非侵袭性真菌性（精选8篇）
非侵袭性真菌性 篇1
近些年, 由于抗生素和激素的不合理应用、临床诊断技术的不断提高, CT等影像学检查的普及, 病人对健康观念的改变, 真菌性鼻窦炎的发病有上升趋势。我科自2001年9月-2008年9月共收治真菌性上颌窦炎患者22例, 分别行单纯Caldwell-Luc术式、鼻腔内窥镜下手术、或两者联合进路手术治疗, 现总结报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组病人22例, 男13例, 女9例;年龄20～57岁;病程6个月～7年;18例为单侧发病, 4例为双侧发病;有糖尿病史3例, 伴过敏性鼻炎2例, 2例因慢性扁桃体炎反复间断应用抗生素, 无长期应用激素及免疫抑制剂病例。
1.2 临床表现
主要临床表现有涕血、回吸痰中带血、脓涕、鼻腔及鼻窦息肉、头痛、不同程度鼻堵等。术前鼻内镜下检查见:中鼻道脓性分泌物11例, 中鼻甲肥大或黏膜息肉样变5例, 中鼻道息肉4例, 中鼻道黑褐色或干酪样分泌物4例, 鼻中隔偏曲6例。所有病例手术前均行CT检查, 发现患侧鼻窦不均匀密度增高影, 部分可见点状或片状钙化影, 未见明显骨质破坏。
1.3 手术方法
所有病人均行手术治疗, 17例采用局麻+强化麻醉, 5例采用全麻。2003年9月以前部分不伴鼻息肉患者采取单纯Caldwell-Luc术式, 共6例;采取鼻腔内窥镜下手术、或两者联合进路手术方式16例。Caldwell-Luc手术, 凿开上颌窦前壁后清理窦腔内分泌物及去除病变严重窦内黏膜。鼻内镜下手术者, 术中矫正鼻中隔偏曲, 摘除中鼻道及鼻窦息肉, 去除息肉样变中鼻甲黏膜或部分肥大中鼻甲, 切除钩突, 开放筛泡, 扩大开放上颌窦自然口, 能在镜下完整窥及上颌窦全貌并完全清除窦内病变的单纯采用鼻内镜下手术, 不能窥清全貌或清除不彻底者, 采用联合手术。术中用生理盐水反复冲洗窦腔, 尽量保留窦内正常黏膜。手术标本常规送病理检查。
1.4 术后治疗
术后全身应用抗生素5～7d, 术后48～72h取出鼻腔填塞物, 术腔定期清理, 以1%H2O2及生理盐水或5%碳酸氢钠溶液冲洗, 每天1～2次, 局部及全身未应用抗真菌药物。伴过敏性鼻炎术后鼻腔黏膜水肿明显患者加用鼻腔用激素药物。
1.5 结果
治愈标准:症状消失, 鼻内镜检查见创面愈合, 窦口开放良好, 窦腔黏膜上皮化, 无脓性分泌物, 并可见血管纹分布, 上颌窦冲洗液清洁。本组病例均随访6个月～2年, 治愈20例, 2例采取单纯Caldwell-Luc术式患者复发, 治愈率90.9%。2例复发患者再次行内窥镜下手术后治愈。全部病例未见并发症。
2讨论
真菌性上颌窦炎分为侵袭性和非侵袭性, 非侵袭性鼻窦炎又包括真菌球性和变态反应性, 以真菌球性最常见。各个窦腔均可受累, 以单侧上颌窦发病最为常见, 这与该窦腔内常有分泌物潴留, 内壁及开口处具有黏膜皱褶隐窝, 有利于真菌生长、定居有关。
真菌感染最常见的为曲霉菌[1], 是一种条件致病菌, 在自然界大量存在。机体健康情况下不致发病, 常见的发病诱因有: (1) 长期应用激素或免疫抑制剂致机体抵抗力下降。 (2) 鼻腔、鼻窦解剖畸形、阻塞性息肉等[2]。 (3) 抗生素的不合理应用致菌群失调。 (4) 糖尿病等慢性疾病。
本病主要临床表现有涕血、回吸涕中带血 、脓涕、鼻腔及鼻窦息肉、头痛及不同程度鼻塞, 少数病人有牙痛、面部麻木及胀痛、眼眶胀痛及畏光流泪等表现。本病的常用检查方法有鼻窦CT、穿刺涂片或真菌培养、鼻内窥镜检查等。CT检查是真菌性上颌窦炎的主要检查方法, 非侵袭性真菌性上颌窦炎的主要CT特征: (1) 病变多发生于一侧上颌窦, 较少累及其他窦腔的不均匀密度增高影, 与窦壁无关。 (2) 窦腔内不均匀软组织密度团块影, 部分病人其中呈现不规则的高密度斑片状、点状或线样钙化斑。 (3) 部分上颌窦壁骨质增生硬化。霉菌团块标本对非侵袭性真菌性鼻窦炎的诊断有重要意义[3]。
本病主要是手术治疗, 手术治疗原则是去除病变, 通畅引流, 最大限度保留正常黏膜。传统手术方式为柯-陆手术, 优点是窦腔内病变清除彻底, 其缺点是创伤大, 手术后易出现面部肿胀、麻木, 术后窦腔引流差。鼻内窥镜手术治疗非侵袭性鼻窦真菌病有明显的优势, 有良好的可视性、微创、能同期处理解剖异常、康复迅速、痛苦小, 并发症少。但由于上颌窦的解剖特点, 鼻内镜角度及手术器械的限制, 部分病人上颌窦内不能完全窥见, 尤其是前下角部分, 病变不能清理干净, 疾病易复发, 采用联合术式能大大降低复发率。目前该疾病术后是否应用抗真菌药治疗还没有统一的观点, 因抗真菌药物的全身应用副作用较大, 多不主张全身应用。但窦腔内是否局部应用, 各家说法不一。冯立人[4]等报道功能性鼻内窥镜手术治疗上颌窦曲菌病, 术后用抗真菌药物冲洗对愈合期影响不大。由于曲霉菌属于厌氧菌, 手术后术腔应用1%H2O2冲洗能有效抑制真菌生长, 或应用碳酸氢钠溶液冲洗改变术腔酸碱环境, 亦能抑制真菌生长避而提高疗效。
真菌性上颌窦炎鼻内窥镜手术治疗后要定期检查, 清理术腔痂块、肉芽, 避免术腔黏连、息肉复发及窦口闭锁, 避免疾病复发。
摘要：目的:探讨非侵袭性真菌性上颌窦炎的手术治疗方法和疗效。方法:分析22例手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎患者, 总结其发病原因、临床表现、影像学特征、治疗方法及治疗效果。结果:术后随访6个月以上, 治愈20例, 2例采取单纯Caldwell-Luc术式患者复发, 治愈率90.9%。2例复发患者再次行内窥镜下手术后治愈。结论:非侵袭性真菌性上颌窦炎的手术方式应根据病变情况而定, 以确保治疗效果。
关键词：非侵袭性,真菌,上颌窦炎,手术治疗
参考文献
[1]郭洁波, 苏振忠.鼻窦真菌病10例临床分析 (J) .耳鼻咽喉-头颈外科, 1999, 6 (3) :135.
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[3]农辉图, 李菊裳, 黄光武, 等.鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究 (J) .耳鼻咽喉-头颈外科2000, 7:3.
[4]冯立人, 谭长强, 郭庆明, 等.功能性鼻内窥镜手术治疗上颌窦曲菌病 (J) .临床耳鼻咽喉科杂志2000, 12:554.
非侵袭性真菌性 篇2
[关键词] 侵袭性真菌感染；ICU；伏立康唑；疗效；安全性
[中图分类号] R519 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）02-0159-02
Efficacy and security of voriconazole injection in the treatment of invasive fungal infections
JIANG Songhua
ICU，the Second Hospital of Changchun City，Changchun 130061，China
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and security of voriconazole injection in the treatment of patients with invasive fungal infections. Methods Chosed 40 ICU patients with invasive fungal infections treated in our hospital from January 2010 to October 2011. All cases received the voriconazole injection. Observed the symptoms，signs，laboratorial indices and bacteriological indices，and described and evaluated the effect and side effects. Results 6 of 40 cases in this study recovered，27 had the significant effect，4 had the progress and 3 had no effect，with the total effective rate of 82.5%；9 of 40 cases had the voriconazole-related adverse reactions，with the rate of adverse reactions of 22.5%，who all became better after the treatment. Conclusion The voriconazole has the broad-spectrum antimicrobial effect in the treatment of ICU patients with invasive fungal infections，while it causes little and acceptable adverse reactions.
[Key words] Invasive fungal infections；ICU；Voriconazole；Efficacy；Security
ICU患者由于病情危重、基础疾病多、免疫功能低下、广谱抗生素的长期使用以及接受各种侵袭性操作等高危因素，感染的问题日益突出，ICU侵袭性真菌感染的病死率仅次于血液系统肿瘤患者[1]。侵袭性真菌感染诊断手段匮乏，及时有效的经验性抗真菌治疗可减少白血病化疗后的死亡率。我科应用伏立康唑治疗40例ICU侵袭性真菌感染患者，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月～2011年10月收治的40例ICU侵袭性真菌感染患者的临床资料，所有患者均符合中华医学会重症医学分会制定的《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）》中有关侵袭性真菌感染的诊断标准[2]。其中男26例，女14例，年龄24～79岁，平均（60.2±8.9）岁；多数患者在ICU住院时间为1～4周，个别患者病程长达半年以上。其中，严重多发病15例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭11例，急性重症胰腺炎3例，胃癌胃大部切除术后3例，重症哮喘1例，慢性肾衰竭1例，肺癌1例，白血病1例。
1.2 治疗方法
伏立康唑注射液（珠海亿邦制药有限公司生产，规格50 mg，国药准字H20058964），第1天给予负荷剂量6 mg/kg，1次/12h；第2天起给予维持量4 mg/kg，1次/12h；至体温恢复正常后2周或病灶消失、稳定后2周停药。治疗5d无效者更换药物。
1.3 疗效评价标准[3]
按卫生部2000年颁发的抗菌药物疗效标准评估综合疗效。痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查4项全部恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有好转，但不明显；无效：用药72h病情无改善或加重者。总有效=痊愈+显效。
2 结果
2.1 临床疗效
本组40例患者中，白色假丝酵母菌感染17例，占42.5%；白色念珠菌14例，占35.0%；曲霉菌7例，占17.5%；其他2例，占5.0%。40例患者按照疗效评价标准评价，其中痊愈6例，占15.0%；显效27例，占67.5%；进步4例，占10.0%；无效3例，占7.5%。总有效率82.5%。
2.2 不良反应
40例患者中9例发生伏立康唑相关不良反应事件，不良事件发生率22.5%，发生低钾6例次，需每日补钾10g以上，可维持在正常底限，停药后好转。肝功能损害4例次（胆红素升高3例次，1例次转氨酶升高），该4例患者应用保肝药物（还原型谷胱甘肽）后好转或未再加重，未停药。发生视物模糊1例次，为一过性，经治疗后好转。
3 讨论
据文献报道，ICU侵袭性真菌感染的发病率呈逐年增加的趋势，尤其是老年人易感，菌种构成较以前有改变[4]。但目前临床上除了少见的皮肤和眼部体征外，侵袭性真菌感染只能依靠实验室诊断确诊，通常情况下患者确诊时往往已是病情晚期甚至已死亡。因此，一旦患者具备高危因素，特别是对于炎性发热患者且抗细菌药物治疗无效时，应考虑是否存在真菌感染。
根据临床具体情况，选择疗效确切、不良反应少、可控的抗菌药物早期治疗是提高侵袭性真菌治疗疗效、降低病死率的关键。伏立康唑的出现为ICU患者临床治疗侵袭性真菌感染增加了选择的机会，其抗真菌作用机制是通过抑制三唑类药物的分子靶细胞色素P450依赖性的羊毛甾醇14α-去甲基酶，导致羊毛甾醇降解，使真菌细胞膜的结构和功能丧失，最终导致真菌死亡。伏立康唑在患者和健康志愿者中都有很好的耐受性。国外许多文献报道主要不良反应为可逆的视觉障碍，可高达40%，其次为发热、皮疹、恶心呕吐、腹泻、肝功能异常、头疼和腹部不适等。本研究中9例发生伏立康唑相关不良反应事件，不良事件发生率22.5%，以低钾和肝功能损害为常见，仅有1例发生视觉障碍，与文献报道不符，可能与病例数较少、观察时间较短有关。
本研究结果证实ICU侵袭性真菌感染患者应用伏立康唑注射液治疗具有较好的疗效和安全性，随着临床对第一代三唑类抗真菌药耐药性的增加，第二代三唑类抗真菌药伏立康唑在深部真菌治疗中的地位越来越重要，其高效、安全的特点使其成为治疗侵袭性肺部真菌感染治疗的一线药物。但该药物对肝脏有一定的不良反应，且静脉制剂有环糊精成分，加之患者合用两性霉素、环孢菌素或其他细胞毒药物等，对肌酐清除率＜50 pmol/L、特别是用药前已经有心功能不全或存在肝、肾基础性疾病的患者需谨慎使用，临床应加强监测。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-10-31）
非侵袭性真菌性 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
44例患者中, 男12例, 女32例, 年龄24~71岁, 病程3个月~6年。全部为单侧发病, 左侧30例, 右侧14例;单纯上颌窦病变33例, 蝶窦病变3例, 上颌窦联合筛窦病变8例。主要症状:涕中带血或回吸性涕血23例, 鼻塞伴流涕21例, 面颊部疼痛6例。鼻腔有异味10例, 头痛6例。所有患者均行鼻内镜及鼻窦CT检查 (冠状位+平扫) , 鼻内镜检查发现伴鼻中隔偏曲23例, 伴中鼻道脓性分泌物30例, 伴中鼻道黑褐色团块6例, 伴钩突息肉样变30例, 无阳性体征2例。鼻窦CT扫描35例均提示窦腔内充满局灶性点状、片状钙化影, 9例提示窦腔内充满软组织影, 未见点状钙化点, 其中窦内密度均匀增高3例, 不均匀增高6例。所有患者术后经病理检查找到真菌丝或孢子。
1.2 手术方法
44例患者均在全麻下行功能性鼻内镜手术, 对局限于蝶窦者, 采用Wigand术式, 切除中鼻甲下端, 从蝶窦隐窝蝶窦口进入, 向内向下扩大蝶窦前壁, 彻底清除窦内病变组织及分泌物;其余患者均采用Messerklinger术式, 切除钩突, 按照病变范围, 行相应的病变鼻窦开放, 扩大窦口, 清除不可逆病变, 如息肉、肉芽等, 尽量保留黏膜, 对于上颌窦病变部位隐蔽, 鼻内镜不易窥及则行中鼻道下鼻道联合开窗术, 彻底清除病变, 反复冲洗术腔, 同时处理窦口鼻道复合体病变, 纠正明显的解剖结构异常, 如鼻中隔偏曲、中鼻甲气化、中鼻甲曲线反张、中鼻甲肥大、下鼻甲肥大、鼻息肉等不可逆性病变。
1.3 疗效评估
参照疗效评估标准 (1999, 海口) 。自愈:症状消失, 鼻内镜检查各窦口开放良好, 窦腔黏膜上皮化, 无干酪样及脓性分泌物;好转:症状明显改善, 内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成, 有少量干酪样及脓性分泌物;无效:症状无改善, 内镜检查见术腔粘连, 窦口狭窄或闭锁, 中鼻道息肉形成, 有干酪样及脓性分泌物。
2 结果
所有患者术后无手术并发症, 常规使用抗生素1周, 全身及局部未使用抗真菌药, 12~24h拔出填塞物, 常规在鼻内镜下换药及冲洗术腔, 1~2个月1次/周, 第3个月1次/2周, 直到完全上皮化, 随访12个月, 治愈43例, 好转1例, 无效0例。其中1例内镜检查示窦口缩小, 行局麻内镜下窦口扩大术。
3 讨论
非侵袭性真菌性鼻窦炎是临床常见病, 主要临床表现除一般慢性鼻窦炎所表现的症状以外, 还伴有涕中带血或回吸性涕血、鼻腔有异味、面颊部疼痛、头痛等, 有少部分患者仅有头痛在内科门诊诊治检查CT时偶然发现。鼻内镜及鼻窦CT检查 (冠状位+平扫) 对非侵袭性真菌性鼻窦炎诊断非常重要, 鼻内镜检查常能发现中鼻道干酪样团块及脓性分泌物、钩突筛泡息肉样变、中鼻甲水肿息肉样变等重要体征, 鼻窦CT检查 (冠状位+平扫) 在非侵袭性真菌性鼻窦炎中具有主要的诊断价值, 多能提示窦腔内出现局灶性点状、片状钙化影或类似金属性高密度影。钱进等报道经病理确诊的非侵袭性真菌性鼻窦炎病例179例:其中鼻窦CT检查显示有钙化影的占81.56%[1], 在本组44例患者中钙化影的占79.5%。
非侵袭性真菌性鼻窦炎的发病与鼻窦窦口复合体病变关系密切, 大量资料说明鼻窦窦口复合体病变的存在形成缺氧状态, 改变了鼻腔鼻窦真菌生长的微环境, 更易生长繁殖。所以笔者在鼻内镜下处理鼻窦病变的同时处理相应的鼻窦窦口复合体病变, 纠正鼻腔解剖结构的异常, 如鼻中隔偏曲、中鼻甲气化、中鼻甲曲线反张、中鼻甲肥大、下鼻甲肥大、钩突息肉样变等不可逆性病变。
非侵袭性真菌性鼻窦炎一旦诊断成立, 即行手术治疗。治疗原则为鼻内镜下清除病变窦腔所有的真菌团块, 扩大病变窦口, 同时处理相应的鼻窦窦口复合体病变, 大量生理盐水反复冲洗, 保留病变可逆的窦腔黏膜, 建立永久的鼻窦通畅和引流。有文献报道, 慢性非侵袭性真菌性鼻窦炎的黏膜超微结构损害与普通的鼻窦炎没有明显区别, 窦腔黏膜也表现为慢性炎症改变[2]。因此, 彻底清除窦腔病变组织, 去除真菌赖以生存的微环境, 促进窦腔充血水肿的黏膜向正常方向发展。术后加强随访, 提倡术后术腔的综合治疗[3], 发现窦口阻塞及干酪样脓性物及时处理, 非侵袭性真菌性鼻窦炎鼻内镜下手术治疗效果良好, 术中术后一般不需行全身及局部抗真菌治疗。
参考文献
[1]钱进, 李厚恩, 刘亮, 等.真菌性鼻窦炎CT的非特征性表现[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 23 (23) :1069-1070.
[2]仝屹峰, 张庆丰.慢性非侵袭性鼻窦真菌病手术前后黏膜超微结构观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 23 (14) :636.
非侵袭性真菌性 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院于2010年6月至2012年6月期间收治的50例真菌性鼻窦炎患者进行临床诊治分析。其中男性真菌性鼻窦炎患者19例, 占总病例的38%, 女性真菌性鼻窦炎患者31例, 占总病例的62%;其中年龄为27~76岁, 平均年龄为37岁。病程1.5个月~3年。对50例真菌性鼻窦炎患者进行初步诊断, 其出现的症状:鼻塞伴鼻内异味病例有25例, 出现脓涕或涕中带血病例有8例, 出现头晕等症状病例5例, 另有涕中污秽物和面部麻木症状病例各6例。经CT扫描机进一步检查, 鼻中隔偏曲病例26例, 眼球轻度外突病例5例, 下鼻甲肥大情况9例。经过上颌窦穿刺冲洗后有10例真菌性鼻窦炎患者排出灰黑淡红色物。
1.2 CT扫描机辅助检查
50例真菌性鼻窦炎患者均可见鼻窦腔出现不均匀软组织块状影、受累鼻窦腔内出现高密度影症状, 少数患者可见团块或线样钙化影。
2 结果
2.1非侵袭性真菌性鼻窦炎28例, 上颌窦受累22例 (含双侧均受累2例) , 蝶窦3例, 筛窦3例。在CT扫描机检查后发现鼻窦腔内有软组织密度影和呈现出不规则息肉状等症状;增生的软组织内可见斑片状或沙粒状钙化影;部分窦壁局部骨质吸收变薄或硬化。注入造影剂后轻度或中度增强。另确诊侵袭性真菌性鼻窦炎22例, 大部分患者鼻窦炎发病位置为左上颌窦, 在CT检测中表现为左上颌窦内软组织密度填充, 同时窦内前壁骨质也已遭到破坏, 出现眼球轻度突出等明显症状。见表1。
2.2术后报告分析发现50例鼻窦炎均见真菌菌丝, 部分病例见到孢子。随访6个月~2年, 1例复发, 49例治愈。
3 讨论
真菌性鼻窦炎主要是曲霉菌感染、毛霉菌所引起的, 也有少量患者是由于念珠菌、孢子菌和放线菌等真菌引起, 而且根据病例分析, 这类问题多见于成年人, 女性感染病例也高于男性[1]。真菌性鼻窦炎在临床诊断方面主要以鼻塞、流涕、涕中带血及绿色胶状分泌物等症状为主要判断依据, 而且该病经抗生素治疗也无法取得任何效果, 如我院曾对10例患者进行抗生素治疗, 但患者的真菌性鼻窦炎在经过抗生素治疗后并没有看到任何效果。在CT扫描机检查中, 真菌性鼻窦炎患者鼻窦内软组织会呈现出结节状或息肉状不规则增生并少部分存在粘连症状, 病变密度多较高或欠均质, 注入造影剂后可增强。真菌性鼻窦炎患者窦腔内会存在有少量积液等情况, 而严重的可能会布满窦腔内并有较低密度的水肿带问题。真菌性鼻窦炎的典型特征主要表现为由曲霉菌引起的增生软组织内有半数以上见斑片状或沙粒状钙化, 而这是由于真菌性菌丝坏死区域钙盐和铁等结合沉积所致。真菌性鼻窦炎可分为非侵袭性和侵袭性。非侵袭性真菌性鼻窦炎常见于上颌窦、蝶窦和筛窦等位置, 而这类型鼻窦炎也较为容易导致窦壁骨质硬化或吸收变薄等问题。侵袭性真菌性鼻窦炎可有骨质破坏, 多呈斑点状, 骨质侵蚀可为多中心或多个鼻窦侵犯, 邻近眼眶、颞下窝、翼腭窝等部位的软组织密度增高。当出现窦腔内有软组织肿块并窦壁骨质破坏时, 需要与恶性肿瘤进行鉴别;广泛浸润性生长是恶性肿瘤最为常见的表现, 而且也会出现窦腔骨壁规范破坏等症状, 这也是区分恶性肿瘤和真菌性鼻窦炎非常重要的判断手段。
真菌性鼻窦炎的临床治疗中也要通过针对性的治疗手段进行治疗, 通过详细了解病因及相关的情况, 这也是治疗真菌性鼻窦炎非常重要的一点。因此通过对本文中的50例鼻窦炎进行研究后了解到, 真菌性鼻窦炎在病理原因和临床特点方面有着众多各不相同的问题。目前在真菌性鼻窦炎治疗方面, 通过彻底清除鼻腔和鼻窦内病灶, 进而解决好鼻腔、鼻窦的通气引流的治疗方式就是真菌性鼻窦炎治疗非常重要的手段, 而且也验证了有非常不错的效果。而鼻内镜的应用对彻底清除筛窦及蝶窦病变以及减少手术并发症提供了有力的支持。但对侵袭型真菌性鼻窦炎患者在采用基本的治疗方式上还应结合内镜手术进行治疗, 这样才能避免术后出现复发的情况。长期的鼻内镜随访是当前对真菌性鼻窦炎患者进行手术后非常重要的手段, 而这也是当前避免真菌性鼻窦炎复发情况出现的重要手段。
结合文中的分析, 通过CT检查能够更加清晰的显示真菌性鼻窦炎的病变形态特点, 从而在治疗前了解病变侵犯的部位以及范围和并发症, 为临床诊断和治疗提供更为可靠的参考依据。
摘要：目的 探讨分析真菌性鼻窦炎临床诊治的要素, 寻找出临床诊治真菌性鼻窦炎的科学对策。方法 随机抽取2010年6月至2012年6月期间我院的50例真菌性鼻窦炎患者, 通过CT扫描机进行确诊。并对真菌性鼻窦炎患者进行鼻内钩突切除、前筛开放、上颌窦冲洗术, Wigland术式行蝶窦开放及病灶清除术等手术治疗。对经过手术治疗的真菌性鼻窦炎患者定期进行鼻窦冲洗及清理, 对部分患者加以抗真菌, 人工合成长效类固醇鼻内喷雾加以治疗。结果 术后病理报告50例均见真菌菌丝, 部分病例见到孢子。随访6个月至2年, 1例复发, 49例治愈。结论 用CT技术进行诊断有着非常重要的意义, 应注意其与慢性化脓性上颌窦炎及上颌窦恶性肿瘤的区别;同时对真菌性鼻窦炎治疗主要以手术彻底清除病灶、通畅引流为主。
关键词：真菌性,鼻窦炎,临床诊治,分析
参考文献
非侵袭性真菌性 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
择取本院2005年8月-2012年10月收治的200例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者, 其中男104例, 女96例, 年龄20~70岁, 平均年龄 (45.7±11.2) 岁, 病程4个月~15年, 平均 (6.8±5.6) 年。所有入选患者均为单侧病变, 主要的临床表现为鼻阻塞、流脓涕、涕中带血、头痛头晕、面部麻木、记忆力减退以及嗅觉下降等。两组患者的年龄、性别、鼻窦炎的严重程度等指标比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者给予传统方法治疗, 观察组患者给予鼻内镜治疗, 具体方法为:全麻, 清除鼻腔内的息肉样物质, 矫正鼻中隔偏曲患者, 将钩突切除、筛泡咬除, 并开放中鼻道和上颌窦从而使其窦口开大, 以便炎性息肉与干酪样物的消除。术后反复用0.9%的氯化钠溶液清洗上颌窦腔, 并用30°和0°鼻内镜进行观察, 检查鼻窦内有无病变残留等情况, 手术结束后, 利用医用海绵填塞鼻窦, 于术后48 h取出。术后3 d进行生理盐水鼻腔冲洗, 时间为1~3个月, 并定期到医院门诊进行复查和换药, 经鼻内镜将术腔痂皮、囊泡组织和肉芽清理干净, 从而维持鼻腔的通畅[3,4,5]。病理检查结果证实本研究中共出现196例曲霉菌感染, 4例毛霉菌感染, 故术后应用抗真菌药3 d。本研究中所用的内镜仪器名称为浙江桐庐, 其切割器动力系统为美登力切割头, 显像系统为奥林帕斯显像系统。
1.3 临床观察指标
比较两组患者的治疗总有效率和并发症发生率, 总有效率= (痊愈+好转) /总例数×100%。
1.4 疗效判定标准
痊愈:患者的鼻窦炎症状消失, 窦腔上皮化, 且窦口具有良好开放性, 未出现脓性或干酪样分泌物。好转:患者的鼻窦炎症状有明显好转, 窦腔上皮化, 且窦口具有良好开放性, 出现脓性分泌物或真菌团块。无效:患者的鼻窦炎症状无好转或持续加重[6]。
1.5 统计学处理
使用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析和处理, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的临床治疗效果比较
经过手术治疗后, 观察组与对照组患者的治疗有效率分别为99.0%、85.0%, 两组比较, 差异具有统计学意义 (X2=13.315, P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者的并发症情况比较
经过手术治疗后, 观察组与对照组患者的并发症发生率分别为2.0%、14.0%, 两组比较, 差异具有统计学意义 (X2=9.783, P<0.05) 。见表2。
3 讨论
真菌性鼻窦炎是临床上的常见病和多发病, 近年来发病率逐渐升高, 传统观点认为其可能的发病机制为患者长期应用抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素等, 并患有慢性代谢消耗性疾病, 比如烧伤、糖尿病等, 现代研究证明, 真菌性鼻窦炎也可出现在健康体检人群[7]。环境污染、抗生素的滥用是造成本病大范围发生的主要原因, 随着现代诊断技术及人们自我保健意识的提高, 真菌性鼻窦炎的临床诊断率逐渐提高[8,9,10]。
非侵袭性真菌性 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例中, 男17例, 女15例;年龄2 5~6 2岁, 平均3 8.2岁;病程4个月~1 0年, 全部病例均单侧发病。病例中合并糖尿病1例, 其余病例均无长期应用抗生素史或慢性病史。主要症状为涕血10例, 鼻塞、流恶臭、脓涕等慢性鼻窦炎症状的12例;前鼻镜检查合并中鼻道息肉9例, 鼻中隔偏曲2例;术前均行鼻窦CT检查, 病变仅局限于上颌窦18例, 累及前组筛窦9例, 后组筛窦受累3例, 仅2例蝶窦病变, 未发现累及额窦者。CT扫描显示单侧窦腔内密度增高, 呈团块状, 见絮状钙化斑, 个别病例伴有骨质破坏。
1.2 方法
全部病例均在局麻下完成。按照Messserklinger基本术式, 首先切除钩突, 合并中鼻道息肉的予吸割器切除之, 开放筛泡及部分前筛, 向前后方向扩大上颌窦口, 窦口大小≥1.5cm×1.0cm, 注意反张咬钳咬除前壁时不宜过分向前, 一般以一钳口为宜, 避免损伤鼻泪管[2];分别用0°、45°、70°鼻内镜清楚观察窦腔各壁, 避免遗漏病变组织。所有病例术中发现病变鼻窦内有灰褐色豆渣样干酪样物, 或为泥样沙样分泌物, 非黏性, 用弯头吸引器吸除窦腔内分泌物, 经窦口用鼻窦钳钳除窦腔内真菌样团块, 窦腔黏膜尽量保留, 窦腔予生理盐水反复冲洗干净, 对位于上颌窦内下壁较隐蔽的病灶经反复冲洗及配合特殊角度的鼻窦钳一般可清除干净, 不需行下鼻道开窗术。部分患者合并严重鼻中隔偏曲影响窦口引流的同时行鼻中隔偏曲矫正术, 以保证自然窦口引流通畅。术后用凡士林纱条或膨胀海绵填塞鼻腔, 1~2d抽出, 手术过程约30~60min结束。
1.3 术后处理
术后常规使用抗生素1周, 未使用抗真菌药物。术后第3天开始用生理盐水行鼻腔冲洗, 每天1次, 持续3个月。术后定期行鼻内镜检查, 清理术腔, 随访满1年后复查鼻窦CT。
2 结果
31例患者于术后3~6个月行鼻内镜检查示术腔均上皮化, 黏膜光滑, 无肿胀, 无分泌物潴留, 鼻腔通气良好, 窦口通畅。术后均经病理学确诊为曲霉菌感染, 鼻窦黏膜无受侵犯征象。所有患者术后反应轻微, 鼻塞流涕逐渐消失, 无面部肿胀、亦无眶周瘀血、鼻泪管损伤及眼球活动障碍、视力下降等, 术腔未见粘连。合并糖尿病1例6个月复发, 经再次手术, 配合术后处理治愈。32例患者随访1年, 复查鼻内镜窦腔内均无感染灶存在, 复查CT未见复发。
3 讨论
真菌性鼻窦炎分两大类:非侵袭型 (黏膜外型) 和侵袭型。非侵袭性真菌性鼻窦炎的最常见致病真菌是曲霉菌, 在上颌窦的发病率最高[3]。按起病原因分为原发性与继发性2种, 原发性即为鼻腔及鼻窦局部病变引起, 如炎性肿胀, 鼻息肉, 局部解剖异常如鼻中隔偏曲, 泡性中鼻甲等, 影响鼻腔、鼻窦通气引流而致鼻部真菌生长繁殖发病;继发性为全身抵抗力下降, 全身慢性疾病或长期应用抗生素或激素后引发, 常见有糖尿病、恶性肿瘤放化疗后等。对非侵袭型真菌性鼻窦炎唯一有效的治疗为手术治疗, 这已是不争的事实[1]。具体手术方式有多种, 如上颌窦根治术, 鼻内镜下经下鼻道开窗结合自然窦口开放术, 功能性内镜鼻窦手术, 经尖牙窝结合自然窦口开放术等术式[4]。传统上颌窦根治术过多去除窦腔黏膜, 造成窦腔疤痕化, 黏膜上皮清除功能消失, 术后易复发, 且患者术后面部肿胀及出现上唇、齿列酸胀麻木感, 损伤大, 患者痛苦多, 目前已逐渐淘汰;而鼻内镜下经下鼻道开窗结合自然窦口开放术亦会损伤较多的鼻腔及鼻窦正常黏膜, 且可能更易致非侵袭性真菌性上颌窦炎复发[5]。上述病例证明, 功能性内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦真菌病, 只要彻底清除窦口复合体区病变, 足够扩大骨性上颌窦自然开口, 术中彻底去除病变, 配合术后鼻腔冲洗, 同样可达到治愈目的。鼻内窥镜功能性鼻窦手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的优点有: (1) 无唇龈沟切口所致的手术瘢痕, 无上唇麻木不适感; (2) 结合多角度鼻内镜观察窦腔, 视野清晰, 术腔出血少, 病变清除彻底, 术后复发率低; (3) 能较多地保留鼻腔鼻窦的正常粘膜组织和结构, 损伤小, 术后反应轻, 恢复快, 并发症少; (4) 减少手术程序, 缩短手术时间; (5) 术后用鼻内窥镜定期复查能发现较隐蔽的早期复发病灶, 及时地进行清除。基于非侵袭性真菌性鼻窦炎的病原体真菌是条件致病菌, 发病原因主要为鼻腔及鼻窦炎症或解剖异常而影响鼻窦引流不畅, 故术后窦腔冲洗非常必要, 反复的鼻腔冲洗可清除窦腔血性分泌物, 减少分泌物堆积, 预防术腔及窦口粘连, 并改善黏膜炎症状态, 冲出残留病原微生物, 最大限度减少术后复发可能。绝大多数真菌性上颌窦炎均能通过单纯经上颌窦自然口扩大获得治愈, 需要加行下鼻道开窗的为极少数病例, 极个别患者鼻腔及鼻窦解剖结构的不同, 临床处理应当具体情况具体分析, 对于经鼻内扩大自然口困难者, 可酌情加用下鼻道开窗帮助清理上颌窦病变, 对于下鼻道狭窄不利开窗者, 可考虑加用唇龈沟小切口、尖牙窝小开窗以利彻底检查和清除病变[6]。
综上所述, 鼻窦引流不畅是引起真菌性鼻窦炎的重要原因, 对治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎, 功能性内镜鼻窦手术具有彻底清除病变组织开放鼻窦引流, 重建解剖生理通道, 又尽量保留正常组织和黏膜纤毛运送功能的优点, 结合术后鼻腔冲洗是一种微创、有效、安全的治疗方法, 值得临床推广。
参考文献
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非侵袭性真菌性 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例, 全部患者均行鼻窦CT检查 (冠状位+横轴位) , 病变窦腔内32例可见高密度影, 6例与普通鼻窦炎无异。血涕或回吸涕中带血10例、流脓涕10例、头痛15例、眼眶胀痛不适8例。其中单侧36例、双侧2例;结合术前检查、术中所见、病理检查及真菌培养本组患者均为非侵袭性真菌病。上述病例均行鼻窦CT扫描示:窦腔内可见灶状或点状高密度软组织影。术后均行病理检查示:真菌病变。
1.2 方法
38例均在鼻内窥镜术下行中道或中下鼻道联合开窗, 均采用局部麻醉, 术中充分清除窦腔内的病变组织及脓性分泌物。术后将38例患者随机分成两组, 每组19例, 两组术后均应用抗生素7d, 定期鼻腔换药, 一组用两性霉素B冲洗窦腔, 另一组用氟康唑冲洗窦腔。
2 结果
对38例患者随访6个月, 两性霉素B组中18例窦口开放良好, 无干酪样物及无脓性分泌物, 临床症状缓解或消失, 1例术腔黏膜水肿息肉样变, 并见干酪样物或泥沙团块, 症状不能缓解, 有效率94.7%。氟康唑组14例术腔窦口开放良好, 无干酪样物及无脓性分泌物, 临床症状缓解或消失, 5例术腔窦口堵塞, 黏膜水肿息肉样变, 症状不能缓解, 有效率73.7%。
3 讨论
目前, 真菌性鼻窦炎发病率逐年上升, 随着鼻内窥镜技术的逐渐成熟, 各种辅助检查的完善, 对真菌性鼻窦炎的诊断亦愈来愈快速、准确。真菌性鼻窦炎往往有较明显的临床表现。当患者出现鼻塞、流脓涕、头痛。鼻窦CT又发现窦腔内有高密度软组织影, 尤其当出现点状或片块状高密度的金属影, 就应怀疑真菌性鼻窦炎的可能性。目前鼻窦CT是检查及诊断真菌性鼻窦炎重要方法。
真菌性鼻窦炎的治疗以鼻内窥镜手术为主要方法, 鼻内窥镜手术视野清, 创伤小, 能够保留鼻窦的正常黏膜, 减少不必要的创伤。因此鼻内窥镜手术是最佳选择。
根据患者情况可采用中道开窗或中下鼻道联合开窗, 经过仔细耐心的处理, 窦腔内的真菌块均能清除干净。鼻窦内的坏死组织, 一般表现为灰黑色或铁锈红色易碎的干酪状或泥沙样团块, 病检均能发现真菌菌丝。术中发现窦腔粘膜光滑, 由于炎症的长期刺激, 粘膜变得水肿、增厚, 因无真菌侵袭, 故手术中应尽可能保留。
真菌性鼻窦炎行鼻内窥镜手术后, 使用抗真菌药物冲洗窦腔, 要比单纯行鼻内窥镜手术治疗效果会更好、更持久。本组38例术后患者随机分成两组进行临床研究, 结果表明真菌性鼻窦炎在鼻内窥镜手术治疗后使用不同的抗真菌药物对临床疗效有一定影响。同时患者应定期来院复查, 在冲洗窦腔时应同时清理创面痂皮或肉芽, 保持窦口的引流通畅。
氟康唑其作用机制是抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成酶, 使麦角甾醇合成受阻, 破坏真菌细胞壁的完整性, 抑制其生长繁殖。两性霉素B为多烯类抗真菌抗生素, 通过影响细胞膜通透性发挥抑制真菌生长的作用。疗效要强于氟康唑, 虽然口服或静脉给药副作用较大, 但局部冲洗所带来的副作用较小。但在使用两性霉素B时应注意肝肾功能。
研究结果显示, 鼻内窥镜术及术后必要冲洗是治疗真菌性鼻窦炎的理想选择。真菌性鼻窦炎的治疗关键是彻底清除鼻窦内的全部病变, 并及时应用抗真菌药物冲洗窦腔, 保证窦腔术后充分引流。真菌性鼻窦炎的长期疗效与术后是否应用抗真菌药物有相关性。在非侵袭性真菌性鼻窦炎术后鼻窦冲洗疗效比较中两性霉素B要强于氟康唑。
参考文献
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非侵袭性真菌性 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
26例患者中均为单侧发病,无鼻窦手术史,男8例,女18例;年龄22～65岁,平均35岁;病程14个月～12年不等。主要症状:单侧鼻塞15例,双侧鼻塞6例;流脓涕或干酪样脓涕11例;涕中带血7例;头痛8例;面部疼痛、麻木不适5例。专科检查:鼻腔中道内息肉生长或钩突黏膜息肉样变5例;鼻中隔偏曲4例;中鼻道膨隆伴中鼻甲内移15例;中鼻道有干酪样物或白色痂皮16例;下鼻甲肥大7例;另外有7例患者无阳性体征。病变局限上颌窦19例,上颌窦和前组筛窦3例,同时累及后组筛窦1例。全部病例均行鼻窦冠状位CT及MRI检查,CT发现全部病例窦腔混浊、黏膜增厚,腔内形成软组织密度团块影,21例见上颌窦内软组织密度影中有不均匀点状或斑块状钙化影,钙化斑在MRI检查中表现为T1信号减低,T2信号明显减低。上颌窦内壁骨质吸收破坏8例。26例患者术后均经病理证实为真菌感染。
1.2 治疗方法
26例行局麻加强化麻醉。在鼻内镜下先清理鼻道息肉、肉芽、痂皮及干酪样物,切除钩突,开放并扩大上颌窦自然开口,吸尽窦腔内分泌物,取出坏死、钙化组织;累及筛窦的,开放前后组筛窦彻底清除筛窦内病变组织,切除筛房,建立通畅引流。术中压迫止血,手术结束时以3%双氧水及生理盐水反复冲洗窦腔,中鼻道内填以止血纱布和凡士林纱条。所有病例术前、术后均未使用抗真菌药物。手术证实全部患者病变鼻窦均有灰黄色、黄绿色或黑褐色干酪样坏死物,部分病例窦腔黏膜有不同程度的水肿、增厚或息肉样变或骨质破坏。
所有病例术后第2天抽除鼻腔内纱条。从第3天开始按鼻内窥镜术后处理原则定期在鼻内镜下清理术腔痂皮、肉芽、水肿组织,解除术腔粘连,保持鼻腔的通气引流。并用生理盐水冲洗窦腔,每天2次,持续2周。
2 结果
术后全部患者自觉症状缓解或消失。在鼻内镜下复查2～3个月,症状完全消失,术腔完全上皮化,窦腔内无异常分泌物,窦口引流通畅。随访6个月～2年,无一例复发。
3 讨论
真菌性鼻窦炎是一种较少见的疾病,由于其临床症状及局部表现与慢性鼻窦炎相似或两者并存,在病理学细菌学及影像学检查前,常以慢性鼻窦炎治疗,疗效多不显著。随着人们对此病认识的提高,诊断手段的改进,近年来鼻窦真菌病的报道较多[1,2],致病菌以曲霉菌感染最多[3],本组病例病理检查报告均为曲霉菌。当鼻腔解剖、生理发生改变如慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉、中鼻甲气化、钩突肥大、鼻中隔偏曲等阻碍鼻腔鼻窦通气、引流和常年工作在卫生条件较差的环境里时,就容易导致真菌感染。
CT及MRI对该病的诊断及确定感染范围有极其重要的价值,术前诊断的主要依据大部分来自高质量的CT及MRI检查。这在很大程度上明显降低了治疗的盲目性[4]。真菌病的窦腔密度增高、不均匀,呈棉絮状,钙盐沉积于坏死区,可见小砂粒状、团块状高密度影,此为真菌性鼻窦炎的特征性表现,本组病例中21例CT和/或MRI片上有上述影像改变,术前就确诊为真菌性鼻窦炎,并为术后病理证实。
本病的主要治疗手段是手术治疗[5]。手术原则为:开放患侧鼻窦,清除病灶,充分引流,改善通气。手术关键是窦口鼻道复合体病变的准确判断,通过内窥镜解除病变,使鼻窦重新建立黏膜纤毛清洁作用及良好的通气环境。既往多采用Callwell-Luc氏手术,其优点是窦腔暴露全面,易彻底清除上领窦腔内真菌团及病变组织。但也有明显的不足,如上颌窦前壁损伤遗留穿孔,术后上龈麻木,开窗口封闭,复发率高等。本组17例经内窥镜处理筛窦及窦口鼻道复合体后发现上领窦腔病变严重,手术时用弯钻头及大弯吸引器管配合上颌窦息肉钳也能彻底清除真菌团块及痂皮;切除筛窦病变及前后组筛窦气房,保证窦口复合体区引流通畅;鼻中隔偏曲给予矫正,中下鼻甲肥大给予部分切除鼻腔扩容术,保证术后鼻腔通畅,避免复发。
在处理筛窦病变时,内窥镜具有无可比拟的优势,在明视下能更彻底地清除窦腔内病变,用吸切钻对可逆性黏膜予以保留,且可避免损伤眶纸样板、筛动脉、蝶腭动脉、颈内动脉、视神经、等重要结构。术后适时地用内窥镜清除术腔内伪膜、痴皮、新生肉芽,分离粘连带,确保窦腔开放,通畅换气,能促使疾病早日痊愈[6],巩固疗效,提高手术质量。
临床上真菌性鼻窦炎常见的多为非侵袭型,采用鼻内窥镜手术治疗,彻底清除病灶,建立有效的通气引流通道尤为重要,全身抗真菌治疗并非必须。而侵袭型与本临床研究无可比性,应及早有效措施同时全身应用足量有效抗真菌药控制病情发展,争取最好疗效。
摘要：目的 探讨经鼻内窥镜治疗非侵袭型真菌性鼻窦炎的手术方法 、疗效及适应症。方法 对笔者所在科室近年经鼻内窥镜手术治疗的26例非侵袭型真菌性鼻窦炎进行临床分析。结果 26例原有症状均消失,术后3个月鼻内镜复查,术腔上皮化良好,术后随访6个月～2年,26例均治愈,无一例复发。结论 经鼻内镜处理窦口复合体病变,保持窦口引流通畅是防止非侵袭型真菌性鼻窦炎复发的重要因素之一;处理筛窦病变时,鼻内窥镜能替代传统的Callwell-Luc氏手术。
关键词：非侵袭型,真菌病,鼻内窥镜,鼻窦炎
参考文献
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