骨髓治疗（精选12篇）
骨髓治疗 篇1
急性颌骨骨髓炎虽不常见, 但大多发病急、病情重, 如不及时治疗, 轻者经久不愈, 最后遗留颌面部畸形, 重者可由于败血症或颅内感染等并发症而危及生命。
自从RESS1847年首先发现婴儿上颌骨骨髓炎并报告以来, 各国均有不少报道。我国刘馥庭于1956年报告第一例以来陆续有人报道, 早年间本病较多见, 近年逐渐减少, 这可能与口腔卫生条件的改善以及医疗普及有关。
颌骨骨髓炎多数为化脓性炎症, 常与颌骨及面部软硬组织的炎症同时存在, 常见病原菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主, 也可见肺炎球菌和大肠杆菌、螺旋体和放线菌等引起的特异性炎症。婴幼儿骨髓炎好发于上颌骨多为血腺性感染。因上颌骨骨质疏松并与颅脑相通, 加之抵抗力较低, 炎性容易扩散, 危害程度较高, 应给予足够重视。反之成年人骨髓炎多为牙源性感染引起而好发于下颌, 由于抵抗力较强容易转为慢性骨髓炎, 表现为局灶硬化骨髓炎 (致密性骨炎) 及慢性骨膜增生性骨髓炎。
下接病例及讨论:
1骨膜增生性骨髓炎 (Gerre)
患者男, 27岁, 因右侧面部红肿热痛半月就诊。体检:患者精神差, 体温39度, 心肺 (-) , 右颌下区嚼肌及下颌角部广泛性红肿疼痛, 表皮发红发亮, 局部摸之较硬, 张口度0.2 cm。
血RT:WBC9.0×10/L, N0.68, L32, 追溯病史, 曾患前倾阻生而引发冠周炎, 经青霉素肌注一周, 肿胀消退疼痛减轻后未继续治疗, 6 d后下颌骨咬肌区红肿疼痛发展至今。临床以嚼肌间隙感染收入院, 拍下颌侧位片见下颌角区骨质疏松, 未见明显死骨形成, 局部扪诊无凹陷性水肿无波动感, 静脉滴注青霉素800万, 地塞米松10 mg, 1次/d, 治疗5 d后有面颊部红肿加重, 不能张口, X片见右下颌角1.5 cm×2 cm不规则骨质缺损, 内有0.5×0.5 cm死骨形成, 外周显示4×4 cm软组织肿块。即局部麻醉下行嚼肌间隙引流术, 引流脓液200 ml, 下颌角边缘有3.5×3.5 cm骨质缺损, 内有腐烂臭味的炎性肉芽组织, 刮匙予以刮除, 发现有1.0×1.0 cm死骨形成, 呈灰褐色, 已分离, 清除死骨, 修整骨缘并用0.9%Nacl及抗生素溶液冲洗创腔, 置橡皮条引流。一周后脓性分泌物逐渐减少, 右侧面颊红肿疼痛减轻, 取脓性分泌物细菌培养显示, 病原菌为金黄葡萄球菌, 对青霉素、先锋霉素、氨苄青霉素均不敏感, 洁霉素高度敏感, 即给予点滴及伤口冲洗, 1周后痊愈, 张口度正常, 右侧颊部色泽正常无红肿疼痛。为防止复发, 于次日行阻生牙拔除术, X片显示无异常。
2讨论
2.1 颌骨骨髓炎多由于牙源性感染未及时治疗而引起, 因此病灶牙的早期治疗至关重要。及时有效的抗菌素, 既能制止炎性蔓延减少骨质破坏, 又能预防并发症, 缩短疗程, 但细菌培养必不可少, 可以做到有的放矢, 事半功倍。
2.2 对骨髓炎之治疗, 用药时间不宜太短, 不可根据体温正常和肿胀消退即停药出院。可参考血沉、WBC计数X片等确定达到治愈恢复标准方可出院。
2.3 临床护理对本病起到极大的促进作用, 观察病情时除注意局部外, 还应注意有可能发生的危重并发症。
2.4 脓肿一旦形成要尽早切开, 务求引流通畅, 口腔应保持卫生, 以利于早期恢复。
2.5 诊断不可依赖X片上死骨形成作为手术指征, 只要有脓肿形成应尽早切开排脓, 必要时可做穿刺试验。
笔者认为颌骨骨髓炎在急性炎症期应给予高效、足量的抗菌素, 并采用全身支持疗法, 一旦确定脓肿形成要尽早切开引流, 防止病灶扩散而引起严重并发症。
参考文献
[1]王洪章.现代口腔颌面外科学.科学技术文献出版社, 2001:172-212.
[2]耿建平, 刘洪臣.口腔疑难修复, 香港天方出版社1999:89-94.
[3]李秉琦.口腔黏膜病学.人民卫生出版社, 2003:96-105.
[4]王海鹰, 周继林, 洪民, 等.过度张口对颞颌关节及咀嚼肌影响的组织病理学试验, 中华口腔医学杂志, 1996:122-145.
[5]林珠, 口腔正畸学, 辽宁科学技术出版社, 2003:66-78.
骨髓治疗 篇2
梅奥诊所与MD安德森癌症中心骨髓瘤治疗方案
杭州五舟医院管理有限公司在美国设有七个服务中心，分别是纽约、休斯顿、波士顿、巴尔的摩、罗切斯特、费城、克利夫兰，每个服务中心均有医学服务团队，为患者提MD安德森癌症中心、梅奥诊所、麻省总医院等权威医院的一站式就医服务。目前国外服务体系最完善的海外就医全程服务司。杭州五舟医院管理有限司致力于为国内患者提供国外权威医院推荐、国外权威专家预约、出国看病病情材料收集整理、病历材料的医学翻译、病历材料邮寄、国外医院邀请函及费用预估函的翻译、医疗签证的办理、机票住宿预订、出国前指导、国外看病期间的接机住宿及看病接送、国外就医全程医学翻译、在国外期间的生活翻译陪同及护工陪同安排、归国后的病情跟踪、国外药品邮寄、医院费用账单折扣申请等一站式服务。美国最佳肿瘤和癌症治疗医院
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美国针对多发性骨髓瘤治疗方法:(举例MD安德森癌症中心)举例MD安德森癌症中心：
化疗:化学疗法治疗通常是多发性骨髓瘤开始治疗时所需要尝试的.MD安德森癌症中心可以为患者提供世界上最新和最先进的化疗方案,Liposomal是一个创新的制剂,可以更有效的治疗骨髓瘤.免疫疗法:MD安德森是美国少数几个能提供针对某些类型的多发性骨髓瘤靶向治疗的医院之一,这些靶向药物可以通过阻止癌细胞生长所需要的某些蛋白质或者血液因子给癌细胞提供营养从而定向杀死癌细胞.具体疗法包括单克隆抗体疗法、产生抗体破坏癌细胞的疗法、蛋白酶抑制剂、细胞因子疗法、疫苗疗法等
放疗：放疗与化疗相比疗效更快，副作用更少，适合于需要最快时间缓解疼痛和控制骨质流失的时候。MD安德森拥有全美最大的质子放疗设备。干细胞移植疗法：MD安德森拥有全美国最先进最有效的干细胞移植技术。血浆置换疗法：在放化疗起效以前血浆置换疗法可以缓解疾病带来的肌体伤害。举例纪念斯隆凯特琳癌症中心：
每年有400多人在纪念斯隆凯特琳癌症中心接受多发性骨髓癌治疗，这使我们的骨髓瘤治疗团队成为全美最富有经验的治疗团队之一。我们将为每位病人安排个性化多学科医疗组专家诊治，治疗团队包括血液学肿瘤专家、放射学肿瘤专家、病理学专家、骨髓移植专家、疼痛治疗专家等。整个专家团队会定期开会共同诊断和指定下一阶段的治疗方案。
化疗和免疫疗法：主要是针对性化疗，Immune-Modifying药剂治疗和蛋白酶抑制剂治疗
干细胞移植治疗和骨质治疗：通过干细胞移植来治疗骨髓瘤，并且通过骨质治疗减少患者骨质流失。
其他还有患者的疼痛治疗和综合护理。举例梅奥医疗中心：
Bortezomib(Velcade)：Bortezomib是蛋白酶抑制剂疗法里第一个被批准用于临床治疗的药物。它可以通过抑制骨髓瘤肿瘤细胞体内水解酶的作用来杀死肿瘤细胞。
Thalidomide(Thalomid)：Thalidomide是口服类治疗多发性骨髓瘤的药物 Lenalidomide(Revlimid)：Lenalidomide也是用于治疗多发性骨髓瘤的口服药物，与Thalidomide相比，它的治疗效果更好，副作用更小。
化疗：梅奥诊所有多种针对多发性骨髓瘤的最新化疗药物。糖皮质激素治疗：通常是相关的口服药剂 其他疗法还包括干细胞治疗、放疗等。
我们不仅专注多发性骨髓瘤本身的治疗，我们也专注疾病带来的背部疼痛、感染、肾脏损伤、贫血、骨质疏松等并发症的治疗。
权威医院推荐
1、MD安德森癌症中心
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中西医结合手术治疗慢性骨髓炎 篇3
【关键词】 骨髓炎；手术；中西医治疗
由于各种意外事故的发生率上升，骨折病员增多，内植材料广泛应用，加之病菌普的耐药性增强。尽管现代医疗技术提高，骨髓炎仍有较高的发生率。慢性骨髓炎的治疗成为医疗界的难题，也是病员的特大不幸。近5年来我院采用中西医结合手术治疗慢性骨髓炎12例，获得满意效果。避免了局部使用抗生素或静脉长期使用抗生素耐药或二重感染。因此推广中西医结合手术治疗慢性骨髓炎是切实可行的。应用情况如下:
1 资料
一般资料：本组共12例，男性10例，女性2例；年龄12—68岁。时间 最短2年，最长42年；部位 胫骨7例，跟骨2例，股骨1例，跟跗骨1例，双侧髂骨、股骨、一侧胫骨伴膝关节1例。病因 骨折手术后感染5例，无骨折、外伤感染3例，有局部裂伤2例，踝关节扭伤针灸感染2例。
2 治疗
2.1 治疗原则：手术病灶清除，局部开放，中药换药， 全身静脉抗生素、中药交替使用，中药扶正。
2.2 方法：术前纠正全身情况，局部取标本细菌培养、药敏试验，选择敏感抗生素静脉滴注。1周后实施手术将死骨取出后，病骨处凿成碟形。创口开放，创面明胶海绵和生肌玉红膏纱条充填。对于死骨较小，软组织炎症侵润面积不大，没有窦道或窦道较小的慢性骨髓炎，可手术摘除死骨。稀碘伏或甲硝唑冲洗净炎性后缝合伤口。术后3-5天取出充填物。三黄液冲洗，出血者生肌玉红膏纱条填塞换药，无出血者，三黄液纱条引流，外涂生肌玉红膏换药。使用敏感抗生素静脉滴注，2周后停用抗生素，中医清热解毒，神功内托散加减服用。7-10天后根据再次取样细菌培养及药敏试验，使用敏感抗生素静脉滴注，2周后停用抗生素，中医清热解毒药剂服用。中西医交替使用。同时中药扶正。多次换药后骨创面及软组织创面可为新鲜致密的肉芽组织覆盖，即“骨的肉芽岛”形成。以后在肉芽组织表面形成“皮岛”。创面可逐渐愈合，如创面过大者可配合游离植皮，促进皮肤愈合。
3 结果
本组病例中，10例随访1-4年无复发；1例11月后出现炎性反应，经抗生素、中药治疗6周无复发；1例跟跗骨感染疑有早期恶变，根据患者及家属强烈要求行截肢手术治疗。
4 讨论分析
4.1 由于慢性骨髓炎有死骨存在，死骨作为化脓性感染的核心，使窦道长期排脓，经久不愈。或有局部软组织长期感染而纤维化，形成壶状窦道，积存脓性分泌物，妨碍窦道闭合。有的因骨质破坏后遗留空腔，腔壁骨质因长期感染而硬化，使药物不易进入骨腔，硬化的骨腔也不易自行闭合特点。导致治疗困难，经久不愈。
4.2 从西医治疗上分析 手术方式其一：单纯病灶清除术，只对死骨较小及死腔不大的慢性骨髓炎，在摘除死骨及清楚感染肉芽组织后，将骨腔边缘稍加修整，在全身和局部抗生素控制下，一期缝合伤口，可以较快愈合。其二：碟形手术，死骨摘除后，骨腔口小肚大的壶状，可作蝶形手术。软组织丰富时，可全层缝合，使软组织向碟内塌陷，消灭死腔。周围软组织不能缝合时，可用油纱填平伤口，包管型石膏开窗更换敷料。其三：带蒂肌瓣填充术 在死腔较大，附近肌肉可以利用，可作成带蒂填充死腔。需保证张力及血供。其四：闭合冲洗吸引法 附近缺乏丰富肌肉时，可采用闭合冲洗吸引法。在皮肤瘢痕面积较窄，缝合伤口无张力时，可闭合冲洗引流。其五：骨腔植骨术 上述冲洗去管后，可松质骨植骨填满骨腔，石膏固定。其六: 截肢术 慢性骨髓炎导致肢体残废或有周围皮肤恶变者，须行截肢术。
尽管根据不同病人采取相应手术治疗，只是局部性的。对于慢性感染性疾病，必须大剂量有效抗生素较长时间全身治疗，一般需6-12周或者更长。加之术前需要应用一段时期抗生素，那么，使用抗生素的时间就会更长。产生耐药或二重感染是必然的，也是医生与病人最为担心的。中途停药，势必前功尽弃。不能达到一鼓作气，彻底消灭病菌。另一方面，局部换药或是置管冲洗使用抗生素更易产生耐药性。这就是单纯的西医治疗难以达到彻底治疗的原因。
4.3 从中医治疗上分析 其一：内治法 清热解毒，托里排脓；扶正托毒，益气化瘀。其二：外治法，皮肤完整，局部微红微肿，用金黄膏、玉露膏、拔毒消疽散等外敷。溃脓后，用冰黄液或三黄液冲洗，黄连液纱条填入疮口内，外用玉露膏或生肌玉红膏敷盖换药。其三： 配合手术死骨摘除或开腔引流等。但是单纯的中医清热解毒，托里排脓也好，扶正托毒，益气化瘀也罢。对于目前广泛应用抗生素时代的炎性感染，几乎无济于事。
4.4 我们应用中西医结合手术治疗慢性骨髓炎，是采用中西医互补。手术治疗，病灶清除或开放换药是必要的。为了防止局部使用抗生素耐药，局部除术中稀碘伏或甲硝唑沖洗外，均以中药换药。全身使用抗生素达到一定时期，应对细菌产生较大的杀灭或控制作用，同时有可能产生耐药或二重感染。在这段时期采用中医中药维持治疗，7-10天后。再根据细菌培养结果选用新一轮抗生素治疗。同时配合中医扶正治疗。这样交替使用，在局部愈合，症状消失后维持3周以上巩固治疗，基本能达到慢性骨髓炎有效治疗，彻底愈合。
参考文献
［1］胥少汀、葛宝丰、徐印坎《实用骨科学》人民解放军出版社第三版 第1244页
［2］黄家驷《黄家驷外科学》人民卫生出版社
［3］郭巨灵 蓝正文 尚天裕《临床骨科学》骨病分册 人民卫生出版社 1990年8月第一版第231页
作者简介：冯允良，男，（1956-），大专，副主任医师
慢性骨髓炎的有效治疗 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例患者中女5例，男25例；年龄20～57岁，平均35岁；按感染部位划分:股骨14例，胫骨12例，足1例，尺骨1例，髋关节2例。均为骨折内固定术后感染并发展为慢性骨髓炎，开放性骨折18例，闭合性骨折12例；骨折愈合2例，内固定均未取出，内固定物中钢板螺钉22例，髓内钉8例，空心钉1例。
1.2 术前检查
查体发现局部均有窦道。生化检查发现白细胞、中性粒细胞、血沉和C反应蛋白均不同程度增高。X线片或者CT显示内植物存在并松动，骨膜反应，骨质破坏，骨皮质增厚，局部缺损，死骨形成。患者均未患其他疾病如糖尿病、艾滋病等。术前常规停用抗生素1周。
1.3 治疗过程
1.3.1 首先安装Orthofix单边外固定架
按照外固定架原则进行固定针固定[1]，尽量远离病灶的远近段透视下经皮用电钻钻入表面有羟基磷灰石(HA)涂层的皮质骨螺钉1～2枚。将螺钉杆置于夹钳相应的钉孔内，使轨道连杆与皮肤间距离保持3 cm，拧紧夹钳盖旋钮。然后进行清创:首先通过窦道口注入亚甲蓝，可依据亚甲蓝进行清创，通过窦道扩大切口，将内植物取出，彻底清除坏死及感染组织，摆锯切掉死骨及可疑死骨直到骨质正常，软组织新鲜。并多处取材进行组织细菌培养和药敏试验，取材包括死骨、内植物、坏死组织等。最后通过皮肤置入负压引流(VSD):将VSD辅料放置在创面软组织深层，使辅料与软组织充分接触，避免死腔形成。使用多片辅料时，需保证各辅料相互接触，使引流通畅。用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面，薄膜覆盖创面面积以保证创面密闭不漏气为准。接负压引流瓶，连接负压吸引器。依据创面大小和引流量调整负压值(一般在200～400 mmHg)[2]。
VSD辅料平均使用1周左右，创面再次清创，清除不能引流出的坏死组织及可疑感染骨质，直至创面血运良好，同上述方法再次在创面内放置敷料。多次清创植入VSD直至创面无坏死感染组织，缝合创面，让创面自然愈合。切口愈合良好后观察3月无复发，给与其截骨搬移恢复骨质长度。期间加强钉道护理，每日酒精湿敷，干净纱布包绕。
1.3.2 确定致病菌的方法
术前停用抗生素至少1周，术中取感染及临近区域不同位置至少6份标本进行细菌培养及药敏试验，检验科先在血琼脂平板进行细菌培养，挑取纯菌落在细菌鉴定系统(法国梅里埃VITEK2-compact)进行细菌鉴定，药敏试验采用Kir-by2Bauer琼脂扩散法结合测定最低抑菌浓度(MIC)，根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)制定的药敏试验法规标准判定结果，细菌培养结果中选取至少3份相同的细菌确定为致病菌。术后依据确定的致病菌及其药敏试验选用敏感抗生素，静脉滴注敏感抗生素4周，口服2周。
2 结果
共培养出病原菌9种，检出2种细菌7例，1种细菌22例，3种病原菌1例，检出病原菌39株，金黄色葡萄球菌17株占43.59%(MRSA占金黄色葡萄球菌41.67%)，表皮葡萄球菌(MRCON)15.39%，阴沟肠杆菌10.26%、铜绿假单胞菌10.26%，大肠埃希菌5.13%,而溶血葡萄球菌(产B-lac)1例。见附表。所有病例均获得随访，随访时间6～36个月(平均12个月)。根据Geert和Lucas[3]针对骨髓炎愈合疗效的评价，28例完全治愈，2例复发，治愈率为93.33%。
3 讨论
慢性骨髓炎难以治愈，经常复发，并有可能发展为恶性肿瘤[4]。并其常继发于感染[5]。慢性骨髓炎在发展中国家中发生率明显高于发达国家，在发展中国家慢性骨髓炎患者中，男性发病率高于女性[6]，与本次资料统计分析相符。
慢性骨髓炎的危险因素可分为:(1)全身状况:糖尿病患者、创伤性休克患者、自身免疫力低下等，据报道免疫抑制患者易患骨髓炎；(2)局部软组织条件:局部血管条件差、软组织严重损伤及缺失等，Gustilo等研究分析认为Ⅲ型开放性骨折因骨折处缺少软组织覆盖、创面污染严重等局部条件因素易引起感染[7];(3)手术因素:骨折处多次手术、手术污染切口等。骨科手术也是骨髓炎发生的危险因素之一，10%矫形外科手术患者会发生感染[6]。本科室统计内植物相关性骨髓炎占慢性骨髓炎55%。高于文献报道，需加强术中无菌规范操作，预防术中污染需作为治疗骨髓炎的主要措施之一。
目前治疗慢性骨髓炎的方法有持续滴注灌洗、抗生素骨水泥或人工骨植入、肌皮瓣转移修复、负压封闭吸引等方法。Mcelvenny RT首先报道用置管冲洗引流来治疗慢性骨髓炎和化脓性关节炎[8]。清创术后闭合灌洗引流可以清除坏死组织、脱落细胞，降低细菌负荷，还能清除局部代谢产物和致炎因素，改善局部血液循环，在灌洗液里加上抗生素更能有效杀菌。不足之处在于:灌洗时引流管容易堵塞，患处辅料及周围衣物湿濡，患者感觉痛苦；抗生素渗透力弱，难以渗入死骨和死腔，局部细菌消灭不彻底；灌洗装置与外界相通，很难保证无菌，可能造成再次污染[9]。有报道持续滴注灌洗的骨髓炎的治愈率仅为58.3%[10]。Buchholzh和Engelbrecht在1970年首次将庆大霉素骨水泥运用在治疗和预防髋关节置换术后的感染[11]。继抗生素骨水泥链珠应用之后，也有报道用抗生素可吸收人工骨治疗慢性骨髓炎。局部应用抗生素骨水泥或人工骨可以使得局部感染病灶的抗生素浓度高于血清中的测量值，并能缓慢持续的释放提高感染治疗效果；可以一期闭合伤口；作为填充物消灭感染死腔。但缺点为局部抗生素浓度过高，会产生细胞毒性；适合骨水泥的抗生素品种很少；抗生素释放完后，骨水泥作为异物会引起感染[12]。胥少汀、蔡培强等报道用转移肌皮瓣治疗慢性骨髓炎可取得很好疗效[13,14]。缺点是手术创伤大引起其他部位手术切口，破坏其他健康组织；手术难度大。
德国ULM大学Fleischman博士于1992年首创的负压引流技术(vacuum sealing drainage,VSD),1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并将VSD用于治疗慢性感染创面[15]。VSD的作用机制是通过负压吸引显著提高创面血流量，促进毛细血管新生，加速肉芽组织生长和细胞增殖修复，并促进坏死组织和细菌清除，增强白细胞活性及其吞噬功能，减少细菌数量，促进伤口愈合。本研究1周左右清创更换VSD可避免感染病灶的黏稠渗出物集聚。李晓报道VSD较持续灌注治疗慢性骨髓炎在治愈率、总有效率、平均伤口治愈时间、平均住院时间和抗生素使用时间上均具有优势[16]。VSD可加速创面肉芽生长结Orthofix单边外固定架骨搬移，创面无需肌皮瓣转移而达到软组织覆盖。
Simpson等[17]报告50例慢性骨髓炎进行清创治疗,结果表明清创不彻底是复发的主要原因。选用Orthofix单边外固定架固定患肢，可提供彻底清创坏死组织及死骨的条件，术后患者早期负重，锻炼关节功能，避免患肢肌力减退；手术操作简单，创伤小；截骨术后进行骨搬移无需植骨；进行骨搬移时软组织延长逐渐愈合覆盖创面，可修复软组织缺损。
需要特别指出:慢性骨髓炎需以选用敏感抗生素有效治疗感染为前提，准确确定致病菌很重要。常规依据单纯创面分泌物的培养选用抗生素，对诊断治疗的意义不大[18]，需改变细菌培养方式，应术中选取多处部位如死骨、深层软组织感染灶、感染与健康组织界限处、内置物等标本进行培养，将至少3份标本检出的相同细菌确定为致病菌，并根据药敏试验选用敏感抗生素。
通过本研究可说明多次清创VSD结合Orthofix单边外固定架，可有效治疗慢性骨髓炎，该治疗方案简单易操作，值得临床运用。
摘要：目的 探讨多次清创负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)结合Orthofix单边外固定架治疗慢性骨髓炎的效果。方法 2011年3月-2013年12月间采用多次清创负压封闭引流和Orthofix单边外固定架治疗慢性骨髓炎患者30例,女5例,男25例;年龄2057岁,平均35岁;骨髓炎发生部位:股骨14例,胫骨12例,足1例,尺骨1例,髋关节2例。结果 30例患者均得到回访,随访时间636个月(平均12个月),28例痊愈,2例复发。结论 多次清创负压封闭引流结合Orthofix单边外固定架治疗慢性骨髓炎可取得良好治疗效果。
救命骨髓教学反思 篇5
课文讲述了这样一个感人的故事：大陆少年患了严重的白血病，台湾一位身体健康的小伙子冒着生命危险，用爱心挽救了少年的生命，架起了一座跨越海峡的生命桥。
教学本课时，我先让学生对课文整体感知，划分段落，然后直接切入重点段落，让学生找出重点语句进行分析、理解。这样的流程条理清楚，结构上一目了然，重点也凸显出来了。只是在学生找出重点语句理解感悟上，显得过于粗略。没有针对性地进行细致深入的分析和指导朗读。而这篇课文的中心恰恰得通过这些重点语句来体现出本课教学的重难点。本课教学重点是引导学生通过理解骨髓移植对生命的重要，和台湾小伙子在捐献骨髓的危险，以及两岸医护人员的奔波劳累，体会跨越海峡的生命桥的含义。课前师生搜集有关台湾、白血病、骨髓移植等方面的资料，为理解课文有关内容做好准备非常重要。学生对这些内容很感兴趣。从而也让学生感受到人与人之间要有关爱，应懂得关爱他人，危难之时互相帮助。
留下的遗憾：
在教学过程中的总感觉是没有把学生的情激发出来，尤其是学生不能把自己的感受、体会溶入到朗读中。这让我感到惋惜，当然，我不能埋怨学生在课堂上不认真听课，却在反思我的教学怎么就不足以去吸引学生呢？其中主要原因就是我没有用自己的情绪带动起学生的情绪，在语言上没有较强的感染力。
反思二：救命骨髓教学反思
课文讲述了一个发生在1999年的真实的故事。语言朴质而生动，洋溢着浓浓的真情。本课教学的重点是引导学生通过理解骨髓移植对小钱的重要，台湾青年在余震中捐献骨髓的危险，以及像李博士一样的两岸医护人员的奔波劳累，从而体会跨越海峡的生命桥的含义。
课文先后描写了同一时间海峡两岸的两个不同场景：第一个场景是在杭州某医院的病床上，躺着生命垂危的小钱，像含苞的即将凋零的花朵，他在静静地期待着来自海峡彼岸的救命骨髓；第二个场景是在台湾花莲慈济医院，李博士正在余震的危险中抽取台湾青年的骨髓。他们冒着生命危险，做着一次又一次的努力，直到青年的骨髓涓涓流出。所有的这一切，为的是挽救海峡彼岸一个年仅１８岁的生命。两岸同胞相距虽远，心却是紧紧相连的。
反思这节课，我觉得存在着许多的不足与遗憾。
一、在品味课文时，对学生朗读指导还欠缺。引导学生深入课文，体会语句含义，激发起学生的情感，让学生用自己的声音把感情表达出来。学生有时朗读不到位，例如：这个刚满18岁的年轻人，患了严重的白血病，生命就像即将凋零的含苞的花朵，唯有骨髓移植，才能使这朵生命之花绽放。重点是要学生体会小钱的不幸，悲伤与绝望，朗读时要读出这样的感情来。学生在读的时候，感觉完全是为了读而读，朗读时声音也不够收放自如，声音上扬，因此感情没有到位，没有达到朗读的目的。如当时，我能够把学生的情绪调动起来，并给予恰当的范读，用声音带动学生，将会对学生进一步感受文本，提高学生的朗读能力起到作用。
二、在课文讲授中，忽视了对部分关键词语的感悟。比如唯有，虽然读了句子，但没有对唯有进行深入挖掘，这里为什么要用这个词，用这个词，你有什么感受？这样对课文的内容就挖的更深了，就能让学生体会到骨髓移植对小钱的重要性。
三、课文的主题是颂扬海峡两岸的骨肉亲情和爱心，但是对于这个主题的点拨和深化还不够。
四、自身应变能力不够灵活。对学生回答问题之后的评价语言比较单一，有些语言不够干净利落，这些还需在教学中多多锻炼。
在今后的教学中，我将正视自己的不足，踏踏实实地把课文中最基本的、最优秀的东西，教给学生。
反思三：救命骨髓教学反思
本课教学的重点是引导学生通过理解骨髓移植对小钱的重要，台湾青年在余震中捐献骨髓的危险，以及像李博士一样的两岸医护人员的奔波劳累，从而体会跨越海峡的生命桥的含义。
反思这节课，我觉得存在着许多的不足与遗憾。
一、在品味课文时，对学生朗读指导还欠缺。引导学生深入课文，体会语句含义，激发起学生的情感，让学生用自己的声音把感情表达出来。学生有时朗读不到位，例如：这个刚满18岁的年轻人，患了严重的白血病，生命就像即将凋零的含苞的花朵，唯有骨髓移植，才能使这朵生命之花绽放。重点是要学生体会小钱的不幸，悲伤与绝望，朗读时要读出这样的感情来。学生在读的时候，感觉完全是为了读而读，朗读时声音也不够收放自如，声音上扬，因此感情没有到位，没有达到朗读的目的。如当时，我能够把学生的情绪调动起来，并给予恰当的范读，用声音带动学生，将会对学生进一步感受文本，提高学生的朗读能力起到作用。
二、在课文讲授中，忽视了对部分关键词语的感悟。比如唯有，虽然读了句子，但没有对唯有进行深入挖掘，这里为什么要用这个词，用这个词，你有什么感受？这样对课文的内容就挖的更深了，就能让学生体会到骨髓移植对小钱的重要性。
三、自身应变能力不够灵活。对学生回答问题之后的评价语言比较单一，有些语言不够干净利落，这些还需在教学中多多锻炼。
在今后的教学中，我将正视自己的不足，踏踏实实地把课文中最基本的、最优秀的东西，教给学生.反思四：救命骨髓教学反思
《救命骨髓》向我们讲述了一个关于挽救生命的感人故事：大陆年轻人小钱患了严重的白血病，唯有骨髓移植才能使他的生命延续。台湾同胞冒着生命危险，用爱心挽救了小钱的生命，架起了一座跨越海峡的生命桥。
本课的重点是引导学生理解骨髓移植对小钱的重要性，以及两岸医护人员的奔波劳累。难点是使学生真正体会跨越海峡的生命桥的内涵。
课后，反思这节课，存在着许多的不足与遗憾。
首先，在课文讲授中，对学生朗读指导还欠缺。引导学生深入课文，体会语句含义，激发起学生的情感，让学生用自己的声音把感情表达出来。学生有时朗读不到位，学生读的仍旧不够到位。感觉完全是为了读而读，朗读时声音也不够收放自如，因此感情没有到位，没有达到朗读的目的。如当时，老师能够给予恰当的范读，从声音带动学生，将会对学生进一步感受文本，提高学生的朗读能力起到作用。
在课文讲授中，忽视了对关键词语的感悟。比如辗转突如其来学生都很难理解，虽然我放在课文中最突如其来进行了简单的解释，但是没有去深入挖掘，突如其来我还可以设计这样的一个环节，这里为什么要用这个词，用这个词，你有什么感受？这样对课文的内容和就挖的更深了，学生也学会了怎样来运用了。这才是语文教学的目的所在。
课文的主题是颂扬海峡两岸的骨肉亲情，但是对于这个主题的点拨和深化还不够。语文课堂跟思想教育应该是合二为一的，语文教学不能脱离了思想教育而只进行文本，这样的语文课仅仅是工具，忽视了其人文性。
中医药治疗骨髓炎的研究进展 篇6
【关键词】骨髓炎；中医药；辨证论治；研究进展
【中图分类号】R274.32 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）01-0029-03
骨髓炎是一种骨伤科常见疾病，毒气深沉、附着于骨，多发于机体不同部位，祖国医学将其归为附骨疽、附骨痈、咬骨疽等化脓性疾病范畴，病因病机、证型治法大都相仿，现代医学统称为骨髓炎[1]。由于其临床上一般病程较长、易反复，难以根除，其治疗一直以来都是骨伤科领域的难题[2]。祖国医学以整体观念、辨证论治为核心指导思想，准确把握个体差异，采用中药内服或外用等多种治疗方法，临床效果明显。
1 病因病机及临床表现
骨髓炎发病的原因多由于病后体虚，机体正气不足，余毒残留，趁机侵袭，正不胜邪，兼之湿热内感，邪毒窜泛入里，阻滞气血运行，经络闭塞不通，经脉气血凝滞，化腐成脓而致病成骨疽；或是内热炽盛，热毒流注，火毒深窜入骨，壅滞不行，久致湿热壅盛，热盛则肉腐化脓，蚀骨成疽；或肾中精气不足，阴寒之邪深袭，凝滞内郁；或寒湿之邪因人之虚，深袭伏结，郁久化热，湿热之邪凝滞经脉气血，化腐成脓而得；亦或是虫石金刃所伤，筋肉骨骼受损，脓毒炽盛，入骨成疽[3-4]。临床初期起病多急骤，以寒战、高热、口干溲赤，舌苔黄腻，脉滑数为主要表现。患肢剧痛彻骨，活动不利，继而皮肤微红、微热、胖肿，可见压痛、叩击痛。患病后3～4周，以局部皮肤焮红、明显肿胀、全身高热不退为表现，为成脓期。溃后脓出，脓液多由浓稠转为稀薄，淋漓不尽，形成不易收口窦道，周围多并发湿疮、色素沉着，死骨排出后，疮口方能闭合[5-6]。
2 治疗
骨髓炎的中医治疗以清热解毒、化湿和营、扶正祛邪为大法，辨病辨证相结合，从整体观念出发，辨明标本虚实，统筹机体全局，内外治相结合，扶正祛邪兼施[7]，临床取得较好疗效。
2.1 中医内治法
2.1.1 辨证论治 辨证论治是中医学的特点与优势，不同医者对同一疾病的认识也均有不同，因人因病采用相宜治疗方法，是取得确切疗效的前提与保证。尹新生[8]对40例慢性骨髓炎患者辨证治疗，并与单用西药常规治疗的40例进行对照观察，对照组进行抗感染、补液及对症处理，治疗组在对照组的基础上运用中医辨证分型：气虚血瘀型采用补气活血化瘀法，方用补气活血逐瘀汤；阳虚寒凝型采用温阳散寒法，方用阳和汤加减；脾胃虚弱型采用香砂六君子汤加减；肾阴虚者治用六味地黄丸加减；肾阳虚者治用右归丸加减。结果示治疗组有效率97.5%，对照组有效率87.5%，证明了中医药在治疗中的作用。潘宗秋等[9]将 34例慢性骨髓炎患者随机分为治疗组和对照组各17例，分别采用中医药辨证治疗和常规非中医药治疗，根据证型不同，采用相宜方药，比较两组总有效率上的差别。热毒蕴结型清热解毒消肿排脓，组方： 穿山甲、赤芍、生地、双花、当归、皂角刺、连翘、地丁等水煎取汁口服，另用黄连、黄柏、苦参、生南星等煎水取汁灭菌制成冲洗液冲洗病灶，外用生肌玉红膏；正虚邪盛型扶正驱邪、托毒生肌，组方： 人参、黄芪、熟地、当归、川芎、炙甘草、肉桂、生姜、大枣等水煎取汁内服，中药冲洗、膏药外敷同上；肝肾亏虚、络脉瘀滞型，治用滋补肝肾、化瘀通络法，组方： 人参、黄芪、炒白术、山药、丹参、川芎、当归、丹皮、续断等水煎取汁内服，中药冲洗、膏药外敷同上。治疗组总有效率为94.1%，对照组为 73.5%，差异具有统计学意义（P<0.05） ，提示中医药辨证治疗慢性骨髓炎在消除局部症状、改善整体状况、加速愈合，预防复发方面有效。杨爱勇等[10]采用中药内服、外敷、冲洗综合疗法对该病 25 例患者进行治疗，以神功内托散为基本方， 处方：当归、川芎、白术、白芍、党参、茯苓、炮穿山甲、木香、附子等煎汁内服：湿毒壅盛者加金银花、蒲公英、紫花地丁、连翘；脾肾阳虚者加附子、狗脊、骨碎补、牛膝；气阴两虚者加麦冬、生地、赤芍、玄参；瘀血内阻者加乳香、没药、桃仁、丹参，日 1 剂 ，早晚分服，外用清热解毒、清热凉血中药煎水清洗及纱布浸湿外敷，临床取得效果较好。陈坚等[11]采用中医辨证治疗骨髓炎，气血两虚型治以补益气血为法，方用十全大补汤加减；热毒蕴结型以清热解毒、托里透脓为法，方用五味消毒饮合托里透脓散加减；肝肾不足型，阴虚者宜养阴清热，阳虚者温阳散寒；阴虚者用联合抗炎灵片组对照，结果显示差异具有统计学意义（P<0.05），证明辨证治疗骨髓炎临床效果显著。陈逊文等[12]将慢性骨髓炎分为四型，风湿内扰型，以疏风清热解毒为主，方选仙方活命饮加减；三焦热盛型以泻火解毒为法，方选黄连解毒汤加乳香、没药（如便秘加大黄以清热通便）；营血两燔型以清营凉血为法，方选犀角地黄汤加减，临床效果显著。
2.1.2 自拟方、专方、经验方 自拟方、专方、经验方是临床医者从日常诊治疾病的经验中总结出来的，是中医学的宝贵财富，富于实践性、可操作性，对于传统疗法无法起效的患者，往往效果显著。陈献韬等[13]采用托毒生肌法治疗慢性化脓性骨髓炎78例，以托毒生肌中药内服（自制托毒生肌散、黄芪、党参、丹参、当归、川芎、杭芍、白术等）并骨炎膏（黄芪、土茯苓、紫草、红花、大黄、虎杖、当归） 外敷治疗，疗效确切，痊愈43例，好转28例，无效7例，总有效率88.3%，揭示托毒生肌法可以缩短病程，改善患者全身情况。刘凯等[14]将慢性骨髓炎患者30例随机分为对照组和治疗组，对照组采用病灶清除术后口服抗生素，治疗组在病灶清除术后予以增味七味脓肿汤（鲫鱼胆根、武靴藤、岗梅、叉虎、王不留行、刺葱、二面针、黄芪等药组成）治疗，疗程8周，随访半年以上，结果示治疗组总有效率93.3%，对照组60%，差异具有统计学意义，证明了增味七味脓肿汤治疗慢性化脓性骨髓炎的肯定疗效。王长宏[15]采用四妙散合阳和汤加减（黄芪、金银花、当归 、甘草、熟地黄、鹿角胶、肉桂 、白芥子 、麻黄 、炮姜）治疗慢性骨髓炎56例，在常规外治、敏感抗生素对症治疗的基础上加服四妙散合阳和汤，日一剂，20d为一疗程，结果示治愈42例，好转12例，未愈2例，总有效率为96.43%，提示了四妙散合阳和汤加减内服治疗慢性骨髓炎疗效满意。刘继健等[16]采用托毒消疽汤（金银花、蒲公英、连翘、当归、赤芍、黄芪、熟地黄 、白芷、桔梗、陈皮、山药 、白术、甘草 ）治疗慢性化脓性骨髓炎，将28例慢性化脓性骨髓炎患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用西医方法，予以病灶清除、静滴敏感抗生素，患肢制动牵引及一般支持疗法，治疗组在对照组的基础上加用托毒消疽汤口服，3周为一疗程，观察3周，结果示对照组有效率73.6%，治疗组94.7%，表明了托毒消疽汤口服能为慢性化脓性骨髓炎的治疗提供更好的治疗方法。杨小峰等[17]采用阳和汤（熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草加减）合脱管散、生肌散治疗难治性骨髓炎25例，结果示痊愈16例，好转9例，无效0例，揭示了中药通过辨证论治使用阳和汤治疗骨髓炎有一定优势。刘振云等[18]采用中医三联疗法（刮骨祛脓法、九华膏换药及克炎健骨汤内服）治疗慢性化脓性骨髓炎200例，结果示痊愈126例，好转47例，有效20例，无效7例，总有效率96.5%，表明采用中医三联疗法治疗慢性骨髓炎疗效显著。平伟等[19]采用仙方活命饮治疗骨髓炎84例，将患者随机分为观察组和对照组各42例，对照组进行开窗减压和持续引流术，及时清除病灶，同时给予敏感抗生素和消肿止痛药物，观察组在对照组的基础上加服仙方活命饮方加味（天花粉、金银花、赤芍、炮山甲、牡丹皮、川贝母、当归、没药、乳香、甘草等），结果观察组总有效率92.86%，明显高于对照组69.05%，表明仙方活命饮治疗骨髓炎疗效良好。张建平[20]将70例慢性骨髓炎患者分为观察组和对照组，对照组给予常规抗感染治疗或手术治疗，观察组在对照组的基础上给予五神汤（金银花、茯苓、车前子、牛膝、紫花地丁）口服，结果示观察组总有效率91.43%，对照组总有效率85.71%，差异有统计学意义，结论示五神汤加减治疗慢性骨髓炎临床效果较好。谢正平等[21]使用自拟连银汤（明矾、金银花、蒲公英、紫花地丁、酒炒当归、赤芍、生地黄等），药物先浸泡后煎煮取汁，每日1 剂，分次温服，治疗外伤性化脓性骨髓炎164例，痊愈157例，占95.73%，好转6例，占3.66%，无效1例，占0.61%。有效率99.36%。苏昶才等[22]临床采用五味消毒饮加味（金银花、野菊花、紫花地丁、紫背天葵、蒲公英、炙山甲等）治疗慢性化脓性骨髓炎8例，结果显示痊愈2例，有效5例，无效1例，总有效率87.5%。王新卫等[23]认为本病以虚为主，骨炎补髓丸（熟地、肉桂、白芥子、淫羊藿、生黄芪、党参、当归、川断、骨碎补、杜仲、土茯苓、山药、白芷、甘草等）具有益肾填髓、气血双补等功效，临床总有率88%。高泉阳等[24]采用归芍骨康汤（当归、赤芍、金银花、连翘、紫花地丁、穿山甲、浙贝、乳香、没药等）治疗慢性骨髓炎40例，临床结果为痊愈30例，好转10例，总体效果显示为优良。丁望等[25]自拟骨髓炎散（乳香、没药、连翘等）治疗慢性骨髓炎35例，用原药研末，装胶囊，服用1g/次，2次/d，温开水送服，4个月为1个疗程，连续治疗1个疗程后评定疗效。其中治愈23例，显效9例，有效91例。王春秋等[26]使用骨髓炎康丸（黄芪、党参、熟地黄、当归、桔梗等）内服治疗慢性骨髓炎125例，治愈61例，显效26例，有效23例，无效15例。总有效率88%。
2.2 中药外治法 外治法是中医药治疗疾病的一鲜明特色，临床疗效卓著，根据中医“腐肉不去，新肉不生”的思想，中医外用药具有药力相对集中直接、引流祛腐方便、多功效促进肉芽组织生长等优势，药物剂型多样，散剂、膏剂、中药熏洗、浸泡等在中医药治疗慢性骨髓炎治疗中有着举足轻重的地位。 李想[27]采用自制膏药外治（黄连、当归、黄柏、生地、独活、白芷、甘草、与蓖麻油、凡士林、 同煎熬至药枯、滤去渣滓，加入青黛、乳香、没药、冰片，蜂蜡煎搅拌匀再次滤去渣滓，趁热把膏药涂在纱条上消毒冷却备用，于患处每周1 帖）与中药汤剂（传统成方仙方活命饮为母方化裁，其中含金银花、防风、白芷、贝母、连翘、当归、赤芍、天花粉、甘草、皂角刺、穿山甲、乳香、没药、陈皮等）内服治疗慢性化脓性骨髓炎12例，连续治疗2月，结果显示9例痊愈，显效2例，总有效率91.67%。韦星宏[28]采用中草药制剂冲洗治疗骨髓炎68例，将136例慢性骨髓炎患者随机分为治疗组和对照组，各68例，对照组予以病灶开窗常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用中草药制剂冲洗治疗（大黄、金银花、白芨、党参、蒲公英、紫花地、半枝莲等，煎水取汁），每日冲洗3次，7d一疗程，共4疗程，总有效率为83.82%，对照组总有效率69.12%，两组总有效率比较差异有统计学意义，结论示中草药制剂冲洗治疗慢性骨髓炎具有良好临床疗效。薛敬东等[29]采用疡科灵验膏（疡科灵验膏由乳香、没药、血竭、大黄、川芎、丁香、肉桂、蜈蚣等 23 味中药组成）外用治疗慢性骨髓炎682例，经1～3周治愈300例，4～5周治愈150例，6～8周治愈90例，好转136例，无效6例，总有效率98.1%，治愈率87.3%，治疗组半年后随访病情稳定，疗效确切，说明疡科灵验膏的优势明显。许华峰[30]采用自拟活血化瘀、清热解毒中药（黄芪、黄柏、桑枝、野菊花、艾叶、槐角、大青盐、三七，将以上药物煎水取汁），纱布浸药液外敷，结合微波治疗，效果明显。周建旭等[31]用民间验方消漏散（大黄、芒硝、轻粉、天花粉、半夏）治慢性骨髓炎458例，手术清除病灶内的死骨及坏死组织， 油纱填压五d后，创口敞开，后应用消漏散换药，取得了显著疗效。痊愈 358例，复发7例、治愈率达78%，临床效果满意。吕松峰[32]使用“三黄汤“（黄芩、黄连、黄柏、金银花、连翘等）熏洗配合中药内服治疗慢性骨髓炎患者20例，总有效率100%，随访1年以上，复发率低于85%。李保泉等[33]用骨疽灵散（生南星、生大黄、马铃薯、玄明粉、冰片等）外敷， 对 138 例骨髓炎患者进行治疗，临床有效率达 89.1%。左玉芝等[34]使用六神祛腐汤（桑枝、黄芪、黄柏、野菊花、槐角、大青盐）外用治疗手指慢性骨髓炎42例，疗效优28例（66.67%），良11例（26.19%），可2（4.67%），差1例（2.38%），总优良率达92.86%。张晓刚等[35]采用病灶清除联合黄柏丹参煎剂（黄柏，丹参，硼酸）局部灌洗，治疗骨髓炎50例，随访优良率达80%。李旭等[36]使用中药膏（胡萝卜，金银花，板蓝根，生地黄，川芎等水煎浓缩成膏）配合内服中药对11例抗生素无效慢性骨髓炎患者进行治疗，治愈率97%，表明该药膏临床有效。
3 小结
中医中药治疗骨髓炎拥有悠久的历史，其以整体观念和辨证论治为基础，对疾病的病因病机进行了细致研究，采用中药内敷外用治疗相结合，内治以托里排脓、健脾益气为目标，恢复机体正气，抵御外邪侵人，外治以祛腐、排脓、生肌为法，均取得较好临床效果，二者相结合能有效提高临床疗效。目前骨髓炎的中医药治疗方法虽多，但包括辨证分型在内，大多是个人临床经验的总结，治疗方案纷繁复杂，不利于推广，疗效标准客观性不足，药物作用机理缺乏实验室研究，在一定程度上都阻碍了中医药治疗骨髓炎的进程，亟待解决。另外，注重中西医结合治疗也是临床需要积极采纳的，采用中西医之长处，针对不同患者制定相宜治疗方案，是有效治疗骨髓炎的积极发展方向。
参考文献
[1]王和鸣.中医骨伤科学[M]. 北京：中国中医药出版社，2009：326.
[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M]. 北京：人民军医出版社，2012：1557-1569.
[3] 季春明，李延臣.中医药治疗慢性骨髓炎的概况[J]. 中医药学报，2005，04：71.
[4]周晓增.中医药治疗骨髓炎进展[J]. 大家健康（学术版），2014，13：327-328.
[5]李曰庆.中医外科学[M]. 北京：中国中医药出版社，2009：86-87.
[6]李如辉，张华，宋贵杰.中医药治疗慢性骨髓炎的研究进展[J]. 甘肃中医，2007，11：60-61.
[7]张志勇，黄满玉，李东升.中医药治疗慢性骨髓炎的三大体会[J]. 辽宁中医杂志，2006，10：1274.
[8]尹新生.辨证治疗慢性骨髓炎40例[J]. 湖南中医杂志，2011，01：46-47.
[9]潘宗秋.中医药辨证治疗慢性骨髓炎34例分析[J]. 中国实用医药，2011，29：245-246.
[10]杨爱勇，林传松，戴世学.综合疗法治疗慢性化脓性骨髓炎25例疗效观察[J]. 云南中医中药杂志，2007，10：9.
[11]陈坚.中医药辨证治疗慢性骨髓炎79例[J]. 中国中医药现代远程教育，2014，03：33-34.
[12]陈逊文，沈楚龙.骨髓炎治疗的中醫药研究[J]. 中国中西医结合外科杂志，2004，04：98-100.
[13]陈献韬，李静，杜贵强.托毒生肌法治疗慢性化脓性骨髓炎[J]. 光明中医，2013，03：497-498.
[14]刘凯，陈晖.增味七味脓肿汤治疗慢性化脓性骨髓炎的疗效观察[J]. 内蒙古中医药，2013，14：17-18.
[15]王长宏.四妙散合阳和汤加减治疗慢性骨髓炎56例[J]. 中医研究，2012，03：38-39.
[16]刘继健，董建文.托毒消疽汤治疗慢性化脓性骨髓炎19例[J]. 河南中医，2011，06：630-631.
[17]杨小锋，张晓刚，屈浩然.阳和汤合脱管散、生肌散治疗难治性骨髓炎25例[J]. 中医研究，2011，08：41-42.
[18]劉振云.中医三联疗法治疗慢性骨髓炎200例[J]. 湖南中医杂志，2014，08：95-96.
[19]平伟，张立才，武智超，等.仙方活命饮加味方治疗急性骨髓炎（热毒蕴结证）的临床观察[J]. 中国中医急症，2015，08：1440-1442.
[20]张建平.五神汤加减治疗慢性骨髓炎的疗效分析[J]. 中医临床研究，2015，10：27-29.
[21]谢正平，谢军平，李钰涛， 等.自拟连银汤治疗外伤性化脓性骨髓炎164例[J]. 光明中医，2014，01：81-83.
[22] 苏昶才，王万兰.五味消毒饮加味治疗慢性化脓性骨髓炎疗效观察[J]. 内蒙古中医药， 2014，09：13-14.
[23]王新卫，李勇军，李耀先.骨炎补髓丸治疗慢性骨髓炎300例临床观察[J]. 四川中医，2005，03：79-80.
[24]高泉阳，蒋士卿.归芍骨康汤治疗慢性骨髓炎40例[J]. 中国中医药现代远程教育，2009，10：105.
[25]丁望，邢亮亮，曹海燕，等.自拟骨炎散治疗慢性骨髓炎35例[J]. 现代中西医结合杂志，2010，04：478.
[26]王春秋，柴淑静，王新卫.骨髓炎康丸治疗慢性骨髓炎疗效观察[J]. 陕西中医，2010，12：1621-1622.
[27]李想.自制膏药外治与中药汤剂内服治疗急性化脓性骨髓炎[J]. 中国当代医药，2010，25：88.
[28]韦星宏.中草药制剂冲洗治疗慢性骨髓炎68例临床研究[J]. 中国医药指南，2013，29：178-179.
[29]薛敬东，边爱忠，邵新兴，等.疡科灵验膏治疗急慢性疮疡、骨髓炎682例疗效观察[J]. 中国中医基础医学杂志，2014，10：1438-1439.
[30] 周建旭，吕君，王岭，等.消漏散治疗458例慢性骨髓炎的临床报告[J]. 中医药学报，2008，05：52-53.
[31]吕松峰. 中药熏洗治疗慢性骨髓炎的临床体会[J]. 光明中医，2011，03：515-516.
[32]李保泉，周正新，刘安平，等.骨疽灵散外敷治疗骨髓炎临床观察（附168例报告）[J]. 中医正骨，1998，01：13-14，64.
[33]左玉芝，岳红霞.六神祛腐汤外用治疗手指慢性骨髓炎42例[J]. 河北中医，2010，09：1317-1318.
[34]张晓刚，宋敏，徐克武，等.黄柏丹参煎剂局部灌洗治疗慢性骨髓炎[J]. 甘肃中医学院学报，2004，01：22-23.
[35]李旭.11例骨髓炎抗生素无效中药治疗报告[ J ].中华医学丛刊杂志，2002，2（10）：68.
慢性骨髓炎诊断与治疗体会 篇7
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者共32例, 其中男18例, 女14例;年龄最大58岁, 最小8个月;病程最短8个月, 最长32年。
1.2 病灶部位
32处其中股骨10例, 胫骨8例, 肱骨3例, 跟骨4例, 腓骨3例, 跖骨3例, 髂骨1例。
1.3 细菌培养
本组术前脓液培养23例阳性20例。其中15例为金黄色葡萄球菌。本组术中取病灶组织或脓液培养30例, 阳性24例, 阴性6例。其中金黄色葡萄球菌18例, 其余均为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。同时做药敏试验, 使用药上有的放矢, 提高疗效。
1.4 手术方法
①根据X线照片所见病灶范围大小决定开窗大小, 一般不超过横断面的1/4, 以免引起病理性骨折, 15岁以下儿童勿凿伤骨骺, 以免影响骨骺发育;②拟订开窗钻孔的皮质骨按顺次钻孔, 如有骨皮质瘘孔, 应一排钻孔线上口凿取皮质骨的骨板为长方形, 刮除干净, 消毒备用, 开窗之病灶坏死组织、肉芽、死骨等应彻底清除;③取出骨板及开窗的病灶分别用3%H2O2以及1‰新洁尔灭各浸泡15～20 min后再用生理盐水洗净;④骨髓腔放入弄好条状的青链霉素, 将取出骨板放入嵌稳, 伤口放置引流, 消毒敷料包扎好, 如个别避免有骨折者石膏固定6周, 术后1个月避免负重。
1.5 术后治疗情况
①术后放置的引流48 h, 必要时再取引流液做细菌培养, 以与术前或术中培养结果对照;②术后用抗生素7～14 d, 采用红霉素或庆大霉素、先锋Ⅵ等, 术后3～4 d换敷料一次观察伤口, 14 d拆线。伤口Ⅰ期愈合30例, Ⅱ期愈合2例;③出院前照片检查, 注意植入骨板是否滑出。出院后定期X线照片复查, 观察骨愈合情况。
2 结果
伤口Ⅰ期愈合30例, 2例为Ⅱ期愈合。随访26例, 短者有6个月, 长者3年10个月, 效果良好, 无一例复发。
3 讨论
慢性骨髓炎患者通常有急性化脓性骨髓炎和以后反复发作的病史。当患者处于病变不活动阶段时无明显症状, 而当处于发作期时临床特征比较明显。主要表现在:骨在炎症作用下失去原有形态, 患肢显著增粗或变形, 皮肤局部红肿伴有多处瘢痕;或皮肤上有经久不愈的窦道, 瘘口有瘢痕肉芽组织和脓性渗出, 用探针可经窦道直至骨骼。炎症静止时, 可无明显症状, 瘘口可暂时封闭。当患者身体抵抗力降低时, 可导到骨髓炎急性感染发作, 表面皮肤红、肿、热、痛及压痛, 体温升高1℃～2℃。已闭塞的瘘口可开放, 排出脓液, 偶尔有死骨排出。由于慢性骨髓炎的临床表现比较突出, 一般不难作出诊断。
在感染骨骨骼内植骨过去认为原则上是错误。在1944年Macnlen[2]首先提出在感染骨腔内植入新鲜松质骨, 认为新鲜的松质骨对感染有较强的抵抗力, 在低度感染的环境中不会影响植骨的成活。在这点上已被临床医生证实[3], 但有时也会出现感染。使用不当后被许多学者否定。对原病灶凿取原皮质骨植骨, 以往罕见。但如果只有病灶处凿取出的骨板及对病灶彻底清除消毒, 降低骨内压, 改善周围的血液循环, 促进了骨板再植骨的愈合。本组32例中有30例伤口Ⅰ期愈合, 2例Ⅱ期愈合, 切实证明本方法可取。
本组32例有32个病灶, 有25例术前有窦道。术中所见有死骨、肉芽、脓液等, 经上述方法处理后伤口Ⅰ期愈合30例。Ⅱ期愈合2例, 原因是缝合皮肤牵挂过紧, 引流不畅, 经处理后伤口Ⅱ期愈合。
本组治疗慢性骨髓炎的方法简便, 疗程短, 疗效好, 是治疗慢性骨髓炎的好方法。
摘要：目的探讨慢性骨髓炎的诊断与治疗方法。方法对2003年1月至2008年8月前来我院就诊32例慢性骨髓炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果伤口Ⅰ期愈合30例, 2例为Ⅱ期愈合。随访6个月至3年10个月共26例, 效果良好, 无1例复发。结论慢性骨髓开窗病灶清除, 用原皮质骨植骨的治疗方法简便, 疗程短, 效果良好。
关键词：慢性骨髓炎,病灶清除,引流
参考文献
[1]汪银峰, 阮洪江, 范存义.慢性创伤后骨髓炎诊治进展.国际骨科学杂志, 2008, 3 (29) :100-101.
[2]Raut VV, Siney PD, Wreblewski BM.One stage revision of infected total hip replacements with discharging sires.J Bone Joint Surg (Br) , 1994, 76:721-724.
多发性骨髓瘤治疗进展 篇8
1.1 沙利度胺 (thalidomide)
它作为一种免疫调节剂目前广泛应用于骨髓瘤的治疗中, 其确切的作用机制, 还不完全清楚。一种认为是其不仅直接作用于骨髓瘤细胞而且针对骨髓微环境, 通过调节和增强机体抗骨髓瘤细胞的免疫应答能力, 促进骨髓瘤细胞的凋亡, 以及抑制骨髓瘤血管生成等来发挥治疗作用[1]。具体的分子机制可能包括抑制TNF-, 阻止自由基导致的DNA损伤, 改变细胞表面黏附分子的表达, 抑制NF-KB, 以及细胞环氧化酶1和2等[2]。主要不良反应包括:嗜睡、疲劳、便秘、皮肤过敏、心动过缓及周围神经病变等。通常没有骨髓抑制作用, 单独应用也不会增加静脉血栓的风险。
1.2 雷利度胺 (lenalidomide)
它与沙利度胺相比具有更强的生物活性, 可以刺激T细胞活化, 激活自然杀伤细胞, 增加IL-2和IFN-γ表达, 抑制TNF-α和IL-6。副作用也大大减少, 具有更好的耐受性。主要通过三个方面发挥抗骨髓瘤作用:①通过减少细胞因子的产生和骨髓基质细胞的相互作用来阻断骨髓基质细胞对骨髓瘤细胞的支持作用;②通过组蛋白去甲基化激活抑癌基因, 主要是通过上调WAF-1的表达水平使抑癌基因P53蛋白表达来阻止肿瘤细胞的增值;③激活细胞凋亡蛋白酶, 促进肿瘤细胞凋亡。它同时具有杀伤肿瘤细胞和免疫调节的双重作用[3]。
1.3 CC4047 (Pamalidomide)
CC4047是新的免疫调剂, 多个中心研究显示能克服雷利度胺和硼替佐米所致耐药性。Schey等[4]设计了开放性、单中心、剂量递增的I期临床。对CC-4047治疗24例复发或难治性多发性骨髓瘤患者的耐受性、疗效及免疫效应等进行分析。评价疗效达到至少PR (部分缓解) 、VGPR (非常好的部分缓解) 、CR (完全缓解) 比例分别为54.0%、29.0%、17.0%, PFS (无进展生存) 和OS (总生存) 时间为39周和90周。结果表明CC-4047对于复发或难治性多发性骨髓瘤患者不失为有效的挽救治疗手段之一, 主要不良反应是深静脉血栓、皮肤毒性、神经炎、便秘及中性粒细胞减少, 且多为I级。2009年底美国血液病学会第51届年会上报道第1项CC-4047联合低剂量地塞米松治疗60例复发或难治性骨髓瘤患者的Ⅱ期临床试验结果, 评价疗效至少达PR者为63.0%;其中16例对沙利度胺耐药患者中6例有效, 10例硼替佐米耐药患者6例有效, 13例具有高危细胞遗传学或分子标志的患者11例有效, 提示免疫抑制剂CC-4047具有良好的临床应用前景。
2 蛋白酶体抑制剂
2.1 硼替佐米 (万珂)
蛋白酶体途径是细胞内各种调节蛋白降解的最主要方式。二肽硼酸盐万珂 (velcade) 是最早进入临床的蛋白酶体抑制剂, 它特异性作用于蛋白酶体26S亚基, 减少I-κB的降解, 抑制NF-κB的活性, 减少IL-6分泌, 促进MM细胞凋亡。其优点是对骨髓影响较小, 肾功能不全者适用, 不形成血栓。主要副反应包括乏力、胃肠道反应、周围神经炎、血小板减少等。移植前万珂与地塞米松、阿霉素、反应停等合用总有效率75.0%～100%, CR或nCR为20.0%～30.0%, 未发现对移植的不良影响。此外, 由于万珂可能改善13号染色体缺失患者的预后, 正在进行万珂联合DT-PACE的VDT-PACE方案和万珂、反应停、地塞米松 (VTD) 方案用于2次移植后的高危患者如13号染色体缺失、有t ( 4;14 ) 或1q21扩增的患者的临床试验。
2.2 新型蛋白酶体抑制剂
硼替佐米主要的副作用是足外周神经病变, 卡非佐米 (carfilzomib) 是新一代的高度选择性不可逆性蛋白酶体阻滞剂, 可以诱导骨髓瘤细胞的凋亡。多个研究中心研究证实该药单药治疗具有较强的抗MM作用, 毒性作用小, 尤其外周神经病变发生率较低, 患者耐受性好, 安全性高, 临床可长期使用。主要的不良反应为乏力、恶心、贫血、呼吸困难、咳嗽、头痛、血小板减少和上呼吸道感染。NPI-0052是另外一种新型的蛋白酶体抑制剂能阻断三种不同类型的20s亚基的蛋白酶体, 而硼替佐米和卡非佐米都是优先阻断糜蛋白酶样结构。以上两种新药都已进行临床试验, 对于复发和难治患者均有一定疗效, 具体结论还需要大规模临床应用研究[3]。
3 法尼基转移酶抑制剂
法尼基转移酶抑制剂 (farnesy1transferase inhibitor, FT1) 通过抑制法尼基转移酶 (farnesyltransferase, Ftase) 对Ras蛋白翻译后的修饰阻止肿瘤细胞生长。Ras基因的突变激活在初发MM中较为常见 (49.0%～63.6%) 。Ras蛋白经合成后需要一系列修饰, 才能定位于细胞膜上, 发挥其生物学效应, 其中第一步法尼基化最为重要。法尼基转移酶催化Ras蛋白的CAAX序列法尼基化, 其抑制剂有抗MM的作用。目前, 研究较多的是R115777 (tipifarnib) 。一项Ⅱ期临床实验显示, 43例单药治疗的难治复发患者, 64.0%达到疾病稳定, 中位无进展期为4个月。主要副反应为乏力, 无明显血液学毒性[5]。
4 组蛋白去乙酰化酶 (HDAC) 抑制剂
Vorinostat能通过多种途径促进MM细胞死亡, 与蛋白酶体抑制剂硼替佐米以及免疫调剂雷利度胺具有协同抗MM作用。多个中心的临床I期试验研究证明Vorinostat临床应用的安全性, 其与硼替佐米、雷利度胺或地塞水松等联合应用治疗复发/难治MM患者可克服硼替佐米或雷利度胺等药物所致的耐药性, 用于复发/难治MM患者的治疗[6]。
5 免疫治疗
由于多发性骨髓瘤是源自浆细胞肿瘤, 通过调节T细胞的免疫应答作用来杀伤肿瘤细胞是目前研究的另一个热点问题。以小分子多肽作为疫苗, 选择性地作用于宿主的免疫系统, 有的直接引起对肿瘤的杀伤作用, 有的作为肿瘤抗原被提呈, 促进了T细胞的肿瘤杀伤作用。如肿瘤相关性抗原:WT1, Mucin1, hTERT, DKK1等基因对应的多肽。WT1多肽已经显示出有减少骨髓瘤细胞和M蛋白的作用, 改善骨病变, 不良事件也较少。Mucin1是一种在MM中异常表达的上皮细胞抗原, 可以特异性激活T细胞产生IFN-γ, 它的抗骨髓瘤效应已得到体外证实。DKK1可以阻止破骨细胞的增值和分化。这些人工合成的多肽通过免疫调节直接或间接地发挥抗骨髓瘤作用, 为骨髓瘤的治疗提供了新的途径。
6 关于骨髓瘤骨病的治疗
骨髓瘤中浆细胞分泌一些细胞因子可以导致溶骨性病变, 从而发生病理性骨折和疼痛。双磷酸盐如帕米磷酸钠、唑来磷酸钠和伊班磷酸钠等的作用主要是通过阻止骨基质释放生长因子来间接抑制骨髓瘤生长, 减少破骨细胞的损害。特别是对含有氮元素的双磷酸盐如唑来磷酸钠, 除了有抑制破骨细胞作用, 本身对于骨髓瘤细胞也有作用[7]。双磷酸盐的主要副作用有可能对肾功能造成损害, 对于本身有肾功能损害的患者应用时需注意。最近研究发现一种叫做RANKL的生长因子在骨髓瘤患者中表达要高于正常人, 这种生长因子主要是刺激破骨细胞的生长从而造成骨破坏。RANKL的阻断剂denosumab正在被应用于骨髓瘤骨病的治疗[8]。此外, 尚有MIP-1a、IL-3和IL-6等因子都被证实与骨病的发生、发展有关, 相应的药物也正在研制中[9]。Zavrski等[10]证实, 用低于诱导凋亡浓度的蛋白酶体抑制剂如MG-132和MG-262处理前体破骨细胞, 可抑制RANKL介导的破骨细胞形成, 并伴有破骨细胞骨吸收能力下降。除了调节骨吸收外, Garrett[11]发现, 泛素-蛋白酶体途径也参与成骨细胞分化和骨形成的调节。
7 热休克蛋白90 (HSP90) 抑制剂
格尔德霉素是最早分离出来的天然的苯醌安莎霉素类抗生素[12]。1994年Whitesell等人[13]发现格尔德霉素可以特异地结合HSP90, 抑制其和v-SRC蛋白的结合, 最终导致v-SRC蛋白经蛋白酶体途径降解。但是格尔德霉素具有严重的肝脏毒性, 限制了其广泛的临床应用。17-AAG是最先研制成功的第一代格尔德霉素衍生物, 也是第一个进入临床研究的 HSP90抑制剂。目前国际上抗肿瘤研究最为广泛的HSP90抑制剂是17-AAG改良产物替拉替尼。在替拉替尼的药代和药效动力学的I期临床试验中, 45 例晚期肿瘤患者静脉给予11种剂量梯度的替拉替尼 ( 10～ 395) mg/m2, 结果显示最大耐受剂量为295mg/m2。其药代动力学呈线形, 在血液中90.0%与血浆蛋白结合存在, 29.5%的患者出现可逆性的肝酶升高, 血液学毒性极小[14]。
8 其他抗骨髓瘤药物
Perifosine抗肿瘤的机制主要是作用于PI3/Akt信号通路, 可以单药治疗也可以与地塞米松, 硼替佐米, 雷利度胺等合用[6]。
Elotuzumab 是抗CS1蛋白, CS1是细胞表面表达的一种糖蛋白, 在骨髓瘤细胞表面通常高表达, 体外试验证实:硼替佐米和雷利度胺能增强这种单抗对骨髓瘤细胞的细胞毒作用。一些前瞻性的数据显示:elotuzumab联合硼替佐米治疗患者PR率和CR率为44.0%;联合雷利度胺缓解率则高达92.0%。同时一些新的单抗也不断出现, 如抗CD138、CD56、CD40等[6]。
近年来, 由于各种新药物迅速出现, 极大丰富了MM的治疗手段。目前, 有关新药单用或联用以及药物组合, 造血干细胞移植模式等治疗方法的临床实验大量涌现, 使多发性骨髓瘤的治疗有效率大为提高, 现临床主要问题是如何决定这些新药的剂量, 应该连续用药还是联合给药, 以及应陔如何与传统疗法相结合。目前正在研究的两种治疗策略:第一种是将联合用药、高剂量给药治疗和ASCT组合应用来消灭肿瘤, 但此方法能否改变骨髓瘤的进程尚不可知;第二种是新药对复发性骨髓瘤进行持续治疗, 以控制其生长或再生长, 使患者的无病生存期得到极大的延长, 能享受健康人的正常生活。
摘要：多发性骨髓瘤 (MM) 是一种恶性浆细胞疾病, 约占所有血液系统恶性肿瘤10.0%左右。目前仍为难以治愈性疾病, 通过治疗以控制其进展、改善患者的生活质量、延长无病生存期为主要目标。随着新药的不断出现:免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、二代蛋白酶体抑制剂 (Carfilzomib、NPI-0052等) 、法尼基转移酶抑制剂、组蛋白去乙酰化酶 (HDAC) 抑制剂、热休克蛋白 (HSP) 抑制剂等以及单克隆抗体治疗MM, 目前已在临床试验中, 并取得了可喜的成果, 使多发性骨髓瘤治疗的有效率、临床缓解率、无病生存率均有较大提高。现对MM的国内外最新药物治疗进行综述。
多发性骨髓瘤的临床治疗进展 篇9
1 自体造血干细胞移植 (ASCT)
ASCT适应人群包括:对于药物初始治疗有效、后期药物治疗效果达到平台的患者;对于化疗有效的补救措施等。对于有计划在化疗进展期开展移植手术的患者应该在化疗最佳效果期间采集造血肝细胞备用。对于有计划行自体造血干细胞移植术的患者应保证肾功能正常, 保证无年龄等禁忌存在手术进行。另外, 对于有可能需要行二次移植手术的患者, 应充分准备足够的干细胞, 以备临床紧急使用[5]。
近年来, 有文献显示[6], 行自体造血干细胞移植术有效的患者术后可接受有效的维持治疗, 如使用α-干扰素维持剂量治疗等, 对患者的无进展生存期 (PFS) 和总生存期 (OS) 无影响。另有文献报道[7], 对于使用帕米嶙酸盐和帕米嶙酸盐与反应停组联合治疗的临床结果显示, 反应停组维持治疗的PFS较对照组有显著增加, 但OS无明显差异。有学者介绍[5~7], 对于行移植术后无效的患者仍可以接受补救治疗, 或行异体肝细胞移植。关于行二次自体干细胞移植, 有文献报道表明二次手术患者7年无病生存率为20%, 并有数据表明二次手术可以延长患者的PFS, 但对OS没有显著影响。
2 异基因造血干细胞移植 (HSCT)
HSCT的治疗目的在于在供者和受者间建立平衡, 包括建立供者型的正常造血功能和免疫能力以替代受者自身异常的造血功能和免疫作用。其治疗多发性骨髓癌的作用机制可归纳为受者体内突变的恶性肿瘤细胞受到免疫识别的作用被健康供者的造血功能和免疫应答作用所替代, 通过移植物抗肿瘤效应 (GVT) 而产生抗恶性肿瘤的治疗作用。然而, 由于供者和受者间存在机体免疫系统的差异, 难免会发生移植后的排异反应, 即便人类白细胞抗原 (HLA) 完全一致也不可避免此类排异反应的发生。由此可见, 利用HSCT治疗多发性骨髓癌的治疗关键在于在供者和受者间建立免疫平衡, 从而达到手术成功和维持治疗的临床治疗目的。
对于行HSCT的患者可以使用药物维持治疗, 对于手术无效的患者, 可由供者淋巴细胞输注以获得移植物抗骨髓瘤效果 (GVM) 。该类技术适用于以下人群:采用自体造血干细胞移植后复发的患者;针对初始治疗有效的患者;针对复发后的补救治疗[8]。
3 药物治疗
3.1 雷利度胺
雷利度胺 (Lenalidomide, LEN) 是第二代沙利度胺的4-氨基-戊二酰基衍生物, 相对沙利度胺, 它具有更强的调节免疫和抗血管生成的作用, 更重要的是它几乎无神经毒性且致畸风险基本接近于零[9]。美国FDA已于2006年6月批准将雷利度胺用于临床治疗多发性骨髓瘤[10]。雷利度胺是目前应用较为广泛的治疗多发性骨髓瘤的药物, 其作用机制主要为[11]:调节免疫, 通过改变各种细胞传导通路中的递质分子生成, 调节免疫活性, 并对炎性递质有一定的抑制作用;抑制各种细胞因子的生物活性和表达, 如血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子等;通过对抑制血管内皮生长因子、成纤维生长因子等的生成间接抑制肿瘤组织中血管的生成;促进肿瘤细胞凋亡和停止增殖, 从而导致肿瘤细胞核组织的衰亡。Richardson[12]等曾开展了雷利度胺单用治疗多发性骨髓瘤的Ⅰ期临床试验, 总有效率为71%。近年来有关雷利度胺与传统化疗以及其他靶向药物如硼替佐米等联合治疗MM也取得了可喜的效果, 显示出良好的应用前景[13,14]。
3.2 双膦酸盐类药物
该类药物的作用机制主要为:抑制破骨细胞的活性从而促进破骨细胞的凋亡而产生骨吸收抑制的作用。有文献显示第三代双膦酸盐类药物唑来膦酸的抗肿瘤作用越来越显著。唑来膦酸的临床试验结果表明其可以抑制多发性骨髓癌的进展, 同时对肺癌和乳腺癌等实体癌细胞也具有较好的治疗作用, 可同时延长PFS和OS, 是具有潜力的抗肿瘤药物, 值得临床开发应用[15]。
3.3 蛋白酶体抑制剂
蛋白酶体抑制剂其主要作用机制为抑制体内蛋白酶的降解, 从而产生抗肿瘤的作用机理。临床常用的蛋白酶体抑制剂如二肽硼酸盐万珂 (Velcade) 可与蛋白酶体26S亚基特异性的结合, 从而抑制Ⅰk B的降解速率, 阻止细胞因子IL-6的分泌, 促进骨髓癌细胞的凋亡。李永文[16]研究了万珂在治疗老年多发性骨髓癌的临床疗效和不良反应。研究结果表明, 万珂与地塞米松联合用于抗肿瘤具有较好的临床疗效, 且副作用主要包括恶心、腹泻、便秘及外周神经病变等可接受的常见反应。
3.4 法尼基转移酶抑制剂
法尼基转移酶抑制剂 (F a r n e s y l t r a n s f e r a s e inhibitors, FTIs) , 在大多数胰腺癌中K-ras基因原癌基因被激活 (突变) 催化合成ras蛋白的关键酶是法尼基转移从理论上讲, 抑制这种酶可能有临床意义。一些口服的小分子抑制剂已合成并在临床试验测试。这些制剂是对各种实体瘤和血液类型肿瘤有细胞毒性。然而, 其确切的作用机制仍值得怀疑, 因为Ras也可被其他酶异戊烯基化。此外, 针对其他法尼基蛋白质, 如Rho B, 可能是具有抗肿瘤活性的抑制剂。两个第二阶段研究Tipifarnib (抗肿瘤药) 治疗晚期胰腺癌显示的结果令人失望。在这个方案中Tipifarnib口服的剂量300毫克一日两次, 28天为一个周期疲劳和恶心/呕吐是最常见的副作用, 骨髓抑制和转氨酶碱性磷酸酶, 胆红素升高也是很常见的。在一个试验中, 20例患者, 接受了33个疗程的治疗在其他试验中, 初步分析显示, 47例中位总生存2.7个月。两个试验显示中位无病生存时间是5周左右。Tipifarnib在这个剂量和疗程是对这一疾病无效。在第三阶段试验, 688例患者进行随机治疗即吉西他滨联合Tipifarnib或吉西他滨联合安慰剂。中位总生存 (193天与182天) 和6个月与1年生存期均两组之间无显着性差异, 骨髓抑制, 腹泻, 低钾血轻微频繁于随机服用Tipifarnib的患者在晚期胰腺癌Tipifarnib临床意义的活动缺乏未得到解释, 药效学假说之一是抑制法尼基转移不仅仅只是废除ras功能, 此外ras仍可被其他酶进行翻译后异戊烯化。在临床前模型, Tipifarnib对肿瘤细胞株与野生型或突变的ras基因N-ras基因或H-ras基因比K-ras基因突变更为敏感, 这是更频繁地表现在胰腺癌中。此外, 一项研究表明, Tipifarnib了主要细胞生长的影响CAPAN-2胰腺癌细胞株, 这也是可以想象, 在临床耐受浓度Tipifarnib不能产生足够的法尼基蛋白抑制, 非均质性胰腺肿瘤和依赖多种途径生存可以解释进展期的疾病中法尼基转移酶抑制剂治疗的失败[17]。
3.5 其他
如三氧化二砷、二甲氧基雌二醇、反义核苷酸类药物等等均在进行临床试验, 有望成为多发性骨髓癌治疗的重要药物[8]。
4 展望
医学工作者对MM的认识已经很充分, 但目前为止, MM的有效治愈率仍然很低。开发更为有效的治疗方案包括新药研发对于广大医学工作者来说仍然是一项艰巨而漫长的任务, 需要生物学、遗传学、肿瘤学及药学工作者通力合作, 相信在不久的将来, MM的有效治疗不再是医学难题。
混合骨载药治疗慢性骨髓炎 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例,男9例,女6例,年龄17~52岁。其中股骨8例,胫骨4例,跟骨1例,锁骨1例,髂骨1例;有窦道形成12例,X线片均证实有死骨存在。
1.2 手术方法
有窦道者切除窦道,结合C R X线片测出炎性髓腔长度,宽度约1~1.5cm,沿其纵轴骨刀切开一侧皮质,一般不超过管状骨周径的1/3[1]。摘除死骨,彻底清除死腔内脓苔,刮除髓腔内炎性肉芽组织,直到骨面有少量渗血为止。0.1%碘伏浸泡死腔5min,生理盐水冲洗,然后干纱布填塞。根据死腔容积大小,计划植骨量,人工骨与自体骨体积比为1∶1,取髓骨松质骨尽力剪碎,呈锯末状备用。将人工骨按5%比例加入“泰能”粉剂,掺均匀,加固化剂,调成糊状,再掺加自体骨一起调匀,并做成颗粒状,热盐水纱布包裹,约10min后颗粒成型、硬化。取出腔内纱布,不留空腔,明胶海绵封口。关闭切口负压引流。没有形成窦道的骨髓炎,患者一般抵抗力较强,死骨周围皮质增厚,腔内脓液内炎性肉芽组织较多,并有包壳形成。术式同前,只是植骨前在增厚的皮质上细钻头钻数孔。改善局部血液循环,再植入混合骨,关闭切口,可不放引流。
1.3 术后处理
所有患者均在术前或术中做细菌培养。选用1~2种敏感抗生素治疗并理疗,改善局部血液循环。有条件者可行高压氧治疗,改善局部皮肤营养不良,术后2d拔引流管,隔日换药,12~14d拆线,指导患者患肢行非负重功能锻炼。
2 结果
14例患者拆线后伤口愈合良好,3个月后局部皮肤营养状态好转,1例股骨骨髓炎拆线后伤口渗出,窦道形成。术后2个月有混合骨自窦道流出,行2次手术取出混合骨,依据细菌培养结果,应用抗生素盐水冲洗治疗2周,伤口愈合。6个月后再次植自体骨治愈。经过1~5年随访,除1例外均无复发,症状消失,患者均在术后1年内恢复正常生活与轻体力工作。3讨论
慢性骨髓炎均合并有周围软组织慢性炎症,局部血液循环差,皮肤营养不良,致使局部骨骼循环血量减少,药物治疗局部相对血药浓度低,是药物难以治愈的重要原因。再有死骨形成,急性发作时细菌繁殖,组织细胞坏死,产生脓液不能引流,以至窦道形成,经久不愈。治疗原则:清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔[2]。手术已达到了清除死骨及炎性肉芽组织,混合骨载药植入达到了消灭死腔的目的。
近年来,载药人工骨实验研究已取得了较大的进展。王传军等[3]用人工骨携带6.5%的妥布霉素将其植入兔股骨外侧髁与股骨干交界处,观察3个月,表明药物缓释系统不但能释放高浓度的妥布霉素,而且具有良好的成骨能力。笔者应用这种复合材料具有人工骨的优点,又改变了其孔隙率直径太小的缺点,具有骨的诱导功能,还可以直接生成骨,使得在植入早期就有新生骨长入,与单纯的人工骨比较缩短了降解时间。笔者观察一般在5~12个月,单纯人工骨为6~18个月[4]。同时载入抗生素,混合材料在成骨的过程中可缓慢释放,达到了消灭残存细菌的目的。
人工骨相对价格昂贵,它是抗生素的载体,在骨髓炎的治疗当中起着较为重要的作用。自体骨取材方便,按比例混合使用,减少了人工骨的用量,降低了材料费用,同时因自体骨的植入,提供了骨种子细胞,为新骨的形成缩短了时间,从而彻底治愈了慢性骨髓炎。
摘要：目的探讨应用自体骨、人工骨及抗生素混合材料植入治疗慢性骨髓炎的疗效。方法通过手术,摘除死骨,清理死腔将混合材料植入,消灭死腔,利用骨的诱导和再生原理及抗生素的缓慢释放,促进骨愈合。结果本组15例患者,除1例外,其余14例愈合良好。结论采用本术式治疗慢性骨髓炎,病程短、治愈率高、复发率低。
关键词：骨髓炎,自体骨,载药人工骨
参考文献
[1]陈红卫,赵钢生,鲍丰,等.载药自固化磷酸钙人工骨治疗慢性骨髓炎[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(10):673.
[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:892.
[3]王传军,陈统一,张健,等.载药妥布霉素人工骨修复骨缺损的动物实验[J].复旦大学学报,2001,28:473.
抗生素硫酸钙填塞治疗慢性骨髓炎 篇11
关键词 抗生素硫酸钙 慢性骨髓炎 万古霉素 治疗
骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症，慢性骨髓炎病程长，发病机制较为复杂，感染病灶引起骨组织的坏死，容易并发窦道、皮肤瘢痕及软组织缺损，并且感染病灶的血液供应差，所以治疗困难，迁延不愈，给患者精神上，经济上带来巨大的负担［1］。2009年2月～2011年3月收治慢性骨髓炎患者9例，进行分析探讨骨髓炎的治疗方法，提高患者的治愈率。
资料与方法
2009年2月～2011年7月收治慢性骨髓炎患者9例，男7例，女2例；年龄11～45岁，平均28岁；病程5个月～3年，血源性骨髓炎转变成慢性骨髓炎1例，开放性骨折内固定感染致骨髓炎6例，闭合骨折内固定感染致骨髓炎1例，骨巨细胞瘤术后感染致骨髓炎1例，临床表现局部疼痛，功能障碍等。
实验室检查：除常规血常规、血沉、C-反应蛋白等常规实验室检查，同时伤口多次采取样本进行细菌培养及药敏试验，以选择有效的抗生素。
手术方法：自病灶处切开皮肤，清除出病灶内异物，切除炎性窦道，按照术前X线片及MRI等所定的位置骨皮质开窗，清除死骨、炎性肉芽，至骨面见良好血供，彻底清创。电钻钻通硬化封闭的骨质，使两侧骨髓腔通畅。然后用3%双氧水及大量生理盐水冲洗，在给予碘伏浸泡创面，大量生理盐水冲洗。切除的病变组织送病理检查及细菌培养和药敏试验。根据骨缺损程度取合适量硫酸钙粉混合万古霉素并调和均匀，制成糊状或颗粒状填塞于已清创的骨缺损病灶腔内，且都给予其填满死腔。常规放置引流管。术后给予营养支持及抗生素等治疗对症处理。
疗效判断标准：①愈合：全身无发热及中毒症状，窦道愈合，X线片显示骨质修复无新增死骨、死腔及包壳，随访1年内无反复；②有效：全身无发热及中毒症状，病灶局部软组织时有红肿、压痛，X片显示骨质修复无新增死骨、死腔及包壳，随访1年内未见加重；③复发：再次出现以前的症状体征，窦道和分泌物出现，X线显示骨质未修复。
结 果
9例患者全部治愈，其中术后8例患者切口Ⅰ期愈合，1例伤口渗液，经过换药4周后完全愈合。随访期间均未见发热等明显全身反应，疼痛消失，复查X线片示骨质良好，无死骨，且见正常骨质充填，新生骨质生长良好。
讨 论
多数慢性骨髓炎是因为急性骨髓炎治疗不当或不及时发展所致。在所有年龄段患者和所有类型的骨与关节感染中葡萄球菌是最主要的病原体，其中又以金黄色葡萄球菌为主［2］，其可以再50%～75%的慢性骨髓炎患者中检测到［3］。慢性骨髓炎的治疗原则为明确诊断、手术治疗和抗生素应用。慢性骨髓炎很难彻底根治，其原因如下：①全身症状虽已消退但骨内仍有一处或多处有脓性物，感染性肉芽组织或死骨的病灶。②骨的感染灶周围由硬化和相对缺血的骨质所包绕，外面覆盖着增厚的骨膜和瘢痕化的肌肉等组织，全身应用抗生素很難在局部达到有效杀菌效果，且不良反应大，易产生耐药性［4］。③而且单纯清创很难彻底根除病灶内的细菌，这是慢性骨髓炎复发、迁延不愈的主要原因。④骨及软组织的缺损，死腔的存在使脓液聚集从而使感染的控制更加困难。慢性骨髓炎如不手术治疗难以治愈。手术有助于获得深部组织标本准确得出微生物方面的诊断，尽早祛除坏死组织，修整或翻修内置物，重新建立骨骼组织的稳定性，建立一个有活力的、血液循环良好的环境以消灭感染。治疗上手术和抗生素的应用是互补的。
针对慢性骨髓炎难治性的特点采用的抗生素硫酸钙填塞治疗慢性骨髓炎，其与传统抗生素骨水泥填塞在治疗慢性骨髓炎中有着共同的优点：①消灭了感染灶内的死腔，脓液无处聚集。②给予局部缺损的骨质提供相对稳定的支撑。③抗生素的局部释放使的病灶内及其周围药物浓度大大超过全身给药的浓度。④高浓度的抗生素可减少细菌耐药性的产生。
而抗生素硫酸钙填塞较抗生素骨水泥填塞有着更大的优势：①良好的耐受性不产生高温，对药物活性物影响较小。②吸收速度与新骨形成速度相当［5］，具有骨传导性，8～10周全部吸收并被骨痂替代。③生物相容性好，无异物反应，不需要二次手术取出。④对人体组织无损伤，无毒。⑤对于大的骨质缺损可给予混合骨质植骨。
综上所述，慢性骨髓炎仍然是一种难治性感染，但并非不可治。应用新的、科学的治疗手段，治疗慢性骨髓炎已有很大提高。手术和抗生素的治疗是互补的。近年来有数据显示，慢性骨髓炎患者5年的感染控制率90%。充分的治疗与感染控制时间长短密切相关，经充分治疗后，相当多的患者后期感染并未复发。采用以抗生素硫酸钙填塞为主的综合疗法治疗慢性骨髓炎疗效确切，是一种可供选择的治疗方法。
参考文献
1 邹林，蔡锦方.创伤性骨髓炎的治疗进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：862-864.
2 田伟，荣国威，等.积水潭实用骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：157-158.
3 Emami A，Mjoberg B，Larsson S.Infected tibial nonunion．Good results after open cancellous bone grafting in 37 cses～J3.Acta Orihop Stand，1995，66（5）：447-451.
4 卢世璧，王岩，等.译.坎贝尔骨科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2006：624.
骨髓治疗 篇12
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008-2012年笔者所在医院收治的肿瘤患者, 在放化疗过程中, 74例出现重度骨髓抑制, 发生率2.0%。男32例, 女42例, 年龄8~75岁, 中位年龄51岁, 肺癌28例, 淋巴瘤20例, 大肠癌4例, 胃癌2例, 卵巢癌4例, 其他占10例。表现重度粒细胞减少46例, 重度血小板减少28例, 血小板计数 (2~23) ×109/L, 血小板计数低于10×109/L者10例。
1.2 诊断标准
根据WHO抗癌药毒性反应分类标准, 重度骨髓抑制为血红蛋白低于65 g/L, 白细胞低于1.0×109/L, 粒细胞低于0.5×109/L, 血小板低于25×109/L[1]。
1.3 治疗方法
中性粒细胞减少者有条件者住层流房, 采取预防和治疗措施, 注意房间消毒, 定时病房紫外线和地面消毒隔离, 对患者采取个人保护行措施, 漱口, 戴口罩, 皮肤护理, 大便后PP坐浴, 粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 5μg/ (kg·d) , 及口服肠道不吸收的抗菌药物以抑制内源性细菌感染, 如诺氟沙星0.2 g, 3次/d, 如已发热, 常提示感染已经发生, 可先经验行应用光谱抗菌素, 后根据细菌培养结果选择有效的抗菌或抗真菌药。血小板减少有明显出血倾向, 特别是可能发生致命性出血者立即输注血小板, 12 U/次, 使血小板维持在有效的止血浓度。
2 结果
74例患者死亡8例, 死亡率10.81%。46例粒细胞减少患者中, 发热15例, 体温38℃~41℃, 发生率32.6%。肠炎1例, 泌尿系感染1例, 肺炎4例, 3例患者死于肺炎, 2例死于肺炎并心力衰竭。血小板减少28例, 合并出血16例, 多表现为皮肤黏膜散在淤点、淤斑, 4例发生黑便, 3例发生鼻出血, 1例肉眼血尿。4例多次输注血小板后, 血小板不升, 可能产生了血小板抗体, 其中2例死于消化道大出血, 1例死于脑出血, 1例经输注入血丙种球蛋白好转。
3 讨论
粒细胞缺乏症, 使许多化疗方案剂量受限制。3级和4级中性粒细胞减少症被定义为一个中性粒细胞计数<1×109/L和<0.5×109/L。发热性中性粒细胞减少症 (FN) 被定义为中性粒细胞减少伴发热, 通常表明感染、死亡率和成本增高[2]。化学药物治疗 (简称“化疗”) 是肿瘤综合治疗的最主要治疗手段之一, 虽然有很好的杀死肿瘤细胞的疗效, 但其副作用大, 主要毒性是骨髓抑制, 严重者可造成患者死亡, 而化疗药物是引起粒细胞减少的最主要因素之一。消除或减轻感染粒细胞缺乏症是护理的一项重要工作, 多数学者对化疗后粒细胞缺乏症作了大量的研究和探索, 结合现代有效抗生素的应用, 细胞集落刺激因子的应用, 及其他支持治疗, 使治愈率明显提高。重度骨髓抑制是化疗药严重的急性毒性反应。本组显示其发生率约为2.0%, 但它的致死率高达10.81%。死亡病例中, 以既往接受多疗程化疗、放疗、年老体弱者居多, 在化疗中易并发重度骨髓抑制, 因此, 笔者认为在实施化疗放疗前应对患者的适应证进行评估, 进行分层治疗, 个体化治疗, 本着以提高患者生活质量为目的, 合理应用化疗药物和放疗剂量。
多数白细胞减少者病程常短暂呈自限性, 无明显临床症状或有头昏、乏力、低热、咽喉不适等非特异性表现。中性粒细胞是人体抗感染的第一道防线, 因而粒细胞减少的临床症状主要是易有反复的感染。患者发生感染的危险性与中性粒细胞计数、减少的时间和减少的速率直接相关。急性粒细胞缺乏症, 病起病急骤, 畏寒或寒战, 高热、头痛、衰弱, 常伴口腔黏膜、牙龈、舌、软腭, 以及咽部发生坏死性溃疡。颌下、颈部淋巴结往往肿大, 少数病例有黄疸及肝、脾大, 病情进展几乎都在短期内发生严重感染。呼吸道、泌尿系、消化道和皮肤最易发生感染。皮肤黏膜可有坏死性溃疡。由于介导炎症反应的粒细胞缺乏, 所以感染时的体征和症状通常不明显;如严重的肺炎在胸片上仅见轻微浸润, 亦无脓性痰液;严重的皮肤感染不致形成疖肿, 甚至发生败血症。与其他粒细胞缺乏一样, 感染病灶的炎症浸润可不明显, 脓液很少形成。约10%患者出现皮疹。中性粒细胞在急性炎症反应和宿主防御细菌感染中发挥了关键作用[8]。
在治疗方面:有条件的患者应进入层流室进行隔离, 层流室的一切物品必须完全彻底消毒。患者饮食要注意卫生, 不吃变质和不洁食物。医务人员进入层流室必须作好消毒隔离准备。层流室每天要严格用紫外线及消毒液灭菌, 患者每天用1∶2000氯己定 (洗必泰) 或4%碳酸钠以及呋喃西林液体漱口及口服肠道不吸收的抗菌药物以抑制内源性细菌感染, 如诺氟沙星0.2 g, 3次/d。如已发热, 常提示感染已经发生, 65%~70%为细菌感染, 应作血、尿、痰等需氧及厌氧细菌培养及药敏试验。因任何原因患者住院治疗时可静脉应用单药, 建议应用头孢吡肟, 头孢他啶或碳青霉烯类 (厄他培南除外) [9]。较常见的细菌为革兰阴性菌如大肠埃希杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌及变形杆菌;革兰阳性菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌属;偶尔也有厌氧菌感染。因此, 在病原菌未找出之前, 应选用能覆盖革兰阳性和阴性菌包括铜绿假单胞菌的抗生素, 如第3代头孢菌素与氨基糖苷类 (丁胺卡那或妥布霉素) 合用。如无效可单用亚胺培南, 也可与氨基糖苷类合用, 两者有协同作用。如有金黄色葡萄球菌感染, 可用万古霉素或去甲万古霉素。其他广谱抗菌药物如喹诺酮类 (氧氟沙星或环丙沙星) 也可试用。抗生素的剂量宜大, 使其血液浓度达到杀菌水平, 这对粒细胞缺乏的患者尤为重要。经试用抗生素治疗3~4 d后如病原菌已找到, 则根据药敏试验选用抗生素;而患者仍未退热, 应重复细菌培养及真菌培养, 必须更换抗生素及考虑输注粒细胞 (如粒细胞未上升) , 但不常用。如仍无效, 须检查患者有无脏器及组织脓肿形成、药物热、病毒感染 (肝炎、巨细胞病毒) 、寄生虫感染 (疟疾、卡氏肺囊虫) 等。在排除上述情况后, 要考虑隐性真菌感染 (念珠菌、曲霉菌等) 可能, 可经验性的试用两性霉素B或与氟康唑合用。两性霉素B抗真菌谱广, 对念珠菌和曲霉菌均有效, 但多有发热反应。新的脂质体两性霉素B及两性霉素B的脂肪乳剂混合物将减少发热反应。患者退热后仍应继续用药几天, 直至粒细胞上升至0.5×109/L以上及感染病灶消失后为止。
重度骨髓抑制以粒细胞减少为主, 孙燕教授在化疗引起血液急症里提到:白细胞减少<1.0×109/L, , 特别是粒细胞0.5×109/L, 持续5 d以上, 发生严重细菌、霉菌或病毒感染大大增加, 可高达90%以上, 且病情危重[3,4]。国内权威性专家写到:G-CSF是目前应用应用于粒细胞最广泛的药物。可用于肿瘤放化疗骨髓抑制造血功能的回复[5]。本研究显示, 粒细胞减少者33.3%伴发热, 有报道伴发明显感染严重的局部及全身感染并存, 容易继发脓毒血症, 导致死亡, 过去死亡率曾高达70%~90%, 近年来由于积极而正确地使用抗生素, 死亡率已明显降低[6]。
大部分化疗使用的抗肿瘤药物因为骨髓抑制作用而严重影响造血功能, 不但会明显降低白细胞的数量, 也会同时引起血小板降低, 常见的以血小板减少为剂量限制性毒性的药物有卡铂、健择、亚硝脲类等, 丝裂霉素。除了抑制骨髓作用导致血小板生成减少以外, 这些药物还可以直接破坏血小板, 使血小板计数迅速下降。
化疗后引起的血小板减少应首先停用相关药物。一般在停用化疗药物后会逐渐纠正, 不需要另行应用药物治疗。严重的血小板降低患者应绝对休息, 同时密切监测血小板计数水平, 防止出血。如果患者出现严重的出血倾向, 应积极给予预防。严重出血者可应用造血生长因子和输注血小板, 细胞因子IL-11和血小板生成素 (TPO) 可提升血小板量, 血小板低于 (20~40) ×109/L时且伴有出血时因考虑输注血小板。癌症患者最常出现血小板减少, 原因多来自化疗, 大面积放疗等所致的骨髓抑制, 血小板低于20×109/L时, 皮肤黏膜、脑膜及颅内出血明显上升[7]。在本研究中, 重度血小板减少28例, 16例伴有不同程度出血, 但多为皮肤、黏膜散在出血点。血小板低于10×109/L 8例, 最低为2×109/L。2例死于消化道大出血, 1例死于脑出血, 其中输注血小板后血小板不升, 可能产生了血小板抗。关于血小板低下输注血小板的时机, 有专家认为在血小板低下合并致命性出血时输注较恰当, 因输注血小板有产生同种免疫可能[8]。在实际工作中, 因血小板低下所致的致命性出血具突发性, 成分血申请需一段时间。国外报道Ⅳ度血小板减少时亦输注血小板使血小板计数维持在20×109/L以上[9]。鉴于化疗可引起致命性血小板减少, 输注血小板需要到血站申请, 加之血小板寿命短, 输注后有效止血时间不足3 d, 积极开发有效的促血小板生成素, 会更有效的治疗化疗所致的血小板减少, 以减少化疗所导致的血液系统严重并发症。
参考文献
[1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1999:23.
[2]Kuderer N, Dale D, Crawford J, et al.Mortality, morbidity, and cost associated with febrile neutropenia in adult cancer patients[J].Cancer, 2006, 106 (10) :2258-2266.
[3]王良绪.粒细胞减少和粒细胞缺乏[M].上海:上海科技出版社, 2001:911.
[4]孙燕.内科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:226.
[5]张之南.协和血液病学[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2004:590.
[6]陈国伟.高级临床内科学[M].上海:中南大学出版社, 2002:1389.
[7]陈东.临床肿瘤[M].北京:人民卫生出版社, 2001:141.
[8]Boxerl, Dale Dc.Neutropenia:causes and consequences[J].Semin Hematol, 2002, 39 (2) :75.