颈动脉窦（共5篇）
颈动脉窦 篇1
动脉血压调节实验的目的是使学生了解神经及体液因素对动脉血压的调节作用。
颈动脉窦和主动脉弓压力感受性反射 (减压反射) 是典型的负反馈调节机制。当动脉血压升高时, 刺激颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器, 冲动分别经窦神经 (并入舌咽神经) 及迷走神经进入中枢 (家兔主动脉弓的传入神经在颈部自成一束, 称为减压神经, 在颅底减压神经并入迷走神经) 。感觉传入使心迷走中枢的紧张性增强, 心交感中枢的紧张性降低, 从而心迷走神经传出冲动增多而心交感神经传出冲动减少、交感缩血管神经传出冲动减少, 结果导致心率减慢、动脉血压下降。反之, 当动脉血压下降时, 可反射性地引起心率加快、动脉血压回升。在临床工作中, 可根据压力感受器反射的调节机制, 采用按压颈动脉窦区的方法来刺激颈动脉窦压力感受器, 从而反射性地兴奋迷走神经, 以治疗阵发性室上性心动过速。在某些病理情况下, 如压力感受器敏感性过高时, 轻微刺激 (如急剧转颈、穿高领衣服等) 可反射性地引起动脉血压下降、心跳减慢甚至暂停, 出现颈动脉窦综合症。为在动脉血压调节实验中引出颈动脉窦综合症, 我们对该实验进行了这样的设计。
在动脉血压调节实验中有一个观察项目, 即用动脉夹夹闭家兔的颈总动脉, 阻断血流15秒, 以引起颈动脉窦区血流减少, 压力感受器所受牵张刺激减少, 沿相应传入神经传入的冲动减少, 使心血管交感神经紧张性增强;而心迷走神经紧张性降低, 引起心输出量增多, 外周阻力增大使血压升高。我们在此实验中, 增加了一个对照观察项目, 即用手指在家兔颈两侧颈动脉窦区按压15秒, 以引起颈动脉窦区压力感受器所受牵张刺激增加, 反射性使心率减慢、血压下降, 从而引出颈动脉窦综合症。在应用中, 此项目操作简单, 反射灵敏, 学生通过对这2组对照实验项目的观察, 即颈动脉窦区血流减少, 牵张刺激减少, 反射性使心跳加快、血压升高;颈动脉窦区加压, 牵张刺激增加, 反射性使心跳减慢、血压下降, 加深理解了颈动脉窦压力感受器反射的重要生理意义在于保持动脉血压的相对稳定。蒉
关键词：动脉血压调节实验,颈动脉窦综合症,项目设计
颈动脉海绵窦瘘的磁共振诊断价值 篇2
关键词：颈动脉海绵窦瘘,磁共振成像,血管造影数字减影技术
颈动脉海绵窦瘘是较为常见的神经眼科综合征,是颈内动脉及其分支与海绵窦之间异常交通所形成的一组临床综合征。患者往往以眼部为首发症状就诊于眼科,部分病例有相当长时间被误诊误治。复杂的解剖和血管交通是临床认识不足的主要原因,因此有必要对颈动脉海绵窦的解剖和MRI表现进行总结,以期提高对该病的认识。
1 材料与方法
1.1 一般资料
16例颈动脉海绵窦瘘患者,男性11例,女性5例,年龄9～52岁,中位年龄29岁,均为单侧发病,有程度不一的外伤史。外伤距发病就诊时间为29～169 d,其中6例病史达2个月以上,表现为逐渐出现的单侧眼球突出、头疼、头昏;其中10例有球结膜充血,视力下降,4例眼球运动受限;9例自觉颅内有“飕飕”音,查体眼球及颞部可闻及血管杂音11例,且眼睑可触及搏动,其他不明显。
1.2 使用仪器
全部病例采用Siemens Avanto 1.5T超导型磁共振仪,8通道头部线圈。MR平扫采用常规快速自旋回波序列(FSE)横轴位、冠状位T2WI(TR:500 ms;TE:12 ms;层厚:4 mm;间隔:0.15 mm),SE序列轴位、矢状位T1WI(TR:4 000 ms;TE:96 ms)检查,冠状位T2WI脂肪抑制成像,并对全部病例行3D-TOF时间飞跃法三维MRA成像,对原始图像进行最大信号强度投影法(MIP)重建处理。
6例行DSA检查。脑血管造影采用Siemens Hicor 1 500 mA双C臂X线机,右股动脉入路选择全脑血管造影,以12帧/s图像电影采集。
2 结果
2.1 MR平扫表现
眼球突出:所有病例在轴位图像上均有不同程度的眼球突出,且均为患眼。
海绵窦扩大:所有病例正常颈内动脉海绵窦段断面结构消失,海绵窦区血管流空信号影增多,且迂曲、粗大、不规则,并纠结成团,窦区不规则粗大部分一般为瘘口位置(见图1)。
注:(a)T2WI左眼外突,眼肌肿胀,同侧海绵窦扩大,血管增粗,迂曲;(b)冠状位T1WI,海绵窦区血管迂曲扩张,呈低信号流空影;(c)轴位T2WI,眼上静脉迂曲扩张
支静脉迂曲扩张:16例均表现为眼上静脉扩张,4例合并内皉静脉、面静脉迂曲扩张。轴位表现为视神经上方自前向内后外走行的增粗条带状流空信号,冠状位呈表现上直肌内下方、视神经内上方扩张的眼上静脉断面的圆形、椭圆形的血管流空影。同侧面静脉扩张表现为软组织肿胀、静脉增粗且流空状,即“流空信号簇”。
吻合支扩张:7例表现为同侧翼静脉丛、上岩窦、下岩窦扩张,3例同侧脑组织合并缺血性萎缩改变。
假性动脉瘤形成:2例表现为右侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤形成,疝入蝶窦内。
脑挫裂伤:2例合并同侧颞叶、额叶脑挫裂伤,表现为不规则形较长T1较长T2信号。
2.2 MRA表现
16例均表现为颈内动脉海绵窦段显示不清,海绵窦不同程度扩张,表现不规则形,扩大区有分支向眶内延伸。海绵窦结构迂曲成团,7例同侧大脑中浅静脉、翼静脉丛、上岩窦、下岩窦扩张;1例对侧海绵窦扩张,但扩张程度不及患侧。瘘口位置MRA不能直接显示,海绵窦不规则扩大区往往是瘘口位置,推断瘘口在颈内动脉C2～C4段,但无法准确判定确切的段区(见图2)。
2.3 DSA表现
注:MRA轴位显示右侧海绵窦区浅淡不规则形高信号,海绵窦扩张,窦口显示不佳
动态显示患侧海绵窦早显并浓染,远侧分支前、中动脉不显影或显影浅淡,并向眼上静脉、侧裂静脉、岩上窦、岩下窦及翼丛引流。2例且见对比剂通过海绵间窦向对侧海绵窦引流,其中1例椎动脉造影时(未压患侧颈内动脉)见通过后交通动脉向瘘口供血,瘘口分支动脉期海绵窦扩大显影及血流方向,眼上静脉逆向充盈显影。压迫患侧颈总动脉行健侧造影,未见健侧血流异常改变。
3 讨论
3.1 颈动脉海绵窦瘘的血流动力学改变
颈动脉海绵窦瘘发生率占整个颅内动静脉瘘的15%～40%,是全身发生动静脉瘘最多的部位。解剖研究认为,海绵窦不是静脉窦,而是由很多静脉互相吻合成静脉丛。这些静脉粗细不等,多次分支,又多次汇合,并不完全包绕颈内动脉。颈内动脉是海绵窦内的主要结构,起自破裂孔的内端,向上传入海绵窦,在海绵窦内有3个重要的细小分支,外管径只有8～10mm,管壁菲薄,易于破裂[1,2]并发生脉海绵窦瘘。
海绵窦瘘发生后,血流动力学出现:(1)海绵窦压力增高,逆向充盈流入静脉,向前引流致眼上、眼下静脉扩张;向后引起上下岩静脉扩张;向内引起海绵间窦扩张;向基底浅部引起基底静脉扩张;向表面脑膜引起脑膜浅表静脉扩张;向下引起蝶软腭静脉丛扩张;引起眶上、下静脉或其他流入静脉扩张和返流;流出静脉岩上下窦因流量增大而扩张。静脉多个方向引流,往往有一优势引流区,表现为海绵窦不规则形且周围引流血管呈蚓状扩张。若有沟通双侧海绵窦的海绵间窦存在,可表现为双侧海绵窦扩张,本组所见1例,且存在海绵窦假性动脉瘤形成并疝入蝶窦,国内文献有此类报道[3]。我们发现,眼静脉引流最为常见,随着静脉回流受阻会出现进行性眼球突出、视力下降,甚至失明,这与文献总结相一致[4]。(2)颈内动脉海绵窦段瘘口形成,远侧血管因血流不足而引起一侧脑灌注不足,由对侧颈内动脉通过脑底动脉环来供血,发生“盗血”现象,加之皮层静脉压增高,使脑出血、缺血性脑萎缩机率增加。
3.2 颈动脉海绵窦瘘的MR优缺点
MR可以从多方位多参数直观反映病变的病理变化,如患侧海绵窦扩大、眼上静脉扩张、眶内组织因静脉回流受阻而肿胀、眼外肌肥厚;海绵窦区增粗的眼静脉扩张流空,呈“流空血管簇”。另外,MR还能够反映血管意外的颅脑、颅内诸结构及局部病灶的情况,尤其伴有脑出血等并发症时,常规MR图像所能提供的信息对临床治疗方案和时机的选择至关重要。
MRA弥补了常规扫描对血管性病变在整体认识上的不足。因眼上静脉血流动脉化,其内充盈的是流速较快的动脉血,因而3D-MRA能够清晰地显示增粗迂曲的眼上静脉,尤其是在颈内动脉或其分支破裂时。3D-MRA及原始图像可清晰显示颈内动瘘口,不逊色于DSA。但是,MRA图像的空间分辨率明显不如DSA,在细小动脉及评价血管壁的改变方面,MRA不能做出确切判断。另外,如果临床栓塞治疗的栓塞剂选用金属钢圈等,MRA术后随访则将受到限制。
传统认为颈动脉DSA是确诊海绵窦瘘的金标准,特别是DSA电影,即可动态观察动脉期海绵窦扩大显影、眼上静脉逆向充盈显影、血流方向及海绵窦瘘因逆向盗血引起的健侧颈内动脉或椎基底动脉的血流减少,达到颅内血流动力学的病理平衡。但是,DSA是一种有创检查,血管外的病理变化因被减影而显示不清。如合并海绵窦疝的病例,DSA检查会因周围缺乏比照,仅考虑突向鼻腔的巨大假性动脉瘤,而MRA结合常规MR图则能对其确切定位。
总之,MR、MRA技术可以良好地反映血管内外信息,其无创、准确、方便、有特异性,若仅为单纯诊断颈动脉海绵窦瘘,MRA可代替DSA。但DSA是颈动脉海绵窦瘘动脉入路栓塞治疗不可缺少的组成部分,在其治疗方面起着举足轻重的作用。
参考文献
[1]杨琳,高英茂.格氏解剖学[M].38版.沈阳:辽宁教育出版社,1996:1 585.
[2]张致身.人脑血管解剖与临床[M].2版.北京:科学技术文献出版社,2004:108.
[3]李辉坚,刘英娥,阎志生.颈动脉海绵窦瘘合并海绵窦蝶窦疝一例[J].放射学实践,2008,23(5):488-491.
颈动脉窦 篇3
1资料与方法
1.1一般资料
选取2009年1月~2012年6月我院EICU收治的TCCF血管内治疗术后患者共19例作为对照组,其中男15例,女4例;年龄21~59岁,平均(31±6.21)岁,病程15 d~12个月;致伤原因:车祸13例,其他头外伤6例。选取2013年2月~2015年10月我院EICU收治的TCCF患者21例作为观察组,其中男14例,女7例;年龄22~65岁,平均(40±9.23)岁,病程10 d~14个月;致伤原因:车祸12例,其他头外伤9例。两组患者入院时均有突眼、眶周及耳后血管杂音、球结膜水肿充血、耳鸣等典型临床表现中的一项或几项,排除先天血管畸形、球后占位性病变、硬脑膜动静脉海绵窦瘘,所有患者均在手术前行头颅CT或MRI等影像学检查手段确诊[8],接受数字减影全脑血管造影术并最终确诊。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1对照组
患者应用传统护理程序对患者进行术后护理,即术后患者可根据病情回到普通病房或EICU,护士根据医嘱转抄护理单,护士遵医嘱结合个人临床经验进行术后观察和护理,随时书写护理记录,护理记录中仅有文字描述。
1.2.2观察组
患者应用经过优化后的护理流程进行术后护理,其流程见图1。流程优化干预措施如下:
1.2.2.1重新评估原有工作流程,设计血管介入治疗颈动脉海绵窦瘘术后护理评估单:由科主任、科护士长、站护士长、EICU质控护士、护理部质控护士长组成的流程优化小组,对原有流程中的各环节、各要素进行评估,绘制上述流程图,并本着确保患者安全、直观实用、书写简便、方便交接班的设计原则,在认真研究参考文献及我院EICU收治TCCF患者的住院原因、病情特点、术后观察要点的基础上,充分征求急诊科各层级医师、护士意见,并经过反复推敲,最终形成了血管内介入治疗术后护理评估单,经由护理部审核通过,于2012年6月试行,不断修改完善后于2013年2月正式投入使用。其内容(见图2)涵盖患者一般信息、病情观察要点,设签字及备注栏,前8次记录为每半小时进行1次,共4 h,随后每2小时记录一次直至术后满12 h,之后每4小时记录1次,观察时间一共为24 h,常规情况下评估单上共需记录15次,如遇患者病情变化,则需随时观察和记录。护士无需转抄医嘱,只需在表格式记录单上相应的选项处打勾即可,并可根评估单的项目提示对患者进行饮食宣教、病情评估及心理护理。观察到有异常情况及时记录并通知医生处理,一位患者使用一张评估单,统一存放于固定位置,患者出院后保留于EICU存档。
1.2.2.2进行血管内介入治疗颈动脉海绵窦瘘术后护理规范化培训:包括理论、护理技术、岗位职责等各方面,重点加强对表格式记录单的书写的培训,在正式投入使用之前由护士长及质控护士对全体护理人员及医生进行培训及考核,要求每位护士都能熟练填写使用该表格,医生能够熟练查看表格及时获取患者信息。
1.2.2.3完善人力资源的合理配置,加强质量控制,规范岗位及能级职责,具体措施如下:①患者进入监护室后由年资较低的N1级护士完成监护常规工作及血液标本的留取;N2级护士在患者进入监护后30 min内完善各项护理记录的书写工作。②流程优化小组将评估单使用纳入质控范围,每月、每季度、每年度进行督导检查,及时听取临床护士及医生意见,持续质量改进,将评估单使用常规化、流程化。
1.3效果评价
1.3.1护理记录书写质量
所有患者进入EICU后均需书写护理记录,在每位患者转出EICU时,按照我院护理部下发文件,由EICU护士长及护理部质控护士长对患者进入EICU后24 h内的护理记录进行检查、核对,对其书写质量进行考核,评定标准为:①护理记录单填写完整,无漏项。②对患者观察要点记录完整、描述清楚。
1.3.2护士对优化流程的满意度
由护士长及质控护士对EICU的全体21名护士对使用两种护理流程的满意度进行问卷调查,采用Likert 5级评分法,5分为“非常满意”,4分为“满意”,3分为“一般”,2分为“不满意”,1分为“非常不满意”。
1.4统计学方法
采用Excel进行数据录入,所有数据采用统计软件SPSS 20.0进行处理:正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组护理记录书写质量比较
在患者术后进入EICU后24 h内,对照组共书写273次护理记录,观察组共记录352次护理记录。两组记录内容遗漏、描述不规范比较,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2护士对两种护理流程满意度
21名护士对对照组原有护理流程的满意度评分为(3.06±0.87)分,对观察组的护理流程的满意度评分为(4.36±0.74)分,两组比较差异有高度统计学意义(t=4.315,P<0.01)。
3讨论
流程优化是于1990年由美国的迈克尔·哈默博士提出的,目前在我国的医疗领域运用的十分广泛,李宁等[9]将急性闹卒中患者的溶栓流程进行优化,取得显著效果;而李莉莉等[10]将流程优化理论应用于器械消毒环节,提高了工作效率;关丽丽[11]将门诊的预约挂号流程进行优化,更好地满足了患者需求。护理流程优化是根据这一理论所建立的一种流畅的护理服务链[12],在本研究中优化后的流程对于患者从进入EICU开始就将护理工作的各个环节进行了规范化的管理和要求,重点对于护理记录的书写环节进行了优化和再造,取得显著效果。
3.1护理评估单的使用可以提高护理记录书写质量,保证优质护理服务
护理文书是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总称,是病历的重要组成部分[13]。2010年开展优质护理示范工程,卫生部下发《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》[14]以及《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》[15],均明确指出“取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格式护理文书,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,把时间还给患者。”而表格式护理记录法在1981年美国明尼苏打州明尼阿波利斯市及注册护士协会首先开始使用以后逐步在美国及西欧普及,认为表格式护理记录法以表格的形式一目了然,可以节约书写时间,避免重复,同时又合法、完整、完全并具有现时性[16]。
传统护理记录单在书写过程中难免会出现因护士不同的书写习惯导致的书写随意性,以及因护士年资和能力水平造成的临床经验差异导致其对患者的观察要点不同,书写内容不全面的弊端。而新的表格式护理评估单的设计体现了科室及专科特色,设计简洁、实用、直观,项目齐全,包括患者的一般资料及护理观察要点等信息,资料收集项目齐全。同时使得护士观察病情时有据可依,重点突出,从表1可以得知,使用血管内介入治疗术后护理评估单使记录遗漏、书写不准确的护理记录数量减少,书写质量有所提高(P<0.01)。对于新护士和轮转护士的意义更加重大,可以对其护理工作起到指导作用,提醒其在相应时间对患者进行相应的临床观察并记录,避免因经验不足造成遗漏患者病情观察项目。该护理评估单的使用提升了护理服务品质,同时为护理管理者进行护理质量的督察和控制提供了有力的保障。同时还为医生提供患者病情动态变化的全面、详细、准确信息,为进一步实施治疗方案及并发症的处理提供客观依据。
3.2优化后流程促进护患沟通,提高护士工作满意度水平
从本研究得知,EICU护士对于使用优化后流程满意度水平较之使用传统流程有所提高(P<0.01)。在优化流程小组的质量控制下,对原有流程进行评估和改进,形成规范化的新流程,并启用了术后护理评估单,避免重复的文字记录,节省书写护理记录所用时间。EICU护理工作紧张、忙碌,而介入治疗颈动脉海绵窦瘘术后的患者在术后护理常规、并发症观察、舒适护理等各方面都对临床护理工作有着较高要求[17],新流程的设计使各能级护士工作重点突出,并可从繁重、重复的书写工作中解脱出来,有更多的时间和精力为患者提供舒适护理、心理护理等各项优质护理,减轻了患者因病情、手术及入住无家属陪伴的重症监护室造成的心理压力,提高护理服务品质,提高护士满意度。
TCCF患者的症状和体征具有多样和复杂的特点[18],目前首选血管内栓塞治疗,而术后病情观察无论对于临床医生还是临床护理人员而言都是一个重要的课题[19]。本流程的优化和应用在临床收到较好效果,是科学、合理地,可以有效缩短护士书写护理记录时间,将更多时间和精力用于护理患者,同时可提高护理记录质量,提高护士工作满意度,同时还可提高护理人员的责任意识[20,21,22]。本研究不足之处:①本研究采用便利抽样,易造成选择偏倚,导致样本量代表性不好;②本研究纳入对象数量少,应扩大样本量进一步收集数据进行统计学分析;③本流程完全由我科自行设计,在应用过程中还需对存在的问题进行分析并持续优化和完善,更好地为患者服务。
摘要：目的 探讨血管内介入治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘术后护理流程的优化与应用效果。方法 选取2009年1月2012年6月首都医科大学附属北京同仁医院(以下简称“我院”)EICU收治的外伤性颈动脉海绵窦瘘接受血管内治疗的患者19例作为对照组,选取2013年2月2015年10月我院EICU收治的外伤性颈动脉海绵窦瘘接受血管内治疗的患者21例作为观察组。对照组采用传统护理流程对患者进行术后护理,观察组应用优化后的流程对患者进行术后护理。比较两组护理记录书写质量(书写内容是否有遗漏及描述是否规范)、护士对两种护理流程满意度水平。结果 对照组护理记录内容遗漏者31例,描述不规范者33例,观察组护理记录内容遗漏者11例,描述不准确者0例,差异有高度统计学意义(P<0.01);护士对对照组护理流程满意度评分为(3.06±0.87)分,对观察组的护理流程满意度评分为(4.36±0.74)分,差异有高度统计学意义(P<0.01)。结论 流程优化可提高护士对护理工作满意度水平,提高护理记录书写质量。
颈动脉窦 篇4
1 资料与方法
1.1 检索策略
电子检索2000年1月—2013年12月份关于CEA和CAS+EPD治疗颈动脉狭窄的相关文献, 包括Pub Med、MEDLINE、EM-base、中国期刊全文数据库 (CNKI) 、万方医学数据库和中文科技期刊数据库 (VIP) 等。检索词为:caotid stenosis、stenting、angioplasty、protection、endarterectomy;颈动脉狭窄、支架、血管成形术、脑保护装置、内膜切除术及内膜剥脱术。
1.2 文献纳入与排除标准
纳入标准:研究对象为确诊的颈动脉狭窄患者;研究类型为CEA和CAS治疗颈动脉狭窄的随机对照临床试验, CAS中EPD的应用比例≥90%, 两组间基线情况均衡。排除标准:非随机对照临床试验、CAS中EPD的应用比例<90%, 重复报告、质量较差等无法利用的文献。
1.3 资料提取与质量评价
由2名独立的评价员选择试验, 独立录入试验相关数据。根据Cochrane系统评价体系中关于评价文献质量的随机方法、盲法、分配隐藏和失访及其处理的四项标准对纳入的文献进行质量评价。
1.4 统计方法
采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.0软件进行Meta分析, 研究间的异质性采用χ2检验分析, P<0.1和I2>50%时, 认为存在异质性, 应用随机效应模型进行分析, 无异质性应用固定效应模型分析。计数资料以相对危险度 (RR) 表示相关分析的统计量, 区间估计采用95%CI, 效应量检验水平为P=0.05。采用“倒漏斗图”法进行发表偏倚评估。
2 结果
2.1 检索结果
有6篇文献共3 771例患者符合纳入标准, CEA组1 874例, CAS+EPD组1 897例。各纳入试验的主要特征, 见表1。
2.2 有效性分析
共有6项临床试验报告CEA和CAS+EPD术后30 d内的脑卒中发生率。异质性分析显示P=0.41, 认为各研究间同质性较好, 采用固定效应模式分析。结果显示, CEA和CAS+EPD术后30 d内的脑卒中发生率间差异有统计学差异 (RR=1.78, 95%CI:1.25~2.52, P=0.001) 。见图1。
2.3 安全性分析
共有6项临床试验报告CEA和CAS+EPD术后30天内的脑卒中或死亡联合发生率。异质性分析显示P=0.28, 各研究间同质性较好, 采用固定效应模式分析。结果显示, CEA和CAS+EPD术后30 d内的脑卒中和死亡联合发生率间差异有统计学差异 (RR=1.62, 95%CI:1.19~2.21, P=0.002) 。见图2。
2.4 发表偏倚的评价
术后30 d脑卒中发生率 (图3) 、脑卒中和死亡联合发生率 (图4) 的倒漏斗图各点基本上呈对称性分布, 表明发表偏倚不大。
3 讨论
最终研究结果显示, CAS+EPD组术后30 d脑卒中发生率以及脑卒中与死亡联合发生率方面均高于CEA组, 说明在目前的技术条件下, CAS+EPD的安全性及有效性不如CEA, CEA仍然是颈动脉狭窄的首选治疗方式。
新技术 (EPD) 在CAS中常规应用后, CAS的安全性得到提高, 其治疗颈动脉狭窄的疗效有可能会超过CEA, 笔者以此为出发点, 对两种治疗方法进行meta分析。最终得出的结论与凌锋教授等的研究结果相似, 没有达到质的改变, 主要原因可能有以下两个方面: (1) EPD的研发处于初期阶段, 本身存在缺陷; (2) EPD的应用比较复杂, 对操作医生的技术要求更高。随着EPD的改进及术者操作水平的进一步提高, 相信CAS的安全性及有效性会有所突破[4]。
该研究所纳入的文献质量较高, 其中4篇质量等级为A级、2篇质量等级为B级, 除了治疗方式不同外基线情况均衡, 纳入的试验CAS中EPD的应用比例均≥90%, 用漏斗图 (图3~4) 评价发表偏倚, 各点分布为倒漏斗型, 大都位于可信区间内, 说明基本无发表偏倚, 分析结果可信。
该研究尚有一定的不足之处, 可能存在选择偏移, 有待于进一步完善。期待更高质量的相关临床试验及结果的公布, 为颈动脉狭窄患者的最佳治疗方案的选择提供客观依据。
参考文献
[1]丛悦, 邹英华.颈动脉内膜剥脱术抑或颈动脉支架术:颈动脉狭窄手术治疗的金标准之争[J].中国介入影像学与治疗学, 2010 (7) :332-334.
[2]Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis[J].N Engl J Med, 2011, 365 (11) :393-1003.
[3]蒙仁久.脑保护装置下支架置入治疗颈动脉狭窄的研究进展[J].医疗前沿, 2012 (5) :182-183.
[4]Felli MM, Alunno A, Castiglione A, et a1.CEA versus CAS:short term and mid term results[J].Int Angiol, 2012, 31:420-426.
[5]Yadav JJ, Wholey MH, Kuntz RE, et al.Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J].N Engl J Med, 2004, 351:1493-1501.
[6]凌锋, 焦力群.颈动脉内膜剥脱术与支架成形术对颈动脉粥样硬化性狭窄治疗的初步研究[J].中国脑血管病杂志, 2006 (3) :4-8.
[7]Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, et al.Endarterectomy Versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis[J].N Engl J Med, 2006, 355:1660-1671.
[8]刘昌伟, 刘暴, 叶炜, 等.颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架的前瞻性随机对照研究[J].中华外科杂志, 2009 (47) :267-270.
[9]Brott TG, Hobson RW II, Howard G, et a1.CREST Investigators.Stenting vs endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis[J].N Engl J Med, 2010, 363:11-23.
颈动脉窦 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择广西医科大学第一附属医院2005年1月~2011年12月收治的颈动脉狭窄患者38例。其中男22例,女16例;年龄60~72岁,平均66.5岁;左侧18例,右侧20例;颈动脉狭窄度为65%~90%,平均72%。10例有短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)(24%),表现为言语不清、一过性黑、一侧肢体无力或麻木;8例缺血性脑梗死(21%);合并高血压者28例(74%),合并糖尿病者12例(32%),合并冠心病者18例(47%)。
1.2 影像学检查
所有病例均在术前行颈部血管多普勒超声筛查,再进一步经全脑血管造影(DSA)检查,从多角度(正位、斜位、侧位)显示双侧颈动脉,范围包括颈总动脉起始至颈内动脉虹吸弯,以此作为颈动脉狭窄判断的金标准。经检查结果证实为颈动脉狭窄,并明确颈动脉狭窄程度。狭窄率和狭窄程度的计算方法为:管腔狭窄率(%)=(颈动脉管径-最小残存管径)/颈动脉管径×100%。狭窄度=(D-d)/d×100%。其中D为颈动脉管腔直径,d为狭窄处剩余管腔直径。轻度狭窄为0~<30%,中度狭窄为30%~<70%,重度狭窄为70%~<100%,闭塞为100%。
1.3 入选标准
入选标准:(1)症状性颈动脉狭窄,即过去半年内在狭窄颈动脉侧出现过至少1次脑缺血事件并存在高危因素;(2)所治疗的血管均为血管事件的责任血管;(3)4周内无新发脑梗死,无颈内动脉附壁血栓形成、无颅内动脉瘤、动-静脉畸形或颅内肿瘤;(4)无严重的内科疾病如肝肾功能不全或凝血功能障碍;(5)解剖学上无难以达到的病变,如主动脉弓结构变异或大血管分支严重扭曲。
1.4 术前准备
所有患者术前均接受头部CT/MRI检查,排除颅内出血。所有患者均在术前完善常规检查,包括血常规、血生化、凝血功能、胸片及心电图等。所有患者均行颈部血管彩色超声多普勒检查及全脑血管造影,术前连续3 d口服阿司匹林100 mg/d合并氯吡格雷75 mg/d。术前6 h开始禁食和禁水。术前30 min给予苯巴比妥100 mg肌内注射。
1.5 手术方法
所有患者均经静脉泵入尼莫同以保持血压<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中行血压、心电及血氧饱和度监测。局麻下采用Seldinger法经右侧股动脉穿刺并置入6F动脉鞘。利用导丝导管交换技术,将6F导引导管送至颈内动脉狭窄段。再次行血管造影确认狭窄部位、长度及侧枝循环情况。在狭窄处引入球囊并进行缓慢预扩张,随后再次行造影观察,准确对位后以压力泵扩张球囊使支架缓慢释放,再次经导引导管造影观察支架的位置、残余狭窄度及颅内血管灌注情况,无异常则撤出导引导管。术后常规急查头颅CT。
1.6 术后处理
术后予心电监护密切观察生命体征,调控血压在(120~130)/(70~80)mm Hg,同时予神经功能评分以监测神经功能的变化。术后给予低分子肝素钙0.4 mL皮下注射,2次/d,连续3 d。3 d后改为口服阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d,持续6个月后改为阿司匹林100 mg/d长期服用。所有患者均定期行颈动脉血管彩超复查随访支架内通畅情况。
2 结果
本组患者手术成功率100%,治疗后狭窄程度<10%。术后原狭窄处血流通畅,支架的位置、形态均满意。5例患者出现高灌注综合征,表现为头痛、恶心呕吐,经脱水、降压等对症处理后症状消失。2例患者在球囊扩张和支架释放时出现颈动脉窦综合征,表现为心率减慢、血压下降,经多巴胺和阿托品泵入后好转。2例患者在支架释放后出现血管痉挛,表现为改变体位时出现明显的头晕、恶心等症状,查体监测仪提示血压和脉搏改变,经调整尼膜同泵入速度后缓解。1例患者术后曾一度出现神经功能缺损,一侧肢体无力,肌力为Ⅱ~Ⅲ级,经治疗1 d后完全恢复,考虑为术中微栓子脱落引起脑栓塞。2例患者术后随访1年发现轻度再狭窄,狭窄率均<50%,定期检测,暂未予处理。术后24 h复查头部CT均未见出血。
3 讨论
CAS是一种治疗颈动脉狭窄的新手段,操作简单、创伤小,疗效肯定,但手术本身也存在一定的风险及并发症。这些并发症如能及时发现并恰当处理,将极大提高手术的安全性[2],与药物治疗相比疗效也更为安全和持久[3]。因此,充分了解并发症的临床表现及防治,才能使患者取得良好的疗效并从中获益。
3.1 高灌注综合征
高灌注综合征易发生于重度颈动脉狭窄的患者,狭窄动脉供血区的血管由于长期缺血后代偿性扩张而丧失了对血流量的调节和控制能力,当动脉狭窄突然解除,血运重建后血管床不能在短时间内适应突然增高的灌注压,从而导致高灌注的发生[4]。脑过度灌注综合征发生率为0.3%~5.0%[5],临床主要表现有头痛、恶心、呕吐和意识障碍。因患者在术前持续服用抗血小板聚集药物,且在术中全身肝素化,一旦出现高灌注综合征,则极易发生颅内大出血且不易止血。因此,围术期监测及控制血压对预防过度灌注是十分关键的。本研究在术中及术后24~48 h内维持患者收缩压在120~130 mm Hg,但仍有5例患者出现高灌注综合征,出现头痛、呕吐症状,经脱水、降压等对症治疗后症状消失。5例患者患高血压病均>20年,平时血压不稳定,考虑其机制为长期高血压病造成的微血管病变使血管的调节能力进一步下降,因此,即使将血压维持在正常范围,血管床仍不能适应突然的血流量变化,从而导致高灌注综合征产生。在选择病例时,对病程长的高血压病患者或平时血压不稳定的患者施行手术时需更为慎重,更应严密监测及控制血压。
3.2 颈动脉窦综合征
在CAS中,颈动脉窦综合征的发生率较高,表现为心率减慢和血压下降,主要由于球囊扩张及支架释放过程中颈动脉窦的压力感受器受到刺激所致。本组2例患者出现上述情况,其中1例在球囊扩张过程中发生;另1例在支架释放贴壁后发生,经阿托品和多巴胺持续泵入后均能改善。上述情况的出现可能与操作有关,在预扩张及支架释放时应缓慢,且应避免重复扩张。根据本组经验,在支架释放前静脉注射阿托品也可减少并发症的发生。
3.3 血管痉挛
血管痉挛亦是CAS的常见并发症之一,导管、导丝及造影剂的刺激均可以导致血管痉挛。本研究有2例患者出现血管痉挛。通过加快尼膜同泵入速度后头晕、恶心症状很快得以缓解,未遗留任何不适。要避免这一并发症的发生,操作中应力求轻柔、仔细、准确。支架置入尽量一次性到位,避免来回移位以刺激血管内壁。
3.4 栓子脱落
术中栓子脱落也是常见的并发症,术中球囊扩张和支架释放膨胀可导致斑块碎片的脱落从而发生远端血管的栓塞。栓子脱落可以发生在输送导引导管、球囊预扩张或支架释放的任何一个环节,可以造成患者偏瘫、失语、言语不清等症状。本组1例患者术后出现轻度神经功能缺损,一侧肢体无力,肌力为Ⅱ~Ⅲ,经抗栓、调脂治疗1 d后完全恢复,与文献报道相类似[6]。因此术中及术后均应严密监测患者的神经功能变化情况并行颅内血管造影进行对比,一旦患者出现神经功能缺损的症状和体征,同时脑血管造影发现血管闭塞,应在排除颅内出血后立即予动脉溶栓处理。术前用阿司匹林和波立维可降低脑卒中的发生。
3.5 再狭窄
再狭窄对支架置入后血管再狭窄还缺乏长期、大样本随访的资料。短期(3~6个月)观察研究发现,再狭窄的发生率为0~3.46%[7],Aburahma等[8]发现,颈动脉支架置入术后发生>50%再狭窄的比例,在6个月为0,1年为6%,2年为35%,3年为56%。本组研究术后1年随访发现2例患者出现轻度再狭窄,均<50%,发生率为5.26%。血管再狭窄的机制不清楚,可能与以下因素有关:(1)血管弹性回缩;(2)血管重塑形;(3)内膜过度增生。支架术后远期再狭窄发生率的影响因素众多,各报道不一[9,10,11],相对达成共识的是在支架置入术后长期坚持抗血小板治疗,积极控制高血压、高脂血症、糖尿病等脑血管病相关危险因素,可提高CAS术后长期疗效[12,13]。