药物洗脱支架研究

药物洗脱支架研究（精选7篇）

药物洗脱支架研究 篇1

0.引言

近年来, 经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 已成为冠心病介入治疗的首选方法。但其存在的远期再狭窄问题一直困扰着全球的心脏病介入医生。药物洗脱支架 (drug eluting stent, DES) 的应用成为冠心病PCI治疗的新的里程碑, 使冠心病患者PCI后的再狭窄率明显降低, 得到了冠心病患者的肯定, 展示了其令人鼓舞的前景[1]。本文对DES的背景、机制、临床应用、类型和存在的问题等做一综述, 旨在为其临床使用提供依据。

1.DES的定义

药物洗脱支架, 又称药物释放支架, 是通过包被于金属表面的聚合物携带药物, 在支架置入血管内病变部位后, 药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地是28释放至心血管壁组织而发挥生物学效应[2]。药物洗脱支架既可防止支架置术后早期血管弹性回缩和远期负性重构所致再狭窄, 又可降低术后平滑肌细胞增殖, 新生内膜过度增生而导致的再狭窄。

2.DES出现的背景

1977 年9 月, Gruentzig进行了世界上第1 例经皮冠状动脉腔内成形术 (per-cutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) , 开创了介入心脏病学的新纪元。在此后的近30 年, 以PTCA为基础的PCI技术主要经过了单纯球囊扩张术、冠状动脉支架术和DES的临床应用3个发展阶段。PCI虽然有一定的临床效果, 但存在着一些尚待解决的问题, 如中远期靶血管再狭窄、支架置入术后再狭窄的发生率较高。针对这些问题进行了很多研究, 其中DES是研究的热点[3]。

3.DES的制作

制作药物洗脱支架的主要方法是利用甲基烯酸树脂或该树脂与乙烯的共聚物 (CO-polymer) 作为基质涂层, 药物与多聚物混合, 支架浸泡在混合物内, 经过一段时间后取出干燥。一般涂层厚度约5~10μm, 重量为500μg, 药物与多聚物基质比例为3:7。有些支架 (如Cypher支架) 在药物/基质表面涂层了一些不含治疗药物的纯多聚物保护层, 使药物释放时间进一步延长[4]。

4.传统药物洗脱支架的研究现状

4.1 雷帕霉素洗脱支架 (sirolmius-eluting stents, SES)

Sirolimus又叫Rapamycin, 是一种天然的具有免疫效果的大环内酯类抗生素, 具有很强的免疫抑制作用和抗炎作用[5]。研究表明雷帕霉素具有强烈抑制平滑肌细胞增殖和迁移的作用。SES是第一个应用于临床的药物洗脱支架。由Cordis, Johnson公司研制, 商品名称Cypher。

4.2紫杉醇洗脱支架 (pacl-itaxel-eluting stents, PES)

紫杉醇是一种衍生的二萜类化合物, 可有效地抑制细胞的分裂、增殖、迁移、细胞间转运和跨膜信号传导, 是一种强有力的抗肿瘤药物, 已被美国FDA批准用于治疗卵巢瘤[6]。目前临床上广泛应用的紫三醇聚合物洗脱支架是由Boston Scientific公司研制并上市的, 商品名Taxus。

5.其他DES

5.1 雷帕霉素衍生物支架

Zotarolmi us是雷帕霉素的衍生物, 由Metronic公司研制的Endeavor药物洗脱支架具有较强的亲脂性, 易进入组织 (血管壁) 中, 抑制新生内膜过度增生, 从而抑制血管内再狭窄的发生。

Everolmi us是雷帕霉素的另一衍生物, 同样可以抑制内膜增生, 由Biosensors公司研制的Everolmi us药物洗脱支架中所使用的聚合物为生物可吸收性聚合物。研究表明, 这种DES与裸金属支架相比可显著减少晚期管腔丧失, 并初步证明了其安全性和有效性。

5.2 肝素涂层支架

肝素涂层支架是在金属支架表面涂以数层聚合物, 最外层多聚物上共价结合肝素分子片段, 而肝素分子片段的另一端伸入血流, 保留抗凝血酶活性。基于肝素支架相对低廉的价格及良好的抗栓效果, 如果能通过剂型和制作技术的改进来增强其防治再狭窄的作用, 临床应用前景较好。

5.3 17-β 雌二醇支架

17-β 雌二醇具有广泛的生理功能, 在抑制平滑肌细胞增殖的同时, 还具有保护内皮的功能, 可以促进介入治疗后动脉损伤部位的内皮化, 有利于防止局部血栓的形成和血管内再狭窄的发生。雌激素洗脱支架将成为治疗冠心病的一种新手段。

5.4 生物可降解支架

生物可降解支架在降解过程中不产生炎症反应和有毒物质。目前含可降解涂层的支架已开始使用, 由吉威公司研制的Excel支架使用生物可吸收聚合物涂层和雷帕霉素, 已在我国批准使用。Duke和Igaki-Tamai的生物可降解支架由一种特殊的多聚乳酸构成, 可以结合有效活性药物。Igaki-Tamai支架已经成功涂层了曲尼司特, 该药物可以抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖。另一种有前景的生物可降解支架是由镁合金制造的, 目前正在临床研究中。

5.5内皮祖细胞捕获支架

随着内皮祖细胞 (endothelial progenitor cells, EPCs) 研究的进展, 通过动员外周血EPCs到血管局部并修复损伤内皮成为抗再狭窄的新策略之一。具有EPCs捕获功能的支架上的CD34+抗体可以吸附血液循环中的EPCs, 并使其分化为成熟的内皮细胞而加速局部的内皮化, 最终抑制再狭窄。EPCs捕获支架结合了干细胞和生物工程技术, 从独特的角度防治再狭窄的发生, 将是继药物支架后冠心病防治的一项重要进展, 将成为融合了先进的生物工程技术的功能化支架[7]。

6.DES存在的问题

6.1 长期疗效

DES的初步临床应用的确取得了卓越效果, 术后再狭窄的发生率较裸支架减少了60% 以上, 在非选择性冠状动脉狭窄患者的治疗中, 术后再狭窄率降至10% 以下。但目前绝大多数的报道为1 年内的临床随访结果, 因此, 对于DES治疗血管狭窄性疾病的评价尚为时过早。雷帕霉素与紫杉醇都是通过抑制平滑肌细胞增殖而发挥作用的药物, 同时它们也阻止了损伤血管内皮的修复。因此, DES是真正降低了再狭窄的发生率, 还是推迟了再狭窄的发生时间, 尚需经过2 年以上的大规模临床研究加以甄别。

6.2支架血栓

DES置入后晚发血栓形成是近年来引起关注的另一热点, 近年来报道了许多晚发支架血栓的病例, 这些病例可在1年甚至2年之后发生支架血栓, 导致患者发生心肌梗死或猝死。病理研究发现, DES置入后内皮化延迟或内皮化不完全是导致晚发血栓的原因。目前指南推荐DES置入后氯吡格雷与阿司匹林双重抗血小板治疗至少维持6个月, 若无不良反应且条件允许, 建议长时间服用。

6.3 成本效益

SES或PES的价格约为金属裸支架的4~5倍, 如此昂贵的费用对患者、社会而言均是一个巨大的经济负担。一个准确可靠的药物洗脱支架的成本效益分析, 依然取决于药物洗脱支架的长期疗效。

7.DES的研发

DES的出现是冠心病患者介入治疗的新的里程碑, 具有重要的临床应用价值。虽然药物洗脱支架的临床结果令人鼓舞, 但是随着循证医学证据的出现, 我们应该清楚地看到DES自身的局限性, 药物洗脱支架仍然是一个新兴事物, 一些相关问题还未解决。有关远期并发症、远期存活率和病死率还有待进一步的试验和观察。因此, 在药物支架领域我们还有很多事情可做, 未来DES开发过程中需要解决的问题主要集中在药物的筛选、支架表面涂层基质材料和支架材料3个方面, 针对不同患者开发不同支架将是一个大有可为的方向。相信随着生物医学的不断发展和支架制作工艺的不断创新, 药物洗脱支架的产品将更加丰富, 以满足患者的需要。DES将会更好地改善患者的预后, 必将为造福人类作出更大的贡献。

参考文献

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药物洗脱支架血栓形成 篇2

1 ST的定义和分类

1.1 明确的ST[2]

明确的ST是经血管造影术或病理检查确诊的。血管造影术确诊是指支架段 (含近端和远端5 mm内) 发生的血栓, 并且48 h内有以下至少1种情况发生:休息时有急性缺血症状 (典型胸痛>20 min) 、心电图提示急性心肌缺血或心肌标志物的典型改变。病理确诊是尸检报告确定支架内有新近血栓形成。

1.2 可能的ST

可能的ST:30 d内不明原因死亡或血管造影术后任何时期发生急性缺血症状, 且血管造影不能确诊为ST并排除其他原因导致的心肌缺血。

1.3 不能排除的ST

不能排除的ST:术后30 d到随访结束这段时间内不明原因的死亡。

根据ST形成发生的时间分为4类[2]: (1) 急性ST, 发生于介入术后24 h内; (2) 亚急性ST, 发生在介入术后24 h～30 d; (3) 晚期ST, 发生在介入术后30 d～1年; (4) 极晚期ST, 发生在介入术后1年以上。

2 ST的病因

多变量分析显示, 明确的早期ST (30 d内) 最重要的危险因素是术后支架内面积小、术前未服用氯吡格雷、冠脉病变程度重以及基础血红蛋白水平高;明确的或者可能的早期ST的独立危险因素为胰岛素依赖型糖尿病、杜克危险积分、术前未服用氯吡格雷、肾功能不全[3];晚期和极晚期独立危险因素包括血液透析、终末期肾病[GFR<30 ml·min-1· (1.73 m) -2]、分叉支架、吸烟[4]。可见ST的发生是多因素的, 包括病人因素、病变情况、手术因素和抗血小板治疗相关因素等。

2.1 手术因素

早期ST被认为源于手术本身。手术相关因素包括支架贴壁不良、支架扩张不全、重叠支架、冠脉夹层等[5]。一项使用光学相关断层扫描 (OCT) 来检测DES术后支架贴壁不良的发生情况, (10.2±3.1) 个月的随访发现, 支架贴壁不良组20.6%发生ST, 而支架贴壁良好组仅2.0%发生ST (P<0.001) [6]。一项荟萃分析也显示, 晚期支架贴壁不良与晚期ST形成有关[7]。

2.2 抗血小板治疗相关因素

研究表明停服抗血小板药物可作为ST的最重要的预测因素之一, 经皮冠脉介入术 (PCI) 后6～12个月时停服阿司匹林或者氯吡格雷会增加ST风险[8], 且DES术后停用氯吡格雷发生ST风险更大[9]。PCI后剩余血小板聚集与早期ST形成相关, 但其与晚期ST形成无明显相关性[10]。Buonamici等[11]检测了DES术后剩余血小板活性与6个月内ST的关系, 该研究发现对氯吡格雷耐受也是ST (包括早期和晚期) 发生的重要预测因素。另外, 最近有病例报告肝素诱导的血小板减少症是急性血栓少见的危险因素[12]。

2.3 病人和病变因素

一项SES研究1年的随访发现ST发生率为0.9%, 多变量分析显示, 术后血流破坏、胰岛素依赖型糖尿病、血管闭塞、急性冠脉综合征 (ACS) 和病变数目等都是ST的危险因素[13]。肾衰、支架长度、左室功能减退、左前降支置入支架、ST段抬高型心肌梗死等是DES后发生ST的临床危险因素[14]。最近研究显示, 支架长度是ST的独立危险因素并与PCI后并发的心肌梗死和死亡相关, 支架长度>31.5 mm的病人更容易发生ST、心肌梗死及死亡[15]。Takeshi等的大规模多中心研究显示, 伴有ACS患者DES术后的死亡和心肌梗死累积发生率比不伴有ACS患者的高[4]。Gonzalo等经OCT检测, ST段抬高心肌梗死患者DES植入后比稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛置入DES后更易发生支架贴壁不良 (P=0.001) , ST段抬高心肌梗死组支架壁覆盖情况不如稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛组 (P=0.048) , 而支架贴壁不良[16]和支架壁覆盖不全[17]更容易产生ST, 从而ST段抬高型心肌梗死患者更容易发生ST。多中心分析显示, DES置入后ST段抬高型心肌梗死是支架贴壁不良和支架壁覆盖不全的独立危险因素[18]。

3 ST形成相关机制

3.1 炎症反应、超敏反应和不完全内皮化

炎症反应在很多PCI后ST的病人中可见, 而且DES比BMS更容易发生炎症反应, 且炎症与内皮化不完全密切相关。一项研究兔颈动脉模型中使用重叠SES和PES置入情况, 发现纤维沉积和炎症细胞浸润, 一直持续到支架植入后90 d。与BMS相比, DES组内皮化不完全[19]。而持续纤维堆积和不完全再内皮化导致延迟愈合与ST密切相关。发生晚期ST的DES病人和单纯DES和BMS相比内皮化减少, 而纤维增加。BMS置入后内皮化6个月已基本完全, 而DES患者40个月后内皮化还是不完全[20]。

血栓的另外一个机制是各种支架的多聚物引起的过敏反应, 形态学的改变局限在支架周围, 主要由CD45+细胞和嗜酸细胞组成。但这种局部多聚物诱导的超敏和晚期ST关系仅仅在少数病人中得到证实[21]。

3.2 内皮覆盖不良和内皮功能异常

多中心logistics总体评估方程模型显示, 内皮化是血栓的最好预测指标。内皮化最相关形态参数是支架壁的未覆盖率, 就是说支架壁的内皮覆盖程度可以替代内皮化来评估血栓。支架壁有些部分有新生内膜生长而愈合, 有些则是裸的, 而后者正是血栓形成的发源地[17]。Kotani等[22]使用冠脉内血管造影来比较术后3～6个月BMS和SES的支架壁覆盖情况, SES组支架壁覆盖不良, 而BMS组完全覆盖。可见, 与BMS相比, DES更容易发生ST。

ST还与DES置入后内皮功能异常有关, DES损伤了支架段附近血管内皮对乙酰胆碱和运动- 介导的血管扩张反应, 导致内皮功能异常[23]。血管收缩减慢了冠脉内血流速度, 从而进一步促进了血栓事件。

3.3 支架贴壁不良和药物释放系统也参与了ST形成

与DES置入后未发生ST病人相比, 极晚期DES的ST病人急诊PCI前行血管内超声显示更大区域的支架贴壁不良[16]。研究显示药物从药物多聚物的复合物中释放对自身产生一种凝血倾向, 如:紫杉醇和雷帕霉素增加内皮组织因子表达, 一种细胞表面受体凝血因子Ⅶ、可活化因子Ⅴ, 从而激活凝血途径[24]。

总之, 支架壁覆盖不良和不完全内皮化是大多数晚期ST和极晚期ST的共同特点, 可能伴有或不伴有慢性炎症或超敏反应、阳性重塑或支架不完全扩张导致的支架贴壁不良等。

4 临床证据

早期和晚期ST发生频率DES与BMS类似。评估早期ST危险因素的ACUITY实验结果显示, 30 d内ACS患者经DES治疗发生明确的ST和可能的ST比率与经BMS治疗的患者无明显差异 (P=1.00) [3]。一项荟萃分析显示, DES组2 602例病人和BMS组2 428例病人晚期ST (P=1.00) 和总ST (P=1.00) 都无明显差异[25]。

然而随访实验、观察研究以及荟萃分析等都显示DES置入比BMS置入极晚期ST更常见。一项汇总分析4项随机实验 (1 748人) 比较SES与BMS置入后ST发生率和5项随机实验 (3 513人) 比较PES与BMS术后ST发生率的研究显示, 1年内ST无明显差异, 但1年后DES组明显多于BMS组 (SES ∶BMS=0.6% vs 0, P=0.03;PES ∶BMS=0.6 vs 0.2, P=0.03) [26]。因此, 极晚期ST是第1代DES的一个确切的并发症, 其发生率多于BMS。

PCI后ST发生率虽然不高, 但其相关并发症却相当严重。ACUITY实验表明, 与非ST患者相比, ST患者术中并发症增加, 包括新生血栓形成、无复流、急性血管闭塞。早期明确的和可能的ST患者四分之一死亡, 接近80%发生心肌梗死, 三分之二需要再血管化, 大出血风险也高[3]。ST死亡率高, 但BMS组和DES组死亡率无明显差异。一项随机临床实验比较DES和BMS的明确ST和可能ST的死亡率相似 (SES ∶BMS=31% vs 33%;PES ∶BMS=32% vs 28%) [27]。ESTROFA实验表明, ST死亡的独立危险因素为老龄、LVEF<45%、PCI后血流分级<3级以及新支架置入[1]。

5 ST治疗和预防

5.1 ST的治疗

ST的治疗主要选择是PCI, 常选用软头导引钢丝跨过血栓阻塞性病变, 并行球囊扩张至残余狭窄<20%以下, 必要时可再次置入支架。对于血栓负荷大者, 可用血栓抽吸导管负压抽取血栓。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂注入提高微血管再灌注和克服血小板聚集, 对于反复难治性血栓则需要外科手术[28]。对于ST段抬高型心肌梗死患者, 直接PCI中联用血栓抽吸与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可有效减轻冠状动脉内血栓负荷, 预防无复流现象, 改善心肌组织微循环灌注[29]。

5.2 ST预防

5.2.1 抗血小板治疗

日本的一项大规模的多中心研究显示, SES置入后停用双重抗血小板 (双抗) 治疗的患者比进行双抗治疗的患者晚期和极晚期ST的发生率均高, 但SES术后6个月后停用氯吡格雷仅用阿司匹林治疗和双抗治疗患者死亡率和心肌梗死率无明显差异[4]。DES植入后氯吡格雷治疗的长期效果被一个包括4 666例病人 (3 165例BMS, 1 501例DES) 的单中心观察研究检验, 调查者评析了2年随访的BMS和DES的死亡和心肌梗死的风险以及氯吡格雷的摄入情况。虽然氯吡格雷的使用并没有降低BMS置入患者术后6个月死亡和心肌梗死的发生, 但它明显降低了DES置入病人的死亡 (P=0.03) 和心肌梗死 (P=0.02) 的发生, 对服用6个月和12个月氯吡格雷的DES病人死亡和心肌梗死风险分别低于服用氯吡格雷的BMS病人, 对于不服用氯吡格雷的病人两者无明显差异[30], 因此维持DES病人双抗治疗12个月以上对于能耐受或者出血风险较小的病人是合理的。然而, 氯吡格雷或双抗治疗会增加出血风险, 并影响需要手术病人的手术安排。研究显示, 最近有缺血性中风或者TIA的病人, 双抗治疗18个月比单用氯吡格雷增加大出血的风险[31]。

5.2.2 病人和病变选择

如下病人不能进行DES或者支架置入:出血风险增加、择期手术、胃肠功能紊乱不能吸收氯吡格雷需口服抗凝药、不能解释的血小板减少症、氯吡格雷过敏、耐药的病人双抗治疗延长不能接受者。手术给予冠心病病人尤其是支架置入病人的风险主要来自抗血小板药物的停服, 从而增加ST形成风险[32]。

5.2.3 技术

因为支架的数目和长度都增加了ST的风险, 故需要限制过长的支架和减少重叠支架。另外, 支架需扩张到整个病变长度, 尤其是钙化部位, 应避免残余夹层。

6 结语

药物洗脱支架研究 篇3

冠状动脉介入治疗是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病) 的有效方法。它能迅速增加冠状动脉循环血量, 从而缓解心绞痛, 使梗死的冠状血管获得更早和更完全的再通, 提高了冠心病患者的生活质量, 减少了急性心肌梗死的病死率。随着心血管医学与影像学的迅猛发展, 冠状动脉内支架置入术已成为心内科治疗冠心病伴动脉狭窄的主要方法。近年来, 药物洗脱支架的应用, 很大程度上降低了支架内再狭窄的发生率。据调查, 已从经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) 时代的30%～50%降低到5%～8%[1]。广东省广州花都人民医院2006年12月至2008年12月共对175例冠状动脉狭窄的患者进行了药物洗脱支架置入术, 现将如何评估及预防术后并发症, 报道如下。

1 临床资料

本组患者175例, 年龄32～87岁, 其中140例患者使用亚雷帕霉素药物洗脱支架, 35例患者使用AV普通金属支架。其中1例术后12h心跳骤停死亡, 1例术后26h心跳骤停死亡, 173例手术成功, 术后随诊6个月生活功能恢复良好。

2 围手术的护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

冠状动脉内支架置入术是一项介入新技术, 患者了解较少, 对其效果持怀疑态度, 有的患者因为治疗费用昂贵而顾虑重重。我们在术前及时与患者及家属沟通, 认真听其主诉, 尽快稳定他们的情绪, 给予心理疏导, 介绍冠状动脉介入治疗的新进展。我们在手术前采用书面小册子、口头讲述等方式简要介绍手术方法、手术的安全性与效果、手术前后的注意事项等, 并向患者介绍一些治疗成功的例子, 鼓励患者与其他接受过同样手术的病友交流, 使患者增强信心, 主动配合治疗。

2.1.2 术前准备

术前采血查肝肾功能、出凝血时间、血常规、艾滋病毒抗体等, 术前1～3d常规使用抗凝、抗血小板药物, 如阿司匹林、氯吡格雷、硫酸氢氯吡格雷等。做好碘过敏试验, 术前1d对入睡困难者适当给予镇静剂, 以保证充足睡眠。改变传统的禁食习惯, 术前2～3h给适量含糖量高的流质或半流质饮食, 防止术中发生低血糖反应。对饮食差或贫血者, 适量给予支持, 扩容治疗。术前1～3d开始指导患者进行床上排便的练习, 预防术后因卧床而发生便秘或尿潴留。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

术后可立即进食。为预防血容量不足, 同时为加速对比剂排出, 鼓励多饮水, 一般4h内摄入量保持在1000～2000mL。必要时通过静脉补液, 保证液体量。按医嘱给予抗生素预防感染。常规心电监护24h以上。

2.2.2 术后常见并发症的预防和处理

2.2.2. 1 血管迷走反射

本组有1例患者发生。该患者在拔鞘管压迫止血时, 心电监护提示心率40次/min, 血压9.00/4.00kPa, 恶心、呕吐。立即给予阿托品1mg静脉注射, 提升心率, 多巴胺3mg静脉注射维持血压。同时快速补充血容量, 患者症状迅速缓解恢复正常, 心率72次/min, 血压13.3/8.00kPa。预防和减轻血管迷走反射:做好心理护理, 消除患者紧张, 焦虑情绪;穿刺血管和拔鞘管前局部充分麻醉, 减轻疼痛刺激;建立静脉通道, 补充血容量;拔管备好阿托品、多巴胺和急救设备。心电监护下拔管, 严密监测心率、血压变化, 同时注意观察患者的面色及表情变化。

2.2.2. 2 出血

手术对血管完整性的破坏和较强的抗凝治疗是出血的诱因, 尤其新近反复多次接受穿刺的血管更容易发生。因此, 术后24h内医务人员操作时动作要轻柔, 尽量避免重复穿刺。对经股动脉穿刺者, 术后的正确卧位是预防出血的主要措施之一, 必须在充分的加压包扎的基础上卧床24h以上。指导患者采取正确的卧位, 如避免髋关节自由弯曲等动作。另外, 术后应激性溃疡胃出血也不容忽视, 对急性心机梗死患者出现呕吐咖啡色胃内容物者, 排黑色大便, 应考虑应激性溃疡的发生。术前及术后给予预防性口服药或静脉使用护胃药, 减少该并发症的发生。除显性出血外, 少见有腹膜后血肿, 容易被人忽视, 若患者出现术后腰背痛伴严重低血压等, 要考虑该并发症的可能, 应报告医师处理。

2.2.2. 3 血肿

血肿是介入治疗最常见的并发症, 动脉穿刺点过高和肥胖患者在压迫止血过程中, 易发生血肿。由于围术期使用抗凝药物, 老年患者及凝血机制差的患者, 应适当延长压迫时间, 解除压迫止血后嘱患者一周内避免负重, 过度屏气, 用力排便和剧烈活动, 预防穿刺点出血和血肿, 防止出现假性动脉瘤[2]。临床表现主要为穿刺部位波动性肿块, 局部疼痛明显。一旦发生, 指导患者增加卧床时间, 并通知医师采取局部持续压迫止血。若效果不理想, 可以在抽出积血后局部注射凝血酶, 促进血管创伤处愈合。

2.2.2. 4 严重心律失常

本组有2例患者在手术后出现室速、室颤, 经电复律后转为窦性心律。有2例患者出现频发性早搏, 经静脉注射利多卡因后得到控制, 因此术中及术后严密的心电监护, 密切观察心律, 心率的变化, 以便及时发现异常, 及时处理。

2.2.2. 5 对比剂肾病

本组有1例患者在手术前因急性心肌梗死致较长时间休克和患有糖尿病。经血液透析后血清肌酐恢复正常。充分的水化方法是预防并发症的有效手段。造影术前给予生理盐水500mL静脉滴注, 避免术前体液不足, 术后鼓励并督促大量饮水。4h内摄入量保持在1000～2000mL, 以增加尿量, 促进对比剂排出, 减轻肾脏毒性。术后细致的病情观察准确记录尿量是早期发现的关键。

3 出院指导及随诊

出院后可恢复一般日常生活, 坚持服用抗血小板药物, 定期监测血常规及出凝血时间, 指导患者观察出血征象。术后建立患者病历档案, 详细记录一般资料和联系方式。出院1个月内每周回访一次, 回访内容包括患者恢复情况、有无并发症、对服药的依从性等。做好冠心病介入治疗患者的健康教育, 鼓励患者低盐低脂饮食控制体质量, 提倡有氧运动, 戒烟限酒, 改变不良生活方式。

4 小结

通过175例冠状动脉介入治疗患者术中及术后的全程监护, 对可能发生的严重并发症的有效评估, 以及实施相应的预见性护理, 可以有效减少某些并发症的发生, 消除或减轻并发症的危害。同时, 配合正确的健康教育, 使患者得以早日康复。

参考文献

[1]杨茹.冠状动脉介入性治疗老年冠心病的护理[J].蚌埠医学院报, 2005, 30 (1) :80.

药物洗脱支架研究 篇4

体外释放度是评价药物洗脱支架安全有效性的重要指标。目前,药物支架的释放度测定常常借鉴美国药典USP<711>第四法和USP<724>第七法。其中,USP<711>第四法,其设计原理主要是通过泵将释放介质以一定的脉动频率对药物支架进行冲刷,该设计比较接近支架在血管所承受径向脉动频率的生理状态,但没有体现支架在血管中所承受的纵向脉冲压力。USP<724>第七法,通过药物支架在释放介质中垂直上下反复运动,此方法也没有体现支架在血管中承受脉动频率和脉动压力的冲洗过程。此外,陈玉成[3]等设计的用于雷帕霉素药物涂层缓释试验的心脏泵血模拟装置,采用蠕动泵转速为60 r/min进行临床模拟,只考虑了血液冲刷的流速,也没有考虑血管内支架承受的脉冲压力和模拟血管对药物释放的影响。

目前,尚未有文献报道最佳的药物释放装置,来模拟药物支架在血管中更合适的释放状态。本文设计了一种新型模拟心脏血流形态的药物释放装置测定支架上雷帕霉素药物的释放度,将扩张后的支架置于具有一定顺应性的模拟血管中,通过蠕动泵产生脉冲频率使释放介质冲刷支架,同时,利用释放介质与支架水平位置产生的自然高度落差,设计出与血管相同的脉冲压力,模拟血管支架在血管中同时承受脉冲压力和脉冲频率的作用环境,保证释放试验更加贴合临床实际,为载药支架释放度测定研究提供参考。

1 新型模拟心脏血流形态释放装置

1.1 原理

血管支架大多置于具有一定顺应性的动脉血管中,其纵向承受一定脉动频率、流量流速的血液冲刷,径向承受80~160 mm Hg(1 mm Hg=133.32 Pa)的脉动压力。本文正是基于此临床实际设计了模拟心脏血流形态释放装置。该装置的基本原理是将雷帕霉素支架置于模拟血管中并扩张固定,将装有药物支架的模拟血管与蠕动泵连接形成封闭的循环体系,利用释放介质与支架水平位置产生的自然高度落差,配合蠕动泵的作用,设计出与血管相同的脉冲压力。在37±1oC恒温条件下,以0.1%十二烷基硫酸钠(SDS)作为释放介质,采用脉冲压力为80~160 mm Hg,脉冲频率为72±1次/min的蠕动泵使释放介质循环流动,冲洗雷帕霉素支架,来考察支架上药物的释放规律。

1.2 组成

模拟心脏血流形态的药物释放装置(专利号:ZL 2015 2 0451074.7)见图1,主要由温度控制器、储液槽、蠕动泵、模拟血管和压力传感器组成。蠕动泵用于控制管路中释放介质的流量、频率和压力,压力传感器用于快速采集管路中压力的变化,支架置放于模拟血管中。释放介质通过蠕动泵,由储液槽流动到模拟血管,再经外导管流回储液槽,从而形成一个封闭的循环管路。

1.3 操作步骤

新型模拟心脏血流形态释放装置实物图见图2。该装置的整个恒温箱维持药物释放介质的温度为37±1oC,试验所有管路均为模拟血管。装置的上半部分为磁力搅拌加热部分和蠕动泵,磁力搅拌加热部分也是为了保证释放介质温度控制在37±1oC。蠕动泵提供固定脉动频率和流量的释放环境。装置的下半部分为支架安装处,在蠕动泵的配合下,支架与释放介质高度差产生一定脉冲压力,压力表监控压力变化在80~160 mm Hg。

开启磁力搅拌器的加热和搅拌,待释放介质的温度达到37±1oC后,将六根支架依次间隔安装到支架管路上。然后启动蠕动泵并调节泵流速为80±5 m L/min,开启外箱空气加热部分,并关闭外箱门,此时模拟心脏血流形态释放装置提供释放介质温度为37±1oC,蠕动泵脉冲速度为72次/min,脉冲压力为80~160 mm Hg的模拟释放试验。到达对应的取样时间点(2 h,24 h,3 d,7 d,14 d和28 d)后,停止蠕动泵,取下支架即可。

1.4 技术参数

仪器的技术参数见表1。

2 实验方法

2.1 雷帕霉素释放试验的设计

药物释放取样时间点的选择应该能够体现药物释放的初始阶段,中间阶段和最后阶段。根据《中华人民共和国药典》2015年版四部通则9013缓释、控释和迟释制剂指导原则[4],缓释制剂应从释药曲线图中至少选出3个取样时间点,第一点为开始0.5~2 h的取样时间点,用于考察药物是否有突释,第二点为中间取样时间点,用于确定释药特性,最后的取样时间点,用于考察释药是否基本完全。美国食品药品监督管理局针对冠状动脉洗脱支架的临床试验和非临床试验发布的作业指导文件[5]指出,支架药物洗脱曲线应该至少用3个点来体现释放的三个阶段。奚廷斐[6]则建议药物洗脱支架的释放度测定至少需要5个点,其中释放初期和中间阶段取3个时间点来表征,而药物释放最后阶段则至少需要2个时间点来表征。本文设计2 h、24 h、3 d,7 d,14 d和28 d的时间点来监测雷帕霉素的释放率,包括了释放初期,中期和后期三个阶段,能够起到考察释放规律的目的。

2.2 雷帕霉素释放测定

2.2.1 材料及仪器

冠脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架系统由上海微创医疗器械(集团)有限公司提供(规格:2.5 m m×1 3 m m);雷帕霉素药物对照品(HPLC含量为98.48%)由北京世纪奥科生物技术有限公司提供;甲醇(HPLC级)、乙腈(HPLC级)和丙酮(HPLC级)均购自Merck公司;十二烷基硫酸钠(生物纯)购自Genebase公司;超纯水(18.2 MΩ)来自经计量后自购设备(Millipore公司);微量天平(型号:XP6,分辨率0.001 mg)购自梅特勒-托利多公司;高效液相色谱仪(Waters Alliance2695/2487,紫外检测器)购自Waters公司;模拟血管(顺应性5%~7%)购自东易中美科技(北京)有限公司。

2.2.2 测试程序

2.2.2. 1 高效液相色谱条件

流动相比例:甲醇/乙腈/水=60/16/24(V/V/V),流速:1.0 m L/min,柱温:40oC,C18分析柱(规格:4.6 mm×250 mm,粒径5µm),检测波长:277 nm,进样量:20µL,运行时间:40 min。

2.2.2. 2 释放介质的制备

配制0.1%(g/m L)的十二烷基硫酸钠纯化水溶液1 000 m L,置于三角锥形瓶中,超声脱气15 min,置于磁力搅拌器上作为释放介质待用。

2.2.2. 3 支架的安装和取出

开启磁力搅拌器和外箱空气加热部分,调节温度至37±1oC,将支架依次间隔安装到支架管路上。启动蠕动泵并调节泵流速为80±5 m L/min,释放装置开始提供脉冲速度为72次/min,脉冲压力为80~160 mm Hg的模拟释放试验。到达相应的释放时间点,取下支架压扁后置于10 m L容量瓶中,加入0.5 m L丙酮浸没3 min,再用乙腈定容至10 m L,混匀用上述HPLC色谱条件测定支架上雷帕霉素的残留量。最后按照公式(1)计算支架上雷帕霉素的药物释放率:

3 结果与讨论

3.1 雷帕霉素释放试验测定结果及处理

雷帕霉素释放试验测定结果及处理参见图3。从释放曲线图可以看出,取样时间点2 h、24 h、3 d,7 d,14 d和28 d时,新型模拟心脏血流形态释放装置测得的雷帕霉素释放率分别为17%,39%,51%,67%,72%,83%。结果显示,药物在前24 h内释放较快,之后逐渐减缓,达到28 d后,释放基本完全,总体上释放过程呈前快后慢趋势。因此,该装置可以有效的评估药物支架的释放初期,中期和最后阶段,符合缓释、控释和迟释制剂指导原则。

3.2 雷帕霉素药物支架体外体内释放一致性的评估

药物活性成分进入体内的程度和速度是评价药物有效性的重要手段,通常以建立体内吸收-时间曲线来评价,寻找体内释放规律,建立良好的体内外相关关系,使体内外释放规律具有相关性。Ma等[7]研究了紫杉醇和雷帕霉素混合药物支架体内体外21 d的释放行为。体外释放介质选择磷酸盐缓冲液(PBS)体系,体内释放则选择将支架植入雄鼠的腹主动脉进行评价,结果如图4所示。体外实验表明,在PBS体系体外释放试验中,药物在第一周释放率为51.7%。后期药物释放呈现缓慢趋势,21 d后,雷帕霉素释放率为69.6%。体内试验结果表明,药物在前3 d释放量较大,相比体外在第一周突释的时间要提早些,后期药物释放呈缓慢趋势。体内释放试验21 d后,雷帕霉素释放率为91.7%,药物基本释放完全。通过体内体外释放规律的比较,可以看出药物在体内外的释放具有相似性。

从上面文献可以看出,药物支架在体内释放呈现两个规律:(1)药物释放不是瞬间完成,而是前快后慢的释放规律;(2)支架植入体内21 d后,药物的释放率达到80%以上,基本释放完全。本装置测定体外释放度的结果满足这两条试验规律,具有一定的体内外相关性,从而间接说明本装置具备作为体外释放度测定方法的价值。

4 结论

含药金属支架通常将药物涂层涂覆于支架外表面,植入人体后,载药表面贴合于血管壁,在人体血液脉冲压力和脉冲频率的共同冲刷作用下,向病变部位缓慢释放雷帕霉素,达到抑制血管平滑肌细胞及新生内膜过度增殖的作用。与美国药典USP<711>第四法、USP<724>第七法和陈玉成[3]等测定载药支架药物释放度的方法相比,模拟了药物支架在体内脉冲压力和脉冲频率共同冲刷作用下的生理环境。利用该新型装置测得的雷帕霉素体外释放规律与体内释放结果具有一致性。因此,本文设计的模拟心脏泵血的药物洗脱支架释放装置可以用于药物体外释放度试验的评价。

摘要：该文介绍了一种新型模拟心脏血流形态的药物释放装置,利用该装置来模拟人体生理环境下药物洗脱支架中药物的释放。实验结果表明,该装置测定释放度的结果满足试验规律,具有一定的体内外相关性,从而说明本装置具备作为体外释放度测定方法的价值。

关键词：释放装置,药物洗脱支架,雷帕霉素

参考文献

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[3]陈玉成,熊素彬,幸浩洋,等.雷帕霉素缓释涂层支架在模拟心脏泵血状态下的体外释药研究[J].中国药学杂志,2008,43(9):688-692.

[4]中华人民共和国药典委员会编.9013缓释、控释和迟释制剂指导原则[z].中华人民共和国药典2015年版四部,2015:368-370.

[5]Food and Drug Administration,US Department of Health and Human Services.Guidnce for industry-coronary drug-eluting stents-nonclinical and clinical studies DRAFT GUIDANCE[S].2008.

[6]奚廷斐.药物洗脱支架评价指南[R/OL].http://upload.haoyisheng.com/conference/20090220/ywxtzjpjzn.ppt.

药物洗脱支架研究 篇5

1 临床资料

本组68例, 年龄37～78岁, 男40例, 女28例, 平均年年龄67岁, 术前疼痛在6 h以内的有27例, 12 h以内有20例, 24 h以内有21例。前壁心肌梗死43例, 下壁心肌梗死20例, 侧壁心肌梗死5例。冠状动脉造影显示梗死相关血管 (IRA) 为前降支 (LAD) 43例, 右冠脉 (RCA) 20例, 左回旋支5例, 狭窄程度从75%～100%不等。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理干预

术前患者存在的主要问题是焦虑, 轻度焦虑有助于患者很好的配合手术, 此时, 护士首先应具有PCI术的全面理论知识与基本技能, 根据患者所提出的具体问题给予针对性的心理疏导。术前患者的焦虑主要是对手术过程和效果不了解以及对医务人员、环境不熟悉。

2.1.2 物品准备

各种导管材料, 尤其要准备好各种不同药物洗脱支架, 以供选择。准备好无菌手术包, 多功能监护仪、呼吸机、临时起搏仪、除颤仪、主动脉球囊反搏仪等。准备好硝酸甘油、阿托品、利多卡因和多巴胺等。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

术后可以进食, 鼓励患者饮水以促进造影剂的排泄, 送入CCU监护, 常规心电监护。询问患者有无胸痛、心慌、胸闷等, 如发现异常立即报告医生。

2.2.2 术后常见并发症的观察与护理

2.2.2.1 穿刺点出血

本组有6例患者发生不同程度的出血, 4例 皮下血肿, 2例穿刺部位出血, 主要是由于术中应用大剂量肝素, 股动脉穿刺点止血难度大, 因此拔鞘管后需立即指压止血。

2.2.2.2 迷走神经反射

拔管时按压穿刺处可致迷走神经反射, 可导致休克。因此要重视术后拔管处理, 拔管过程中要注意严密心电监护, 护士不能远离患者, 一旦出现并发症, 可静推阿托品0.5 mg对抗迷走神经反射。

2.2.2.3 急性或亚急性冠状动脉内血栓形成, 该并发症的发生多发生于术后24

h, 临床表现为急性冠脉闭塞, 如心绞痛, 心电图ST段抬高等, 通常术后24 h以内以肝素或低分子肝素应用, 用药期间注意监测血常规, 观察有无出血征象。术后常规服用氯吡格雷等药物, 每日75 mg, 维持半年到一年。

2.2.2.4 尿潴留

本组有15例患者出现尿潴留, 主要因为患者绝对卧床24 h, 不习惯在床上大小便, 因此要做好相应的措施很重要。可以做好心理疏导, 安排排尿的环境, 解除紧张心理, 可以向患者讲明病情, 必要时给予留置导尿。

3 结果

67例患者均成功地完成了PCI, 共置入药物支架83枚, 1例因支架进入困难, 患者一般情况差而未置入, 其余患者均顺利安置支架。

4 讨论

4.1

药物洗脱支架置入术在冠心病中的应用已趋普及, 尤其是急诊PCI的手术也非常普遍, 能最大限度和最快速度开通梗死相关血管[2], 降低死亡率, 缩短患者住院时间。而护理的程序化是促进健康、减少并发症的关键。术前、术后护理, 做好并发症的观察、心理护理、健康指导, 确保手术的安全性, 取得最佳疗效。

4.2

药物洗脱支架虽具有较好的安全性和有效性, 但术后仍需长期抗凝抗血小板治疗, 以防支架内血栓的形成, 因此, 完善系统的健康教育尤为重要[3]。要做好出院的复诊与随诊工作, 若有不良事件发生, 随时就医。根据患者具体情况, 术后有计划的开始出院指导, 对于责任护士要求能说出氯吡格雷, 阿斯匹林的服用方法、剂量、时间、作用及副作用等, 因此完善术前术中术后的护理系统的健康教育是取得治疗成功的关键。

参考文献

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[2]王茂桂, 毛继芳, 郭红介入治疗后留置股动脉鞘管的护理。实用护理杂志, 2002, 18 (10) :9-10.

药物洗脱支架研究 篇6

1 资料与方法

1.1 研究对象2009年1月—2010年12月就诊于我我科科接接受受PCI治疗的冠心病患者215例, 据支架置入数量分为两组组::AA组组患者置入1~2枚支架147例, 男112例, 女35例, 年龄 ( (5555..55±±5.0) 岁;B组患者置入≥3枚支架68例, 男性42例, 女性性2266例例, , 平均年龄 (60.5±9.8) 岁。除外急诊PCI患者。两组年龄龄、、性性别别比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法所有患者术前至少口服阿司匹林100mmgg//dd和和氯吡格雷75 mg/d 4d或术前当日口服负荷量肠溶阿阿司司匹匹林林3 0 0mg和氯吡格雷3 0 0mg。PCI术中给予普通肝素77 00 00 00~~9 000U, 按常规方法置入支架。当病变需要2个以上支支架架时时, , 则支架重叠部分为2~3mm, 且重叠出予球囊后扩张。。多多支支病病变需要时分次行PCI术。国产DES使用Partner支架 ( (北北京京乐乐普) 。手术成功标准:靶病变残余狭窄20%, 靶血管远端端血血流流心心肌梗死溶栓治疗临床试验 (TIMI) 3 级, 术中无并发症 ( (严严重重夹夹层、无复流、支架内血栓形成、直径2.5 mm主要分支支血血管管闭闭塞) 。术中要求支架完全覆盖病变。术后低分子肝素皮下注射3~5d, 服用氯吡格雷75 mg/d, 至少12 个月, 终身服用阿司匹林100mg/d。院外根据病情服用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类等药物, 出院时给患者讲解手术注意事项, 嘱长期规律服药, 定期复查、并给予健康指导, 包括健康饮食、戒烟、适量运动等。

1.3 观察指标院内MACE及术后定期门诊随访、电话随访及冠状动脉造影随访。术后即刻成功率;术后12个月心脏不良事件包括心性死亡、急性心肌梗死和靶病变再次血运重建的发生率。心性死亡定义为没有明确的心外死亡原因的患者;急性心肌梗死定义为心肌酶谱升高超过正常上限的3倍;伴随持续胸痛超过30min或至少2个相关导联心电图新出现异常Q波或ST-T动态演变;靶病变再狭窄定义为冠状动脉造影提示支架内及支架两端5mm范围内血管直径狭窄50%;靶病变再次血运重建定义为发生再狭窄的靶病变行PCI或CABG术。

1.4 统计学处理应用SPSS13.0A软件, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料以率或百分数表示, 采用χ２检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较两组合并糖尿病、高血压、吸烟、不稳定心绞痛、急性心肌梗死比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表1。

2.2 两组患者介入治疗结果215例患者中共386处靶病变予支架置入治疗, 其中靶病变位于前降支196处 (50.78%) , 位于左回旋支1 2 0处 (3 1.0 9% ) , 位于右冠状动脉1 6 8处 (43.52%) , 位于左主干7处 (1.81%) 。386处病变共置入国产药物洗脱支架466 枚。两组患者手术全部成功, 临床成功率100%, 术中无急性血栓形成、急性血管闭塞和死亡发生, 院内无心性死亡、急性心肌梗死和靶病变再次血运重建, 无急性和亚急性支架内血栓形成。临床随访12个月, 未发生死亡病例。两组术后12个月支架术后再狭窄率及主要心血管事件发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。

例

3 讨论

药物洗脱支架优于金属裸支架的证据越来越多, 其适应症也不断扩大, 特别是在小血管病变和合并糖尿病的患者中应用具有更佳的疗效。在多支病变患者中, 其再狭窄率明显降低, 多支病变接受PCI治疗, 拒绝经皮冠脉腔内成形术 (CABG) 手术的患者逐渐增多［３，４］。倪钧等［５］研究报道国产西罗莫司洗脱支架治疗冠脉原发病变中和进口支架同等安全有效。

本研究显示, 单次置入多枚支架的成功率与置入单枚和两枚支架相比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。215例患者院内MACE发生率0, 随访12个月, 再发心肌梗死、靶病变再次血运重建及死亡两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。A组支架内血栓发生率略高于B组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。结果表明置入多枚支架有很好的疗效及安全性。可能与以下几个方面有关:支架长度完全覆盖病变部位;同时干预临界病变;支架置入过程中尽可能避免诱发血栓的因素, 包括术中注意支架定位准确, 完全覆盖病变;避免扩张过度, 支架边缘内膜撕裂、夹层形成;充分扩张支架, 使之贴壁良好;术中术后规范、充分抗凝、抗血小板治疗［６］。术中置入多支架的患者术后常规氯吡格雷75mg每日2次, 一月后氯吡格雷75mg每日1次, 持续12个月~15个月。为防止手术时间过长和造影剂用量过多, 18例患者PCI分次完成。仅1例患者术后4月因血压控制欠佳发生脑出血, 与支架置入无确切关系。

复查冠脉造影, A组非靶病变狭窄加重或新发病变共5例, DES边缘再狭窄8例, DES内再狭窄6例, 支架内再狭窄率9.52%。B组患者非靶病变狭窄加重或新发病变共2 例, DES边缘再狭窄2例, DES内再狭窄3例, 支架内再狭窄率7.3%, 与进口DES长期随访结果比较, 再狭窄率相近［７］。不足的是受患者经济条件的限制, 冠脉造影随访率仅为38.6%, 无症状患者很多未复查冠脉造影, 可能会漏诊无症状再狭窄患者。

选择适当的冠脉多支病变患者择期置入多枚国产支架, 随访结果良好。国产DES处理冠状动脉多支病变是有效的、安全的, 且有较高的效益价格比, 尤其适用于经济欠发达地区, 具有良好的应用前景。

摘要：目的 探讨国产药物洗脱支架在冠心病复杂病变中应用的安全性及临床疗效。方法 将215例冠心病患者分为两组:A组 (置入1至2枚支架) 和B组 (置入3枚以上支架) , 术后随访12个月支架内再狭窄率 (ISR) 及主要心脏不良事件 (MACE) 包括心性死亡、急性心肌梗死和靶病变再次血运重建的发生率。结果 两组支架内再狭窄率及主要心血管事件发生率差异均无统计学意义 (P>0.05) 。结论 多枚国产药物洗脱支架在冠心病患者中应用安全有效。

关键词：冠心病,药物洗脱支架,安全性

参考文献

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药物洗脱支架研究 篇7

1 对象与方法

1.1 研究对象

152例冠心病住院患者, 因冠脉狭窄程度大于75%行经皮冠状动脉内介入治疗 (PCI) , 其中男88例, 女64例, 年龄32～78岁, 平均56.01岁;包括不稳定心绞痛72例, 陈旧心肌梗死38例, 急性心肌梗死42例。

1.2 冠状动脉造影情况

单支病变72例, 双支病变54例, 三支病变26例;前降支病变91处, 回旋支病变42处, 右冠状动脉病变57处;共对163支血管的190处病变进行处理。

1.3 支架应用情况

共置入Firebird支架243枚, 其中直接置入支架78枚, 经球囊扩张后置入165枚, 最小支架直径2.5mm, 最大直径3.5mm, 平均2.92mm;支架长度最小13mm, 最大33mm, 平均18.42mm, 释放处压力为12.8±2.7个大气压。

1.4 手术前、后常规治疗情况

术前3天开始服用阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d;术中普通肝素10 000U经动脉鞘管内注入;术后低分子肝素5 000U每12小时腹壁皮下注射1次, 用3～5天;术后最初3个月服阿司匹林300mg/d, 3月后改为100mg/d, 氯吡格雷75mg/d, 服12个月。所有患者均给予他汀类降脂药、硝酸异山梨醇等药物治疗。

1.5 观察项目

观察术后3个月的临床表现、心电图等。

2 结果

2.1 手术成功率

共对163支血管、190处病变成功置入243枚支架, 支架置入成功率100%。

2.2 PCI术中和术后并发症

1例于术中回旋支中远段置入支架后远端内膜撕裂, 形成慢血流, 又置入一个Firebird支架后血流恢复, 无其它并发症发生。

2.3 临床情况

152例患者中1例于术后4天猝死, 该患者术前频发室性早搏, 猝死前心电监护为突发室颤, 考虑为原发性室颤致死可能性大;1例于术后2天再发心梗, 复查冠脉造影为支架内亚急性血栓形成, 再次置入一枚Firebird支架, 病人预后良好。其余患者术后症状均改善、心电图ST-T改变明显恢复。分析以上情况, 主要不良心脏事件发生率为0.66% (1/152) , 支架内血栓发生率0.66% (1/152) 。

3 讨论

冠心病介入治疗的一个难点是支架内再狭窄, 药物洗脱支架的应用可能会使再狭窄的发生率降低。药物洗脱支架通过包被于金属支架表面的聚和物携带药物, 当支架置入病变血管后, 药物从聚合物涂层中通过洗脱方式控释至心血管壁组织而发挥作用。雷帕霉素是天然脂溶性大环内酯类抗生素, 同时能抑制特异的信号传递蛋白-雷帕霉素靶蛋白, 阻止平滑肌细胞有丝分裂, 使细胞返回静止期, 从而抑制平滑肌细胞的增生和迁移, 防止再狭窄的发生, 同时不伤害正常的细胞, 其安全性好[2,3]。大规模临床实验已证实进口雷帕霉素洗脱支架能显著降低支架内再狭窄, 国产Firebird药物支架是在mustang支架上均匀涂有雷帕霉素及控制药量释放的聚合物, 而且还涂有西洛他唑, 它可抑制血小板的聚集以防止支架内亚急性血栓形成。

本研究对152例患者的163支血管、190处病变成功置入243枚国产Firebird药物支架, 结果显示Firebird支架在冠心病患者PCI术中支架置入成功率100%, 主要心脏不良事件发生率0.66%, 支架内急性、亚急性血栓的发生率0.66%, 术前、术后并发症的发生率较低, 表明国产Firebird药物支架是一种安全性较高的、适合国人应用的、有效的支架。

本组病例数较少, 故研究结果具有一定的局限性。同时目前药物洗脱支架所面临的最大问题是晚期迟发血栓发生, 由于病例数少及随访时间的限制而无法观察, 尚须大规模的随机临床试验来评价。

参考文献

[1]Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al.Sirolimus-elutingstents versus standard stents in patients with Stenosis in a n-ative coronary artery[J].N Engl J Med, 2003, 349 (14) :1315-1323.

[2] Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized xomparison of a sirolimus-eluting, stent with a stent for coronary revascularization[J].N Engl J Med, 2002, 346 (23) : 1773-1780.