创伤性肝脾破裂的护理

创伤性肝脾破裂的护理（共6篇）

创伤性肝脾破裂的护理 篇1

创伤性肝破裂为临床上常见的腹部损伤性疾病[1], 在腹部损伤疾病中约占15%~20%[2], 且创伤性肝破裂多为危急重症, 若为完全性肝破裂, 往往会出现出血性休克, 若抢救不及时可危及生命, 病死率达10%~20%[3], 因此准确判断病情非常重要。对于开放性肝破裂患者, 可以结合其受伤区域和致伤物路径来进行综合判断[4];对于闭合性肝破裂, 体表无伤口, 很容易被忽略, 除及时采取有效的手术外, 临床护理和密切观察病情也非常重要, 可及时发现有无并发症, 减少患者病死率。根据国内外研究者对创伤性肝破裂患者的护理研究和我院救治创伤性肝破裂患者的临床护理经验, 现将基层医院创伤性肝破裂患者的护理措施总结如下。

1 术前护理

接诊患者后, 护理人员要配合医师迅速进行伤情判断, 即刻建立呼吸和静脉通路, 迅速配合医师进行抢救, 经绿色通道进入手术室, 尽量缩短术前准备的时间。

1.1 迅速判断病情, 配合医师进行抢救

入院时血流动力学不稳定者有较高的病死率。接诊患者后, 根据患者的意识、血压、脉搏、呼吸、伤口、末梢循环简单估计出血量, 迅速判断病情, 以便采取及时有效的抢救措施。根据复苏效果、患者全身情况、肝损伤的程度及分类、合并伤等合理选择治疗方法, 严格掌握非手术治疗的适应证, 积极处理合并伤可提高治愈率。若患者意识清楚、生命体征平稳、伤口出血不多、四肢温暖, 说明一般情况较好, 可待行腹部B超后再决定是否手术治疗。B超或CT确定Ⅰ~Ⅱ级肝损伤, 血流动力学稳定, 血压、脉搏稳定正常, 无腹膜刺激征象, 无剖腹探查指征者, 可行有效ICU监护的患者, 可采取非手术治疗。若患者意识不清或意识虽然清楚, 但血压下降 (<90/60 mm Hg) , 脉搏细速 (>90次/min) , 四肢湿冷, 呼吸急促, 无论看到出血量多少, 都要迅速进行抢救。若有多名护理人员在场, 要通力协作, 在判断伤情的同时, 由1名护士迅速清理呼吸道分泌物、血块或呕吐物, 保持呼吸道通畅, 氧气吸入;另1名护士建立静脉通道, 配血, 补液抗休克。可给患者取头低脚高位, 以保证心脑血液供应, 或采取休克卧位, 增加回心血量。基层医院来不及行腹部B超者, 可行诊断性腹腔穿刺, 抽出不凝血即证明腹部有实质性脏器破裂;若患者出现压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征说明血液、胆汁流至腹腔, 也证明有实质性脏器的破裂, 可在补液抗休克的同时即刻进手术室行剖腹探查。意识不清者还需留置尿管, 并记录尿量, 根据尿量判断休克情况, 若尿量小于20~30 m L/h, 说明血容量不足, 需迅速补液。

1.2 术前准备

患者纠正休克的同时尽早进行手术治疗, 是提高治愈率的关键[5], 因此一旦医师决定手术, 患者及家属在手术知情同意书上签字后 (患者休克的情况下, 家属签字即可) , 要立即进行术前准备, 也可在医师同患者及家属谈话的同时进行术前准备。要分秒必争, 争取在2 min~3 min内做好皮试、备皮、备血及留置胃管和尿管等, 可由多名护士协助, 若只有1名护士, 可由医生协助。另外, 心理护理也很重要, 肝破裂多在意外情况下发生, 而且有剧烈的腹痛, 患者和家属多有紧张焦虑的情绪, 若伴有腹部伤口, 伤口不断出血, 更会加重这种紧张心理;且一旦决定手术, 患者和家属的这种紧张焦虑情绪会更加严重。这种负面情绪可能影响患者的交感神经和激素分泌, 不利于康复, 而在某些情况下, 患者顽强的意志可促使其与疾病进行搏斗, 从而促进康复, 因此应给予心理支持, 安慰患者, 以减轻和消除恐慌情绪。在进手术室之前, 一般无时间向患者做过多的心理护理, 可向患者给予一两句简单的鼓励性语言, 如“请您放心, 我们会尽全力抢救的”或“请您坚强点儿, 您的意志力对手术的成功和康复都至关重要”等等。待患者进手术室后, 向家属解释手术治疗的重要性和必要性, 取得其支持, 才能为抢救和手术赢得时间, 提高手术的成功率。

2 术后护理

2.1 麻醉清醒前的护理

肝破裂患者手术麻醉多数会采取全麻或静脉复合麻醉, 因此在送回病房后即刻检查患者是否清醒, 若尚未清醒, 予去枕平卧位, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅。必要时可持续低流量吸氧, 密切监测生命体征, 术后每15 min~30 min观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压1次, 病情稳定后1 h 1次, 观察并记录尿液引流袋内尿量, 以及腹腔引流管内液体的颜色、量。观察伤口敷料有无渗出, 渗出液的颜色、量, 并固定好各种引流管, 同时观察引流液的颜色、量。若术后血压进行性降低, 应观察伤口有无渗血, 警惕再出血或手术止血不成功, 应立即进行抢救或再次进行手术止血。若麻醉已清醒, 则去枕平卧6 h即可。

2.2 麻醉清醒后的护理

2.2.1 病情观察和基础护理

患者去枕平卧6 h、麻醉清醒后, 若血压平稳可取半卧位, 以利于呼吸和腹腔积液引流, 持续低流量吸氧, 及时清除口腔积液和分泌物, 保持呼吸道通畅。鼓励患者咳嗽, 防止肺部并发症, 必要时予以雾化吸入治疗, 咳嗽时帮助患者按住伤口, 以防伤口裂开。术后视病情卧床休息5 d~15 d, 可适当增加活动量, 但应避免过早离床活动, 防止诱发活动性出血。如手术发现肝损伤严重, 有包膜下出血患者, 不宜提倡早期下床活动, 避免继发性出血。一般可采取半坐卧位, 以利于呼吸和胸膜腔引流, 减少毒性物质的吸收, 防止膈下脓肿。注意皮肤及口腔护理, 保持皮肤干燥, 定时协助患者翻身和叩背, 以防肺部感染和压疮发生。准确记录出入量, 病情平稳后每4 h测1次生命体征。肝破裂患者术后3 d可能会有轻度发热, 但体温多不超过38℃, 若体温>38℃, 应考虑感染的可能, 并应用抗生素, 也可术后预防性应用2 d~3 d抗生素。做好病房、床铺和患者的清洁消毒工作。

2.2.2 再出血的观察护理

再出血是肝破裂手术最严重的并发症, 因此是术后早期观察及护理的重点。密切注意伤口渗出情况, 有无腹痛、腹胀, 并注意患者有无头晕、脉搏增快、血压下降和面色苍白等失血症状。腹腔引流液呈鲜红色, 引流量增多, 超过500 m L/d, 或24 h以内血性引流量超过1 000 m L[6], 或2 h引流量200 m L以上, 提示腹腔内有活动性出血, 应立即通知医生, 进行抗休克治疗, 或进行手术止血。另外还需观察患者有无恶心、呕吐、排血便等消化道症状。

2.2.3 引流管的护理

肝破裂经手术清创止血后, 多数情况下会于膈下或肝下建立留置腹腔引流管, 引流肝内积血、积液和胆汁, 促进伤口愈合和减少腹腔感染。因此需特别注意保持引流管通畅, 妥善固定, 防止滑脱, 并准确记录引流液的颜色、性质、量等, 若有较多新鲜血液流出, 常提示有出血可能, 及时报告并协助医师处理。定时更换无菌引流袋, 指导患者不要将引流袋抬高超过伤口平面, 防止逆行感染。

2.2.4 疼痛的护理

疼痛是机体对侵袭的防御反应, 术后早期患者表现为切口痛, 术后第1天刀口疼痛最剧烈, 应根据病情及医嘱及时给予止痛剂, 如哌替啶、强痛定等。当肠蠕动开始恢复时, 患者有腹胀及腹牵拉痛, 此时可鼓励患者深呼吸, 协助咳嗽、咳痰, 同时可提高床头30°, 以减轻疼痛, 必要时使用镇痛剂。

2.2.5 营养、饮食护理

肝破裂患者术后都常规胃肠减压, 禁食期间, 可静脉输入营养药物, 如脂肪乳、氨基酸、卡文等。有低蛋白血症者, 可输入白蛋白, 密切监测血常规, 根据血色素情况, 输入红细胞悬液。待肛门排气、肠蠕动恢复、拔除胃管后, 给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流质或半流质饮食, 流质饮食3 d~4 d后可视患者情况予软食, 要少量多餐, 保证营养。

3 心理护理

在以整体护理为中心的今天, 心理护理无论术前还是术后都很重要, 肝破裂患者术后大多需要在医院住2周左右, 甚至更长, 而距离完全恢复健康的时间则会更长。护理人员应态度热情、和蔼, 做好患者和家属的解释工作和心理疏导, 取得其支持和配合, 消除其顾虑, 缓解患者的紧张、焦虑情绪, 使其积极配合治疗。并树立患者坚强的意志, 增强其战胜疾病的信心, 保持快乐的心情, 对促进康复非常重要。

4 讨论

创伤性肝破裂若抢救不及时, 常常会危及患者生命, 除及时有效地进行手术外, 护理干预在救治中也起到十分重要的作用[7]。尤其在基层医院, 设备和条件都受到限制, 因此更要求准确判断病情, 早期作出正确诊断, 快速恢复体液平衡, 迅速做好术前准备工作, 抗休克同时予以手术治疗, 是抢救患者生命, 提高治愈率的关键。同时做好术后护理, 防止并发症, 以促进患者快速康复。

参考文献

[1]黄成宽.68例创伤性肝破裂的基层诊治体会[J].医学信息, 2010, 23 (7) :87.

[2]李耀灯, 谢贤营, 李婉琼.创伤性肝破裂50例诊治分析[J].岭南现代临床外科, 2011, 11 (1) :32-33.

[3]李伟军, 周伟平, 林华, 等.创伤性肝破裂156例诊治分析[J].肝胆胰杂志, 2007, 19 (4) :245-249.

[4]辛建, 夏泽锋, 刘兴华, 等.67例创伤性肝破裂治疗体会[J].临床急诊杂志, 2011, 12 (1) :42-43.

[5]宋玉平, 褚玉兰.创伤性肝破裂的临床护理研究[J].中国现代药物应用, 2010, 4 (6) :176-177.

[6]李蒙苹.创伤性肝破裂护理[J].中国社区医师 (医学专业半月刊) 2010, 12 (2) :204-205.

[7]陈芳.创伤性肝破裂患者的救治护理效果观察[J].护理研究, 2012, 19 (21) :163-164.

超声对创伤性肝破裂的诊断分析 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院近3年来收治的42例肝破裂患者, 并经手术和/或多次超声或CT检查, 证实肝破裂患者有42例。其中男38例, 女4例。年龄为5～54岁, 平均年龄35岁。均有外伤史, 其中交通事故15例, 高处坠落伤20例, 斗殴伤3例, 其余4例。受伤后至接受超声检查时间, 最短为30min, 最长42h, 平均5h。临床表现有程度不等的肝区压痛、肌紧张、肝大或上腹肿块。就诊时出冷汗, 口渴、面色苍白、血压下降等休克表现以及有明显腹膜炎体征。超声提示有不同程度腹腔积液20例, 其中18例超声引导下腹腔穿刺抽得不凝血。

1.2 仪器与方法

使用ALOKA-SSD-3500、HP8500彩超多普勒超声诊断仪, 探头频率为2.5～5.0MHz。患者取左右侧卧位行多切面扫查, 并以肝脏为重点行全腹扫查。首先迅速观察肝肾隐窝及盆腔、腹腔肠间隙内有无异常液性暗区, 然后于剑突下右肋间、右肋缘下依次作纵切、横切, 以及其他切面对肝脏进行仔细连续扫查, 观察肝脏形态、大小、包膜连续性及内部回声有无变化, 并观察肝门区及肝脏周围情况, 同时观察其他脏器有无损伤。在检查过程中询问患者受伤原因、着力部位、腹痛部位等, 对病情危重者, 尽可能迅速、重点、全面检查。

2 结果

42例创伤性肝破裂中, 超声诊断正确者38例, 诊断符合率为90.5%, 其中包膜下血肿为8例, 占19.0%;中央型肝破裂位12例, 占28.6%;真性肝破裂位22例, 占52.4%。

3 讨论

3.1 肝脏解剖、病理类型及声像图表现

肝脏是腹腔中实质性脏器, 质软易碎, 血运丰富, 胸腹腔外伤时易损伤破裂出血, 导致休克。如不及时救治, 往往危及生命。病情危急, 超声能够快速对破裂程度、部位、数量作出诊断, 为临床手术抉择提供依据。根据肝损伤程度临床上可分为包膜下肝破裂、中央型肝破裂及真性肝破裂3种类型[2]。肝破裂的声像图表现与损伤时间、程度、部位及破口大小等因素有关。本组病例中: (1) 包膜下血肿型肝破裂。显示肝实质表面部分破裂, 但包膜完整, 形成包膜下血肿。声像图表现为肝包膜强回声亮线与肝实质之间出现边界清楚的月牙形或不规则的无回声区, 其前缘向外鼓出, 后缘压迫肝实质产生内陷现象, 其后方回声增强。若时间较长, 血肿机化, 其内可见细光点或杂乱回声, 腹腔内多无液性暗区。 (2) 中央型肝破裂。肝中央实质破裂, 未波及边缘、胆管破裂形成血肿, 肝包膜完整。形成血肿时, 声像图表现为:肝实质内出现不规则的、边界不清的杂乱回声区, 其内有片状无回声区及不规则增强回声带, 血肿较大时表现为肝实质内出现大片不规则无回声区, 部分病例中央呈强回声或低回声及混合回声。本组中央型肝破裂最大范围约为7.5cm×6.0cm×4.0cm, 最小范围约为1.7cm×1.0 cm×0.8cm, 腹腔内多无液性暗区。 (3) 真性肝破裂。肝包膜和实质同时破裂, 血液和胆汁流入腹腔。声像图表现为:肝包膜回声中断或模糊不清, 伴有向实质内延伸的边界不清的不规则杂乱回声区, 呈低回声或增强回声带, 内见不规则无回声区, 肝脏正常形态消失。肝脏周围或腹腔内有多少不等的液性暗区。破口很小时, 超声显像较困难, 主要为腹腔内游离的液性无回声暗区。肝破裂的3种类型在同一患者可单一或同时出现亦可随时间推移而改变。如中央型肝破裂出血增多时可出现包膜下血肿, 而包膜下血肿型肝破裂出血增多, 多致张力过高而发展为真性肝破裂。

3.2 创伤性肝破裂的超声诊断依据[3]

(1) 肝包膜回声中断或模糊不清, 包膜下出现月牙形无回声区; (2) 肝实质局部回声杂乱不均, 呈不规则低回声或增强回声区, 内见不规则无回声区; (3) 肝脏周围及腹腔内见不等量液性暗区。依据上述典型声像图表现, 结合外伤史及临床表现, 即可作出明确诊断。

3.3 创伤性肝破裂超声诊断注意要点

由于外伤性肝破裂的超声诊断受多种因素的影响, 因此在临床实践中我们应综合考虑多方面的情况, 以提高超声诊断的准确性, 以更好的做出超声分型, 为临床提供手术依据。 (1) 有明确外伤史和症状, 超声检查肝区有异常发现及盆腔、腹腔积液, 应仔细观察包膜回声, 尤其是膈面包膜回声有异常, 或许对浅表、短小破裂、无活动性出血的破裂有助于提高诊断率, 发现破口后应尽可能对破口进行量化提示, 由于活动性出血量大到一定程度时压力使包膜破裂可发生延迟性肝破裂, 对未发现包膜异常回声的也应进行超声检查的动态观察, 以减少漏诊、误诊。 (2) 不能仅满足于发现某一脏器的损伤, 应警惕有无脏器复合损伤的可能性。要尽可能对患者腹部做到迅速、多脏器、多切面扫查。 (3) 肝脏近膈顶部分、肝门、肝左叶上段及后腹膜受肺气、肠气、肋骨影响难以探查部位, 应深吸气后屏气或变换操作手法来扩大扫描视野, 对肝脏进行广泛、全面观察以提高诊断符合率。 (4) 创伤性肝破裂患者可因超声检查时间不同, 声像图像表现不同, 早期往往表现为高回声, 随着出血量的增多表现为混合回声、低回声或无回声区。充分考虑声像图的变化性, 以免作出不恰当的超声诊断而延误治疗。

综上所述, 超声检查对创伤性肝破裂时, 首选影像学检查方法, 有特异的声像图表现, 能及时为临床提供准确的诊断依据, 在临床诊断中有重要的应用价值。超声医师应熟悉了解其声像图特征及其并发症的改变, 对有积液或血肿要仔细寻找脏器破裂直接证据, 并尽可能提示破损部位、数量、损伤程度, 为手术抉择提供依据, 对非手术治疗者予以动态观察病情转归, 减少不必要的手术, 能更好的指导临床治疗。

摘要：目的 分析创伤性肝破裂的声像图特征, 探讨超声检查在创伤性肝破裂诊断中的重要临床价值。方法 回顾性分析近3年来我院收治的创伤性肝破裂患者的声像图特征, 并与手术结果进行对照。结果 42例肝破裂患者中, 包膜下肝破裂8例, 占19.0%;中央型肝破裂12例, 占28.6%;真性肝破裂位22例, 占52.4%。超声诊断正确者38例, 诊断符合率为90.5%。结论 超声检查快捷、方便, 符合率高, 能及时为临床选择适当的治疗方案提供依据, 创伤性肝破裂首选影像诊断方法。

关键词：超声,肝破裂,诊断,分析

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2003:426～427.

[2]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2003:425～427.

创伤性肝脾破裂的护理 篇3

1资料与方法

1.1一般资料

选择2009年5月~2013年3月衢州市人民医院 (以下简称“我院”) 收治的创伤性肝破裂患者98例, 其中男67例, 女31例;平均年龄 (37.0±2.5) 岁;肝破裂原因:79例为车祸伤, 5例为高处坠落, 8例为钝器打击, 4例为刀刺伤, 2例为挤压伤;闭合性损伤91例, 开放性损伤7例;单纯肝破裂者39例, 存在2处或2处以上合并伤的患者有59例:合并脾破裂33例, 合并肾脏破裂或挫裂伤者19例, 合并肋骨骨折22例, 合并胸外伤及血气胸者10例, 合并颅脑脊柱损伤6例, 合并四肢骨折的8例;24例无休克, 63例中度休克, 11例重度休克;根据美国创伤外科学会 (AAST) 制定的6级分类法进行分级, Ⅰ级7例, Ⅱ级10例, Ⅲ级45例, Ⅳ级22例, Ⅴ级11例, Ⅵ级3例。 本研究经我院医学伦理委员会批准同意, 所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2病情诊断

所有患者均有明确的外伤史, 腹部疼痛剧烈, 血压进行性下降, 经腹部B超及CT检查显示怀疑肝脏破裂, 并且经腹腔穿刺抽出不凝血, 确定肝脏破裂的诊断。

1.3治疗方法

1.3.1非手术治疗98例患者中有13例单纯性肝破裂者接受非手术治疗, 这些患者各项生命体征平稳, 无其他合并伤或重大疾病史, 肝破裂程度经B超和CT检查诊断为Ⅰ级或Ⅱ级, 这些患者腹腔出血量较小, 无休克征兆, 诊断后经众医师讨论决定先进行保守治疗, 在保守治疗期间, 应用床旁B超监测患者腹腔出血的动态情况, 若患者腹腔出血停止则继续保守治疗, 一旦发现腹腔内出血无减少, 甚至有增加的趋势, 或是本身为肝包膜下出血且血肿逐渐增大, 患者脉搏加快, 血压不断降低, 则应积极准备手术。在观察期间有2例患者腹腔内出血进行性增加, 及时转为手术治疗。 患者接受非手术治疗期间要绝对卧床休息, 病情稳定后才可下床进行轻度活动, 并预防此期间内病情反复。

1.3.2手术治疗肝破裂的手术治疗原则为彻底清创、 确切止血、充分引流[6,7,8]。 单纯肝破裂的28例患者中 (其中包括非手术治疗失败的2例患者) , 有8例选择腹腔镜手术, 20例经右侧切口入路手术, 合并腹部其他脏器伤的患者选择腹部正中切口。 所用术式如下: ①单纯清创缝合: 对于肝破裂为Ⅰ~Ⅱ级或破裂口较小者予以单纯肝脏修补术, 修补时要注意充分止血, 确定未遗漏破裂小胆管的结扎, 缝合时可采用间断或 “8”字缝合, 不要留腔隙, 以免日后形成血肿;4例刀刺伤患者在手术中根据伤口情况予以适当扩大创口, 以免遗漏伤口深处破裂的小血管或是小胆管, 缝合时用带蒂大网膜先填补。②血肿清除、缝合:对于已形成的血肿要切开查看, 避免日后血肿加大。 ③不规则肝脏切除和肝叶切除:对于肝脏破裂严重者要根据术中所见, 选择性地结扎大血管, 必要时选择结扎肝动脉, 对失去活力的肝组织进行不规则肝切除, 损伤肝组织范围较大时可做肝叶或肝段的清创性切除。④肝周填塞压迫:对于有下腔静脉、肝静脉破裂损伤严重或是肝脏尾状叶破裂且伤口不易暴露者可予以填塞压迫法, 先取带蒂大网膜覆盖创面再用明胶海绵和纱布条填塞创口, 纱布条外露, 于术后第5天开始每日抽出一条纱布, 直至取完。 术后肝创面及隔下常规放置引流管并注意保持其术后引流通畅。其他合并伤分别做相应处理。

2结果

13例接受非手术治疗的患者中, 11例恢复良好, 没有出现再出血情况;2例患者腹腔进行性出血, 于观察24 h后积极进行手术对破裂肝脏进行修补, 并于术后恢复良好。 85例接受手术治疗的患者中, 8例接受腹腔镜手术, 手术顺利, 术后恢复良好;1例由于接受治疗不及时, 且失血较多, 术前已经出现失血性休克, 术后患者出现循环衰竭、多器官功能障碍综合征, 最终死亡;6例患者术后出现呼吸衰竭、胆汁性腹膜炎等并发症, 经积极处理后治愈出院。 见表1。

3结论

肝脏虽然有胸廓保护, 但因其体积大、重量大、质地脆, 无论在胸腹钝性伤或穿透伤中都容易受累, 且由于其血运丰富, 结构和功能复杂, 故伤情往往较重, 易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎, 病死率和并发症发生率均较高[9,10]。 所以及时发现并准确诊断肝破裂对治疗意义重大, 医院救治此类患者时要仔细询问病史, 对患者进行系统的检查, 重点检查腹部, 诊断性的腹腔穿刺和灌洗是诊断肝破裂的主要检查手段, 在确定为肝破裂后进一步明确有无其他合并伤, 根据相关影像学检查所见对肝脏破裂进行分级指导制定治疗方案, 损伤程度较轻的可以先采取保守治疗, 观察患者病情进展情况;破裂程度较重者, 如分级在Ⅲ级或是Ⅲ级以上者, 或是损伤较轻者观察期间腹腔内出血进行性加重, 要积极开腹探查。

开腹手术对于患者来说属于重大应激, 势必会给患者带来严重的二次伤害, 在有望控制患者病情的情况下尽可能地采取非手术治疗措施。 在保守治疗期间, 要严密观察患者腹腔出血情况, 并随时做好急诊手术的准备。经保守治疗的患者有迟发性肝破裂的风险, 除治疗早期绝对卧床休息7~14 d外, 应避免过早及过度活动, 3个月内不从事体力活动, 损伤严重者需长时间、并定期复查[11,12,13,14]。

目前对肝破裂的主要治疗措施依然是手术治疗, 可以在直观下对肝脏破裂处进行有效止血, 对破裂的小胆管进行及时结扎, 避免出现胆汁性腹膜炎等并发症。 术后患者均要充分引流, 除有保持积液引流避免腹腔感染的作用外, 还可以根据引流液的多少推测伤口止血情况。创伤患者的预后与伤后到接受手术的时间有密切的关系, 创伤患者的3个死亡高峰分别为伤后数分钟内、伤后24 h内和创伤数天后, 所以争取及早手术对降低患者病死率是很重要的。本研究意在观察破裂程度不重的情况下手术治疗和非手术治疗的效果, 所以整体的患者病死率并不高。在这98例患者中有1例患者最终死亡, 与患者创伤较重、失血过多并有多处合并伤有关, 与伤后救治时间也有很大关系。在术中能够准确辨认有活性和失活的肝脏组织至关重要, 最大程度地保留患者的肝脏可以有效减少术后并发症的发生。填塞压迫技术曾因引起严重的腹腔感染而被废用, 但随着广谱抗生素的应用, 此法又被重新应用于肝破裂的治疗, 可以控制由于不能充分暴露而致使结扎止血不能实施的肝后下腔静脉损伤和肝脏尾状叶的破裂口的出血, 一旦采用填塞压迫法, 术后必须给予患者足量有效的广谱抗生素, 预防术后感染, 且术后外露的纱布条渗液会比较多, 要及时消毒并更换敷料。总之, 填塞压迫法对于难以控制出血的肝破裂确有效果, 如果应用得当, 常能挽救患者生命[15,16]。

由于肝脏的血运较为丰富, 在高度怀疑为肝脏破裂的同时, 必须尽快建立单条或多条静脉通道, 在条件允许的情况下可以建立中心静脉通道, 及时补充液体, 甚至可以输注浓缩红细胞或是血浆, 避免患者出现休克, 而且在必要时还可以加压补液, 无论是对非手术治疗的患者还是手术治疗的患者这都是非常重要的。

创伤性肝破裂23例治疗体会 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者, 男18例, 女5例;年龄为12岁~58岁, 以青年为多。其中闭合性损伤16例 (车祸致伤8例, 高空坠落致伤4例, 钝器伤4例) , 开放性损伤7例 (刀刺伤6例, 枪伤1例) 。按照1994年美国创伤外科协会 (AAST) 的肝损伤分级标准进行分级[1]:Ⅰ级3例, Ⅱ级2例, Ⅲ级9例, Ⅳ级4例, Ⅴ级2例, Ⅵ级3例。合并肋骨骨折10例, 血气胸8例, 肺损伤8例, 颅脑损伤6例、脾破裂2例、肾损伤7例、腹膜后血肿8例、肠管破裂3例、胰腺损伤5例、四肢骨折11例、骨盆骨折6例。来院时有失血性休克表现18例, 昏迷3例。入院后, 根据患者不同的受伤机制、腹部体征及病情严重程度, 积极行各项辅助检查, 部分病例结合腹腔穿刺以明确诊断。其中2例患者因病情严重未能完善相关检查。

1.2 治疗方法

非手术治疗7例, 手术治疗16例。其中6例先行介入暂时控制出血, 随后开腹手术;1例单纯缝合;清创加缝合术3例;纱布、大网膜填塞修补术2例, 清创加肝切除术4例。同时行肝动脉结扎术8例次, 肠修补术3例次, 开颅血肿清除术3例次, 脾切除术1例次, 肾切除术3例次, 胰腺修补术2例次, 胸腔闭式引流10例次, 骨折手术11例, 均在我科病情稳定后转骨科治疗。

2 结果

23例患者中治愈15例 (65.2%) , 死亡8例。Ⅴ级、Ⅵ级伤5例均死亡, Ⅳ级伤1例因并发严重颅脑创伤、胸部创伤等死亡, 1例因并发多器官功能衰竭 (MOF) 死亡;Ⅲ级伤1例术后因MOF死亡。术后并发症:二次出血2例, 胆瘘3例, 胸腔积液8例, 肺部感染5例, 肝脓肿形成3例, 通过治疗均痊愈。

3 讨论

创伤性肝破裂是腹部损伤中较为常见的实质性脏器损伤, 病情危急、并发症多、病死率高, 临床抢救难度较大, 重度肝破裂合并肝周大血管损伤的手术病死率高达50%以上[2]。选择正确的治疗方法迅速控制出血是抢救成功的关键因素。

3.1 伤情判断

对伤情的准确判断对于肝破裂的抢救至关重要, 肝脏损伤的主要表现是腹腔出血和胆汁性腹膜炎。开放性损伤诊断不困难, 闭合性损伤有时诊断不易。

3.1.1 生命体征监测

对于一名急诊入院患者而言, 首先要积极观察生命体征是否平稳。根据监测患者的血压、心率、血流动力学等基本指征, 在短时间内迅速判断出患者出血量的多少, 并积极给予补液、输血、保护重要器官功能等抢救。同时积极行各项辅助检查, 明确腹腔脏器损伤情况。首选超声检查, CT检查对明确肝脏损伤部位和程度有重要帮助。

3.1.2 损伤程度判断

根据腹部体征、各项辅助检查及生命体征的监测迅速判断出肝脏损伤程度, 应用“损伤控制”原则, 短时间内制定合理的抢救方案。减少出血量, 挽救生命, 减少并发症发生。

3.2 治疗措施

3.2.1 保守治疗

对于血流动力学稳定和无腹腔内其他脏器损伤的Ⅰ~Ⅱ级患者, 即使合并有四肢骨折、胸部损伤等合并症, 保守治疗是首选的方法。治疗过程中要密切监测生命体征、腹部体征和血红蛋白, 定期复查超声、CT、MRI。

3.2.2 介入治疗

对于经积极保守治疗但血肿进一步增大的Ⅰ~Ⅱ级患者, 或者是Ⅲ级伤以上的患者, 或者合并重度颅脑损伤、肺部创伤严重的患者, 不能耐受手术或为手术争取时间, 这种情况下可以行介入治疗, 选择性肝动脉栓塞或暂时阻断血供, 为手术争取宝贵的时间。同时对于骨折出血也可行选择性血管栓塞, 减少出血, 维护重要脏器的血供。介入治疗对术后再出血患者疗效较好, 对于创伤性肝破裂出血行介入治疗的时机和指征, 过去的原则是选择生命体征相对平稳, 或者经积极抗休克治疗后患者生命体征趋于稳定, 同时不伴其他脏器损伤者;目前认为肝脏Ⅲ、Ⅳ级裂伤, 动脉造影显示造影剂外溢为栓塞治疗的指征。部分学者也提出对创伤性肝破裂出血的患者应尽早施行血管造影及动脉栓塞, 这样可降低病死率, 特别是对损伤程度为Ⅴ级的患者, 越早进行栓塞, 并发症的发生率会明显降低;如果患者合并凝血功能障碍或者外科手术止血困难时, 即使生命体征不稳定, 也应当积极行动脉栓塞止血[3]。

3.2.3 手术方法

处理肝脏破裂我们主要采取以下手术方式, 包括单纯缝合术、清创加缝合术、清创性肝切除术、规则性肝叶切除术、纱布及大网膜填塞术等。具体手术方式应根据肝脏损伤程度和患者的具体情况, 应用“损伤控制”原则, 选择最恰当的手术方式, 迅速止血, 尽可能保留未受损伤和损伤较少的肝脏组织, 缩短手术时间, 可减轻手术引起的二次打击, 有利于降低并发症的发生率[2]。

3.2.4 损伤控制原则

“损伤控制”是指外科用以控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复。随着医学的不断发展, “损伤控制”原则在临床救治实践中得到广泛应用, 同时也为危重症患者的抢救提供了一个新的理念和思路。其核心就是把外科手术看作是整个抢救过程的一部分, 保持患者内环境的稳定, 提高对二次手术创伤打击的能力, 早期尽可能简化手术方案, 保护重要脏器的功能, 联合ICU复苏以及最终进行确定性手术等, 是“损伤控制”原则在整体化治疗中的关键[4]。

总之, 肝脏损伤是腹部损伤中的危急重症, 常发生严重出血, 导致失血性休克而严重危及生命。基本治疗原则是:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏, 建立通畅的引流, 同时抢救生命是重中之重。当在临床工作中遇到此类患者, 应当在严密监测患者生命体征的同时, 积极行辅助检查, 在积极纠正或改善休克的同时, 在最短时间内判断出肝脏破裂损伤的程度、部位, 应用“损伤控制”原则, 在保证重要脏器功能的情况下, 合理应用积极有效、创伤小的治疗方法挽救患者生命。对于有合并其他部位损伤的患者, 首先要根据伤情的危重程度积极处理危及生命的损伤, 同时又不可忽视其他部位损伤的处理, 在多器官损伤的处理原则中, 既要把各部位视为整体, 又要找出主要危急生命的损伤部位, 制定出轻重缓急的抢救措施, 整个过程必须迅速、准确、有效。合理的治疗方式是治疗严重创伤性肝破裂的关键所在, 同时应积极处理合并伤, 特别是胸腹联合伤的诊治, 作出正确的诊断和选择正确合理的治疗方案, 是挽救患者生命、降低病死率的最有效方法。

摘要：目的 探讨创伤性肝破裂的临床处理方法, 提高治愈率, 降低病死率。方法 总结分析我院2009年7月—2013年7月收治的23例各种原因所致创伤性肝破裂患者的临床资料, 其中闭合性损伤16例, 开放性损伤7例。结果 23例患者中治愈15例 (65.2%) , 死亡8例。其中因肝破裂累及门静脉及下腔静脉致出血性休克死亡5例;因并发严重颅脑创伤、胸部创伤等死亡1例;术后因发生多器官功能衰竭 (MOF) 死亡2例。术后并发症:二次出血2例, 胆瘘3例, 胸腔积液8例, 肺部感染5例, 肝脓肿形成3例, 通过治疗均痊愈。结论 术前、术中合理评价肝脏破裂的性质、部位、程度, 选择合理的治疗方法, 应用“损伤控制”原则, 可使创伤性肝破裂患者的治疗取得良好结果。

关键词：创伤性肝破裂,评估,治疗方法,损伤控制原则

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:405.

[2]董志涛, 罗昆仑, 方征, 等.外伤性肝破裂预后危险因素探讨[J].中国实用外科杂志, 2011, 31 (12) :1107-1109.

[3]尹化斌, 谭建平, 王玉峰, 等.创伤性肝破裂出血的介入治疗[J].上海医学影像, 2008, 17 (2) :140-141.

创伤性肝破裂62例基层诊治分析 篇5

1 临床资料

本组男56例, 女6例, 年龄15岁~56岁, 平均年龄37岁。受伤原因:砸压伤28例, 交通伤21例, 打架锐器伤9例, 坠落伤1例, 钝伤3例。其中开放伤12例, 闭合性损伤50例。单纯肝破裂39例, 合并有其他损伤的23例, 主要有脾损伤2例, 肋骨骨折5例, 四肢骨折7例, 胸椎骨折1例, 腰椎骨折1例, 骨盆骨折1例, 脑损伤6例, 肠破裂2例, 血气胸3例, 肾损伤2例, 胆管损伤4例。按美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准 (AAST) [2]分类Ⅰ级12例, Ⅱ级27例, Ⅲ级18例, Ⅳ级4例, Ⅴ级1例。诊断的主要方式和依据:有明显的腹部或右季肋区创伤史, 同时伴有比较明显的失血性休克表现, 本组病例中49例腹腔穿刺可及不凝的血性液体, 阳性率达79%。均行腹部B超检查, 其中报告肝脏破裂的有44例, 阳性率达71%, 提示腹腔有积液的有21例, 达32%。本组病例行腹部CT检查的有27例, 26例确诊, 1例可疑, 阳性率为96%。

2 结果

其中采取手术治疗的47例, 约占75.8%;采取保守观察治疗的15例, 约占24.2%。死亡4例, 约占6.5%, 2例死于手术治疗过程中, 1例死于术后休克致多脏器功能衰竭, 1例死于合并重型颅脑损伤。本组手术治疗的47例中, 有5例出现术后胆瘘, 胰瘘1例, 肝周感染8例, 继发出血2例, 1例死亡, 余经对症治疗痊愈。

3 治疗方法

3.1 非手术治疗15例, 均治愈。

创伤性肝破裂的保守治疗可采用抗休克、预防胆瘘、抗感染、止血及补液等, 如B超或CT检查提示肝肾间隙、盆腔积液较多时, 且患者自觉有腹胀不适症状的, 应在局麻下行腹腔引流术, 以及时把积血引出, 避免在腹腔内形成感染, 同时也可以预防后期的肠粘连, 引流管一般情况下放置3 d~5 d, 效果明显时, 引流液会逐渐减少。如引流液量多, 同时患者抗休克治疗效果不明显, 应积极果断采取手术治疗, 以免发生意外。非手术治疗的前提是休克能够及时得到纠正, 血压稳定在正常的范围内。如引流液总量不超过1 000 m L, 血红蛋白不低于7 g/L, 可无需输血。

3.2 手术治疗47例。

在确诊后, 抗休克的同时积极术前准备, 手术方式可根据肝脏破裂的分类、程度及患者的全身情况决定。一般手术原则: (1) 止血:这是手术的关键, 也是手术成功与否的基础。首先把没有生机的肝组织切除, 仔细寻找肝脏的出血部位, 把断裂的血管、胆管结扎, 并把周围残余的血液、胆汁清理干净。破裂的肝组织清创后用可吸收线进行缝合, 结扎缝合张力要适当, 避免缝线因张力大从而切割肝组织, 造成2次损伤。同时缝线结扎要压紧创缘, 以避免留下死腔, 缝针时深度应超过伤口的底部, 以免影响止血效果, 继发血肿和感染。 (2) 清创:如裂口为贯通伤或“星”状裂口, 损伤程度严重的, 缝合伤口面时缝线不宜拉紧, 在清创后用带蒂的大网膜组织填充破口, 并用可吸收线“8”字缝合;如有活动性动脉出血, 可暂时阻断第1肝门, 常规下时间不能超过20 min, 迅速寻找出血部位, 找到后充分止血。本组治疗中有1例死于出血不能控制, 为下腔静脉撕裂。肝脏裂伤面积大的可放置无菌绷带压迫止血, 术后第3~4天开始抽出绷带, 每日抽出1卷, 直到抽完, 没有发现再出血。 (3) 1例有动脉出血, 经缝合后仍有动脉血液渗出, 采用结扎肝动脉。 (4) 引流:本组手术治疗的病例全部放置引流, 不仅能引流血液和胆汁, 以预防积血、感染、胆瘘的发生, 并能随时动态观察引流液的色泽和量, 以判断术后情况。

3.3 术后处理

肝破裂后尤其是大面积肝切除术后, 肝功能损害常发生, 包括阻断肝门, 有数据统计高达90%以上, 而且多数有低蛋白血症, 所以保肝治疗也很重要, 同时加强支持和感染的控制。

4 讨论

肝脏损伤是腹部伤中较为常见的实质性脏器损伤, 在各种腹部损伤中占比约为15%~20%[3], 肝脏组织脆弱且富含血管和胆管, 一旦破裂易引起失血性休克及胆汁外溢造成腹膜炎和感染, 在临床上病死率高[4]。创伤性肝破裂的处理, 应及时诊断, 及时选择正确的治疗方案, 从而提高临床治愈率。手术要选择最恰当的术式, 术程要快, 迅速控制出血是关键, 尽可能保存未失活的肝组织, 这样可降低并发症的发生概率。同时要提高院前、院内急救的效率及与ICU之间的相互衔接, 以提高抢救成功率和生存率[5]。

4.1 诊断依靠创伤史、伤后临床表现以及影像学检查、腹腔穿刺, 本组病例无误诊和漏诊。

诊断性腹部穿刺方法操作简单、可靠性高, 无特殊条件限制, 在临床上是诊断腹腔内出血的快速有效方法。但当一次穿刺阴性时, 不应早期放弃, 认为没有腹腔积血, 应改变体位、采取右侧卧位, 重新穿刺。腹部B超往往提示肝包膜下或实质内探及液性暗区, 腹腔积血、肝周、肝下间隙积血等。CT扫描对确定肝破裂伤的部位及程度更加精确, 对伤情的全面估计价值很大, 便于选择合理的治疗方式。

4.2 积极预防和处理多器官功能衰竭的发生, 严格掌握手术治疗和非手术治疗的适应证。

如下情况暂时不考虑手术治疗: (1) 伤后6 h之内, 生命体征平稳; (2) 生命体征仅表现为脉搏加快, 有早期休克症状, 但经液体疗法能在短时间内纠正的; (3) 经少量输血即能纠正休克, 同时血液检查血红蛋白大于7 g/L。

笔者认为在保守治疗的同时, 生命体征的监测是非常关键的, 每2 h检查1次血常规, 如红细胞压积大于35%, 血红蛋白大于7 g/L时可以选择采取非手术治疗, 主要以静脉使用止血药物及预防感染和严密观察为主。腹部B超, 强化CT动态监测腹部情况, 如有进一步出血, 应积极采取手术治疗, 挽救生命。非手术治疗对患者的损伤小, 对全身影响不大, 不会出现因手术而导致身体虚弱[6], 因此在伤情允许的条件下提倡保守治疗。

摘要：目的 探讨创伤性肝破裂的诊断和治疗效果。方法 对我院2001年1月—2010年12月10年间收治的62例创伤性肝破裂患者的诊断和治疗方法及效果进行回顾性分析。结果 62例患者手术治疗47例, 非手术治疗15例, 死亡4例, 治愈率93.5%。结论 临床中要及时准确地把握手术的适应证, 选择合适的治疗方案, 有利于提高创伤性肝破裂的治愈率。

关键词：创伤性肝破裂,诊断,手术治疗,非手术治疗

参考文献

[1]李伟军, 周伟平, 等.外伤性肝破裂156例治疗分析[J].肝胆胰外科杂志, 2007, 19 (4) :248-249.

[2]霍景山, 陈积圣, 陈汝福, 等.严重肝外伤的救治 (附32例报告) [J].肝胆胰外科杂志, 2007, 19 (6) :355-356.

[3]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:426.

[4]黎沾良.严重创伤的损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志, 2006, 26 (12) :909-910.

[5]董志涛, 罗昆仑, 等.外伤性肝破裂预后危险因素探讨[J].中国实用外科杂志, 2011, 31 (12) :1107-1109.

24例肝脾破裂手术的观察与护理 篇6

本组病例24例, 男24例, 女4例;年龄12～60岁。

2术前准备

2.1 术前4 h禁食、禁水 (急诊例外) 。

2.2 常规备皮, 放置胃管及尿管。

2.3 对患者作细致的解释工作, 尽量予以安慰, 以取得患者的合作。

2.4 患者可能会从家属的交谈中及医生询问病情时, 发现自己的病情很严重, 此时, 患者的心情是沉重的, 情绪往往不稳定, 而产生强大的恐惧心理, 表现出:①拒绝手术:认为反正早晚要死, 不如省点钱;②对手术恐惧, 害怕麻醉、无影灯、手术床、手术器械等。此时应耐心细致地向患者解释, 使之消除恐惧心理, 从而树立战胜疾病的信心。

2.5 心理护理, ①情感支持:当患者得知自己病情时, 心情极为沉重, 情绪往往不稳定。医护人员应以热情、亲切、诚恳及富有同情心的语言和态度, 向患者解释手术的目的、意义及准备实施的手术方案, 引导患者树立战胜疾病的信心, 使之与医护人员密切配合, 而手术能够顺利进行。②心理疏导:对患者所产生的恐惧心理, 给予具有针对性的疏导。③消除紧张心理:做手术前, 患者及家属的心情都是紧张的, 患者及家属往往不敢在“手术同意书”上签字。针对这些问题, 我们通常给患者作细致的解释工作, 说明手术的目的和必要性, 尽量安慰患者及家属, 并详细介绍手术方案及预防和抢救措施, 消除患者的紧张心理, 使之密切配合, 保证手术能够及时、顺利地进行。

3术中观察及护理

3.1 快速进行输液、输血

由于患者大量失血, 致使循环血量不足, 多伴有失血性休克。因此, 必须迅速建立两条静脉通道, 快速输液、输血, 补充循环血量, 同时补充钙剂。

3.2 保持呼吸通畅

肝、脾破裂引起的腹腔内出血, 常伴有失血性休克。此时, 由于循环血量减少, 肺循环血量相应减少而易发生呼吸困难, 术中应注意保持呼吸道通畅。

3.3 观察尿量

患者进入手术室前, 常规放置尿管, 便于术中观察小便情况。因为休克患者在单位时间内尿量的多少可直接反应休克的程度, 如尿量在30 ml/h以上, 是休克缓解的指标。

3.4 严格执行各项查对制度, 防止差错事故发生

①严格执行三查七对制度:接患者时应注意查对其床号、姓名、性别、年龄、血型、手术名称、手术部位等。手术开始前认真清点手术用物并登记, 操作时按无菌技术操作原则进行, 输血时严格执行输血制度, 血液必须经两人以上核对无误方能输入, 输血用品必须在血输完无反应后才能进行处理。在输液、输血过程中, 必须严密观察患病情变化。②严格掌握自血回输应用范围:自体血回输, 必须是在手术医生打开腹腔后, 经严格检查腹腔内的血液确实是肝、脾破裂所致, 并且未被污染, 才能进行自体血回输。③回输血时, 必须严格执行无菌技术操作规程, 根据腹腔内收集的血液, 计算应加入的抗凝剂的用量, 加入抗凝剂时应轻轻摇动, 使抗凝剂均匀。输血前要用无菌漏斗内铺8～10层无菌纱布过滤, 然后才能输入患者体内。④大量输血后要补充钙剂:由于大量输血和快速输液后, 血钾升高, 血钙降低, 血钾与血钙比例失调, 血氨升高, 血小板减少, 凝血酶原及纤维蛋白原等促凝血因子减少, 机体发生严重的生理紊乱。因此, 大量输血后要补充钙剂。一般输血100 ml, 静脉缓注10%葡萄糖酸钙10 ml。⑤关腹前应认真清点手术用物, 并与术前的用物数量相对照, 如用物数量不相符, 不能关腹。

近年来笔者所在医院收入的24例肝、脾破裂的患者, 由于及时进行手术 (肝修补术, 脾切除术) 抢救和术中自体血回输及术后的药物治疗和护理, 患者全部康复, 痊愈出院。

4体会

随着急救、复苏水平的提高, 手术室内急救护理工作更为突出, 其以独特的性质要求护理人员以高度的理论, 熟练的技术, 配合医生使急救复苏成功率不断提高。笔者通过对24例肝、脾破裂患者的挽救治及护理, 体会如下。

4.1 接诊后常规进行开放静脉通路, 准备好急救器械、用物, 开放呼吸道给O2, 行人工呼吸、心脏按摩及应用复苏药物等。

4.2 认识护理工作的重要性, 树立全心全意为患者服务的思想。抢救急危重患者是护理工作中一项极其重要严肃的任务, 也是护理人员的神圣职责, 危重患者的护理离不开护士的精湛技术。遇有危重患者, 要当机立断, 采取紧急措施, 积极抢救。因此, 要求每一位护理人员必须有较全面的业务护理知识, 了解临床各种觉见危重病患者特点, 掌握抢救方案, 熟练操作技术, 主动配合医生完成危重病患者的抢救工作。

4.3 重视对急危重病患者术中观察护理, 急危重病患者进行手术室后, 手术室护士要严肃认真, 急患者所急, 对其生命体征、尿量、输液、输血等情况要了如指掌。

4.4 护理急危重病患者要注意以下两点: (1) 认真细致观察急危重病患者的病情, 掌握其变化规律。 (2) 观察术中患者病情是一项极细致的工作, 也是护理中的重要环节。因此, 对昏迷、休克患者的观察, 对记忆模糊、反应迟钝患者的观察尤为重要。

4.5 争分夺秒, 不误时机, 急危重病患者发病时, 需要紧急抢救处理, 如处理不及时则可危及生命。此类患者的特点的急迫、焦虑和恐惧, 由于突如其来的伤情, 造成患者郁闷、淡漠, 或烦躁不安等。所以熟悉手术室急危病患者的护理特点, 熟练掌握急救技术, 正确应用各种抢救药品、用药, 才能做到心中有数, 急而不慌, 忙而不乱。