药物洗脱支架置入术（精选7篇）
药物洗脱支架置入术 篇1
药物洗脱支架可以显著降低支架内再狭窄率已得到大规模临床实验的证实。然而, 药物洗脱支架置入术后支架内血栓形成, 尤其是晚期极晚期血栓问题一直备受临床医师的关注。一旦支架内血栓形成后诊断治疗不及时, 将严重影响患者预后。现将我院自2011年1月至2013年3月经冠状动脉造影明确诊断的5例支架内血栓患者临床资料进行总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 对象与方法
选择2009年1月至2013年3月我院置入雷帕霉素药物洗脱支架1200例冠心病患者中, 5例患者经冠状动脉造影证实支架内血栓形成, 男4例, 女1例, 年龄39~77岁。回顾性分析该5例患者的临床情况、抗血小板药物应用情况、造影结果及PCI处理过程等相关资料。
注:UAP:不稳定型心绞痛;STEMI:ST段抬高型心肌梗死;OMI:陈旧性心肌梗死
注:D1:第一对角支;LAD:左前降支;RCA:右冠状动脉;PTCA:经皮球囊冠状动脉成形术
1.2 支架内血栓形成的诊断标准
学术研究联合会建议对支架内血栓形成的定义[1]: (1) 肯定的支架内血栓形成:急性冠脉综合征并经冠状动脉造影证实存在血流受阻的血栓形成或病理证实的血栓形成。 (2) 可能的支架内血栓形成:PCI后30d内不能解释的死亡, 或未经冠状动脉造影证实靶血管重建区域的心肌梗死。 (3) 不能排除的支架内血栓形成:PCI后30d后不能解释的死亡。1.3根据冠状动脉支架内血栓发生时间分为三类[1]: (1) 急性支架内血栓形成:发生于PCI术后24h内支架部位血栓形成: (2) 亚急性支架内血栓形成:发生于PCI术后24h~30d支架部位血栓形成: (3) 晚期支架内血栓形成:发生于PCI术后30d~1年内支架部位血栓形成; (4) 极晚期支架内血栓形成:发生于PCI术后1年以后支架部位血栓形成。30d内又称早期支架内血栓形成。
2 结果
2.1 患者临床情况
1200例PCI患者共发生支架内血栓5例, 发生率为0.41%, 其中男性4例, 女性1例, 年龄39~77岁, 平均 (57±13) 岁。其中不稳定型心绞痛3例, 急性ST段抬高型心肌梗死2例, 陈旧性下壁心肌梗死1例;合并高血压病3例, 糖尿病3例, 高脂血症4例, 吸烟4例, 慢性肾功能不全1例。术后4例患者均双联抗血小板治疗12个月, 其中1例服用7个月后中断抗血小板治疗。术后5例患者均再次突发胸痛, 明确诊断急性ST段抬高型心肌梗死, 4例为广泛前壁心肌梗死, 1例为前间壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影均证实支架内血栓形成, 经急诊经皮球囊冠状动脉成形术 (PTCA) 或支架植入后好转出院 (表1) 。
2.2 冠状动脉靶血管特点及介入治疗
首次冠状动脉造影结果示:5例患者的犯罪血管均为前降支, 其中2例为弥漫性长病变, 1例为溃疡病变, 2例为急性闭塞病变;1例为多支血管病变。5例患者共置入7枚支架, 其中2例串联置入两枚支架, 其余3例均置入单支架。支架释放压力为 (12.57±2.99) atm, 2例患者行高压球囊后扩张, 术中3例出现慢复流。5例患者再次急诊冠脉造影结果示原支架内完全闭塞, 内见血栓影, TIMI血流0级。5例患者均行血栓抽吸, 术中予以血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗冠脉内注射治疗, 2例患者行PTCA治疗, 3例患者再次置入支架, TIMI血流3级, 无1例死亡 (表2) 。
3 讨论
支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 少见而严重的并发症。目前药物洗脱支架总的支架内血栓发生率为0.5%~3.1%[2], 其中早期、晚期及极晚期的血栓发生率为0.4%, 0.1%和0.6%[3]。本研究中1200例PCI患者共发生5例支架内血栓形成, 总的发生率为0.41%, 与文献报道一致。
目前研究证实支架内血栓形成是由多因素共同作用造成, 其中主要包括患者的临床情况、冠状动脉病变特点、手术操作及支架本身等因素。结合该5例患者分析导致支架内血栓形成可能的原因: (1) 临床因素:急性冠脉综合征、糖尿病、肾功能不全及左心室功能不全是支架内血栓形成的主要预测因子[4,5]。本研究中5例患者, 其中合并糖尿病3例, 合并左心室功能不全1例, 合并急性心肌梗死2例, 合并不稳定型心绞痛3例。 (2) 靶血管的病变特点:研究证实冠状动脉弥漫性长病变、分叉病变、小血管病变、富含脂质斑块病变, 是支架内血栓形成的危险因素。本研究中2例发生急性支架血栓患者为弥漫性长病变, 其中1例为小血管病变;2例为不稳定斑块破裂导致的急性闭塞病变。 (3) PCI术操作:PCI术中支架释放后扩张不充分、支架贴壁不良及明显残余狭窄都是造成支架内血栓形成的常见原因。本研究中3例患者未行高压后扩张。发生早期血栓形成的3例患者, 术中经过血栓抽吸后予以高压球囊后扩张后恢复3级TIMI血流, 随访无严重心血管事件发生, 考虑血栓形成原因与支架贴壁不良相关。 (4) 支架因素:Joner等[6]对药物洗脱支架置入30d后死亡患者行尸检分析, 证实了药物支架置入后存在明显的内皮化延迟。另有报道发现在支架内极晚期血栓形成死亡患者的冠状动脉支架置入部位存在大量的炎症细胞浸润, 提示支架聚物涂层导致血管局部的严重炎症反应可能是支架晚期血栓形成的重要原因[7]。本研究中2例患者发生晚期和极晚期血栓形成, 2例患者PCI术后均服用双联抗血小板治疗12个月, 术后8个月复查CAG支架未见再狭窄, 其中1例患者的右冠脉中远段存在节段性瘤样扩张。因此, 推测2例患者发生晚期及极晚期血栓可能与支架内皮化延迟、支架聚合物涂层刺激血管炎症反应以及晚期血管正性重构导致支架贴壁不良有关。 (5) 抗血小板治疗中断:新近研究发现抗血小板治疗中断是支架内血栓形成的最主要的原因[8]。药物支架的置入会导致支架内皮化的延迟, 因此, 支架术后双联抗血小板治疗至少12个月。过早中断抗血小板治疗, 增加支架血栓风险。本研究中2例急性血栓形成患者, 1例患者服用双联血小板仅7个月后停止, 1例患者双联血小板12个月后中断阿司匹林治疗。
支架内血栓发生后死亡率高达20%~25%[5], 因此能否早期诊断并正确的治疗将直接影响患者的预后。本研究中5例患者临床诊断明确后行急诊冠状动脉造影证实支架内血栓形成, 5例患者均行血栓抽吸, 术中冠脉内及静脉使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂, 其中2例患者行球囊扩张后恢复TIMI血流3级, 3例患者再次行支架置入, 术后加强抗凝及双联抗血小板治疗, 无1例患者死亡。
总之, 支架内血栓形成是药物洗脱支架置入术后少见而严重的并发症。临床上要加强对合并糖尿病, 慢性肾功能不全等高危患者及血管病变为弥漫性长病变, 小血管等高危病变患者的识别, 同时术中确保支架扩张充分, 贴壁良好, 术后加强双联抗血小板治疗的随访监督, 从而最大限度的降低支架内血栓形成的风险。
参考文献
[1]Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, et a1.Stent thrombosis in rando-mized clinical trials of drug-eluting stents[J].N Engl J Med, 2007, 356 (10) :1020-1029.
[2]Rodriguez AE, Mieres J, Fernandez-Pereira C, et a1.Coronary stent thrombosis in the current drug-eluting stent era:insights from the ERACI III trial[J].J Am Coll Cardiol, 2006, 47 (1) :205-207.
[3]Applegate RT, Sacrinty MT, Little WC, et a1.Incidence of coronary stent thrombosis based on academic research consortium defini-tions[J].Am J Cardiol, 2008, 102 (6) :683-688.
[4]Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al.Incidence, predictors, andoutcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents[J].JAMA, 2005, 293 (17) :2126-2130.
[5]Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, et a1.Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus-and paclitaxel-eluting stents[J].Circulation, 2006, 113 (8) :1108-1113.
[6]Joner M, Finn AV, Farb A, et a1.Pathology of drug-eluting stents in humans:delayed healing and late thrombotic risk[J].J Am Coll Cardiol, 2006, 48 (1) :193-202.
[7]Virmani R, Guangliumi G, Farb A, et a1.Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent:should we be cautious?[J].Circulation, 2004, 109 (6) :701-705.
[8]D'Ascenzo F, Bollati M, Clementi F, et al.Incidence and predictors of coronary stent thrombosis:Evidence from an international collaborative meta-analysis including30studies, 221, 066patients, and4276thromboses[J].Int J Cardiol, 2012, 167 (2) :575-584.
药物洗脱支架置入术 篇2
冠状动脉介入治疗是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病) 的有效方法。它能迅速增加冠状动脉循环血量, 从而缓解心绞痛, 使梗死的冠状血管获得更早和更完全的再通, 提高了冠心病患者的生活质量, 减少了急性心肌梗死的病死率。随着心血管医学与影像学的迅猛发展, 冠状动脉内支架置入术已成为心内科治疗冠心病伴动脉狭窄的主要方法。近年来, 药物洗脱支架的应用, 很大程度上降低了支架内再狭窄的发生率。据调查, 已从经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) 时代的30%～50%降低到5%～8%[1]。广东省广州花都人民医院2006年12月至2008年12月共对175例冠状动脉狭窄的患者进行了药物洗脱支架置入术, 现将如何评估及预防术后并发症, 报道如下。
1 临床资料
本组患者175例, 年龄32～87岁, 其中140例患者使用亚雷帕霉素药物洗脱支架, 35例患者使用AV普通金属支架。其中1例术后12h心跳骤停死亡, 1例术后26h心跳骤停死亡, 173例手术成功, 术后随诊6个月生活功能恢复良好。
2 围手术的护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
冠状动脉内支架置入术是一项介入新技术, 患者了解较少, 对其效果持怀疑态度, 有的患者因为治疗费用昂贵而顾虑重重。我们在术前及时与患者及家属沟通, 认真听其主诉, 尽快稳定他们的情绪, 给予心理疏导, 介绍冠状动脉介入治疗的新进展。我们在手术前采用书面小册子、口头讲述等方式简要介绍手术方法、手术的安全性与效果、手术前后的注意事项等, 并向患者介绍一些治疗成功的例子, 鼓励患者与其他接受过同样手术的病友交流, 使患者增强信心, 主动配合治疗。
2.1.2 术前准备
术前采血查肝肾功能、出凝血时间、血常规、艾滋病毒抗体等, 术前1～3d常规使用抗凝、抗血小板药物, 如阿司匹林、氯吡格雷、硫酸氢氯吡格雷等。做好碘过敏试验, 术前1d对入睡困难者适当给予镇静剂, 以保证充足睡眠。改变传统的禁食习惯, 术前2～3h给适量含糖量高的流质或半流质饮食, 防止术中发生低血糖反应。对饮食差或贫血者, 适量给予支持, 扩容治疗。术前1～3d开始指导患者进行床上排便的练习, 预防术后因卧床而发生便秘或尿潴留。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
术后可立即进食。为预防血容量不足, 同时为加速对比剂排出, 鼓励多饮水, 一般4h内摄入量保持在1000～2000mL。必要时通过静脉补液, 保证液体量。按医嘱给予抗生素预防感染。常规心电监护24h以上。
2.2.2 术后常见并发症的预防和处理
2.2.2. 1 血管迷走反射
本组有1例患者发生。该患者在拔鞘管压迫止血时, 心电监护提示心率40次/min, 血压9.00/4.00kPa, 恶心、呕吐。立即给予阿托品1mg静脉注射, 提升心率, 多巴胺3mg静脉注射维持血压。同时快速补充血容量, 患者症状迅速缓解恢复正常, 心率72次/min, 血压13.3/8.00kPa。预防和减轻血管迷走反射:做好心理护理, 消除患者紧张, 焦虑情绪;穿刺血管和拔鞘管前局部充分麻醉, 减轻疼痛刺激;建立静脉通道, 补充血容量;拔管备好阿托品、多巴胺和急救设备。心电监护下拔管, 严密监测心率、血压变化, 同时注意观察患者的面色及表情变化。
2.2.2. 2 出血
手术对血管完整性的破坏和较强的抗凝治疗是出血的诱因, 尤其新近反复多次接受穿刺的血管更容易发生。因此, 术后24h内医务人员操作时动作要轻柔, 尽量避免重复穿刺。对经股动脉穿刺者, 术后的正确卧位是预防出血的主要措施之一, 必须在充分的加压包扎的基础上卧床24h以上。指导患者采取正确的卧位, 如避免髋关节自由弯曲等动作。另外, 术后应激性溃疡胃出血也不容忽视, 对急性心机梗死患者出现呕吐咖啡色胃内容物者, 排黑色大便, 应考虑应激性溃疡的发生。术前及术后给予预防性口服药或静脉使用护胃药, 减少该并发症的发生。除显性出血外, 少见有腹膜后血肿, 容易被人忽视, 若患者出现术后腰背痛伴严重低血压等, 要考虑该并发症的可能, 应报告医师处理。
2.2.2. 3 血肿
血肿是介入治疗最常见的并发症, 动脉穿刺点过高和肥胖患者在压迫止血过程中, 易发生血肿。由于围术期使用抗凝药物, 老年患者及凝血机制差的患者, 应适当延长压迫时间, 解除压迫止血后嘱患者一周内避免负重, 过度屏气, 用力排便和剧烈活动, 预防穿刺点出血和血肿, 防止出现假性动脉瘤[2]。临床表现主要为穿刺部位波动性肿块, 局部疼痛明显。一旦发生, 指导患者增加卧床时间, 并通知医师采取局部持续压迫止血。若效果不理想, 可以在抽出积血后局部注射凝血酶, 促进血管创伤处愈合。
2.2.2. 4 严重心律失常
本组有2例患者在手术后出现室速、室颤, 经电复律后转为窦性心律。有2例患者出现频发性早搏, 经静脉注射利多卡因后得到控制, 因此术中及术后严密的心电监护, 密切观察心律, 心率的变化, 以便及时发现异常, 及时处理。
2.2.2. 5 对比剂肾病
本组有1例患者在手术前因急性心肌梗死致较长时间休克和患有糖尿病。经血液透析后血清肌酐恢复正常。充分的水化方法是预防并发症的有效手段。造影术前给予生理盐水500mL静脉滴注, 避免术前体液不足, 术后鼓励并督促大量饮水。4h内摄入量保持在1000～2000mL, 以增加尿量, 促进对比剂排出, 减轻肾脏毒性。术后细致的病情观察准确记录尿量是早期发现的关键。
3 出院指导及随诊
出院后可恢复一般日常生活, 坚持服用抗血小板药物, 定期监测血常规及出凝血时间, 指导患者观察出血征象。术后建立患者病历档案, 详细记录一般资料和联系方式。出院1个月内每周回访一次, 回访内容包括患者恢复情况、有无并发症、对服药的依从性等。做好冠心病介入治疗患者的健康教育, 鼓励患者低盐低脂饮食控制体质量, 提倡有氧运动, 戒烟限酒, 改变不良生活方式。
4 小结
通过175例冠状动脉介入治疗患者术中及术后的全程监护, 对可能发生的严重并发症的有效评估, 以及实施相应的预见性护理, 可以有效减少某些并发症的发生, 消除或减轻并发症的危害。同时, 配合正确的健康教育, 使患者得以早日康复。
参考文献
[1]杨茹.冠状动脉介入性治疗老年冠心病的护理[J].蚌埠医学院报, 2005, 30 (1) :80.
药物洗脱支架置入术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013 年5 月至2014 年2 月我院收治的200 例冠心病病人作为研究对象,其中,124 例男,76例女,年龄55~72 岁,平均年龄(61.4±12.3)岁,左心室射血分数(LVEF)平均值为50.3%;35 例抽烟,40例高血压病,54 例高脂血症,60 例糖尿病;根据患者入院尾号的奇偶数将其分为研究组和对照组,每组100 例,经对比,两组患者性别、年龄、合并症等一般资料对比无显著差异(P>0.05),可对比。
1.2 方法
在同一个导管室内安排同一个介入小组医师采用股动脉入路或者桡动脉入路进行冠状动脉造影,安排两名临床工作经验丰富的心内科专业医师阅读患者冠状动脉造影影像资料。
在此基础上,对照组患者应用适当预扩张球囊,并将DES植入;研究组患者应用以上方法将DES植入,然后再应用相等或者稍大支架直径的非顺应球囊,将压力设置为16~20atm,然后进行扩张处理。
1.3 观察指标[2]
治疗后,对两组患者血管病变数量、血管病变情况、支架植入后管腔狭窄程度、植入DES数量以及术中并发症等指标进行对比。术中、术后采取定量冠状动脉分析法(QCA)对病变最小内径(MLD)、绝对内经获得以及管腔狭窄程度等进行记录;术后对患者的穿孔、夹层等并发症进行观察;术后一年,对患者的主要不良心脏事件进行观察。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS20.0 统计学软件对所有数据进行处理,使用表示计量资料,采用t检验;使用百分比表示计数资料,采用 χ2检验。若P<0.05 则说明两者之间有显著差异,经对比具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的术中情况对比
研究组植入支架数量、支架长度与对照组对比(P>0.05);研究组管腔狭窄程度、管腔最小直径以及绝对内径等和对照组对比(P<0.05),具体数值见表1。
2.2 两组患者的随访情况对比
经过随访后,研究组发生3 例心脏不良事件,不良事件发生率为3.0%;病变MLD为(2.79±0.41)mm,绝对内经丢失为(0.22±0.12)mm,管腔狭窄程度为(13.49±8.65)%;对照组发生14 例心脏不良事件,不良事件发生率为14.0%;病变MLD为(2.39±0.40)mm,绝对内经丢失为(0.39±0.20)mm,管腔狭窄程度为(18.72±9.29)%;研究组心脏不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05);病变MLD、绝对内径丢失以及管腔狭窄程度与对照组对比(P<0.05)。
3 讨论
有研究指出[3],支架贴壁不良、扩张不全为导致形成支架血栓的主要预测因素,且还受到支架再狭窄发生率因素影响。选择支架球囊时,如支架球囊直径较靶血管直径小,则植入支架时,仅将命名压作为依据进行释放,如靶病变质地较硬或者斑块负荷过重会给支架的充分释放产生限制,导致支架扩张不全。支架后扩张指的是使用非顺应性球囊,在行支架植入术治疗后再次进行高压扩张,能够充分扩张支架,并和血管内膜良好贴靠,大大减少残余狭窄,进而显著降低靶血管重建率与支架内血栓形成率。
在BMS时代,多个临床试验研究证明高压后扩张能够大大降低支架内再狭窄率与血栓形成率。进入到DES时代后,受到DES具备的降低支架内再狭窄发生率因素影响,不需要进行高压后扩张,甚至还会损伤DES涂层,进而导致出现DES失效、提高再狭窄发生率的情况。以往临床应用常规冠状动脉造影,不能将支架植入术后支架贴壁情况很好的显示出来;应用血管内超声能够准确显示出支架网格和血管壁之间的解剖关系,能够对支架贴壁情况进行准确评价[4]。通过应用光学相干断层成像,能够将支架贴壁不良、新生内膜情况清楚显示出来,且还能够对支架贴壁情况进行较好评价。在光学相干断层成像或者血管内超声指导下进行支架植入或者球囊后扩张为最为理想的状态,但该做法不现实,如支架贴壁不良会给DES植入后果产生影响,因此,植入DES后进行球囊后扩张为一种防止支架贴壁不良的有效决策[5]。
但应用非顺应性球囊可能导致出现血管穿孔、夹层、分支闭塞等并发症,进而增加造影剂用量、患者治疗费用,并延长X线曝光时间,因此,行后扩张不适用于所有病变。目前,临床中主要对高危、复杂冠状动脉病变,如分叉病变、左主干、支架内再狭窄病变、长病变以及支架重叠处等,采取常规行后扩张。
综上所述,对冠心病患者行DES植入术后进行非顺应性球囊高压后扩张,能够明显缓解轻管腔狭窄、降低心脏不良事件发生率。
参考文献
[1]常芸，程敏，刘玲玲等.药物洗脱支架术后支架内血栓形成的急救护理[J].护士进修杂志，2010,25(4):364-365.
[2]梁雨露，罗裕，刘学波.药物洗脱支架术后冠状动脉瘤样扩张伴极晚期(近5年)支架内血栓形成一例[J].中国心血管病研究，2011,9(12):951-953.
[3]兰亚明.糖尿病合并冠心病患者药物洗脱支架术后应用氯吡格雷的疗效[J].中国老年学杂志，2015,14(1):65-68.
[4]殷兆芳，方唯一，任义荣等.冠心病患者血小板活化因子在药物洗脱支架置人前后的变化及意义[J].心血管康复医学杂志，2011,20(2):109-113.
药物洗脱支架置入术 篇4
关键词：药物洗脱支架,氯吡格雷,冠心病,疗效
经皮冠状动脉介入 (PCI) 治疗是目前诊断和治疗冠心病的主要手段, 且药物洗脱支架 (DES) 的应用解决了术后新生内膜过度增生、血管壁弹性回缩等问题, 但支架血栓形成仍是术后存在的一个严重问题。氯吡格雷是临床上抗血小板治疗的常用药物之一, 本文对DES植入术联合氯吡格雷治疗冠心病患者的临床应用进行观察, 并探讨其疗效。
资料与方法
2012年3-9月收治行PCI治疗的冠心病患者60例, 男37例, 女23例, 年龄44~79岁, 平均56.3岁, 病程3~15年, 平均6.7年。所有患者均符合PCI治疗的适应证, 并排除严重心、肝、肾功能损害以及近期应用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物者。
方法:对所有患者均联合应用药物洗脱支架植入术加氯吡格雷治疗。所有患者均选用乐普公司生产的DES, 术前3天服用100mg/日阿司匹林;氯吡格雷首次剂量300mg/日, 第二天和第三天的剂量分别为75mg/日。由经验丰富的术者按照标准行冠状动脉支架术, 术中在插入动脉鞘管后给予100U/kg肝素, 若有必要在追加肝素5000U后再每小时追加1000U, 以维持激活凝血酶原时间>250秒。术后继续服用氯吡格雷12个月, 剂量75mg/日。
观察指标:对60例患者术后1年心血管事件再发生率、再次住院率以及死亡情况进行观察, 并对所有患者治疗前后的血浆黏度进行比较。
统计学处理:应用SPSS16.0系统软件统计分析资料, 计量数据采用 (±s) 表示, 并应用t检验其相关性, 差异具有统计学意义P<0.05。
结果
治疗情况:对所有患者进行为期1年的随访, 1年内仅2例患者再发生急性心血管事件, 2例患者再次住院, 无死亡患者, 急性心血管事件再发生率3.33%, 再次住院率3.33%, 死亡率0。
治疗前后血液流变学指标比较:所有患者治疗前和治疗1年后血浆黏度分别为 (1.82±0.28) m Pa·s、 (0.43±0.21) m Pa·s, 两者相比, 治疗1年后的血浆黏度明显小于治疗前, 且差异具有统计学意义P<0.05。
讨论
冠心病是中老年患者中常见的一种心血管疾病, 经皮冠状动脉内支架植入术和经皮冠脉内球囊成形术是目前治疗冠心病的首选方法, 且其共经历了包括金属裸支架 (BMS) 植入术、经皮冠状动脉血管成形术 (PTCA) 和DES植入术在内的三大阶段, 其最大的意义在于使再狭窄的发生率由最初的20%降到了目前的10%以下[1]。支架血栓是PCI术后的严重并发症, 其发生率虽然只有1%, 但结果却是灾难性的, 且临床研究表明, 不规范地使用抗血小板药物会导致支架血栓的形成[2]。
氯吡格雷是一种新型的噻吩吡啶类衍生物, 可选择性抑制二磷酸腺苷 (ADP和其血小板受体的结合, 从而达到抑制血小板凝聚的作用, 进而影响血液流变学指标, 改善患者的血液流动。同时已有研究表明, 双抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷的长期联合应用可显著改善冠脉血流, 最终降低心血管事件的发生率。
在本组的资料中, 对60例患者均在药物洗脱支架植入术后联合应用氯吡格雷治疗, 并进行为期1年的随访, 60例患者中无死亡病例, 急性心血管事件再发生率仅3.33%, 并对治疗前后血浆黏稠度的比较, 治疗后的血浆黏度明显小于治疗前, 且P<0.05。提示药物洗脱支架植入术联合氯吡格雷治疗冠心病患者疗效确切, 可明显改善患者的血液动力学指标, 降低心血管事件的再发生率。同时值得一提的是, 有临床研究表明, 在PCI术后联合应用氯吡格雷和阿司匹林的安全性好, 并可长期联合应用[3]。
综上所述, DES植入术后联合应用氯吡格雷和阿司匹林对抗血小板凝聚和提高治疗效果均具有重要意义, 且安全性高, 值得临床推广。
参考文献
[1] 周维光, 丁继军, 王华.Excel雷帕霉素药物洗脱支架治疗冠心病临床疗效观察[J].临床和实验医学杂志, 2010, 9 (1) :24-25.
[2] 于汇民, 董太明.停用氯吡格雷后的晚期不良事件会降低药物洗脱支架患者的获益程度[J].循证医学, 2009, 6 (7) :335-338.
药物洗脱支架的研究进展 篇5
近年来, 经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 已成为冠心病介入治疗的首选方法。但其存在的远期再狭窄问题一直困扰着全球的心脏病介入医生。药物洗脱支架 (drug eluting stent, DES) 的应用成为冠心病PCI治疗的新的里程碑, 使冠心病患者PCI后的再狭窄率明显降低, 得到了冠心病患者的肯定, 展示了其令人鼓舞的前景[1]。本文对DES的背景、机制、临床应用、类型和存在的问题等做一综述, 旨在为其临床使用提供依据。
1.DES的定义
药物洗脱支架, 又称药物释放支架, 是通过包被于金属表面的聚合物携带药物, 在支架置入血管内病变部位后, 药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地是28释放至心血管壁组织而发挥生物学效应[2]。药物洗脱支架既可防止支架置术后早期血管弹性回缩和远期负性重构所致再狭窄, 又可降低术后平滑肌细胞增殖, 新生内膜过度增生而导致的再狭窄。
2.DES出现的背景
1977 年9 月, Gruentzig进行了世界上第1 例经皮冠状动脉腔内成形术 (per-cutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) , 开创了介入心脏病学的新纪元。在此后的近30 年, 以PTCA为基础的PCI技术主要经过了单纯球囊扩张术、冠状动脉支架术和DES的临床应用3个发展阶段。PCI虽然有一定的临床效果, 但存在着一些尚待解决的问题, 如中远期靶血管再狭窄、支架置入术后再狭窄的发生率较高。针对这些问题进行了很多研究, 其中DES是研究的热点[3]。
3.DES的制作
制作药物洗脱支架的主要方法是利用甲基烯酸树脂或该树脂与乙烯的共聚物 (CO-polymer) 作为基质涂层, 药物与多聚物混合, 支架浸泡在混合物内, 经过一段时间后取出干燥。一般涂层厚度约5~10μm, 重量为500μg, 药物与多聚物基质比例为3:7。有些支架 (如Cypher支架) 在药物/基质表面涂层了一些不含治疗药物的纯多聚物保护层, 使药物释放时间进一步延长[4]。
4.传统药物洗脱支架的研究现状
4.1 雷帕霉素洗脱支架 (sirolmius-eluting stents, SES)
Sirolimus又叫Rapamycin, 是一种天然的具有免疫效果的大环内酯类抗生素, 具有很强的免疫抑制作用和抗炎作用[5]。研究表明雷帕霉素具有强烈抑制平滑肌细胞增殖和迁移的作用。SES是第一个应用于临床的药物洗脱支架。由Cordis, Johnson公司研制, 商品名称Cypher。
4.2紫杉醇洗脱支架 (pacl-itaxel-eluting stents, PES)
紫杉醇是一种衍生的二萜类化合物, 可有效地抑制细胞的分裂、增殖、迁移、细胞间转运和跨膜信号传导, 是一种强有力的抗肿瘤药物, 已被美国FDA批准用于治疗卵巢瘤[6]。目前临床上广泛应用的紫三醇聚合物洗脱支架是由Boston Scientific公司研制并上市的, 商品名Taxus。
5.其他DES
5.1 雷帕霉素衍生物支架
Zotarolmi us是雷帕霉素的衍生物, 由Metronic公司研制的Endeavor药物洗脱支架具有较强的亲脂性, 易进入组织 (血管壁) 中, 抑制新生内膜过度增生, 从而抑制血管内再狭窄的发生。
Everolmi us是雷帕霉素的另一衍生物, 同样可以抑制内膜增生, 由Biosensors公司研制的Everolmi us药物洗脱支架中所使用的聚合物为生物可吸收性聚合物。研究表明, 这种DES与裸金属支架相比可显著减少晚期管腔丧失, 并初步证明了其安全性和有效性。
5.2 肝素涂层支架
肝素涂层支架是在金属支架表面涂以数层聚合物, 最外层多聚物上共价结合肝素分子片段, 而肝素分子片段的另一端伸入血流, 保留抗凝血酶活性。基于肝素支架相对低廉的价格及良好的抗栓效果, 如果能通过剂型和制作技术的改进来增强其防治再狭窄的作用, 临床应用前景较好。
5.3 17-β 雌二醇支架
17-β 雌二醇具有广泛的生理功能, 在抑制平滑肌细胞增殖的同时, 还具有保护内皮的功能, 可以促进介入治疗后动脉损伤部位的内皮化, 有利于防止局部血栓的形成和血管内再狭窄的发生。雌激素洗脱支架将成为治疗冠心病的一种新手段。
5.4 生物可降解支架
生物可降解支架在降解过程中不产生炎症反应和有毒物质。目前含可降解涂层的支架已开始使用, 由吉威公司研制的Excel支架使用生物可吸收聚合物涂层和雷帕霉素, 已在我国批准使用。Duke和Igaki-Tamai的生物可降解支架由一种特殊的多聚乳酸构成, 可以结合有效活性药物。Igaki-Tamai支架已经成功涂层了曲尼司特, 该药物可以抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖。另一种有前景的生物可降解支架是由镁合金制造的, 目前正在临床研究中。
5.5内皮祖细胞捕获支架
随着内皮祖细胞 (endothelial progenitor cells, EPCs) 研究的进展, 通过动员外周血EPCs到血管局部并修复损伤内皮成为抗再狭窄的新策略之一。具有EPCs捕获功能的支架上的CD34+抗体可以吸附血液循环中的EPCs, 并使其分化为成熟的内皮细胞而加速局部的内皮化, 最终抑制再狭窄。EPCs捕获支架结合了干细胞和生物工程技术, 从独特的角度防治再狭窄的发生, 将是继药物支架后冠心病防治的一项重要进展, 将成为融合了先进的生物工程技术的功能化支架[7]。
6.DES存在的问题
6.1 长期疗效
DES的初步临床应用的确取得了卓越效果, 术后再狭窄的发生率较裸支架减少了60% 以上, 在非选择性冠状动脉狭窄患者的治疗中, 术后再狭窄率降至10% 以下。但目前绝大多数的报道为1 年内的临床随访结果, 因此, 对于DES治疗血管狭窄性疾病的评价尚为时过早。雷帕霉素与紫杉醇都是通过抑制平滑肌细胞增殖而发挥作用的药物, 同时它们也阻止了损伤血管内皮的修复。因此, DES是真正降低了再狭窄的发生率, 还是推迟了再狭窄的发生时间, 尚需经过2 年以上的大规模临床研究加以甄别。
6.2支架血栓
DES置入后晚发血栓形成是近年来引起关注的另一热点, 近年来报道了许多晚发支架血栓的病例, 这些病例可在1年甚至2年之后发生支架血栓, 导致患者发生心肌梗死或猝死。病理研究发现, DES置入后内皮化延迟或内皮化不完全是导致晚发血栓的原因。目前指南推荐DES置入后氯吡格雷与阿司匹林双重抗血小板治疗至少维持6个月, 若无不良反应且条件允许, 建议长时间服用。
6.3 成本效益
SES或PES的价格约为金属裸支架的4~5倍, 如此昂贵的费用对患者、社会而言均是一个巨大的经济负担。一个准确可靠的药物洗脱支架的成本效益分析, 依然取决于药物洗脱支架的长期疗效。
7.DES的研发
DES的出现是冠心病患者介入治疗的新的里程碑, 具有重要的临床应用价值。虽然药物洗脱支架的临床结果令人鼓舞, 但是随着循证医学证据的出现, 我们应该清楚地看到DES自身的局限性, 药物洗脱支架仍然是一个新兴事物, 一些相关问题还未解决。有关远期并发症、远期存活率和病死率还有待进一步的试验和观察。因此, 在药物支架领域我们还有很多事情可做, 未来DES开发过程中需要解决的问题主要集中在药物的筛选、支架表面涂层基质材料和支架材料3个方面, 针对不同患者开发不同支架将是一个大有可为的方向。相信随着生物医学的不断发展和支架制作工艺的不断创新, 药物洗脱支架的产品将更加丰富, 以满足患者的需要。DES将会更好地改善患者的预后, 必将为造福人类作出更大的贡献。
参考文献
[1]Beijk MA, Piek JJ.XIENCE V everolimus-eluting coronary stent system:a novel second generation drug-eluting stent[J].Expert Rev Med Devices, 2007, 4 (1) :11-21.
[2]MullerDWM.涂层支架及局部药物释放预防再狭窄.胡大一译.介入心脏病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2005.702-708.
[3]Gershlick A, Kandzari DE, Leon MB, et a.l Zotarolimus-eluting stents in patients with native coronary artery disease:clinical and angiographic outcomes in 1, 317 patients[J].Am J Cardio, l 2007, 100 (8) :45-55.
[4]Ribichini F, Tomai F, Paloscia L, et a.l Steroid-Eluting Stents in Patients with Acute Coronary Syndromes.The DESIRE:Dexamethasone Eluting Stent Italian Registry[J].Heart, 2007, 93 (5) :598-600.
[5]李大主, SharmaR, 曾秋棠, 等.雷帕霉素对人树突状细胞功能的影响[J].中国介入心脏病杂志, 2004, 12 (4) :244-245.
[6]Roiron C, Sanchez P, Bouzamondo A, et a.l Drug eluting stents:an updatedmeta-analysis of randomized controlled trials[J].Heart, 2006, 92 (5) :641-649.
药物洗脱支架置入术 篇6
体外释放度是评价药物洗脱支架安全有效性的重要指标。目前,药物支架的释放度测定常常借鉴美国药典USP<711>第四法和USP<724>第七法。其中,USP<711>第四法,其设计原理主要是通过泵将释放介质以一定的脉动频率对药物支架进行冲刷,该设计比较接近支架在血管所承受径向脉动频率的生理状态,但没有体现支架在血管中所承受的纵向脉冲压力。USP<724>第七法,通过药物支架在释放介质中垂直上下反复运动,此方法也没有体现支架在血管中承受脉动频率和脉动压力的冲洗过程。此外,陈玉成[3]等设计的用于雷帕霉素药物涂层缓释试验的心脏泵血模拟装置,采用蠕动泵转速为60 r/min进行临床模拟,只考虑了血液冲刷的流速,也没有考虑血管内支架承受的脉冲压力和模拟血管对药物释放的影响。
目前,尚未有文献报道最佳的药物释放装置,来模拟药物支架在血管中更合适的释放状态。本文设计了一种新型模拟心脏血流形态的药物释放装置测定支架上雷帕霉素药物的释放度,将扩张后的支架置于具有一定顺应性的模拟血管中,通过蠕动泵产生脉冲频率使释放介质冲刷支架,同时,利用释放介质与支架水平位置产生的自然高度落差,设计出与血管相同的脉冲压力,模拟血管支架在血管中同时承受脉冲压力和脉冲频率的作用环境,保证释放试验更加贴合临床实际,为载药支架释放度测定研究提供参考。
1 新型模拟心脏血流形态释放装置
1.1 原理
血管支架大多置于具有一定顺应性的动脉血管中,其纵向承受一定脉动频率、流量流速的血液冲刷,径向承受80~160 mm Hg(1 mm Hg=133.32 Pa)的脉动压力。本文正是基于此临床实际设计了模拟心脏血流形态释放装置。该装置的基本原理是将雷帕霉素支架置于模拟血管中并扩张固定,将装有药物支架的模拟血管与蠕动泵连接形成封闭的循环体系,利用释放介质与支架水平位置产生的自然高度落差,配合蠕动泵的作用,设计出与血管相同的脉冲压力。在37±1oC恒温条件下,以0.1%十二烷基硫酸钠(SDS)作为释放介质,采用脉冲压力为80~160 mm Hg,脉冲频率为72±1次/min的蠕动泵使释放介质循环流动,冲洗雷帕霉素支架,来考察支架上药物的释放规律。
1.2 组成
模拟心脏血流形态的药物释放装置(专利号:ZL 2015 2 0451074.7)见图1,主要由温度控制器、储液槽、蠕动泵、模拟血管和压力传感器组成。蠕动泵用于控制管路中释放介质的流量、频率和压力,压力传感器用于快速采集管路中压力的变化,支架置放于模拟血管中。释放介质通过蠕动泵,由储液槽流动到模拟血管,再经外导管流回储液槽,从而形成一个封闭的循环管路。
1.3 操作步骤
新型模拟心脏血流形态释放装置实物图见图2。该装置的整个恒温箱维持药物释放介质的温度为37±1oC,试验所有管路均为模拟血管。装置的上半部分为磁力搅拌加热部分和蠕动泵,磁力搅拌加热部分也是为了保证释放介质温度控制在37±1oC。蠕动泵提供固定脉动频率和流量的释放环境。装置的下半部分为支架安装处,在蠕动泵的配合下,支架与释放介质高度差产生一定脉冲压力,压力表监控压力变化在80~160 mm Hg。
开启磁力搅拌器的加热和搅拌,待释放介质的温度达到37±1oC后,将六根支架依次间隔安装到支架管路上。然后启动蠕动泵并调节泵流速为80±5 m L/min,开启外箱空气加热部分,并关闭外箱门,此时模拟心脏血流形态释放装置提供释放介质温度为37±1oC,蠕动泵脉冲速度为72次/min,脉冲压力为80~160 mm Hg的模拟释放试验。到达对应的取样时间点(2 h,24 h,3 d,7 d,14 d和28 d)后,停止蠕动泵,取下支架即可。
1.4 技术参数
仪器的技术参数见表1。
2 实验方法
2.1 雷帕霉素释放试验的设计
药物释放取样时间点的选择应该能够体现药物释放的初始阶段,中间阶段和最后阶段。根据《中华人民共和国药典》2015年版四部通则9013缓释、控释和迟释制剂指导原则[4],缓释制剂应从释药曲线图中至少选出3个取样时间点,第一点为开始0.5~2 h的取样时间点,用于考察药物是否有突释,第二点为中间取样时间点,用于确定释药特性,最后的取样时间点,用于考察释药是否基本完全。美国食品药品监督管理局针对冠状动脉洗脱支架的临床试验和非临床试验发布的作业指导文件[5]指出,支架药物洗脱曲线应该至少用3个点来体现释放的三个阶段。奚廷斐[6]则建议药物洗脱支架的释放度测定至少需要5个点,其中释放初期和中间阶段取3个时间点来表征,而药物释放最后阶段则至少需要2个时间点来表征。本文设计2 h、24 h、3 d,7 d,14 d和28 d的时间点来监测雷帕霉素的释放率,包括了释放初期,中期和后期三个阶段,能够起到考察释放规律的目的。
2.2 雷帕霉素释放测定
2.2.1 材料及仪器
冠脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架系统由上海微创医疗器械(集团)有限公司提供(规格:2.5 m m×1 3 m m);雷帕霉素药物对照品(HPLC含量为98.48%)由北京世纪奥科生物技术有限公司提供;甲醇(HPLC级)、乙腈(HPLC级)和丙酮(HPLC级)均购自Merck公司;十二烷基硫酸钠(生物纯)购自Genebase公司;超纯水(18.2 MΩ)来自经计量后自购设备(Millipore公司);微量天平(型号:XP6,分辨率0.001 mg)购自梅特勒-托利多公司;高效液相色谱仪(Waters Alliance2695/2487,紫外检测器)购自Waters公司;模拟血管(顺应性5%~7%)购自东易中美科技(北京)有限公司。
2.2.2 测试程序
2.2.2. 1 高效液相色谱条件
流动相比例:甲醇/乙腈/水=60/16/24(V/V/V),流速:1.0 m L/min,柱温:40oC,C18分析柱(规格:4.6 mm×250 mm,粒径5µm),检测波长:277 nm,进样量:20µL,运行时间:40 min。
2.2.2. 2 释放介质的制备
配制0.1%(g/m L)的十二烷基硫酸钠纯化水溶液1 000 m L,置于三角锥形瓶中,超声脱气15 min,置于磁力搅拌器上作为释放介质待用。
2.2.2. 3 支架的安装和取出
开启磁力搅拌器和外箱空气加热部分,调节温度至37±1oC,将支架依次间隔安装到支架管路上。启动蠕动泵并调节泵流速为80±5 m L/min,释放装置开始提供脉冲速度为72次/min,脉冲压力为80~160 mm Hg的模拟释放试验。到达相应的释放时间点,取下支架压扁后置于10 m L容量瓶中,加入0.5 m L丙酮浸没3 min,再用乙腈定容至10 m L,混匀用上述HPLC色谱条件测定支架上雷帕霉素的残留量。最后按照公式(1)计算支架上雷帕霉素的药物释放率:
3 结果与讨论
3.1 雷帕霉素释放试验测定结果及处理
雷帕霉素释放试验测定结果及处理参见图3。从释放曲线图可以看出,取样时间点2 h、24 h、3 d,7 d,14 d和28 d时,新型模拟心脏血流形态释放装置测得的雷帕霉素释放率分别为17%,39%,51%,67%,72%,83%。结果显示,药物在前24 h内释放较快,之后逐渐减缓,达到28 d后,释放基本完全,总体上释放过程呈前快后慢趋势。因此,该装置可以有效的评估药物支架的释放初期,中期和最后阶段,符合缓释、控释和迟释制剂指导原则。
3.2 雷帕霉素药物支架体外体内释放一致性的评估
药物活性成分进入体内的程度和速度是评价药物有效性的重要手段,通常以建立体内吸收-时间曲线来评价,寻找体内释放规律,建立良好的体内外相关关系,使体内外释放规律具有相关性。Ma等[7]研究了紫杉醇和雷帕霉素混合药物支架体内体外21 d的释放行为。体外释放介质选择磷酸盐缓冲液(PBS)体系,体内释放则选择将支架植入雄鼠的腹主动脉进行评价,结果如图4所示。体外实验表明,在PBS体系体外释放试验中,药物在第一周释放率为51.7%。后期药物释放呈现缓慢趋势,21 d后,雷帕霉素释放率为69.6%。体内试验结果表明,药物在前3 d释放量较大,相比体外在第一周突释的时间要提早些,后期药物释放呈缓慢趋势。体内释放试验21 d后,雷帕霉素释放率为91.7%,药物基本释放完全。通过体内体外释放规律的比较,可以看出药物在体内外的释放具有相似性。
从上面文献可以看出,药物支架在体内释放呈现两个规律:(1)药物释放不是瞬间完成,而是前快后慢的释放规律;(2)支架植入体内21 d后,药物的释放率达到80%以上,基本释放完全。本装置测定体外释放度的结果满足这两条试验规律,具有一定的体内外相关性,从而间接说明本装置具备作为体外释放度测定方法的价值。
4 结论
含药金属支架通常将药物涂层涂覆于支架外表面,植入人体后,载药表面贴合于血管壁,在人体血液脉冲压力和脉冲频率的共同冲刷作用下,向病变部位缓慢释放雷帕霉素,达到抑制血管平滑肌细胞及新生内膜过度增殖的作用。与美国药典USP<711>第四法、USP<724>第七法和陈玉成[3]等测定载药支架药物释放度的方法相比,模拟了药物支架在体内脉冲压力和脉冲频率共同冲刷作用下的生理环境。利用该新型装置测得的雷帕霉素体外释放规律与体内释放结果具有一致性。因此,本文设计的模拟心脏泵血的药物洗脱支架释放装置可以用于药物体外释放度试验的评价。
摘要：该文介绍了一种新型模拟心脏血流形态的药物释放装置,利用该装置来模拟人体生理环境下药物洗脱支架中药物的释放。实验结果表明,该装置测定释放度的结果满足试验规律,具有一定的体内外相关性,从而说明本装置具备作为体外释放度测定方法的价值。
关键词：释放装置,药物洗脱支架,雷帕霉素
参考文献
[1]钟杨,武衡,成志,等.雷帕霉素抑制血管平滑肌细胞增殖的研究进展[J].临床和实验医学杂志,2009,8(4):130-131.
[2]Schiele TM.Current understanding of coronary in-stent restenosis[J].Z Kardiol,2005,94(11):772-790.
[3]陈玉成,熊素彬,幸浩洋,等.雷帕霉素缓释涂层支架在模拟心脏泵血状态下的体外释药研究[J].中国药学杂志,2008,43(9):688-692.
[4]中华人民共和国药典委员会编.9013缓释、控释和迟释制剂指导原则[z].中华人民共和国药典2015年版四部,2015:368-370.
[5]Food and Drug Administration,US Department of Health and Human Services.Guidnce for industry-coronary drug-eluting stents-nonclinical and clinical studies DRAFT GUIDANCE[S].2008.
[6]奚廷斐.药物洗脱支架评价指南[R/OL].http://upload.haoyisheng.com/conference/20090220/ywxtzjpjzn.ppt.
药物洗脱支架置入术 篇7
1 AMI应用冠脉支架的特点
虽然AMI并没有被确定为支架内再狭窄的直接预测因子, 但AMI可能和糖尿病、长期管壁损伤、冠脉发育细小等因素一样, 被认为是引起支架内再狭窄的重要危险因素之一。由于AMI患者血栓负荷重、冠脉痉挛发生率高, 因此AMI患者的支架贴壁不良发生率有所增加, 而支架贴壁不良被证实与支架内血栓形成[2,3]和支架内再狭窄[4]存在一定关系。支架内血栓形成是十分凶险的不良事件, 一旦发生, 极易导致心肌梗死 (50%～70%) 和造成死亡 (20%～40%) [5,6]。相对于BMS而言, DES虽然明显减少了AMI患者支架内的晚期管腔丢失、支架内再狭窄、血运重建次数, 但其增加了支架内血栓形成的几率, 这大大降低了医学界最初对其的热情。所幸的是, 同时又有大量的临床随机研究证实, 相比于BMS, DES虽然增加了极低的支架内血栓形成风险, 但是其并没有引起死亡率的增高, 反而降低了死亡和再次心肌梗死的发生率[6]。相比于稳定型心绞痛, 虽然AMI患者植入DES后发生支架内血栓的风险更高[2], 但是, AMI患者植入DES的获益要远远大于这种风险。
2 DES的成本效益
每进行一次血运重建, 大约需要花费1 650到4 678 欧元。由于DES能明显减少靶血管的血运重建次数, 故植入DES能节省大量的治疗费用及相关的一系列花费。但是, DES本身比BMS昂贵, 并且植入DES后需要进行长期的双重抗血小板治疗, 以两年为期的话, 这大概需要花费2 500欧元。如果发生支架内血栓的话, 则又需要一笔不小的费用。一项对比植入TAXUS和Express支架后1年间费用的随访研究[7]以及一项对比植入Endeavor和Driver支架后4年间费用的随访研究[8]显示, 对未经筛选的冠心病患者而言, DES并没有显示出比BMS更实惠的经济优势。综合考虑以上这些因素, DES应用于更易发生支架内再狭窄的患者可能更划算。对植入支架的AMI患者而言, 血管病变的严重程度影响其预后, 密切关系到其支架内再狭窄、支架内血栓的发生。因此, 要想获得最具经济效益的治疗方案, 个体化的病情评估是必不可少的。
3 DES降低支架内再狭窄率的机制
PCI是冠心病介入治疗的重要手段, 但是术后再狭窄的问题长期困扰着心血管介入医生。再狭窄的机制主要包括血管弹性回缩、血管负性重构、血栓形成、内膜增生等几个方面。BMS的应用能有效地避免血管弹性回缩、血管负性重构, 但是, 植入BMS后易造成血管损伤, 从而产生以炎症反应、肉芽组织形成、过度细胞重塑、祖细胞的迁移和分化、平滑肌细胞的增殖和迁移为特点的损伤修复, 这种过度的修复反应造成了新生内膜的过度增生。因此, BMS不但没有抑制内膜增生, 反而加剧了内膜的过度增生, 从而造成了很高的支架内再狭窄率。DES主要通过抑制内膜的增生来避免支架内再狭窄的发生。目前广泛应用于临床的DES主要是雷帕霉素DES和紫杉醇DES。雷帕霉素是一类具有免疫抑制特性的大环内酯类抗生素, 它能有效地抑制血管平滑肌的增生和迁移;Suzuki等[9]还发现, 雷帕霉素能减轻PCI术后的炎症反应。通过以上机制, 雷帕霉素DES有效地抑制了内膜的增生, 减少了支架内再狭窄的发生。紫杉醇是一种具有抗癌活性的化合物, 其能有效地抑制细胞微管功能, 阻断细胞的有丝分裂, 从而抑制平滑肌细胞的增生和迁移, 减少支架内再狭窄的发生。
4 DES内血栓形成的机制
DES虽然显著降低了支架内再狭窄的发生率, 但是其增加了支架内血栓形成的可能性。目前认为, 以内皮化不完全、纤维蛋白滞留、慢性炎症反应为特点的动脉损伤修复是DES形成血栓的主要机制。内皮延期愈合是造成晚期血栓形成的主要原因。DES植入后的内皮功能障碍同样对血栓的形成有着促进作用[10]。最近有报道称, 支架覆盖区新生内膜的撕裂易导致血栓形成, 产生严重不良事件[11]。支架覆盖区域新近粥样硬化斑块的进展可能与晚期血栓的形成也有一定关系[12,13]。目前, 炎症反应在支架内血栓形成过程中的作用已经引起高度重视。通过对极晚期支架内血栓样本进行检测, 发现有大量的嗜酸粒细胞浸润[14]。同时, 抗多聚载体的过敏反应也被认为与支架内血栓的形成存在一定关系。亦有报道证实, 支架贴壁不良、冠状动脉瘤的形成以及支架断裂等情况与支架内血栓形成有关[15,16]。除此之外, 患者本身的一些因素也可能造成支架内血栓的形成, 如对抗血小板药物的弱反应性、过早地停用抗血小板药物、糖尿病、恶性肿瘤、肾脏衰竭、急性冠脉综合征等情况[17]。
5 DES的安全性和有效性
目前, 评估DES安全性和有效性的临床随机研究越来越多。HORIZONS- AMI研究[18]就是其中之一, 该研究入选3 006名分别植入紫杉醇DES和BMS的AMI患者, 进行长期的临床随访, 结果显示:相比于BMS, DES明显降低了支架内再狭窄和靶血管血运重建的发生率 (5.8% vs 8.7%, P=0.006) ;DES组1年内没有发生靶血管不良事件, BMS组1年的靶病变血运重建率为2.9%, 两年的靶病变血运重建率增加为6.0%。但是, 两者在支架内血栓形成和死亡的发生率上没有明显区别。
TYPHOON研究[19]是一项入选了712名分别植入雷帕霉素DES和BMS的AMI患者的随访研究。主要对比两者的安全性和有效性, 将靶血管相关性死亡、靶血管血运重建、再次发生心肌梗死作为终点事件。该研究证实, 在长达1年的随访过程中, DES组发生终点事件的几率比BMS组明显降低 (7.3% vs 14.4%, P=0.004) , 这主要得益于靶血管血运重建率的明显降低 (5.6% vs 13.4%, P<0.001) 。而两组在死亡、再次心肌梗死、支架内血栓形成的发生率上没有差异。4年的随访结果证实, DES在降低总体的终点事件发生率上持续有效, 但是在发生死亡、再次心肌梗死、支架内血栓形成等方面, 与BMS没有显著区别。
PASSION研究[20]入选了619名随机植入紫杉醇DES或BMS的AMI患者。长达1年的随访结果显示, 两组患者在心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成的发生上没有差异。两年和5年的随访结果显示, DES逐渐显示出能降低总体不良事件的趋势, 但在心源性死亡、再次心肌梗死、靶血管血运重建的发生率上, 与BMS没有显著差异。
PASEO研究[21]入选了270名AMI患者, 分别随机植入紫杉醇或雷帕霉素DES和BMS。两年的随访结果显示, 无论是紫杉醇DES组、雷帕霉素DES组还是BMS组, 在死亡、再次心肌梗死的发生率上没有显著差异。
DEDICATION研究[22]随机入选了626名分别植入了DES和BMS的AMI患者, 进行为期3年的随访, 结果表明, 两组在靶血管血运重建率上存在明显差异 (6.1% vs 16.3%, P<0.001) , 两组发生严重心脏意外的几率分别为11.5%和18.2% (P=0.02) 。但是, 两组在发生全因性死亡、再次心肌梗死、脑卒中、支架内血栓形成等事件上没有显著差别。
MISSION研究[23]通过随访310名分别植入DES和BMS的AMI患者来评估DES的有效性和安全性。第1年的随访结果显示, 两组患者在总的靶血管相关性不良事件上存在明显差异;3年的随访结果显示, 虽然DES组显示出具有更好的临床预后的趋势, 但两组在死亡、靶血管相关性心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓形成的发生上没有显著差异。
上述研究结果显示, 对AMI患者而言, 植入DES能明显降低血运重建率, 但并不能在死亡、再次心肌梗死、脑卒中等事件中获益。植入DES和BMS发生支架内血栓的累积风险度是相似的, 只是时间有所区别:植入BMS发生支架内血栓主要集中在支架植入的早期, 而植入DES则主要在支架植入的晚期发生。相对于BMS而言, DES应用于AMI是安全有效的。
6 结语
由于不同的AMI患者存在不同的冠脉病变情况及冠脉解剖结构, 同时又存在着一定的个体差异, 因此在进行介入治疗时, 是选择DES还是BMS需要根据患者的具体情况进行个体化评估。个体化评估主要包括支架内再狭窄、支架内血栓形成以及出血风险等几个方面的评估。如果患者支架内再狭窄的风险度很高, 那么DES就是首选。需要注意的是, DES虽然极大地降低了支架内再狭窄的发生率, 但却不能完全避免该类情况的发生, 尤其是在无DES推荐应用指征时[24]。对AMI患者而言, DES能明显降低靶血管血运重建率, 患者可以长期获益, 多项大型的随机临床试验证实其是安全有效的。目前, 已经有一些新的治疗理念出现, 比如自展式支架的应用, 相比于当今主流的球囊扩张支架, 这种新型支架可以减少支架贴壁不良的发生, 从而避免相关的不良事件发生, 虽然其安全性和有效性都还有待于更多的临床试验来证实, 离临床的大规模应用还很远, 但是, 这样一个发展方向正在把DES应用于AMI带入到一个全新的领域。
摘要：经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 目前已成为治疗急性心肌梗死 (AMI) 的主要手段, 冠状动脉支架在AMI的治疗中得到了广泛的应用。早期应用的金属裸支架 (BMS) 容易发生支架内再狭窄, 随后出现的药物洗脱支架 (DES) 能明显降低该类事件的发生率, 但却有着发生支架内血栓的风险。目前, 已经有越来越多的证据显示, DES应用于AMI的治疗是安全有效的。