颈动脉内支架成形术

颈动脉内支架成形术（通用7篇）

颈动脉内支架成形术 篇1

关键词：颈动脉狭窄血管内支架成形术,并发症

近年来，随着介入技术的发展，颈动脉狭窄的血管内支架成形术（CAS）已经越来越多应用于临床[1,2]，但是，由于脑血管本身的复杂性，加之，全国多家医院同时开展，存在着学习曲线，因此在支架成形的过程中依然存在着许多潜在的并发症，能够及时有效的处理CAS围手术期的并发症，将会大大减少手术的风险性，提高手术成功率。为了使缺血性脑血管病的介入治疗能够更加顺利良好的发展，现将我们的一些经验教训做以下总结，我们将颈动脉支架成形术围手术期过程中的常见的并发症总结3个阶段，在这3个阶段中各个阶段易出现的并发症并提出相应的处理措施，仅供参考。

在颈动脉支架成型的过程中常出现的并发症共有8个[3]，分别是： (1) 栓塞事件； (2) 血管迷走神经反射； (3) 血管痉挛； (4) 急性闭塞； (5) 高灌注综合征； (6) 夹层/内膜撕裂； (7) 远期支架再狭窄； (8) 其他并发症：包括穿刺部位血肿、股动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿等[4]。

我们将CAS并发症的发生主要分成3个阶段组成[5]：第一阶段主要发生在从股动脉经皮穿刺到指引导管送入狭窄段颈总动脉过程中，第二阶段主要发生在导丝通过狭窄段到远端保护装置放于颈内动脉颈段的过程中，第三阶段主要发生在预扩张、支架植入和植入后扩张过程中。

第一阶段并发症发生主要是由股动脉及主动脉弓复杂的解剖结构引起。股动脉的严重迂曲将造成动脉鞘及指引导管植入的直接障碍，在这种情况下，动脉鞘植入过程中，必要时应该借用更长的泥鳅导丝，在透视下植入动脉鞘，必要时也可以采用长动脉鞘。

在经股动脉植入指引导管过程中，可能出现的并发症有： (1) 股动脉血管夹层； (2) 股动脉板块脱落栓塞事件。这些并发症都是介入手术操作的一些共同的并发症，由于患者全身血管动脉粥样硬化程度较重，血管内壁多伴有动脉粥样硬化斑块，加之患者血管迂曲，在指引导管植入的过程中，会有“铲雪”效应，将有可能造成血管夹层等并发症，严重者将有可能导致腹膜后血肿等严重并发症。另外，指引导管一般管径较粗，指引导管边缘锐利，在植入过程中将有可能将动脉粥样硬化斑块“铲掉”而人为造成“栓塞事件”。因此，在手术的这一过程中，应采用“长泥鳅导丝、4F多功能导管及8F指引导管”的“同轴技术”，在透视下，将指引导管送入指定的位置。采用“同轴技术”不但能减少上述并发症，还能为指引导管提供更好的支撑力，有利于通过更迂曲的脑血管。

临床上，常将主动脉弓分为三型[4]，水平主动脉弓易于使导管到达所有大血管，而垂直或成角的主动脉弓则往往使无名动脉垂直地从升主动脉发出。这些复杂的起源就会使导管到达颈动脉的操作变的极为困难。为成功插管，需要进行更为复杂的诊断性血管造影。

第二阶段并发症的发生主要是由于颈内动脉狭窄段各种不同程度的狭窄、病变长度以及颈内动脉远端血管的与迂曲程度，为是否微导丝能够顺利通过狭窄段及将保护伞顺利植入颈内动脉远端的关键。这一阶段主要会造成： (1) 栓塞事件：所谓“栓塞”是指在操作导管、导丝或输送球囊支架系统过程中，损伤血管病变内膜、造成动脉粥样硬化碎削成分脱落至血管远端，而导致神经功能缺损。 (2) 血管痉挛：血管痉挛是由于动脉血管壁受导管、导丝远端保护装置及支架输送系统的机械性刺激，容易发生痉挛，血管痉挛引起血液动力学呈低血流状态改变。导致远端脑缺血事件的发生。 (3) 急性闭塞：支架植入术中或术后短期内，由于内膜损伤、撕脱。导致支架内或远端血小板聚集和血管形成血管闭塞。

在指引导管到位后，通过指引导管将微导丝通过狭窄段病变，送入颈内动脉远端，以利于进行下一步放置保护伞装置及可能需要的预扩张。在这一过程中，对于狭窄程度不是很高（<90%）病变长度不是很长（最狭窄段<10mm），以及狭窄段为“非成角”病变（角度>75°）的狭窄[6]，一般不需要预扩张，我们可以采用保护伞和微导丝“同轴技术”[7]一次性通过狭窄段，这样减少了手术操作的复杂性，同时也大大家少了导管导丝与血管壁及斑块的接触，大大减少了手术的并发症。对于狭窄程度高（一般>90%）病变长度长（最狭窄段长度>10mm）或者成角病变（角度<75°）估计保护伞不能通过狭窄段的病变[7]，要采用预扩张，这是造成栓塞时间的常见原因之一，在预扩张过程中，应该采用较小的球囊，一般采用的标准为预计预扩张后能够顺利通过保护伞的最小球囊，一般我们采用5.0×2.0mm的球囊，在释放球囊过程中，应当以缓慢、低释放压的原则尽量减少板块脱落等可能造成的栓塞事件。预扩张满意，将保护伞顺利送入颈内动脉远端后，应该进行颅内血管造影及对患者神经功能查体，确保没有导致栓塞事件、血管闭塞及血管痉挛事件。一旦出现上述并发症，应针对性进行溶栓治疗，尼莫地平抗痉挛治疗等相关处理[8]。

第三阶段并发症的发生主要是由支架植入过程中及后扩张过程中引起的，主要有： (1) 迷走反射。 (2) 过度灌注等相关并发症。 (3) 血管夹层/内膜撕裂。所谓“迷走神经反射”是指行颈动脉支架植入术时，在导管、导丝球囊支架输送系统送至靶血管过程中，刺激颈动脉压力感受器，发生心动过缓和血压下降，部分病例支架持续压迫颈动脉窦部引起术后低灌注。针对迷走反射的治疗一般包括纠正心率和血压的治疗，一般采用阿托品、多巴胺等药物治疗，同时应当适当补液治疗。所谓“过度灌注”是在血管重建术后短时间内致2周内发生，与血流量增高而缺血区域扩张的血管暂时丧失了自动调节功能有关，表现为头痛、癫痫、脑水肿、严重者可出现脑实质出血或蛛网膜下腔出血。针对过度灌注综合征应分为预防和治疗两个方面。在术前应该积极预防预防： (1) 围手术期使用扩血管药物将体循环的血压下调和扩张脑内非缺血区的血管，有助于减少这种并发症。 (2) 警惕高灌注综合征的高危因素。 (3) 术后TCD检测高灌注现象。 (4) 术后常规CT检查。在治疗方面应该采用： (1) 出现高灌注现象后，合理使用降压药，包括尼莫地平、亚宁定等。 (2) 对于出现颅内出血者，立即给予硫酸鱼精蛋白中和肝素，并控制好血压[9]。所谓“血管夹层/内膜撕裂”球囊支架系统，引起血管内膜撕裂而产生动脉夹层。在顺利植入保护伞后，就要进行支架成形术，在支架的选择上，一般的原则为支架略长狭窄段，支架管径略小于血管直径。原因是由于较长的支架会全面买的覆盖斑块，不会造成支架末端斑块脱落或再狭窄。而较血管管径略细的支架不会导致支架植入后造成血管内膜的撕裂，以及减少过度灌注综合征的发生。在支架释放后，一般并不追求影像学的完美，因为根据管径截面积与直径呈1/2πR2的关系，所以只要血管直径略有增加，就会明显增加大脑的供血。过分的追求影像学的完美，不但会增加血管内膜撕裂、迷走反射的风险，也会大大增加过度灌注出血的风险。

除了上述的支架成形过程中易出现的并发症以外，支架成形过程中，围手术期的药物治疗以及术后密切的临床观察依然十分重要。对于支架成形的患者，最不愿看到的就是支架远期再狭窄。支架再狭窄被认为与内膜增生（细胞增殖）和血管重塑有关，因此对于支架术后的患者，规律的口服抗血小板、抗动脉硬化药物依然十分重要。要对患者做好随访调查，一旦出现再狭窄，必要时及时再次支架治疗。

并发症的发生与操作经验直接相关[9]。一个多中心试验研究显示，使神经事件发生率从10%降至4%至少需要50例以上CAS经验。另外，解剖方面危险因素及病变特点与并发症的发生也有关，病变长度超过2cm的比<1cm的神经事件发生率高3倍。但是，CAS作为一种崭新的治疗手段，具有创伤小、恢复快等优势，为颈动脉狭窄病变患者提供了新的治疗方式，在具有高手术危险度患者中应用，相对手术成功率高、病死率低。随着更加规范的手术技术流程以及围手术期的处理，相信，CAS治疗颈动脉狭窄的缺血性脑血管病患者将会有更加美好的未来。

参考文献

[1]Ouhlous M, Flach HZ, De Weert TT, et al.Carotid plaque compositionand cerebral infarction:MR imaging study[J].AJNR Am J Neuro-radiol, 2005, 26 (5) :1044-1049.

[2]吴中学.脑血管疾病的支架应用展望[J].中华神经外科杂志, 2005, 21 (2) :65-66.

[3]Criado E, Fontcuberta J, Orgaz A, et al.Transcervical carotid stenting with carotid artery flow reversal:3 year follow up of 103 stents[J].J Vasc Surg, 2007, 46 (5) :864-869.

[4]Hobson RW.Carotid angioplasty-stent:clinical experience and role for clinical trials[J].J Vascular Surg.2001, 33 (2) :117-123.

[5]Wholey MH, Wholey M, Eles G.Cervical carotid artery stent placement[J].Semin Interv Cardiol, 1998, 3 () :105-115.

[6]North American symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis[J].N Engl J Med, 1991, 325 () :445-451.

[7]Phatouros CC, Higashida RT, Malek AM, et al.Carotid artery stent placement for atherosclerotic disease:technique, and current status[J].Radiology, 2000, 217 () :26-41.

[8]Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al.Stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy inves-tigators protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J].N Engl J Med, 2004, 351 () :1493-1501.

[9]Alhaddad IA.Cartoid artery surgery vs.stent:a cardiovascular perspective[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2004, 63 () :377-384.

颈动脉内支架成形术 篇2

颈动脉狭窄多由动脉内粥样硬化斑块形成, 中层组织变性、钙化, 管腔内继发血栓, 导致管腔狭窄甚至闭塞[1], 造成脑缺血, 甚至发生脑梗死。经皮球囊扩张血管成形内支架植入术 (PTA) 是治疗颈动脉狭窄的微创介入治疗技术, 与传统的颈动脉内膜切除术 (CEA) 相比, 治疗价值相当、创伤小、不存在颅神经损伤等局部并发症[2]。我院2002年7月—2006年3月采用PTA技术治疗颈动脉狭窄87例。现将其围术期护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组87例病人中, 男68例, 女19例;年龄46岁～82岁 (65.2岁±5.8岁) ;有短暂性脑缺血发作23例, 脑梗死52例, 轻度偏瘫12例;合并有高血压11例, 糖尿病19例, 下肢动脉硬化闭塞症9例, 3例近2年曾行冠状动脉腔内成形术;颈动脉狭窄原因均为动脉粥样硬化, 全部病例术前均行多普勒超声检查, 动脉直径狭窄率≥70% (NASCET法) 。

1.2 治疗方法

全部支架植入均在导管室C型臂X线机监视下进行。局部麻醉下应用Seldinger’s技术穿刺桡动脉或股动脉, 置入鞘管, 予肝素5 000 U行全身肝素化。用0.035 in (1 in=0.254 mm) 超滑导丝导引造影导管至颈总动脉远端, 了解颈动脉狭窄部位, 然后选择合适支架。更换0.035 in Amplatz超硬导丝, 选用合适的超滑软头导丝, 越过狭窄部位至颈动脉远端, 尖端定位于C2水平, 置入脑保护装置 (保护伞) 代替单纯导丝, 即沿导丝将保护伞通过狭窄段直到远端正常颈动脉, 回撤保护伞鞘, 释放保护伞。选用的球囊直径应超过病变动脉邻近正常动脉管径的10%～20%。经导丝将球囊导管导入病变部位, 并使压力泵注射生理盐水扩张球囊, 一般重复2次或3次, 扩张时间和压力根据病变动脉而定, 一般810.6 kPa～1 013.0 kPa, 10 s～20 s, 使狭窄病变部位充分扩张后将支架在超滑导丝或保护伞导丝导引下送至狭窄段, 其两端应覆盖正常血管段, 造影确定位置无误后释放支架, 适当球囊后扩并收取脑保护装置, 术毕造影。

2 护理

2.1 术前护理

①心理准备:根据不同病人的特点采用多种方式进行术前指导及健康教育, 打消病人疑虑, 增强对手术治疗的信心。有文献表明, 病人对与健康恢复关系密切的技术、操作方面的护理行为关注较深[3,4], 良好的服务态度、镇静而专业的护理行为有助于发展良好的护患关系[5]。②穿刺部位的选择:桡动脉穿刺者要常规行Allen’s试验, 手部转红时间应小于10 s[6], 且桡动脉搏动清楚, 腕部血管走形无异常。术前不在上肢静脉穿刺, 保护血管, 达不到上述要求的选择股动脉血管。③病人准备:术前常规做碘过敏试验并行颅脑CT或MRI检查, 术前1 d重复多普勒超声检查, 神经内科专科检查, 记录体征。术前对每例病人的主要脏器功能做全面评估。术前3 d开始服用噻氯匹定250 mg, 每日1次, 或肠溶阿司匹林50 mg～75 mg, 每日1次。术前1 d做好上肢手掌至腕关节上10 cm处清洁及腹股沟区的皮肤准备。术前12 h禁食水, 术前30 min肌肉注射苯巴比妥0.2 mg。

2.2 术中护理

①进入导管室病人准备:病人平卧于手术台上, 上臂外展70°, 手臂下方垫一长板以放置手臂, 使拟穿刺手臂保持直位置手掌向上, 手腕尽量外展, 协助消毒铺巾, 同时做好股动脉途径铺巾准备, 以便在桡动脉途径失败时改为股动脉穿刺。为保证成功率, 尽量选用右手臂, 拟行股动脉穿刺者仅做好股动脉铺巾准备。②密切观察生命体征及局部情况:给予心电监护, 严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。本组9例在植入支架后突然出现一过性心率减慢、血压下降, 给予阿托品后恢复正常。5例撤出脑保护装置后局部颈内动脉痉挛无神经系统症状, 经导管注入罂粟碱30 mg后2 min消失。术中无夹层形成、栓塞、意识丧失等并发症。桡动脉穿刺的病人要注意术侧手指和手掌有无疼痛及温度、颜色的变化, 若有疼痛及手指冰凉、颜色苍白, 提示肢体远端缺血, 可以从桡动脉鞘管内注入1%利多卡因2 mL～5 mL。

2.3 术后护理

①穿刺部位的观察和护理:术后病人卧床, 肢体制动。术后24 h内30 min～60 min巡视1次, 记录生命体征, 检查穿刺部位有无渗血及穿刺肢体动脉搏动情况。如发现穿刺点出血, 应立即停用肝素, 重新压迫1 h以上, 至无出血后加压包扎。本组所有桡动脉入径者无一例发生局部出血, 本组发生穿刺点出血5例, 均为股动脉入径者, 重新压迫1 h以上, 并停用抗凝剂, 压迫无出血后用绷带加压包扎。②拔出动脉鞘管的护理:桡动脉穿刺的病人术后即可拔出鞘管。拔出前从鞘管内注入1%利多卡因2 mL～3 mL, 再注入生理盐水5 mL, 然后拔出鞘管。拔出后局部压迫止血, 止血后用弹性绷带加压包扎。股动脉穿刺的病人, 术后立即停用肝素, 4 h～6 h拔除动脉鞘管, 如无外周血管并发症, 在拔管后1 h～2 h开始用肝素[7] 。拔除鞘管后压迫局部, 无出血后用弹性绷带包扎18 h, 以砂袋压迫6 h, 24 h后更换伤口敷料[8,9]。③术后监测与治疗:观察神经系统的症状和体征, 监测心率和血压。由于狭窄的解除, 脑血流动力学突然改变, 可致脑过度灌注综合征, 多在术后第7天出现, 本组未发生此并发症。术后静脉注射甘露醇250 mL加地塞米松5 mL, 每日1次, 连续2 d;低分子肝素5 000 U, 每日1次, 连续2 d;术后继续口服噻氯匹定250 mg, 每日1次, 连续6周。④术后其他并发症的观察和护理:有资料表明, PTA后常见并发症有穿刺部位出血或假性动脉瘤 (0%～3%) 、动脉血栓形成 (0%～7%) 、血管壁夹层 (0%～6%) 、血管壁撕裂形成内膜片、动脉穿孔 (0%～10%) 、远端动脉栓塞 (1%～5%) 。PTA并发症总发生率为5%～26%[10], 临床观察尤需仔细。术后听诊穿刺点周围如出现连续性杂音, 提示可能存在动静脉瘘并发症。本组发生假性动脉瘤3例, 表现为局部搏动性肿块、杂音, 压迫肿块近端动脉肿块缩小。在多普勒超声诊断仪引导下压迫, 用超声探头向下加压至血流通过, 仍保持股动脉通畅, 持续10 min～30 min后缓慢减压, 压迫成功后用绷带加压包扎, 患肢制动2 h。本组发生下肢静脉血栓2例, 表现为穿刺侧肢体术后1周出现肿胀, 进行性加重, 经出凝血时间测定和多普勒超声检查确诊, 使用溶栓、抗凝和改善微循环药物后缓解。65岁以上的病人进入老年期, 下丘脑-垂体-肾上腺功能轴调节功能亦有减退, PTA股动脉途径由于穿刺下肢制动, 必须床上大小便[11], 病人不习惯, 尽量减少喝水进食, 增加了低血糖发生率, 所以必须注意。

3 小结

颈动脉内支架成形术 篇3

1 对象与方法

1.1 对象

选择2010年1月至2014年1月我院收治的颈内动脉狭窄患者43例, 均经全脑血管造影术 (digtal subtraction angiography, DSA) 证实。43例患者中男24例、女19例, 年龄为52~76岁, 平均年龄63.4岁。入组标准: (1) 有脑缺血症状如短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack, TIA) 和脑梗死等, 无明显肢体活动障碍及精神和智能障碍, 对于新发脑梗死患者推迟到3周后进行手术。 (2) DSA确诊颈内动脉狭窄, 狭窄程度≥70%。 (3) 患者家属知情同意。 (4) 排除CAS的禁忌症[3]。本组患者中TIA 29例、脑梗死 (包括腔隙性梗死) 14例, 表现为一侧肢体活动障碍, 肌力在4-5级, 均无意识障碍;合并高血压病36例、糖尿病27例、高脂血症19例, 长期大量吸烟的26例、冠心病史15例、肥胖12例、既往有脑梗死病史10例、残留轻度神经功能缺损6例。43例患者经DSA检查证实均为颈内动脉起始段狭窄, 其中9例狭窄程度 (按照NASCE法) ≥90%, 其余34例均≥70%, 病变长度8~27 mm。

1.2 治疗方法

术前一周常规口服拜阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d, 阿托伐他汀钙20 mg/d。术前6 h禁食水, 术前2 h静脉泵入尼莫同, 血压保持在 (110~130) / (70~80) mm Hg。术中行心电图、血压、血氧监测, 持续低流量氧气吸入, 监测凝血时间。局麻下以Seldinger技术穿刺右股动脉, 置入8F导管鞘, 予70μg/kg肝素全身肝素化, 以后每小时追加半量肝素, 使ACT保持在正常水平的1.5~2倍。先将5F造影导管置于病变侧颈总动脉进行造影, 确定颈内动脉狭窄的部位、程度和长度后, 通过交换导丝置入8F导引导管于患侧颈总动脉距狭窄2~3 cm处, 在路径图引导下将脑保护装置小心通过狭窄处, 到达远端正常管径的颈内动脉处, 回撤保持伞鞘释放保护伞。根据狭窄的程度和长度选择合适的扩张球囊, 在保护伞导丝引导下将其送到狭窄段行预扩张, 成功后选择合适的自膨式支架在保护伞导丝引导下送到狭窄段, 其两端要覆盖正常血管, 准确定位后在透视下缓慢释放支架。造影复查若残余狭窄>40%行球囊后扩张, 要求残余狭窄率<20%。回收保护伞, 撤出导丝导管, 术后6 h拔出动脉鞘。术后常规复查头颅CT以排除脑出血。在行球囊扩张时, 要注意心率、血压变化, 必要时给予阿托品和多巴胺静脉推注。

1.3 术后处理

术后持续行心电图、血压、血氧监测, 严格控制血压, 观察神经系统的症状和体征。常规给予低分子肝素钙5 000 u皮下注射, 2次/d, 共3 d。常规口服拜阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d、阿托伐他汀钙20 mg/d。6个月后阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀钙20 mg/d长期服用。经颅多普勒 (transcranial doppler, TCD) 、颈动脉彩超检查, 必要时行CT血管造影术或DSA随访3~12个月。

2 结果

2.1 临床疗效

本组43例患者均成功置入颈内动脉支架。采用procise支架20例、protage支架23例, 使用Angioguard保护伞15例、使用spider保护伞28例。术后即刻造影显示残疾狭窄率在10%~20%者14例, 残疾狭窄率<10%者29例, 狭窄率由术前的 (84.25±10.67) %下降至 (7.81±3.47) %, 血流明显改善, 手术前后狭窄率间比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。保护伞中有碎屑9例。

2.2 并发症

本组患者中有5例在术中发生一过性心率减慢、血压降低, 紧急给予阿托品和多巴胺后缓解;1例在随访期间发生脑梗死, 经积极治疗后未遗留明显后遗症;其余患者术后均未发生脑缺血事件、脑栓塞、高灌注出血等并发症, 患者自觉头晕、脑缺血症状明显改善。术后有1例发生股动脉假性动脉痛, 经多次按压后自行闭合。随访3~12个月未见颈动脉支架移位、塌陷, 未见明显的血管内再狭窄。

3 讨论

颈动脉狭窄导致的血流动力学改变或因动脉粥样硬化斑块脱落溃疡等导致脑卒中约占64%, 严重威胁着人类生存和生活质量, 是导致缺血性卒中的常见原因[1]。及早发现和处理颈动脉狭窄可明显降低缺血性卒中的发病率, 在常规内科保守治疗无效的情况下, CEA被认为是治疗颈动脉狭窄, 降低脑卒中发生的有效方法。但对于合并心肺疾病、对侧颈动脉狭窄或闭塞的患者而言, CEA风险非常大, 而且手术操作复杂, 技术要求高, 并发症高达5.8%, 一般医院难以开展[3]。近年来, 随着影像技术和介入技术及材料科学不断发展, CAS正逐步成为治疗颈动脉狭窄的有效方法[4], 具有微创、不需全麻、对颈部血管神经损伤小、术中阻断颈动脉血流时间短且适合高位狭窄的优势, 使其与CEA比较具有极大的优越性。支架的柔顺性好, 保护伞的应用使CAS的安全性和手术成功率明显提高。本组采用血管内支架治疗颈动脉狭窄手术成功率高, 术后即刻造影显示患者狭窄血管已接近正常管径与形态, 未发生严重并发症, 手术效果满意。CAS植入支架后可迅速解除颈内动脉狭窄造成低血流灌注状态, 改善脑循环、增加脑供血, 明显改善脑缺血症状;支架植入后紧贴血管壁可有效防止斑块脱落或破裂, 防止责任血管远端的栓塞事件发生;有效防止责任血管闭塞导致的脑梗死发生。本组患者在3~12个月随访期间仅有1例发生轻微脑梗死, 未遗留明显后遗症。

尽管CAS是治疗颈动脉狭窄的有效方法, 但因其在血管内的操作存在一定的风险和并发症, 如脑栓塞、高灌注综合征、颈动脉窦综合征、穿刺部位血肿形成、术后再狭窄等, 因此一定要严格掌握其适应证和禁忌证, 全面了解患者全身情况 (心肺功能、肝肾功能及凝血功能、血压、血糖、血脑等危险因素) , 责任血管的病变情况 (狭窄部位强度、病变长度、斑块性质、脑血流代偿情况) , 综合评价狭窄血管与临床症状的关系, 分析引起狭窄的原因, 要评估手术的风险与收益的关系。若一侧颈内动脉严重狭窄而另一侧颈内动脉正常, 经DSA证实病变侧血流代偿良好, 应避免手术。对于责任血管支配区有大面积低密度病灶或近期发生脑梗死的患者, 支架植入后可能导致脑出血, 应暂时不考虑手术, 以药物治疗为主, 规范的内科治疗后仍有缺血事件发生才考虑支架植入治疗, 但至少在新发梗死3周后进行, 以免发生脑出血。本组患者都通过DSA证实, 颈内细胞狭窄率≥70%且与缺血事件有关, 完全符合行颈动脉支架植入术指征, 且无明确禁忌证。研究表明CAS并发症主要发生在术中、术后24 h内, 可出现颈动脉窦综合征, 表现为心率减慢, 血压下降, 严重时可出现阿-斯综合征。本组患者中有5例在术中出现一过性心率减慢、血压下降, 特别是在球囊扩张和支架释放时, 一定要引起高度重视, 可能导致心肌梗死等严重心脏疾患。CAS术中因导丝支架刺激及球囊支架扩张可能出现斑块脱落导致脑栓塞, 因现在脑保护装置的使用, 发生脑栓塞事件已大大减少。本组患者在保护伞中有9例发现不同程度斑块碎屑, 但均未发生脑栓塞事件, 因此在行CAS时一定要正确选择合适的脑保护装置。CAS最严重的并发症是高灌注综合征, 其发生机制是因颈内动脉狭窄突然开放导致脑血流量骤增使脑过度灌注, 血流量超出脑组织正常代谢需要, 严重时可导致脑出血;因术前、术中、术后大量使用抗凝及抗血小板药物治疗, 可导致出血量大、死亡率高, 主要表现为头痛、呕吐、癫痫发作、意识障碍、脑出血。本组患者术后血压控制良好, 均未发生高灌注综合征。术后再狭窄是衡量CAS有效性的主要指标[5], 本组患者经3~12个月TCD颈动脉彩超和CT血管造影检查随访, 均无再狭窄发生。

本文认为CAS治疗症状性颈动脉狭窄是预防缺血性卒中的简单、微创的治疗方法[6], 但一定要严格把握适应证, 精确、仔细地手术操作, 合理使用脑保护装置, 严格在术前、术后对患者进行管理, 早期识别并发症, 才能降低手术风险、提高手术成功率。只要规范操作, CAS是一种有效、安全的的治疗手段。

摘要：目的:探讨颈动脉支架成形术 (carotid artery stenting, CAS) 治疗症状性颈动脉狭窄的短期疗效和安全性。方法:采用CAS治疗43例症状性颈内动脉狭窄患者, 于围手术期给予抗血小板及他汀类药物治疗。结果:43例患者全部成功植入颈内动脉支架, 颈内动脉管腔狭窄率由术前的 (84.25±10.67) %下降至 (7.81±3.47) %, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.01) ;术中有5例发生一过性心率减慢、血压降低, 经积极治疗后好转;术后1例发生脑梗死, 经治疗后无神经系统后遗症, 其余患者术后均未发生缺血性事件, 随访312个月颈动脉彩超均未显示再狭窄。结论:CAS治疗症状性颈动脉狭窄安全有效, 短期疗效肯定, 值得临床推广应用。

关键词：颈动脉狭窄,颈动脉支架成形术,临床,观察

参考文献

[1]周玉兰, 白娜.颈动脉狭窄与进展性卒中的关系[J].中国煤炭工业医学杂志, 2009, 12 (11) :1697-1698.

[2]崔文军, 王兵, 崔文兵.颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的临床分析[J].医药论坛杂志, 2009.30 (11) :52-53.

[3]李慎茂, 凌峰, 繆中荣, 等, 颈动脉狭窄内管内支架治疗并发症的临床分析[J].中国脑血管病杂志, 2005, 2 (2) :56-61.

[4]丛悦, 邬英华, 颈动脉内膜剥脱术抑或颈动脉支架术:颈动脉狭窄手术治疗的金标准之争[J], 中国介入影像与治疗学杂志, 2010, 7 (3) :332-334.

[5]倪秀石, 赵杨, 张荣林, 等, 症状性颈内动脉狭窄血管内支架成形术的疗效观察[J].临床神经病学杂志, 2006, 19 (3) :216.

颈动脉内支架成形术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年9月—2014年12月在我院治疗的无症状重度颈动脉狭窄病人,入选标准:(1)经全脑血管造影术(DSA)确诊,颈动脉狭窄程度≥70%;(2)能配合完成神经心理学测评量表,且排除其他病因引起认知功能损害;(3)病人及家属知情,并签署知情同意书。排除标准:(1)合并肿瘤、缺血性心脏病等其他疾病;(2)颅内段及其他血管狭窄程度>50%;(3)有精神疾病或其他神经心理疾病;(4)病人或家属拒绝手术治疗或相关心理学检查。共纳入病人20例,其中男12例,女8例;年龄60岁~79岁(68.38岁±11.23岁);左侧颈内动脉狭窄11例,右侧颈内动脉狭窄9例。

1.2 手术治疗方法

术前3 d,病人均服用阿司匹林(100 mg/d)和波立维(75 mg/d),支架植入术前对病人行全脑血管造影以了解颈动脉狭窄的程度及位置,并观察是否伴有溃疡或斑块。在导丝引导下将导引导管送至颈动脉狭窄处下方2 cm~3 cm,颈动脉狭窄处远端放置保护伞,若颈内动脉重度狭窄,先用球囊对狭窄处预扩,之后送入自膨式支架。造影示支架对位准确后释放支架,重新造影,若结果满意,结束手术。手术后,病人均口服波立维(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d),疗程半年,半年后长期服用阿司匹林(100 mg/d)。

1.3认知功能评价

于颈动脉支架成形术前、术后1个月和术后3个月,采用简易智能状态检测量表(MMSE)、数字广度测验(DS)、日常生活能力量表(ADL)、中文听觉词汇学习测验(CALT)和语言流畅性测验(VFT)对病人注意、记忆等进行评价。MMSE评分采用问卷调查方式进行,满分30分,得分越高,病人认知功能越好;DS是检测注意能力、瞬时记忆等能力,包括顺背和倒背数字两种,正确复述的最高得分,得分越高说明能力越强;ADL量表评价病人日常生活能力,总分最低为14分,为完全正常,>14分表示有不同程度功能下降,最高分56分;CALT检测病人即刻记忆和延迟回忆,包含15个常用词语,即刻回忆共重复3遍,统计病人平均回忆词语数,记录延迟回忆10 min后可回忆出的词汇数,得分越高,则记忆能力越强;VFT检测病人额叶执行能力以及思维组织和构思流畅性,在1 min内讲出“蔬菜和水果”的名称,记录正确数,每正确1个计1分,得分越高,能力越强。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,不同时间段认知功能随访结果采用重复测量方差分析,两两比较采用LSD检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

研究期间共收治20例无症状重度颈动脉狭窄病人,所有病人均行颈动脉支架成形术,手术成功率为100%,无死亡,无急性颈内动脉血栓等并发症发生。

2.2 CAS治疗效果

病人术前颈内动脉狭窄率为(84.36±8.38)%,术后3个月复查显示颈内动脉残余狭窄率为(10.82±1.09)%,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.3 治疗前后MMSE、DS、ADL、CALT和VFT评分比较

病人术后1个月和3个月MMSE、DS、CALT和VFT评分均较术前升高,而ADL评分较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05);病人术后1个月和3个月MMSE、DS、ADL、CALT和VFT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

分

3 讨论

认知功能障碍主要是指人们在感觉、知觉、记忆以及注意等过程中所发生的障碍[7],这些障碍会导致学习新知识或应用已学知识的能力出现下降现象,进而影响其意识内容及出现障碍性的表述或者表达。此类病人的在日常生活上常表现为记忆力下降、语言交流能力下降以及视空间功能障碍等,甚至其人格也会出现异常改变。认知功能障碍会对人们的行为、情感生活、日常生活、社交能力和工作能力造成影响,极大地影响了他们正常的学习、工作和生活。近年来,颈动脉狭窄导致人们认知功能损害已被大量的临床研究证实。有研究采用威斯康星卡片分类测验以及RVR和连线测验等对症状性颈动脉狭窄病人做认知功能的评价后,发现颈动脉狭窄病人的认知功能受到损害,其中他们的认知转换、注意功能以及执行功能受到的损害表现最为突出。

颈动脉狭窄引起认知功能障碍的机制可能包括[8,9,10]:(1)长期低灌注可能对海马和额叶乙酰胆碱水平产生影响,从而影响认知功能,更严重时会出现痴呆;(2)慢性长期缺血状态可能会导致脑白质病变,广泛的脑白质病变会对人的认知功能产生损害。脑白质病变典型神经学病理改变包括弥轴突变性、神经胶质增生以及脱髓鞘;(3)微栓子脱落,经研究证明,血管性痴呆病人自发性脑微栓子的检出率明显呈增高趋势,且无症状脑栓塞和痴呆病人认知功能的下降趋势间存在密切相关性;(4)其他因素,全脑或局部的缺血、缺氧状态促使大脑产生淀粉样蛋白及Tau蛋白,从而加快了神经细胞的凋亡速率,使病人认知功能出现显著下降。

颈动脉狭窄主要的治疗方式包括药物治疗和手术治疗,手术治疗又分为CAS和CEA治疗。有研究表明,使用药物治疗和CAS对中度颈动脉狭窄的病人进行治疗,均可以改善他们的认知功能,但是对于重度的颈动脉狭窄病人,单纯药物治疗无法改善他们的认知能力,而CAS却能显著地改善这部分病人的认知功能。此外,还有研究表明[11]:CAS比药物治疗具有更好地改善病人认知功能的疗效。CAS可以显著地改善病人的认知功能,并且其改善程度和手术后脑血流量恢复程度具有显著相关性[12,13,14]。

本研究结果表明:所选取的颈动脉狭窄病人在经过CAS治疗以后,他们的注意力、记忆力、视空间认知能力以及额叶流畅性均得到明显的改善,这可能与支架植入对病人的脑灌注有效改善有关。在CAS手术后1个月内,病人认知功能的明显,而在手术后3个月,病人的改善趋于稳定,且与手术后1个月相比,差异无统计学意义,这表明CAS对病人认知功能的改善主要与手术早期有效,这可能是因为病人手术早期其脑灌注的改善最为明显,而在手术后期改善趋于饱和。

本研究表明CAS对病人认知功能具有较为明显的改善作用。然而选取的样本量小,仅为20例,因此在以后的研究中,有必要进一步扩大样本含量,同时,本次研究没有对其他危险因素进行控制,进一步研究时需要将其他可能影响认知功能的因素考虑进去,并对影响因素进行全面的分析。

摘要：目的 探讨颈动脉支架成形术(CAS)对无症状重度颈动脉狭窄病人认知功能的影响。方法 选取2009年9月-2014年12月在我院治疗的无症状重度颈动脉狭窄病人20例,所有病人均行CAS治疗,采用简易智能状态检测量表(MMSE)、数字广度测验(DS)、日常生活能力量表(ADL)、中文听觉词汇学习测验(CALT)和语言流畅性测验(VFT)对病人注意、记忆等认知功能进行评价。结果 所有病人均行颈动脉支架成形术,手术成功率为100%,无死亡,无急性颈内动脉血栓等并发症发生;病人术前颈内动脉狭窄率为(84.36±8.38)%,术后3个月复查显示颈内动脉残余狭窄率为(10.82±1.09)%,差异有统计学意义(P<0.05);病人术后1个月和3个月MMSE、DS、CALT和VFT评分均较术前升高,而ADL评分较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05);病人术后1个月和3个月MMSE、DS、ADL、CALT和VFT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 CAS能有效改善无症状重度颈动脉狭窄病人的认知功能,尤其术后早期改善作用明显。

颈动脉内支架成形术 篇5

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年2月至2010年6月, 共收治12例颈动脉狭窄患者, 其中男性8例, 女性4例, 年龄43~80岁, 平均 (61.46±5.62) 岁。表现为短暂性脑缺血发作 (TIA) 6例, 脑梗死3例, 反复头晕发作2例, 无症状1例。既往病史, 高血压7例, 糖尿病4例, 高血脂10例, 大动脉炎2例。部分患者术前行磁共振血管成像 (MRA) 或CTA检查, 所有患者均行颈部血管彩超、经颅多普勒超声 (TCD) 或数字减影血管造影 (DSA) 检查。颈动脉彩超示均有不同程度狭窄及动脉粥样硬化斑块, 其中4例斑块内钙化。TCD量化颅内血流, 作为支架置入血流参考指标。DSA检查示颈总动脉分叉部并延伸到颈内动脉狭窄8例, 3例狭窄主要位于近端的颈内动脉, 单纯颈总动脉狭窄1例;根据NASCET测量标准评价所有狭窄动脉的狭窄均大于70%, 其中9例狭窄程度大于90%, 狭窄长度在1.5~4.5 cm, 平均2.35±1.25 cm。

1.2 方法

术前检查心肝肾功能、凝血系列, 以排除手术禁忌。口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d, 3~5 d。术前6 h禁饮食, 2 h尼莫通10 mg经微泵静脉持续滴注。术中常规备药阿托品、硝酸甘油、尿激酶、多巴胺等。

手术过程中行无创心电、血压、氧饱和度监测。局麻下以Seldinger技术经右股动脉置入8 F动脉鞘, 5 F造影导管行全脑血管造影以确定血管病变的部位、狭窄程度及脑代偿情况, 根据NASCET测量标准评价狭窄程度、长度, 据此选择合适保护伞及支架。全身肝素化, 将6 F导引导管送入狭窄侧颈总动脉, 在路径图下, 将滤网型保护装置通过狭窄处到达远端正常管径的颈内动脉, 回撤保护伞装置的释放鞘以释放保护伞, 保护伞应放置到狭窄远端约5 cm, 固定保护伞导丝, 防止保护伞移位。

以后所有操作均通过保护伞导丝完成, 若狭窄处需预扩张, 则通过保护伞导丝, 将扩张球囊送狭窄部位进行扩张。支架释放装置亦通过保护伞导丝过狭窄部位, 精确定位后缓慢释放, 支架两端应超过狭窄部位2 mm左右。支架膨胀不满意, 可进行后扩张, 使支架充分扩张到接近正常血管直径。然后沿导丝通过保护伞回收装置的回收鞘将保护伞合拢回收。

在体外打开保护伞, 肝素化生理盐水洗去血液后肉眼观察保护伞中是否有脱落的组织碎片。术后留置动脉鞘, 安返病房后, 继续心电、血压、氧饱和度监测, 观察神经系统症状和体征, 围手术期收缩压控制在90~140 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 之间, 舒张压60~90 mm Hg。术后6~8 h拔鞘, 急查凝血功能, 而后皮下注射低分子肝素钙4000 U, 2次/d, 连用48 h。术后继续口服氯吡格雷75 mg/d, 共8周, 阿司匹林300 mg/d, 持续6个月, 6个月后单用阿司匹林100 mg/d长期维持。

2 结果

12例患者技术操作顺利, 11例行球囊预扩, 1例行球囊后扩, 成功放置支架13枚, 脑保护装置均放置到位并全部回收。肉眼观察回收的13个保护伞, 其中3个伞中可见明显的组织碎片, 碎片多为白色, 大小不等。

2.1 影像学检查

术后即刻血管造影示, 颈动脉狭窄完全消失8例, 狭窄程度好转90%者3例, 狭窄程度好转80%者1例。患者残存狭窄均小于等于20%。术后一周颈部血管超声示支架未发生移位, 支架内血流通畅, 狭窄动脉恢复正常管径。术后1个月进行头颅MRI检查, 6例TIA患者未发现脑梗死灶, 3例脑梗死患者无新梗死灶。

2.2 临床症状

术中3例患者 (25.0%) 行颈动脉分叉部球囊扩张时出现心率减慢和低血压, 注射阿托品和静脉滴注多巴胺后逐渐恢复, 其中1例患者持续3 d;1例患者回收脑保护装置后出现对侧肢体麻木、肌力下降, 造影示, 大脑中动脉未完全显影, 即刻将微导管超选择性插入病变处, 采用尿激酶20万U溶栓, 20 min后再次造影显示闭塞段血流恢复正常, 临床症状缓解。1例保护伞回撤后出现颈内动脉颅内段血管痉挛, 经导管给予硝酸甘油200μg。

随访3~24个月, 平均随访12个月, 6例TIA患者无脑缺血发作, 生活质量明显提高;3例脑梗死患者症状和体征均有明显改善, 术后定期CT或MRA检查未发现新近梗死灶。2例患者头晕症状显著改善。另有1例患者术后6个月颈部超声检查发现支架内再狭窄, 但狭窄程度小于等于20%, 无明显临床症状。

3 讨论

颈动脉狭窄是缺血性脑血管疾病的直接发病因素, 是TIA或脑梗死发病的重要病理基础。当颈动脉狭窄大于70%时其供血动脉发生相对供血不足, 一旦发生全身血液动力学变化如低血压时, 狭窄动脉远端的血管供血会突然减少, 即可发生TIA甚至脑梗死。另外颈动脉狭窄处粥样斑块随时有脱落的危险或溃疡斑块易产生血栓而发生脑梗塞, 因此针对严重颈动脉狭窄治疗有重要临床意义。

CEA治疗颈动脉狭窄是经典的手术方法, 但与CAS相比有手术难度高、需全身麻醉、阻断颈动脉血流时间长、手术禁忌证多和脑神经损伤发生率高等不足, 不宜用于狭窄位置较高、对侧颈内动脉高度狭窄或闭塞的、重要器官功能不全和不能行全身麻醉的患者。CAS与CEA相比具有创伤小、恢复快、成功率高、手术禁忌证少、不需要阻断颈动脉血流和基本无脑神经损伤等特点。以前CAS受到支架塌陷和栓子脱落、支架内再狭窄等并发症的限制, 但随着支架不断改进, 特别是脑保护装置在手术中运用, CAS的并发症大大降低, 使该技术得以迅速推广。Kastrup等[2]系统分析了全世界2537例CAS病例, 其中896例使用了脑保护装置, 使用和未使用脑保护装置术后30 d内卒中及病死率分别为1.8%、5.5%, 其中小卒中的发生率分别为0.5%、3.7%, 大卒中发生率分别为0.3%、1.1%。本组12例患者13处病变手术成功率100%, 保护伞均顺利回收, 成功放置了13枚保护伞, 手术中仅有1例患者在回收保护伞后出现对侧肢体麻木、肌力下降。造影发现保护伞远端大脑中动脉闭塞, 迅速使用微导管超选择闭塞段, 给予尿激酶20万U, 20 min后症状缓解。另有1例患者回撤保护伞后出现颈内动脉轻度血管痉挛, 给予硝酸甘油200μg后症状缓解, 其他患者未出现与操作相关的严重并发症。

研究表明任何原因引起颈动脉狭窄的支架成形术都会引起斑块的脱落, 为有效降低CAS的卒中发生率有必要采用安全有效的脑保护装置。脑保护装置有3种类型: (1) 远端球囊阻塞型; (2) 近端球囊阻塞型; (3) 远端滤网型。前二者都属于血流阻断性保护装置, 因其存在碎片可能冲刷栓塞视网膜动脉或通过大的吻合支栓塞颅内血管, 冲洗及抽吸球囊近端血液不能保证所有的较大碎片被清除, 因此限制了临床应用。远端滤网型保护装置可将超过滤孔直径的较大碎片及血栓过滤回收, 同时不需要阻断血流, 大大降低栓塞发生的机会, 故其在近几年广泛应用于临床并取得了良好疗效[3,4]。本组12例患者全部使用远端滤网型脑保护装置, 术后肉眼观察回收的13个保护伞, 发现3个 (23%) 伞中有大小不等的组织碎片, 术中有1例患者在回收保护伞后出现对侧肢体麻木, 肌力下降。分析原因可能为回收保护伞过程中, 保护伞着力部位处血管壁斑块脱落, 及时溶栓治疗后, 未出现严重并发症。

使用滤网型脑保护装置大大降低了CAS卒中的发生率, 但同时也增加手术难度及手术的复杂程度, 亦可导致血管痉挛或保护伞外挂在支架上不能取出的可能[5]。因此, 操作过程中必需仔细、轻柔, 准确、迅速, 选择大小合适的保护伞, 保护伞直径选择根据狭窄远端正常管径而定, 使其充分贴壁, 尽量减少保护伞对狭窄部位的刺激, 保护伞应放置于狭窄远端约5 cm处, 避免保护伞在血管内移动, 回收保护伞时必须使用回收鞘。本组12例患者脑保护装置均放置到位并全部回收, 无严重并发症发生。说明使用保护装置, 在很大程度上可降低栓子脱落的危险, 减少手术并发症发生, 但栓子脱落依然是发生于手术各阶段较常见的严重并发症, 包括输送导管、保护装置置入、支架释放后的造影等。本组1例患者回收保护伞后出现栓子脱落, 短暂血流受阻现象。因此, 即使使用脑保护装置, 操作中每一个环节必须谨慎小心, 否则, 会对患者及家属造成不可估量的损失。

另外, 本组3例患者在进行颈动脉分叉部球囊扩张时, 出现短暂心率减慢和低血压, 此为CAS常见并发症, 对症治疗多可缓解。Mendelsohn等[6]研究表明, 若心率下降的程度不大, 则不必处理, 一般数分钟后自行缓解, 当心率下降到50次/min以下时, 则应给予阿托品。如术前心率下降到50~60次/min时, 扩张前应给予阿托品, 若患者术前心律不齐且心率较慢, 应考虑使用临时起搏器。

关于预扩张与后扩张的问题, 多数学者认为预扩张仅仅是将狭窄部位的斑块撕开压扁, 及时地覆盖支架、斑块脱落的危险并不大。但行后扩张, 由于支架的网眼对斑块的切割, 可能造成小斑块脱落的概率加大, 这也是支架置入后围手术期仍可导致卒中的主要原因, 应慎用后扩张。Bonaldi[7]提出, CAS最危险的操作是支架置入后的球囊后扩, 容易导致斑块碎片脱落引起栓塞, 只要支架的直径足够大, 支架置入后可以不进行球囊后扩张, 而让支架自行逐步膨胀以提高安全性。本组12例患者均置入自膨式支架, 术中均行球囊预扩, 未行球囊后扩, 未发生严重并发症。笔者认为, 不论是中度还是重度颈动脉狭窄, 均应在保护伞下行预扩张, 尽量避免后扩张。支架置入后残余狭窄不明显无需后扩张, 让支架继续缓慢扩张病变;若残余狭窄明显 (大于50%) , 因支架自膨有限, 再考虑行后扩张治疗。

血管内支架置入术治疗颈动脉狭窄疗效肯定, 使用脑保护装置能提高支架置入术的安全性, 可大大降低术中及术后并发症的发生[8,9,10]。但颈动脉支架置入治疗存在一定的风险, 除严格掌握CAS适应证外, 还必须要求术者具备熟练的介入操作技能及丰富的临床经验。

参考文献

[1]North America symptomatic carotid endarterectomy trial (NASCET) steering committee North America symptomatic carotid endarterec-tomy trial.Methods, patient characteristics and progress[J].Stroke, 1991, 22 (3) :711-720.

[2]Kastrup A, Groschel K, Krapf He, t al.Early outcome of carotidangioplasty and stenting with and without cerebral protection de-vices:a systematic review of the literature[J].Stroke, 2003, 34 (3) :813-819.

[3]Henry M, Polydorou A, Klonaris C, et al.Carotid angioplasty andstenting under protection.State of the art[J].Minerva Cardioangiol, 2007, 55 (1) :19-56.

[4]Zahn R, Ischinger T, Mark B, et al.Embolic protection device forcarotid artery stenting;is there a difference between filter and distalocclusive device[J].J Am Coll Cardiol, 2005, 45 (11) :1769-1774.

[5]Henry M, Polydorou A, Klonaris C, et al.Carotid angioplasty andstenting under protection:advantages and drawback[J].Expert RevMed Devices, 2008, 5 (5) :591-603.

[6]Mendelsohn Fo, Weissman NJ, Lederman RJ, et al.Acute hemody-namic changes during carotid artery stenting[J].Am J Cardiol, 1998, 82 (6) :1077-1082.

[7]Bonaldi G.Angioplasty and stenting of the cervical carotid bifurca-tion:report of a 4-year series[J].Neuroradiology, 2002, 44 (1) :164-174.

[8]李慎茂, 朱凤水, 缪中荣, 等.颈动脉狭窄35例的血管内支架治疗[J].中华医学杂志, 2004, 10 (84) :803-807.

[9]李慎茂, 凌峰, 缪中荣, 等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析[J].中国脑血管病杂志, 2005, 2 (2) :56-61.

颈动脉内支架成形术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年7月至2011年7月采用血管内支架成形术治疗的脑供血动脉狭窄患者33例, 其中男性患者14例, 女性患者19例;年龄63～79岁, 平均年龄 (69.85±18.79) 岁;其中颈内动脉起始段狭窄患者21例, 椎动脉开口狭窄12例;临床表现:颈动脉系统短暂性脑缺血发作8例, 椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作11例, 颈内动脉系统梗死14例。

1.2 入选及排除标准

入选标准:所有患者均经过动脉造影确诊为脑供血动脉狭窄, 并且狭窄程度在70%以上;反复出现发生狭窄的动脉供血区的神经功能障碍;所有患者均自愿参加本项研究。

排除标准:排除中风后遗症造成的神经功能障碍的患者;排除伴有严重心、肺、肝、肾功能障碍或衰竭的患者;排除脑供血动脉血管完全闭塞的患者;排除有严重出血倾向或者3个月内发生过严重出血的患者;排除患者有颅内动脉瘤, 并且不能提前处理的患者。

1.3 治疗方法

所有患者均于术前3d给予氯吡格雷和阿司匹林口服治疗, 用量分别为75mg/d, 300 mg/d, 并于手术治疗前6h绝对禁食水。患者于局麻后进行手术, 采用改良的Seldinger技术于右股动脉后进行穿刺, 将6～8F动脉鞘置入于股动脉内, 沿动脉鞘将6～8F导引导管送入到股动脉内, 在导引下, 将导管送至患者脑供血动脉狭窄血管近心端, 并给予患者5000 U的肝素静脉滴注, 以达到全身肝素化, 将脑保护装置缓慢的送过狭窄部, 然后将保护装置打开, 在进行支架置入前首先对患者的球囊部进行扩张。在指引下, 将支架放置于狭窄处, 放置准确后将支架释放, 然后采用动脉造影对脑供血动脉狭窄进行复查, 并了解血管内支架的情况。术后将动脉鞘留置4h后拔出。术后密切对患者的生命体征进行监测, 并对患者的神经系统症状以及体征进行观察。术后继续给予患者与术前剂量相同的氯吡格雷和拜阿司匹林治疗。阿司匹林服用3个月后停用, 术后长期服用氯吡格雷75mg/d和阿托伐他汀20mg/d治疗。

1.4 疗效评价

1.4.1 动脉狭窄程度

采用NASCET标准对患者的动脉狭窄程度进行测算。分别于术前、术后以及术后6个月时对患者的动脉狭窄程度进行测算。动脉狭窄程度=[1-最狭窄处血管直径/该血管正常部分的直径]×100%。

1.4.2 狭窄血管血流速度

采用经颅多普勒超声对患者病变血管的最大平均血流速度进行评定, 分别于术前、术后以及术后6个月时对患者的狭窄血管血流速度进行测定。

1.4.3 临床疗效指标

记录患者的手术成功率以及围手术期的并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析, 数据资料用t检验, 组间对比用χ2检验, P<0.05为差异有显著性, 具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

本组33例患者均手术成功, 手术成功率为100%。术前, 患者的动脉狭窄程度为75%～98%, 平均狭窄程度为 (86.75±12.48) %;手术成功后复查, 患者的动脉狭窄程度为0～25%, 平均狭窄程度为 (11.57±5.78) %。患者术后动脉狭窄程度较术前有明显的改善 (P<0.05) 。14例颈内动脉系统梗死的患者, 在治疗后, 神经功能缺损的情况较治疗前有明显的改善。

2.2 围手术期并发症

在支架置入过程中, 有2例患者出现心率减慢的情况, 经静推阿托品治疗后恢复正常。3例患者于支架置入后出现心率减慢的情况, 经静脉滴注间羟胺以及多巴胺治疗后恢复正常, 无其他并发症。

2.3 狭窄动脉血流速度

33例患者均采用经颅多普勒超声检查。术后1天、3个月以及6个月, 患者的狭窄动脉血流速度均较术前有明显的降低 (P<0.05) , 并且血流速度接近正常范围。而术后1天、3个月以及6个月时的狭窄动脉血流速度相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.4 随访情况

所有患者均术后随访6个月, 病情平稳, 无脑供血动脉狭窄的复发。术后6个月时复查动脉血管造影, 患者狭窄动脉的情况与术前即时的情况相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。所有患者治疗后NIHSS评分较治疗前均有明显的改善。

3 讨论

脑供血动脉狭窄是临床上患者发生缺血性脑血管疾病的危险因素, 其治疗方法越来越受到广泛的关注。随着介入技术的不断发展, 血管内支架成形术已经成为脑供血动脉狭窄的重要治疗手段, 具有创伤小, 疗效确切的特点[2]。通过血管支架成形术治疗, 可以有效的改善患者的脑供血情况, 缓解患者的临床症状, 并且通过支架的覆盖还可以有效的降低因粥样斑块脱落造成的卒中风险。同时, 在支架置入过程中要密切的注意患者的生命体征, 防止不良反应的发生[3]。本组研究中, 所有患者均手术成功, 术后动脉狭窄程度较术前有明显的改善, 术后有5例患者出现轻微的心率减慢情况, 无其他严重并发症。术后患者的狭窄动脉血流速度均较术前有明显的降低。

综上所述, 血管内支架成形术治疗脑供血动脉狭窄是一种安全有效的方法, 值得临床上推广。

摘要：目的 探讨血管内支架成形术治疗脑供血动脉狭窄临床效果。方法 我院采用血管内支架成形术治疗的脑供血动脉狭窄患者33例, 所有患者均给予血管内支架成形术治疗。观察患者动脉狭窄程度、狭窄血管血流速度以及临床疗效指标。结果 33例患者均手术成功, 手术成功率为100%。患者术后动脉狭窄程度较术前有明显的改善 (P<0.05) 。14例颈内动脉系统梗死的患者, 在治疗后, 神经功能缺损的情况较治疗前有明显的改善。共有5例患者发生心率减慢的情况, 经过对症治疗后恢复正常。患者的狭窄动脉血流速度均较术前有明显的降低 (P<0.05) , 并且血流速度接近正常范围。而术后1d、3个月以及6个月时的狭窄动脉血流速度相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 血管内支架成形术治疗脑供血动脉狭窄是一种安全有效的方法, 值得临床上推广。

关键词：脑供血动脉狭窄,血管内支架成形术,临床观察

参考文献

[1]徐秀红, 崔宝旦, 孙莉, 等.血管内支架置入术治疗颈动脉狭窄的观察及护理[J].华北国防医药, 2008, 20 (6) :93-95.

[2]李谈, 张望德, 张扬, 等.支架成形术治疗颅外椎动脉硬化狭窄[J].中华普通外科杂志, 2011, 26 (7) :553-556.

颈动脉内支架成形术 篇7

关键词：血管腔内支架成形术,下肢动脉硬化闭塞症,疗效

下肢动脉硬化闭塞症的外科传统手术方法是血管转流术, 这种方法存在并发症多、恢复慢痛苦大等缺点, 且创伤较大。随着近年来血管腔内支架成形术的应用, 在获得一定效果的同时也备受争议[1]。因此, 随机选取我院自2013年3月至2014年3月收治的下肢动脉硬化闭塞症患者共40例, 其中对观察组20例患者实施血管腔内支架成形术治疗, 获得了较满意的效果, 报道如下。

1资料与方法

1.1基本资料:随机选取我院自2013年3月至2014年3月收治的下肢动脉硬化闭塞症患者共40例作为本次研究对象, 共50条患肢, 患者均符合下肢动脉硬化闭塞症的相关诊断标准, 排除其他脏器功能损害, 40例患者中男性患者24例, 女性患者16例, 最小年龄46岁, 最大年龄77岁, 平均年龄 (65.42±2.3) 岁, 从确诊为下肢动脉硬化闭塞症到接受治疗, 时间最短为27 d, 最长为8.5年, 平均时间为4.3年, 均伴随有肢体麻木, 肢冷, 乏力等症状, 较重者有肢体坏死。将40例患者随机分为对照组和观察组, 每组各20例, 所有研究对象在一般资料中的性别方面、年龄方面等均无显著性差异, 具有可比性, P>0.05, 而组间之间的差异无统计学研究价值。

1.2方法:对所有被研究对象进行随机均分后, 每组各自20例, 对照组实施外科治疗, 治疗前对患者进行全麻或者是硬膜外麻醉, 采用动脉旁路术进行治疗;观察组患者采用血管腔内支架成形术进行治疗, 首先进行局麻后, 行经皮穿刺股动脉穿刺, 造影明确病变动脉后注入抗凝肝素3000 U, 将导丝穿过病变动脉, 将狭窄部分扩张后放入金属支架, 手术前3~5 d口服氯吡格雷和肠溶阿司匹林[2]。观察分析两组患者实施不同治疗方式的临床疗效。

1.3评价指标:两组患者接受上述不同治疗方式后, 对其临床疗效进行评价分析, 显效:患者接受治疗后, 临床症状得到明显改善;有效:患者接受治疗后, 临床症状相比以前有所减轻, 术后有所恢复;无效:患者接受治疗前后无任何改变, 甚至病情加重, 治疗总有效率= (显效+有效) /总数×100%[3]。

2结果

2.1两组患者接受不同治疗方式的住院时间的对比分析:见表1。观察组患者的住院时间显著短于对照组, 组间具有明显差异, P<0.05。

2.2两组患者接受不同治疗方式的临床疗效的对比分析:见表2。观察组中显效者13例, 占有率为65%, 有效者占6例, 占有率为30.0%, 无效者1例, 占有率为5%;对照组中显效者占11例, 占有率为55%, 有效者5例, 占有率为25.0%, 无效者4例, 占有率为20.0%, 观察组的总有效率95.0%显著高于对照组的80.0%, 组间具有明显差异, P<0.05。

2.3两组患者不良反应比较:对照组和治疗组各有2例出现腹股沟血肿, 经过相应的对症治疗后不良反应均消失。

3讨论

下肢动脉硬化闭塞症的患者多数为50岁或50岁以上的老年人, 且伴随有心脑血管等疾病, 如果治疗后不能够快速的使患者恢复, 很容易在过长的恢复时间内产生并发症导致患者的正常生活受到一定的影响[4]。血管腔内支架成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症, 可以更好的根据患者的病情制定合理的手术方案, 而且在治疗后创口较小, 有利于患者的恢复[5]。本次所选我院2013年3月至2014年3月收治的40例下肢动脉硬化闭塞症患者, 经过分组治疗后, 根据统计学对比分析结果显示:观察组的总有效率95.0%显著高于对照组的80.0%, 且观察组患者的住院时间显著短于对照组, 组间具有明显差异, P<0.05, 用t和χ2分别检验后, 表明组间之间的差异具有统计学研究价值。综上所述, 临床上将血管腔内支架成形术应用于下肢动脉硬化闭塞症患者的临床治疗中, 这种治疗方法的特点有:创伤小、操作简单, 且利于患者术后恢复等, 取得了良好的治疗效率, 明显提高了患者的生存质量。

参考文献

[1]董剑群, 张连富.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗效果分析优先出版[J].河南医学研究, 2015, 24 (10) :46-47.

[2]赵旭, 黎荣克, 王刃.股深动脉重建治疗下肢动脉硬化闭塞症效果观察[J].当代医学, 2015, 21 (28) :59-60.

[3]吴建华.通脉方治疗下肢动脉硬化闭塞症90例疗效观察[J].基层医学论坛, 2015, 1 (19) :89-90.

[4]周白丽, 周青海, 徐海峰, 等.硫酸氢氯吡格雷联合西洛他唑治疗下肢动脉硬化闭塞症的随机对照临床试验研究[J].中国实用医药, 2015, 10 (4) :12-13.