创伤和损伤/病理学

创伤和损伤/病理学（通用3篇）

创伤和损伤/病理学 篇1

摘要：目的 探讨创伤性关节炎病理机制和治疗方法;方法通过对广州市番禺区中心医院自2007年6月至2010年6月接诊的52例创伤性关节炎患者的调查, 研究创伤性关节炎的病理机制, 并按照治疗方式的不同将52例患者随机分为3组, 并析3组的治疗效果差别;结果中药治疗创伤性关节炎具有较好的疗效;结论创伤性关节炎的诱因多样, 治疗方法也较多, 但通过本文的研究发现中药治疗具有更佳效果。

关键词：创伤性关节炎,病理机制,治疗

创伤性关节炎又被称作是外伤性关节炎, 属于关节障碍的一种, 主要致病原因是运动关节软骨因为持续性的物理或机械损伤, 出现变性或者是受损, 进而造成关节软骨、滑膜、软骨下骨、关节囊以及周边肌肉和韧带发生改变, 患者主要的临床症状就是关节明显的疼痛感, 并伴随出现活动障碍。随着社会的发展以及生活节奏的加快, 交通事故以及意外伤害事件越来越多, 这直接导致了关节软骨受伤发生率的大幅度增加, 创伤性关节炎的发病率也相应的呈现出上升趋势。创伤性关节炎轻者会感觉关节疼痛, 重者会造成患者的残疾, 所以不容小觑, 也逐渐引起了医学界的普遍关注。现以广州市番禺区中心医院自2007年6月至2010年6月接诊的52例创伤性关节炎患者为研究对象, 将其病理机制以及治疗效果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以广州市番禺区中心医院自2007年6月至2010年6月接诊的52例创伤性关节炎患者为研究对象, 52例患者中, 男性患者占到37例, 女性患者占到15例;年龄跨度为31岁到65岁, 平均年龄 (46.54±3.12) 岁。本次研究的均为髋关节的创伤性关节炎。其中, 由于脱位复位治愈后后遗症造成的创伤性关节炎患者36例;因为关节组织挫伤或者创伤治愈后遗症造成的创伤性关节炎16例。

1.2 分组方法

按照治疗方法的不同, 将52例患者随机分为三组, 分别为A组 (基本处理) 14人, B组 (中药治疗) 23人, C组 (西药治疗) 15人。

1.3 治疗方法

(1) 基本处理:对于创伤性关节炎患者来说, 日常调理和护理十分重要, 要注意生活作息的规律性, 适当多休息避免过度的体育活动, 对关节采取一定的保护措施, 防止受到外界的创伤, 当关节出现不适感时要尽可能的卧床。 (2) 中医治疗方案:治疗创伤性关节炎的中药方是:乌药、细辛、穿山早、伸筋草、桂枝、海桐皮、防风、白芷、牛膝以及延胡索各15g, 独活、路路通各20g, 红药10g, 大伸筋30g, 用500m L水文火煎, 再加白醋针对患病关节进行熏蒸, 药液温度降低后清洗患病处, 每天进行2次。此方法主要作用是散寒祛风、活血化瘀, 此外还能达到一定的止痛效果。 (3) 西医治疗方案:在临床治疗实践中, 对于正处于发病期的创伤性关节炎, 常使用到的药物是诸如芬必得等非甾体类药物。非甾体类药物对于前列腺的花生四烯酸合成具有十分显著的抑制作用, 这也就意味着这类药物可以达到很好的镇痛、消炎以及清热的功效, 这样就可以迅速的缓解创伤性关节炎患者的炎症以及疼痛感, 此外, 对于患者关节性能的尽快恢复具有重要意义[1]。

1.4 疗效标准

本次采用的疗效标准为采用Harris髋关节评分, 评价康复程度, 包括疼痛、关节功能、关节活动度、畸形4个方面, 总计100分, 得分越高, 髋关节功能越好。以髋关节评分80分以上为显效、以60～79分为有效、以60分以下为无效。

1.5 统计方法

采用SPSS13.0统计软件, 计量数据用均数±标准差表示, 组间分析采用方差分析, 计数资料比较用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 组一共52例患者按照各自的治疗方法, 进行治疗, 40d之后, 统计治疗效果, 治疗效果见表1。

由表1可知, A组有效率为57.14%、B组有效率为95.65%、C组有效率为86.67%。B组的治疗效果最佳, 其次为C组, 及中药治疗的效果最佳, 其次为西药治疗。

3 讨论

经过对广州市番禺区中心医院接诊的患者的调查研究, 发现导致创伤性关节炎的诱因主要来自于三方面:第一, 长时间从事过重的体力劳动、同一关节反复受到外界创伤。大量的临床研究结果证实, 大部分的创伤性关节炎患者都曾收到过创伤, 因此得出结论是创伤性关节炎的始动原因之一就是外界创伤。在受到外界创伤后, 软骨组织老化程度会加快, 软骨组织细胞老化的直接后果就是诱发创伤性关节炎。大部分的医学领域的专家也普遍认为, 只要出现创伤性关节炎, 必定会出现关节退变;第二, 长时间从事过于单一的动作、髋关节先天性脱位、足部畸形、由于缺血造成的骨组织坏死以及膝关节的内翻或外翻等直接影响到关节受力的相关因素, 也会导致关节持续性的遭受伤害, 因此被归结为创伤性关节炎的一大致病因素;最后, 自身免疫反应存在于创伤性关节炎的发病过程之中, 而研究证实, 免疫性关节炎中重要的发病因素之一就是一氧化氮[2], 所以, 得出结论, 在创伤性关节炎发病过程中一氧化氮起着同样的影响。有学者在对创伤性关节炎患者进行自由基检验时发现, 自由基在血清当中存在的水平相当高, 可以推导出, 最后一个重要因素就是一氧化氮以及存在于血清及关节液当中的较高水平的自由基[3]。不少医学专家通过深入分析和探究, 对创伤性关节炎发病机制有了更新的认识, 主张创伤性关节炎的病理演化的一个关键环节就是炎症。不少证据都证实了炎症在创伤性关节炎中是普遍存在的;通过将创伤性关节炎与正常组进行对比分析, 发现前者的炎症更加明显;此外, 在滑膜检查中也可以十分明如何显的观察到炎性细胞浸润现象, 这将会直接导致细胞周转加强, 并且对血管形成起到显著地促进作用。最新研究成果显示, 有七成左右的创伤性关节炎患者滑膜增厚迹象, 而这正是由于存在炎症所致[4]。

参考文献

[1]黄世福.膝关节液细胞因子表达与创伤性关节炎X线分期关系的临床研究[D].南昌:南昌大学, 2010.

[2]朱建民.踝关节融合术治疗创伤性关节炎的远期效果[J].中国创伤骨科杂志, 2001, 6 (3) :57.

[3]刘洪.兔膝关节液细胞因子与早期创伤性关节炎的实验研究[D].南昌:南昌大学, 2010.

[4]钱齐荣, 苟三怀, 吴宇黎, 等.髋关节创伤性关节炎关节置换的治疗[J].国外医学 (骨科学分册) , 2001, 12 (3) :68.

创伤和损伤/病理学 篇2

A.胆色素 B.疟色素 C.脂褐素 D.黑色素 E.含铁血黄素 3.体积增大的肾萎缩见于

A.原发性高血压晚期 B.慢性硬化性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎）C.慢性肾盂肾炎 D.严重的肾盂积水 E.肾动脉粥样硬化 4.下列哪一项不属于萎缩？

A.老年男性的睾丸 B.晚期食管癌患者的心脏 C.脊髓灰质炎患儿的下肢肌肉

D.老年女性的子宫 E.心肌梗死后心室壁变薄 5.下列萎缩中不属于病理性萎缩的是

A.晚期食管癌患者的肝 B.晚期原发性高血压病人的肾 C.老年女性的卵巢

D.截瘫病人的双下肢 E.脑动脉粥样硬化患者的脑 6.下述器官体积增大仅由肥大引起的是

A.哺乳期乳腺 B.功能亢进的甲状腺 C.运动员的与运动有关的骨骼肌

D.妊娠期子宫 E.垂体ACTH细胞腺瘤病人的肾上腺 7.子宫内膜增生症是

A.生理性增生 B.内分泌性增生 C.代偿性增生 D.不典型增生 E.肿瘤性增生

8.下述哪种情况不必于化生

A.柱状上皮改变为移行上皮 B.移行上皮改变为鳞状上皮 C.胃黏膜上皮改变为肠上皮

D.成纤维细胞(纤维母细胞)变为骨母细胞 E.成纤维细胞变成纤维细胞

9.鳞状上皮化生不发生于

A.支气管黏膜上皮 B.胆囊黏膜上皮 C.胃黏膜上皮 D.脑室管膜上皮 E.肠黏膜上皮

10.下述肿瘤中哪一个与化生有关

A.肾盂移行细胞癌 B.胃腺癌 C.肠鳞状细胞癌 D.肝胆管上皮癌 E.食管鳞状细胞癌

11.细胞缺氧时最常见的变化是

A.内质网扩张 B.核糖体脱落 C.线粒体肿胀 D.溶酶体增多 E.脂褐素增多

12.下列细胞器中对缺氧最敏感的是

A.溶酶体 B.线粒体 C.光面内质网 D.粗面内质网 E.高尔基器 13.缺氧时，细胞最早出现的变化是

A.细胞形态 B.细胞代谢 C.细胞功能 D.细胞器形态 E.细胞核形态

14.细胞水肿，电镜下的形态改变是

A.溶酶体增大，增多 B.线粒体嵴增多 C.微绒毛增多 D.高尔基器多 E.线粒体及内质网肿胀 15.气球样变的细胞最常见于 A.心 B.肝 C.肾 D.脑 E.脾 16.最易发生脂肪变性的器官是 A.心 B.肝 C.脾 D.肺 E.肾

17.“虎斑心”是指心肌细胞已发生下列哪种病变的肉眼形态改变？ A.水肿 B.脂肪变性 C.黏液变性 D.淀粉样变性 E.色素蓄积 18.蓄积于细胞质内的脂肪可被下列哪种染色染成桔红色？ A.刚果红染色 B.苏丹Ⅲ染色 B.甲基紫染色 D.PAS染色 E.锇酸染色

19.细动脉壁的透明变性最常发生于

A.急进性高血压 B.动脉中层钙化 C.动脉内膜下胆固醇蓄积 D.动脉壁内蛋白质蓄积 E.嗜铬细胞瘤 20.细胞脉壁透明变性的发生机制可能是

A.增生性动脉内膜炎 B.动脉中层钙化 C.动脉内膜下胆固醇蓄积 D.动脉壁内蛋白质蓄积 E.动脉周围炎 21.肝细胞内透明变性，可见

A.Russell body B.Negri body C.Verocay body D.Aschoff body E.Mallory body 22.细动脉壁的透明变性又称

A.微小动脉瘤形成 B.细动脉栓塞 C.细动脉透明血栓形成 D.细动脉硬化 E.细动脉破裂 23.下列疾病均可发生纤维结缔组织的透明变性，除外 A.纤维蛋白（纤维素）性胸膜炎 B.硅沉着病 C.慢性胃炎 D.慢性硬化性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎）E.心肌梗死 24.列病变均可发生营养不良性钙化，除外

A.胰腺炎时的脂肪坏死 B.结核病时的干酪样坏死 C.结缔组织的透明变性

D.血吸虫病时的虫卵结节 E.维生素D摄入过多后的胃黏膜 25.最能代表细胞坏死的三种改变是

A.核膜破裂、核碎裂、胞质浓缩 B.核溶解、胞质少和胞膜破裂 C.核溶解、胞质浓缩和胞膜破裂 D.核固缩、胞质固缩、细胞膜皱缩 E.核固缩、核碎裂、核溶解

26.光镜下见细胞核缩小，染色质凝聚，呈深蓝色的是 A.核碎裂 B.核分裂 C.核固缩 D.核溶解 E.凋亡小体 27.凝固性坏死好发于下列器官，除外 A.心 B.肝 C.脾 D.肾 E.脑 28.凝固性坏死的组织学特点是

A.核碎片常见 B.细胞膜破裂 C.细胞、组织轮廓残留 D.间质胶原纤维崩解 E.基质解聚

29.干酪样坏死是下列哪种疾病的特征性病变？ A.梅毒 B.麻风 C.结核 D.风湿病 E.阿米巴病 30.干酪样坏死的本质是

A.纤维蛋白样坏死 B.脂肪坏死 C.液化性坏死 D.彻底的凝固性坏死 E.干性坏疽

31.关于干性坏疽的叙述，下列哪项是不正确的？ A.常见于四肢末端 B.常呈黑褐色 C.病变处皮肤皱缩 D.与周围组织分界清楚 E.全身中毒症状明显 32.关于湿性坏疽的叙述，下列哪项是不正确的？

A.常见于肠、胆囊及子宫 B.坏死组织与周围分界不清 C.新鲜标本有恶臭

D.常是动脉、静脉循环均有障碍 E.全身中毒症状不明显 33.湿性坏疽多见于与外界相通的哪些脏器？

A.食管、胃、肠 B.胆囊、肝、胰 C.肾、输尿管、膀胱 D.输卵管、子宫、阴道 E.小肠、阑尾、结肠 34.足趾严重冻伤可致

A.干性坏疽 B.湿性不疽 C.气性坏疽 D.干酪样坏死 E.出血性梗死

35.液化性坏死常发生于

A.心 B.肝 C.肺 D.肾 E.脑 36.不发生机化的病灶是

A.类风湿性关节炎的滑膜 B.上皮细胞化生 C.液化性坏死 D.纤维蛋白样坏死 E.干酪样坏死 37.关于凋亡，下列哪项是错误的？

A.凋亡的发生与基因调节有关 B.活体内单个细胞或小团细胞的死亡 C.细胞质膜破裂，核也碎裂 D.不破坏组织结构 E.无急性炎症 38.坏死组织经自然管道排出后留下的空腔称 A.瘘 B.窦 C.溃疡 D.空洞 E.糜烂 39.病毒性肝炎时肝细胞最易发生的变性是

A.脂肪变性 B.透明变性 C.细胞水肿之水变性 D.淀粉样变性 E.黏液变性

40.脑组织内的较大范围坏死，最易形成 A.空洞 B.溃疡 C.囊腔 D.窦 E.瘘

41.下述细胞死亡方式中，哪一种可以发生在生理状况下？

A.溶解性坏死 B.凝固性坏死 C.凋亡 D.酶解性坏死 E.变态反应所致坏死

（二）X型题（多选题，每题可有一至五个答案，选正确得分，错选或少选均不得分）

1.下述脑部病变中，哪些可致脑萎缩？

A.脑脓肿 B.脑出血 C.病毒性脑炎 D.脑动脉栓塞 E.脑室积水 2.易发生化生的组织有

A.上皮组织 B.神经组织 C.肌肉组织 D.纤维组织 E.骨组织 3.可发生鳞状上皮化生的部位有

A.子宫颈黏膜 B.支气管黏膜 C.阴道壁黏膜 D.胃黏膜 E.膀胱黏膜

4.易引起液化性坏死的疾病有

A.肝阿米巴脓肿 B.乙型脑炎 C.化脓性脑膜炎 D.脑动脉栓塞 E.化脓性阑尾炎 5.可发生坏疽的器官或组织有

A.皮肤 B.阑尾 C.肾 D.子宫 E.胆囊 6.下列病灶中，哪些易发生营养不良性钙化？

A.死亡的寄生虫 B.SBE的赘生物 C.脓肿 D.干酪样坏死灶 E.动脉粥样硬化斑块

7.可发生纤维蛋白样坏死的组织为

A.肌纤维 B.胶原纤维 C.神经纤维 D.血管壁 E.骨组织 8.下列哪些小体是细胞死亡的表现？

A.Russell小体 B.凋亡小体 C.Mallory小体 D.脂肪小体 E.嗜酸性小体

9.凋亡的病理特点有

A.细胞质膜不破裂 B.细胞不自溶 C.无炎反应

D.必有调亡小体形成 E.凋亡小体被巨噬细胞吞噬、降解 10.关于心肌脂肪浸叙述，下列哪些项是正确的？

A.心包脏层脂肪组织明显增多 B.脂肪组织向心腔方向的肌层内伸入 C.心肌受压萎缩而致肌层变薄 D.严重者可引发猝死 E.属严重的心肌脂肪变性

11.下列哪些病灶，一般不发生机化？ A.表皮或黏膜糜烂 B.皮肤溃疡 C.脑软化 D.支气管上皮鳞状上皮化生 E.肝细胞点状坏死

参考答案：

（一）A型题（最佳选择题，每题仅有一个正确答案）1.C 2.C 3.D 4.E 5.C 6.C 7.B 8.E 9.D 10.C 11.C 12.B 13.B 14.E 15.B 16.B 17.B 18.B 19.B 20.D 21.E 22.D 23.C 24.E 25.E 26.C 27.E 28.C 29.C 30.D 31.E 32.E 33.E 34.A 35.E 36.B 37.C 38.D 39.C 40.C 41.C

（二）X型题（多选题，每题可有一个至五个答案）

创伤和损伤/病理学 篇3

关键词：损伤控制,创伤救治,护理

近年来损伤控制理论的提出及其在临床实践中的应用对创伤救治起到了变革性的重要作用。损伤控制的核心思想是危重创伤患者有可能先死于不断恶化的生理功能, 而不是解剖学损伤, 损伤控制的合理应用能有效降低危重创伤患者死亡率, 而一系列的护理措施为临床提高治愈率提供了必要的保障[1]。临床护理在维护生理功能的平稳方面发挥着至关重要的作用。本院2009年1月至2011年1月共收治创伤性出血休克患者53例, 在创伤出血休克患者的治疗过程中, 我们以损伤控制理论为指导, 将损伤控制应用于临床护理实践之中, 收到满意的效果, 现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组53例中男41例, 女12例;年龄16岁至71岁, 平均39岁。致伤原因:交通事故伤36例, 坠落伤11例, 斗殴伤6例。

1.2 临床表现及诊断

闭合性损伤21例, 开放性损伤32例, 均发生失血性休克, 伤后0.5~3h入院。主要损伤的脏器:多根肋骨、肺、脾、肝、小肠、胃、结肠、肾、膀胱。其中血气胸或血胸15例, 多根肋骨骨折19例, 肺挫伤或挫裂伤14例, 脾破裂或脾包膜下出血12例, 肝破裂或包膜下出血10例, 肾挫裂伤3例, 胃破裂2例, 小肠或结肠各3例, 腹膜后血肿7例, 其中有10例为腹部多个脏器损伤。合并颅脑损伤13例, 脊柱骨折3例, 骨盆骨折4例, 四肢骨折21例。本组病例入院时有休克表现者41例, 院内检查治疗过程中出现休克者12例, 血压均在90/60mmHg以下, 心率大于100次/min。

1.3 治疗

患者入院后, 按医嘱迅速开通上中下3管 (给氧管、输液管、导尿管) , 确保呼吸道通畅, 骨折患者给予有效的临时性外固定, 活动性外出血伤口给予无菌敷料加压包扎, 适当应用止痛剂。采取简单、快捷、有效、确定性的辅助检查, 尽快完成诊断, 明确损伤部位及程度。36例于入院后3h内施行手术治疗, 12例于入院后6h至6d施行手术治疗。在抗休克过程中给予早期限制性液体复苏治疗。术后给予抗感染营养支持对症等治疗。

2 护理

2.1 配合医生明确诊断阶段的护理

本组病例身体多部位伤, 起病急骤, 伤情复杂, 休克严重, 容易漏诊, 如处理不当则死亡率极高。患者入院后的治疗及护理措施首要的是维护呼吸和循环功能的稳定, 抢救性治疗与为明确诊断而进行的检查应该是并行的。但在以往的临床实践中, 我们常见到患者入院后急于运用辅助检查手段明确诊断, 在此阶段重检查轻治疗, 因此常有患者在诊断阶段辅助检查过程之间病情恶化而死亡。有鉴于此, 对于危重患者我们先予抢救性治疗措施, 后予检查, 患者一进入护理环节, 迅速开通各种管道, 简称为“上三管、保三通”, 上三管即给氧管、输液管、留置导尿管, 保三通即保持呼吸道通畅、确保静脉输液用药通道通畅, 确保导尿管通畅以观察尿量的多少以评价血流动力学变化, 从而迅速维护患者呼吸和循环功能。骨折患者给予有效的临时性外固定, 活动性外出血患者则予简单有效的无菌敷料加压包扎止血, 疼痛患者在不影响诊断的前提下适当应用止痛剂。患者在搬运检查过程中, 护士陪护在患者身边, 密切观察患者全身情况的改变, 重点观察患者有无通气障碍, 因为这是比失血更快的致死因素。切忌任由患者家属陪护搬动, 力争在短时间内完成必备的检查项目, 在有序地完成各项检查的同时, 做好备皮、配血、皮试等术前常规准备。

2.2 术前抗休克与出血控制阶段的护理

抗休克的主要目的是为术前诊断、手术治疗赢得时间, 避免休克时间过长造成全身多器官不可逆的功能衰竭。损伤后出血是导致休克的最主要原因之一, 对本组53例休克患者, 给予早期限制性液体复苏抗休克治疗, 基层医院在没有血库的情况下, 输入液体以平衡液及羟乙基淀粉代血浆为主, 同时按红细胞:血浆:血小板输注1:1:1的比例积极备血, 以纠正晶体液和红细胞的早期大量使用导致的凝血因子丧失造成的凝血功能障碍[2]。在以往抢救创伤患者的临床经历中我们发现医生注重的是液体总量和液体成分的把握, 而对输液速度及其对病情变化的影响则倚重于护士的护理观察, 有鉴于此, 在本组53例休克患者的抗休克护理过程中, 我们将损伤控制理论的限制性液体复苏应用于实践, 具体的操作是:入院时即选择患者四肢的大静脉用18号留置针快速建立输液通道, 快速输液, 以达到维持机体基本需要为把握点, 将平均动脉血压维持在90/60mmHg或稍高一点但低于正常而适当的血压水平范围即可, 并以维持尿量每小时>50mL为客观指标, 在实际操作过程中, 我们体会到液体复苏时将血压控制在某一血压点是很难做到的, 而将血压控制在一定范围是可操作的。循证医学已经证明, 早期大量、快速补液导致血液过度稀释, 凝血因子和血小板稀释, 凝血功能降低, 快速大量液体复苏不但改善不了患者的生存率, 还将导致更严重的出血, 并使死亡率增高。过多过快输入液体不但使应激状态下患者的心肺肾负荷加重, 而且会因为快速大量液体复苏升高的血压引起血流加快, 使血管扩张, 导致重新出血, 同时大量液体输入, 稀释了血小板和凝血因子, 降低凝血功能, 已经停止出血的小血管也将可能再出血。早期限制性液体复苏在本组病例的治疗中起到很好的作用, 为患者手术治疗提供了保证。此举为临床护士输液观念的转变带来了崭新的思考和启示。

早期限制性液体复苏抗休克治疗阶段的护理要注意密切观察3种情况 , 为医生的治疗决策提供帮助:①快速补液后, 短时间内血压回升90/60mmHg以上, 并且平稳, 说明出血少或已停止, 可动态观察病情, 考虑非手术治疗。②快速补液后, 血压虽有上升, 但又迅速下降, 说明有较大的活动出血, 尤其是腹部伤, 应立即手术探查, 而不要再一味追求所谓的明确诊断。③患者为重度失血性休克, 处于濒死状态, 快速补液复苏1h, 血压继续下降, 说明有明显活动出血, 应在积极抗休克同时, 手术探查止血[3]。

2.3 控制污染, 防控感染, 预防性应用抗生素

患者入院后, 我们马上为患者更衣, 尽量去除体表污秽物, 对开放性伤口迅速进行清创并使用无菌敷料覆盖, 根据医嘱为患者输入覆盖面广的抗生素。对于青霉素类、头孢菌素类抗生素, 为了充分发挥其杀菌效能, 我们一般都把一个剂量的抗生素加入100mL的生理盐水中, 即配即用, 30min内输完。同时肌注1500U~3000U破伤风抗毒素。

2. 4 纠正创伤生理紊乱, 稳定机体内环境

就严重创伤的救治而言, 机体内环境的稳定是损伤控制的首要目标之一, 在采取抗休克措施维持血流动力学稳定的同时, 主要集中在复温、纠正凝血机制紊乱和纠正代谢性酸中毒方面。术前引起病人出现低温的主要原因是身体的过度暴露、出血以及液体的输入, 因此在护理过程中我们密切监测体温变化, 在冬季注意提高病房温度, 防止不必要的身体暴露, 将需输入的液体加热至36~37℃后再滴注, 本组有17例患者是在冬季救治的, 采取以上措施后体温恢复正常并维持在目标体温的36.5~37℃, 而在春、夏、秋三季的患者, 防止出现低温的重点则在控制出血及输液方面。出血及大量输液引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ因子减少, 同时凝血因子的消耗、代谢的紊乱、低温及酸中毒等均可降低血小板的功能而增加纤溶。近期大规模前瞻性研究结果提出了一个新的概念“早期创伤-导致凝血功能障碍”, 又被称为“创伤-休克导致的急性凝血功能障碍”, 创伤大出血患者在早期即出现凝血功能障碍, 促进了我们在救治策略上的变化, 我们针对原因从一接到患者就开始采取保温、止血、早期限制性液体复苏和纠正酸中毒等。早期限制性液体复苏的实施, 避免了红细胞比容 (Hct) 急剧下降血液过度稀释而致的载氧能力降低, 又可防止血液过度稀释, 并适当降低血液粘稠度, 而又较少影响组织氧供, 改善了组织灌注, 避免了细胞无氧代谢产生大量酸性代谢产物而出现的代谢性酸中毒, 与此同时, 护理方面密切注意患者意识、呼吸节律和频率、血压、脉搏、皮肤及口唇黏膜变化, 及时进行动脉血气分析、血乳酸和碱缺失 (BD) 测定, 必要时结合各项检测结果给予5%碳酸氢钠输注。

2.5 术后护理

2.5.1 术后各种管道的管理

随着对损伤控制理念理解的不断深入, 我们认识到一旦达到治疗目的, 任何多余的操作都可能徒增病人机体的负担。基于这样的认识, 在术后护理过程中我们运用损伤控制理念做好各种引流管的护理, 尽可能减少术后的应激反应。创伤患者手术后从上至下分别留置胃管、腹腔引流管、导尿管等, 从传统治疗的角度出发, 以上引流管有其放置的合理性, 但是留置这些管道却引起鼻腔、咽部、下尿道等处的不适, 如此这样多个的小侵扰、刺激, 可累积、叠加成为引起机体较大反应的应激信息。因此术后一旦出现微弱的肠鸣音, 我们即去除胃肠引流管。研究证明术后第一天拔除导尿管后尿潴留发生率仅为9%, 而尿道感染发生率仅为4%, 因此除膀胱损伤者或术中可能损伤盆底神经而致排尿困难者, 导尿管在术后都不长期留置。由于手术操作的精确, 并基于术前对患者营养状态的评估, 本组患者腹腔引流管放置时间一般都在1~2d就拔除了。

2.5.2 术后联合镇痛的护理观察

术后疼痛对患者是一个恶性刺激, 疼痛造成的应激可使深静脉血栓形成、心脑血管意外、肺部感染、腹腔室间隙综合征、吻合口破裂、腔内再出血、伤口裂开等的发生几率明显增加, 因此术后我们普遍给予患者自控硬膜外麻醉联合镇痛。阿片类药物通常被认为是最好的镇痛剂, 但是由于具有诸多的并发症, 如减弱胃肠道蠕动, 抑制呼吸, 导致恶心呕吐, 尿潴留等, 所以临床护理时我们加大对术后镇痛的护理力度, 首先确保其通畅固定, 同时注意寻找最合适的术后镇痛时机与麻醉药配伍。NSAID类药物已经被证明具有与阿片类药物相似的作用, 且副作用明显减少, 术后镇痛采用NSAID类药物联合小剂量阿片类药物可达到满意的效果[4], 同时对使用阿片类药物可能出现的并发症采取针对性护理措施。

2.5.3 早期肠内营养支持

创伤手术后早期给予肠内营养支持, 有利于肠道形态和功能的恢复, 防止菌群失调, 调理机体免疫功能, 保证氮平衡, 为创伤的修复提供了物质保证。实验研究表明, 腹部手术后6~12h小肠蠕动、消化、吸收功能恢复, 术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠, 术后24h就给病人肠内营养并不会造成术后并发症发生率升高, 相反有降低并发症的趋势。

根据胃肠道消化吸收的生理解剖特点, 要素制剂在小肠部位几近消化吸收殆尽, 已无渣到达结肠部位, 所以, 本组病人拔除胃肠减压管的当天, 即给予要素肠内营养, 在要素营养给予护理过程中, 我们注意调整好要素营养的温度, 按少

量、多次的方法喂给, 防返流、防误吸、防腹胀、防腹泻、防恶心、防呕吐。

2.5.4 预防肺部、泌尿系感染

本组病人有37例行气管插管全麻, 术后卧床, 伤口疼痛, 导尿管留置, 极易发生肺部、泌尿系感染。因此我们加强基础护理, 指导正确的咳嗽排痰技巧, 如护士或患者双手按压在伤口两侧, 嘱患者深吸气后屏气3s, 然后做爆破性咳嗽动作将痰咳出;痰液粘稠不易排出时则超声雾化吸入, 术后1-3d内给予常规吸氧, 保证足够的氧传输。留置导尿管者, 定时夹放以训练膀胱排尿功能, 定期检查尿常规, 用呋喃西林溶液每天2次冲洗膀胱。结合术后抗生素的应用, 所以本组患者术后没有肺部及泌尿系感染等并发症的出现。

3 心理护理与人文关怀

无论是患者抑或是其家属, 创伤带来的心理刺激都是极其强烈的, 护理人员应针对患者病情各期不同的心理特点, 将心理护理与人文关怀贯穿于整个救治过程之中。特别是创伤救治手术常常带有很多不确定性因素, 术前预定的术式在术中常因探查结果的变化而变化, 特别是要充分设想到部分患者因治疗的需要可能要进行二期手术, 所以应主动与患者和其家属沟通, 不计较患者及其家属过激的言行, 以包容的心态极高的同情心做好解释安慰和鼓励工作, 帮助患者树立战胜疾病的信心并积极配合治疗和护理。心理护理与人文关怀恰如其分的实施, 更可以避免不必要的医患纠纷发生。

4 结果

48例治愈出院, 死亡5例, 其中死于术前3例, 术中1例, 术后1例, 死者均为严重的颅脑、胸腹联合伤。行二期手术6例。本组生存者无术后感染及凝血功能紊乱发生。

5 讨论

损伤控制理论和实践在创伤救治中的合理应用, 在创伤早期立即有效地控制各种原发损伤, 维持机体的内环境稳定, 使患者安全度过创伤的急性反应期, 可以有效降低复杂创伤患者的死亡率, 是提高严重创伤救治成功率的关键[5]。在经济及交通发达的基层医院院前院内患者死因构成中创伤致死占据首位, 但以往由于护理观念落后, 知识更新慢, 临床护理处于从属地位, 面对危重创伤患者的救治往往抓不住主要矛盾, 不知从何处下手, 力不从心, 常使得本有一线生机的患者错过了救治的最佳时机。损伤控制理论和实践在创伤救治的应用, 使护理操作在看似杂乱无章的临床问题中理出了头绪, 创新了临床护理思路, 一系列护理措施的实施使基层医院危重创伤患者获得了更合理、更及时、更有成效的救治, 为临床提高救治成功率提供了强有力的保障。

参考文献

[1]黄瑾.危重腹部外伤患者应用损伤控制术的护理[J].中华护理杂志, 2008, 43 (8) :735-736.

[2]庄远.创伤大剂量输血治疗新策略[J].中国医刊, 2009, 44 (12) :7-9.

[3]刘成德, 郭晓明.交通事故致肝损伤28例救治体会[J].中国临床医生, 2010, 38 (10) :49-50.

[4]陈双, 刘建文.谈快通道外科的理念及在结直肠手术中的应用[J].岭南现代临床外科, 2008, 8 (2) :85-87.