慢性性骨髓炎（精选10篇）
慢性性骨髓炎 篇1
由于胫骨前方的软组织较少, 血运不丰富, 所以在遭受创伤骨折时易发生破溃, 最终形成不易愈合的瘘道[1]。胫骨创伤性慢性骨髓炎的治疗方法较多, 如持续灌注冲洗治疗、扩创抗生素骨水泥填塞治疗、分期手术治疗等。我院在对28例胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接患者进行清创引流后, 予以植骨、外固定加压治疗, 取得了较好的治疗效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2004年—2010年收治28例胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接患者, 男18例, 女10例, 年龄29岁~65岁, 平均年龄 (35.6±2.3) 岁。其中右侧16例, 左侧12例。闭合性骨折6例, 内固定术后感染2例;开放性骨折22例, 内固定术后感染9例, 外固定术后感染5例。根据Gustilo-Anderson分类, 28例患者中, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分别为20例、6例和2例。
1.2 方法
(1) 所有患者均进行硬膜外麻醉或全身麻醉, 选择患肢病灶区的胫骨嵴外侧做纵形切口, 长度10 cm左右。 (2) 对于未穿破骨膜的脓肿, 在骨干上一开骨窗 (1 cm×4 cm) , 然后置管引流;对于软组织脓肿, 要将切口扩大, 彻底打开胫骨骨髓腔, 形成一条能放置引流管的长条形骨槽, 并彻底清除骨髓腔中的炎性组织和脓液。将硬化骨、死骨予以切除, 对骨折断端进行清理, 以保证断裂两端能对合。 (3) 使用双氧水和加入庆大霉素的生理盐水反复进行冲洗, 然后置管引流, 在骨缺损处进行植骨, 使骨缺损区具有松质骨填充和皮质骨支撑。使用羊肠线对筋膜、骨膜进行缝合。 (4) 使用外固定支架 (C形) 进行外固定, 对旋转畸形、骨折成角进行纠正, 并调整外固定支架, 使骨折面与支架保持紧密的接触。在必要情况下, 为有利加压, 还可对腓骨进行适当截除。 (5) 术后护理:所有患者均给予敏感抗生素。术后持续滴注引流9 d~13 d, 第1~2天由于渗血较多, 可加快滴注速度, 以后逐渐减慢。在患者伤口无炎症、体温恢复正常、引出液体透明清澈、伤口无渗出物时, 可将引流管拔除。术后12 h, 鼓励患者进行膝关节、踝关节的伸屈, 摄片观察骨折愈合情况, 通常情况下, 术后3个月~5个月, 就可将外固定支架拆除。
1.3 疗效判定标准
愈合:局部骨折愈合、全身症状消失, 经X线检查未发现死骨, 植骨愈合且随访2年无复发。复发:在治疗后, 前期症状再次发生, 有局部炎性渗出、窦道形成, 经X线检查发现死骨, 植骨未愈合。
2 结果
所有患者均随访2年~4年, 骨折愈合时间在3个月~5个月, 均为Ⅰ期愈合, 且无术后感染发生。26例患者下肢功能恢复正常;另外2例患者, 由于缺乏功能锻炼, 伴有不同程度的踝关节、膝关节僵硬, 但站、行、跑、跳均正常, 能从事体力劳动。
3 讨论
胫骨的血运差, 是人体中较易受伤的部位。随着交通的日益发达, 在交通事故中发生胫骨骨折的患者也越来越多。骨折不仅表现为多段或者粉碎性骨折, 还会伴随着不同程度的软组织损伤[2]。使用手术复位钢板内固定加石膏夹板外固定的传统治疗方法, 容易发生感染, 常会发生患处皮肤感染、坏死, 骨伤延迟愈合或不愈合的现象。对于下肢严重肿胀的患者进行手术治疗, 容易造成切口感染, 进而发生骨感染;另外, 治疗早期对病灶区组织清除的不彻底, 冲洗或消毒不彻底、及时, 也会造成感染。感染性骨不连是胫骨创伤的一种较为严重的并发症[3], 彻底清除病灶组织、摘除死骨是其基本治疗原则。
本组患者均经过了早期切口引流, 在感染无法控制的情况下, 去除其内固定材料, 在随后的3个月~6个月中, 仍有复发的慢性骨髓炎患者。针对本组患者, 采用了外固定支架加Ⅰ期植骨的治疗方法, 并在术后使用敏感抗生素以防止感染复发。对于骨髓炎骨不连的治疗, 外固定支架治疗比其他疗法更优越。传统治疗通常是去除内固定材料后, 采用牵引下闭式置管冲洗或者石膏外固定, 该方法的缺陷在于:伤口换药不方便, 断端稳定性差, 愈合时间长, 不利于功能锻炼, 患肢易发生肌肉萎缩、关节僵硬。外固定支架方法的优点主要有:创伤小, 易调整对位和断端加压, 拆除外固定无需麻醉, 不影响置管冲洗, 便于更换敷药, 便于进行早期功能锻炼, 防止骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬。因此, 对于胫骨骨折内固定术后感染的治疗, 外固定支架更为可取。
针对感染性骨折骨不愈合, 采用Ⅰ期植骨是最为有效的方法。通常在满足以下情况时, 可进行Ⅰ期植骨: (1) 局部软组织缺损、感染性骨不愈合、骨组织缺损≤4 cm; (2) 受骨区的软组织血液循环良好, 患肢运动及血运感觉良好; (3) 行病骨切除术后, 残存骨缺损的骨髓炎患者[4]。在充分引流的基础上, Ⅰ期植入松质骨以填充骨缺损。植入骨块可吸收营养, 并有利于血管长入, 进而改善血液循环, 增强抗感染力。皮质骨的植入, 能起到较好的支撑作用。髓内外植骨方法, 既有松质骨对缺损进行填充, 又有皮质骨进行支撑, 可使骨愈合率大为提高。
摘要：目的 观察胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接手术治疗的效果。方法 对我院2004年—2010年收治的28例胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接患者, 均在彻底清除病灶组织后, 进行Ⅰ期植骨, 再进行外固定加压治疗。治疗后, 对患者进行随访, 观察骨折愈合、功能恢复情况。结果 所有患者的骨折愈合时间在3个月5个月, 均为Ⅰ期愈合。26例患者下肢功能恢复正常, 2例患者有不同程度的踝关节、膝关节僵硬。结论治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接, 采用彻底清创、Ⅰ期植骨、加外固定的手术治疗, 能获得较好的治疗效果。
关键词：创伤性慢性骨髓炎,胫骨,骨不连接,清创,植骨
参考文献
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慢性骨髓炎冲洗引流的护理 篇2
慢性骨髓炎都是由于在急性期时未得到及时、正确、彻底的治疗而致反复发作遗留下死骨、死腔及窦道的结果。一般患者都采用手术清除死骨、死腔及肉芽组织，消灭死腔，置管持续冲洗可达到稀释脓液中的蛋白分解酶，充分引流坏死组织的目的。2003年1月～2010年1月收治慢性骨髓炎患者12例，采用手术病灶清除术，术后置管充分持续冲洗引流，取得满意效果，现将护理体会总结如下。
资料与方法
本组患者12例，男7例，女5例，年龄10～53岁，平均31.5岁。其中股骨慢性骨髓炎6例，胫骨慢性骨髓炎6例，病程1～25年，平均13年。
手术方式：在硬膜外麻醉或腰麻下行开窗病灶清除术，放置1条硅胶管于病灶骨髓腔内，胶管分别经皮下、皮肤引出体外，上端接一次性的引流器，下端接引流瓶，冲洗液通过一次性输液器滴入，再通过硅管进入病灶区，通过压力作用使病灶区的液体，从下端引流出进入引流瓶。
护理方法：①患者术毕返回病房后，将上端一次性输液器接上冲洗液，下端接负压引流瓶放于床旁，调节冲洗液的滴数，注意观察下端引流是否通畅。②冲洗液的选择和配制，一般采用生理盐水500ml加庆大霉素16U及0.02%呋喃西林交替使用，也可以根据分泌物培养及药敏实验结果选用合适的抗生素。③术后1～2天，为防止血凝块或坏死组织脱落堵塞引流管，冲洗速度宜快，以后每天2000～4000ml冲洗液，滴速可控制在50～70滴/分，持续时间5～7天拔管。如引流瓶仍出现脓液或分泌物较多时可增加冲洗量，延长冲洗时间，直至引流液呈清亮，无分泌物方可停止冲洗，停止冲洗后不宜立即拔管，利用负压作用充分引流残留的液体后再行拔管。
护理体会
严格无菌操作：在配制冲洗液时应严格遵守无菌操作原则，倒引流液时，须反折引流管不可直接倒，不可将引流管上提高过患肢，以免逆行感染。
妥善安置引流管：一般保持冲洗端及引流端在体外的管道长度30cm，冲洗管应高出床面60～70cm，引流瓶应低于患肢50cm。
严格掌握冲洗速度：术后12～24小时应快速滴入，以后减慢至50～60滴/分，直至引流液清亮，若冲洗液与引流量差别大时，考虑可能有输出管堵塞，可以间断挤压引流管，调整引流管的位置，加大负压吸引力或加压冲洗，以冲出管道内堵塞物。
加强巡视勤观察：引流管通畅与否直接影响到患者的手术效果，保持引流管通畅是一项重要的护理工作。所以护士应勤巡视、勤观察、做好交接班。经常观察管道安置是否妥当，长度是否合适，管道是否受压、扭曲、接头处有无滑脱，管道是否堵塞等情况。观察引流液的性质、颜色、量。冲洗液与引流液是否维持在平衡状态。观察患者全身情况如体温的变化，若持续发热或体温正常后又出现发热，应考虑有全身中毒癥状，应报告医生，积极配合处理。
注重心理护理及全身护理：术前应向患者说明冲洗治疗的意义及术后注意事项，解除患者心中的顾虑，取得患者配合。手术后因患者卧床缺乏生活自理能力，护士应关心、体贴患者，指导患者家属给予高热量、高蛋白的清淡饮食。使患者在最佳状态下接收治疗，达到早日痊愈的目的。
慢性骨髓炎的有效治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例患者中女5例，男25例；年龄20～57岁，平均35岁；按感染部位划分:股骨14例，胫骨12例，足1例，尺骨1例，髋关节2例。均为骨折内固定术后感染并发展为慢性骨髓炎，开放性骨折18例，闭合性骨折12例；骨折愈合2例，内固定均未取出，内固定物中钢板螺钉22例，髓内钉8例，空心钉1例。
1.2 术前检查
查体发现局部均有窦道。生化检查发现白细胞、中性粒细胞、血沉和C反应蛋白均不同程度增高。X线片或者CT显示内植物存在并松动，骨膜反应，骨质破坏，骨皮质增厚，局部缺损，死骨形成。患者均未患其他疾病如糖尿病、艾滋病等。术前常规停用抗生素1周。
1.3 治疗过程
1.3.1 首先安装Orthofix单边外固定架
按照外固定架原则进行固定针固定[1]，尽量远离病灶的远近段透视下经皮用电钻钻入表面有羟基磷灰石(HA)涂层的皮质骨螺钉1～2枚。将螺钉杆置于夹钳相应的钉孔内，使轨道连杆与皮肤间距离保持3 cm，拧紧夹钳盖旋钮。然后进行清创:首先通过窦道口注入亚甲蓝，可依据亚甲蓝进行清创，通过窦道扩大切口，将内植物取出，彻底清除坏死及感染组织，摆锯切掉死骨及可疑死骨直到骨质正常，软组织新鲜。并多处取材进行组织细菌培养和药敏试验，取材包括死骨、内植物、坏死组织等。最后通过皮肤置入负压引流(VSD):将VSD辅料放置在创面软组织深层，使辅料与软组织充分接触，避免死腔形成。使用多片辅料时，需保证各辅料相互接触，使引流通畅。用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面，薄膜覆盖创面面积以保证创面密闭不漏气为准。接负压引流瓶，连接负压吸引器。依据创面大小和引流量调整负压值(一般在200～400 mmHg)[2]。
VSD辅料平均使用1周左右，创面再次清创，清除不能引流出的坏死组织及可疑感染骨质，直至创面血运良好，同上述方法再次在创面内放置敷料。多次清创植入VSD直至创面无坏死感染组织，缝合创面，让创面自然愈合。切口愈合良好后观察3月无复发，给与其截骨搬移恢复骨质长度。期间加强钉道护理，每日酒精湿敷，干净纱布包绕。
1.3.2 确定致病菌的方法
术前停用抗生素至少1周，术中取感染及临近区域不同位置至少6份标本进行细菌培养及药敏试验，检验科先在血琼脂平板进行细菌培养，挑取纯菌落在细菌鉴定系统(法国梅里埃VITEK2-compact)进行细菌鉴定，药敏试验采用Kir-by2Bauer琼脂扩散法结合测定最低抑菌浓度(MIC)，根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)制定的药敏试验法规标准判定结果，细菌培养结果中选取至少3份相同的细菌确定为致病菌。术后依据确定的致病菌及其药敏试验选用敏感抗生素，静脉滴注敏感抗生素4周，口服2周。
2 结果
共培养出病原菌9种，检出2种细菌7例，1种细菌22例，3种病原菌1例，检出病原菌39株，金黄色葡萄球菌17株占43.59%(MRSA占金黄色葡萄球菌41.67%)，表皮葡萄球菌(MRCON)15.39%，阴沟肠杆菌10.26%、铜绿假单胞菌10.26%，大肠埃希菌5.13%,而溶血葡萄球菌(产B-lac)1例。见附表。所有病例均获得随访，随访时间6～36个月(平均12个月)。根据Geert和Lucas[3]针对骨髓炎愈合疗效的评价，28例完全治愈，2例复发，治愈率为93.33%。
3 讨论
慢性骨髓炎难以治愈，经常复发，并有可能发展为恶性肿瘤[4]。并其常继发于感染[5]。慢性骨髓炎在发展中国家中发生率明显高于发达国家，在发展中国家慢性骨髓炎患者中，男性发病率高于女性[6]，与本次资料统计分析相符。
慢性骨髓炎的危险因素可分为:(1)全身状况:糖尿病患者、创伤性休克患者、自身免疫力低下等，据报道免疫抑制患者易患骨髓炎；(2)局部软组织条件:局部血管条件差、软组织严重损伤及缺失等，Gustilo等研究分析认为Ⅲ型开放性骨折因骨折处缺少软组织覆盖、创面污染严重等局部条件因素易引起感染[7];(3)手术因素:骨折处多次手术、手术污染切口等。骨科手术也是骨髓炎发生的危险因素之一，10%矫形外科手术患者会发生感染[6]。本科室统计内植物相关性骨髓炎占慢性骨髓炎55%。高于文献报道，需加强术中无菌规范操作，预防术中污染需作为治疗骨髓炎的主要措施之一。
目前治疗慢性骨髓炎的方法有持续滴注灌洗、抗生素骨水泥或人工骨植入、肌皮瓣转移修复、负压封闭吸引等方法。Mcelvenny RT首先报道用置管冲洗引流来治疗慢性骨髓炎和化脓性关节炎[8]。清创术后闭合灌洗引流可以清除坏死组织、脱落细胞，降低细菌负荷，还能清除局部代谢产物和致炎因素，改善局部血液循环，在灌洗液里加上抗生素更能有效杀菌。不足之处在于:灌洗时引流管容易堵塞，患处辅料及周围衣物湿濡，患者感觉痛苦；抗生素渗透力弱，难以渗入死骨和死腔，局部细菌消灭不彻底；灌洗装置与外界相通，很难保证无菌，可能造成再次污染[9]。有报道持续滴注灌洗的骨髓炎的治愈率仅为58.3%[10]。Buchholzh和Engelbrecht在1970年首次将庆大霉素骨水泥运用在治疗和预防髋关节置换术后的感染[11]。继抗生素骨水泥链珠应用之后，也有报道用抗生素可吸收人工骨治疗慢性骨髓炎。局部应用抗生素骨水泥或人工骨可以使得局部感染病灶的抗生素浓度高于血清中的测量值，并能缓慢持续的释放提高感染治疗效果；可以一期闭合伤口；作为填充物消灭感染死腔。但缺点为局部抗生素浓度过高，会产生细胞毒性；适合骨水泥的抗生素品种很少；抗生素释放完后，骨水泥作为异物会引起感染[12]。胥少汀、蔡培强等报道用转移肌皮瓣治疗慢性骨髓炎可取得很好疗效[13,14]。缺点是手术创伤大引起其他部位手术切口，破坏其他健康组织；手术难度大。
德国ULM大学Fleischman博士于1992年首创的负压引流技术(vacuum sealing drainage,VSD),1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并将VSD用于治疗慢性感染创面[15]。VSD的作用机制是通过负压吸引显著提高创面血流量，促进毛细血管新生，加速肉芽组织生长和细胞增殖修复，并促进坏死组织和细菌清除，增强白细胞活性及其吞噬功能，减少细菌数量，促进伤口愈合。本研究1周左右清创更换VSD可避免感染病灶的黏稠渗出物集聚。李晓报道VSD较持续灌注治疗慢性骨髓炎在治愈率、总有效率、平均伤口治愈时间、平均住院时间和抗生素使用时间上均具有优势[16]。VSD可加速创面肉芽生长结Orthofix单边外固定架骨搬移，创面无需肌皮瓣转移而达到软组织覆盖。
Simpson等[17]报告50例慢性骨髓炎进行清创治疗,结果表明清创不彻底是复发的主要原因。选用Orthofix单边外固定架固定患肢，可提供彻底清创坏死组织及死骨的条件，术后患者早期负重，锻炼关节功能，避免患肢肌力减退；手术操作简单，创伤小；截骨术后进行骨搬移无需植骨；进行骨搬移时软组织延长逐渐愈合覆盖创面，可修复软组织缺损。
需要特别指出:慢性骨髓炎需以选用敏感抗生素有效治疗感染为前提，准确确定致病菌很重要。常规依据单纯创面分泌物的培养选用抗生素，对诊断治疗的意义不大[18]，需改变细菌培养方式，应术中选取多处部位如死骨、深层软组织感染灶、感染与健康组织界限处、内置物等标本进行培养，将至少3份标本检出的相同细菌确定为致病菌，并根据药敏试验选用敏感抗生素。
通过本研究可说明多次清创VSD结合Orthofix单边外固定架，可有效治疗慢性骨髓炎，该治疗方案简单易操作，值得临床运用。
摘要：目的 探讨多次清创负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)结合Orthofix单边外固定架治疗慢性骨髓炎的效果。方法 2011年3月-2013年12月间采用多次清创负压封闭引流和Orthofix单边外固定架治疗慢性骨髓炎患者30例,女5例,男25例;年龄2057岁,平均35岁;骨髓炎发生部位:股骨14例,胫骨12例,足1例,尺骨1例,髋关节2例。结果 30例患者均得到回访,随访时间636个月(平均12个月),28例痊愈,2例复发。结论 多次清创负压封闭引流结合Orthofix单边外固定架治疗慢性骨髓炎可取得良好治疗效果。
抗生素硫酸钙填塞治疗慢性骨髓炎 篇4
关键词 抗生素硫酸钙 慢性骨髓炎 万古霉素 治疗
骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症，慢性骨髓炎病程长，发病机制较为复杂，感染病灶引起骨组织的坏死，容易并发窦道、皮肤瘢痕及软组织缺损，并且感染病灶的血液供应差，所以治疗困难，迁延不愈，给患者精神上，经济上带来巨大的负担［1］。2009年2月～2011年3月收治慢性骨髓炎患者9例，进行分析探讨骨髓炎的治疗方法，提高患者的治愈率。
资料与方法
2009年2月～2011年7月收治慢性骨髓炎患者9例，男7例，女2例；年龄11～45岁，平均28岁；病程5个月～3年，血源性骨髓炎转变成慢性骨髓炎1例，开放性骨折内固定感染致骨髓炎6例，闭合骨折内固定感染致骨髓炎1例，骨巨细胞瘤术后感染致骨髓炎1例，临床表现局部疼痛，功能障碍等。
实验室检查：除常规血常规、血沉、C-反应蛋白等常规实验室检查，同时伤口多次采取样本进行细菌培养及药敏试验，以选择有效的抗生素。
手术方法：自病灶处切开皮肤，清除出病灶内异物，切除炎性窦道，按照术前X线片及MRI等所定的位置骨皮质开窗，清除死骨、炎性肉芽，至骨面见良好血供，彻底清创。电钻钻通硬化封闭的骨质，使两侧骨髓腔通畅。然后用3%双氧水及大量生理盐水冲洗，在给予碘伏浸泡创面，大量生理盐水冲洗。切除的病变组织送病理检查及细菌培养和药敏试验。根据骨缺损程度取合适量硫酸钙粉混合万古霉素并调和均匀，制成糊状或颗粒状填塞于已清创的骨缺损病灶腔内，且都给予其填满死腔。常规放置引流管。术后给予营养支持及抗生素等治疗对症处理。
疗效判断标准：①愈合：全身无发热及中毒症状，窦道愈合，X线片显示骨质修复无新增死骨、死腔及包壳，随访1年内无反复；②有效：全身无发热及中毒症状，病灶局部软组织时有红肿、压痛，X片显示骨质修复无新增死骨、死腔及包壳，随访1年内未见加重；③复发：再次出现以前的症状体征，窦道和分泌物出现，X线显示骨质未修复。
结 果
9例患者全部治愈，其中术后8例患者切口Ⅰ期愈合，1例伤口渗液，经过换药4周后完全愈合。随访期间均未见发热等明显全身反应，疼痛消失，复查X线片示骨质良好，无死骨，且见正常骨质充填，新生骨质生长良好。
讨 论
多数慢性骨髓炎是因为急性骨髓炎治疗不当或不及时发展所致。在所有年龄段患者和所有类型的骨与关节感染中葡萄球菌是最主要的病原体，其中又以金黄色葡萄球菌为主［2］，其可以再50%～75%的慢性骨髓炎患者中检测到［3］。慢性骨髓炎的治疗原则为明确诊断、手术治疗和抗生素应用。慢性骨髓炎很难彻底根治，其原因如下：①全身症状虽已消退但骨内仍有一处或多处有脓性物，感染性肉芽组织或死骨的病灶。②骨的感染灶周围由硬化和相对缺血的骨质所包绕，外面覆盖着增厚的骨膜和瘢痕化的肌肉等组织，全身应用抗生素很難在局部达到有效杀菌效果，且不良反应大，易产生耐药性［4］。③而且单纯清创很难彻底根除病灶内的细菌，这是慢性骨髓炎复发、迁延不愈的主要原因。④骨及软组织的缺损，死腔的存在使脓液聚集从而使感染的控制更加困难。慢性骨髓炎如不手术治疗难以治愈。手术有助于获得深部组织标本准确得出微生物方面的诊断，尽早祛除坏死组织，修整或翻修内置物，重新建立骨骼组织的稳定性，建立一个有活力的、血液循环良好的环境以消灭感染。治疗上手术和抗生素的应用是互补的。
针对慢性骨髓炎难治性的特点采用的抗生素硫酸钙填塞治疗慢性骨髓炎，其与传统抗生素骨水泥填塞在治疗慢性骨髓炎中有着共同的优点：①消灭了感染灶内的死腔，脓液无处聚集。②给予局部缺损的骨质提供相对稳定的支撑。③抗生素的局部释放使的病灶内及其周围药物浓度大大超过全身给药的浓度。④高浓度的抗生素可减少细菌耐药性的产生。
而抗生素硫酸钙填塞较抗生素骨水泥填塞有着更大的优势：①良好的耐受性不产生高温，对药物活性物影响较小。②吸收速度与新骨形成速度相当［5］，具有骨传导性，8～10周全部吸收并被骨痂替代。③生物相容性好，无异物反应，不需要二次手术取出。④对人体组织无损伤，无毒。⑤对于大的骨质缺损可给予混合骨质植骨。
综上所述，慢性骨髓炎仍然是一种难治性感染，但并非不可治。应用新的、科学的治疗手段，治疗慢性骨髓炎已有很大提高。手术和抗生素的治疗是互补的。近年来有数据显示，慢性骨髓炎患者5年的感染控制率90%。充分的治疗与感染控制时间长短密切相关，经充分治疗后，相当多的患者后期感染并未复发。采用以抗生素硫酸钙填塞为主的综合疗法治疗慢性骨髓炎疗效确切，是一种可供选择的治疗方法。
参考文献
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慢性骨髓炎冲洗引流的护理 篇5
1资料与方法
1.1 一般资料
本组8例, 男6例, 女2例, 年龄20～63岁, 平均41.5岁, 其中股骨慢性骨髓炎5例, 胫骨慢性骨髓炎3例, 病程最短1年, 最长24年, 平均12.5年。
1.2 手术方式
在硬膜外麻醉或腰麻下行骨髓开窗病灶清除术, 放置一条硅胶管于病灶骨髓腔内, 胶管分别经皮下、皮肤引出体外, 上端接一次性输液器, 下端接引流瓶, 冲洗液通过一次性输液器滴入, 再通过硅管进入病灶区, 通过压力作用使病灶区的液体, 从下端引流出进入引流瓶。
1.3 护理方法
(1) 患者术毕返回病房后, 将上端一次性输液器接上冲洗液, 下端接负压引流瓶放于床旁, 调节冲洗液的滴数, 注意观察下端引流是否通畅。 (2) 冲洗液的选择和配制, 一般采用生理盐水500ml加庆大霉素16U单位及0.02%呋喃西林交替使用, 也可以根据分泌物培养及药敏试验结果选用合适的抗生素。 (3) 术后1～2d, 为防止血凝块或坏死组织脱落堵塞引流管, 冲洗速度宜快, 以后每天为2 000～4 000ml冲洗, 滴速可控制在50～70滴/min, 持续时间为5～7d后拔管。如引流瓶仍出现脓液或分泌物较多时可增加冲洗量, 延长冲洗时间, 直至引流液呈清亮, 无分泌物方可停止冲洗, 停止冲洗后不宜立即拔管, 利用负压作用充分引流残留的液体后再行拔管。
2护理体会
2.1 严格无菌操作
在配制冲洗液时应严格遵守无菌操作原则, 倒引流液时, 需反折引流管不可直接倒, 不可将引流管上提高过患肢, 以免逆行感染。
2.2 妥善安置引流管
一般保持冲洗端及引流端在体外的管道长度为30cm, 冲洗管应高出床面60～70cm, 引流瓶应低于患肢50cm。
2.3 严格掌握冲洗速度
术后12～24h应快速滴入, 以后减慢至50～60滴/min, 直至引流液清亮, 若冲洗液与引流量差别大时, 考虑可能有输出管堵塞, 可间断挤压引流管, 调整引流管位置, 加大负压吸引力或加压冲洗, 以冲出管道内堵塞物。
2.4 加强巡视勤观察
引流管通畅与否直接影响到患者的手术效果, 保持引流管通畅是一项重要的护理工作。所以护士应勤巡视、勤观察、做好班班交接。经常观察管道安置是否妥当, 长度是否合适, 管道是否受压、扭曲、接头处有无滑脱, 管道是否堵塞等情况。观察引流液的性质、颜色、量。冲洗液和引流液是否维持在平衡状态。观察患者全身情况如体温的变化, 若持续发热或体温正常后又出现发热, 应考虑有全身中毒症状。应报告医生, 积极配合处理。
2.5 注重心理护理及全身护理
术前应向患者说明冲洗治疗的意义及术后注意事项, 解除患者心中的顾虑, 取得患者配合。手术后因患者卧床缺乏生活自理能力, 护士应关心、体贴患者, 指导患者家属给予高热量、高蛋白的清淡饮食。使患者在最佳状态下接受治疗, 达到早日痊愈的目的。
混合骨载药治疗慢性骨髓炎 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例,男9例,女6例,年龄17~52岁。其中股骨8例,胫骨4例,跟骨1例,锁骨1例,髂骨1例;有窦道形成12例,X线片均证实有死骨存在。
1.2 手术方法
有窦道者切除窦道,结合C R X线片测出炎性髓腔长度,宽度约1~1.5cm,沿其纵轴骨刀切开一侧皮质,一般不超过管状骨周径的1/3[1]。摘除死骨,彻底清除死腔内脓苔,刮除髓腔内炎性肉芽组织,直到骨面有少量渗血为止。0.1%碘伏浸泡死腔5min,生理盐水冲洗,然后干纱布填塞。根据死腔容积大小,计划植骨量,人工骨与自体骨体积比为1∶1,取髓骨松质骨尽力剪碎,呈锯末状备用。将人工骨按5%比例加入“泰能”粉剂,掺均匀,加固化剂,调成糊状,再掺加自体骨一起调匀,并做成颗粒状,热盐水纱布包裹,约10min后颗粒成型、硬化。取出腔内纱布,不留空腔,明胶海绵封口。关闭切口负压引流。没有形成窦道的骨髓炎,患者一般抵抗力较强,死骨周围皮质增厚,腔内脓液内炎性肉芽组织较多,并有包壳形成。术式同前,只是植骨前在增厚的皮质上细钻头钻数孔。改善局部血液循环,再植入混合骨,关闭切口,可不放引流。
1.3 术后处理
所有患者均在术前或术中做细菌培养。选用1~2种敏感抗生素治疗并理疗,改善局部血液循环。有条件者可行高压氧治疗,改善局部皮肤营养不良,术后2d拔引流管,隔日换药,12~14d拆线,指导患者患肢行非负重功能锻炼。
2 结果
14例患者拆线后伤口愈合良好,3个月后局部皮肤营养状态好转,1例股骨骨髓炎拆线后伤口渗出,窦道形成。术后2个月有混合骨自窦道流出,行2次手术取出混合骨,依据细菌培养结果,应用抗生素盐水冲洗治疗2周,伤口愈合。6个月后再次植自体骨治愈。经过1~5年随访,除1例外均无复发,症状消失,患者均在术后1年内恢复正常生活与轻体力工作。3讨论
慢性骨髓炎均合并有周围软组织慢性炎症,局部血液循环差,皮肤营养不良,致使局部骨骼循环血量减少,药物治疗局部相对血药浓度低,是药物难以治愈的重要原因。再有死骨形成,急性发作时细菌繁殖,组织细胞坏死,产生脓液不能引流,以至窦道形成,经久不愈。治疗原则:清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔[2]。手术已达到了清除死骨及炎性肉芽组织,混合骨载药植入达到了消灭死腔的目的。
近年来,载药人工骨实验研究已取得了较大的进展。王传军等[3]用人工骨携带6.5%的妥布霉素将其植入兔股骨外侧髁与股骨干交界处,观察3个月,表明药物缓释系统不但能释放高浓度的妥布霉素,而且具有良好的成骨能力。笔者应用这种复合材料具有人工骨的优点,又改变了其孔隙率直径太小的缺点,具有骨的诱导功能,还可以直接生成骨,使得在植入早期就有新生骨长入,与单纯的人工骨比较缩短了降解时间。笔者观察一般在5~12个月,单纯人工骨为6~18个月[4]。同时载入抗生素,混合材料在成骨的过程中可缓慢释放,达到了消灭残存细菌的目的。
人工骨相对价格昂贵,它是抗生素的载体,在骨髓炎的治疗当中起着较为重要的作用。自体骨取材方便,按比例混合使用,减少了人工骨的用量,降低了材料费用,同时因自体骨的植入,提供了骨种子细胞,为新骨的形成缩短了时间,从而彻底治愈了慢性骨髓炎。
摘要：目的探讨应用自体骨、人工骨及抗生素混合材料植入治疗慢性骨髓炎的疗效。方法通过手术,摘除死骨,清理死腔将混合材料植入,消灭死腔,利用骨的诱导和再生原理及抗生素的缓慢释放,促进骨愈合。结果本组15例患者,除1例外,其余14例愈合良好。结论采用本术式治疗慢性骨髓炎,病程短、治愈率高、复发率低。
关键词：骨髓炎,自体骨,载药人工骨
参考文献
[1]陈红卫,赵钢生,鲍丰,等.载药自固化磷酸钙人工骨治疗慢性骨髓炎[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(10):673.
[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:892.
[3]王传军,陈统一,张健,等.载药妥布霉素人工骨修复骨缺损的动物实验[J].复旦大学学报,2001,28:473.
慢性性骨髓炎 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究所选病例均来自该院骨外科收治的慢性骨髓炎33例患者, 其中, 男性18例, 女性15例, 平均年龄 (35±11) 岁;创口平均为 (5±1.8) cm。平均病程为 (30±4.5) d, 胫骨15例, 股骨11例, 桡骨7例;致病菌主要为金黄色葡萄球菌感染18例, 乙型溶血性链球菌感染12例, 其他感染3例。
1.2 诊断标准
(1) 局部症状:窦道流脓, 经久不愈或时愈时发;局部肢体增粗、变形, 皮肤色素沉着, 薄而缺乏弹性, 皮下组织增厚变硬。急性发作时, 伤口周围出现红、肿、热、痛。 (2) 全身症状:炎症静止期可无全身症状, 急性发作时可出现全身症状。常为形体消瘦, 面色苍白, 神疲乏力, 食少纳差, 舌淡苔白, 脉细弱等症状, 或有持续或间断低热。 (3) X线检查:骨质增厚, 硬化, 周围有新生的包壳, 有死骨或空腔形成, 长骨干增粗, 密度不均匀, 轮廓不规则。窦道造影可见窦道与死骨及骨腔的关系。 (4) 化验室检查:血象可正常, 急性发作时, 血象、血沉可增高, 贫血。
1.3 实施方法
切除窦道, 也就是适当的去除切口周缘血运欠佳的皮肤, 扩大及其切口, 寻找病灶内脓性的分泌物, 吸取并送细菌培养及药敏检查, 清理肉眼可见炎性肉芽及坏死组织, 双氧水浸泡、0.9%氯化钠注射液冲洗至少2遍, 碘伏浸泡伤口10 min以上。更换手套及手术器械, 彻底清除死骨及炎性肉芽组织, 再次以双氧水浸泡、0.9%氯化钠注射液冲洗至少2遍。再采用喷射脉冲冲洗法 (pu Jlsating Water jet lavage) , 用高压气体将水压出, 通过脉冲发生器将直流变成脉冲水流, 以800~1 200次/min速度喷水700 m L左右, 压力为2~2.5 kg/cm。然后可用0.1%苯扎溴铵溶液、0.5%聚维酮碘溶液冲洗创口或用纱布浸湿碘敷于创口, 再用无菌生理盐水冲洗。对某些特殊类型的创口, 尤其是有厌氧菌感染可能者, 用0.1%~0.5%苯扎溴铵溶液或3%过氧化氢溶液浸泡也有较好效果。常规碘酊、乙醇消毒, 注意勿使消毒液流入创口内。最后手术封闭创面[2]。
1.4 疗效的判定标准
优:伤口I期愈合;良:伤口愈合稍差, 经换药治疗后伤口愈合, 无复发;差:经冲洗治疗后窦道反复出现, 伤口经久不愈[3]。
1.5 统计方法
等级资料采用秩和检验;有效率比较采用χ2检验。。
2 结果
均达骨愈合所有病例, 时间4~21个月, 平均10个月左右。优27例, 良6例。远期疗效及近期疗效良好。
3 讨论
骨科清创术中的伤口清洁是创面处理的重要环节。脉冲冲洗 (Pulsed Iavage, PL) 是通过高频脉冲的原理, 利用泵形成一定脉冲频率的高速喷射水流, 以提高清创效果的一种冲洗方式。
PL的脉冲水流是通过电动水泵系统产生的, 最早该项技术运用于创面清洗是在20世纪60年代, 美国军方在处理大量战伤时创造了PL技术并进行了相关研究, 随着科技发展, 该技术迅速在日常医疗中得到推广, 目前已有多家医疗器械公司生产脉冲冲洗器, 其通常与吸引器相连, 以保证在创面区域产生脉冲水流的同时吸除冲洗液。冲洗压力是影响创面清洗效果最主要的因素。小于1psi的PL清除细菌和碎屑的能力非常有限, 没有临床使用价值;介于5和10 psi的PL对于清除创面疏松的坏死组织及碎屑效果最佳;高于10 psi的PL对严重污染创面的清洗效果较佳。
脉冲式清洗器是属于创伤外科或野战外科用于清洗伤口的医用器械。它解决了现行法清洗不彻底, 易污染及组织损伤的问题。脉冲式清洗器由电机、泵体及配件组成。其常见的实用新型机器使用安全, 轻巧实用, 效果可靠, 通过在二个脉冲期之间所存在的减压期, 间歇性地对组织的清洗与冲刷, 而达到清创彻底之目的。
本研究显示, 采用脉冲式清洗系统治疗慢性骨髓炎患者33例, 因采用脉冲式清洗系统治疗骨髓炎的临床疗效满意, 故该法值得临床推广应用。
摘要：目的 探讨采用脉冲式清洗系统治疗慢性骨髓炎的疗效, 并加以分析。方法 对33例慢性骨髓炎患者采用高压脉冲冲洗创口为主来进行治疗, 治疗后观察疗效。结果 所有达骨愈合的病例, 时间421个月, 平均在10个月左右。优27例, 良6例。远期疗效及近期疗效良好。结论 脉冲式清洗系统治疗骨髓炎临床疗效极为满意, 值得临床的推广应用。
关键词：脉冲式清洗系统,慢性骨髓炎,疗效观察
参考文献
[1]蔺萍利, 张晓莆.48例慢性骨髓炎灌注引流术围手术期的护理[J].美中国际创伤杂志, 2010, 9 (1) :90.
[2]郜书峰.置管闭式冲洗结合中医辨证治疗慢性骨髓炎40例[J].河北中医, 2010, 32 (5) :713.
慢性性骨髓炎 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
69例患者中,男62例,女7例;同时伴有胫骨、股骨骨髓炎7例。病史经过6~34个月时间,临床表现为局部红肿、压痛、流脓,有经久不愈的窦道,X线片提示有骨硬化、死骨、死腔或形成骨包壳,患肢大量瘢痕,11例有骨外露。入院前所有患者均经过手术治疗3~6次,平均4.8次。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
术前常规伤口分泌物细菌学培养,58例患者伤口分泌物细菌培养阳性,共培养出病原菌102株,感染率由高到低前三位菌为金黄色葡萄球菌(38例)、铜绿假单胞菌(21例)、大肠埃希菌(11例)。患者对万古霉素普遍敏感,术前2 h应用万古霉素。11例未培养出细菌,术前2 h应用3代头孢抗生素。常规行下肢血管超声或血管造影检查,了解是否伴随血管损伤或血管位置是否因为多次手术致解剖学上的变化。术前行CT或MRI检查,详细了解骨髓炎的病变范围及程度。
1.2.2 手术方法
在切皮之前先于胫骨骨髓炎病灶远、近端行外固定架骨针固定,以保证清创术后顺利安装外固定架,维持管状骨轴线,外固定针尽量远离病变部位,一般至少离病灶3 cm以上。注射器抽取足量亚甲兰溶液顺窦道入口灌注,以保证标记清楚病变范围。将窦道入口皮肤行梭形切除,纵形延长切口,顺染色窦道进入骨髓炎腔隙,取3~5块可疑组织送细菌培养,切除染色腔隙,有内固定者取出内固定。坏死骨组织呈象牙白色且硬化,将硬化死骨大块切除,所有病例切除死骨长度为3~18 cm,刮除增生肉芽组织,打通骨髓腔,以双氧水、盐水冲洗伤口,碘伏原液浸泡创面5 min。更换手套及手术器械,再次用大量的生理盐水冲洗创面,伤口内填充无菌纱布,安装外固定架连杆,加压包扎创面。
1.2.3 术后处理
术后根据细菌培养结果,静脉应用足量敏感抗生素10~14 d,术后1~2 d伤口换药,根据创面大小及深浅安放持续负压吸引,负压吸引管连接中央负压吸引,调整压力大小,一般为0.02~0.06 k Pa,,填充VSD泡沫明显塌陷,薄膜下无液体积聚及引流管有液体引出表示负压有效,否则需查找漏气部位进行密封处理。每日观察引流量及特点,每5~7 d更换1次VSD,观察创面生长情况,待肉芽生长、创腔消失直至创面愈合。
1.2.4 截骨骨搬移术
对于术中去除死骨较大造成骨缺损的患者,待创面闭合3个月后无发热、无窦道出现则行胫骨截骨骨搬移术。于胫骨远端或者近端将胫骨截断,1周后利用外固定架上延长杆延长胫骨,每天延长4次,每次1/4圈,实际延长1 mm。每月复查X线片了解骨搬移情况,待骨延长两端会师后扶拐部分负重。本组有67例行骨搬技术治疗。
2 结果
清创术后13~42 d(平均23.3 d)67例患者感染得到控制,创面愈合,感染控制率97%。随访时间6~34个月(平均17.4个月),无复发。67例患者中,59例患者清创术后一期缝合,伤口直接愈合;6例待创面肉芽新鲜、创腔消失后二期皮肤直接全层缝合;2例伤口不愈合,持续有分泌物,经过3次清创及VSD后伤口愈合。67例行骨搬技术治疗有均骨愈合。另外2例患者多次行清创和真空负压引流术,感染无法控制,最终行截肢手术。
3 讨论
慢性骨髓炎治疗仍是骨科领域内的一个难点,一般通过手术及药物综合治疗才能取得良好效果[2]。对于术后多次反复的慢性骨髓炎,其原因主要为清创不彻底及术后引流不畅。
3.1 病灶清除
在成功治疗慢性骨髓炎的病例中,手术清创质量依然是最为关键的因素[3]。手术清创范围过大可导致局部骨及软组织较大缺损而难以修复,清创不够又可能导致骨髓炎治疗失败。慢性骨髓炎手术需清除组织包括髓腔内脓液、异物、瘢痕组织及坏死组织,识别这些组织并彻底清除及避免医源性损伤很重要。我们的经验是在手术清创前用亚甲兰溶液将窦道及死腔壁进行染色标记,明确病变范围,可以保证软组织野的彻底清创,又可防止切除过多。切除病灶后用双氧水浸泡手术野,能够杀灭厌氧菌,碘伏原液浸泡可以杀灭常见病菌。
3.2 VSD的应用
慢性骨髓炎病灶切除后往往有皮肤软组织缺损,伤口难以闭合,伤口内往往有大量的分泌物。传统的引流技术容易引流不畅或引流管容易堵塞。VSD的技术已经被广泛应用于四肢软组织创面的治疗,这种技术有其独到的优点:a)材料无毒性、无组织刺激性、无免疫活性、无皮肤刺激性;b)早期封闭创面防止交叉感染,负压可以缩小创面及腔隙;c)动物实验表明,负压吸引能明显提高创面微循环的血流速度,扩张微血管,从而增加创面供血,促进深部创腔肉芽组织生长,缩小创腔和浅表创面[4];d)面状引流扩大引流面积,负压强大,引流彻底,及时引流处病灶内渗出物,清除细菌培养基,使引流处达到“零积聚”;e)患者术后无需换药,减少痛苦,降低患者住院费用。刘军等[5]利用负压吸引治疗小腿中下段顽固窦道取得了良好疗效。
3.3 外固定架应用
Ilizarov首次报道利用外固定架来进行骨组织搬运,这一技术极大地促进了慢性骨髓炎的治疗。外固定架易于操作、安全、适应证广泛。骨髓炎彻底清创后必然遗留骨缺损,容易导致肢体不等长及旋转、内外翻畸形。外固定架在行清创前先固定保证了清创后肢体等长,可以克服肢体短缩等畸形。同时坏死骨切除后短缩肢体可以相对增加软组织体积,克服了软组织缺损导致的骨外露。另外利用外固定架后期可以实行骨搬移术。Magadun等[6]采用急性期短缩后再延长的方法治疗27例感染性骨不连患者,结果显示术后肢体功能评分为89%。改良Ilizarov技术在治疗感染性骨不连方面显示了独特优势,目前应用单边外固定架进行骨痂牵引,在治疗慢性骨髓炎引起的骨不连亦取得了较好效果[7]。
3.4 注意事项
本组病例都经过至少3次以上手术治疗又复发,细菌培养抗菌谱都有耐药谱,这些病例可视为复杂、难治性病例。由于经过外伤及多次手术,局部解剖复杂,为了减少再损伤,术前建议行血管检查。术中应紧贴骨膜剥离,切除瘢痕组织时慎用电刀,禁止撕拉操作行为。术中常规使用止血带。送检组织应至少包括3块以上且具有病原学代表性。术后创腔填充纱布,不宜立即使用VSD,主要因为术后创面容易因为负压吸引出血增加。VSD负压引流压力不宜过高,太高容易损伤创面,同时要注意观察引流量,引流过多要防止蛋白丢失。
慢性胫骨骨髓炎治疗方法较多实施,但治疗的基本原则为彻底清除病灶,消灭残存细菌,积极实骨组织重建修复骨缺损、软组织修复、局部及全身抗生素应用。对于经过多次手术复发的骨髓炎难治病例,采用外固定架下彻底清创,术后运用VSD技术是一种效果不错的选择。
参考文献
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[5]刘军,孙振中,芮永军,等.改良负压引流技术治疗小腿中下段网线窦道[J].中国骨伤,2012,25(10):861-863.
[6]Magadum MP,Basavaraj-Yadaw CM,Phaneesha MS,et al.Acute Compression and Lengthening by the Ilizarov technique for infected nonunion of the tibia with large bone defects[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2006,14(3):273-279.
慢性性骨髓炎 篇9
关键词Ⅰ期植骨VSD慢性骨髓炎骨缺损
doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.135
慢性骨髓炎是骨科常见病，疑难病。其病程复杂、病程长，易并发窦道、贴骨疤痕、骨折、骨缺损，手术失败率、感染率高，给患者精神及经济带来难以承受的负担。2010年开始对6例慢性骨髓炎病理性骨折并骨缺损的患者采用Ⅰ期植骨加负压封闭引流术，疗效较满意。
资料与方法
本组患者6例，男3例，女3例；年龄35～58岁，平均43岁；股骨2例，胫骨4例；6例均有创伤骨折病史。
治疗方法：①一般处理：术前常规X片及CT检查，取分泌物细菌培养加抗生素敏感试验，术前1周静脉使用足量敏感抗生素，术后静脉给药1周后改口服，抗生素使用共6周。②清除病灶：感染和坏死的一切组织应彻底清除，此外还应彻底清除窦道，如有内固定物应先行取出内固定。取出死骨，将髓腔内脓性分泌物、炎性肉芽组织及坏死组织彻底刮除。用电钻打通骨髓腔直，咬取断端或骨缺损处部分硬化骨至骨面渗血。用双氧水、生理盐水反复大量冲洗髓腔。③固定与植骨：若发生病理性骨折或骨缺损面积较大，可用外固定架固定。取髂骨修整后植入骨缺损处。④VSD封闭创面：植骨后切口不予闭合，将创面彻底止血，采用系膜法封闭创面，先用酒精清洗创面周围皮肤，根据创面的大小裁剪或拼接VSD敷料，覆盖或填充创面。然后用生物半透膜覆盖。每天用生理盐水冲洗。⑤Ⅱ期闭合创面：更换2～3次VSD后，创面干燥清洁，有新鲜肉芽组织生长，可缝合伤口或植皮。再用VSD覆盖1次。
结果
5例患者Ⅱ期闭合创面时，见植骨处有不同程度的骨痂生长，随访1年，均达临床愈合；1例3个月后复发，植骨吸收。
讨论
Ⅰ期植骨的优点：Ⅰ期植骨可减少2次植骨的麻醉与创伤，并且可减小骨缺损周围软组织的损伤。
VSD的原理及优点：持续负压封闭引流材料是一种聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，质软而富有弹性，内部包裹着含有多侧孔的引流管，对人体无不良反应，对组织无刺激性，无免疫活性，无皮肤致敏性[1]。持续负压封闭引流技术是利用VSD材料覆盖软组织缺损创面，外用生物半透明膜密封[2]，然后接负压持续吸引7～10天。此技术使创面得到良好的负压引流，将创面与外界分隔开，可防止外来物和细菌入侵；VSD可改善创面微循环，改善局部血液循环[3]；组织学证实VSD使创面淋巴细胞侵润消退快，使胶原合成出现增强，修复期收缩性纤维合成增强[4]；同时，负压环境有利于排除坏死组织，并且不利于细菌增生与繁殖。
失败病例分析：此例复发的患者，骨缺损面积大，感染较重，周围软组织条件差，并且只进行了2次VSD更换。
参考文献
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3荆金忠，刘红，李敏，等.封闭负压引流技术对创面微循环流速和血管口径影响的试验研究[J].现代康复，2000，4（12）：1848—1849.
慢性性骨髓炎 篇10
1临床资料
1.1 一般资料
本组病例30, 男23例, 女7例。年龄13～51岁。病因:血源性病灶骨髓炎13例, 外伤性17例。病程:3个月～21年。骨并发病:慢性肋骨、肱骨骨髓炎各1例, 腓骨多段骨折1例。局部情况:①血源性骨髓炎:无窦道者4例, 窦口及周围皮肤瘢痕化9例, 其中1例瘢痕25 cm×11 cm。硬化性骨髓炎散在脓腔及复发窦道3例;单一骨脓腔9例, 其中5例有大块死骨存留, 2例伴病理骨折;②外伤性骨髓炎:17例都有皮肤缺损, 骨裸露, 包括2例钢板外露, 2例踝关节外露, 伤口周围皮肤硬化, 皮下积脓, 皮肤缺损面积5 cm×3 cm～25 cm×10 cm, 裸露骨干枯、硬化, 部分表层坏死。骨折不连共16例, 其中粉碎骨折5例, 骨缺损4例, 缺损长度3～4.5 cm。全身情况尚佳。
1.2 治疗
①术前抗生素控制感染5～7 d;②病灶清除:切除贴骨和复发溃疡皮肤, 摘除死骨或碟形切除表层死骨及病灶壁瘢痕;1/1 000新洁而灭冲洗病灶并浸泡5～10 min。③根据以区部位、面积、深度和供区具体情况, 本组选用十种肌皮瓣直接或通过隧道转移覆盖创面;④肌皮瓣固定:首先缝合肌皮缘、肌膜与骨腔周围软组织缝合, 使肌皮瓣填入骨腔;⑤供区伤口由深到浅逐层缝合, 若肌肉松驰者10 cm宽的切口也可以直接缝合, 张力太大应植皮修复;⑥有骨缺损者可同时植骨;⑦术后置橡皮条引流可预防深部感染;⑧肌皮瓣表面置棉垫适当加压包扎, 以消灭死腔, 促进伤口愈合。无骨折者石膏托固定3周以免肌皮瓣滑动, 有骨折或植骨者管形石膏固定直到骨连接。术后继续抗生素治疗1～2周至体温正常。
1.3 结果
本组伤口一期愈合12例;表浅感染换药, 半个月内愈合14例;4例植骨者20～30 d 愈合。12例骨折不连者:2～3个月连接, 4例植骨者2～4个月融合。本组30例均得到随访。随访2～4.5年半, 平均30个月;伤口、骨折、植骨和骨髓炎均愈合良好, 无复发。
2 典型病例
2.1
例1 男, 19岁。左胫骨上中段血源性骨髓炎两年、2001年2月入院, 胫骨上中段皮肤缺损25 cm×7 cm, 大块死骨形成, 病理骨折。病灶清除后骨缺损4 cm, 植游离髂骨4.5 cm, 腓肠肌内侧头肌皮瓣填盖创面, 供区立接缝合。病灶内置塑料管, 注入氨苄青霉素0.25 gm/次, 3次/d;伤口1个月愈合, 植骨4个月融合两个月后患者跌伤, 植骨下端骨折, 又2个月骨折连接。18个月复查骨折愈合良好。随访39个月跑跳自如。
2.2
例2 女, 30岁。右胫骨下端开放性粉碎骨折7个月, 于2002年2月住院。皮肤缺损9 cm×5 cm, 胫骨下端粉碎骨折, 骨折片硬化。病灶清除取出死骨一片, 比目鱼肌逆行肌瓣转移充填腔隙, 即游离比目鱼肌近端, 保留来自胫后血管的下两支血供, 在内踝上5～7 cm逆转。肌面延期植断层皮片, 伤口半个月愈合, 2个月骨折连接。9个月骨折愈合良好, 趋于坏死的间质骨复活, 随访28个月无复发, 已参加农业劳动。
3讨论
3.1 胫骨慢性骨髓炎的诊断、特点及治疗
有伤口的骨感染超过6周者为慢性骨感染[1], 本组有伤口的26例均超过3个月, 无口的4例病程均超过8个月;诊断慢性骨髓炎应有X线、组织学依据或/和细菌培养阳性。本组30例的骨病变从X线片所见, 按Weiland[2]的分型:Ⅰ型2例, Ⅱ型10例, Ⅲ型18例;4例无伤口者属Ⅱ型, 手术发现之脓液培养均为金黄色葡萄球菌。本组26例曾经过两次以上手术, 2例分别为7次和10次。本组30例采用彻底清除病灶, 切除瘢痕组织, 转移轴型肌皮瓣填盖创面, 均愈合良好, 无复发。虽然例1植骨融合后因外伤再骨折, 当时折端骨已硬化, 髓腔封闭, 由于轴型肌皮瓣血供良好, 两个月后骨折端又连接。说明轴型肌皮瓣对控制慢性骨髓炎, 促进愈合, 确有特殊功效。
3.2 肌皮瓣转移的优点和设计
轴型肌皮瓣转移技术简单, 手术时间短, 而且转位的血管轴很少发生血管危象。本组无一例发生血管危象, 均一次手术成功。肌皮瓣设计:原则上选用受区附近肌皮瓣, 应最少影响供区功能及美观。一般胫骨上、中段, 选用腓肠肌内侧头肌皮瓣, 但该瓣下段缺乏肌组织。若是胫骨下段或内踝, 可视具体情况选用各种比目鱼肌瓣或腓肠肌内侧头逆行肌瓣, 肌面植断层皮片:若只需用皮瓣覆盖骨面, 可选用腓侧或胫后血管岛状皮瓣;小腿内外侧因特殊情况, 如瘢痕不宜作皮瓣, 可选用足背岛状皮瓣或肌皮瓣。本组30例根据受区的部位、面积、深度和供区具体情况选用多种肌皮瓣, 对胫骨各部位都能覆盖。很少有需要作显微组织移植者。作者在同期仅对胫骨慢性感染作了5例显微组织移植, 现在考虑其中有3例选用肌皮瓣转移覆盖即可。
3.3 植骨问题
本组中4例骨缺损均较短, 在5 cm以内, 故选用游离髂骨移植, 方法简单, 4例均成功。手术中彻底清除骨端瘢痕, 凿通髓腔, 将植骨嵌入髓腔内, 使之紧密接触, 等于加压融合;病灶内置管, 每日分次注入抗生素, 比持续滴注减少了护理和患者卧床时间, 且同样可以保持局部抗生素浓度, 由于局部血运充分改进, 且髂骨为松质骨, 新生血管容易伸入, 有利于骨愈合。一般两周拔管, 1个月左右伤口愈合, 3～4个月植骨融合。
关键词：轴型肌瓣,皮瓣,肌皮瓣,转移,胫骨慢性骨髓炎
参考文献
[1] May JW, et al.Microvasculrgr transfer of free tissue for closure of bone wounds of the edstal lower extremity.New Eng J Med 2001, 306:253.