膝关节感染（通用8篇）
膝关节感染 篇1
全膝关节置换的目的是缓解膝关节疼痛, 恢复关节功能, 提高患者生活质量, 而术后关节感染是关节置换手术的重要并发症, 无论是对于医生还是病人都是灾难性的。本文对我院进行的膝关节置换的一些体会进行报道。
1 资料和方法
1.1 病例资料
2007年1月至2011年1月共完成了21例全膝关节置换手术, 年龄72～81岁, 平均 (75±1.7) 岁, 男13例, 女8例。双膝置换2例, 单膝置换19例, 其中骨关节炎16例, 类风湿性关节炎5例, 合并有高血压的13例, 冠心病3例, 2型糖尿病6例, 慢性肺气肿3例。
1.2 治疗方法
术前准备, 高血压患者血压控制在<150/100 mmHg, 糖尿病患者血糖控制在<9.0 mmol/L, 并给予纠正贫血及低蛋白血症。采用北京蒙太因公司生产的后稳定型假体, 膝关节前正中切口髌内侧旁入路, 所有患者都进行髌骨去神经化, 未置换髌骨, 切皮前驱血上止血带, 切除炎性滑膜, 清除骨赘, 平衡膝关节周围软组织, 根据模块进行股骨髁和胫骨的截骨, 安装上相应的试模假体, 检查膝关节活动度、内外侧软组织平衡、髌骨运动轨迹, 满意后用骨水泥固定安装正式假体。术后膝关节内负压引流24～48 h拔除, 常规给予抗生素应用3～5 d, 术后48 h开始关节持续被动活动器 (CPM) 锻炼, 并进行股四头肌的锻炼。术后3 d持助行器下床活动。
2 结果
本组病例无1例发生感染, 根据HSS膝关节评分标准[1], 膝关节评分由术前的平均 (31.5±3.5) 分提高到术后的平均 (81.6±4.1) 分, 差异有显著性 (P<0.05) 。所有病例都获得18～24月的随访, 结果除1例因外伤而发生假体周围骨折外, 其他患者未发生感染, 无假体松动, 关节功能良好。
3 讨论
随着膝关节置换手术技术的普及, 接受膝关节置换手术的患者越来越多, 而老年患者又是其中的一个特殊群体, 因其年龄高, 常合并有高血压、糖尿病等并发症, 其免疫功能明显降低, 加大了感染的危险性。所以如何预防感染就显得非常重要。
3.1 术前相关因素
老年患者入院时往往合并有多种并发症, 要进行详细的查体, 完善术前检查。首先术前要排除各种潜在的感染, 如是否有皮肤黏膜破损, 是否有脚癣, 是否有慢性支气管炎, 老年人往往有假牙, 是否有口腔牙龈发炎, 如果有炎症要给予局部处理, 必要时需全身给予抗生素使用。有的老年人会有轻度的营养不良, 若白蛋白<35 g/L, 要输白蛋白予以纠正。有研究表明当白蛋白<35g/L, 将影响切口愈合, 同时感染的机会明显增加。糖尿病病人术前血糖要控制在<9 mmol/L。如有服用激素病史术前要将激素减量, 或者用非甾体类抗炎镇痛药替代, 以减少术中发生肾上腺素危象的风险。此外手术前常规检查血沉和C-反应蛋白可以了解是否有潜在的感染因素, 也可以作为手术后观察的指标[2]。
3.2 术中相关因素
手术前半小时常规静脉给抗生素, 将有效地减少感染的机会。有资料显示90%的感染是因手术室空气中的细菌坠落污染所致[3]。而这些细菌多来自进入手术室的人员。所以手术要尽可能使用层流手术间, 手术间的人员要减少走动, 同时要控制参观手术人数。其次参加手术人员每一步都要做到绝对无菌操作, 手术成员之间配合默契, 手术操作熟练, 缩短手术时间以减少对手术切口暴露。手术当中要注意对软组织的保护, 以预防术后切口皮肤坏死, 脂肪液化等。术中预防感染较为关键的一步是安装假体前及缝合切口前要用大量的生理盐水冲洗伤口, 一般要求不<3000 ml, 建议使用脉冲冲洗枪冲洗伤口。手术中缝合伤口前需要碘伏消毒皮肤, 文献报道这样也可以明显减少感染的机会。
3.3 术后相关因素
术后一般给予抗生素使用3～5 d, 密切观察患者的体温, 切口是否有红肿, 及时复查血常规、血沉、C-反应蛋白。如果判断有表浅皮肤感染或脂肪液化, 需要早期积极的清创, 可以彻底治愈。膝关节置换病人术后往往会有较多的隐性失血, 如果有贫血要及时纠正, 以增加机体的抵抗力。预防膝关节肿胀, 必要时可以给予冰敷同时要充分引流关节腔积血, 一般引流量在400～600 ml, 如果引流量少了, 可能是引流不畅, 积血容易引发感染。在引流时间上一般在24 h以内, >48 h感染的概率明显增加[4]。同时要早期给予功能锻炼促进伤口周围血液循环, 不但可以促进伤口周围细胞的有氧代谢, 提高抵抗力, 还可以预防肢体血栓形成。
全膝关节置换手术是高风险手术, 一旦感染就意味着手术失败, 所以预防手术感染是重中之重。本组病例结果表明只要对引起手术感染相关因素高度重视, 加强对感染相关因素的控制, 严格规范的手术操作, 合理使用抗生素, 就可以有效预防手术感染。
参考文献
[1]Hartzman S, Reicher MA, Bassett LW, et al.MR imaging of the knee.Part II.Chronic disorders[J].Radi-ology, 1987, 162 (2) :553-557
[2]谢章家, 庞安琪, 谢壮.人工髋关节置换术后早期手术部位感染的危险因素分析[J].中华关节外科杂志:电子版, 2011, 5 (4) :24-27.
[3]Pulido L, Ghanem E, Joshi A, et al.Periprosthetic joint infection:the in-cidence, timing, and predisposing factors[J].Clin Orthop Relat Res, 2008, 466 (7) :1710-1715.
[4]蔡筑韵, 石长贵, 鲍哲明, 等.人工膝关节置换术后感染危险因素研究进展[J].中华临床医师杂志:电子版, 2010, 4 (7) :1045-1048.
膝关节感染 篇2
【关键词】人工关节置换术；预防；护理；交叉感染
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.852文章编号：1004-7484（2013）-11-7008-02关节疾病在老年患者中较为常见，其发病严重影响到老年人的患者肢体活动，降低了他们的生活质量。人工关节置换术就是利用置入假体的方式恢复患者的关节活动能力，对于治疗严重的关节疾病有很大的帮助[1-2]。但是人工关节置换术术后感染的发生频率较高，严重影響到手术效果。所以了解感染产生的原因，采取有效的预防措施，加强围手术期的护理对于降低感染发病率有很大的帮助。本文就人工关节置换术术后感染相关情况作了综述。1人工关节置换术后感染的诊断方法
当前对感染的诊断标准还未明确，人工关节置换术后感染主要对以下因素进行考虑：第一，患者关节假体功能丧失。第二，在患者假体表面或者是周围组织中找到病菌。第三，患者假体功能的丧失与其假体表面的病原菌有关。在感染的诊断中可以采用的诊断方法有血清检查、微生物检查、影像学检查等等。在血清检查中，主要观察患者红细胞沉降率和C反应蛋白，红细胞沉降率>30mm/h，则认为患者出现感染，C反应蛋白>10mg/L，则提示有感染出现。在微生物检查最可靠的方法是进行假体周围组织培养，当怀疑人工关节出现感染的时候，针对关节腔进行穿刺，对穿刺液培养，必要的时候可以多次培养。假体周围组织培养是诊断术后关节感染的重要参考标准，为了保证培养的灵敏度，穿刺两周前要停止使用抗生素。2感染因素
人工关节置换术术后感染与一般感染一样，都有感染源，对目前人工关节置换术术后感染的发生情况进行观察，发现造成感染的危险因素有如下几方面：
2.1患者因素患者身体健康状况不良，导致存在免疫缺陷，使得患者在术后的感染几率增加，例如患者存在营养不良、肥胖以及糖尿病等，尤其是老年患者其身体机能退化，免疫力降低，抗感染能力较低，容易出现感染[3-5]。患者长期服食各类激素药物也会增加感染发生的几率。术前有感染史的患者术后发生感染的可能性会增加，一般使用激素类药物容易出现的感染有泌尿系统感染、牙龈感染、皮肤感染等。另外如果患者在术前有感染史，则发生感染的几率也会增加，如患者在术前有骨髓炎，那么将会增加患者术后感染发病率。
2.2手术操作手术操作是造成感染的最常见因素，因为在手术中操作中医生对操作不重视，出现器械污染，那么患者切口容易出现感染，而手术中植入假体也是造成感染出现的原因。另外，在手术过程中时间、室内空气、人员等都是造成术后感染的因素，手术时间较长，切口暴露在空气中的时间越长，出现病菌感染的几率就会增加。而手术中人员增多，交叉感染的出现率也会增加。手术室环境卫生也对感染有一定的影响，手术室环境较差，空气流通不畅，空气中的病菌就会增加，从而导致感染出现。
2.3术后护理不到位术后护理不到位，尤其是对患者切口护理不好会引发感染。另外人工关节置换术术后必要时需要引流，一旦对引流护理不当，造成引流不畅，也会导致感染的出现。3感染的预防和护理
要有效预防术后感染的出现必须加强术前、术中、术后环节的预防。
3.1术前预防临床中实施人工关节置换术的大多数为老年患者，他们的身体机能退化，长期行动不便，对外界病菌的抵抗能力较弱，所以在术前要对患者的手术耐受力准确评估。术前要给予抗菌预防性抗菌药物使用，一般抗菌性药物在使用后的30min内起效，所以预防抗菌性药物必须在手术前使用[6]。护士要根据患者具体情况改善患者的饮食，增强患者体质。对患者原有疾病进行排查，如患者有其他影响手术的疾病要先将其置于后进行手术。术前对患者皮肤健康度和完整性进行评估，看患者是否有皮肤病以及既往手术瘢痕，因为很多患者长期卧床，容易滋生褥疮，在术前要对患者全身进行检查，治愈褥疮后才能进行手术[7]。对手术中所需的物品进行检查，确保器械齐全，对手术中使用的器械要提前一天做好灭菌消毒，临时使用的器械也要进行快速高压灭菌消毒。手术前医务人员要在无菌换衣间穿戴手术衣、口罩、帽子。
3.2术中预防在术中，首先要确保手术室的环境清洁、卫生，护士要进行定期消毒，包括净化空气、手术室器械消毒等，两台手术中间要留1个小时时间进行卫生清洁，避免交叉感染[8]。尽量减少手术间的开门次数，减少外部病菌进入手术室。在手术中坚持无菌操作，当使用器械和材料出现污染时要及时更换。在假体置入之前要先用碘伏进行冲洗，然后利用生理盐水冲洗创面，将创面的碎屑和血块洗干净，保证假体置入自后能与创面更紧密地接触，减少感染的出现。护士要提高自身的配合度，从而缩短手术时间，减少感染的机会，护士要对手术步骤熟练了解，快速准确地传递器械。手术中要采用抗生素滴注，必要时要对患者输血、输液，防止低氧感染。切口关闭前要对切口内部进行检查，防止异物遗留引发感染。另外，人工关节置换术时间较长，医护人员的衣帽、手套被污染的几率较大，可以根据情况，在手术中及时更换手套、手术衣等。
3.3重视术后护理重视对患者术后症状的观察，疼痛是感染最常见的主诉，当患者表现出疼痛症状后，护士需要对其采取早期检查，确定是否为感染导致[9]。有效引流对于预防感染有很大的帮助，在患者切口处进行引流，对引流管加强护理，防止引流管弯折，严格限定拔管时间，一般在术后1d-2d内拔出引流管，在引流管护理中对引流物的颜色、性状等进行观察。术后为了防止出现感染，需要给予患者抗生素治疗。做好患者卫生护理，经常更换床单，保证患者病床干净，减少细菌滋生，避免褥疮的发生。术后可以翻身的患者要为他们定期翻身，不能翻身的患者需要做好按摩工作，防止患者肌肉收缩，提高患者手术恢复速度。要提高病房环境质量，患者术后要住院观察一段时间，在此期间很多无菌操作可能需要在病房进行，所以要保证病房环境清洁，必要的时候可以在病房中隔离操作[10]。另外，为了防止交叉感染，要减少病房逗留人员，家属和探病人员数量要固定，不能太多。4小结
人工关节置换术是当前一种新的矫形手术，在手术中对无菌操作的要求很高，因为手术中出现感染则手术失败的几率就会增加。通过临床实践分析，造成感染发生的原因除了患者本身原因之外，更多的与手术操作情况有关，所以护理的重要性是显而易见的。因此要减少术后感染的出现必须要重视对患者围手术期的护理，认真落实预防护理措施，将危险因素消除。参考文献
[1]孔繁君.人工关节置换术后感染分析及预防[J].中国社区医师，2012，14（9）：96-97.
[2]殷琴.预防人工关节置换术后感染发生的护理[J].护理实践与研究，2011，8（24）：47-48.
[3]李铁华.高龄髋关节置换患者预防感染的护理体会[J].医药与保健，2010，12（1）：63-64.
[4]董文君.人工关节置换术后感染的预防和护理研究进展[J].齐鲁医学杂志，2011，26（1）：88-89.
[5]田景纯.人工髋关节置换术的护理体会[J].中国实用医药，2013，12（6）：234-235.
[6]李显梅.基层医院人工髋关节置换术护理体会[J].医学信息，2013，14（5）：336-337.
[7]武绍金.老年患者人工髋关节置换术护理及康复指导[J].中国社区医师，2013，14（7）：335-337.
[8]张吉琴.人工髋关节置换术患者的护理[J].基层医学论坛，2013，17（9）：1133-1134.
[9]王丹.人工髋关节置换术后康复护理[J].医学信息，2013，14（1）：217-218
膝关节感染 篇3
1 病例概况
1.1 病例
患者,男,50岁,自诉于20 d前无明显诱因下出现左膝关节红肿、胀痛、有灼热感,伴发热。病后在外院治疗,具体不详。治疗后病情无明显改善,出现膝部皮肤化脓,左膝关节活动障碍、行走困难,高热、休克。为进一步诊治,于2013年6月27日转入本院。患者既往有10年风湿性关节炎病史,无药物过敏史。入院查体：T 40℃,P 120次/min,R 26次/min,BP 132/74 mmHg。神志清醒,心、肺、腹检查未见异常。左膝关节肿胀,局部皮温高,压痛。入院时血常规：WBC 22.8×109/L、N79.0%,生化检查示血糖、肝、肾功能正常。诊断：(1)左膝化脓性关节炎；(2)左下肢软组织感染。
1.2 病原学检查
6月29日,抽动脉血行细菌培养；6月30日,取关节腔脓液行细菌培养；7月3日,抽动脉血行细菌培养。以上几次细菌培养结果回报均无菌生长。
1.3 用药情况
6月27日给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0 g i.v.gtt b.i.d.,左氧氟沙星0.2 g i.v.gtt b.i.d.。患者使用上述二种抗菌药物3日后,仍高热,冰敷后T 38.6℃,病情危重。6月30日停用上药,给予去甲万古霉素0.4 g i.v.gtt q.8h.。7月4日,病情仍危重,停用去甲万古霉素,给予亚胺培南西司他丁钠1.0 g i.v.gtt q.8h.及磷霉素钠4.0 g i.v.gtt q.8h.联合抗感染。
2 临床药师参与药学监护情况
2.1 化脓性关节炎感染治疗
7月10日邀请临床药师会诊,考虑亚胺培南西司他丁钠的抗菌谱与患者病灶可能感染的病源菌不相符,临床药师建议停用亚胺培南西司他丁钠,延用磷霉素,给予联合利福平0.45 g i.v.gtt q.24h.,氟康唑0.2 g i.v.gtt q.24h.,同时予口服双岐杆菌四联活菌片3片,3次/d。医师采纳建议。经上述药物治疗后,7月12日患者体温下降至36.7℃。7月17日,T 37℃,复查血常规：WBC 9.0×109/L、N 59.8%,提示感染得到有效控制。于7月25日出院。
2.2 不良反应治疗
治疗期间7月15日患者出现呕吐、腹泻,解水样便3次,查肝功能：TBIL 25.88μmol/L、DBIL 15μmol/L、IBIL 10.88μmol/L、AST 15 U/L、ALT 19 U/L,提示肝功能轻度异常。临床药师考虑可能为利福平不良反应所致,但若此时停药,患者病情可能出现反复情况。权衡利弊后,临床药师建议暂不停用利福平,将其剂量减为0.3 g,用法不变,蒙脱石散剂1包,3次/d,首倍(与四联活菌片间隔至少2 h),同时予其它支持治疗,纠正水、电解质和酸碱平衡,特别是脱水、低钾和代谢性酸中毒,必要时输血浆和白蛋白。同时建议取大便行细菌培养+药敏试验。7月18日大便细菌培养结果示无菌生长。7月19日复查肝功能：TBIL 19.25μmol/L、DBIL 10.14μmol/L、IBIL 9.11μmol/L、AST 13 U/L、ALT 11 U/L,提示肝功能恢复正常。7月19日患者呕吐减少,大便为黄色烂便,提示腹泻缓解。
3 分析与讨论
3.1 抗感染治疗药学分析
化脓性关节炎为是由化脓性细菌导致的关节感染[1],最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌[2],可占85%左右。由于感染难以控制,病程迁延不愈,可引起关节永久性损害致功能障碍。临床药师考虑到该患者为多年卧床患者,反复用药,免疫力低——通过分析患者入院时的症状、体征及辅助检查结果,确定患者存在细菌感染,结合患者的病情特点及对抗感染治疗的反应,锁定致病菌可能为耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)。文献[3]推荐针对MRSA感染首选万古霉素。因医院条件限制,未采购万古霉素,而患者使用去甲万古霉素后无效,亦未能做血药浓度检查,无法分析用药无效的原因。但另有文献报道[4],利福平对关节感染或慢性骨髓炎可有效的根除粘附于修复材料的细菌,对修复关节感染或骨感染是理想的抗生素。因此,临床药师建议给予利福平+磷霉素联合抗感染治疗。医师采纳该用药建议,使用3 d后感染得到控制,患者体温恢复正常。
3.2 药品不良反应监测与治疗
患者使用利福平5 d后出现腹泻及轻度肝功能损害,考虑为利福平的不良反应所致。经过减少利福平剂量、对症治疗后,患者腹泻症状及肝功能损害得以缓解。故积极给予长期使用抗菌药物或已经引起胃肠道菌群失调的患者使用微生态制剂,可有效预防或治疗抗菌药物相关性腹泻的发生[5],并能使肝功能明显改善[5]。4
4 出院教育
4.1 出院带药指导
用药依从性差及不健康的生活方式是导致患者发生用药疗效差的主要原因。交代患者继续使用双岐杆菌四联合菌片和蒙脱石散剂,并严格坚持用药间隔时间,直至腹泻完全停止。
4.2 生活方式的指导
叮嘱患者保持乐观的情绪、增强战胜病魔信心,调整饮食结构,并适当增加锻炼、增强体质,加强营养饮食,提高机体抵抗力,预防再次感染。
5 小结
临床药师的工作不仅包括对医嘱的干预,也包括指导临床合理用药、对患者用药教育。本文通过对1例化脓性关节炎感染者的药学监护,及时调整用药方案、处理药品不良反应问题,给临床用药提出合理化建议,促进合理用药,体现了临床药师的价值[6]。在此过程中,临床药师与护士、医师进行了良好的沟通,以合作团队的方式进行临床治疗工作。此外,临床药师也与患者建立了良好的医患关系,取得相互信任,使患者信心增强,积极配合治疗。
摘要：1例50岁男性患者,20 d前左膝疼痛入院,既往有10年风湿性关节炎病史。入院后先后给予五种抗菌药物抗感染治疗。临床药师会诊后,评估其用药方案,建议更换抗菌药物,并对患者进行药学监护,在发生药物不良反应时,及时进行用药分析,调整药物剂量及对症治疗。医师采纳用药建议,患者感染得以控制,病情稳定,治疗15 d出院。
关键词：化脓性关节炎,临床药师,抗菌药物,药学监护
参考文献
[1]邱贵兴.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅦ-骨和关节感染.中化外科杂志,2005,43(4):270.
[2]吴在德,吴肇汉.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:869.
[3]汪复,张婴元.实用抗感染治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社,2004:616.
[4]袁壁君.抗生素对革兰阳性菌骨和关节感染的治疗.国外医药抗生素分册,2005,26(1):27.
[5]袁佩娜.微生态活菌制品的作用机制及合理作用.中国执业药师,2012,9(9):44-45.
膝关节感染 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
北京大学第三医院运动医学研究所自1997 年1 月至2012 年3 月以来及徐州医学院附属医院骨科自2012 年7 月至2015 年12 月以来的行关节镜下前交叉韧带重建术术后感染诊断明确病例, 对感染已经治愈的患者进行随访, 行感染前后患肢MRI检查。共计有17 例患者, 针对这17 例患者进行病例回顾研究。
17 例患者中有明确病原学诊断11 例患者。表皮葡萄球菌 (SE) 为5 例, 金黄色葡萄球菌 (SA) 为3 例, 溶血葡萄球菌 (SH) 为1 例, 腐生葡萄球菌1 例, 绿脓杆菌1 例。17 例感染患者均入院治疗。治疗措施包括保守和手术两种。保守治疗包括应用抗生素、膝关节腔穿刺抽液和关节腔内抗生素注射。手术治疗为关节镜探查、病灶清理、滑膜切除、关节腔冲洗术结合抗生素治疗。手术治疗患者术中留取关节液或滑膜组织送细菌培养。
1.2 入选标准
(1) 关节液或滑膜组织活检培养出病原微生物。 (2) 外科手术或组织病理检查发现关节或关节囊感染的证据。 (3) 患者有下列症状或体征中的至少两项且无其他原因可以解释:关节疼痛、肿胀、触痛、发热、渗出或活动受限, 并合并至少一项下列情况:A. 关节液革兰染色中可见病原微生物及白细胞;B. 血、尿、关节液抗原试验阳性;C. 关节液的细胞组成及化学检查符合感染并且不能用风湿病解释;D. 感染的放射学证据 (例如X线、CT、MRI、放射性核素扫描有异常发现) 。至少符合一条即可诊断感染[2]。
所有入选患者均具有患侧膝关节感染前后MRI资料, MRI检查均采用自旋回波 (SE) 序列[3]。膝关节软骨的MRI分级采取Recht标准, 评级分别与两位高年资医师 (副主任及以上医师) 独立阅片, 综合后给予最终评定。
Recht标准:0 级:正常关节软骨。1 级:软骨分层结构消失, 软骨内出现局灶性低信号区, 软骨表面光滑。2 级:软骨表面轮廓轻至中度不规则, 软骨缺损深度未及全层厚度的50%。3 级:软骨表面轮廓重度不规则, 软骨缺损深度达全层厚度的50% 以上, 但未完全剥脱。4 级:软骨全层缺损、剥脱, 软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变。
1.3 观察指标
将17 例患者膝关节软骨分为髌骨面、滑车、外侧髁、外侧平台、内侧髁、内侧平台6 组, 采取Recht标准进行分级。
1.4 统计学处理
数据分析软件采用SPSS18.0 统计软件。计数资料以百分数表示, 采用 χ2检验。对配对等级资料行Wilcoxon秩和检验, 独立样本等级资料行Mann-Whitney秩和检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
分析17 例膝关节前交叉韧带重建术后感染患者的感染前、后MRI, 结合Recht标准, 给予评分。
2.1 感染前后各级软骨损伤一般分析
将17 例患者膝关节软骨分为6 组后, 分别采取Recht标准进行分级, 将各组评分综合一起, 分析感染前后膝关节软骨分级情况。17 例患者感染前软骨分级, 主要以0 级为主56 例次, 其次为1 级26 例次及2 级18 例次, 3 级及4 级各1 例次。17 例患者感染后膝关节软骨分级以2 级最为多见 (63 例次) , 其次为1 级 (17 例次) 、3 级 (19 例次) , 4 级最少 (3 例次) , 0 级损伤未见。
将感染前后MRI分级采取配对等级资料Wilcoxon秩和检验比较, 17 例患者感染前后差异有统计学意义 (P<0.05) 。感染前后软骨损伤存在明显变化, 感染前患者软骨无或有轻微损伤表现, 感染后患者膝关节软骨基本上以中度损伤为主 (2 级损伤为主) 。
2.2 感染病原菌与软骨变化关系
研究认为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌为高毒力菌[4], 将11 例有明确病原学诊断的患者依高毒力菌感染与低毒力菌感染分为两组, 将膝关节分为6 组进行软骨分级, 标准如前所述。高毒力菌感染组4 例患者, 其中感染前0 级12例次, 1 级6 例次, 2 级6 例次, 3 级0 例次, 4 级0 例次, 感染后0 级0 例次, 1 级0 例次, 2 级8 例次, 3 级12 例次, 4 级4 例次。低毒力菌感染组7 例患者, 其中感染前0 级25 例次, 1 级10 例次, 2 级7 例次, 3 级0 例次, 4 级0 例次, 感染后0 级例次, 1 级8 例次, 2 级25 例次, 3 级7 例次, 4 级2 例次。两组感染后软骨分级在1、2 级软骨分级上差异有统计学意义 (P<0.05) , 在3 级软骨分级上差异无统计学意义 (P>0.05) , 4 级软骨分级样本太少无法进行统计学分析。高、低毒力菌组感染前后的级差的差异有统计学意义 (P<0.05) , 高毒力组感染前后级差变化较大。
3 讨论
本研究的17 例患者感染前后MRI Recht分级有明显差异性。感染前患者软骨损伤总体较轻微, 存在患者膝关节前交叉韧带损伤时伴发的软骨损伤, 感染后患者膝关节软骨损伤程度较前加重。考虑膝关节前交叉韧带重建术后感染对膝关节软骨存在致伤作用。从保护膝关节软骨来看, 积极采取有效措施, 避免或降低关节镜下膝关节前交叉韧带重建术后感染有着积极的意义。
从病原学分析来看, 两组之间感染前后级差存在差异性, 高毒力组的级差更大, 表明高毒力组对软骨的损伤程度更大。因此临床上对于明确诊断的高毒力菌感染, 应该有更高的重视, 采取更为积极的治疗措施。没有培养结果时, 给予经验性抗生素治疗, 早期的手术介入治疗, 也有重要的临床意义。
摘要：目的 通过研究前交叉韧带重建术后感染前后关节软骨的变化, 对于感染的控制方法选择及膝关节软骨的治疗提供参考。方法 研究观察关节镜下前交叉韧带重建术后感染诊断明确的病例17例, 进行临床病例资料统计及回顾研究。结果 感染前后软骨损伤存在明显变化, 感染后软骨损伤较感染前重 (P<0.05) ;高毒力菌与低毒力菌在感染前后的软骨损伤上存在差异 (P<0.05) , 高毒力组感染前后软骨评分级差变化大于低毒力菌 (P<0.05) 。结论 关节镜下前交叉韧带重建术后感染对于膝关节软骨存在致伤作用。手术治疗更能减少膝关节软骨损伤。
关键词：前交叉韧带,重建,感染,膝关节软骨,Recht标准
参考文献
[1]樊瑾, 刘文杰, 刘晓松, 等.前交叉韧带重建术后感染的临床分析与治疗[J].中华医院感染学杂志, 2015, 25 (15) :3534-3536.
[2]雷杰, 杨海山, 高海英.膝关节软骨损伤的MRI诊断与关节镜对照研究[J].中国实验诊断学, 2010, 14 (1) :99-101.
[3]黄硕, 谷文光, 李朋, 等.前交叉韧带损伤后膝关节半月板和软骨的MRI定量分析研究进展[J].中国矫形外科杂志, 2015, 2 (314) :1291-1294.
髋关节置换术后感染一例 篇5
患者林xx, 男, 62岁, 住院号为11103447, 于2011年03月07日因"左髋部疼痛半年余"入院。站立与行走久时髋部外侧疼痛, 呈钝痛, 非负重情况下活动时无明显疼痛, 夜间偶发疼痛尚不影响睡眠, 休息时可缓解。2010年10月就诊于外院, 给予静点抗生素及髋关节清理等治疗, 其具体治疗方式不详。治疗效果不明显, 后病情加重左髋部外侧红肿, 伤口渗出, 为浆液性, 伤口不愈合。整个病程中无咳嗽、发热、盗汗及消瘦等伴随症状。曾于2007年5月因左股骨颈骨折行人工全髋关节置换术。查体:左髋部外侧局部皮肤红肿, 皮肤破损, 其内可见红色肉芽组织, 无分泌物。皮温较健侧升高, 伤口压痛轻微。左髋关节活动时无明显疼痛。Trendeleburg征阴性。实验室检查:WBC 4.1×109/L, Neu 59.2%, ESR 14mm/h, CRP 1.0 mg/L。关节腔穿刺未培养出细菌。窦道造影结合髋关节正位片 (见图1) :假体无明显松动, 窦道形成。
2 讨论
人工髋关节置换术后感染将导致手术失败或造成肢体残废等灾难性后果, 而其诊断困难, 且治疗时绝大多数需关节翻修术, 翻修术最大困难在于假体的取出。
2.1 诊断
关节置换术后感染最常见症状为持续性疼痛如静息痛或夜间痛, 活动髋关节时疼痛, 负重时加重。而该患者疼痛为间断性, 站立与行走久时髋部外侧疼痛, 休息时可缓解。其疼痛特点与一般髋关节置换术后感染症状不符, 且易与假体松动所致疼痛特点混淆。单纯性假体松动时疼痛在负重、行走或活动时加重, 休息时可缓解或消失, 可出现Trendeleburg征阳性而该患者为阴性且X线示无松动表现。感染的另一常见症状为肿胀渗出, 如切口持续性渗出, 而该患渗出非持续性。其X线未见骨膜反应, 放射性透光带, 骨溶解及骨内膜侵蚀。除结合临床症状、体征及术后x线表现外, 具备以下指标中的一条即可诊断为人工髋关节置换术后感染: (1) 术后窦道形成, 窦道与关节腔相通, 反复流脓; (2) 翻修术时术中发现关节内有脓性液体; (3) 血沉>40 mm/h且C反应蛋白>20 mg/L; (4) 术中炎性组织病理检查, 每个高倍镜视野下有5个以上多形核白细胞; (5) 术前关节腔穿刺液培养出细菌者。该患者实验室检查未见异常, 因院前静点抗生素2周, 不能排除用药干扰的可能, 故不能排除感染的可能。综合症状、体征、实验室检查、X线及多次关节穿刺未培养出细菌可知诊断为感染依据不足但结合术中所见:窦道深达股骨, 大量脓胎形成, 周围大量炎性肉芽增生, 髋臼小凹处脓胎形成, 以及术后脓性分泌物培养示金黄色葡萄球菌生长, 感染方确诊。
2.2 治疗
该患病程较长, 保守治疗无效, 故选择二期髋关节翻修术。一般情况下利用假体拔出器可以分离假体-骨界面而拔出假体, 而该患者因有骨长入, 界面新生组织内脓性分泌物形成 (见图2) , 其非骨水泥型股骨假体拔出极其困难, 后利用适当大小的克氏针在电钻转动下沿金属假体表面分离假体-骨界面, 再利用假体拔出器拔出假体。方法可行且拔出假体极其容易。该法避免了股骨开窗技术带来的骨质损坏及发生骨折的可能, 亦无需将股骨大段劈开取出假体。取出股骨假体后植入骨水泥占位器 (见图3) 。
膝关节感染 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取2002年至2012年10年内在我院进行髋关节置换术后发生感染的12例患者。所有患者手术后均预留引流管, 拔除时间1~4 d。置换手术平均时间2~3 h;男7例, 女5例;年龄45~74岁, 平均年龄 (53.2±2.09) 岁;术后3个月感染患者6例, 术后1年内感染4例, 2年后感染2例, 且有糖尿病、高血糖或高血压等并发症;深层感染9例, 浅层感染3例。
1.2 治疗方法:
对患者麻醉后, 与原切口处进行手术, 切除窦道、增生组织, 彻底刮出关节组织膜等, 取病变组织进行活检, 根据活检结果选择治疗方法。对于表浅层感染3例患者, 使用生理盐水清洗伤口, 双氧水消毒, 外敷庆大霉素, 每天换药2次;感染较深9例患者, 但可保留假体者, 清洗伤口, 并根据微生物检测结果显示, 主要感染菌为革兰阳性菌和革兰阴性菌, 选取敏感性抗生素治疗;术后常规服用抗生素头孢二代, 口服或静脉滴注, 约4~6周后, 伤口愈合后, 可出院。
2 结果
对上述12例患者随访1~10年, 平均随访时间6.4年。12例感染患者中, 革兰阳性杆菌感染7例, 感染率为58.3%, 革兰阴性菌感染者5例, 感染率为41.7%;患者治愈出院后, 9例无感染复发, 感染治愈率为75.0%;其中7例患者疼痛消失, 可以独立行走, 1例患者术后成无痛性关节, 能行走, 1例患者行关节翻修后, 关节功能不如之前。另外3例患者治疗后反复感染, 关节伤口处红肿, 使用抗生素暂时控制, 基本不能下床活动;其中2例治疗后患有糖尿病或高血压并发症, 后服用激素类药物;1例患者治疗后产生抗生素耐药性反应, 抗生素使用效果不佳, 反复出现感染, 多次入院治疗效果不满意。
3 结论
髋关节置换术后感染包括内源性和外源性感染。可能由于手术过程中, 细菌进入伤口, 术后使用抗生素只是暂时抑制细菌的致病性, 并没有彻底杀死细菌;或手术操作过程中及血浆引流管等防治位置或去除时间等没有严格按照无菌操作要求, 或是由于人工关节多为金属材料, 置入人体后, 材料表面的碎屑或对周围组织磨损产生反应等均会导致致病菌的产生;或手术期间, 伤口未能做很好的消毒杀菌处理, 导致化脓、出血等症状, 均是潜在的感染因素;患者术后出院, 体质、生活状况变化或其他并发症的出现, 须联合用药或停用抗生素等, 以致药物产生过敏化反应等, 也会引起感染[5,6]。
本研究选取2002年至2012年髋关节置换术后感染的12例患者, 进行临床诊治, 并随访出院后患者恢复情况。结果显示致病菌主要革兰阳性菌和革兰阴性菌, 分别占58.3%和41.7%。术后随访, 9例患者无再次感染现象, 治愈率为75.0%, 患者多能独立行走, 置换关节功能发挥较满意, 3例患者发生反复感染现象, 手术伤口红肿, 疼痛, 不能下床活动, 只能使用抗生素暂时控制, 其中2例患者因并发症的出现或耐药性反应后, 出现药物过敏或耐药性反应, 严重影响患者生活质量。
综上所述, 人工关节置换术在术前、术中和术后, 均应严格手术操作。术前做好基础护理, 注意手术器械的消除处理, 术中做好防护隔离, 保持病区内温度、湿度一致, 避免交叉感染, 术后密切关注感染情况的发生, 不论深浅, 及时处理, 有效使用抗生素, 避免耐药性反应。
摘要：目的 分析髋关节置换患者术后发生感染的原因及预防和诊治方法。方法 收集2002年至2012年在我院诊治的髋关节置换术后发生手术伤口或假体感染的患者12例。留取感染患者不同部位的标本以分离培养病原菌;并随访1~8年内患者日常生活状况。结果12例感染患者中, 革兰阳性杆菌感染率为58.3%, 革兰阴性菌为41.7%;患者治愈出院后, 9例无感染复发, 感染治愈率为75.0%;其中7例患者疼痛消失, 可以独立行走, 1例患者术后成无痛性关节, 能行走;另外3例治疗后反复感染, 关节伤口处红肿, 使用抗生素暂时控制, 基本不能下床活动。结论 患者术前术后均应加强防感染措施, 临床感染治疗中应正确选择敏感性抗生素, 减少耐药性产生, 防治感染发生。
关键词：人工关节置换,术后感染,临床诊治,感染原因
参考文献
[1]张晓岗, 曹力.人工全髋关节置换术后假体周围感染的处理[J].中华关节外科杂志 (电子版) , 2014, 8 (1) :101-104.
[2]潘沨, 查振刚.人工关节置换术后假体周围感染早期诊断研究进展[J].中国医学创新, 2014, 11 (6) :149-152.
[3]郑稼, 金毅.人工关节置换术后感染诊断及治疗[J].中国矫形外科杂志, 2007, 15 (22) :1718-1720.
[4]崇颖.人工关节置换术后感染分析及预防[J].中国社区医师 (医学专业) , 2011, 13 (27) :41.
[5]孙文才, 辛兆旭, 白玉江.人工关节置换手术感染及控制措施分析[J].中华医院感染学杂志, 2014, 24 (6) :1469-1470.
全髋关节置换术后感染的治疗体会 篇7
关键词：全髋关节置换术,术后感染,治疗体会
在全髋关节置换术后,感染是非常严重的并发症,不但会增加患者的经济负担,也会对患者的精神造成严重影响,让全社会的医疗成本增加[1]。在全髋关节置换术不断完善、预防方法和围手术期护理方法不断改进、手术室无菌条件不断完善的过程中,术后感染发生率也在不断降低。近几年,随着全髋关节置换术患者人数的增加,术后感染人数也越来越多[2]。本研究主要分析了全髋关节置换术后感染的治疗体会,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年1月～2015年1月我院收治的全髋关节置换术后感染患者12例,其中男8例,女4例,年龄38～75岁,平均59.4±2.6岁;早期感染3例,晚期感染7例,急性血源性感染2例;原发病:股骨头坏死7例,股骨颈骨折3例,股骨转子下骨折和髋部骨折各1例。
1.2 实验室和临床检查
患者入院时体温为36.3℃～39.4℃,平均37.6±0.4℃,体温处于正常水平7例,体温高于正常水平5例。血常规检查发现白细胞计数为(6.1±0.6)×109/L,属于正常范围;红细胞沉降率(ESR)为4～61mm/h,平均25.6±0.7mm/h,4例属于正常水平,8例增高。C-反应蛋白(CRP)水平为42.2±1.4mg/L,正常值范围4例,增高8例。所有患者均给予术前、术中细菌培养,6例患者细菌培养呈阳性。分离出的致病菌主要为人葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌2例,金黄色葡萄球菌2例。病理检查结果表明:组织慢性炎症、肉芽组织纤维化和增生9例,急慢性化脓性炎症表现3例。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术方式
如患者为早期感染,且假体较稳定、细菌毒力不强,就可行保留假体清创术治疗;若患者一般状况尚可,无关节腔积液和窦道,细菌毒力不强,存在假体感染性松动,则予一期翻修术治疗[3];若患者存在窦道,为假体周围晚期慢性感染,细菌毒力强且存在耐药性,则行二期翻修术。12例患者中,行保留假体清创术6例,二期翻修术8例(其中4例为保留假体清创术失败后转行二期翻修术),一期翻修术2例。
1.3.2 手术方法
采用碘酊、乙醇行常规消毒、铺巾,沿髋外侧切口将皮肤和皮下组织依次切开,若患者存在窦道则需要将窦道切除,暴露关节腔内假体周围的肉芽组织增生和瘢痕[4]；吸取关节液,切取关节周围不同部位炎症反应较重的肉芽组织,行病理切片检查和细菌培养;术中将增生肉芽组织和瘢痕组织完全切除,分别采用双氧水和碘伏溶液浸润10min,然后利用高压冲洗枪冲洗。一期翻修术在将假体取出、彻底给予清创术后植入一期假体;二期翻修术则在将假体取出、完全给予清创后,将含有抗生素骨水泥间隔物植入,一段时间后取出二期间隔物,植入髋关节假体。
1.3.3 抗生素治疗
术前30min静脉滴注抗生素,以预防皮肤细菌感染;对于二期翻修术患者,应采用含万古霉素和庆大霉素的骨水泥;术后在药敏试验和细菌培养前联合应用抗生素治疗,之后根据药敏试验结果对抗生素进行调整;术后静脉给予抗生素治疗6周,再口服抗生素3周。
1.4 观察指标
采用髋关节Harris评分[4]评价患者手术前后髋关节功能的恢复情况,并给予随访观察患者术后感染的复发情况。
1.5 统计方法
计量资料以均值加减标准差()表示,自身前后对照采用配对t检验,由SPSS 19.0统计软件进行统计分析。α=0.05。
2 结果
术后对患者进行24个月的随访,无患者出现感染复发;患者髋关节Harris评分由术前的49.5±6.4分显著提高至术后的67.2±12.2分,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 体会
革兰阳性球菌是全髋关节置换术后感染的主要细菌种类,而金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌所占比例最大,另外还包括肠球菌、D组链球菌等。本研究中,分离出的致病菌主要有人葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌2例、金黄色葡萄球菌2例,与相关文献报道结果[5]一致;而在所有致病菌中,1例金黄色葡萄球菌和2例表皮葡萄球菌均为耐药菌,具有较高的耐药率。
在诊断全髋关节置换术后感染时,应从患者的临床表现、细菌培养、实验室检查、病理检查、X线检查等方面综合判断。全髋关节置换术患者术后出现发热、关节周围急性炎症表现,髋关节活动受限、疼痛甚至形成窦道,就应怀疑存在感染。早期感染时急性炎症较显著,实验室指标的阳性诊断率较高,诊断较容易;晚期感染时急性炎症不显著,白细胞和体温可能不提高甚至处于正常值范围,因此诊断较困难。患者术后如恢复正常功能的关节突然疼痛,经休息无减轻,并伴有功能障碍;CRP、ESR一直处于较高水平或降低后再次上升;经X线检查发现存在假体松动,这种情况亦应怀疑感染。在抗生素治疗的影响下,晚期感染的细菌培养阳性率不高。临床研究发现,早期抗生素治疗和术后切口引流会降低感染的细菌培养阳性率。本研究12例患者中,只有6例患者细菌培养呈阳性。临床应对术后抗生素的应用进行指导,术前应停止使用抗生素2周,从而让细菌培养阳性率得到有效提升。
在治疗全髋关节置换术后感染时,对早期感染、细菌对抗生素较敏感、无窦道形成、假体固定稳定性好及软组织条件理想的患者可给予保留假体清创术。保留假体清创术的治疗费用不高,患者痛苦轻,能更快恢复;但保留假体清创术的感染控制率并不理想,对假体周围的生物被膜不能有效杀灭,感染复发率较高。临床研究发现,保留假体清创术如手术指征把握不好,则会导致窦道形成,加重感染,导致治疗更加麻烦。因此,在应用保留假体清创术治疗全髋关节置换术后感染时,要严格把握手术适应证,避免感染加重。
如患者为初次置换术后发生的早期感染,且一般状况较理想,无窦道形成,对抗生素较敏感,且细菌毒力不强,假体存在松动,就可给予一期翻修术。一期翻修术的治疗费用不高,能缩短治疗周期,患者痛苦不大,能有效防止二期翻修术间隔期中患者长时间卧床和关节软组织痉挛的发生。而现阶段最有效的治疗方法为二期翻修术,与一期翻修术相比,二期翻修术的感染控制率更好,假体周围感染复发率较低;但二期翻修术治疗费用高,治疗时间也较长,会严重破坏关节周围的骨组织和软组织,且术后并发症发生率会提高。
总之,全髋关节置换术后感染的治疗难度较大,若选择保留假体清创术就需要严格掌握手术适应证,谨慎选择;二期翻修术具有较高的安全性,能对感染进行有效控制,且疗效显著。
参考文献
[1]张明德,朱俊峰.全髋关节置换术后感染的危险因素分析及早期诊断[J].重庆医学,2013,(33):3999-4001.
[2]陈修福,刘金钊,王湘达,等.全髋关节置换术后感染的治疗方法[J].齐鲁医学杂志,2012,27(1):54-56.
[3]恽常军.全髋关节置换术后感染的治疗[J].中华医院感染学杂志,2012,22(14):3074-3075.
[4]杨世杰.人工髋关节置换术后感染的治疗对策(Ⅱ期翻修手术治疗初探)[J].中国民族民间医药,2012,21(20):65-66.
膝关节感染 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2000年6月-2013年6月间我院行人工髋关节置换术后深部感染患者26例;临床主要表现为活动受限14例, 髋部疼痛感24例, 患者发热、白细胞计数增加2例;所有患者均经X线检查并排除关节脱位, 其中骨质密度改变明显8例, 骨水泥周围明显透亮影6例, 所有患者C反应蛋白水平发生明显增加, 约9.77~49.3μg/ml之间, 患者红细胞沉降率增加5倍, <45mm/h。
1.2 方法
对拒绝手术或体质虚弱患者行保守治疗, 共10例, 予广谱抗生素静脉滴注治疗4~6周[1];身体条件较好患者予手术治疗, 其中保留原关节架体清创治疗6例, 行Ⅰ期翻修8例, 行Ⅱ期翻修2例。行翻修治疗时, 使用抗生素复合骨水泥固定新假体[2], 早期予硫酸庆大霉素粉末治疗, 后期予万古霉素粉末添加治疗, 添加比例为1g抗生素/20g骨水泥。进行Ⅱ期翻修的患者在清创治疗后, 将抗生素骨水泥捏成股骨侧假体形状, 放置于局部作暂时性的替代。
2 结果
4例采用保守治疗方式4周后转为Ⅰ期翻修的患者中, 2例局部疼痛症状明显, 2例经2次返修后放弃治疗, 无死亡病例发生。10例Ⅱ期翻修采用抗生素复合骨水泥固定假体治疗。共22例患者的感染症状清除, 清除率为84.6%, 经Hsrris评分在25~95分之间, 平均得分 (82.31±4.03) 分。
3讨论
人工髋关节置换术是临床治疗髋关节功能重建的有效方式, 但术后深部感染症状经常会导致手术治疗失败, 被称为“灾难性并发症”。相关文献报道, 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌是主要的感染细菌, 所占比重>50%, 手术治疗中所残留的细菌会导致90%左右深部感染, 因为其在骨水泥或假体的表现中形成生物膜而增殖、潜伏, 进而导致慢性感染源的形成, 很难发挥机体抵抗力和抗生素的治疗作用。当前, 尚不存在诊断深部感染的高敏感性、特异性方式, 需要对综合资料进行深入研究。髋部持续性疼痛、活动受限等是临床中常见的症状, 本研究中24例患者均有不同程度的疼痛症状, 占所有患者的9.3%, 14例活动受限患者, 占53.8%, 只有2例患者术后疼痛症状明显, 并表现为白细胞计数的增加。经X线检查会出现明显的骨折密度改变, 骨水泥或假体周围有明显透亮影等。
人工髋关节置换术后发生深部感染的主要治疗目的是缓解疼痛、清除感染以及充分量保持患者的关节功能。临床治疗期间选择适宜的治疗方式主要取决于患者的全身状况、人工关节是否松动以及感染细菌的特性。其中只适合对拒绝手术治疗或身体极度虚弱的患者给予保守治疗, 是否有假体松动情况是最终决定是否保留假体的关键, 严格上不保留原假体, 但是随着翻修术的施行和发展, 置换术后或急性血源感染后3~4d内发生的急性感染症状或不存在关节松动的患者, 可以进行保留假体治疗。若无法保留假体, 可以在创面彻底清除以后立即植入新假体并行Ⅰ期翻修治疗, 也可以在取出假体后的一段时间再进行新假体植入治疗。上述2种治疗方式的选择主要依据细菌药物敏感型、患者的耐受性和软组织损伤情况以及医生的手术习惯进行[3]。其中Ⅰ期翻修治疗具有治疗疗程短、痛苦少和感染率低的特点, Ⅱ期翻修治疗则具有较高的清除率, 但是临床治疗的时间较长, 患者软组织的挛缩会增加再植入手术的难度和临床治疗的痛苦。为此, 有学者认为, 在对髋关节置换术后深部感染患者进行治疗时, 应尽量选择Ⅰ期翻修治疗, 对于在Ⅰ期翻修治疗中感染时间长、失败的患者再选择进行Ⅱ期翻修治疗。也有研究显示, 采用Ⅱ期翻修治疗的阶段使用暂时性关节替代系统能够允许受累关节的活动, 帮助克服软组织挛缩, 并且有效增加清除率至94%~96%。
关键词：人工髋关节置换术,深部感染,清除率,Ⅰ期翻修,细菌感染
参考文献
[1] 何荣新.全髋关节置换术后关节稳定性的研究[D].浙江大学, 2011, 18 (07) :109-110.
[2] 石学锋.Link活动半月板人工全膝关节表面置换临床应用及相关研究[D].山东中医药大学, 2012, 13 (04) :198-199.