创伤性慢性骨髓炎论文

创伤性慢性骨髓炎论文（精选5篇）

创伤性慢性骨髓炎论文 篇1

由于胫骨前方的软组织较少, 血运不丰富, 所以在遭受创伤骨折时易发生破溃, 最终形成不易愈合的瘘道[1]。胫骨创伤性慢性骨髓炎的治疗方法较多, 如持续灌注冲洗治疗、扩创抗生素骨水泥填塞治疗、分期手术治疗等。我院在对28例胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接患者进行清创引流后, 予以植骨、外固定加压治疗, 取得了较好的治疗效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年—2010年收治28例胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接患者, 男18例, 女10例, 年龄29岁~65岁, 平均年龄 (35.6±2.3) 岁。其中右侧16例, 左侧12例。闭合性骨折6例, 内固定术后感染2例;开放性骨折22例, 内固定术后感染9例, 外固定术后感染5例。根据Gustilo-Anderson分类, 28例患者中, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分别为20例、6例和2例。

1.2 方法

(1) 所有患者均进行硬膜外麻醉或全身麻醉, 选择患肢病灶区的胫骨嵴外侧做纵形切口, 长度10 cm左右。 (2) 对于未穿破骨膜的脓肿, 在骨干上一开骨窗 (1 cm×4 cm) , 然后置管引流;对于软组织脓肿, 要将切口扩大, 彻底打开胫骨骨髓腔, 形成一条能放置引流管的长条形骨槽, 并彻底清除骨髓腔中的炎性组织和脓液。将硬化骨、死骨予以切除, 对骨折断端进行清理, 以保证断裂两端能对合。 (3) 使用双氧水和加入庆大霉素的生理盐水反复进行冲洗, 然后置管引流, 在骨缺损处进行植骨, 使骨缺损区具有松质骨填充和皮质骨支撑。使用羊肠线对筋膜、骨膜进行缝合。 (4) 使用外固定支架 (C形) 进行外固定, 对旋转畸形、骨折成角进行纠正, 并调整外固定支架, 使骨折面与支架保持紧密的接触。在必要情况下, 为有利加压, 还可对腓骨进行适当截除。 (5) 术后护理:所有患者均给予敏感抗生素。术后持续滴注引流9 d~13 d, 第1~2天由于渗血较多, 可加快滴注速度, 以后逐渐减慢。在患者伤口无炎症、体温恢复正常、引出液体透明清澈、伤口无渗出物时, 可将引流管拔除。术后12 h, 鼓励患者进行膝关节、踝关节的伸屈, 摄片观察骨折愈合情况, 通常情况下, 术后3个月~5个月, 就可将外固定支架拆除。

1.3 疗效判定标准

愈合:局部骨折愈合、全身症状消失, 经X线检查未发现死骨, 植骨愈合且随访2年无复发。复发:在治疗后, 前期症状再次发生, 有局部炎性渗出、窦道形成, 经X线检查发现死骨, 植骨未愈合。

2 结果

所有患者均随访2年~4年, 骨折愈合时间在3个月~5个月, 均为Ⅰ期愈合, 且无术后感染发生。26例患者下肢功能恢复正常;另外2例患者, 由于缺乏功能锻炼, 伴有不同程度的踝关节、膝关节僵硬, 但站、行、跑、跳均正常, 能从事体力劳动。

3 讨论

胫骨的血运差, 是人体中较易受伤的部位。随着交通的日益发达, 在交通事故中发生胫骨骨折的患者也越来越多。骨折不仅表现为多段或者粉碎性骨折, 还会伴随着不同程度的软组织损伤[2]。使用手术复位钢板内固定加石膏夹板外固定的传统治疗方法, 容易发生感染, 常会发生患处皮肤感染、坏死, 骨伤延迟愈合或不愈合的现象。对于下肢严重肿胀的患者进行手术治疗, 容易造成切口感染, 进而发生骨感染;另外, 治疗早期对病灶区组织清除的不彻底, 冲洗或消毒不彻底、及时, 也会造成感染。感染性骨不连是胫骨创伤的一种较为严重的并发症[3], 彻底清除病灶组织、摘除死骨是其基本治疗原则。

本组患者均经过了早期切口引流, 在感染无法控制的情况下, 去除其内固定材料, 在随后的3个月~6个月中, 仍有复发的慢性骨髓炎患者。针对本组患者, 采用了外固定支架加Ⅰ期植骨的治疗方法, 并在术后使用敏感抗生素以防止感染复发。对于骨髓炎骨不连的治疗, 外固定支架治疗比其他疗法更优越。传统治疗通常是去除内固定材料后, 采用牵引下闭式置管冲洗或者石膏外固定, 该方法的缺陷在于:伤口换药不方便, 断端稳定性差, 愈合时间长, 不利于功能锻炼, 患肢易发生肌肉萎缩、关节僵硬。外固定支架方法的优点主要有:创伤小, 易调整对位和断端加压, 拆除外固定无需麻醉, 不影响置管冲洗, 便于更换敷药, 便于进行早期功能锻炼, 防止骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬。因此, 对于胫骨骨折内固定术后感染的治疗, 外固定支架更为可取。

针对感染性骨折骨不愈合, 采用Ⅰ期植骨是最为有效的方法。通常在满足以下情况时, 可进行Ⅰ期植骨: (1) 局部软组织缺损、感染性骨不愈合、骨组织缺损≤4 cm; (2) 受骨区的软组织血液循环良好, 患肢运动及血运感觉良好; (3) 行病骨切除术后, 残存骨缺损的骨髓炎患者[4]。在充分引流的基础上, Ⅰ期植入松质骨以填充骨缺损。植入骨块可吸收营养, 并有利于血管长入, 进而改善血液循环, 增强抗感染力。皮质骨的植入, 能起到较好的支撑作用。髓内外植骨方法, 既有松质骨对缺损进行填充, 又有皮质骨进行支撑, 可使骨愈合率大为提高。

摘要：目的 观察胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接手术治疗的效果。方法 对我院2004年—2010年收治的28例胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接患者, 均在彻底清除病灶组织后, 进行Ⅰ期植骨, 再进行外固定加压治疗。治疗后, 对患者进行随访, 观察骨折愈合、功能恢复情况。结果 所有患者的骨折愈合时间在3个月5个月, 均为Ⅰ期愈合。26例患者下肢功能恢复正常, 2例患者有不同程度的踝关节、膝关节僵硬。结论治疗胫骨创伤性慢性骨髓炎骨不连接, 采用彻底清创、Ⅰ期植骨、加外固定的手术治疗, 能获得较好的治疗效果。

关键词：创伤性慢性骨髓炎,胫骨,骨不连接,清创,植骨

参考文献

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创伤性慢性骨髓炎论文 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例80例 (同一患者分次住院时安一例统计) , 男44例, 女36例;年龄12～75岁, 其中20～40岁占53例。发病原因:车祸伤65例, 坠落伤10例, 爆炸伤2例, 机器绞挤伤3例。发病部位:胫骨47例, 股骨28例, 肱骨5例。骨缺损程度:缺损0.5～1cm的31例, 无骨缺损49例。胫骨骨外露12例 (面积1×1～3×15 cm2) , 其余病例无皮肤缺损。致病菌培养结果:金黄色葡萄球菌42例, 表皮葡萄球菌12例, MRSA 18例, MRSE 6例, 铜绿假单胞菌36例。链球菌12例, 大肠埃希菌5例, 克雷伯菌4例, 鲍曼不动杆菌4例, 阴沟肠杆菌6例, 真菌2例, 未培养出细菌5例。其中同一感染部位培养出2种细菌者25例, 培养出3种细菌者6例, 细菌感染同时合并真菌感染者2例。

1.2 慢性创伤后骨髓炎的临床诊断

是否形成骨髓炎早期诊断十分重要, 对于开放性骨折术后长时间发热或不明原因的反复发热均应高度重视, 特别是对于患肢术后肿胀发热者, 对于骨外露患者只要外露时间超过3周, 颜色发生改变或出现脓性分泌物即可确诊。慢性创伤后骨髓炎由于病程长反应低, 血常规检查可能正常, 只有急性发作时白细胞计数增高。但ESR和CRP是诊断感染比较敏感的指标, 如果ESR>30mm/h, CRP>10mg/L则高度怀疑存在感染[1]。早期X线检查不会出现明显异常, 仅见周围软组织肿胀, 病变发展3周后会出现局限性骨质减少、虫蚀样改变;CT早期表现为软组织肿胀广泛, 不仅见于骨病变相邻的肌肉、肌间隙或皮下组织, 还可累及远隔部位;病变发展到一定程度时会出现脓肿样囊腔及骨膜下脓肿形成;软组织内出现气体、脂液平面和窦道等, 这些是存在感染的可靠征象。动态B超检查方便实用, 术后早期即可探查伤口周围软组织积液程度, 动态观察其吸收情况与发热的关系, 必要时定位穿刺以明确诊断。由于存在钢板及骨折因素的影响MRI和核素骨扫描受到一定的局限[2]。

由于创伤后骨髓炎患者反复住院, 多数有内固定物存留, 长时间应用抗生素治疗的特殊性, 很多骨髓炎症状不典型, 因此常表现为长期不愈合的伤口窦道或骨外露骨质颜色发黄、发黑变暗、骨质变松脆等, 结合术后发热症状及ESR、CRP持续居高不下, X线发现早期钢板下或钉道周围骨质疏松或虫蚀样骨质破坏、骨膜反应等确诊并不困难。

1.3 本组患者入选标准

(1) 四肢骨折术后肢体肿胀, 术区出现红肿热疼, 钢板下积液, 时间超过3周; (2) ESR>30mm/h, CRP>10mg/L其他疾病无法解释原因的; (3) 内固定术后伤口出现窦道, 长期不愈, 窦道与内固定物相通; (4) 软组织缺损骨外露时间超过3周, 骨质颜色改变或出现脓性分泌物者; (5) X线发现早期钢板下或钉道周围骨质疏松或虫蚀样骨质破坏、骨膜有炎性反应。 (6) 骨缺损<1cm。

1.4 手术方法

针对不同情况采用不同的个体化方案结合综合性治疗措施, 没有软组织缺损的68例患者, 手术方法是:先用络合碘纱布条填塞封闭窦道, 术区消毒铺巾后于感染区远近端正常骨组织处安放外固定螺钉, 外固定器进针点应避开皮肤切口, 最大限度远离骨折端 (感染区) , 最好>5cm, 外固定器固定距离皮肤约2cm, 以利于换药及防止肢体术后肿胀后受压, 如此可以保证清创时骨格的稳定性, 防止术后肢体短缩或出现旋转;然后原切口入路, 切除窦道周围的瘢痕组织, 完全取出内固定物, 彻底清除髓腔内、外的炎性肉芽组织和紧贴钢板的假膜组织, 咬除硬化骨露出哈弗氏管系统至有新鲜渗血, 以利周围正常新生软组织爬行, 填充死腔, 必要时还可行肌瓣填塞术修复死腔;对感染的骨段开窗, 开窗范围要广泛, 远近端均达正常骨组织处, 宽度0.5～1.0cm, 便于刮匙彻底清除髓内炎性组织;对于死骨, 应最大限度的保护死骨周围骨膜, 摘除游离死骨及大块死骨, 适当保留不游离的死骨;病灶清除后用3%过氧化氢或络合碘浸泡5min, 再用冰盐水反复冲洗创面, 彻底止血;满意后在骨缺损区植入自体新鲜的松质骨条或颗粒。术后常规放置带侧孔的硅胶冲洗引流管, 进行闭合灌注持续冲洗治疗, 必要时软组织内也可以安放冲洗管。切口尽可能全层缝合, 以免切口内线头过多。

对于胫骨骨外露的12例患者, 方法基本与上同。只是要做转移皮瓣或肌皮瓣等覆盖创面, 所有外露骨质凿去2～3mm至新鲜骨质。

所有患者术中均取最深部感染较重处脓性液或炎性肉芽做致病菌培养加药敏试验。

1.5 术后处理

根据药敏试验术后静脉应用敏感抗生素2～4周, 鼓励患者早期康复锻炼。加强营养支持治疗, 嘱患者高蛋白、高维生素饮食;体质瘦弱者给予静脉应用白蛋白、脂肪乳等营养液;注意维持水、电解质平衡, 改善患者全身情况, 提高机体免疫力, 也可根据需要行高压氧治疗。根据药敏试验选择抗生素配制冲洗液, 24h持续滴入, 随时检查, 保证冲洗管通畅, 术后1～3d, 由于血凝块易堵塞管道宜快速冲洗, 冲洗液总量为4000～6000mL/d;3～10d后处于稳定期, 出血基本停止, 坏死组织尚未脱落, 冲洗液较干净, 冲洗速度控制在10～20d/m, 每隔2～3h宜加快滴注30s～1min, 使液体直线冲入病灶, 冲刷出附壁的脱落组织及创面内已脱落的较大颗粒物质;10d～4周是坏死组织脱落的高峰期, 易堵塞引流管, 冲洗速度应根据脱落物的多少调整, 每日继续快速滴注冲洗3～5次, 液体总量一般3000～4000mL/d, 若仍有堵管, 可折弯出水管使之闭塞, 然后快速挤压冲击, 必要时需在无菌操作下负压吸引, 确保引流通畅。

患者体温恢复正常、局部无炎症现象, 持续冲洗4～6周, 冲洗液变清亮无杂质至少3d;0.9%氯化钠溶液冲洗30min后闭管6～10h, 晨查房时留取创面内冲出液离心后致病菌培养连续3次阴性, 可考虑拔除冲洗管进水管, 保留出水管负压引流, 持续引流每天<30mL时, 拔除出水管。

术后3d、3周、3个月时复查X线, 观察术区骨质有无新的破坏区、骨折愈合情况及外固定钉稳定性, 必要时适当调整外固定器使骨折对位、对线满意。当有适量骨痂形成时, 可松开延伸压缩杆, 使外固定器由早期的静力化固定转为动力化固定, 防止应力遮挡, 增加生物应力刺激。

2 结果

本组病例67例伤口I期愈合;5例伤口周围红肿, 部分裂开伴有渗出, 经1～2周换药后红肿消退, 伤口愈合。6例出现点状伤口排线反应, 取出皮下缝线后伤口愈合。伤口处瘢痕皮肤坏死2例, 经无菌换药后瘢痕愈合。6例出现针道感染, 经及时局部处理, 感染得到控制, 并未改换穿针部位。全部病例经6个月～8年随访, 平均13个月, 80例患者共住院90次, 6例患者住院二次, 2例患者住院3次。所有病例感染最终均治愈, 骨折愈合。

3 讨论

3.1 术中彻底病灶清除是治愈感染的基础。

彻底病灶清除是控制感染的有效途径。骨髓炎患者病变周围粘连重、瘢痕多, 正常组织与病变组织界限难以区分, 过多的组织切除无疑会增加修复的难度并留下组织缺损或形成死腔, 且手术本身有加重或造成再感染的可能。什么才算达到了彻底清除病灶很难界定, 每位医生都有自己的不同认识, 但术中切除窦道、清除脓性分泌物和肉芽组织、摘除游离死骨已成共识, 我们的经验是对软组织清创沿窦道进入直达内固定钢板处无残留, 钢板周围假性包膜无残留, 增生进入骨内的炎性瘢痕肉芽组织无残留;骨的清创应以MRI或X线检查为参考进行槽状开窗接近正常骨质处, 清除游离的死骨, 咬去折端硬化骨2～3mm露出哈弗氏管系统至渗血, 清刮髓内、钉道内炎性肉芽组织。这样可以清创彻底, 防止感染向远端扩散。zalavras等发明一种由钻头和导管系统组成的扩髓装置, 可在扩髓的同时灌注和抽吸, 既能最大程度地清除坏死组织, 又可降低由于髓内压增高引起的不良反应, 比直接开窗清刮创伤小, 也是一种很好的选择。

3.2 进行有效的持续冲洗是治愈感染的必要条件。

骨折术后感染时由于局部反复的炎症刺激、组织增生、骨质硬化、瘢痕挛缩等因素, 二次清创术后常会出现局部血液循环障碍, 如果单独通过全身用药, 有时抗生素难以渗透到病灶内, 或进入病灶的药物达不到有效的杀菌浓度, 且术前长期使用多种抗生素易产生耐药菌株及多重感染, 因此术后局部应用有效的抗生素溶液持续冲洗十分关键, 它可以缩短全身应用抗生素的持续时间及用药量, 降低药物的不良反应, 既提高病灶内抗生素的有效浓度, 又不会使全身血药浓度升高。通过持续冲洗, 将形成的脓性液体、脱落坏死组织及时冲出。杀灭黏附残留细菌[3], 从而保证健康组织正常生长。

3.3 敏感抗生素的应用是有效控制感染的前提保障。

慢性创伤后骨髓炎患者由于进行过手术操作, 有内固定物的置入, 病程较长且常常已经使用过多种抗生素, 多数有窦道与外界相通或骨外露, 易造成院内感染、多重感染及耐药菌的出现。本组资料显示同一感染部位会出现多个感染菌株, 铜绿假单胞菌感染率仅次于金黄色葡萄球菌, 上升至第2位, 且MRSA、MRSE病例数明显比文献报道增多[4]。究其原因, 主要是内源性正常菌群或周围环境中的条件致病菌已成为化脓性骨髓炎的主要致病菌[5,6]。另外部分创伤性骨髓炎患者反复做细菌培养结果都是阴性, 这并不是没有细菌生长, 而是由于患者长期使用抗菌药物, 形成细胞壁缺损的L型细胞, 以及该类病例的感染主要由厌氧菌及其他苛氧性细菌引起[7]。因此对于创伤性骨髓炎我们不能单纯应用教科书提供的感染性骨髓炎的流行病学选择抗生素, 应通过致病菌培养结果结合本医院的细菌流行病学特点选择敏感抗生素联合应用。抗菌药物联用可减少单种药物的用量, 缩短疗程, 减少耐药菌的产生。我们的经验是首先静脉滴注对骨组织渗透能力高的头孢类抗生素, 然后联合应用氨基葡糖苷类或喹诺酮类抗生素, 必要时应用万古霉素和抗厌氧菌药物, 应用2～4周后根据患者病情改口服抗生素2～4周。

3.4 去除感染灶内异物, 同时应用外固定器稳定骨折断端是促进骨折早期愈合的关键因素。

骨折感染后内固定钢板作为异物存留体内势必加重感染的进展, 钢板下、螺钉钉道内的脓性液很难清除干净, 因此一旦出现感染, 应毫不犹豫地取出内固定物, 清净脓液及肉芽组织包括钢板周围形成的假性滑膜。内固定取出后断端不稳定或异常活动不利于骨折的愈合和感染的控制, 因此选择创伤小反应少又能稳定骨折端的固定方法十分必要。外固定器结构简单, 操作方便、安全、自重轻、便于锻炼;力学性能稳定、可靠、可塑性强, 万向关节可360°调整, 使断端能够获得静止的稳定内固定及动态外固定而有利于骨的修复;并发症少;外固定器动力化作用有利于骨的修复, 促进骨的愈合, 避免骨质疏松、肌肉萎缩, 达到迅速恢复肢体功能的目的;固定螺钉离骨折端较远, 使骨折端局部无外物刺激及干扰, 有利于感染的控制。

3.5 选取合适的植骨方法可以促进感染病灶的治愈, 为骨性愈合提供有利条件。

彻底清创后根据骨缺损的长度、范围选取合适的方法植入活骨可以避免二次手术, 增加稳定性, 提高局部抵抗力, 近年来, 多篇文献报道该术式的可行性[8,9], 本组取自体髂骨做髓内镶嵌植骨, 周围用松质骨条填充31例, 均获得成功, 避免了因骨缺损而行肢体延长术。

综上所述, 彻底的病灶清除, 合理的抗生素应用, 持续的抗生素生理盐水灌注冲洗, 有效的骨外固定, 活骨组织植入等个体化综合治疗技术是治疗骨感染的一种行之有效的方法, 但有的骨感染较重且病情复杂, 具体方案的选择应充分结合患者的身体条件, 局部情况, 经济状况等进行综合评定做出个体化的治疗方案, 才能获得满意的治疗效果。

摘要：目的 探讨慢性创伤后骨髓炎的个体化综合性治疗方法在临床中的应用。方法 总结分析本院2003年至2008年间采用病灶清除、外固定器固定、骨或软组织缺损区个体化充填修复及感染区持续冲洗治疗慢性创伤后骨髓炎80例患者的愈后情况。结果 全部病例随访6个月～8年, 平均13个月, 80例慢性骨髓炎患者最终全部治愈 (6例患者住院二次, 2例患者住院3次) , 功能恢复, 感染无复发。结论 采用病灶清除、外固定器固定、骨或软组织缺损区个体化充填修复及感染区持续冲洗术治疗慢性创伤后骨髓炎, 具有疗程短、痛苦小、方法简单实用、费用低、治愈率高等优点, 是治疗慢性骨髓炎的有效方法。

关键词：骨髓炎,植骨,外固定器,持续冲洗

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创伤性慢性骨髓炎论文 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来该院接受治疗的50例急性胫骨创伤性骨髓炎患者, 其中男32例, 女18例, 年龄在30~54岁之间, 平均年龄为41.9岁, 这些患者当中开放性骨折内固定术后受到感染的有27例, 闭合性骨折内固定术后受到感染的有23例。其中有金黄色葡萄球菌细菌培养的有26例, 肠杆菌6例, 铜绿假单细胞菌的有9例, 其余的为其他培养细菌。

1.2 治疗方法

由于急性胫骨创伤性骨髓炎患者在临床上会有局部疼痛和红肿的现象, 创面上还会出现不少分泌物, 是皮肤坏死和缺损所致。因此可以依照通过细菌培养得出的药敏结果, 在为患者进行手术治疗前的2~5 d中再次进行细菌培养的病理性检查。采用5 000 m L的生理盐水将坏死组织被清除的部位清洗干净, 然后放置于负压治疗的引流海绵装置中, 将其与抗压力引流管以及负压瓶相连接, 将负压力控制在60~70 k Pa, 也可以选择中央的持续吸引, 填入海绵并将其边缘缝合。为患者进行5 d~1周的持续负压治疗以后, 还要继续清创。由创面的具体情况来选择负压治疗的数量和抗生素的填充使用情况。最后用植皮、植骨等方式将创面闭合继续治疗[1]。

1.3 疗效评定标准

痊愈:全身及局部症状消失、X线片显示病变已修复或稳定;好转:全身及局部症状体征好转, X线片显示病变未继续发展;未愈:全身及局部症状体征并没有得到改善, X线片显示病变继续扩散。

2 结果

在接收的50例患者中, 有14例患者是直接缝合创面, 19例患者通过植皮等方式转移, 有8例患者在后续的治疗中使用了抗生素进行灌洗, 9例患者填充了万古霉素硫酸钙骨水泥。50例患者中有48例患者病情得到了控制, 骨折部分愈合, 有18例患者是采用自体骨进行植骨, 有21例患者通过截骨技术治愈, 2例患者伴有骨筋膜综合症, 该院对其进行了负压治疗, 创面情况有所好转, 但是由于局部有皮肤坏死的情况出现, 最终只能选择对其进行截肢手术。该院对所有患者的病情进行了1年的随访, 都没有出现复发情况。

3 讨论

在所有的骨髓炎患者当中, 创伤性骨髓炎占据了一半[2], 而且每年呈现逐渐上升的趋势, 大多数的创伤性骨髓炎患者的治疗都比较困难[3]。这些患者在早期会由于血管破坏或者发生阻塞, 致使局部供血比较少, 导致骨头组织坏死, 脓液产生, 会引起很多细菌的繁殖, 加重了组织坏死的程度并不断恶性循环[4], 这种感染的控制给治疗带来了很大的难题。利用负压封闭引流技术抗感染, 通过封闭其创面使得外界与引流区相隔离, 预防创面以及交叉感染, 再经过持续的负压将创面上的分泌物清除, 使得组织之间的压力逐渐降低, 水肿状况减轻, 毛细血管的流量增加, 细胞聚集, 并不断提高局部抗生素的浓度, 将弥散开来的距离缩小, 加强组织以及毛细血管的不断增生。还可以有效提高其抗感染的能力, 覆盖裸露组织以及之间产生的空隙, 有效缩小了创面[5]。而在该院对患者的治疗中, 在负压封闭引流技术下采用了直接缝合创面 (14例) 、植皮 (19例) 等方式, 或是采用抗生素进行灌洗 (8例) 、填充万古霉素硫酸钙骨水泥 (9例) 控制患者的病情, 因此可以看出, 采用负压封闭引流技术来治疗急性创伤性骨髓炎, 具有针对性的疗效。

但是, 负压封闭引流技术无法全部取代清创, 针对大部分的大面积死骨患者来说, 治疗时间越长, 一些死骨附近极有可能出现由周边向中间蔓延的肉芽组织, 需要分次来清理, 在残留的骨面上每隔1 cm钻孔。对急性胫骨创伤性骨髓炎患者的治疗的难度还包括钢板的固定物, 有些专家认为拆除内固定[6], 做好对骨折的临床稳定工作, 等到控制了感染以后才进行骨不连的治疗。还有一些专家觉得只有在内固定出现断裂或是松动的时候才允许稳定, 否则不需要被拆除。而大多数的患者都会出现内固定物外露的情况, 这会给创面带来污染的隐患, 还可能增加软组织进行重建的难度。综上, 胫骨的骨髓炎患者治疗相对复杂, 如果没有能够对骨折维持稳定, 则可以尝试一期的拆除, 再根据患者病情的实际情况在外部进行固定或者是牵引跟骨, 这有利于治疗难度减轻, 还有利于软组织的重建[7]。

随着临床上对负压封闭引流技术的大量引进和采用, 其覆盖的范围也越来越广。有相关数据显示, 这种技术可以将感染率由原来的80%下降到0[8]。如果患者是急性的开放性创面损伤, 可采用这种技术能够达到最佳治疗效果。但是目前针对负压封闭引流技术在急诊创伤的领域中应用还没有比较系统的临床分析资料, 因此建议在今后的应用中需要制定个体化的治疗方案, 采用多元化治疗的方法, 加以辅助治疗, 而在此期间不断加大对负压封闭引流技术的实践和研究, 使其更大程度更大作用的应用于临床上, 并能够取得最佳的治疗效果。

参考文献

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创伤性慢性骨髓炎论文 篇4

1 病例资料

患者, 男, 18岁, 既往体健, 否认内科病、传染病史;否认药物过敏史。因骑摩托车不慎摔倒, 致右股骨中下段骨折, 在外院行右股骨中下段骨折切开复位+钢板内固定术治疗。术后术口渗液1个月余, 于骨折后1个月零1周 (2010年2月24日) 进入广东省中医院进行治疗。入院后X线检查示:右股骨中下段骨折内固定术后改变。查体:生命体征正常, 右大腿术口下段可见一大小为1 cm×1 cm的窦口, 有组织突出, 局部黄色液体渗出, 右膝无明显肿胀, 局部皮肤稍发红。血常规基本正常, 肝肾功能正常, 血沉 (ESR) 56 mm/h, C-反应蛋白 (CRP) 18.9 mg/L。入院诊断:右股骨中下段骨折内固定术后感染。

2 主要治疗经过

2.1 病原菌不确定期

2.1.1 真菌孢子

入院后即行伤口分泌物涂片:发现少量真菌孢子。临床药师首次会诊, 因骨科手术后伤口感染真菌不常见, 故与微生物室联系, 对方表示此标本菌落纯, 考虑感染的可能性大。临床药师建议给予氟康唑0.4 g, qd, 静脉滴注。医师接纳建议, 但考虑不排除污染可能。2 d后行右股骨中下段骨折术后感染清创缝合+负压封闭引流技术 (VSD) 引流, 术中见皮肤、组织坏死, 创口深达骨头, 予清除坏死组织, VSD引流, 组织送检作细菌、真菌培养, 病理检查, 并予头孢唑啉1 g, bid, 联合氟康唑静滴抗感染, 中药以活血化瘀、益气健脾、托毒排脓为主。

2.1.2 厌氧革兰阳性球菌

1周后病理检查示急性化脓性炎伴肉芽组织生长, 脓液培养发现厌氧革兰阳性 (G+) 球菌。医师遂停用氟康唑, 改为左氧氟沙星0.2 g, bid, 静脉滴注。1周后再行VSD引流拆除术, 术中可见伤口大小5 cm×5 cm, 伤口上端窦口1 cm×1 cm, 深达骨端, 并有黄色脓液渗出, 因细菌、真菌、厌氧菌培养均为阴性, 医师停用左氧氟沙星。

2.1.3 革兰阴性菌

经讨论后考虑:患者骨髓炎为低毒性感染, 可能已形成菌膜;革兰阴性 (G-) 菌感染可能性大, 抗菌药物主要覆盖G-菌;内固定物存在, 感染难以控制。入院16 d后行第2次手术:骨折内固定取出术+肢体创口清创术+骨折外固定支架固定术。术中可见深部有大量淡黄色脓液、坏死组织。组织活检:炎性肉芽组织, 见大量中性粒细胞浸润。术后予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g, q12h联合阿米卡星0.4 g, q12h, 静脉滴注, 以益气健脾、活血化湿的中药辅助治疗。2周后临床药师查房, 发现患者出现高热 (39~40℃) , 血常规:白细胞 (WBC) 2.24×109/L, 中性粒细胞 (NEUT) %为64.4%, 血小板 (PLT) 94×109/L, 高度怀疑哌拉西林/他唑巴坦所致的药物不良反应, 予停该药。

2.1.4 耐甲氧西林表皮葡萄球菌

10 d后临床药师第3次会诊, 患者血象、血沉、CRP已基本恢复正常。引流液反复培养阴性, 但伤口拭子培养阳性:耐甲氧西林表皮葡萄球菌, 伤口仍未愈, 考虑感染局限, 故全身反应不强;引流液培养阴性与抗菌药物长期应用相关;建议伤口外周予夫西地酸软膏外搽辅助治疗。但此次会诊5 d后, 患者血常规示WBC升高 (12.1×109/L) , NEUT%为80%, 医师遂停阿米卡星, 予改克林霉素150 mg, qid, 口服治疗治疗, 治疗期间患者血象、CRP、血沉等有上升的趋势, 术口有白色分泌物, 1周后术口外侧肿物较前明显突起, 局部肤温高、皮肤光亮、张力较大。

2.2 病原菌确定期

2.2.1 近平滑念珠菌

于入院2个月后行第3次手术:右股骨中下段切开排脓引流术, 术中见伤口肉芽色淡, 大量黄色脓液, 创口深达骨头, 予肉芽组织送检, 伤口不缝合, 敞开引流。5 d后伤口肉芽组织真菌培养出近平滑念珠菌, 对氟康唑敏感, 首次明确了真菌感染的依据。临床药师再次建议首日予氟康唑胶囊400 mg, qd, 口服治疗, 并以200 mg, qd, 口服, 维持抗感染, 中药辅以扶正生肌、补气健脾。但5 d后患者突发高热, 面色晃白, 舌淡苔白, 血常规示WBC:27.44×109/L, NEUT:94%, 医生讨论后认为:患者骨髓炎诊断明确, 如果是真菌感染, 氟康唑治疗应有效, 但患者用药第5天高热, 考虑抗真菌治疗无效, 停用氟康唑, 不予抗菌药物治疗;考虑患者久病正虚, 无以敛阳, 故见发热, 中药改以加味阳和汤加减。距上次手术半个月后行第4次手术:骨髓炎清创开槽+VSD引流术, 术中见股骨变白, 断端无骨痂生长, 髓腔大量脓液及坏死组织, 予清除坏死组织, VSD引流, 肉芽组织送检。5 d后伤口肉芽组织真菌培养再次培养出近平滑念珠菌, 再次明确真菌感染。临床药师第4次会诊第3次建议使用氟康唑抗感染治疗, 0.4 g, qd, 静滴首日, 0.2 g, qd, 静滴维持治疗, 治疗期间注意监测患者肝、肾功能变化, 提醒足疗程治疗。此次用药3 d后再行第5次手术:清创+VSD引流术, 术中见有新鲜肉芽组织生长, 无明显分泌物。伤口肉芽组织培养再次培养出近平滑念珠菌, 第3次明确了真菌感染, 继续氟康唑治疗。距上次手术10 d后行第6次手术:清创+VSD引流术, 术中见有新鲜肉芽组织生长, 未见脓性分泌物, 少许坏死组织。静脉使用氟康唑2.4周后, 药师查房见患者面色红润、精神好, 引流通畅, 引出淡红色液体, 肝肾功能正常, X光片:骨折位对线良好, 局部骨密度增高, 可见骨痂生长, 予序贯氟康唑胶囊200 mg, qd, 口服治疗。

2.2.2 微球菌、纹带/无枝菌酸棒杆菌

距上次手术10 d后再行第7次手术, 予拆除VSD, 缝合伤口, 留两引流管引流, 术中见有新鲜肉芽组织生长, 未见脓性分泌物, 骨髓腔内瘀血送检。手术3 d后拔除引流管。骨髓腔内瘀血细菌培养为微球菌, 伤口分泌物培养示纹带/无枝菌酸棒杆菌。邀临床药师第5次会诊, 考虑患者伤口分泌物仍较多, 建议予头孢唑啉1 g, q8h, 静滴抗感染。随后的伤口细菌、真菌培养均无菌生长, 患者血常规WBC、NEUT%、ESR、CRP均降至正常水平, 1个月后临床药师第6次会诊, 建议可停用全身应用抗菌药物, 辅以补肾中药以补骨生髓;余留两个窦口予中药拔云锭局部治疗。1个月后患者伤口愈合良好, 骨痂生长良好, 带外固定支架于2010年8月28日出院。总住院时间为6个月, 明确感染菌后抗菌药物疗程是氟康唑3个月, 头孢唑啉1个月。出院9个月后患者返院拆除外固定支架, 指导康复治疗, 出院1年后患者功能恢复正常。

3 药学监护要点

创伤性骨髓炎是一种长期的感染, 有时长达数月或数年, 以致病菌的持续存在、低反应性炎症、死骨的出现和窦道的形成为主要特征[6]。此病病程长、复发率高, 若治疗不彻底, 严重时可致患者截肢甚至危及生命。由于病灶附近的软组织条件和血供较差, 所以单纯全身性使用抗菌药物很难达到有效的效果, 故临床治疗主要方法是手术治疗、冲洗引流、药物治疗。手术彻底清创是最主要的治疗手段。但清创后如何结合有效的药物彻底治疗也非常重要, 这也是为何此病复发率高的原因。故该病例在有效清创的基础上如何明确病原菌、选择合适的药物、确定适当的疗程、如何减少不良反应以保证疗程是临床药师药学监护的重点。

3.1 合理解读药敏报告, 明确致病菌

创伤性骨髓炎主要的致病菌是对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌[2], 可经验性予克林霉素抗感染治疗。但近年来研究发现, 骨髓炎的致病菌种已经增加为金黄色葡萄球菌、链球菌属、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌[2], 可予抗G-菌抗生素抗感染治疗。目前认为骨折术后感染患者的伤口感染一般是需氧菌和厌氧菌的混合感染, 其中需氧菌的检出率为84.57%, 厌氧菌的检出率为72.32%[3], 如有用药指征, 可予抗厌氧菌治疗。真菌性骨髓炎在临床中较为少见, 其病原性最强也最为常见的病原真菌是念珠菌, 主要由白色念珠菌所致, 其次为热带念珠菌和近平滑念珠菌, 偶见葡萄牙念珠菌。最常见的感染部位包括椎体、胸骨、肋骨、股骨、髋骨、面骨、肱骨、足部、踝关节、胫骨。念珠菌骨髓炎易感人群包括近期手术病史、静脉输注药物、广谱抗菌素、化疗、中心静脉导管、免疫抑制等。目前免疫功能正常或者免疫功能缺陷的患者中, 真菌性骨髓炎的发病率在逐渐增长。由于临床表现缺乏特异性, 通常难以做出早期诊断[4,7,8]。本例患者多次细菌、真菌培养中曾反复检出耐甲氧西林表皮葡萄球菌、厌氧G+球菌、近平滑念珠菌、微球菌、纹带/无枝菌酸棒杆菌。考虑SCN为皮肤表面正常菌, 且长期使用广谱抗细菌及抗厌氧菌药物治疗无效, 污染可能性大, 故无予针对性全身用药;3次培养出菌落纯的近平滑念珠菌, 且氟康唑抗感染治疗有效, 明确近平滑念珠菌为骨髓炎的致病菌;住院后期, 患者股骨骨髓腔内淤血检出微球菌, 伤口分泌物检出纹带/无枝菌酸棒杆菌。微球菌存在于人体皮肤表面及黏膜上, 为条件致病菌, 可引起假体相关性感染, 如皮肤感染、骨髓炎、致死性肺炎[5,9], 考虑此菌于髓腔内检出, 感染可能性大;纹带/无枝菌酸棒杆菌同样为条件致病菌, 可致院内感染, 常引起人类组织与血行感染, 且检验科备注此标本菌落纯, 此菌为感染的致病的可能性大。综合评价:患者骨髓炎为近平滑念珠菌合并微球菌及纹带/无枝菌酸棒杆菌感染。

3.2 选择合适的抗菌药物、给药剂量和疗程

美国感染性疾病学会 (IDSA) 及我国念珠菌病诊断与治疗专家共识[10]均推荐:念珠菌骨髓炎的治疗可首选氟康唑 (每日400 mg, 6 mg/kg) 全程治疗, 或两性霉素B去氧胆酸盐 (Am B-D, 每日0.5~1 mg/kg) 或两性霉素B含脂复合制剂 (LFAm B, 每日3~5 mg/kg) 治疗至少2周, 继以氟康唑每日400 mg完成疗程。棘白菌素类可作为备选药物, 治疗至少2周后转为氟康唑治疗完成疗程, 总疗程6~12个月。Amy等[7]对截至2010年底Medline上发表的念珠菌骨髓炎患者的治疗时间进行统计分析, 治疗时间为18 d~36个月, 平均 (3.0±4.5) 个月。考虑两性霉素B的不良反应较多, 且骨髓炎治疗疗程需时较长, 棘白菌素价格高, 近平滑念珠菌对氟康唑的敏感性高, 故推荐本例患者予氟康唑抗感染。氟康唑首剂剂量加倍, 可使其血药浓度迅速达到稳态治疗窗。Baharak等[11]回顾性分析瑞士巴塞尔大学医院2000~2010年间椎体骨髓炎患者静脉滴注抗生素序贯口服抗生素的转换时间窗, 发现72%的患者经2.7周由静脉滴注抗生素转换为口服抗生素, 34%的患者经2周由静脉滴注抗生素转换为口服抗生素, 其唯一预测指标为CRP的降低。因此, 本例患者经2.4周静脉滴注氟康唑治疗后, 其CRP显著下降, 予序贯氟康唑口服治疗, 总疗程为3个月。

住院后期, 患者合并微球菌及纹带/无枝菌酸棒杆菌感染。《国家抗微生物治疗指南》[12]指出, 对于骨折复位内固定术后感染患者, 应根据病原检查结果调整药物治疗方案, 但未明确指出抗感染疗程。《桑福德抗微生物治疗指南 (新译第43版) 》[13]对免疫力正常的慢性骨髓炎成年患者抗生素的推荐疗程为:至血沉正常 (通常在3个月以上) 。根据药敏结果, 本例患者予头孢唑林静滴抗感染治疗1个月后, 患者T、WBC、NEUT%、ESR、CRP均降至正常水平, 细菌、真菌培养连续3次均无菌生长, 抗感染治疗有效, 予停用全身应用的抗菌药物。

3.3 发现药品不良反应, 及时调整用药方案

不良反应是药物二重性的表现, 且有个体差异, 这是药物的基本属性, 是不可避免会发生的。根据国内有关文献, 目前住院患者的药品不良反应发生率一般为10%~20%, 住院患者因药品不良反应死亡的比率为0.24%~2.90%[14]。有些药物的不良反应发生率很低, 但可能对患者造成灾难性的后果。因此在用药过程中加强不良反应监测也是临床药师的监护重点之一。临床药师应结合患者情况与医师共同探讨并调整给药方案, 达到疗效最大、不良反应最小的治疗目标。

在该病例的治疗过程中, 患者在应用哌拉西林/他唑巴坦期间, 出现发热及血常规三系降低, 考虑可能与药物相关, 建议停用哌拉西林/他唑巴坦。停药后, 患者无再发热, 复查血常规三系渐恢复正常。提示临床应用哌拉西林/他唑巴坦时, 应动态监测患者的血象, 防止出现不良反应未及时处理而导致不良事件发生。在应用氟康唑时, 临床药师提醒医师注意患者可能出现恶心、胀气、头痛、皮疹、肝损等不良反应, 需定期监测肝、肾功能;在应用头孢唑林时, 临床药师提醒医师注意观察患者可能出现的药疹、嗜酸性粒细胞增加等不良反应。只有防患于未然, 注意观察, 才能及时发现不良反应并根据患者的病情变化调整治疗方案。

4 结论

创伤性慢性骨髓炎论文 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年12月~2011年12月收治的四肢创伤性骨髓炎患者共98例, 按随机数字法分为研究组与对照组。研究组49例, 男女比例27:22, 年龄19~42岁, 平均年龄 (31.27±2.49) 岁;对照组49例, 男女比例29:20, 年龄20~41岁, 平均年龄 (32.07±2.65) 岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

研究组给予抗感染活性骨联合外固定架治疗, 首先对病灶进行清除:切除窦道、坏死组织及死骨, 刮除死腔, 将原内固定物取出, 并剥离带血供骨膜, 降低死骨区的再生率, 清除完成后使用甲硝唑、碘伏或双氧水彻底冲洗[1]。同步进行抗感染活性骨 (ARBX) Ⅰ期治疗, 感染性骨折患者选开放术进行复位;对合并骨缺损感染性骨折者, 更换原钢板并将其缩短, 或取出原螺钉;对局部骨质破坏引起感染性骨折患者给予截骨矫形。其次, 植骨术完成后均给予外固定架治疗, 断端处理:对患肢的断面给予修整, 处理硬化骨, 斜行骨端作阶梯状修整, 横行骨端作严密对合修整, 不规则骨端修整后给予缩短复位, 增加断端的稳固性, 便于外固定加压。最后行外固定架加压:对组合式外架在骨断端的远近两头各刺入固定全针2枚 (20~40°) , 以3根加压固定直杆连接并固定半环;对单臂外架, 在骨断端的两头各拧入固定针2枚, 并连接、固定外架。术后给予常规止痛、营养及对症治疗。对照组给予抗感染活性骨治疗, 方式同研究组。

1.3 观察指标[2]

观察两组的治疗效果:患肢热痛及红肿等炎症消退, 原有创面或窦道完全愈合并保持上述状态3个月则为骨髓炎痊愈;对患者进行2年随访, 观察关节活动障碍、针道感染及肢体短缩等术后并发症的发病情况;对结果进行统计学分析。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 统计学t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

研究组的治疗效果显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:两组患者治疗效果对比, 0.05

2.2 两组患者并发症发病情况

随访期间, 对照组关节活动障碍9例 (18.37%) , 肢体短缩2例 (4.08%) , 共11例 (22.45%) ;研究组关节活动障碍2例 (4.08%) , 无其他并发症发生。研究组并发症发病率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

本研究随机选取的98例四肢创伤性骨髓炎患者中, 下肢创伤性骨髓炎共66例 (67.35%) , 证实下肢骨折更易并发创伤性骨髓炎。临床针对创伤性骨髓炎的治疗通常选择骨折固定、软组织修复及抗生素辅助等, 取得了一定成果, 但对于感染性骨缺损、骨不连等伤情治疗效果有限[3]。本研究对随机抽取的49例患者给予抗感染活性骨联合外固定架治疗, 将抗感染、骨修复与软组织固定有效结合, 取得一定疗效。观察两组患者手术治疗的效果, 研究组中共41例 (83.67%) 患者痊愈, 显著高于对照组的30例 (61.22%) , 说明联合治疗的疗效更好。该结果的原因是抗感染活性骨治疗对病灶与骨断端进行了充分的清洁与处理, 具有较强的抗感染作用;此外, 对不同类型患者以ARBX生物材料进行了不同的植骨术治疗。该生物材料的异种骨具有重组的优点, 降解作用及生物性能较好, 内含的骨形成蛋白可有效缩短修复感染性骨缺损、骨不连所花费的时间, 弥补了传统治疗的缺陷。

综上所述, 抗感染活性骨联合外固定架治疗四肢创伤性骨髓炎疗效显著, 具有临床应用价值。

摘要：目的 观察抗感染活性骨联合外固定架治疗四肢创伤性骨髓炎的临床效果。方法 四肢创伤性骨髓炎患者共98例, 随机分为研究组与对照组, 各49例, 研究组给予抗感染活性骨联合外固定架治疗, 对照组给予抗感染活性骨治疗;观察两组疗效, 对其进行2年随访, 观察术后并发症的发病情况。结果 研究组疗效显著优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 随访期间研究组并发症发病率显著低于对照组 (P<0.05) 。结论 抗感染活性骨联合外固定架治疗四肢创伤性骨髓炎疗效显著。

关键词：抗感染活性骨,外固定架,创伤性骨髓炎

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