颈动脉支架最新研究（共7篇）
颈动脉支架最新研究 篇1
目前,脑卒中已成为中国居民第一位死亡原因,颈动脉颅外段动脉硬化闭塞是一种常见的卒中机制,7%~18%卒中事件由颈动脉狭窄引起的,颈动脉支架植入术(carotid stenting,CAS)是一项新型的介入手术,现将近年来CAS的应用最新研究进展总结如下。
1 症状性颈内动脉狭窄病人的治疗应用
颈动脉支架植入术是近年出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。多项研究提示,CAS可以有效治疗症状性颈动脉狭窄。CRECT试验提示CAS围术期心肌梗死率低于颈动脉内膜剥脱术(CEA,1.1%vs2.3%),围术期后CEA与CAS并发症差异不明显(6.8%vs 7.2%),对于年龄小于70岁病人CAS不良事件较CEA少。SAPPHIRE试验中CAS术中使用脑保护装置,纳入了手术风险高的病人,如严重的心脏疾病、对侧颈动脉闭塞、对侧喉神经麻痹、CEA术后再狭窄、颈部根治性手术史或放射治疗史、年龄大于80岁等,研究结果显示:CAS的不良事件较CEA明显减少(12%vs 21%)[1,2]。
2014年脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南推荐,对于有症状且血管内干预并发症为平均或低危险病人,影像学提示颈内动脉管径缩小<70%,导管造影证实缩小>50%以及预期围术期卒中发生率或死亡率<6%,颈内动脉支架植入术可替代颈内动脉剥脱术(Ⅱ级推荐,B类证据);相比而言,颈内动脉剥脱术可显著改善老年病人(≥70岁)预后,尤其动脉解剖不适合血管内干预的病例;对于年轻病人、颈动脉支架植入术与颈内动脉剥脱术具有同等围术期并发症(如卒中、心肌梗死或死亡)和长期同侧卒中率(Ⅱ级推荐,B类证据),近期研究显示:二者均可用于围术期卒中率和死亡率<6%的有症状病人(Ⅰ级推荐,B类证据)[3,4]。
2 无症状颈动脉狭窄病人的治疗应用
无症状颈动脉狭窄病人在临床实践中经常遇到,患病率为0.1%~7.5%,老年男性常见。那么对于无症状性颈动脉狭窄的病人,应该接受颈动脉支架植入术治疗预防颈动脉闭塞还是坚持口服药物密切监测呢?ACSRS试验纳入了1 121例无症状颈动脉狭窄病人,给予强化药物治疗(包括抗血小板治疗、控制危险因素、改变生活方式、增加体力活动),随访后(平均时间为4年,最长达8年)发现,其中3.8%病人狭窄程度较前好转,76.4%病人狭窄程度趋于稳定,19.8%病人狭窄程度进展性加重。11.7%的病人发生神经缺损症状。经分析发现颈动脉进展性狭窄病人的神经缺损事件发生率较高,但是大部分发生神经缺损事件病人不表现为颈动脉进展性狭窄,同时多因素统计分析颈动脉进展性狭窄与神经缺损事件的发生无关[5]。Bogiatzi教授选取了1990年—1995年以及1995年—2012年病人进行随访观察,发现8.6%病人在随访期间发生闭塞,大多数闭塞发生在2012年以前,而此时药物治疗并非强化治疗,通过分析发现颈动脉狭窄程度与伴随对侧闭塞均不能预测同侧卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)、卒中所致死亡或不明原因死亡[6]。多项研究表明:对于无症状颈动脉狭窄的病人,进展为动脉闭塞致使卒中的风险较小,且卒中多表现为TIA和非致残性卒中,经过强化药物治疗已显著减少,同时颈动脉狭窄程度与卒中发生率无关。
Choi选取21 607无症状病人为研究对象,研究发现CAS院内卒中发生率为4%,CEA院内卒中发生率为1.5%[7]。Mc Donald选取240 02例无症状病人为研究对象,研究发现CAS院内卒中发生率为2.5%,CEA院内卒中发生为1.7%[8]。Johnston教授纳取了17 716例接受CEA和3 962例接受CAS的无症状颈动脉狭窄病人研究发现:CAS围术期的卒中发生率及死亡率是CEA的3倍[9]。多项研究同时提示预防性治疗无症状性颈动脉狭窄可能并非CAS合理指征。
目前还没有CAS与药物治疗比较的大随机对照研究,CAS治疗有效性缺乏强有力的证据,多数研究只是从CEA与CAS的比较中得出CAS围术期并发症高,影响了CAS治疗的有效性,那么如果把CAS围术期并发症控制在最小范围,CAS是否就可用于治疗无症状颈动脉狭窄病人,有待于进一步证实。
3 CAS的不良反应
作为一种新型手术方法,CAS还不成熟,操作手法及机械设备还不完善,并发症是不可避免的。CAS最常见的并发症包括皮下血肿、过度灌注综合征(CSH)、颈动脉窦反应、支架内再狭窄(ISR)、血栓脱落、支架折叠等。
3.1 皮下血肿
皮下血肿术后最常见。重复穿刺、术后压迫时间不够、病人过早活动、局部制动不够均可导致血管内膜撕裂造成皮下血肿,叮嘱病人严格卧床24h,可有效避免血肿的发生。
3.2 颈动脉窦反应
颈动脉窦反应在手术过程中最常见,多发生于术后3周内。与手术过程中球囊或支架刺激颈动脉窦,导致颈动脉窦压力感受器易感性增加,迷走神经张力升高有关。颈动脉狭窄与分叉处距离小于10 cm、偏心性狭窄、伴有钙化斑的病人等更易发生[10]。
3.3 过度灌注综合征
CSH是手术后导致脑血流量增加而引起的一组症候群,较为少见。早期主要表现为同侧额颞及眶后头痛、伴或不伴恶心呕吐。严重者导致脑出血,甚至危及生命;目前确切的原因所知甚少,普遍接受脑血管自动调节损伤增加脑血流量导致过度灌注综合征的说法,重度颈动脉狭窄使远端血管处于一种慢性低流量状态,脑血管处于代偿性扩张状态,长期如此,血管渐渐丧失了调节血压的能力[11]。对于患有糖尿病、年龄高、近期对侧行CEA、术后高血压、对侧颈内动脉闭塞、术中缺血的病人CSH发生率更高,CAS脑过度灌注的发生率较CEA高[12]。
3.4 支架内再狭窄
据报道CAS再狭窄的发生率为3%~5%,在操作中避免多次或高压球囊扩张以降低再狭窄风险,尤其在严重钙化的动脉中尤为重要。出现症状性脑缺血时,使用初始血管重建术所建议的同一标准行单纯球囊扩张术、CAS或CEA是可行的。初始血管重建术后,当彩色多普勒超声或另一种确定的影像方法证实快速进展性再狭窄有完全闭塞可能时,再次行单纯球囊扩张术、CAS或CEA是必要的。颈动脉再狭窄但无症状的病人,可以考虑使用初始血管重建术所建议的同标准重复行单纯球囊扩张术、CAS手术。在无症状性病人中,如果再狭窄程度<70%的颈动脉长期保持稳定,则不在行CAS或CEA是合理的[13,14]。
3.5 其他
栓子脱落是术中最难避免的并发症,保护伞的使用能降低栓子脱落的风险,但不能过滤较小的栓子,且保护伞不易通过狭窄程度高或迂曲严重的血管。此外,由于支架本身质量问题导致支架变形、断裂对病人的临床影响仍然不明,仅有个别报道[15]。
4 新型介入材料的出现
随着科学技术的发展,新型介入材料的出现,很大程度上减低了并发症的风险。保护装置的简易化和可操作性,降低了手术进行的时间。新型支架的应用裸金属支架是第一代支架,有很高的强度,可以防止血管回缩,具有良好的生物相容性,但是容易形成血栓,再狭窄率高。药物洗脱支架(DES)是支架发展史上的一个突破,可以降低再狭窄率,然而晚期血栓形成、永久植入体内等问题有待解决。生物可降解性支架植入体内后几个月即可降解,但其强度差,易引起局部炎症,再狭窄率高。
有报道称一种混合支架,由生物可降解性支架和药物洗脱支架结合形成,具有抗凝、消炎、可降解等优点,可谓是理想的支架。理想中的支架具有良好的生物相容性、能够有效地治疗颈动脉狭窄,且无并发症,目前还没有哪一种支架可具有所有优点,从现在的研究看,有理由相信未来将研制出一种理想支架材料,使更多病人获益[16]。
CAS作为治疗颈动脉狭窄的一种微创手术方法,被越来越多的病人所接受。虽然CAS起步较晚,但是作为一个新技术,目前没有权威机构提供可参考的操作规范,围术期并发症较多,随着科学技术的发展,CAS手术技术会越来越精进。
颈动脉支架最新研究 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
分析该院收治的65例行颈动脉支架植入术患者资料。其中男性32例, 女性33例.年龄58~81岁, 平均 (63.4±5.2) 岁;纳入标准:①全脑血管数字减影造影术 (DSA) 确诊颈动脉狭窄[3]。无症状的颈动脉狭窄>70%。颈动脉狭窄<50%且溃疡斑块;②无严重脏器功能障碍者;③既往无脑卒中病史;④患者既往无精神障碍史;⑤签署手术知情同意书;⑥无凝血功能障碍史。排除标准:①患有严重脏器功能障碍者;②有精神障碍史, 不能正常进行语言交流;③近3周内有脑卒中病史;④未签署手术知情同意书;⑤有凝血功能障碍。
1.2 方法
术前使用3~5 d的抗血小板药物。给予拜阿司匹林300 m L, 口服, 1次/d。硫酸氯吡格雷75 mg, 口服, 1次/d。术前30 min皮下注射阿托品0.5 mg。进而预防术中发生血管神经迷走反射。患者在局麻下进行颈动脉支架置入术。以Seldinger技术穿刺股动脉。然后缓慢置入8F导管鞘。用导丝引导造影管至颈总动脉远端。后进行造影了解颈动脉狭窄情况。其包括狭窄部位、程度及有斑块等。然后选择合适的ev3自膨式支架。可使用5 mm的预扩球囊预扩狭窄处。压力维持在900 k Pa左右10~20 min。手握住撑杆, 稳定支架的位置。另一只手缓慢释放支架。观察其位置并使其充分贴壁。从而进行引导管造影, 决定是否行支架内扩张。术中密切观察患者血压及心率变化。有异常情况及时给与对症处理。
1.3 观察项
记录患者治疗前后认知功能的变化。同时评价颈动脉狭窄及脑血流灌注变化。认知功能评价[4]:蒙特利尔认知评估量表 (Mo CA) 及简易精神状态检查表 (MMSE) 。MMSE总分30分。27~30分为正常。21~26分为轻度认知功能障碍。10~20分为中度认知功能障碍。<9分为重度认知功能障碍;颈动脉狭窄通过DSA检查评估。脑血流灌注通过SPECT/CT评估。
1.4 统计方法
应用SPSS11.0软件分析各项数据, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验。
2 结果
2.1 认知功能
治疗后患者MOCA评分明显提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗后患者MMSE评分显著提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与治疗前比较, #P<0.05。
2.2 颈动脉狭窄
治疗患者颈动脉狭窄率明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与治疗前比较, *P<0.05。
2.3 脑血流灌注
治疗后患者脑血流灌注显著改善, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
注:与治疗前比较, *P<0.05。
3 讨论
血管认知功能障碍是临床上的常见病。其主要以老年人比较多见。其主要指脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征[5]。颈动脉狭窄是缺血性脑血管疾病的危险因素[6]。而同时其也与认知功能密切相关。以往颈动脉狭窄所致的认知障碍主要采用药物治疗。其包括改善脑血液循环和脑代谢药物。抗血小板聚集、抗凝及抗氧化药常被使用。随着影像医疗技术的发展, 为手术创造了条件。尤其是脑血管造影在临床应用价值较大。外科手术主要为颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术[7]。前者在临床研究中存在许多治疗弊端。而颈动脉支架植入对认知影响报道较少。颈动脉支架置入是在医学影像设备引导下操作。其利用导管扩张形成形成输送系统。进而将金属或高分子材料的管体支架放置到人体管腔内[8,9]。将狭窄官腔撑起, 使其处于开发状态。该方法具有创伤小、疗效好的特点。同时操作简便, 并发症也较少。有助于减少住院天数及住院费用。同时对动脉内膜切除再狭窄者同样适用。
该研究观察颈动脉支架植入术治疗后认知功能的改变。其结果显示:治疗后患者MOCA评分明显提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗后患者MMSE评分显著提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗患者颈动脉狭窄率明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗后患者脑血流灌注显著改善, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;因此, 颈动脉支架植入式对认知功能改善显著。其能够明显降低颈动脉狭窄程度。同时对脑血流灌注改善也比较显著。其具有简便、安全及效果显著的特点。进而可改善患者生活质量和生存质量。在颈动脉狭窄治疗中, 可供临床选择。这一结果与国内研究资料相一致[10,11]。颈动脉支架植入术治疗认知功能的优势:①明显改善认知功能。进而提高其生活及生存质量。②能够显著改善颈动脉狭窄程度。③该方法操作简便, 安全性高。④微创手术、创伤小, 并发症少。该术式在临床应用中也应注意些细节问题。首先是手术时有可能发生斑块脱落现象。这往往是严重的并发症且是致命的。临床中可使用脑保护装置防止其发生。有报道使用脑保护伞装置后可将术中斑块脱落所导致的栓塞性并发症减低到3%左右[12,13]。手术中患者常发生一过性血压及心率降低[14]。其严重者可导致心脏骤停。手术中要给与及时对症处理。
颈动脉支架最新研究 篇3
1 对象与方法
1.1 对象
选择2010年1月至2014年1月我院收治的颈内动脉狭窄患者43例, 均经全脑血管造影术 (digtal subtraction angiography, DSA) 证实。43例患者中男24例、女19例, 年龄为52~76岁, 平均年龄63.4岁。入组标准: (1) 有脑缺血症状如短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack, TIA) 和脑梗死等, 无明显肢体活动障碍及精神和智能障碍, 对于新发脑梗死患者推迟到3周后进行手术。 (2) DSA确诊颈内动脉狭窄, 狭窄程度≥70%。 (3) 患者家属知情同意。 (4) 排除CAS的禁忌症[3]。本组患者中TIA 29例、脑梗死 (包括腔隙性梗死) 14例, 表现为一侧肢体活动障碍, 肌力在4-5级, 均无意识障碍;合并高血压病36例、糖尿病27例、高脂血症19例, 长期大量吸烟的26例、冠心病史15例、肥胖12例、既往有脑梗死病史10例、残留轻度神经功能缺损6例。43例患者经DSA检查证实均为颈内动脉起始段狭窄, 其中9例狭窄程度 (按照NASCE法) ≥90%, 其余34例均≥70%, 病变长度8~27 mm。
1.2 治疗方法
术前一周常规口服拜阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d, 阿托伐他汀钙20 mg/d。术前6 h禁食水, 术前2 h静脉泵入尼莫同, 血压保持在 (110~130) / (70~80) mm Hg。术中行心电图、血压、血氧监测, 持续低流量氧气吸入, 监测凝血时间。局麻下以Seldinger技术穿刺右股动脉, 置入8F导管鞘, 予70μg/kg肝素全身肝素化, 以后每小时追加半量肝素, 使ACT保持在正常水平的1.5~2倍。先将5F造影导管置于病变侧颈总动脉进行造影, 确定颈内动脉狭窄的部位、程度和长度后, 通过交换导丝置入8F导引导管于患侧颈总动脉距狭窄2~3 cm处, 在路径图引导下将脑保护装置小心通过狭窄处, 到达远端正常管径的颈内动脉处, 回撤保持伞鞘释放保护伞。根据狭窄的程度和长度选择合适的扩张球囊, 在保护伞导丝引导下将其送到狭窄段行预扩张, 成功后选择合适的自膨式支架在保护伞导丝引导下送到狭窄段, 其两端要覆盖正常血管, 准确定位后在透视下缓慢释放支架。造影复查若残余狭窄>40%行球囊后扩张, 要求残余狭窄率<20%。回收保护伞, 撤出导丝导管, 术后6 h拔出动脉鞘。术后常规复查头颅CT以排除脑出血。在行球囊扩张时, 要注意心率、血压变化, 必要时给予阿托品和多巴胺静脉推注。
1.3 术后处理
术后持续行心电图、血压、血氧监测, 严格控制血压, 观察神经系统的症状和体征。常规给予低分子肝素钙5 000 u皮下注射, 2次/d, 共3 d。常规口服拜阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d、阿托伐他汀钙20 mg/d。6个月后阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀钙20 mg/d长期服用。经颅多普勒 (transcranial doppler, TCD) 、颈动脉彩超检查, 必要时行CT血管造影术或DSA随访3~12个月。
2 结果
2.1 临床疗效
本组43例患者均成功置入颈内动脉支架。采用procise支架20例、protage支架23例, 使用Angioguard保护伞15例、使用spider保护伞28例。术后即刻造影显示残疾狭窄率在10%~20%者14例, 残疾狭窄率<10%者29例, 狭窄率由术前的 (84.25±10.67) %下降至 (7.81±3.47) %, 血流明显改善, 手术前后狭窄率间比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。保护伞中有碎屑9例。
2.2 并发症
本组患者中有5例在术中发生一过性心率减慢、血压降低, 紧急给予阿托品和多巴胺后缓解;1例在随访期间发生脑梗死, 经积极治疗后未遗留明显后遗症;其余患者术后均未发生脑缺血事件、脑栓塞、高灌注出血等并发症, 患者自觉头晕、脑缺血症状明显改善。术后有1例发生股动脉假性动脉痛, 经多次按压后自行闭合。随访3~12个月未见颈动脉支架移位、塌陷, 未见明显的血管内再狭窄。
3 讨论
颈动脉狭窄导致的血流动力学改变或因动脉粥样硬化斑块脱落溃疡等导致脑卒中约占64%, 严重威胁着人类生存和生活质量, 是导致缺血性卒中的常见原因[1]。及早发现和处理颈动脉狭窄可明显降低缺血性卒中的发病率, 在常规内科保守治疗无效的情况下, CEA被认为是治疗颈动脉狭窄, 降低脑卒中发生的有效方法。但对于合并心肺疾病、对侧颈动脉狭窄或闭塞的患者而言, CEA风险非常大, 而且手术操作复杂, 技术要求高, 并发症高达5.8%, 一般医院难以开展[3]。近年来, 随着影像技术和介入技术及材料科学不断发展, CAS正逐步成为治疗颈动脉狭窄的有效方法[4], 具有微创、不需全麻、对颈部血管神经损伤小、术中阻断颈动脉血流时间短且适合高位狭窄的优势, 使其与CEA比较具有极大的优越性。支架的柔顺性好, 保护伞的应用使CAS的安全性和手术成功率明显提高。本组采用血管内支架治疗颈动脉狭窄手术成功率高, 术后即刻造影显示患者狭窄血管已接近正常管径与形态, 未发生严重并发症, 手术效果满意。CAS植入支架后可迅速解除颈内动脉狭窄造成低血流灌注状态, 改善脑循环、增加脑供血, 明显改善脑缺血症状;支架植入后紧贴血管壁可有效防止斑块脱落或破裂, 防止责任血管远端的栓塞事件发生;有效防止责任血管闭塞导致的脑梗死发生。本组患者在3~12个月随访期间仅有1例发生轻微脑梗死, 未遗留明显后遗症。
尽管CAS是治疗颈动脉狭窄的有效方法, 但因其在血管内的操作存在一定的风险和并发症, 如脑栓塞、高灌注综合征、颈动脉窦综合征、穿刺部位血肿形成、术后再狭窄等, 因此一定要严格掌握其适应证和禁忌证, 全面了解患者全身情况 (心肺功能、肝肾功能及凝血功能、血压、血糖、血脑等危险因素) , 责任血管的病变情况 (狭窄部位强度、病变长度、斑块性质、脑血流代偿情况) , 综合评价狭窄血管与临床症状的关系, 分析引起狭窄的原因, 要评估手术的风险与收益的关系。若一侧颈内动脉严重狭窄而另一侧颈内动脉正常, 经DSA证实病变侧血流代偿良好, 应避免手术。对于责任血管支配区有大面积低密度病灶或近期发生脑梗死的患者, 支架植入后可能导致脑出血, 应暂时不考虑手术, 以药物治疗为主, 规范的内科治疗后仍有缺血事件发生才考虑支架植入治疗, 但至少在新发梗死3周后进行, 以免发生脑出血。本组患者都通过DSA证实, 颈内细胞狭窄率≥70%且与缺血事件有关, 完全符合行颈动脉支架植入术指征, 且无明确禁忌证。研究表明CAS并发症主要发生在术中、术后24 h内, 可出现颈动脉窦综合征, 表现为心率减慢, 血压下降, 严重时可出现阿-斯综合征。本组患者中有5例在术中出现一过性心率减慢、血压下降, 特别是在球囊扩张和支架释放时, 一定要引起高度重视, 可能导致心肌梗死等严重心脏疾患。CAS术中因导丝支架刺激及球囊支架扩张可能出现斑块脱落导致脑栓塞, 因现在脑保护装置的使用, 发生脑栓塞事件已大大减少。本组患者在保护伞中有9例发现不同程度斑块碎屑, 但均未发生脑栓塞事件, 因此在行CAS时一定要正确选择合适的脑保护装置。CAS最严重的并发症是高灌注综合征, 其发生机制是因颈内动脉狭窄突然开放导致脑血流量骤增使脑过度灌注, 血流量超出脑组织正常代谢需要, 严重时可导致脑出血;因术前、术中、术后大量使用抗凝及抗血小板药物治疗, 可导致出血量大、死亡率高, 主要表现为头痛、呕吐、癫痫发作、意识障碍、脑出血。本组患者术后血压控制良好, 均未发生高灌注综合征。术后再狭窄是衡量CAS有效性的主要指标[5], 本组患者经3~12个月TCD颈动脉彩超和CT血管造影检查随访, 均无再狭窄发生。
本文认为CAS治疗症状性颈动脉狭窄是预防缺血性卒中的简单、微创的治疗方法[6], 但一定要严格把握适应证, 精确、仔细地手术操作, 合理使用脑保护装置, 严格在术前、术后对患者进行管理, 早期识别并发症, 才能降低手术风险、提高手术成功率。只要规范操作, CAS是一种有效、安全的的治疗手段。
摘要：目的:探讨颈动脉支架成形术 (carotid artery stenting, CAS) 治疗症状性颈动脉狭窄的短期疗效和安全性。方法:采用CAS治疗43例症状性颈内动脉狭窄患者, 于围手术期给予抗血小板及他汀类药物治疗。结果:43例患者全部成功植入颈内动脉支架, 颈内动脉管腔狭窄率由术前的 (84.25±10.67) %下降至 (7.81±3.47) %, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.01) ;术中有5例发生一过性心率减慢、血压降低, 经积极治疗后好转;术后1例发生脑梗死, 经治疗后无神经系统后遗症, 其余患者术后均未发生缺血性事件, 随访312个月颈动脉彩超均未显示再狭窄。结论:CAS治疗症状性颈动脉狭窄安全有效, 短期疗效肯定, 值得临床推广应用。
关键词：颈动脉狭窄,颈动脉支架成形术,临床,观察
参考文献
[1]周玉兰, 白娜.颈动脉狭窄与进展性卒中的关系[J].中国煤炭工业医学杂志, 2009, 12 (11) :1697-1698.
[2]崔文军, 王兵, 崔文兵.颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的临床分析[J].医药论坛杂志, 2009.30 (11) :52-53.
[3]李慎茂, 凌峰, 繆中荣, 等, 颈动脉狭窄内管内支架治疗并发症的临床分析[J].中国脑血管病杂志, 2005, 2 (2) :56-61.
[4]丛悦, 邬英华, 颈动脉内膜剥脱术抑或颈动脉支架术:颈动脉狭窄手术治疗的金标准之争[J], 中国介入影像与治疗学杂志, 2010, 7 (3) :332-334.
[5]倪秀石, 赵杨, 张荣林, 等, 症状性颈内动脉狭窄血管内支架成形术的疗效观察[J].临床神经病学杂志, 2006, 19 (3) :216.
颈动脉支架最新研究 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择广西医科大学第一附属医院2005年1月~2011年12月收治的颈动脉狭窄患者38例。其中男22例,女16例;年龄60~72岁,平均66.5岁;左侧18例,右侧20例;颈动脉狭窄度为65%~90%,平均72%。10例有短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)(24%),表现为言语不清、一过性黑、一侧肢体无力或麻木;8例缺血性脑梗死(21%);合并高血压者28例(74%),合并糖尿病者12例(32%),合并冠心病者18例(47%)。
1.2 影像学检查
所有病例均在术前行颈部血管多普勒超声筛查,再进一步经全脑血管造影(DSA)检查,从多角度(正位、斜位、侧位)显示双侧颈动脉,范围包括颈总动脉起始至颈内动脉虹吸弯,以此作为颈动脉狭窄判断的金标准。经检查结果证实为颈动脉狭窄,并明确颈动脉狭窄程度。狭窄率和狭窄程度的计算方法为:管腔狭窄率(%)=(颈动脉管径-最小残存管径)/颈动脉管径×100%。狭窄度=(D-d)/d×100%。其中D为颈动脉管腔直径,d为狭窄处剩余管腔直径。轻度狭窄为0~<30%,中度狭窄为30%~<70%,重度狭窄为70%~<100%,闭塞为100%。
1.3 入选标准
入选标准:(1)症状性颈动脉狭窄,即过去半年内在狭窄颈动脉侧出现过至少1次脑缺血事件并存在高危因素;(2)所治疗的血管均为血管事件的责任血管;(3)4周内无新发脑梗死,无颈内动脉附壁血栓形成、无颅内动脉瘤、动-静脉畸形或颅内肿瘤;(4)无严重的内科疾病如肝肾功能不全或凝血功能障碍;(5)解剖学上无难以达到的病变,如主动脉弓结构变异或大血管分支严重扭曲。
1.4 术前准备
所有患者术前均接受头部CT/MRI检查,排除颅内出血。所有患者均在术前完善常规检查,包括血常规、血生化、凝血功能、胸片及心电图等。所有患者均行颈部血管彩色超声多普勒检查及全脑血管造影,术前连续3 d口服阿司匹林100 mg/d合并氯吡格雷75 mg/d。术前6 h开始禁食和禁水。术前30 min给予苯巴比妥100 mg肌内注射。
1.5 手术方法
所有患者均经静脉泵入尼莫同以保持血压<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中行血压、心电及血氧饱和度监测。局麻下采用Seldinger法经右侧股动脉穿刺并置入6F动脉鞘。利用导丝导管交换技术,将6F导引导管送至颈内动脉狭窄段。再次行血管造影确认狭窄部位、长度及侧枝循环情况。在狭窄处引入球囊并进行缓慢预扩张,随后再次行造影观察,准确对位后以压力泵扩张球囊使支架缓慢释放,再次经导引导管造影观察支架的位置、残余狭窄度及颅内血管灌注情况,无异常则撤出导引导管。术后常规急查头颅CT。
1.6 术后处理
术后予心电监护密切观察生命体征,调控血压在(120~130)/(70~80)mm Hg,同时予神经功能评分以监测神经功能的变化。术后给予低分子肝素钙0.4 mL皮下注射,2次/d,连续3 d。3 d后改为口服阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d,持续6个月后改为阿司匹林100 mg/d长期服用。所有患者均定期行颈动脉血管彩超复查随访支架内通畅情况。
2 结果
本组患者手术成功率100%,治疗后狭窄程度<10%。术后原狭窄处血流通畅,支架的位置、形态均满意。5例患者出现高灌注综合征,表现为头痛、恶心呕吐,经脱水、降压等对症处理后症状消失。2例患者在球囊扩张和支架释放时出现颈动脉窦综合征,表现为心率减慢、血压下降,经多巴胺和阿托品泵入后好转。2例患者在支架释放后出现血管痉挛,表现为改变体位时出现明显的头晕、恶心等症状,查体监测仪提示血压和脉搏改变,经调整尼膜同泵入速度后缓解。1例患者术后曾一度出现神经功能缺损,一侧肢体无力,肌力为Ⅱ~Ⅲ级,经治疗1 d后完全恢复,考虑为术中微栓子脱落引起脑栓塞。2例患者术后随访1年发现轻度再狭窄,狭窄率均<50%,定期检测,暂未予处理。术后24 h复查头部CT均未见出血。
3 讨论
CAS是一种治疗颈动脉狭窄的新手段,操作简单、创伤小,疗效肯定,但手术本身也存在一定的风险及并发症。这些并发症如能及时发现并恰当处理,将极大提高手术的安全性[2],与药物治疗相比疗效也更为安全和持久[3]。因此,充分了解并发症的临床表现及防治,才能使患者取得良好的疗效并从中获益。
3.1 高灌注综合征
高灌注综合征易发生于重度颈动脉狭窄的患者,狭窄动脉供血区的血管由于长期缺血后代偿性扩张而丧失了对血流量的调节和控制能力,当动脉狭窄突然解除,血运重建后血管床不能在短时间内适应突然增高的灌注压,从而导致高灌注的发生[4]。脑过度灌注综合征发生率为0.3%~5.0%[5],临床主要表现有头痛、恶心、呕吐和意识障碍。因患者在术前持续服用抗血小板聚集药物,且在术中全身肝素化,一旦出现高灌注综合征,则极易发生颅内大出血且不易止血。因此,围术期监测及控制血压对预防过度灌注是十分关键的。本研究在术中及术后24~48 h内维持患者收缩压在120~130 mm Hg,但仍有5例患者出现高灌注综合征,出现头痛、呕吐症状,经脱水、降压等对症治疗后症状消失。5例患者患高血压病均>20年,平时血压不稳定,考虑其机制为长期高血压病造成的微血管病变使血管的调节能力进一步下降,因此,即使将血压维持在正常范围,血管床仍不能适应突然的血流量变化,从而导致高灌注综合征产生。在选择病例时,对病程长的高血压病患者或平时血压不稳定的患者施行手术时需更为慎重,更应严密监测及控制血压。
3.2 颈动脉窦综合征
在CAS中,颈动脉窦综合征的发生率较高,表现为心率减慢和血压下降,主要由于球囊扩张及支架释放过程中颈动脉窦的压力感受器受到刺激所致。本组2例患者出现上述情况,其中1例在球囊扩张过程中发生;另1例在支架释放贴壁后发生,经阿托品和多巴胺持续泵入后均能改善。上述情况的出现可能与操作有关,在预扩张及支架释放时应缓慢,且应避免重复扩张。根据本组经验,在支架释放前静脉注射阿托品也可减少并发症的发生。
3.3 血管痉挛
血管痉挛亦是CAS的常见并发症之一,导管、导丝及造影剂的刺激均可以导致血管痉挛。本研究有2例患者出现血管痉挛。通过加快尼膜同泵入速度后头晕、恶心症状很快得以缓解,未遗留任何不适。要避免这一并发症的发生,操作中应力求轻柔、仔细、准确。支架置入尽量一次性到位,避免来回移位以刺激血管内壁。
3.4 栓子脱落
术中栓子脱落也是常见的并发症,术中球囊扩张和支架释放膨胀可导致斑块碎片的脱落从而发生远端血管的栓塞。栓子脱落可以发生在输送导引导管、球囊预扩张或支架释放的任何一个环节,可以造成患者偏瘫、失语、言语不清等症状。本组1例患者术后出现轻度神经功能缺损,一侧肢体无力,肌力为Ⅱ~Ⅲ,经抗栓、调脂治疗1 d后完全恢复,与文献报道相类似[6]。因此术中及术后均应严密监测患者的神经功能变化情况并行颅内血管造影进行对比,一旦患者出现神经功能缺损的症状和体征,同时脑血管造影发现血管闭塞,应在排除颅内出血后立即予动脉溶栓处理。术前用阿司匹林和波立维可降低脑卒中的发生。
3.5 再狭窄
再狭窄对支架置入后血管再狭窄还缺乏长期、大样本随访的资料。短期(3~6个月)观察研究发现,再狭窄的发生率为0~3.46%[7],Aburahma等[8]发现,颈动脉支架置入术后发生>50%再狭窄的比例,在6个月为0,1年为6%,2年为35%,3年为56%。本组研究术后1年随访发现2例患者出现轻度再狭窄,均<50%,发生率为5.26%。血管再狭窄的机制不清楚,可能与以下因素有关:(1)血管弹性回缩;(2)血管重塑形;(3)内膜过度增生。支架术后远期再狭窄发生率的影响因素众多,各报道不一[9,10,11],相对达成共识的是在支架置入术后长期坚持抗血小板治疗,积极控制高血压、高脂血症、糖尿病等脑血管病相关危险因素,可提高CAS术后长期疗效[12,13]。
颈动脉支架最新研究 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年9月—2014年12月在我院治疗的无症状重度颈动脉狭窄病人,入选标准:(1)经全脑血管造影术(DSA)确诊,颈动脉狭窄程度≥70%;(2)能配合完成神经心理学测评量表,且排除其他病因引起认知功能损害;(3)病人及家属知情,并签署知情同意书。排除标准:(1)合并肿瘤、缺血性心脏病等其他疾病;(2)颅内段及其他血管狭窄程度>50%;(3)有精神疾病或其他神经心理疾病;(4)病人或家属拒绝手术治疗或相关心理学检查。共纳入病人20例,其中男12例,女8例;年龄60岁~79岁(68.38岁±11.23岁);左侧颈内动脉狭窄11例,右侧颈内动脉狭窄9例。
1.2 手术治疗方法
术前3 d,病人均服用阿司匹林(100 mg/d)和波立维(75 mg/d),支架植入术前对病人行全脑血管造影以了解颈动脉狭窄的程度及位置,并观察是否伴有溃疡或斑块。在导丝引导下将导引导管送至颈动脉狭窄处下方2 cm~3 cm,颈动脉狭窄处远端放置保护伞,若颈内动脉重度狭窄,先用球囊对狭窄处预扩,之后送入自膨式支架。造影示支架对位准确后释放支架,重新造影,若结果满意,结束手术。手术后,病人均口服波立维(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d),疗程半年,半年后长期服用阿司匹林(100 mg/d)。
1.3认知功能评价
于颈动脉支架成形术前、术后1个月和术后3个月,采用简易智能状态检测量表(MMSE)、数字广度测验(DS)、日常生活能力量表(ADL)、中文听觉词汇学习测验(CALT)和语言流畅性测验(VFT)对病人注意、记忆等进行评价。MMSE评分采用问卷调查方式进行,满分30分,得分越高,病人认知功能越好;DS是检测注意能力、瞬时记忆等能力,包括顺背和倒背数字两种,正确复述的最高得分,得分越高说明能力越强;ADL量表评价病人日常生活能力,总分最低为14分,为完全正常,>14分表示有不同程度功能下降,最高分56分;CALT检测病人即刻记忆和延迟回忆,包含15个常用词语,即刻回忆共重复3遍,统计病人平均回忆词语数,记录延迟回忆10 min后可回忆出的词汇数,得分越高,则记忆能力越强;VFT检测病人额叶执行能力以及思维组织和构思流畅性,在1 min内讲出“蔬菜和水果”的名称,记录正确数,每正确1个计1分,得分越高,能力越强。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,不同时间段认知功能随访结果采用重复测量方差分析,两两比较采用LSD检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
研究期间共收治20例无症状重度颈动脉狭窄病人,所有病人均行颈动脉支架成形术,手术成功率为100%,无死亡,无急性颈内动脉血栓等并发症发生。
2.2 CAS治疗效果
病人术前颈内动脉狭窄率为(84.36±8.38)%,术后3个月复查显示颈内动脉残余狭窄率为(10.82±1.09)%,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.3 治疗前后MMSE、DS、ADL、CALT和VFT评分比较
病人术后1个月和3个月MMSE、DS、CALT和VFT评分均较术前升高,而ADL评分较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05);病人术后1个月和3个月MMSE、DS、ADL、CALT和VFT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。
分
3 讨论
认知功能障碍主要是指人们在感觉、知觉、记忆以及注意等过程中所发生的障碍[7],这些障碍会导致学习新知识或应用已学知识的能力出现下降现象,进而影响其意识内容及出现障碍性的表述或者表达。此类病人的在日常生活上常表现为记忆力下降、语言交流能力下降以及视空间功能障碍等,甚至其人格也会出现异常改变。认知功能障碍会对人们的行为、情感生活、日常生活、社交能力和工作能力造成影响,极大地影响了他们正常的学习、工作和生活。近年来,颈动脉狭窄导致人们认知功能损害已被大量的临床研究证实。有研究采用威斯康星卡片分类测验以及RVR和连线测验等对症状性颈动脉狭窄病人做认知功能的评价后,发现颈动脉狭窄病人的认知功能受到损害,其中他们的认知转换、注意功能以及执行功能受到的损害表现最为突出。
颈动脉狭窄引起认知功能障碍的机制可能包括[8,9,10]:(1)长期低灌注可能对海马和额叶乙酰胆碱水平产生影响,从而影响认知功能,更严重时会出现痴呆;(2)慢性长期缺血状态可能会导致脑白质病变,广泛的脑白质病变会对人的认知功能产生损害。脑白质病变典型神经学病理改变包括弥轴突变性、神经胶质增生以及脱髓鞘;(3)微栓子脱落,经研究证明,血管性痴呆病人自发性脑微栓子的检出率明显呈增高趋势,且无症状脑栓塞和痴呆病人认知功能的下降趋势间存在密切相关性;(4)其他因素,全脑或局部的缺血、缺氧状态促使大脑产生淀粉样蛋白及Tau蛋白,从而加快了神经细胞的凋亡速率,使病人认知功能出现显著下降。
颈动脉狭窄主要的治疗方式包括药物治疗和手术治疗,手术治疗又分为CAS和CEA治疗。有研究表明,使用药物治疗和CAS对中度颈动脉狭窄的病人进行治疗,均可以改善他们的认知功能,但是对于重度的颈动脉狭窄病人,单纯药物治疗无法改善他们的认知能力,而CAS却能显著地改善这部分病人的认知功能。此外,还有研究表明[11]:CAS比药物治疗具有更好地改善病人认知功能的疗效。CAS可以显著地改善病人的认知功能,并且其改善程度和手术后脑血流量恢复程度具有显著相关性[12,13,14]。
本研究结果表明:所选取的颈动脉狭窄病人在经过CAS治疗以后,他们的注意力、记忆力、视空间认知能力以及额叶流畅性均得到明显的改善,这可能与支架植入对病人的脑灌注有效改善有关。在CAS手术后1个月内,病人认知功能的明显,而在手术后3个月,病人的改善趋于稳定,且与手术后1个月相比,差异无统计学意义,这表明CAS对病人认知功能的改善主要与手术早期有效,这可能是因为病人手术早期其脑灌注的改善最为明显,而在手术后期改善趋于饱和。
本研究表明CAS对病人认知功能具有较为明显的改善作用。然而选取的样本量小,仅为20例,因此在以后的研究中,有必要进一步扩大样本含量,同时,本次研究没有对其他危险因素进行控制,进一步研究时需要将其他可能影响认知功能的因素考虑进去,并对影响因素进行全面的分析。
摘要：目的 探讨颈动脉支架成形术(CAS)对无症状重度颈动脉狭窄病人认知功能的影响。方法 选取2009年9月-2014年12月在我院治疗的无症状重度颈动脉狭窄病人20例,所有病人均行CAS治疗,采用简易智能状态检测量表(MMSE)、数字广度测验(DS)、日常生活能力量表(ADL)、中文听觉词汇学习测验(CALT)和语言流畅性测验(VFT)对病人注意、记忆等认知功能进行评价。结果 所有病人均行颈动脉支架成形术,手术成功率为100%,无死亡,无急性颈内动脉血栓等并发症发生;病人术前颈内动脉狭窄率为(84.36±8.38)%,术后3个月复查显示颈内动脉残余狭窄率为(10.82±1.09)%,差异有统计学意义(P<0.05);病人术后1个月和3个月MMSE、DS、CALT和VFT评分均较术前升高,而ADL评分较术前降低,差异有统计学意义(P<0.05);病人术后1个月和3个月MMSE、DS、ADL、CALT和VFT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 CAS能有效改善无症状重度颈动脉狭窄病人的认知功能,尤其术后早期改善作用明显。
颈动脉支架最新研究 篇6
关键词：动脉瘤,蛛网膜下腔出血,Enterprise支架,栓塞+
血管内治疗颅内动脉瘤已被证实是一种有效而可靠的方法[1]。支架辅助微弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤是一种临床广泛应用和有效的治疗方法。本文对13例采用Enterprise支架辅助微弹簧圈栓塞治疗颈内动脉宽颈动脉瘤病例进行回顾性分析,并将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共13例,男5例,女8例;年龄45～72岁,中位年龄57.1岁。13例中3例为未破裂动脉瘤,其中2例表现为进行性头痛,1例于外伤后意外发现;破裂动脉瘤10例,所有病例均经CT证实为蛛网膜下腔出血,临床表现为头痛伴短暂意识障碍8例,持续昏迷2例;Hunt-Hess分级:0级3例,Ⅰ级5例,Ⅱ级3例,Ⅲ级2例。
1.2 影像学表现
本组所有患者均经3D-DSA证实为颈内动脉宽颈动脉瘤,即瘤颈≥4mm或瘤颈体比≥1/2。动脉瘤位于颈内动脉床突段4例,眼动脉段3例,后交通动脉段6例。
1.3 治疗方法
入院后完善术前准备,对未破裂动脉瘤均于术前3d口服阿司匹林100mg/d,氢氯吡格雷75mg/d,破裂动脉瘤不给予上述抗凝治疗;本组均采用全身麻醉,经左侧股动脉穿刺置入6F指引导管,并实施全身肝素化,静脉推注3000～4000U,随后追加1000～1500U/h肝素维持。先行病变血管造影明确动脉瘤位置、大小、形状及与载瘤动脉的关系。通过3D工作站进行三维重建,选出2个最佳工作体位,其中一个工作位选择载瘤动脉用于清晰的释放支架,另外一个工作位选择动脉瘤颈显示最清楚的位置用于填塞微弹簧圈。路图下,先将支架输送系统在微导丝的引导下置入载瘤动脉,务必使其前端跨过瘤颈,再将微导管引入动脉瘤腔。选择合适长度的支架经支架导管输送至动脉瘤处,调整支架位置,使支架充分覆盖动脉瘤颈,并使支架两端标记至少超过动脉瘤颈各1.5mm。然后通过微导管系统填入微弹簧圈,填入第一个弹簧圈成篮后半释放支架(支架自输送导管送出<70%),每填塞一个弹簧圈,造影确认位置正确之后解脱弹簧圈;重复填塞过程,至造影时无对比剂充盈动脉瘤,填塞过程结束。术后所有患者均口服波立维75mg/d,肠溶阿司匹林100mg/d,3个月后终身口服肠溶阿司匹林100mg/d。
2 结 果
本组共植入13枚Enterprise支架。1例因血管严重迂曲,支架不能到位而放弃,后改为外科开颅夹闭。另1例第1枚支架在释放时移位,未能收回,随后选用第2枚较长的支架顺利植入并完全覆盖瘤颈。在支架辅助弹簧圈栓塞完成后立即造影:动脉瘤完全闭塞8例(图1),瘤颈残余3例,瘤体少部分显影1例;本组所有患者在栓塞过程中,除1例支架不能到位,1例放置支架释放移位,支架到位均满意,无动脉内膜撕裂及支架处急性血栓形成,无动脉瘤破裂,无载瘤动脉及分支闭塞等并发症产生。术后动脉瘤无再次出血,均未遗留神经功能障碍。
注:A.患者头痛经CT检查示蛛网膜下腔出血;B.MRA示右侧颈内动脉眼段动脉瘤;C.DSA证实右侧颈内动脉眼动脉段宽颈囊状动脉瘤;D.示支架辅助弹簧圈栓塞过程;E.支架辅助弹簧圈栓塞后,见动脉瘤完全未见显影
3 随 访
术后所有患者于3、6、12个月复查DSA造影,致密栓塞的8例患者均未见复发,3例瘤颈少许残留病例于3、6个月复查时见瘤颈显影明显变淡,12个月复查时完全不显影,瘤体少部分显影病例于6个月复查时未见显影。所有病例载瘤动脉及分支动脉均保持通畅。
4 讨 论
血管内栓塞治疗因其创伤小、并发症少,术后恢复快等优点已逐步成为治疗颅内动脉瘤的首选治疗方法。但对于宽颈动脉瘤,无论是开颅夹闭还是单纯弹簧圈栓塞都是难点。其血管内治疗的难点之处在于弹簧圈易突入载瘤动脉,导致载瘤动脉狭窄,诱发血栓形成,严重者可能造成载瘤动脉闭塞,引起严重的神经功能缺失或危及生命[2]。而血管内支架可以作为载瘤动脉内支撑物,瘤颈被支架的网格状编制结构覆盖,阻挡瘤腔内的微弹簧圈突入载瘤动脉,改变瘤腔内的血流动力学,促进瘤腔内的血栓形成,使的宽颈动脉瘤的治疗成为可能,并且具有良好的疗效和安全性。
Enterprise支架是第2代自膨式闭合式支架,2008年底获准引入我国 ,与第1代闭合式设计的Leo支架比较,其最大的特点就是网格设计和外形的不同:首尾两端喇叭口形设计使Enterprise支架即使在半释放状态下也能稳定地锚在血管壁上,有利于支架展开并准确植入载瘤动脉,Enterpris支架比Leo支架具有更好的灵活性和柔韧性,更容易植入迂曲的颅内血管[3]。此外,Enterprise支架的径向支撑力和点负荷力大于Neuroform支架和Leo支架,能为弹簧圈提供更强的支撑,避免支架塌陷,并能提高栓塞密度。目前国内外多篇应用 Enterprise 支架的临床报道的结果表明,Enterprise支架具有易于通过迂曲血管、定位精确、释放安全、支撑有效、操作方便等优点,是目前所有颅内支架中输送最容易、顺应性最好、技术成功率最高的支架[4,5,6,7]。本组共植入13枚Enterprise支架。1例因血管严重迂曲,支架不能到位而放弃,后改为外科开颅夹闭。另1例第1枚支架在释放时移位,未能收回,随后选用第2枚较长的支架顺利植入并完全覆盖瘤颈。Enterprise支架只在两端才有不透射线的标记,使其在植入过程中的显像功能较Leo支架差[8],本组病例中1例放置移位就是因为在对新型支架的标记点的辨识经验不足误释放造成的,值得在操作中引起重视。
对于支架和微导管置入的顺序,一种是先行支架植入,再通过支架网孔置入微导管,一种是先将微导管置入瘤腔再释放支架。我们认为前种方法微导管不易通过支架网眼,且微导管穿过网眼时可能引起支架移位。本组全部采用先置入微导管到动脉瘤腔,先填入一枚3D成篮弹簧圈后,再将支架半释放,然后继续填塞弹簧圈,最后完全释放弹簧圈。这样对于微小宽颈动脉瘤或瘤颈与颈内动脉成逆角等微导管不易到位的动脉瘤更加有利,且大大降低了支架移位的几率[9]。
支架辅助栓塞技术的并发症主要有支架处急性血栓形成,颈内动脉主干及分支的闭塞、支架移位、血管痉挛等。对于防止并发症,我们的体会是:(1)术前3d服用抗血小板药物对于支架植入术的患者史尤其重要的,但对破裂动脉瘤,为减少动脉瘤再次破裂出血几率,不主张术前服用抗血小板药物;(2)术后所有患者均需长期服用抗血小板药物;(3)围手术期使用尼莫通可有效减低血管痉挛的发生率。
综上,Enterprise支架辅助微弹簧圈栓塞为颅内宽基底动脉瘤的治疗提供了新的选择,Enterprise支架的应用使宽颈动脉瘤栓塞的疗效和安全性进一步提高。
参考文献
[1]吴中学.合理选择脑血管病的治疗方法[J].中华神经外科杂志,2006,22(8):453.
[2]施正生,罗斌,赵鹏,等.支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤的疗效分析[J].安徽医学,2011,32(9):1262-1265.
[3]Yang PF,Lin JM,Huang QH,et al.Preliminary experience and short-term follow-up results of treatment of wide-necked or fusiform cerebral aneurysms with a self-expanding,close d-cell,retractable stent[J].J Clin Neurosci,2010,17(7):837841.
[4]Mocco J,Snyder KV,Albuquerque FC,et al.Treatment of intracranial aneurysms with the Enterprise stent:a multicenter registry[J].J Neuro-surg,2009,110:3539.
[5]黄海东,赵凯,顾建文,等.新型颅内支架Enterprise结合水解弹簧圈栓塞治疗颅内微小宽颈动脉瘤[J].介入放射学杂志,2010,19(2):9194.
[6]Weber W,Bendszus M,Kis B,et al.A new seIf-expanding nitinoI stent(Enterprise)for the treatment of wide-necked intracraniaI aneurysms:initiaI cIinicaI and angiographic resuIts in31aneurysms[J].Neuroradio-Iogy,2007,49:555561.
[7]PeIuso JP,Van Rooij WJ,SIuzewski M,et al.A new seIf-expandabIe nitinoI stent for the treatment of wide-neck aneurysms:initiaI cIinicaI ex-perience[J].AJNR,2008,29:14051408.
[8]Lubiez B,Francois O,Levivier M,et al.Preliminary experience with the enterprise stent for endovascular treatment of complex intracranial aneu-rysms:potential advantages and limiting characte-risties[J].Neurosur-gery,2008,62(5):10631070.
颈动脉支架最新研究 篇7
1资料和方法
1.1 一般资料
2005年1月至2008年1月采用滤器保护下颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄17例, 其中男11例, 女6例, 年龄33～81岁, 平均61.7岁。分水岭性脑梗死5例, 基底节区脑梗死3例, 颈动脉系统短暂性脑缺血发作 (TIA) 5例, 无症状者4例。有高血压病10例, 糖尿病4例, 高胆固醇血症6例。17例均术前行全脑数字减影血管造影 (DSA) 检查, 颈总动脉分叉部并延伸到颈内动脉狭窄12例, 近端的颈内动脉狭窄5例, 17例患者的狭窄程度均超过70%, 其中狭窄程度超过90%以上5例, 平均狭窄程度为81.7%, 病变血管均为责任血管。
1.2 治疗方法
手术准备:设备系德国西门子大型C臂ANGIOSTAR PLUS数字减影血管造影机, 介入导管、导丝、穿刺鞘等均为Cordis产品, 支架选择美国Cordis公司生产的Smart (shape menmory alloy-recoverable technology stent) 自膨式支架Spider EPD (ev3公司) 滤器保护装置。术前均行碘过敏试验, 备阿托品、利多卡因等抢救药物及设备, 术前3 d口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d, 术前半小时留置导尿, 术中全程心电血压监测。术前给予尼莫地平50 ml (10 mg) 持续静脉泵入2～6 ml/h。
1.3 手术操作
均局麻下采用Seldinger法动脉穿刺并置入8F动脉鞘, 全身肝素化。将交换导丝, 多功能导管和8F导引导管组合, 送至术侧颈总动脉分叉以下2～3 cm左右, 造影确认狭窄部位以及最佳手术位置;在路图下小心将输送导管放置到距病变部位远端至少4～5 cm 处, 然后将带有捕捞导丝的滤网送入输送导管, 在透视下推进捕捞导丝直至滤网到达输送导管的头端, 准确定位后, 握紧并固定捕捞导丝, 在透视下回撤输送导管, 一旦滤网打开, 即可撤掉输送导管, 进行支架置入。其中3例因狭窄严重, 放置FDP以前用直径2 mm的球囊进行预扩张。打开保护伞后, 造影观察贴壁情况。根据动脉狭窄程度决定是否进行预扩。沿FDP导丝将自膨式送至狭窄处释放, 释放支架。支架植入后行即刻造影了解支架定位、贴壁及残余狭窄情况, 必要时给予球囊后扩张。术毕先撤出支架输送系统, 沿滤器导丝送入滤器回收套管至滤器根部, 固定回收套管后抽出滤器导丝, 滤器重新进入套管, 撤出即可。
1.4 术后处理
术后送入神经监护病房监护24 h, 肝素自然中和, 3～4 h后拨鞘, 加压穿刺处。控制收缩压比术前低20～30 mm Hg (1 mm Hg=0.133kPa) , 并严密观察患者的意识、生命体征、神经功能的变化。术后低分子肝素抗凝治疗3～5 d, 阿司匹林300 mg/d口服1个月, 氯吡格雷75 mg/d, 口服6～9个月。术后1个月采用颈动脉彩超复查支架血流情况, 并于3个月、6个月及1年随访复查。
2结果
17例支架均成功释放, 即刻造影显示颈动脉病变残余狭窄≤20%。收回的17个滤网中有11个滤网中有肉眼可见的白色脱落斑块。术中14例出现不同程度的心率血压下降[3], 10例给予阿托品0.5～1.0 mg静脉推注后恢复;血压降至80/50 mm Hg以下者4例, 多巴胺3～10 μg/ (kg·min) 静脉滴注1～2 d后好转。术中未出现斑块脱落导致的脑栓塞的临床表现。无过度灌注综合征和脑出血发生。
3讨论
颈动脉狭窄的治疗[4]:CAS正成为一种有效的颈动脉狭窄治疗手段, 具有微创、适合于高位及颅内狭窄、不损伤颅神经、阻断血流时间短等优点。限制CAS广泛应用的最大原因是其缺血性并发症, 据估计其发生率约为5%～10%, 主要由斑块脱落造成, 可导致远端血管闭塞和梗死。过滤装置的使用大大提高CAS手术的安全性[5]。使用保护伞可明显降低栓塞发生, 栓子脱落引起栓塞的风险降到3%左右[6]。Kastrup等回顾了1990年1月至2002年6月的文献, 发现术中及术后30 d内发生卒中或神经源性死亡在有保护装置的为1.8%, 无保护装置为5.5%, 说明使用脑保护装置能有效降低并发症的发生。本组17例患者均成功放置了滤网, 手术期无一例发生血栓栓塞并发症, 成功率为100%。
脑保护装置应用的适应证:①颈动脉狭窄程度严重, 尤其是超过90%的狭窄;②斑块大而且不规则, 尤其是溃疡斑块;③斑块为软斑块;④有对侧颈内动脉闭塞或严重狭窄的患者。
脑保护装置使用的体会:使用保护伞应注意以下问题:①选择好保护伞使用的适应证;②保护伞的大小是在保护伞直径要比狭窄远端正常血管的直径大0.5～1.0 mm。选择过小或过大的保护伞不能保证滤过的安全性 (侧漏问题) , 同时保护伞过小容易导致伞被斑块堵上。如斑块较大, 则尽量选择大的保护伞, 防止脱落斑块将保护伞装的过满, 在收伞时出现斑块“溢出”; ③准备时要将过滤伞及释放鞘中的空气排尽, 将过滤伞拉入释放鞘后应使用附带的扭控器将导丝和释放鞘锁紧, 避免过滤伞提前释放而导致血管内皮的损伤; ④对于狭窄严重, 保护伞通过困难时, 应选用小的球囊进行预扩, 以便保护伞顺利通过狭窄部位;⑤输送保护伞时, 在路图下进行, 应尽量减少保护伞与斑块的接触及摩擦; ⑥保护伞放置到狭窄部位远端4～4.5 cm, 有足够的空间释放保护伞; ⑦保护伞的释放一定要充分; ⑧沿保护伞的导丝输送球囊、支架等时, 一定要固定好保护伞的导丝, 同时严密观察保护伞的位置, 严禁保护伞在血管内移动损伤血管内皮;⑨收伞时也一定要保证保护伞已完全回收, 同时也要避免“过度”回收; (10) 保护伞释放以后, 尽快地进行以后的操作, 尽量让保护伞在血管内停留的时间短。
脑保护装置存在的缺点[7]:滤器内凝血可造成滤膜阻塞, 导致颅内缺血或血流中断, 小于滤网孔径的斑块颗粒仍能通过, 体积较球囊大, 不易通过狭窄的病灶, 通过狭窄处可造成栓子脱落, 回收时容易造成栓子脱落, 滤网移动可引起血管内皮损伤及血管痉挛, 需要保持位置稳定, 所以, 在滤器保护下进行CAS可以减少栓塞事件, 但应注意选择病例以及完善术前检查和评估, 可以提高颈动脉狭窄患者的治疗疗效。
参考文献
[1]Hobson RW, Howard VJ.Carotid artery stenting is associated withincreased complications in octogenarians:30 day stroke and deathrates in the CRESTlead-in phase.Vascu Interven Radiol, 2005, 16 (5) :756-757.
[2]Thomas DJ.Protected carotid artery stenting versus endarterectomyin high-risk patients reflections from SAPPHIRE.Stroke, 2005, 36 (4) :912-913.
[3]李慎茂, 凌锋, 缪中荣, 等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析.中国脑血管病杂志, 2005, 2 (2) :56.
[4]高峰, 杜彬, 秦海强, 等.2007年颈动脉支架成形术专家共识.中国卒中杂志.2007, 2 (5) :430-454.
[5]Giorgio BM, Alberto F, Edward DB, et al.Carotid plaque echolu-cency increases the risk ofstroke in carotid stenting.the imagingincarotid angioplasty and risk of stroke (ICAROS) study.Circula-tion, 2004, 110 (6) :756-762.
[6]凌锋, 缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗学.江苏科学技术出版社, 2003, 92-115.