放射性颌骨骨髓炎（共3篇）
放射性颌骨骨髓炎 篇1
放射性颌骨骨髓炎是头颈部肿瘤患者放疗后常见的一种严重并发症, 多发生于放疗后1～4年, 以下颌骨多见, 起初在颌面部出现皮肤瘙痒、红肿、热痛, 症状表现为日渐加重, 皮肤粘膜破溃, 剧烈疼痛。重者颌面部软组织坏死溃烂, 瘘管及死骨形成, 恶臭, 组织缺损畸形及张口受限, 言辞不清。严重影响患者的生存质量, 属临床顽症, 治疗相当棘手。笔者近几年来采用中医药方剂克骨汤内服配合克骨膏外敷治疗该病, 取得了满意效果。现报告如下:
1 一般资料
1.1 临床资料
全部196例均为我院2007年1月-2010年12月住院病人, 都有放射治疗病史, 鼻咽癌103例, 舌癌57例, 颌下血管肉瘤36例, 随机分为治疗组和对照组。治疗组98例, 男性57例, 女性41例;年龄42～76例, 平均59岁;病程6个月～5年, 平均2.8年。对照组98例, 男性60例, 女性38例, 年龄43～78岁, 平均60岁, 病程6个月～5.5年, 平均3年。两组病人一般资料统计学处理差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。
1.2 专科检查
所有患者均有不同程度张口受限, 面颌部红、肿、热、痛, 局部软组织溃烂, 恶臭, 瘘管形成者178例, 口腔内牙槽流脓者105例, 患侧牙龈缺损者92例, 面颌部瘢痕形成及软组织缺损畸形者75例。自瘘管口可探及粗糙骨面或活动死骨者63例, 患者全身症状都比较重, 表现为发热、全身衰弱、消疲、贫血, 呈慢性消耗性病态。
1.3 辅助检查
血象检查白细胞计数增高187例, 血沉增快190例, C反应蛋白增高192例, 贫血84例, 细菌培养金黄色葡萄球菌137例, 表皮葡萄球菌23例, 大肠杆菌16例, 绿脓杆菌4例, 变形杆菌3例, 无细菌生长4例。X线摄片显示, 早期骨质改变不明显, 随着病情进展, 骨质密度减低, 骨小梁稀疏, 骨质破坏, 严重时可见显著的脱钙及骨吸收空洞形成, 病变中央有溶骨性改变, 大小不等的死骨。
2 治疗方法
2.1 中医药治疗
2.1.1 内治法
克骨汤内服, 方药组成:细叶瓜子金、红骨木、红珠藤、红地蚕、绣仙菊、白骨木、白骨刺、白骨龙、红根草、青龙藤、钻骨木、黑虎藤、紫三七, 临床辨证施治, 局部红肿疼痛伴发热者, 加双花20g、生地15g、知母10g、蒲公英20g;流脓者加炮山甲6g、皂角刺10g;气血亏虚者加党参20g、炙黄芪20g、炒白术10g、全当归12g。1个月为一个疗程, 连服3～6个月。
2.1.2 外治法
克骨膏外敷。克骨膏药物制备:药物组成:生黄芪、水蛭、全当归、白芷、天花粉、大黄、虎杖、地鳖虫、蜈蚣、紫草、龙血竭。将上述中药按处方剂量配伍, 取1 000ml香油置入煎药锅中, 用纱布包裹药材放入锅中煎煮, 煎至40min, 过滤药渣, 趁热投入适量冰片和黄蜡并不断搅拌, 最后投入龙血竭末, 待黄蜡在锅边结成块状时, 搅拌均匀即可, 冷却后备用。使用方法, 窦道周围常规消毒后, 取适量克骨膏平涂于消毒敷料上覆盖于窦道及面颌部红肿处。脓多者每日换药1次, 脓液少后隔日一换, 直至窦道愈合, 无窦道者直接将克骨膏敷至面颌部直至红肿完全消失。
2.2 西医治疗
对照组均采用西医抗生素抗炎治疗和手术清创治疗。取脓液细菌培养及药敏试验, 根据药敏给予相应抗生素静脉滴注治疗, 红肿消退后行病灶清除术, 一般将窦道扩大2～3倍, 刮除死骨及其他坏死组织, 术中用聚维砒酮碘液和双氧水交替冲洗, 然后用聚维砒酮碘纱条填塞创口并引流。术后继续用抗生素抗炎治疗, 创口换药。
3 治疗效果
3.1 疗效评定标准
痊愈:全身和局部症状体征消失, 窦道愈合, X线摄片显示, 骨质修复, 无死骨。3年内随访无复发, 生命质量良好。显效:全身及局部症状体征消失, 窦道愈合, X线摄片显示, 骨质有修复, 病灶炎症稳定。有效:全身及局部部分症状体征消失, 窦道流脓减少, 未愈合, X线摄片显示病灶炎症有吸收好转, 骨质略有修复。无效:窦道未愈合, X线摄片显示, 骨质未见明显修复。
3.2 两组疗效比较
见表1。
注:经检验, P<0.05, 差异有统计学意义。
4 讨论
下颌骨骨髓炎祖国传统医学称之为“骨槽风, 骨疽瘘”等, 系邪毒内陷, 深入筋骨, 结聚骨槽, 致骨槽腐败, 成脓穿腮而出。放疗后面颌骨活力降低, 并吸收大量的放射能, 发生动脉内膜炎, 使血管闭塞造成局部营养障碍易致颌骨无菌性坏死, 继发感染。颌骨处再生修复能力几乎丧失的状态, 常规抗感染治疗效果差, 耐药现象普遍存在。相当一部分患者虽长期抗炎治疗但病情仍得不到有效控制而在发展加重。反复多次手术并未能取得疗效, 导致下颌骨病理性骨折并不少见。另外大面积的颌骨切除手术创伤大, 疗效亦不肯定, 患者难以接受。
克骨汤是我院根据中医学理论, 经过长期医疗实践和临床经验, 科学组方而成的中医药专利方剂, 获得省级科研成果奖, 用于治疗各种慢性骨髓炎, 具有良好的效果。临床根据病情的不同阶段和病人的体质辨证施治, 灵活应用。①病变早期以清热解毒, 活血化瘀为主, 控制炎症发展和改善局部微循环, 基础方加赤芍10g, 紫丹参20g, 水蛭3g;②病变中期, 邪正相争, 历经多次手术, 有气血亏虚之征, 在原方基础上加入党参、黄芪、当归、黄精补益气血;③病变后期, 因病人长期受火毒之邪侵袭, 久溃伤阴, 多呈阴虚火旺之象, 故在克骨汤基础上加以滋阴之品:鳖甲、地骨皮、鲜石斛等, 提高机体抗病能力, 促进恢复。
运用克骨膏外治也是我院一大特色疗法, 克骨膏功效为清热解毒, 活血化瘀, 拔毒生肌。克骨膏中白芷、蜈蚣疏风解毒, 消肿排脓;大黄、虎杖清热泻火, 活血祛瘀;天花粉清热解毒, 消肿排脓, 未成脓使之消散, 已成脓可溃疮排脓;水蛭、当归活血破瘀, 通络止痛;黄芪补气升阳, 拔毒生肌, 消肿利水;紫草、冰片凉血活血, 解毒;龙血竭收敛生肌。诸药合力清热解毒, 破瘀活血, 消肿止痛, 拔毒生肌, 使毒随脓泄, 腐去新生。
克骨汤内服配合克骨膏外敷治疗放射性颌骨骨髓炎从中医学整体观念出发, 局部与全身兼顾, 治表与治本结合, 外治与内治并举, 祛邪与扶正兼施。临床证明, 该疗法具有疗效高, 副作用小, 为放射性骨髓炎的治疗找到了一个高效、安全、经济的新途径。
颌骨骨髓炎治疗体会 篇2
自从RESS1847年首先发现婴儿上颌骨骨髓炎并报告以来, 各国均有不少报道。我国刘馥庭于1956年报告第一例以来陆续有人报道, 早年间本病较多见, 近年逐渐减少, 这可能与口腔卫生条件的改善以及医疗普及有关。
颌骨骨髓炎多数为化脓性炎症, 常与颌骨及面部软硬组织的炎症同时存在, 常见病原菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主, 也可见肺炎球菌和大肠杆菌、螺旋体和放线菌等引起的特异性炎症。婴幼儿骨髓炎好发于上颌骨多为血腺性感染。因上颌骨骨质疏松并与颅脑相通, 加之抵抗力较低, 炎性容易扩散, 危害程度较高, 应给予足够重视。反之成年人骨髓炎多为牙源性感染引起而好发于下颌, 由于抵抗力较强容易转为慢性骨髓炎, 表现为局灶硬化骨髓炎 (致密性骨炎) 及慢性骨膜增生性骨髓炎。
下接病例及讨论:
1骨膜增生性骨髓炎 (Gerre)
患者男, 27岁, 因右侧面部红肿热痛半月就诊。体检:患者精神差, 体温39度, 心肺 (-) , 右颌下区嚼肌及下颌角部广泛性红肿疼痛, 表皮发红发亮, 局部摸之较硬, 张口度0.2 cm。
血RT:WBC9.0×10/L, N0.68, L32, 追溯病史, 曾患前倾阻生而引发冠周炎, 经青霉素肌注一周, 肿胀消退疼痛减轻后未继续治疗, 6 d后下颌骨咬肌区红肿疼痛发展至今。临床以嚼肌间隙感染收入院, 拍下颌侧位片见下颌角区骨质疏松, 未见明显死骨形成, 局部扪诊无凹陷性水肿无波动感, 静脉滴注青霉素800万, 地塞米松10 mg, 1次/d, 治疗5 d后有面颊部红肿加重, 不能张口, X片见右下颌角1.5 cm×2 cm不规则骨质缺损, 内有0.5×0.5 cm死骨形成, 外周显示4×4 cm软组织肿块。即局部麻醉下行嚼肌间隙引流术, 引流脓液200 ml, 下颌角边缘有3.5×3.5 cm骨质缺损, 内有腐烂臭味的炎性肉芽组织, 刮匙予以刮除, 发现有1.0×1.0 cm死骨形成, 呈灰褐色, 已分离, 清除死骨, 修整骨缘并用0.9%Nacl及抗生素溶液冲洗创腔, 置橡皮条引流。一周后脓性分泌物逐渐减少, 右侧面颊红肿疼痛减轻, 取脓性分泌物细菌培养显示, 病原菌为金黄葡萄球菌, 对青霉素、先锋霉素、氨苄青霉素均不敏感, 洁霉素高度敏感, 即给予点滴及伤口冲洗, 1周后痊愈, 张口度正常, 右侧颊部色泽正常无红肿疼痛。为防止复发, 于次日行阻生牙拔除术, X片显示无异常。
2讨论
2.1 颌骨骨髓炎多由于牙源性感染未及时治疗而引起, 因此病灶牙的早期治疗至关重要。及时有效的抗菌素, 既能制止炎性蔓延减少骨质破坏, 又能预防并发症, 缩短疗程, 但细菌培养必不可少, 可以做到有的放矢, 事半功倍。
2.2 对骨髓炎之治疗, 用药时间不宜太短, 不可根据体温正常和肿胀消退即停药出院。可参考血沉、WBC计数X片等确定达到治愈恢复标准方可出院。
2.3 临床护理对本病起到极大的促进作用, 观察病情时除注意局部外, 还应注意有可能发生的危重并发症。
2.4 脓肿一旦形成要尽早切开, 务求引流通畅, 口腔应保持卫生, 以利于早期恢复。
2.5 诊断不可依赖X片上死骨形成作为手术指征, 只要有脓肿形成应尽早切开排脓, 必要时可做穿刺试验。
笔者认为颌骨骨髓炎在急性炎症期应给予高效、足量的抗菌素, 并采用全身支持疗法, 一旦确定脓肿形成要尽早切开引流, 防止病灶扩散而引起严重并发症。
参考文献
[1]王洪章.现代口腔颌面外科学.科学技术文献出版社, 2001:172-212.
[2]耿建平, 刘洪臣.口腔疑难修复, 香港天方出版社1999:89-94.
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[4]王海鹰, 周继林, 洪民, 等.过度张口对颞颌关节及咀嚼肌影响的组织病理学试验, 中华口腔医学杂志, 1996:122-145.
放射性颌骨骨髓炎 篇3
1 临床资料
1.1 患者年龄与性别
本组资料共计31例, 男22例、女9例, 男女之比2.4:1, 平均年龄58岁。
1.2 临床症状
全部病例伴有口腔粘膜或皮肤溃烂, 颌骨骨面外露, 创面经久不愈, 有死骨形成及脓性分泌物, 口腔内臭味浓烈, 可伴有张口受限症状。
1.3 发病与放疗间隔
31例患者发病到放疗结束最短为11个月, 最长1年, 其中放疗术后有拔牙史15例, 牙周炎晚期患者19例。
1.4 治疗方法
患者接受高压氧舱+抗生素+创面死骨刮治18例, 死骨搔刮术6例, 抗生素治疗7例。
2 护理体会
2.1 对于将接受放射治疗的患者而言, 术前口腔护理必不可少, 如果忽略口腔健康状况的评估这一重要环节, 就可能给患者带来很多痛苦。必须在放疗前进行牙周洁治, 彻底清除牙周污垢和牙结石, 对口内龋齿作规范的治疗, 拔除严重松动的牙齿及智齿;治疗结束一周后方可进行放疗。
2.2 在护理放射性骨坏死患者过程中, 应严密观察及时记录, 将患者口腔内外的感染创面观察作为一项重要内容。注意观察病灶周围有无充血, 水肿、糜烂, 分泌物量的多少, 有无死骨形成, 辨别属于哪类感染, 测试口腔内pH值等。上述情况记录同时确定护理问题与护理计划, 加强交接班, 如有病情变化应随时修改护理措施。
2.3 每日口腔护理3次, 口腔护理的用物应清洁消毒, 操作者操作前后要洗手。用的擦洗棉球要高压灭菌。由于疾病的折磨, 疼痛及创面散发出恶臭味, 患者心理压力较大, 应保护患者的自尊, 并做好心理护理。用3%双氧水和生理盐水大量反复冲洗口腔, 并用吸引器吸尽冲洗液及口腔分泌物, 局部可用棉球醮取3%双氧水轻轻擦拭, 尽可能清除粘膜上的附着物。有疼痛者, 可采用碘仿纱条沾少许樟脑酚、丁香油溶剂安抚止痛, 护理结束后亦可用含薄荷漱口液清洁口腔, 保持口腔清新气味。
2.4 高压氧舱 (HBO) 护理。高压氧舱治疗可大量提高机体组织含氧量, 俱有促进新陈代谢, 解除缺氧消肿, 杀菌或抑菌生长, 促进伤口愈合和解毒疗效。高压氧治疗前做好心理护理, 介绍进舱须知, 氧舱的性能, 原理、作用及治疗效果, 以及治疗时会出现的问题及症状等, 避免患者及家属产生恐惧和紧张的心理, 帮助病人顺利完成治疗任务。高压氧治疗中由于鼓室内外压力不同, 中耳处于负压状态, 使得鼓膜内陷, 鼓室粘膜充血, 会引起病人耳堵塞, 耳痛, 难以承受, 此时应通过对讲机与患者保持联系, 嘱病人吞咽、捏鼻鼓气, 保持鼓室内外压力一致, 同时给患者放一些轻松愉快的音乐, 以分散患者的注意力, 缓解病人紧张情绪, 并通过电视监测, 密切观察患者的动作、表情, 经常询问病人有何不适感, 及时给予处理和解决, 给病人一种安全感。高压氧治疗后, 病人出舱时, 帮助病人及时穿好衣服, 给患者一种亲切温暖的感觉, 并护送患者进病房, 使患者心理感觉舒适, 增加战胜疾病的信心, 保持轻松平和的心境坚持治疗, 更有利患者早日康复。
2.5 日常口腔护理。常保持口腔清洁是关键, 选用软毛刷, 每日早晚各1次刷牙, 每餐鼓励患者多饮水, 饭后多漱口, 以保持口腔清洁。防止食物残渣附着或残留在创口内。养成健康的饮食习惯:在保证营养的同时, 要少吃含糖类食品, 特别少吃软性甜食, 多吃肉、蛋、蔬菜、瓜果等有益于牙齿牙周健康的食物, 增加牙齿及口腔的抗病能力, 加速创口愈合。