绪。遵医嘱给予气道内麻醉，球囊要送到准确的部位，压力要渐增，手法要稳要慢，撤压时宜快，迅速恢复气道通气。扩张过程中认真观察询问患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难等主观感受，即时给予安慰支持。
3.2.2 术中观察
(1）密切观察患者的面色、呼吸、脉搏等生命体征及血氧饱和度的变化，发现患者面色苍白、呼吸异常、脉搏加速、血氧饱和度降低等，立即通知医生暂停操作，加大氧流量，及时清除口腔分泌物并嘱患者深呼吸。（2）密切观察球囊有无脱落或移位，如移位到远端支气管，会造成远端气道损伤，如移位至气管，则有可能造成窒息的危险。（3）观察患者手术耐受程度，多数患者在进行球扩时会有轻微的胸骨后隐痛，此时应询问患者的感受，安慰患者，给予情感上的支持。（4）观察狭窄处有无出血。部分患者，特别是狭窄处有急性炎症存在时，扩张后会有局部的少量出血。一般采用1:10 000肾上腺素冷生理盐水进行局部灌注后，出血多可即刻停止[5]。
3.2.3 术中心理
护理加强与患者的沟通交流，告知手术进程，即时指导患者尽量放松、深呼吸，配合治疗，暗示其手术很顺利。对于较紧张、年龄小的患者可握住患者的手，给予情感上的支持和鼓励。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
患者平卧休息要超过2 h，床旁要备好吸痰设备，告诉患者2 h内不能饮食，2 h后可以进食温软饮食，不能进食辛辣刺激食物，术后24 h不得剧烈运动，少说话、适当休息，使声带尽快恢复。
3.3.2 专科护理
(1）术后可指导患者或家属观看术中采集的球扩图像，若球扩后气道直径明显增大，说明操作获得了即时成功，让患者亲身感受手术效果，配合下一步的治疗。（2）向患者及家属交代球囊扩张术的效果以及术后可能发生的反应，如短时间内喉部不适，有异物感、胸骨后疼痛、部分患者可能出现痰中带血。
3.3.3 术后观察
严密观察患者的神志、生命体征及病情变化, 观察患者是否出现严重并发症。若患者出现咯血, 要警惕气管内大出血的可能性, 做好准备抢救的工作。 (1) 术后即咯血, 血液呈鲜红色, 要考虑到是气道内出血, 告诉患者保持卧姿, 再依据痰液的颜色及性质来进行处理;如果咯痰量逐渐变小、速度变慢、颜色变淡, 则说明出血量变小或出血渐停, 一般不用采取措施;如果咯痰量变大、咯痰更加频繁、痰量变大, 说明出血仍在继续或出血量增加, 此时应立即报告医生进行处理。 (2) 术后出现咽痛、胸痛, 则考虑是插管过程中出现的机械性损伤, 此时要向患者讲明疼痛的原因, 稳定其情绪, 再让患者采用缓慢深呼吸的方法来缓解疼痛。如果疼痛持续不减, 则要用止痛药物来治疗。 (3) 观察有无并发症的发生。据文献报道, 球囊扩张术的主要并发症有轻度胸痛、支气管痉挛、咯血、发热、气胸[6]。本研究35例患者中有29例在术中或术后有轻微胸痛, 大部分能够耐受, 没有进行处理, 术后1～2 d自行缓解, 2例气管支气管狭窄段创面有轻微出血, 取1:10 000的肾上腺素冷生理盐水局部灌注后出血立即停止, 4例患者出现痰中带血, 连续两天, 出血量<20 ml。所有患者均未出现气胸、大出血等严重并发症。体现了球囊扩张术治疗气道狭窄的良好安全性[7]。
3.3.4术后排痰护理
球囊扩张支气管狭窄后, 残留物的排出是成功治疗的关键[4]。应鼓励患者深吸气, 有效排痰, 指导患者根据狭窄部位所处肺叶确定引流体位, 引流时间安排在餐前半小时后餐后2 h进行。注意观察排出痰液的颜色、性质和量, 并做好记录。引流管要保持畅通, 避免感染、气管黏膜受炎性刺激, 对于局部充血水肿、肉芽组织增生导致的支气管内径狭窄, 避免气道再狭窄是护理工作的重点[8]。
支气管镜介入球囊扩张气道成形术是治疗气道狭窄的有效方法[9]，治疗后患者的通气状况得到明显的改善。本研究中对35例行支气管镜介入球囊扩张气道成形术的患者进行了精心的护理，取得了显著的疗效。笔者认为，在该手术过程中配合相应的护理，有利于提高临床疗效，降低术后并发症的发生，尤其是术前心理护理、术前准备、手术过程中的护理、术后护理及并发症的防护等措施至关重要。
摘要：目的:探讨支气管镜介入球囊扩张气道成形术的临床护理方法, 提高临床护理水平。方法:对35例经纤支镜行球囊扩张术的患者, 予以有效的心理护理、术前指导, 并做好充分的评估和用物准备, 术中密切配合, 观察患者生命体征, 加强护患交流, 给予精神支持, 消除紧张情绪;术后密切观察有无并发症的发生, 加强有效呼吸和排痰的指导, 通过体位引流等方法, 预防感染。结果:所有患者都顺利完成了手术并获取成功, 术后全部患者呼吸困难症状均得到改善。结论:经纤维支气管镜治疗气道狭窄效果十分理想, 同时应注意配合相应的护理, 这样有利于提高临床疗效, 减少术后并发症的发生。
关键词：护理,气道狭窄,纤维支气管镜
参考文献
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支气管成形术 篇5
关键词：经鼻气管插管麻醉,悬雍垂腭咽成形术,护理
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）发病率近十数年呈明显的上升趋势。悬雍垂腭咽成形术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的有效手术方式，手术时原多经口进行气管插管，一般在患者清醒后3～4小时拔管。现采用经鼻插管进行麻醉，拔管时间可延长至术后24小时，明显减少了手术局部水肿而致气管切开的风险，但也对术前术后护理，尤其是术后气道的护理提出了更高的要求。我科自2010年10月至2011年6月共收治OSAS患者并行手术治疗者15例，通过精心护理均收到满意效果，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
我科自2010年10月至2011年6月共收治OSAHS患者15例，其中男性13例，女性2例，年龄37～59岁，平均46.3岁。均为夜间习惯性打鼾，伴有日间嗜睡的现象而就诊。经多导睡眠监测，7小时的睡眠过程中，呼吸暂停及低通气反复发作达30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）（即每小时呼吸暂停的平均次数）≥5次/小时，符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准。体格检查可见软腭肥厚、低垂，悬雍垂、舌体及咽侧索肥大。入院后均采用经鼻插管进行全麻下行悬雍垂腭咽成形术加咽腔扩展术，术后恢复良好，14例患者在手术后无并发症发生，1例出现术后出血予及时治疗，均痊愈出院。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：
术前向患者进行耐心宣教，将手术的目的、手术过程、时间以及术后可能出现的不适、护理知识进行宣教，以消除其紧张心理，使患者对手术有充分认识，树立信心，以最佳的心态接受手术。2.1.2术前准备：做好各种术前检查。睡眠呼吸监测患者血氧饱和度若低于50%，夜间睡眠时给予正压呼吸通气（CPAP) 3～7天，以提高患者化学感受器的敏感性，促进提高血氧饱和度，改善心脑血管供氧，从而能较好地耐受手术。高血压者必须控制血压至正常范围。服用阿司匹林等抗凝药物应停药15天，防止术中、术后出血。全麻术前常规禁饮禁食6～8小时。
2.1.3 注意口腔清洁：
术前3天给予益口漱口液含漱，每日4次。戒烟、戒酒，避免刺激性食物。
2.1.4 术前训练：
术前进行简单手势的训练，帮助患者在术后拔管前进行手势交流。同时准备写字板等用物。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
体位：完全清醒后可采用半卧位或坐位，可提高整个呼吸系统的顺应性，减少上呼吸道阻塞，同时膈肌下移可增加潮气量，提高机体氧浓度，肥胖者应尤其注意[1]。
饮食：全麻清醒6小时，少量饮水无呛咳后，可分次进少量冷流质饮食。少数患者术后数日内因暂时性软腭功能障碍，进食过程中容易发生食物自鼻腔呛出[2]，应嘱患者取坐位或半坐位进食。术后1～2天可进半流质饮食。术后2周禁食干硬、刺激性食物，以免诱发出血。应鼓励进食，可锻炼喉部肌肉的活动，促进伤口愈合。本组15例在鼓励下均能按要求进食，未诱发出血，伤口愈合良好。
口腔护理：由于手术影响，口腔机械性自洁作用减弱，加之伤口血性分泌物排泄至口腔，坏死上皮脱落，加重口腔不洁，易引起伤口感染。加强口腔护理，保持口腔及伤口清洁，避免伤口感染是保证手术成功的重要环节。与经口插管相比，经鼻插管的口腔护理更简单易操作，并对导管无影响。本组15例均能主动配合口腔护理，并坚持在进食后用益口漱口液漱口，未发生伤口感染。
2.2.2 气道护理
术后可因局部反应性水肿引起呼吸困难甚至窒息[3]，是围手术期死亡的最常见原因，故术后加强气道的护理是非常重要的。
确保呼吸道通畅：需密切观察呼吸情况，术后2～3小时内可能出现呼吸道急性阻塞，发生突发性窒息，若出现呼吸困难，应立即通知医生并协助处理。经鼻气管插管的管径较小且长，鼻部、咽部血性物容易形成血性痰栓。应给予正确吸痰，注意吸痰时动作要轻柔，不要长时间固定在同一位置吸引，应边吸边上提旋转[4]；下插吸痰管时不能有负压；吸痰前后应增加吸氧浓度。因声门下与气囊之间有一间隙，常有大量口咽分泌物，其量可达3～15mL[5]，插管吸痰时应注意吸除。对于清醒患者可鼓励其自行咳痰。本组15例患者通过吸痰均吸出少量血性分泌物，麻醉清醒后鼓励其自行咳痰，未发生呼吸困难、窒息。
加强湿化：应保持病室温度在2 0～2 2℃，湿度维持在50%～60%[6]。插管期间糜蛋白酶加地塞米松注射液进行雾化吸入，避免痰液干结，导管口可用生理盐水纱布覆盖。通过以上措施，15例患者均能自行咳痰。
2.2.3 导管管理
导管固定：经口气管插管，导管移动空间大，不易固定，并增加患者的不舒适感。采用经鼻气管插管后，患者耐受性增加。15例患者中除1例因不能耐受而要求提前拔管外，均在术后22～24小时拔管，减少了提前拔管后手术局部水肿、气道堵塞而致再次气管插管困难、甚至气管切开的风险。
导管气囊管理：插管期间气囊不作常规放气，保持气囊压力在20～25cmH2O，可减少吸入性感染的可能。
拔管护理：医嘱拔管时，应先告知患者以取得合作，彻底吸痰，抽尽气囊内气体。拔管后，再吸尽分泌物，并嘱患者咳嗽排痰。15例患者均拔管顺利，拔管后呼吸平稳、氧合正常。
2.2.4 术后观察
严密观察，发现问题、及时处理关系到术后效果和患者的生命。
血氧饱和度监测：OSAHS患者术后均存在不同程度的低氧血症，应给予给氧、持续血氧饱和度监测，保持血氧饱和度在95%以上，以保证重要脏器的血氧供给。若SpO2经吸氧后仍持续偏低，要注意是否有气管插管堵塞。
心电、血压监测：OSAHS患者术前可伴有心律失常、血压升高等症状，术后应加强心律、心率及血压的观察，在进行各项操作时应动作轻柔，以防引起血压升高、心律、心率改变。本组中有5例术后血压偏高，达150～170/90～95mmHg，考虑为术中使用肾上腺素及伤口疼痛致血压升高，给予密切观察，血压未再升高，降至其术前控制水平。
出血的观察及护理：创口出血为术后早期出现的并发症。注意观察睡眠后有无频繁的吞咽动作。应告诉患者口腔内有血液须及时吐出以便观察，也可避免因血液下咽而导致的恶心、呕吐，胃部不适。术后遵医嘱尽早静脉滴注止血药。对失血量较大者注意防止休克，并考虑再次手术止血。本组中1例患者术后2小时出现口中分泌物带大量鲜红色血液约350m L，立即行手术探查止血，结扎出血血管后出血停止。
2.2.5 疼痛护理
疼痛易引起患者血压变化，烦躁不安。可给予颈部小冰袋冷敷（冷敷温度以5～10℃为宜）、口服冷流质等方法。必要时可采取微量泵静脉注入镇静镇痛药物，但必须注意血氧饱和度和呼吸情况。本组15例，14例通过颈部冰袋冷敷、口服冷流质方法达到减缓疼痛的目的，均表示疼痛可以忍受，安静休息。1例患者在术后4小时使用镇痛微量泵，镇痛效果满意，未出现呼吸抑制等不良反应。
2.2.6 心理护理
因患者术后疼痛、沟通障碍，会出现的焦虑、恐惧、烦躁等情况，及时给予疏导，允许家属陪伴，创造良好的修养环境，帮助稳定患者情绪。并鼓励患者通过手势、体动、表情和书写等方式进行沟通[7]。上述1例出血再次手术患者通过沟通，患者和家属对变更均能理解和配合。
2.3 出院指导
2.3.1 保持良好的生活习惯，提高睡眠质量：保持良好的睡姿，建议以侧卧位为宜。睡前勿进食，勿服安眠药。
2.3.2 控制饮食，适当运动，控制体质量。少吃油腻及辛辣的食物，多吃蔬菜水果。戒烟、戒酒。加强体育锻炼，控制体质量。
2.3.3 定期复查。
3 小结
经鼻气管插管下行悬雍垂腭咽成形术，提高了患者对气管插管的耐受性，延长气管插管时间，减少了手术局部水肿引起窒息机会，尤其是减少了气管导管拔管后再次插管困难而致气管切开的风险，增加了手术的安全性。如何保证手术的效果，确保患者的康复，手术术前术后护理水平的高低是术后恢复的关键。通过对15例经鼻气管插管下行悬雍垂腭咽成形术患者的护理并取得了良好的效果，可以认为：加强术前术后护理，根据患者的心身状态，认真地做好各项护理工作，强调确保呼吸道、气管导管及口腔的护理，细致的病情观察，有效防止术后心律失常、伤口大出血等并发症的发生，能确保手术的成功，从而促进患者的早日康复。
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支气管成形术 篇6
冲压钣金件的CAD/CAM技术已经得到了广泛的运用[1,2,3], 但基于有限元技术的CAE成形分析却起步不久。随着有限元技术在工程上的成功运用, 出现了专门的钣金成形分析软件如Dynaform、Autoform等, 极大地推进了钣金成形的分析技术[4,5]。摩托车排气管如图1所示, 属于较复杂的钣金拉深件, 它的成形过程非常复杂, 无法用手工计算的方式进行成形定量分析, 传统的做法一般是根据经验先把冲压模具做出来, 根据试模的结果不断的修正模具, 如果先前设计经验存在严重错误, 很可能导致整套模具无法修正而直接报废。因此, 通过有限元技术在模具加工前对其进行成形分析有重要的意义, 它可以指导模具设计和冲压工艺参数的调整。
本文以摩托车排气管为例, 基于Dynaform提出其模具有限元模型的设计方法, 通过设置合理的冲压工艺参数, 最终得到合格的产品。
2 摩托车排气管的网格划分
摩托车排气管的材料采用DQSK模型, 厚度t=1.0mm, 密度ρ=8.15kg/m3, 屈服强度σs=212MPa, 杨氏模量E=1.91×105MPa, 泊松比为0.31, 各向异性指数r=2.1, 硬化指数n=0.23。
网格采取四边形网格, 最大距离为20mm, 最小距离为0.5mm。把产品离散成如图3所示的网格, 对其进行单元法向、网格边界的检查, 使其内角大于6°, 翘曲度小于3°。通过调整模型的方位, 使其在冲压方向上不存在负角。产品有限元模型如图2所示。
3 模具有限元模型设计
3.1 工艺补充面设计
由于摩托车排气管的大部分边界在一个平面上, 因此采取平面形状的压边圈就可以很好地进行压料。压边圈边缘距离设置为120mm, 高度离产品边缘线8mm, 网格划分大小为20mm。
凹模侧面需设计一定的拔模角度, 凹模入口和底部为了材料流动顺畅也需设计成圆角。创建的侧面主截面线如图3所示, 拔模角度为15°, 凹模入口圆角半径为10mm, 底部为30mm。通过Dynaform生成侧面工艺补充面, 剪切压边圈中间的网格, 使其与侧面相连, 得到如图4所示的凹模模型。
根据凹模的模型设计出凸模、压边圈的有限元模型, 最终摩托车排气管的模具模型如图5所示。
3.2 产品坯料设计
Dynaform在产品坯料的计算上采取的是“一步成形法”, 是根据产品零件或已经完成工艺补充的冲压件几何形状来预测它的坯料形状和可成形性。由于这种算法每个有限元节点只有2个自由度, 模拟速度非常快, 而且数据准备量少, 因此非常适合在产品设计阶段和模具
工艺补充设计过程中进行快速成形性分析, 优化工艺参数和工艺设计方案[6]。设置好坯料形状分析的材料、凹模和压边圈, 由MSTEP计算得到摩托车排气管的初始坯料形状如图6所示。
4 摩托车排气管的成形分析
4.1 成形极限图FLD分析
成形极限图FLD能够较好地反映板料的成形质量, 它是由金属薄板在各种应变状态时所能达到的极限应变值所构成的图形[7]。成形分析采取单动拉延分析, 设置凸凹模间隙为1.2t, 即1.2mm, 摩擦系数为0.125。压边圈进行下压压料的速度为2m/s, 凹模进行拉延的下压速度为5m/s, 此时压边圈维持200k N的压力。最后提交到ETA/LS-DYNA解算器上计算, 得到产品的成形极限图FLD如图7所示。
从图7中可以看出产品在上述工艺参数条件下不存在拉裂区域, 但是有局部地区存在拉裂危险。大部分的点出现在拉裂曲线与起皱曲线之间。其中有部分点在起皱曲线之下的区域不在产品部位, 要在后续的工序中切除, 因此不影响得到合格的产品。
4.2 钣金厚度分布图分析
为了保证产品的强度, 在分析完明显的起皱、拉裂等缺陷之后需要对其厚度分布进行分析, 厚度分布云图如图8所示。从图中可以看出, 区域1变薄严重, 只有0.58mm的厚度, 属于危险区域, 因此在设计模具时此处应该放大圆角, 使材料能够更好地流到该处。产品边缘大部分区域厚度有所增加, 最大约增加了0.14mm, 存在起皱的危险, 但由于这些区域要切除, 因此不影响产品的生产。
5 结论
本文以摩托车排气管为例, 运用有限元分析软件Dynaform进行模型的建立, 设置好冲压工艺参数进行计算, 得到相应的产品成形极限图和产品厚度分布云图。为改进模具的设计起到预测作用。
(1) 复杂钣金冲压件的网格划分可采取四边形网格, 它能很好地反映空间曲面状态。
(2) 凹模的有限元模型创建关键是要进行工艺补充面的设计, 此处采取双圆角和一定的拔模角度设计凹模侧面。
(3) 在设置好材料、压边力等参数后, 通过“一步成形法”能够很好的对产品的坯料进行计算。
(4) 板料冲压成形质量可以采取成形极限图FLD和厚度分布云图状态来衡量。
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