白内障手术的新进展（精选5篇）
白内障手术的新进展 篇1
胫骨平台骨折是骨科临床中一种较为常见的关节内骨折, 骨折如得不到及时有效的治疗, 术后容易导致膝关节创伤性关节炎和膝关节功能障碍等并发症[1], 严重影响患者膝关节功能和日常工作生活。如何选择最佳治疗方法, 最大程度提高手术治疗效果、降低术后并发症, 一直是困扰关节科医师一个较为棘手的难题。随着近年来基础研究和临床手术方法的改进, 一些新的治疗方法和治疗观点为胫骨平台的临床治疗提供了新的思路, 本文就近年来关于胫骨平台骨折手术治疗的最新进展做一综述, 为临床骨折的治疗提供参考。
1 骨折固定材料的选择
1.1 骨折内固定钢板
随着近年来骨折内固定技术的飞速发展, 胫骨平台骨折的内固定材料选择多样化, 骨折内固定的理念已经从传统的单纯强调骨折的坚强固定发展到当今的生物力学骨折固定的新理念, 即要求在保持骨质生命活力的前提下, 采用内固定材料固定骨折, 不必完全消除骨折端间的活动性。目前用于胫骨平台骨折的骨折内固定材料, 已经从传统单纯的螺钉、支撑钢板、双钢板、解剖型钢板[2,3]发展到锁定钢板以及当前的AO、BO微创骨折内固定系统[4], 但是, 虽然既往的胫骨平台骨折的解剖学复位、骨折端植骨, 并采用T型、L型钢板或者双钢板内固定的治疗方法, 满足了胫骨平台骨折解剖学复位的三大要素, 但是该治疗方法具有手术治疗创伤大, 容易发生骨质缺血、坏死以及又发骨质疏松等缺点。传统的采用双侧钢板内固定的治疗方法, 由于治疗术后容易出现皮肤感染以及坏死等并发症, 而逐渐被临床医师所淘汰。
近年来, 随着骨折内固定理念的发展以及骨折微创治疗理念和技术的飞跃发展, 锁定钢板固定以及AO、BO微创内固定系统在临床治疗中得到了广泛的应用。有学者通过生物力学实验研究认为, 锁定钢板内固定技术与传统的双侧钢板内固定技术在固定的整体结构强度和内侧似移位程度上没有显著统计学差异[3]。锁定钢板内固定技术, 具有普通固定钢板和内固定支架的双重功能, 相当于“给钢板装上锁”, 固定牢固。特别是对于骨质疏松的胫骨平台骨折患者的治疗中, 由于骨质疏松, 传统的普通内固定钢板以及拉力螺钉把持力量显著降低, 骨折固定后失败率较高[5], 而采用锁定钢板内固定技术则可以有效的弥补以上传统治疗方法的不足, 锁定钢板内固定有类似于外固定支架的作用, 可被看作置入体内的外固定支架, 具有良好的成角稳定性和骨折的整体固定治疗效果。由于以上治疗优越性, 锁定钢板已经逐渐取代了传统的L型、T型钢板以及髁解剖型钢板, 而在临床上得到广发的应用。学者Lee[6]的临床研究表明, 即使对于复杂的胫骨平台骨折, 微创稳定系统 (LISS钢板) 的治疗效果亦优于传统钢板内固定技术。骨折钢板通过皮插入, 胫骨的干髓端也不需要做植骨内固定, 通过LISS钢板自攻自锁螺钉和骨折钢板构成稳定的骨折把持力, 为膝关节早期功能锻炼提供了一个有力的保障, 也为胫骨平台骨折的临床治疗提供了一种新的治疗方法选择。AO的微创骨折内固定系统 (lessinvasive stabilization s y s t e m, L I S S) , 是源于微创外科的理念和技术原则, 在吸收了交锁髓内钉骨折固定技术和生物力学骨折固定技术的优点的从基础上, 逐渐发展起来的一种治疗胫骨平台骨折较好的治疗方法[7]。L I S S钢板的设计形状和股骨远端以及胫骨近端的解剖轮廓高度一致, 在临床手术治疗过程中无需预弯和塑形, 临床应用简便, 显著缩短了手术时间, 对于胫骨近端各种骨折类型的固定均有较好的适应证, 其临床治疗效果得到广泛证实[6,7]。尽管LISS在治疗复杂膝关节周围骨折中有良好的治疗效果, 但在临床应用过程中仍有一些并发症, 需要引起足够的重视, 如骨折的不良复位、复位丢失、皮肤软组织刺激以及医源性的神经、血管的损伤等[8], 故对于骨折移位明显者, 术前需牵引复位, 为手术做好充分的准备。虽然锁定钢板具有以上治疗优点, 但是锁定螺钉的取出困难, 是螺钉钢板内固定系统一个需要引起重视的问题[9]。LISS良好地体现了骨折治疗的BO理论, 在临床治疗过程中具有创伤小和骨折固定可靠等优点, 但该手术对操作者的技术要求和其昂贵的价格仍然是制约其广泛应用的主要因素。
1.2 骨折外固定支架
ALI等[10]比较了胫骨平台双髁骨折的治疗的双钢板治疗技术、联合骨块间螺钉技术的棒-环组合式外固定支架技术、联合骨折块间的螺钉固定双环型组合式外固定架技术、内侧单边外固定架联合外侧钢板技术、以及联合拉力螺钉的外侧钢板内固定技术等5类治疗方法在生物力学方面的机械性强度差异, 认为:传统的双钢板内固定技术或双环型组合外固定支架技术较其他固定方法治疗术后, 患者可以早起下地负重。
此外, 采用骨折闭合复位外固定支架治疗胫骨平台骨折, 存在治疗时间长、骨折复位不满意、术后膝关节僵硬、针道感染、外固定支架松动进而出现骨折不愈合或者畸形愈合、长期安装外固定支架给患者日常工作生活带来不便等缺点。因此, 对于胫骨平台骨折的临床治疗, 外固定支架技术不是首选治疗方法。但是, 对于开放性胫骨平台骨折、合并严重软组织损伤以及治疗较晚的患者, 外固定支架技术仍然是其最佳的治疗选择。
Ariffin等[11]在对组合式外固定支架的生物力学进行试验研究后认为, 在膝关节周围骨折的治疗过程中, 使用多水平的外固定支架较但水平外固定支架固定更为牢固和坚强。
在选择骨折治疗方法时, 骨科医生对于小腿软组织损伤的情况必须引起足够的重视, 根据小腿皮肤软组织的治疗恢复情况来适当的选择手术治疗的时机, 对于皮肤软组织损伤短期内难以治愈或改善不明显者, 采用骨折闭合复位、外固定支架治疗, 可以显著降低治疗术后组织感染的发生率。
既往的单臂式骨折外固定支架具有使用方便、快捷的优点, 但是存在固定关节周围骨折不牢靠的缺点, 特别是关节内的粉碎型骨折。近年来, 组合式外固定支架的出现采用细针固定关节周围或关节内的骨折, 结合单臂支架的半钉固定骨干, 有效地解决了以上单臂式外固定支架治疗关节周围或关节内骨折差的缺点[11,12], 临床应用效果满意, 使用快捷、简便。刘宗超等[13]通过有线内固定联合外固定支架联合治疗胫骨平台骨折取得了良好的临床治疗效果, 其认为通过借助外固定支架适度延长的作用, 消除对骨折的侧压应力, 有效的防止了骨折端间的扭应力和剪力, 稳定了骨折愈合环境。Babis等[14]对33例胫骨平台骨折的患者, 在收住入院当日即行超膝关节外固定支架固定, 等待皮肤软组织条件好转后, 行切开复位、内固定术, 其通过临床治疗结果认为:对于皮肤软组织条件不允许即可行切开、复位、内固定的胫骨平台骨折患者, 采用超关节的临时性外固定支架固定, 具有保持骨折稳定以及阻止膝关节面进一步破坏的优点, 利于患者手术治疗时的骨折复位和术后的功能恢复。
2 关节镜在胫骨平台骨折中的应用
随着关节镜技术的发展和成熟, 膝关节镜行早期介入膝关节损伤的患者, 可有助于早期明确诊断。此外, 膝关节镜下复位、固定骨折块, 已经成为治疗SchatzkerⅡ型和Ⅲ型胫骨平台骨折患者的常规手术治疗方式, 其治疗效果亦得到了国内外大量骨科医师的临床治疗效果证实。对于SchatzkerⅣ型~Ⅵ型的胫骨平台骨折的患者, 多数学者认为其不是膝关节镜手术的治疗适应证[15]。近年来, 随着膝关节镜技术的发展和逐步广泛的应用, 其被越来越多的应用在胫骨平台骨折手术治疗过程中的辅助切开, 从而最大程度的降低对膝关节周围皮肤软组织的剥离损伤, 降低了手术治疗难度。吐尔孙塔依·吐尔汗等[16]比较了44例关节镜辅助下与有限切开复位内固定治疗SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折的临床疗效, 两组患者均获随访, 通过术后平均18个月的随访发现, 关节镜辅助下治疗SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折可获得良好关节功能。楚晓丰等[17]采用关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折34例, 术后随访32例患者, 随访时间8~24个月, 平均 (13.6±5.74) 个月, 骨折全部愈合, 无骨折延迟愈合。采用HSS评分, 优良率为94.1%。其认为采用关节镜辅助下切开复位内固定治疗复杂胫骨平台骨折, 能避免切开膝关节囊, 提高胫骨平台关节面复位质量, 减少手术创伤, 早期功能锻炼, 临床效果满意。
3 胫骨平台后髁骨折的治疗
胫骨平台后髁骨折, 作为胫骨平台骨折类型中一种较为少见的骨折类型[18], 临床诊断一般较明确。目前对于胫骨平台后髁的临床治疗, 主要采用直接骨折复位, 采用从前往后的内固定, 从而实现骨折的坚强内固定, 恢复膝关节关节面的完整和平滑。在手术入路的选择方面, 应充分考虑到局部皮肤软组织的损伤情况、是否合并选择手术入路还应兼顾软组织损伤情况、是否合并交叉韧带损伤和半月板的损伤情况等综合判定, 从而选择最佳手术入路[19,20]。胫骨平台骨折的后内侧入路一般在半键肌、半膜肌和腓肠肌内侧头之间进行分离显露, 而后外侧入路一般在股二头肌和腓肠肌外侧头之间进行分离显露。对于骨折合并交叉韧带损伤的患者, 需要采用膝关节镜等辅助入路。Chang[19]等采取后膝关节的正中入路联合后侧支撑钢板固定5例胫骨平台双后髁骨折患者, 取得了满意的临床治疗效果, 但Wang等[21]认为以上入路对于骨折局部软组织剥离较广, 且手术损伤了腓肠肌的内侧头, 手术创伤较大。对于SchatzkerⅣ型胫骨平台骨折累及后方骨块者, 其为高度不稳定型骨折脱位, 如果采用单一前内侧钢板固定可能会引起后方关节面不完全复位, 导致后下关节面慢性后脱位。
4 膝关节内合并损伤治疗的进展
胫骨平台骨折合并膝关节半月板、侧副韧带以及交叉韧带损伤的发病率较高, 而侧副韧带和交叉韧带的损伤是导致膝关节不稳的一个重要因素。Mustonen等[22]认为, 对于膝关节韧带损伤且伴有较大的撕脱骨折块的患者, 应行膝关节韧带的一期修复治疗术, 但对于交叉韧带的实质部断裂进行一期修复或者重建的治疗效果不甚明显, 其推荐行二期重建。膝关节半月板的损伤, 一般在骨性损伤中不是很重, 自然愈合率高, 采用保守治疗效果较为满意。王秋根等[23]则认为胫骨平台骨折合并韧带损伤的发生率低, 运动损伤当中膝关节韧带损伤的发生率较高, 而胫骨平台骨折合并周围韧带完全断裂的发生率相对较低, 膝周韧带损伤多为不全损伤, 保守治疗可获得良好的疗效。
5 胫骨平台骨折手术治疗结语
胫骨平台骨折的临床治疗目标是获得平整光滑的膝关节面、恢复下肢的正常力线、获得稳定的膝关节、骨折治疗后获得满意的膝关节功能和最大限度降低骨折治疗后膝关节的继发性退行性骨关节炎的发生。目前对于胫骨平台骨折的临床治疗方向是有限切开、直接或间接复位、生物力学固定。强调在固定骨折的同时, 注意膝关节韧带以及半月板的合并组织的保护和治疗。强调个体性治疗方案, 具体治疗方案的选择需充分参考患者损伤的全身因素、伤侧患肢的局部软组织损伤情况、骨折损伤机制和移位情况以及是否合并其他部位或者组织的损伤、治疗技术条件等多重因素。综合考虑整体情况, 对患者进行个体性治疗, 有利于胫骨平台骨折患者术后早期功能锻炼和膝关节功能的恢复, 对于患者术后生活和工作具有重要意义。
白内障手术的新进展 篇2
为此，河北省衡水市疝气研究所所长，葛炳炎副主任医师经过20余年的临床研究，反复实践，终于研制成功了“不手术速效疗法”（亦称“四联速效疗法”），使疝气的治疗闯出了手术的围城。
“不手术速效疗法”采用疝管注射，配合治疝专利药物，一般治疗30分钟，疝物消除，疝孔闭合，一次即可康复。不用服药，不需住院，治疗无痛苦，无毒副作用，随治随走，不影响工作、学习及儿童生长发育。
经该法治疗，疝孔闭合后其内壁毛细血管逐渐扩张增殖血液循环改善，使病变组织恢复正常生理状态和生理机能，疝孔外周纤维组织增生，包绕疝孔使闭合之疝孔愈加牢固，因而应用此法治疗疝气，愈后不易复发。
“不手术速效疗法”临床应用十余年，治疗患者一万余例，其中手术复发疝1 000余例，手术“补片”复发疝90余例，5岁以下儿童3 000余例，70岁以上老人3 000余例，90岁以上老人29例，年龄最高者97岁，疝龄最长者60年，疝孔最大者直径7.5cm，疝物最大者25×16cm。经过临床观察，运用该疝气疗法,能使患者迅速康复。
“不手术速效疗法”（除嵌顿疝外）适用于男女老幼各种年龄的多种腹外疝，包括手术及手术“补片”复发疝，伴有高血压、心脏病、肝、肾、肺部疾患及糖尿病者均能接受治疗，克服了老年人、幼儿、体弱及伴有某些疾病者不适宜手术的弊端；弥补了手术及手术“补片”治疗的缺陷，很多方面优于手术及手术“补片”治疗；开辟了一条非手术治疗腹外疝的新途径。临床实践证明“不手术速效疗法”治疗腹外疝，疗效高、康复快、无痛苦、不易复发，不影响体质，是现代治疗腹外疝的理想方法，值得广泛推广。
应广大患者的要求，现将公布葛炳炎教授的坐诊医院及应诊时间：
1.衡水市疝气研究所，疝气专科
每月（阳历）1-2、11-12、21-22日坐诊
地址：衡水市人民西路1725号
路线；从火车站、汽车站乘9路车，市疝气医院下车即到
电话：0318-2336120手机：13400484823
2.山东协和医学研究院疝气治疗中心
每月（阳历）4-5、14-15、24-25日坐诊
电话：0531-82869468（0）13646417291
3.江苏省常州市荔华医院
保守性手术治疗胎盘植入的新进展 篇3
1 胎盘植入的病因和危险因素
胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。近年来, 胎盘植入发生率有明显上升趋势, 其发生率各家报道不一, 国外文献报道发生率为1/2500[1] , 国内最新报道的发生率0.4%[2]。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入。例如, 在内膜损伤、炎症或瘢痕形成之后, 如徒手剥离胎盘、过度刮宫、围生期感染、剖宫产、前置胎盘时子宫下段蜕膜发育不良, 胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层, 形成胎盘植入[3]。因而, 多数学者认为人工流产史、剖宫产史、子宫内膜发育不良等是胎盘植入的危险因素。
2 胎盘植入的诊断
根据目前检测手段, 产前很难对胎盘植入进行诊断, 多数是在产时或产后通过病理检查确立诊断。目前, 主要辅助检查方法包括母血清甲胎蛋白 (AFP) 、血清肌酸激酶 (CK) 、血清游离胎儿DNA、B超、彩色多普勒超声、能量多普勒、磁共振成像 (MRI) 等[4,5]。对于胎盘植入的产前诊断, 虽然孕妇血中AFP、CK和血清游离胎儿DNA检查是无创性, 但缺乏特异性;胎盘核磁共振成像是一个准确的局部解剖层次, 使其能够确定解剖, 提供手术路径, 或为考虑其他治疗提供影像学依据[6]。尽管目前建立了超声和MRI为基础的胎盘植入诊断标准, 但有报道[5] MRI在诊断胎盘植入时并不见得比超声好, 只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义。难以在一般人群中做出诊断[7], 并且MRI价格昂贵, 在临床上难以广泛应用。
3 胎盘植入的保守性手术治疗
对于胎盘植入面积小、深度较浅的患者, 传统的保守性手术治疗有残余灶刮匙搔刮、剪除, 可吸收缝线“8”字缝合结扎出血点, 局部楔形切除, 宫腔填塞纱条止血, 可以控制出血, 从而免于切除子宫。近年来, 相继有介入治疗、宫腔镜电切术、胎盘局部注射甲氨蝶呤、凝血酶纱条宫腔填塞等保守性手术治疗胎盘植入的报道。
3.1 介入治疗
近年来随着介入治疗在妇产科领域的广泛应用, 超选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术 (uterine artery embolization, UAE) 也成为治疗胎盘植入的重要方法。国外几个系统综合评价认为, 介入治疗在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。对已知或可疑胎盘植入患者, 介入治疗可作为一个选择的或预防性的治疗措施[8]。其方法是在透视引导下, 将介入导管选择性地插入子宫动脉进行造影, 灌注药物及栓塞治疗, 术中通过造影能显示病变部位及范围, 可针对性地对患者进行治疗。因胎盘的血液供应主要是子宫动脉, UAE术前在子宫动脉内灌注甲氨蝶呤, 可使高浓度的化学药物直接进入靶血管, 输入到植入的胎盘组织内, 可避免产生首过效应, 显著提高局部血液中的药物浓度, 增加药物效价, 提高疗效[8]。而且, 栓塞病变侧子宫动脉, 可阻断胎盘的血供来源, 使胎盘组织局部暂时性保持较长时间的药物高浓度, 使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死, 停止浸润性生长, 显著提高甲氨蝶呤的化疗疗效。同时行子宫动脉栓塞术不仅可选择性地栓塞出血动脉, 而且使出血器官——子宫内的动脉压明显下降, 血流缓慢, 有利于血栓形成, 使出血部位的血管闭塞, 出血迅速减少或停止, 从而迅速阻断子宫和胎盘间的血流交换。造成胎盘组织急骤缺血坏死, 使坏死的胎盘与子宫壁逐渐分离[9]。栓塞材料明胶海绵条, 因柔软, 摩擦系数小、容易注射、血管栓塞后2~3周即可被血液吸收, 血管可再通等优点, 避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症[10]。大多数学者的研究认为, 行血管性介入治疗对产妇卵巢的分泌功能无影响或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。实践证明, 选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术具有手术简单、可重复性、创伤小、并发症少、止血迅速彻底、可能保留子宫、不影响内分泌等优点, 可成为治疗胎盘植入的一种有效方法。随着介入技术的日臻完善, 该技术治疗成功率达90%~100%, 明显优于盆腔动脉的结扎术。并发症发生率为11%[11]。但最近也有学者认为, 这种技术并没有减少子宫切除率[12]。
子宫动脉栓塞术后常见的并发症有[9]:①栓塞后疼痛:子宫动脉栓塞后, 局部组织缺血、坏死, 加之栓塞剂注入和子宫收缩引起疼痛。术中使用庆大霉素、地塞米松可有效减轻疼痛。②发热:发热是子宫动脉栓塞术后常见反应之一, 为胎盘坏死组织吸收和 (或) 继发感染性子宫内膜炎所致, 予抗感染治疗后可缓解。③胃肠道反应:术后可有轻度恶心、纳差, 无需特殊处理, 症状会自行消失。
3.2 宫腔镜电切术
近年来可见宫腔镜电切术治疗胎盘植入的相关报道[13], 在麻醉下行宫腔镜电切术治疗胎盘植入, 患者较清宫术痛苦小, 直视下配合B超监视易将植入的胎盘组织切除干净, 避免清宫术操作的盲目性, 手术时间缩短, 治疗彻底。同时可以电凝止血, 出血量少、损伤小、术后恢复快, 保留了子宫, 显示出了明显的优势, 对于经过反复清宫、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者, 是一种非常好的选择方法[14]。但也不是所有的胎盘植入都适合于宫腔镜电切术, 如宫内胎盘植入物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、β-HCG较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者均不适用于马上行宫腔镜电切术[15]。
宫腔镜手术常见的并发症有宫颈损伤、出血、子宫穿孔、感染等[16]。所以, 术前主张口服米非司酮, 其可与蜕膜孕酮受体结合, 阻止孕酮的活性, 从而导致蜕膜间质的毛细血管内皮损害、扩张、破裂、间质出血, 可减少术中出血。术前12小时及2小时各从阴道或肛门放置米索前列醇片, 以软化宫颈利于扩张宫颈。术中扩宫管应尽量扩得稍大一些, 否则易造成宫颈口过紧, 宫腔电切镜进出宫腔困难引起宫颈撕裂伤。术中配合B超监视可以了解宫腔内胎盘组织是否已经切除干净并防止子宫穿孔。另外, 宫腔镜电切术时间不宜超过1小时, 时间过长也易出现一些并发症及膨宫液吸收多而造成体液超负荷等[16]。
3.3 胎盘局部注射
其方法是在B超引导下用穿刺针经腹穿刺至胎盘组织, 向多个方向注射甲氨蝶呤。若超过1周患者未出现阴道流血或组织物排出, 血β-HCG下降缓慢时, 可再次经腹穿刺胎盘内注射甲氨蝶呤, 间隔为每周1次, 根据β-HCG水平下降情况调整用药间隔[17], 可同时配合使用米非司酮及中药联合治疗。甲氨蝶呤是影响细胞代谢的药物, 用来治疗妊娠滋养细胞肿瘤, 其机制是作为叶酸拮抗剂, 与二氢叶酸还原酶结合, 使四氢叶酸合成障碍, 从而干扰DNA的合成, 使滋养细胞分裂受阻, 使植入的胎盘组织绒毛滋养细胞变性坏死脱落。胎盘组织局部注射甲氨蝶呤, 可避免静脉用药需经过肝脏的首过效应, 子宫局部药物浓度低、药量小、用药时间长、胎盘滞留时间长易致凝血功能障碍等缺点, 使局部组织内保持较高浓度的甲氨蝶呤, 提高了治疗效果, 明显缩短了治疗时间。而且局部给药的剂量远远小于治疗肿瘤时的剂量, 甲氨蝶呤进入人体内主要以原形由尿中排出, 48小时内尿中排出量可达90%, 故局部注射可明显减少胃肠道反应、口腔炎、骨髓抑制、肝功能、肾功能损害等多种副反应。临床实践表明, 该法治疗子宫出血已得到控制的胎盘植入者, 可以避免切除子宫, 保留生育能力, 有利于她们的身心健康和提高其生活质量。
3.4 凝血酶纱条宫腔填塞
宫腔填塞纱条阻止产后出血是一古老的方法, 对其应用价值目前尚有争议。上世纪90年代后国内外的产科工作者重新评价该方法, 认为其不但可以争取产后出血抢救时间, 而且对保留严重产后出血患者生育能力有一定意义[18]。纱条填塞宫腔具有刺激子宫感受器, 通过大脑皮质激发子宫收缩的作用, 同时纱条也可压迫胎盘剥离面而止血, 特别是合并宫缩乏力、胎盘因素造成的产后出血。凝血酶为外用局部止血药, 具有促进纤维蛋白原转为纤维蛋白, 加速血液凝固的作用, 用浸有凝血酶的纱条压迫宫腔可取得更好效果。很多患胎盘植入的产妇往往就是因为宫缩差、胎盘剥离面出血多而丧失保守治疗的机会, 用凝血酶纱条填塞宫腔可以有效控制出血, 从而使保守治疗胎盘植入、保留子宫成为现实[19]。宫腔填塞纱条操作简单, 但要注意填塞紧密, 压迫均匀, 不要留有空隙, 术中若见明显子宫肌层出血, 可先用肠线缝合, 再用纱条填塞, 缝合切口及缝合止血时避免缝到纱条。术后严密监测产妇的血压、脉搏、体温、阴道流血情况以及子宫收缩情况, 加强抗感染治疗。
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摘要：胎盘植入是产科较少见而严重的并发症, 严重者甚至需要切除子宫, 降低了患者的生活质量, 并使患者丧失了生育能力。近年来, 随着医学技术的发展, 对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。本文就从介入治疗、宫腔镜电切术、胎盘局部注射、凝血酶纱条宫腔填塞等方面来阐述胎盘植入保守性手术治疗的新进展。
白内障手术的新进展 篇4
关键词：宫外孕,输卵管妊娠,腹腔镜手术
宫外孕是妇科一种危险的急腹症, 由于炎症造成输卵管粘连扭曲或管腔狭窄, 或内膜纤毛缺损, 使输卵管的蠕动减弱, 受精的卵子不能被正常输送到子宫内, 而在输卵管着床[1]。如不进行早期处理, 势必造成输卵管妊娠破裂。短期内可造成腹腔内大量出血而致患者休克乃至危机生命。由于现代医学技术的不断发展以及检查手段的不断先进, 大多数患者都得到了很好的预防和治疗。腹腔镜微创手术在临床已得到广泛的开展[2], 在手术治疗的过程中, 做好围手术期的术前、术后护理可有效提高患者对手术的耐受能力, 并可预防术后并发症, 对促进患者的早期康复起到重要作用。为此, 笔者在2007年2月至2008年3月间针对60例行腹腔镜手术治疗宫外孕患者进行护理, 并将结果报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
收集2007年2月至2008年3月间共60例经腹腔镜行宫外孕手术治疗患者, 年龄18～45岁, 平均27.5岁, 全部病例均经由血、尿HCG, B超, 穿刺、诊断性刮宫并送病理腹腔镜检确诊。其中输卵管壶腹部妊娠55例, 破裂型36例、流产型19例, 输卵管狭部妊娠未破裂3例。
1.2 方法
全部手术患者经全麻后行腹腔镜手术, 手术方式为在全麻腹腔镜下行输卵管开窗取胚术, 手术方法及例数见表1, 术后测定β-HCG 3 d, 以β-HCG明显下降趋势为手术治疗成功。
2结果
60例经腹腔镜手术治疗的患者, 术后连续测定β-HCG 3 d, 全部病例β-HCG呈明显下降趋势。全部手术成功, 住院天数平均6.15 d, 术后住院天数平均4.21 d。抗生素使用平均3.21 d, 60例患者均无术后感染。
3护理
3.1 护理评估
于腹腔镜手术前对患者进行整体评估是护理的重点[3], 首先整体对患者的身体状况进行评估, 同时做好健康教育, 制定健康宣教计划, 并将计划内容贯穿整个护理过程中。并在护理过程中对患者的一般情况、既往史、重要的脏器功能、实验室检查、健康状况及患者心理的实际情况进行评估。
3.2 术前常规护理
患者入院后进行常规准备, 给予血十八项、血型出血及凝血时间、肝肾功能以及心电图等检查。术前患者绝对卧床休息, 平卧位, 防止随意搬动及对下腹部进行挤压等活动, 因输卵管的解剖位置, 经按压后可造成输卵管包块破裂, 以至发生破裂, 造成大出血。对于术前腹痛的患者, 可严密观察腹痛的部位、性质、是否有肛门下坠、排便感。对于宫外孕腹痛的患者给予精神安慰, 减轻紧张情绪, 同时嘱患者卧床休息。此时不宜使用止痛剂, 以免误诊。对于出血的患者注意观察出血的量、颜色, 并密切观察生命体征变化, 如患者有面色苍白、四肢发冷、血压下降等出血性休克征兆, 立即报告主治医生给予抢救处理。于术前1 d给患者腹部及外阴部进行备皮, 用松节油棉签擦净脐;配浓缩红细胞2 U, 做普鲁卡因等药物过敏试验。并于术前晚口服生理盐水250 ml、甘露醇250 ml混合液, 肥皂水灌肠, 术前8 h禁食, 4 h禁水。严密观察生命体征, 腹痛及阴道出血情况监测血β-HCG及B超检查, 对于破裂出血的患者做好积极抢救工作。
3.3 术前健康教育
大部分患者缺乏疾病和医疗知识, 突出的心理反应是焦虑和恐慌, 特别是年轻、未生育的患者。术前耐心仔细地做好解释、安慰工作, 消除患者的顾虑。向患者及家属介绍有关的医疗知识、保守治疗成功的病例及必要时手术治疗的利弊, 耐心解答患者及家属提出的问题。术前对患者及家属进行术前健康教育, 告知患者及家属腹腔镜手术过程、治疗目的, 增加患者对腹腔镜手术的了解, 同时应理解存在腹腔镜手术方法改变 (保守性手术、根治性手术) 或中转经腹手术的可能性, 以取得其配合。由于腹腔镜手术是一种新的手术方式, 而且大部分患者是基层患者等, 对此手术认识过程和方式不熟悉, 心存疑虑, 因此责任护士要热情耐心地接待新入院患者, 主动地向患者及家属介绍主管医师、责任护士、病区环境以及同室病友, 使患者尽快适应新的环境, 并向患者介绍住院的流程和腹腔镜手术的优点, 如腹壁瘢痕小、住院时间短、创伤小、疼痛轻、术后恢复快、不需缝合并能保留输卵管。
3.4 术前准备
术前30 min除肌肉注射鲁米那0.1 g以减轻患者紧张的心理, 加强麻醉效果外, 还可用阿托品0.1 g或东莨菪碱0.3 mg肌肉注射, 以减少呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅。
3.5 术后处理
患者术毕返回病房后, 应由麻醉师护送, 并与护士做好交接班, 详细了解术中情况, 按全麻术后常规护理。取去枕平卧位, 妥善固定各导管, 防扭曲及脱落。给予低流量吸氧, 注意保持呼吸道畅通。按时测血压、脉搏、呼吸, 监测血氧饱和度, 直至平稳。
3.6 术后饮食
患者麻醉清醒后, 当日可下床活动。既可以促进胃肠功能恢复, 避免腹胀, 又可防止肺部感染、深静脉血栓形成等并发症的发生, 并由此缩短术后住院时间, 为早期出院提供良好的基础。进食应选取高热量、高蛋白、清淡易消化流汁食物, 术后第2天即可进半流, 后至普食, 以增强体质。有些患者术后有不同程度的恶心、呕吐, 是由麻醉的作用和 Max (甲氮喋呤) 药物的影响[4,5]。此种情况下进食可适当推迟, 无恶心、呕吐者术后 6 h可给予少量流质饮食, 如米汤、面汤等。避免进食甜牛奶、豆粉等含糖饮料。
3.7 疼痛护理
由于手术切口小, 一般患者都能够耐受, 由二氧化碳积聚引起的局部酸痛, 给予心理安慰及鼓励, 嘱患者多翻身早期下床活动, 可无需进行特殊处理。对于穿刺孔应于每日进行更换创口贴, 保持穿刺空清洁, 以防感染[6]。对于放置引流管的患者于术后1～2 h观察引流液色、量等, 24～48 h后拔除。
3.8 局部注药观察
对于镜下孕囊局部注药者, 应详细了解手术过程, 术后持续监测β-HCG, 观察治疗是否有效, 并要求患者绝对卧床休息, 以免引起内出血, 注意腹痛及阴道出血情况, 以防止孕囊的继续存活引起破裂出血。
4出院指导
腹腔镜手术患者3～4 d可出院, 任护士要认真做好有关出院后注意事项宣教, 嘱患者两周内部可从事重体力劳动, 并加强营养, 尽量采取高热量、高蛋白、丰富维生素、清淡易消化食物。日常注意保暖, 避免着凉。术后一周复查HCG, 一个月内做好避孕工作, 以防止持续性妊娠, 患者如出现腹痛, 阴道出血增多等异常及时复诊。
参考文献
[1]乐杰, 谢幸.妇产科学.人民卫生出版社, 2005:65.
[2]赵启伟, 朱风燕.腹腔镜治疗宫外孕78例护理体会.实用医技杂志, 2006, 13 (19) :3512-3513.
[3]刘珠兰, 郎景和.氨甲蝶呤单次肌肉注射治疗异位妊娠.中华妇产科, 1996, 31 (5) :490-49.
[4]闫广勤, 黄少丽.异位妊娠药物保守治疗76例.临床和实验医学杂志, 2006, 5 (5) :560-561.
[5]陶爱群.甲氨蝶呤与米非司酮治疗异位妊娠.临床效果比较.中国计划生育学杂志, 2005, 13 (9) :552.
特发性黄斑前膜手术治疗新进展 篇5
1 玻璃体切割手术的进展
自上世纪70年代早期, 使用的是17G (玻切刀头直径1.5mm) 经睫状体平坦部的玻璃体切割多功能仪器。1974年, 直径为0.9mm (20G) 的玻切刀头问世, 这种损伤较小的三通道20G玻璃体切割系统一直沿用至今。近年23G及25G玻璃体切割显微手术系统的问世, 使得玻璃体切割手术取得了突破性进展, 微创玻璃体切割术应运而生[2~7]。微创玻璃体切割术是通过应用精细和复杂的手术器械, 使手术切口明显缩小, 达到免缝合的要求, 即通过“微小创伤”进行的玻璃体切割手术。因为套管针穿过眼球球壁只需通过三个直径为0.5mm的针眼, 套管拔除后切口能够自行封闭, 创伤很小[8]。周宇[9]回顾分析了43例特发性黄斑前膜手术的资料, 其中23眼为20G玻璃体切除手术, 20眼为25G玻璃体切除手术。结果因为25G简化手术步骤, 手术时间平均25min, 比20G组平均35.5min明显缩短;而两组术后视力改善差异无统计学意义;25G组患者未出现20G组因结膜缝线刺激致眼部不适、异物感、睁眼困难等眼部不适。高速微创玻切手术已成为黄斑前膜手术的最佳选择。
2 是否同时剥除内界膜以及内界膜染色剂的研究进展
是否剥除内界膜在黄斑前膜手术中尚存争议。黄斑前膜及ILM剥离的完整性、术者对手术的熟练度及精巧性是手术成败的关键。然而随着近年来各种生物染色剂的应用, 使内界膜剥除操作变得相对容易、可控、安全, 这使得生物染色剂辅助的内界膜剥离手术成为黄斑部病变手术史上的一个突破性进展。目前普遍应用的染色剂包括吲哚青绿、台盼蓝、亮蓝。Konstantinidis等[10]将ICG用于黄斑前膜剥除术中。Hisatomi等[11]报道了一组在ICG辅助下行视网膜前膜剥除术后3个月的病例 (28例) , 93%的患者的视力至少提高了2行。虽然目前的研究结果提示ICG是作为黄斑前膜术中有效的辅助手段, 但其作为染料对视网膜的潜在毒性作用, 还需要大样本的临床随机对照研究来进行评估。Jin等[12]在对鼠RGC细胞行TB和ICG染色ILM/ERM的研究中发现, 术中使用的TB对RGC细胞的短期毒性取决于其作用浓度和其与视网膜的接触时间。TB溶液浓度>0.6g/ml、与视网膜接触时间>2min即出现明显的毒性反应。而TB染色剂效果最好、对视网膜损伤最小的理想浓度和剂量仍有争议。至今尚未见TB对人RPE细胞产生不良反应的报道。因此TB可以被认为是现今最合适的ERM染色剂。但由于TB在临床应用的时间短, 远期效果尚不明了, 还需要进一步探究。亮蓝G (BBG) 是一种蓝色染料, 也称为酸性蓝。近年来, 临床上将BBG溶解于重水中制成重磅亮蓝 (HBBG) 。重磅亮蓝的特性可以使染料与黄斑部接触时间变长, 染料可以直接沉积在后极部而不是分散在玻璃体腔。另一方面, 当ERM和ILM同时存在时, 可以使用BBG双重染色法一次性同时剥离ERM和ILM, 以降低术后ERM的复发率。Shimada等[13]对246例行玻璃体切除术联合ERM剥离术的患者进行1年以上的随访发现, 仅行ERM剥离术的102例患眼, ERM复发率16.3% (17/102) , 再手术率5.8% (6/102) ;接受ERM和ILM联合剥离的患眼无1例复发。证实ERM的复发来自遗留的ILM, 完整剥除ILM能够减少ERM复发的风险。在现今的玻璃体手术中, 染色剂辅助的ILM或ERM剥离术越来越成为黄斑相关手术的成功关键。但为避免染色剂的潜在不良反应, 应当尽可能降低染色剂的浓度和使用量。
Gandorfer[14]观察到剥除内界膜后, 术后视力提高比例和速度均优于单行玻璃体切割术而未行内界膜剥除的同类研究, 且均未复发。以上结果的出现可能是由于内界膜剥除术不仅彻底松解了黄斑的牵拉, 而且抑制了星形胶质细胞在视网膜表面的增生。另外, 剥除内界膜加快了黄斑水肿的吸收, 有利于黄斑功能的恢复。Olsen等[15]和段毅琴等[16]分别回顾了特发性黄斑前膜和继发性黄斑前膜的患者资料, 均先剥除前膜后再剥除内界膜, OCT示黄斑中心凹厚度明显减低且术后3月未见明显膜样物质。虽然越来越多的研究肯定了内界膜剥除的有效性, 但还不能排除亚临床的视野损伤和视神经纤维层的远期损害。Lee等[17]研究发现内界膜剥除和未剥除眼的术后视功能和黄斑中心凹厚度都有显著改善, 但内界膜剥除对黄斑形态结构破坏性较大。因此对内界膜剥除后是否会损害黄斑功能的探讨还有待于大样本、长期的病例对照研究。
3 剥膜术后药物的应用
曲安奈德 (TA) 于20世纪80年代开始运用于眼科, 与其他的类固醇类药物相比, 具有眼内局部浓度高、持续作用时间长等特点, 而且其有抗增殖及抗炎的作用。正因如此, TA减轻了术后视网膜的水肿, 术后眼底也更清晰可见。同时TA较经济, 一般患者能接受, 术中应用TA进行标记, 就是利用它难溶于水, 又呈白色结晶粉末状的物理特性。但运用TA后部分患者有术后高眼压及并发性白内障的出现。有研究[18]显示分析ERM患者术后情况, 结果发现术毕注入1mgT A应用能够加速解剖和功能的修复。而Lai等[19]研究术毕TA应用对黄斑前膜手术后解剖和功能恢复的研究发现, 黄斑中心凹视网膜厚度大多不能恢复正常, 故不支持应用TA。另一类治疗黄斑水肿的药物是抗血管内皮生长因子 (VEGF) 。李志强等[20]研究显示黄斑前膜剥离联合贝伐单抗玻璃体腔注射组较单纯膜剥除组能明显减少术眼的黄斑水肿。Chen等[21]对黄斑前膜术后持续的、顽固的黄斑水肿患者行球内注射抗VEGF治疗, 结果发现对黄斑水肿的消退无治疗效果。因此, 关于TA和抗VEGF药物能否改善黄斑前膜术后的黄斑水肿尚存争议, 有待于前瞻性的随机对照研究来科学的评价术后应用这些药物对黄斑水肿的影响。
综上所述, 随着玻切设备和手术方式的不断演进, ERM的治疗已步入高速微创时代;再者, 配合染色剂选择的不断优化, 目前ERM的手术治疗可以尽早终止病程进展, 并保留较理想的视功能。然而, 对于术中是否联合剥除内界膜、术后是否联合用药, 不同学者持有不同观点, 这也是我们今后临床科研的方向之一。