真菌药物（共7篇）
真菌药物 篇1
感染性疾病是临床常见疾病, 主要应用抗生素治疗。由于抗生素的应用, 很多传染病的病死率有了大幅度下降, 以往无法挽救的疾病预后亦有改观。但在抗生素的临床应用过程中, 由于选药不当和使用方法不合理造成病原微生物耐药菌株的增多, 使许多抗生素失效, 给人类健康带来不良的影响.我院根据2008年中所做的细菌体外药敏实验绘制出10种抗生素的效能统计表, 探讨目前广泛使用的抗生素的效能及细菌耐药情况。
1 资料与方法
选取62例标本, 对两性霉素, 氟胞嘧啶、酮康唑、咪康唑、克霉唑、伊曲康唑、氟康唑、益康唑、灰黄霉素、制霉菌素等10种抗酵母样真菌类药物进行细菌体外药敏实验, 根据结果绘制效能统计表。
2 结 果
伊曲康唑和氟康唑敏感例数比例为19.35%和40.32%;细菌耐药比例各为79.03%、38.71%。两性霉素由于不良反应较多, 在临床中使用并不多, 细菌耐药不明显, 仅有1例细菌耐药, 敏感例数为60例, 占总例数的96.77%。氟胞嘧啶细菌耐药例数为3例, 敏感例数为49例, 耐药比例为4.84%, 敏感例数占标本总例数的79.03%。咪唑类抗真菌类药物酮康唑、咪康唑、克霉唑、益康唑4种药物的耐药比例分别为9.68%、8.06%、0、1.61%, 这些药物在药敏实验中均能表现出较好的抗菌活性。灰黄霉素细菌敏感的比例达到100%。制霉菌素在细菌药敏实验中的细菌敏感比例与两性霉素相同, 皆为96.77%。具体情况见表1。
3 讨 论
细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象, 分为天然产生的耐药性与获得性2种。通常所述均指获得耐药性, 系由细菌与药物多次接触后, 对药物的敏感度下降, 甚至消失。通过绘制效能统计表, 不难发现那些临床应用不够广泛, 不良反应较大的抗真菌药, 细菌对其高度敏感。如两性霉素是一种多烯类抗真菌药, 口服及肌内注射均难吸收, 一般采取静脉滴注给药, 用于全身性真菌感染, 但不良反应较多, 主要有发热、寒颤, 有时有呼吸困难, 血压下降。较长时间给药, 约80%以上患者可出现不同程度的肾功能损害, 类似的药物还有制霉菌素和克霉唑。同样, 由于抗菌谱窄, 临床主要用于治疗敏感菌引起的皮肤及附属器官感染的灰黄霉素, 细菌敏感比例达到100%。而那些被临床广泛使用的广谱抗生素, 情况则不容乐观, 细菌耐药非常严重, 如伊曲康唑和氟康唑。酵母样真菌感染率的提高和耐药率的上升, 给临床抗感染治疗带来严峻挑战;而真菌耐药机制的复杂性, 又增加了对感染控制的难度。临床及微生物学实验室应建立抗真菌药物敏感性试验方法, 加强对酵母样真菌耐药性的监测及耐药机制的研究, 为临床抗真菌感染治疗方案的制定提供实验室依据。
[例 (%) ]
大量的抗真菌药物药敏试验中, 笔者发现抗生素的滥用是造成细菌耐药的根本原因。不明确患者使用抗生素的临床指征, 没有做细菌药敏试验, 对一些抗菌谱广, 不良反应较少的药物的高频率使用, 造成常用抗生素的失效。现在对新型抗生素所产生的耐药性的增长速度比预期要快, 使这些药物丧失效力。Kunin因此强调, 每一种新型抗生素都难逃被发明—被滥用—被淘汰的厄运[1]。人们只能花更多的财力、人力与时间来开发更新的抗生素。临床医师应根据实验室提供的药物敏感性试验结果, 正确合理选用药物, 这些困难是可以克服的。
关键词：酵母样真菌,药物,耐药分析
参考文献
[1]李瑞, 殷明.药理学[M].5版.北京:人民卫生出版社, 2003:336-393.
真菌药物 篇2
1 概述
1.1 鞘脂的基本结构
鞘脂质(sphinglipids,SL)是一类以鞘氨醇为骨架的复杂化合物,分为鞘磷脂(sphingomyelins)、鞘糖脂(glucosphingolidis)和神经酰胺(ceramides)。鞘氨醇(PartⅠ)的氨基与脂肪酸(PartⅡ)缩合形成神经酰胺(图1),鞘鞍醇的C-1位上的羟基结合一个亲水头部(PartⅢ),形成复杂的鞘脂类。其中,如果亲水头部是糖基,则形成鞘糖脂;若亲水头部是磷酸胆碱,则形成鞘磷脂;而神经酰胺是鞘磷脂的一个特殊形式,只是以氢代替磷酸胆碱。鞘脂的合成部位与其它的膜脂类不同,鞘脂的初始合成在内质网上进行,此后的大部分合成在高尔基体上完成[3]。
1.2 真菌鞘脂代谢途径
通过近20年来的研究,已经基本明确模式真核生物酿酒酵母(Saccharomyces cerevisae)鞘脂的代谢过程,对该代谢途径及代谢产物生物学效应方面的研究取得了长足的进展。无论哺乳动物、植物还是真菌,鞘脂的生物合成都是从软脂酰辅酶A(Palmitoyl CoA)和丝氨酸(serine)开始(图2):第一步,在丝氨酸软脂酰辅酶A转移酶(serine palmitoyltransferase,SPT)的作用下进行缩合反应,生成3-酮基二氢神经酰胺鞘氨醇(3-ketodihydrosphingosine),并释放出CoA和CO2;第二步,3-酮基二氢神经酰胺鞘氨醇在3-酮基二氢神经酰胺鞘氨醇还原酶(3KSR)作用下还原生成二氢鞘氨醇(dihydrosphingosine,DHS),3KSR活性依赖于NADPH;第三步,DHS与C26脂肪酸以酰胺键结合形成二氢神经酰胺(dihydroceramide,DHD),DHD进一步羟基化形成植物神经酰胺(phytoceramide, PHD),DHS也可以先被羟基化生成植物鞘氨醇(phytosphingosine,PHS),PHS在神经酰胺合成酶作用下与脂肪酸结合形成植物神经酰胺(PHD)。以上反应均在内质网上进行。所有真核生物中神经酰胺的合成差异很小,但所生成的神经酰胺被运输到高尔基体后,在高尔基体内,极性基团加入到神经酰胺上,形成复杂的鞘脂,这个过程真菌、哺乳动物和植物有着显然不同的途径[1,2](图3)。在哺乳动物中,神经酰胺接受磷酸胆碱形成鞘磷脂,而在真菌中,肌糖磷脂酰基在肌糖磷脂酰神经酰胺合成酶(inositol phosphorylceramide synthase,IPC synthase)催化下加入神经酰胺,形成肌糖磷脂酰神经酰胺(inositol phosphorylceramide,IPC),并进一步甘露糖化形成复杂鞘脂——甘露糖-肌糖磷脂酰神经酰胺(mannose-inositolphosphorylceramide,MIPC),MIPC还可以进一步将另一个肌糖磷脂酰基加入到MIPC形成甘露糖-(肌糖磷脂酰)2-神经酰胺[mannose-(inositol-P)2-ceramide,M(IP)2-C],IPC、MIPC、M(IP)2-C统称为IPCs[4]。
1.3 鞘脂的生物学功能
1.3.1 鞘脂降解
由于许多人类疾病与缺少降解鞘脂的酶有关,人们对多细胞真核生物的鞘脂降解代谢已有较多研究,但对真菌鞘脂降解的研究至今仍非常有限,其主要原因是真菌中的鞘脂含量过高,对微量降解缺乏有效的测定方法。近年来这方面研究有所突破,几个参与鞘脂降解的基因相继被鉴定。ISC1基因就是最近克隆和被定性的编码鞘脂水解酶基因,将复杂鞘脂类包括IPC、MIPC和M(IP)2C降解成二氢神经酰胺和植物神经酰胺,这与哺乳动物的鞘磷脂酶(sphingomyelinases)相似。YPC1基因编码植物神经酰胺酶,主要水解植物神经酰胺,但在特定条件下也能起神经酰胺合成酶的作用。二氢神经酰胺酶基因YDC1是YPC1的同源基因,它倾向于利用二氢神经酰胺为底物,酶促反应的最佳条件为碱性。YPC1和YDC1的同时缺失对真菌的生长并无影响,但YDC1的缺失却能降低真菌的耐热性,由此推断二氢神经酰胺的水解跟真菌在热逆境条件下的自我保护有关[5]。
1.3.2 鞘脂对细胞生长的影响
鞘脂是真菌细胞生长和存活所必需的。无论LCB1抑或LCB2基因突变,对真菌都是致死的,但当提供外源的LCB(DHS或PHS)时,LCB1和LCB2基因突变对真菌生长却没有影响。但缺乏IPC合成酶的酵母会因不能合成复杂鞘脂类而死亡,这些结果表明,复杂鞘脂类是真菌细胞生长和存活所必需的。与此相反,一些鞘脂类中间体如神经酰胺、LCBs和LCBsP则对酵母的生长有抑制作用。Fishbein首先观察到微摩尔水平的C2-神经酰胺对酵母的生长有抑制作用,Nickels和Broach 进一步研究表明,C2-神经酰胺是通过使细胞停在细胞周期中的G1期来阻止细胞的分裂,而阻止作用则是通过神经酰胺激活的蛋白磷酸酯酶(CAPP)的激活。
1.3.3 鞘脂在热逆境反应中的作用
鞘脂在热逆境条件下对细胞生长和存活有一定的保护作用,这是通过观察酵母突变体SLC-1因缺少鞘脂而不能在温度上升的条件下生长(>37℃)所发现的。酵母突变体SLC-1是从缺失LCB1或LCB2的酵母LCBs营养缺陷型抑制子中分离得到的。LCB1或LCB2缺失突变体需要施加外源鞘脂类才能存活,但是,若在SLC-1基因导入一个新的突变,则能使LCB1或LCB2缺失突变体通过合成新的甘油磷酸脂来满足对鞘脂的需求。虽然在合适条件下,SLC-1抑制子突变体能够在不合成鞘脂情况下生长,但该突变体不能在温度升高(>37℃)的条件下生长。可见,在热逆境条件下,鞘脂的生物合成是细胞生长所必需的。此假设被两个研究所证实:第一,Dickson等发现,SLC-1突变体在有外源鞘脂类(植物神经酰胺)存在下能重新获得在温度上升的条件下生长的能力;第二,Jenkins等发现将野生型的LCB1基因转化SLC-1突变体,不仅能恢复其鞘脂的合成,而且还抑制温度敏感的表现型。
2 鞘脂合成的相关酶及其基因
2.1 丝氨酸软脂酰辅酶A转移酶(SPT)
参与鞘脂合成第一步的酶是丝氨酸软脂酰辅酶A转移酶(SPT)。已知有3种蛋白参与SPT,首先发现的是LCB1p和LCB2p,由两个同源基因LCB1和LCB2编码。在真核细胞中SPT锚定在膜上,LCB1p和LCB2p两个亚基构成异源二聚体,跨膜3次,其活性位点朝着细胞质,说明两个亚基是与细胞溶质和内质网(ER)膜内互作。而哺乳动物的SPT存在1次跨膜,并且羧基端在细胞质中[6]。酵母中的SPT跨膜3次[7],其中LCB1在调控酵母对热逆境(heat stress)的反应中起关键作用[8]。第三个蛋白是TSC3p(temperature-sensitive suppressors of calcium sensitivity),属于TSC基因家族成员编码[9],该蛋白是维持最佳SPT活性和维持高温下生长所不可缺少的。TSC3p-LCB2p-LCB1p构成一个酶复合体,多球壳菌素(myriocin)是该酶的抑制剂。
2.2 3-酮基二氢神经酰胺鞘氨醇还原酶(3KSR)
参与鞘脂合成第二步的酶是3-酮基二氢神经酰胺鞘氨醇还原酶(3KSR),3SKR属于短链脱氢/还原酶家族,其活性依赖NADPH,预测有两个跨膜域,位于C端。而酵母的3KSR的N-端有一个罗斯曼(Rossman fold)折叠结构,辅因子NADPH结合在该折叠结构的β-折叠和α-螺旋交汇的转角处,活性中心是由质子传递中心的3个氨基酸残基构成(Ser167、Tyr180、Lys184)。如果培养基中不添加二氢鞘氨醇或植物鞘氨醇话,那么删除3KSR的编码基因将导致细胞死亡,因此编码3KSR的基因被鉴定为TSC10, 也是属于TSC基因家族成员。
2.3 神经酰胺合成酶(DHCerS)
参与鞘脂合成第三步的酶是神经酰胺合成酶(DHCerS),这也是真菌与哺乳动物鞘脂合成途径开始分歧的地方,在酵母等真菌中由SUR2/SYR2基因编码的神经酰胺合成酶催化二氢鞘氨醇或二氢神经酰胺羟基化形成植物鞘氨醇或植物神经酰胺,而在哺乳动物中,二氢鞘氨醇首先酰基化形成二氢神经酰胺,尔后才还原形成神经酰胺。编码神经酰胺合成酶的基因也称寿命保证基因(longevity assurance genes),有LAG1以及同源基因LAC1[10]。最近还发现神经酰胺合成酶还包含另一个亚基LIP1p,其功能有待确定。腐马霉素B1(fumonisin B1)和Australifungin是神经酰胺合成酶的抑制剂。
2.4 肌糖磷脂酰神经酰胺合成酶(IPC synthase)
肌糖磷脂酰神经酰胺合成酶(IPC synthase)催化肌糖磷脂酰基转移到植物神经酰胺的第一个碳原子上从而形成肌糖磷脂酰神经酰胺(IPC)[11],该酶由AUR1基因编码(aureobasidin A resistant gene),这是对真菌生长所必不可少的一个基因,该基因的缺失对真菌是致死性的。IPC合成酶的活性位点位于高尔基体内腔[3],该酶是真菌生长所必需的,短梗霉素A(AbA)的杀菌机制就是通过抑制该酶活性起作用的[12,13,14]。由于这一步反应是真菌所特有,哺乳动物中不存在,在拟南芥和水稻中也未发现,因此,抑制该酶的药物能够抑制真菌生长,而理论上对哺乳动物和植物是安全的。在高尔基体内,IPC进一步甘露糖化形成复杂鞘脂MIPC,这个反应需要三个基因参与,分别是CSG1、CSG2和CSH1[15]。CSG1-CSG2、CSH1-CSG2构成两个肌糖磷脂酰神经酰胺甘露糖基转移酶复合体,CSG1和CSH1亚基执行催化反应,而CSG2起调控作用。CSG1和CSG2为钙敏感基因(calcium-sensitive genes),这两个基因缺失将导致酵母不能在高钙(100mmol/L)培养基上生长。因此,这两个基因在维持胞内的钙离子动态平衡中起作用。最后一步,即最复杂的鞘脂M(IP)2C是把第二个肌糖磷脂酰基加到甘露糖-肌糖磷脂酰神经酰胺(MIPC)上而形成,参与这个过程的基因有IPT1和SKN1,后者可能对前者的活性起到调控作用,当营养缺乏时SKN1可以执行IPT1的功能。
3 鞘脂与抗真菌药物的关系
多烯大环内酯类抗生素两性霉素B是当前治疗真菌病的主要药物,也具有非常好的效果。和其它药物杀菌作用不同的是两性霉素B对于很多病原真菌的正在生长的细胞或者是处于休眠期的细胞均具杀菌作用,这种抗生素与质膜上的甾类化合物结合形成跨膜区域,导致细胞组分的渗漏,从而致使细胞死亡。然而,两性霉素B具有很强的毒副作用,因此需要一种更安全和更有效的抗真菌药物。由于哺乳动物细胞和真菌细胞的很多生理上的相似性,现在很多处于探索中药物的抑菌活性对哺乳动物细胞是有害的。如果新药物的杀菌机制能和现在使用的抗真菌药不同的话,那么这种新抗真菌药将会更有效果。由于真菌和哺乳动物形成复杂鞘脂的途径明显不一样,因此催化真菌形成IPC所特有的肌糖磷脂酰神经酰胺合成酶就成为了研究新型抗真菌药的靶点[16]。
3.1 AbA与IPC合成酶
Aureobasidin A(AbA)是由短梗霉R106产生的包含8个氨基酸的环状多肽类抗真菌抗生素[17](图4),它对包括白色念珠菌(Candida albicans)、新型隐球菌(Cryptococcus neoformans)、曲霉(Aspergillus)等病原真菌都有很强的杀菌作用[18]。相关研究表明AbA是结合在IPC合成酶的疏水部位从而抑制真菌IPC合成酶的活性[19,20],但是,该酶基因特定位点的突变将导致菌体对AbA产生抗性,故该基因称为AUR1(aureobasidin A resistant gene)。Hashida-Okado等和Heidler首先通过筛选抗AbA的酵母突变体中获得该基因。酵母的AUR1编码401个氨基酸组成的疏水多肽,包含几个跨膜域和至少一个糖基化位点。比较突变体与野生型AUR1基因序列发现,158位苯丙氨酸(Phe)变为酪氨酸(Tyr)是酵母获得AbA抗性的分子机制[21]。该基因的过量表达导致酵母对AbA抗性的上升,而AbA处理将引起酵母多重形态学、细胞组织结构生理生化特性的改变,包括微管的消失、微管蛋白的降解、细胞出芽方式的改变、细胞循环的阻滞、几丁质的异常积累、细胞膜完整性的破坏、细胞质的渗漏等。但AbA仅仅能杀死正在生长的白色念珠菌细胞,而对处于休眠期的细胞却无任何影响,这表明AbA不抑制DNA,RNA或者是蛋白质的合成。然而,通过我们实验室前期的相关实验证明AbA对真菌孢子的抑制作用主要体现在一下几点:第一,AbA是推迟孢子的萌发,而不是杀死孢子,且随着AbA浓度的提高,抑制率增加。第二,AbA能够明显破坏芽管的极性生长,导致芽管的不正常分支增多,从而使真菌的正常生长遭到破坏,进而失去感染能力,且萌发期的孢子对AbA的敏感要明显高于菌丝。我们以真菌灰霉为实验材料,通过比较野生型灰霉与抗AbA突变体的AUR1基因序列,证实了灰霉IPC合成酶与AbA相互作用的功能域应该在C端[22]。因此,结合我们的实验结果,对于AbA的杀菌机理提出如下假设:AbA的杀菌作用很有可能是由于AbA的疏水性而先被真菌吸收,在真菌细胞内与肌糖磷脂酰神经酰胺合成酶结合并抑制其活性,由于肌糖磷脂酰神经酰胺合成酶的产物肌糖磷脂酰神经酰胺是细胞膜的重要组成部分,所以AbA的抑制使得神经酰胺到肌糖磷脂酰神经酰胺的合成受阻,导致鞘脂类物质的合成量不足,细胞膜产生破裂,造成细胞内的糖原泄露[23]。
3.2 Khafrefungin与IPC合成酶
Khafrefungin是由内生真菌产生的一种杀真菌化合物,它由与含有22个碳原子的烷基直链脂类相连接的糖醛酸组成[24]。在体外较低的浓度就可抑制IPC合成酶活性并导致神经酰胺积累从而抑制真菌生长。在液体培养基中对白色假丝酵母和啤酒酵母的最小抑菌浓度分别为2μg/mL和15.6μg/mL,而对哺乳动物鞘脂类物质的合成却没有影响。由于哺乳动物鞘磷脂合成酶和真菌IPC合成酶都是以神经酰胺为作用底物,而Khafrefungin却只抑制真菌鞘脂类合成,因此推测Khafrefungin羟基化的酸性极性基团(图5)与肌糖磷脂酰基的某些相似性是其具有抗真菌特异性的主要原因,它是IPC合成酶的可逆性抑制剂[20]。
3.3 Rustmicin与IPC合成酶
鲁司米星(Rustmicin)是一种十四元环大环内酯类抗生素,它是从Micromonospora chalcea的发酵中分离得到的,之所以命名为Rustmicin是因其具有抗小麦秆锈病真菌(puccinia graminis)的活性。诸多研究表明Rustmicin既不破坏细胞膜的完整性也不抑制几丁质、DNA或者是RNA的合成,而是在皮摩尔水平上抑制IPC合成酶。而且在小鼠隐球菌感染模型研究中发现rustmicin 的体内活性低于体外活性。鲁司米星对真菌的抑制作用具有选择性,对白色念珠菌和酿酒酵母的抑制作用基本相似,其IC50分别为25ng/mL和30ng/mL,但是却强有力的抑制新型隐球菌,对它的IC50却只有0.2ng/mL。它也是IPC合成酶的可逆性抑制剂。但是,鲁司米星不稳定,在酸性或碱性缓冲液中几分钟内就可降解,从而导致其生活活性丧失。鲁司米星在中性pH条件下的半衰期大约是80min,而最稳定的pH值是5.5[20,25]。
4 问题与展望
4.1 问题和措施
近年来鞘脂在细胞功能活动中的重要性已经受到广泛关注,而鞘脂类又与癌症的发生发展密切相关。虽然真菌鞘脂代谢的途径已基本明确,但除了对肌糖磷脂酰神经酰胺合成酶的关注外,针对其代谢过程中的其它相关酶类的研究依然很少,对其调控机制仍不清楚。而且过去相当长一段时间内,对IPC合成酶活力的测定还是基于用同位素标记来检测。但同位素标记对实验设施和设备要求比较高,而且还具有一定的危险性,一般的实验室难以完成。最近几年发展了一种用荧光标记的IPC合成酶的作用底物结合高效液相色谱来测定IPC合成酶活力的新方法,比用同位素标记要方便很多,具有安全、灵敏度高等特点,惟一的缺点就是该荧光标记的底物比较昂贵,且需要用到转速达到100 000r/min的超高速离心机,从而使该方法的运用也具有一定的局限性。因此,发展更新的、更简便易行的方法或者是寻找鞘脂代谢途径中其它易于检测的关键酶就显得尤为重要。
4.2 展望
当前对IPC合成酶活力的检测主要还是运用上述两种方法,但是由真菌带来的危害也愈演愈烈,所以对新型抗真菌药的需求越来越迫切,因此对鞘脂尤其是对真菌鞘脂的研究将成为一个热点,在不久的将来可能会发展出更简便有效的方法。同时,真菌鞘脂代谢途径中所特有的其它相关酶类也将会受到广大学者的关注,这对研究新型的具有口服活性、半衰期长、低毒、广谱并具有一定体内和体外活性的抗真菌药物具有十分重要的理论指导意义。
摘要：鞘脂是真核细胞中普遍存在的成分,它在真核细胞的胞吞、胞饮、信号转导、细胞的生长、凋亡、分化、衰老等过程中起着非常重要的作用。该文论述了真菌鞘脂代谢的途径及参与其合成的相关酶和基因,并比较了真菌与哺乳动物鞘脂代谢途径的不同,旨在为研究新型无公害抗真菌药物提供理论依据。
真菌药物 篇3
1 资料与方法
以2007年我院感染管理科确诊为下呼吸道院内真菌感染为线索追溯病历,采用回顾性调查的方法,对以呼吸系统炎症为首发症状的30例老年患者应用抗菌药物继发真菌感染的病历进行统计、分析,分别统计每份病历的性别、年龄、主要诊断以及住院后继发真菌感染前抗菌药物的使用情况、真菌感染出现时间等。
2 结果
2.1 病历中相关项目统计情况
调查中30例老年患者男女之比为1.73∶1;年龄最小66岁,最大90岁,平均年龄77岁,65岁以上4例,70岁以上13例,80岁以上12例,90岁以上1例,高龄老人(80岁以上)占43.3%.临床病原体检测:白色念珠菌∶酵母样孢子及假菌丝之比为0.76∶1;感染部位均为下呼吸道,原发病以呼吸系统疾病为首发症状入院,基础疾病最少2种,最多达6种。
2.2 抗菌药物使用情况统计
30例患者中,8例患者单用抗菌药物7种,其中2例选择了两种广谱抗菌药物,分别为应用美洛西林5 d后改为头孢甲肟使用6 d;应用头孢吡肟4 d后改为克林霉素使用4 d.单用第四代头孢菌素头孢吡肟2例,见表1.22例二联用抗菌药物12种,其中头孢菌素与阿奇霉素联用11例,头孢菌素与左氧氟沙星联用7例,其他品种联用4例,见表2.
2.3 继发真菌感染出现时间
8例患者单用抗菌药物继发真菌感染出现时间最短4 d,最长11 d,平均6.5 d,见表1.22例二联用抗菌药物继发真菌感染出现时间最短3 d,最长11 d,平均6.18 d,见表2.
3 讨论
3.1 病历项目统计分析
调查显示30例老年患者抗菌药物继发真菌感染的平均年龄为77岁。老年人免疫功能低下、机体抵抗力减弱,是假丝酵母菌(俗称念珠菌)入侵的主要原因,加之应用高效广谱抗菌药物,导致体内菌群失调。本组医院抗菌药物继发真菌感染的发生部位为下呼吸道,这与老年人咳嗽反射减弱、呼吸道黏膜纤毛系统功能减低有关,尤其是严重的心脑血管疾病多需使用插管及呼吸机等辅助措施,而这种侵入性操作又致呼吸道屏障防御功能受损,增加了感染机会。因此,对老年患者要特别警惕发生院内感染的可能性,应考虑采取预防措施。
3.2 抗菌药物使用情况分析
3.2.1 使用抗菌药物种类
由表1与表2可以看出,继发真菌感染的几率与抗菌药物品种有关。单用抗菌药物8例患者中头孢菌素类占62.5%(5/8),22例联用抗菌药物中头孢菌素类占86.3%(19/22)。头孢菌素类药物强力抑制肠道菌群,可致菌群失调,引起维生素B族和K缺乏,也可引起二重感染,如:伪膜性肠炎、念珠菌感染等,尤以第二、三代头孢菌素为甚。头孢吡肟为卫办医发[2008]48号文件“特殊使用”品种,应用时应引起重视。头孢米诺为头霉素衍生物,其作用与三代头孢菌素相近,但此药体内分布以腹水、子宫内膜、胆汁中浓度较高,痰液中浓度较低,呼吸系统感染性疾病应慎用。
3.2.2 联用抗菌药物情况
由表2可以看出,头孢菌素与阿奇霉素联用11例,占50%(11/22)。阿奇霉素单剂给药后的血药浓度消除半衰期(T1/2)为35 h~48 h,在体内分布广泛,在各组织内浓度可达同期血药浓度的10~100倍,在巨噬细胞及纤维母细胞内浓度高,巨噬细胞能将阿奇霉素转运至炎症部位。头孢菌素与左氧氟沙星联用7例,占约32%(7/22)。左氧氟沙星具有较长的抗生素后效应(PAE),组织穿透性好,在肺泡和支气管上皮衬液中的药物浓度高于血药浓度,故有“呼吸喹诺酮”之称[1],对高龄患者应慎用。阿奇霉素与左氧氟沙星单剂给药均有较好效果,对老年患者此两药应慎联用[2]。
3.3 抗菌药物临床应用建议
本组病例的原发病均为呼吸系统感染性疾病,势必在入院时即应用抗菌药物,抗菌药物的使用造成菌群失调,增加了真菌感染的发生率;而老年人组织器官呈生理性退行性改变,免疫功能减退,继发真菌感染的几率更高,在应用抗菌药物时宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,尽可能单用抗菌药物,并以窄谱抗菌药为首选。结合本地实际及临床患者情况,在临床应用中除以病原学检查+药敏试验结果为依据针对性使用抗菌药物外,还应积极采取营养支持、免疫增强、监护、评估等措施,促进老年患者尽快康复。
摘要：目的 探讨老年患者继发真菌感染与抗菌药物应用的关系,为控制医院感染提供依据。方法 对我院30例呼吸科老年住院患者应用抗菌药物后继发真菌感染情况进行回顾性分析。结果 应用抗菌药物继发真菌感染出现的平均时间为单用6.5d,二联用6.18d.结论 老年患者使用抗菌药物更易继发真菌感染。广谱、高效的抗菌药物是导致老年患者院内真菌感染增多的重要因素之一。
关键词：老年患者,抗菌药物,真菌感染,合理用药
参考文献
[1]国家药典委员会编.临床用药须知[M].北京:人民卫生出版社,2005:518-520、551-553.
真菌药物 篇4
关键词：育龄妇女,生殖道感染,真菌培养
为了解本地区已婚育龄妇女生殖道感染状况及对抗真菌药物的敏感性, 做到有效防止真菌感染, 合理应用抗真菌药, 文章对2009年3月份农村已婚育龄妇女进行生殖健康检查时, 拟诊为生殖道真菌感染的547份患者, 取其阴道分泌物进行了真菌培养和药敏试验。现将分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 标本来源
来自于2009年3月份本地区部分乡镇的农村已婚育龄妇女在进行计划生育生殖健康检查时拟诊为生殖道真菌感染的患者547例, 年龄20～49岁, 平均34.8岁。
1.2 鉴定方法
1.2.1 细菌培养
用无菌拭子取其阴道后穹窿分泌物, 用沙保诺琼脂平板培养基进行分离培养, 获得纯菌培养后用VITEK-32型全自动微生物分析仪鉴定到种。
1.2.2 药敏试验
采用抗真菌药敏纸片扩散法进行试验。读取均按丹麦Rosco公司提供的药敏试验标准进行操作及结果判读。药物有:制菌霉素 (NYS) 、两性霉素B (AMB) 、5氟胞嘧啶 (5-FC) 、氟康唑 (FCZ) 、益康唑 (MIC) 、酮康唑 (KEF) 。
2 结果
2.1
547份标本中检出真菌202株, 真菌感染率36.9%。其中白色念珠菌166例, 占82.17%;光滑念珠菌5例, 占 2.48%;热带念珠菌3例, 占1.49%;近平滑念珠菌1例, 占0.49%;其他念珠菌27例, 占13.37%。
2.2 药物敏感性分析
202株真菌对6种药物敏感活性结果见表1。
3 讨论
3.1 真菌感染情况
约75%的成年女性曾患过真菌性阴道炎, 为妇科门诊常见病。从本次检测结果看, 547份标本共培养出真菌202株, 感染率为36.93%, 与国外报道的比较接近[1]。其中白色念珠菌占82.17%, 与费实等的研究结果[2]基本相符。易感因素与妊娠、人流、引产、含大量雌激素的避孕药和广谱抗生素的大量应用等有关。
3.2 对真菌药物的敏感性
从本次的药敏试验来看, 抗真菌药物如制菌霉素和二性霉素B对念珠菌仍有较高的抗菌活性, 耐药性仅为0%～0.45%, 是治疗深部真菌的首选药物。但对唑类药物的敏感性相对较低, 白色念珠菌对氟康唑 (FCZ) 、益康唑 (MIC) 、敏感性只有76.1%和 78.3%。其他念珠菌对四种唑类药物的耐药性达到了10.9%～40.1%。这可能与抗真菌药物的治疗应用的频率过高有关, 导致药物靶酶改变、药物与菌株的亲和力下降, 引起对唑类药物的交叉耐药, 在临床应用中应引起高度重视。
3.3 生殖道真菌感染的预防
因农村已婚育龄妇女受文化素质、家庭经济状况、就医条件、观念和自我保健意识等因素的影响, 有的妇女感染后察觉不到任何症状[3], 有的出现症状则不及时就医, 有的自购滥用药物冲洗阴道, 致使阴道正常菌群生态平衡发生紊乱, 引起各种炎症[4]。在实际工作中应普及生殖道感染的防治及性卫生知识, 加强育龄妇女的健康教育, 强化健康意识, 开展好一级预防, 降低生殖道感染的患病率。
3.4 生殖道真菌感染的治疗
临床医生在高度重视生殖道感染的病原学检查和治疗的同时, 应注重药敏试验, 由以前的经验用药转变为以针对病原体治疗为主。对于拟诊为念珠菌感染的患者, 一定要做真菌培养和药敏试验, 根据药敏情况合理应用抗真菌药, 以提高药物疗效, 避免抗真菌药物的滥用。
参考文献
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[3]贺录鹏, 左晓玲, 崔晓萍.农村已婚育龄妇女生殖道感染现状1390例调查分析.中华现代妇产科学杂志, 2007, 4 (1) .
真菌药物 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月—2012年6月在我科住院的451例恶性血液病院内感染患者中并发肺部感染193例, 其中39例并发肺部真菌感染。男23例, 女16例, 年龄17岁~72岁, 平均年龄 (46.1±18.5) 岁。以上病例均经细胞学检查符合血液病的诊断标准, 住院期间均给予免疫抑制剂治疗或化疗等综合治疗, 在治疗期间或化疗间歇期或出院后1周内出现肺部感染真菌感染, 其诊断符合相关标准[1]。
1.2 标本的留取和化验
根据患者临床症状和体征以及胸部X线片情况, 对诊断或可疑的肺部感染患者给予留取标本:晨起刷牙, 清水漱口, 用力深咳留取痰标本于无菌盒内, 部分为咽拭子标本或在纤维支气管镜检查时收集支气管肺泡灌洗液, 按《全国检验操作规程》[2]分别进行细菌和真菌涂片、培养。
2 结果
2.1 真菌感染情况
193例患者留取标本653份, 培养并分离出137株病原菌, 标本阳性率为20.98%, 而患者阳性率则为70.98%。137株病原菌中分离出革兰阴性菌81株, 真菌39株, 革兰阳性菌17株。39株真菌中白色念珠菌21株占53.85%;光滑念珠菌和热带念珠菌各7株, 占17.94%;曲霉菌4株, 占10.26%。本组真菌感染患者中急性白血病26例, 慢性粒细胞白血病8例, 多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征各2例, 慢性淋巴细胞白血病1例。
2.2 药物敏感试验结果
见表1。
除制霉菌素和两性霉素B外其他3种抗真菌药均出现了不同程度的耐药, 而又以氟康唑的耐药率最高达28.21%。
3 讨论
3.1 恶性血液病易并发真菌感染的原因
真菌是一种条件致病菌, 当机体感染真菌后是否发生真菌感染性疾病取决于机体免疫功能状态与真菌致病力之间相互作用的结果。如果免疫功能健全, 可通过炎症反应和吞噬作用将病原抑制;如果免疫功能极度抑制, 即会出现感染的相关症状[3]。恶性血液病本身就是免疫器官和免疫组织发生功能障碍, 从而使免疫器官如网状内皮系统、骨髓、胸腺和淋巴系统受到损害, 造成了机体免疫功能下降, 同时此类患者长期应用激素、免疫抑制剂以及进行化疗等的治疗。化疗会导致骨髓抑制致粒细胞减少或缺乏, 造成免疫功能极度削弱;免疫抑制剂和抗肿瘤药物对呼吸道纤毛黏液、纤维素及Ig A等细菌清除系统都有破坏作用;广谱抗生素的使用使机体正常菌群被抑制, 导致菌群失调;长期使用糖皮质激素可抑制机体炎症反应, 吞噬细胞功能减弱, 淋巴细胞功能受损, 使患者机体的抗原抗体反应降低。以上诸因素共同作用均导致真菌感染特别是肺部感染发生率增加。文献报道[4]恶性血液病患者发生肺部真菌感染主要与广谱抗生素、激素使用、中性粒细胞数量、血液病类型有关, 本组结果也表明真菌感染与血液病的类型有明显关系, 其中急性白血病感染占66.67% (26/39) 。
3.2 药物敏感试验及治疗
本组39株真菌对6种抗真菌药物的敏感率有所不同, 其中对制霉菌素、两性霉素B均为100%, 而对伊曲康唑、酮康唑和氟康唑的敏感率分别为82.05%, 74.36%和71.79%与文献报道[5]基本相符。出现此结果的可能是酮康唑和氟康唑是临床最常用的抗真菌药, 对于有潜在真菌感染的患者多采用酮康唑、氟康唑或伊曲康唑早期预防性用药, 从而导致抗真菌药物耐药增多。制霉菌素因口服不吸收, 只能局部应用, 在妇科门诊应用较多, 但在住院患者中应用较少, 因此极少出现耐药情况。当临床出现肺部感染尤其是疑似真菌感染时应及时的、多次做细菌和真菌的涂片和培养, 以便能正确地使用有效的抗生素或抗真菌药物。本组患者标本阳性率只有20.98%, 而患者阳性率则达70.98%, 说明反复化验的必要性。考虑真菌是一种条件致病菌, 在口腔定植较多见, 所以对于恶性血液病患者建议早期即以碳酸氢钠溶液漱口、碱化口腔, 有助于防止上呼吸道真菌向下蔓延。而对肺部真菌感染特别是考虑为侵袭性肺部真菌感染时, 治疗上则主张采用预防治疗、经验治疗、抢先治疗和确诊治疗方案[6]。经验治疗和抢先治疗一般选择抗菌谱较广的抗真菌药物如两性霉素B脂质体和伏立康唑。
总之, 恶性血液病患者易发生肺部真菌感染, 由于此类患者免疫力低下, 所以入院后即应采取相应的预防措施, 如早期采取碱化口腔等防止真菌向下蔓延;疑为真菌感染时采取预防治疗、经验治疗、抢先治疗和确诊治疗方案。由于真菌对抗真菌药物出现不同程度的耐药率, 因此对疑似病例要进行多次的真菌涂片和培养, 以期确诊选择敏感的药物。
参考文献
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[5]杨静, 王庆, 王东萍.177例肺结核合并肺部真菌感染情况分析[J].安徽医药, 2012, 16 (2) :218-219.
真菌药物 篇6
1 资料与方法
1.1 标本来源
标本均来自我院临床各科室送检的可疑真菌感染标本1274份, 包括痰液、尿液、血液、粪便、脑脊液、病甲、创伤部、泌尿和生殖道分泌物等。
1.2 检测方法
粪便采用生理盐水直接涂片法镜检, 异常者做培养;尿液采用尿沉渣镜检, 异常者做培养;痰液、骨髓采用直接涂片法和培养法;阴道分泌物采用生理盐水涂片法和培养法;脑脊液用墨汁染色法和培养法;胸腹水、创伤部分泌物、囊肿穿刺液、血液用培养法;取得纯培养的真菌做药敏试验[1]。
1.3 鉴定和药敏
送检的标本常规接于血平板和沙氏培养基中, 分别放在35和28℃温箱中孵育24h后, 做革兰染色, 镜检作初步染色报告。将标本接种于沙保弱平板初步分离, 假丝酵母菌用CHRO Magar平板再次分离, 并用API Candida、API20CAUX进行鉴定。对分离的真菌菌株, 严格按照第3版《全国临床检验操作规范》程序操作, 进行鉴定和药敏分析。
2 结果
2.1 检出率分布
1274份临床标本均检出真菌, 检出的病原体中真菌占51.2%。送检最多的为皮肤科检出率42%, 包括分泌物、皮屑、甲屑等, 其次为呼吸消化科痰检出率23%, 重症 (ICU) 检出率19%, 血液科检出率12%, 其他科室4%。门诊送检标本以分泌物、皮屑、甲屑等为主, 主要来自皮肤科;住院患者送检标本以痰为主, 主要来自ICU、呼吸科病房等。
2.2 真菌种类分布
在分离的真菌中, 以假丝酵母菌属为主, 依次为白假丝酵母菌 (58.2%) 、热带假丝酵母菌 (18.5%) 、近平滑假丝酵母菌 (10.2%) 、克柔假丝酵母菌 (4.8%) 、曲霉菌 (3.8%) 、其他 (4.5%) 。
2.3 科室菌群及疾病分布
呼吸科、ICU、肾内科、血液内科、妇产科主要为白假丝酵母菌。皮肤科主要为近平滑假丝酵母菌、毛癣菌、枝孢霉、曲霉、青霉。门诊患者以足癣、甲癣、湿疹及阴道炎为主。住院患者以泌尿系统和呼吸系统疾病为主。
2.4 药敏试验
真菌感染患者中有76.2%由于使用高效广谱抗菌药后感染真菌, 23.8%的患者应用抗生素1~2周后出现真菌。假丝酵母菌属对常用抗菌药物均有不同的敏感性。
3 讨论
真菌在自然界广泛分布, 少数真菌可使人体致病。近年来, 随着医疗水平的提高, 大剂量使用高效广谱抗生素, 放疗、化疗、免疫抑制剂的应用, 肿瘤、器官移植患者的免疫力低下, 体内留置导管等, 真菌感染日益增多, 严重危害患者的健康与生命, 抗真菌药物已在临床广泛应用, 而真菌的耐药性也逐渐引起了人们关注。我国医院感染监控网监测资料显示, 在确认医院感染的患者中, 真菌感染已占17.1%, 尤其是艾滋病患者病程中发生真菌感染的可能性为90%, 是其主要的死亡原因之一[2]。
在真菌感染中, 白假丝酵母菌是人类最常见的条件致病菌。本文各类标本结果均检出真菌, 主要为假丝酵母菌属, 以白假丝酵母菌为主的致病性真菌, 其次为热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、曲霉菌。送检最多的为皮肤科, 其次为呼吸消化科, 血液科及其他科室。门诊送检标本以分泌物、皮屑、甲屑等为主, 主要来自皮肤科, 住院患者送检标本以痰为主, 主要来自ICU、呼吸科病房等。皮肤科主要为近平滑假丝酵母菌、毛癣菌、曲霉、枝孢霉、青霉。门诊患者以甲癣、足癣、湿疹及阴道炎为主。住院患者以泌尿系统和呼吸系统疾病为主。白假丝酵母菌主要分布在ICU、肾内科、呼吸科、血液内科、妇产科, 其主要原因与这些科室患者的自身基础病较重、机体抵抗力低、应用激素和化疗、侵入性治疗的操作、应用大量抗生素, 致体内菌群失调, 屏障功能破坏, 使真菌移位、定植、感染[3]。本研究药敏结果显示真菌感染患者中有76.2%由于使用高效广谱抗菌药后感染真菌, 23.8%的患者应用抗生素1~2周后出现真菌。假丝酵母菌属对常用抗菌药物均有不同的敏感性, 其中两性霉素B、伊曲康唑、制霉菌素、酮康唑、氟康唑具有高敏感性, 应根据体外药敏试验结果合理选择。
总之, 真菌引起的感染比一般细菌引发感染治疗难度大, 开展真菌培养、鉴定非常必要, 临床科室应重视真菌培养, 根据患者自身的情况、菌种的不同、药敏结果和药物的代谢特点调整、合理用药, 以免延误治疗时机和效果。
参考文献
[1]叶应妩, 王敏三, 申子瑜.全国临床检验操作规程[M].南京:东南大学出版社, 2006:873-876.
[2]瘳万清, 顾菊林.深部真菌感染治疗的现状与对策[J].中国感染与化疗杂志, 2007, 7 (7) :101-103.
真菌药物 篇7
1材料与方法
1.1 实验材料
1.1.1 实验菌株:
58株白念珠菌均来自我院门诊病人标本。按常规方法、血清芽管试验和酵母菌生化卡(YBC)与VITEK系统(均为法国生物-梅里埃公司产品)联合使用鉴定。以沙氏培养基4℃冰箱保存。
1.1.2 抗真菌药物:
氟康唑(Fluconazole,FCZ)山东齐鲁制药有限公司提供,批号为:505599;纯度:99.5%;伊曲康唑(Itracornazole,ICZ)天津力生制药有限公司提供,批号:1070-05-10-25-12;纯度:100.3%。
1.1.3 培养基:
(1)沙氏培养基(SDA):按配方配制。(2)RPMI 1640液体培养基[3]:(美国JR SCIENTIFIC公司,批号:CO 39105,含L-谷氨酰胺而不含重碳酸氢钠);缓冲剂用三氮吗啡啉丙磺酸(MOPS),加双蒸水完全溶解,再用50%NaOH调pH至7.0,然后用直径0.2μm的无菌滤器滤过除菌,置4℃冰箱备用。
1.1.4 显色剂:
噻唑兰(MTT,上海伯奥生物科技有限公司),用双蒸水配成0.5%溶液,过滤除菌,4℃避光保存。
1.1.5 甲臜溶解液:
十二烷基硫酸钠(SDS,国药集团化学试剂有限公司),二甲基甲酰胺(DMF,天津市大茂化学试剂厂),配成200g/L SDS-50%(V/V)DMF的菌体裂解甲臜溶解液。
1.2 试验方法
1.2.1 菌液制备:
将受试白念珠菌株从4℃取出,在沙氏培养基上再转种1次,以确保其纯度和生长力,35℃培养24h。用灭菌生理盐水经VITEK浊度仪测试制成0.5麦氏浊度菌悬液,使集落形成单位(colony forming unit,CFU)为(1～5)×106cfu/ml。用血细胞计数板计数孢子调整、核对上述菌液,再用RPMI 1640液体培养基稀释1000倍制成(1～5)×103cfu/ml二倍终浓度菌液(备MTT法试验用)。
1.2.2 药液配制。
氟康唑(FCZ):FCZ原粉用双蒸水溶解,配制成1280μg/ml储备液,-20℃冰箱保存;伊曲康唑(ICZ):ICZ原粉加二甲基亚砜(DMSO)充分溶解后再加双蒸水,配制成320μg/ml储备液,-20℃冰箱保存。用时将上药分别解冻后取液先作1∶9稀释,得到10倍终浓度,然后将药液以2倍梯度倍比稀释,得到10个梯度工作浓度的药液。FCZ的起始浓度为128μg/ml,终末浓度为0.25μg/ml;ICZ的起始浓度为32μg/ml,终末浓度为0.0625μg/ml。
1.2.3 MTT微量稀释法:
参照NCCLS M27-A2推荐的酵母菌微量稀释法中的操作步骤[4]进行。(1)在96孔平底酶标板中第1～第11孔每孔分别加入(1～5)×103cfu/ml二倍终浓度菌液100μl,每行加一株菌液;(2)每孔加100μl药液,从第10孔～第1孔,浓度由低到高;(3)第11孔加不含药的RPMI 1640液基100μl(作阳性对照);(4)第12孔加入不含药的RPMI 1640液基200μl(作阴性对照),接种后的药敏板加盖后置35℃培养48h。最终菌接种液浓度为(0.5～2.5)×103cfu/ml,氟康唑的终质量浓度范围在0.125～64μg/ml,伊曲康唑的终质量浓度范围在0.0313～16μg/ml。(5)每天观察阳性对照孔生长情况,阳性对照孔生长良好后,将药敏板各孔加0.5%显色剂MTT 20μl,振荡混均,再放35℃温箱3～4h;然后于各孔再加甲臜溶解液100μl,置35℃,20min。每次实验中只有当阳性对照(第11孔)生长良好且标准质控株的MIC值在M27-A2标出的MIC限定范围内方可认为试验准确可靠。(6)结果判定:用酶标仪(Multiskan MK3型,芬兰雷勃集团)于595nm处,以空白孔调零测各孔光密度值A,以与生长对照孔相比光密度值下降80%以上的最低药物浓度作为MIC终点。
2结果
FCZ以MIC≤8μg/ml为敏感,16～32μg/ml为剂量依赖型敏感(中介度),MIC≥64μg/ml为耐药;ICZ以MIC≤0.125μg/ml为敏感,0.25～0.5μg/ml为剂量依赖型敏感(中介度),MIC≥1.0μg/ml为耐药[4]。药敏试验结果见表1。
以敏感和剂量依赖型敏感范围内的均作为敏感菌,分别计算试验菌株对两种药物的敏感率。结果表明,实验菌株对FCZ的敏感率为93.10%(54/58),ICZ的敏感率为77.59%(45/58),两种药物的敏感率相比较,经χ2检验差异有显著性(χ2=5.5892,P<0.025)。
3讨论
试验表明58株白念珠菌中绝大多数菌株对唑类药物是敏感的,并且氟康唑敏感率高于伊曲康唑。尽管耐药现象发生率不高,但目前在临床上是存在的,必须引起医务工作者高度重视。本研究测得对氟康唑耐药的4株白念珠菌中有3株同时对伊曲康唑耐药,是因它们有着共同的作用机制,存在较高的交叉耐药现象,但其耐药程度有一定差别,其原因有待进一步探讨。
MTT法所测得MIC值范围与文献报道基本一致[5,6],该方法能得到更为准确的量化了的结果,其结果更为客观、可靠,操作可半自动化,是一种值得推广的体外抗真菌药敏试验。
参考文献
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