脑外伤硬脑膜下血肿

脑外伤硬脑膜下血肿（精选7篇）

脑外伤硬脑膜下血肿 篇1

硬脑膜下腔是位于硬脑膜与蛛网膜之间的潜在腔隙,结构较为疏松,硬脑膜下出血指硬脑膜与蛛网膜之间的出血,因常易聚积而习惯称之为硬脑膜下血肿(subdural hematomaSDH),头部受伤后3周以上出现颅内血肿症状者称为慢性硬脑膜下血肿。就此收集了3例慢性硬脑膜下血肿,并对其鉴定要点进行了分析。

1 案例

例1:朱男,57岁,因与他人发生纠纷,被他人用木棒打伤头部,急送医院就诊,医院病历记载:被人打伤后头痛、头晕,神志不清1小时,查体:头皮裂伤,头皮下血肿,双眼钝挫伤,面部软组织挫伤,头颅CT示:右额顶部头皮下血肿。治疗好转后出院。40天后感头痛突然加重,复查头颅CT示:右额、颞、顶部硬脑膜下血肿,予右颞、顶钻孔引流术,引出黑色血性液体50ml,术后病人状况良好,6d后治愈出院。

例2:孙某,男,55岁,伤者以头面部外伤1h余入院,查体:视志清,精神可,双侧眼睑青紫,左球结膜充血,鼻部肿胀,面部布满血迹,CT检查示诊断:颅内未见明显异常,右侧顶骨骨折多考虑。半月后行CT检查示头皮血肿,左颞部脂肪密度影,多考虑脂肪瘤。2月后伤者以“持续头痛头晕,近10日加重”之主诉入院,行CT检查示左侧慢性硬脑膜下血肿。行锥孔引流出血性液体约40ml。

例3:周某,男,50岁,因头部拳脚打伤后头痛头晕半天入院,查体:神清,精神差,痛苦面容,头面部肿胀,鼻骨压痛,辅助检查:鼻骨拍片检查示:鼻骨下段见透亮线,骨皮质中断,骨折远端移位。头颅CT示:1.硬膜下积液;2.右侧颞枕叶脑挫裂伤。一月余后伤者因“头昏一月余加重伴四肢乏力十余天”主诉入院,CT检查:左侧额颞顶部及右侧额部硬膜下血肿。手术引流右额部血性液体约50ml,左侧引流出血性液体约60ml。术后患者出现右侧偏瘫症状。

2 讨论

慢性硬脑膜下血肿好发于中老年人,50岁以上较多。对于慢性硬脑膜下血肿出血来源和发病机制目前尚不完全清楚。多数人接受的理论是头部外伤后桥静脉撕裂缓慢出血,也有学者认为与硬脑膜下积液突变、积液演化、纤溶亢进、血管内皮生长因子浓度增高等原因导致外膜渗血机制有关[1]。桥静脉撕裂缓慢出血学说认为老年人均存在不同程度的脑血管硬化及脑萎缩,脑萎缩的颅内空间相对增大,脑组织在颅腔内的活动度增大,脑组织与硬脑膜之间发生悬空,使连接血管的紧张度增加,加之血管硬化等因素,受外力作用时易引起慢性硬脑膜下血肿。因导致慢性硬脑膜下血肿的损伤血管大多系小静脉,出血速度缓慢或断续,只有当出血累计到一定量,且产生压迫症状时慢性硬脑膜下出血才会被发现[2]。

对慢性硬膜下血肿扩大的原因,目前多数研究证明,促使血肿不断扩大,与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。据电镜观察,血肿内侧膜为胶原纤维,没有血管;外侧膜含有大量毛细血管网,其内皮细胞间的裂隙较大,基膜结构不清,具有异常的通透性,在内皮细胞间隙处,尚可见到红细胞碎片、血浆蛋白和血小板,说明有漏血现象。Yamashima等(1985)研究发现,血肿外膜中除红细胞外,尚有大量嗜酸性粒细胞浸润,并在细胞分裂时有脱颗粒现象,这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原,具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解,抑制血小板凝集,故而诱发慢性出血。

慢性硬膜下血肿的临床特点及转归:慢性硬脑膜下血肿内容物早期为黑褐色半固体的黏稠物,晚期为黄色或无色透明的液体,血肿以额、顶、颞部为多,血肿量常较大,CT表现多数显示为半月形或梭形低密度征象。少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度,与血肿腔内的凝血机制和病程有关,还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等。MRI对慢性硬脑膜下血肿诊断较CT为好:慢性硬脑膜下血肿在T1加权像显示为长T1低信号、T2加权像呈长T2高信号片征象[3]。其临床表现为逐渐加重的头痛、恶心、呕吐、视力下降等颅内高压症状,极少数出现血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。慢性硬膜下血肿的转归一般以保守治疗为主,必要时行颅骨钻孔引流术。但在法医实践中遇到的案例来看,慢性硬脑膜下血肿的愈后均较好。

慢性硬脑膜下血肿与其他疾病的鉴别:慢性硬脑膜下积液又称硬脑膜下水瘤,多数与外伤有关,与慢性硬膜下血肿极为相似,鉴别主要靠CT或MRI,否则术前难以区别。 另外尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变,均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。 正常颅压脑积水与脑萎缩这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似,均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现,且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩,为其特征。

法医学鉴定要点:慢性硬脑膜下血肿的发生、发展较为缓慢,也较为隐蔽,且有一较长时间的无典型症状和体征的“间歇期”,在血肿形成原因上容易引起争议,此类案件的鉴定要点如下:首先确定慢性硬脑膜下血肿的诊断是否确切,影像诊断的形态学特征及手术引流记录均是有力的证据,其次确定硬脑膜下血肿与此次外伤有无因果关系,鉴定时明确头部外伤史,调查材料(排除期间其他头部外伤史,要求办案单位对伤者周围的人进行走访并形成笔录),就诊史及法医检验形成证据链,再次注意考虑外伤与疾病关系,酌情使用外伤参与度的分析,必要时降级评定。作者鉴定的三例伤者慢性硬脑膜下血肿的诊断确切,且案情调查排除期间二次损伤,其硬脑膜下血肿与外伤有直接因果关系。由于老年人具有不同程度的脑血管硬化及脑萎缩这一易发慢性硬膜下血肿的内在因素,且所受原发性损伤轻微,病程发展缓慢,经颅骨钻孔血肿引流术后,预后良好,后遗症少,因而认为慢性硬膜下血肿与急性硬膜下血肿有程度上的区别。外伤后慢性硬膜下血肿量一般在50ml以上才出现明显的临床症状,所以损伤程度的评定不能单以出血量为依据,根据全面分析,综合评定的原则,外伤后慢性硬膜下血肿的损伤程度一般定为轻伤为妥,如文中例1、例2;少数患者发病急,颅内高压征显著,危急生命,出现偏瘫、失语等脑受压的局灶性症状后体征者可评定为重伤,如文中例3。

摘要：外伤致硬脑膜下血肿是法医工作当中较常见的一种损伤,就此收集了3例特别典型的外伤致慢性硬脑膜下血肿病例,从血肿形成的原理、机制、病理基础、对人体的损害、愈后、鉴定要点等几方面进行了全面的论述。

关键词：硬脑膜下血肿,外伤,疾病,鉴定

参考文献

[1]陶志强.慢性硬膜下血肿的病因和发病机制[J].中华神经外科疾病研究,2009,8(21):190-195.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].人民卫生出版社,2008:250.

[3]依伟力,刘大荒.法医活体损伤鉴定影像学图谱.中国人民公安大学出版社,2009:54.

脑外伤硬脑膜下血肿 篇2

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取自2009年3月-2012年9月我院收治由颅脑外伤造成的硬脑膜下血肿患者217例, 男154例, 年龄16~61 (37±11.5) 岁;女63例, 年龄21~64 (38±17.5) 岁。急性血肿 (伤后72h内出现症状者) 160例, 亚急性血肿 (伤后3d~3周内出现症状者) 40例, 慢性血肿 (伤后3周以上出现症状者) 17例。将其随机分为观察组110例, 对照组107例, 两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 诊断标准

(1) 伤后临床症状较重, 并迅速恶化。 (2) 意识障碍较重, 有或无“中间清醒或好转期”。 (3) 神经功能障碍, 有脑挫裂伤和进行性脑受压征象。 (4) 颅内高压症状出现较早, 脑疝症状出现较快。 (5) 头部CT检查明确诊断[1]。

1.3 方法

对照组基本治疗:血肿较小, 症状较轻者可非手术治疗, 但应密切观察病情变化, 必要时复查CT。血肿较大占位效应明显者、意识障碍进行性加重者, 立即手术清除血肿。连续使用头孢孟多酯广谱抗菌消炎10d以上, 并依患者病情加入适量甘露醇[2]。观察组在对照组基础之上增加奥拉西坦静脉滴注, 4.0g/次, 1次/d, 可酌情增减用量, 用前加入到0.9%氯化钠注射液中摇匀。血肿较小, 症状较轻者治疗通常为15d, 对血肿较大占位效应明显者、意识障碍进行性加重者治疗时间通常为30d以上。

1.4 统计学处理

应用SPSS15.0软件进行统计学处理, 计量资料以 (±s) 表示, 组间均数比较用t检验, 组间率比较采用χ2检测, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1通过对两组患者30d观察比较, 观察组在阵发性头痛、躁动、失语、癫痫、偏瘫等各项指标均优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2通过对两组患者60d跟踪观察比较, 观察组在阵发性头痛、躁动、失语、癫痫、偏瘫等各项指标均优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

硬膜下血肿是指血肿位于硬膜与脑表面之间, 在颅内血肿中发生率最高, 占闭合性颅脑损伤的5%~6%, 在颅内血肿中占50%~60%, 大多伴有脑挫伤、伤情重、变化快、手术处理比较复杂, 死亡率和致残率比较高, 威胁患者生命[3], 并给患者带来诸多后遗症, 如:阵发性头痛、躁动、失语、癫痫、偏瘫等。传统治疗主要以清淤、抗菌消炎为主, 治疗仅限于当下恢复健康, 对并发症后遗症的预防与治疗缺乏有效手段。

近年来, 奥拉西坦在治愈轻中度血管性痴呆、老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍等方面得到了广泛的应用。我科于2009年尝试应用于颅脑外伤的辅助治疗, 经3年临床疗效观察验证了本品对于由颅脑外伤硬膜外血肿、硬膜下血肿造成的并发症阵发性头痛、躁动、失语、癫痫、偏瘫等症状的预防与康复治疗疗效确切, 值得大力推广。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科疾病临床诊疗规范教程[M].北京:北京大学医学出版社, 2008:66.

[2]蔡琦, 路伟, 吕彦锋.神经外科实用基层医师诊疗手册[M].北京:军事医学科学出版社, 2009:23.

硬脑膜下血肿术后护理体会 篇3

1 临床资料

本组65例, 男56例, 女9例;年龄2岁~78岁, 平均年龄42.6岁, 其中50岁以下28例, 51岁以上者37例;均采用手术治疗。术后临床表现:头痛头昏27例, 肢体偏瘫或乏力26例, 意识障碍6例, 言语不清6例, 伴眩晕15例, 双侧耳鸣3例, 视野缺损1例, 轻微精神症状1例。

2 结果

65例中, 痊愈或达到出院标准61例, 去皮质状态生存1例, 死亡3例。其中, 肢体偏瘫或乏力26例, 肌力恢复正常;言语不清6例, 全部恢复语言沟通能力。

3 康复护理

硬脑膜下血肿为临床常见病, 患者大多出现记忆障碍等精神症状, 定向力、判断力不同程度的丧失以及性格改变。患者术后生命体征平稳, 拔除引流管后即可进行康复护理训练, 主要以锻炼肢体的主、被运动疗法为主, 辅助认知障碍康复训练、心理护理等。

3.1 运动功能障碍康复训练

训练从以下几个方面进行:保持关节活动度, 特别对肢体偏瘫者, 以抑制痉挛的发生与发展。坚持对患者各个关节进行轻柔被动活动, 还应督促患者进行力所能及的主动活动。训练的程度及方法要因人而异, 要制订功能训练计划, 逐步使患者自理活动达到最佳水平。

3.2 认知障碍康复训练

认知障碍主要分言语障碍和思维能力、记忆力障碍。前者主要表现为失语症和构音障碍, 多见于脑损伤患者, 我们采用刺激促进法, 即由护理人员提供刺激疗法以激起患者的特殊反应;采用交流促进法, 即利用接近实用交流的对话框及信息在护理人员和患者之间双向交流传递, 并通过做游戏等使会话交流轻松愉快, 提出问题使每个患者回答或抢答, 此法既能训练记忆力, 又可促进理解和表达能力。后者主要由护理人员通过与患者讨论问题来提高思维能力、记忆力, 对患者的提问要耐心解释, 不厌其烦, 循序渐进。

3.3 心理障碍康复训练

硬脑膜下血肿术后因病程较长, 康复见效较慢, 多数患者存在焦虑、抑郁、表情淡漠、嗜睡等症状。护理人员应主动与患者交谈, 认真耐心地听其倾诉, 增进双方交流与沟通。对有自我贬低、失望等情绪低落、消沉的患者, 护理人员应协助其密切与周围人群的关系, 逐渐消除患者的消极情绪, 同时指导其家属在精神上、生活上多给予安慰和支持, 以促使患者早日康复。还要应用行为矫正疗法, 使患者学会放松自己, 多做自己力所能及的事, 安排有益身心健康的活动, 逐步消除焦虑、抑郁与恐惧心理, 树立起生活的兴趣和信心。对症状较重者, 应酌用必要的抗焦虑、抗抑郁药物。

4 讨论

随着社会的进步与发展, 因疾病、交通事故、创伤等造成的硬脑膜下血肿患者有明显增多之趋势, 对其术后进行早期康复训练有利于促进受压脑组织部位的侧支循环的轴突突触联系建立, 恢复神经传导, 使对侧大脑半球在结构和功能上代偿重组, 促进中枢神经细胞功能的恢复。

浅谈硬脑膜下血肿的临床治疗 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月~2012年1月在本院治疗的硬脑膜下血肿患者40例, 其中男患者29例, 女患者11例, 其年龄范围从15~75岁, 平均年龄45.5岁。其中急性硬脑膜下血肿患者28例, 慢性硬脑膜下血肿患者12例。对于硬脑膜下血肿采取的辅助检查为头颅X线平片、头颅CT扫描、头颅MRI扫描。

1.2 治疗方法

1.2.1 急性硬脑膜下血肿的治疗

急性硬脑膜下血肿病情重、病情发展快, 一经确诊往往需要开骨窗或骨瓣手术清除血肿, 当急性硬脑膜下血肿患者伴有严重脑挫裂伤或脑水肿、术前即有脑疝、中线结构移位明显、血肿清除后颅内压缓解不理想时, 还需行去骨瓣减压术。根据患者血肿的大小以及颅内压的高低等临床表现均为手术与否的重要依据。采取手术的方法清除血肿, 并且根据手术前患者状态, 决定是否去骨瓣减压。一旦选择去骨瓣减压术, 骨窗应足够大, 特别是在颅内主要静脉经过之处, 以免因颅内压增高而导致静脉嵌顿, 导致严重脑水肿或静脉破裂出血。

1.2.2 慢性硬脑膜下血肿的治疗

当患者颅内压增高或出现脑受压的症状与体征的时候, 需采取手术治疗, 临床效果较好的措施是颅骨钻孔冲洗引流术。选取患者仰卧头侧位, 在血肿的前下方与后上方各钻一个孔, 先从前下孔的地方电灼硬脑膜切开一个十字形, 注意避免血液流出太快[2]。但是, 老年有脑萎缩的患者, 引流后脑组织不复位, 需要反复穿刺引流, 有时会出现颅内积气。

2 结果

本院对硬脑膜下血肿患者精心治疗, 治疗效果良好, 患者均顺利出院, 无并发症的发生。

3 讨论

急性硬脑膜下血肿除了暴力造成的出血外, 也可由于脑组织挫伤后皮质血管出血流入硬脑膜下腔所致。多发生于受伤同侧的脑挫裂伤和血肿加速性损伤, 对侧的冲性脑挫裂伤和血肿是减速性损伤所致。急性硬脑膜下血肿患者的外伤史, 一侧枕部着力, 对侧额、颞部可发生脑挫裂伤和硬脑膜下血肿;后枕中线部着力易导致双侧额、颞底部脑挫裂伤和硬脑膜下血肿;前额部受力时, 脑挫裂伤和血肿往往都发生于前额部, 极少发生于枕部。随着神经监护的发展, 临床表现轻、病情发展较缓慢的患者, 可在颅内压监护和CT动态扫描下保守治疗, 但应非常慎重, 做好随时手术的准备。对于硬脑膜下血肿患者术后处理, 术后让患者仰卧头偏向患侧、让患者多喝水、不可用脱水剂, 必要时可增加患者的补液量, 目的是促进患者脑组织的膨起, 以闭合血肿腔。头部进行CT扫描复查, 了解血肿腔的大小。慢性硬脑膜下血肿患者常出现于伤后3周至数月, 极少数患者可在伤后数年才出现症状。在治疗患者之前一定要详细询问患者的病史和检查身体, 这样能够为慢性硬脑膜下血肿的诊断提供非常有价值的线索。慢性硬脑膜下血肿患者, 往往出血缓慢, 无明显的临床症状, 不易被发现, 因此一定要注意患者是否头晕、头痛, 四肢乏力[3]。很大一部分患者对于头痛不重视, 直至出现偏瘫才意识到严重性。引起慢性硬脑膜下血肿的原因包括老年患者的头部有外伤或者是同时长时间服用阿司匹林类的药物导致的。硬脑膜下血肿对患者的危害非常大, 一定要认真检查, 采取手术治疗方法, 以让患者尽早的康复出院为宗旨, 减少并发症发生为目标。本院对硬脑膜下血肿患者采取的手术治疗, 术后患者恢复良好, 顺利出院, 无并发症发生。因此本院对硬脑膜下血肿患者实施的治疗措施是科学有效的, 是值得推广的。

摘要：目的 探讨硬脑膜下血肿的治疗措施。方法 将本院收治的40例硬脑膜下血肿患者的临床资料进行分析。结果 在本院接受治疗的硬脑膜下血肿患者均顺利出院, 术后恢复效果良好。结论 本院对硬脑膜下血肿患者的手术治疗是安全有效的, 是值得推广的。

关键词：硬脑膜下血肿,治疗,外科

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:336-338.

[2]樊拥军, 王永照, 冯军峰, 等.117例老年人慢性硬脑膜下血肿的诊治.神经病学与神经康复学杂志, 2007, 4 (4) :213-215.

脑外伤硬脑膜下血肿 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的60例急性硬脑膜下血肿患者, 其中男45例, 女15例;年龄40~76岁, 平均61岁。受伤至入院时间为2~6 h, 平均3.5 h。受伤情况:外伤均较轻, 其中车祸41例, 步行跌倒18例, 无明显外伤史1例。均有不同程度偏瘫表现, 深昏迷、双侧瞳孔散大1例;浅昏迷、单侧瞳孔散大3例;余皆清醒, 其中失语5例。CT检查血肿位于额颞顶部30例, 额颞顶枕部18例, 其中左侧42例, 右侧28例。无合并存在的脑挫裂伤表现。

1.2 钻孔冲洗引流术

适于病情稳定, 脑损伤较轻, CT确诊大脑凸面单纯型硬脑膜下液态血肿。一般在运动前区、后区和颞部钻2~3个孔, 切开硬膜, 生理盐水反复冲洗, 引出积血, 低位留置引流管, 持续引流24~48 h, 分层缝合头皮。骨窗或骨瓣开颅血肿清除术适于血肿定位明确, 钻孔血肿呈凝血块, 难以冲洗排出;钻孔冲洗引流不断流出鲜血;清除血肿后脑组织迅速膨起, 颅内压又升高。原则是充分清除血肿及挫碎、糜烂脑组织, 妥善止血。颞肌下减压术或去骨瓣减压术:适于急性硬脑膜下血肿伴严重挫裂伤、脑水肿和脑疝形成患者。若无其他血肿, 颅内压仍高可行颞肌下或去骨瓣减压术。

2 结果

58例均经CT证实血肿清除, 临床症状消失, 痊愈出院, 无血肿残余及颅内积气, 死亡2例 (脑疝晚期、脑干功能衰竭) 。住院时间6~15 d, 平均8 d。

3 讨论

急性硬脑膜下血肿 (ASDH) 在伤后3 d内出现症状, 占硬脑膜下血肿68.6%。脑挫裂伤及继发性脑水肿多同时存在, 脑挫裂伤较重、血肿形成速度较快, 脑挫裂伤昏迷与血肿导致脑疝昏迷重叠, 意识障碍进行性加深, 无中间清醒期或意识好转期。急性硬脑膜下血肿多为复合型损伤, 可见头痛、喷射性呕吐、躁动, 脉率慢、呼吸慢及血压升高等。病情常急剧恶化, 一侧瞳孔散大后不久, 对侧瞳孔也散大, 出现去大脑强直和病理性呼吸, 患者迅速处于濒危状态[2]。脑挫裂伤和血肿压迫可引起中枢性面瘫和偏瘫, 局灶性癫痫发作, 神经损害体征进行性加重等。

急性硬脑膜下血肿在手术之前大多不能完全确定诊断, 通常先作探查性钻孔。亚急性和慢性血肿在术前大多能进行充分的辅助检查;诊断确定, 可以直接进行清除手术。急性硬脑膜下血肿的术前准备和麻醉与其他脑损伤相同。急性硬脑膜下血肿多与脑挫裂伤伴发, 症状体征无特异性, 急性硬脑膜下血肿病情重、病情发展快, 一经确诊往往需要开骨窗或骨瓣手术清除血肿, 当急性硬脑膜下血肿伴有严重脑挫裂伤或脑水肿、术前即有脑疝、中线结构移位明显、血肿清除后颅内压缓解不理想时, 还需行去骨瓣减压术。

骨瓣成形术适用于钻孔法不能应用的场合。其优点为手术显露较好, 可以清除固体血肿和进行止血。急性血肿 (特别是源于脑裂伤的血肿) 常有活动出血, 而并存的脑裂伤和脑内血肿常需手术处理, 在这种场合下, 骨瓣成形术是唯一适宜的方法。其缺点为手术较复杂, 费时较多, 创伤性亦较大, 因此在病情紧急的患者中, 最好先用钻孔法将血肿大部清除, 等脑压下降病情稳定后, 再将钻孔连成骨瓣, 进一步处理。手术方法与一般开颅术相同。所应注意的是有些急性患者伴有较严重的脑实质损伤, 脑水肿较为严重, 脑压很高。这时如骤然切开硬脑膜, 有发生急性脑肿胀和脑膨出的危险。所以如发现脑压极高、硬脑膜极度紧张时, 应先用降温和降压麻醉, 然后再切开脑膜。切脑膜时先作小切口, 放出血液后如脑压即行下降, 再扩大切口作进一步处理。

参考文献

[1]曹永胜, 方经宏, 朱光宇.急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗探讨.蚌埠医学院学报, 2009 (1) :41.

脑外伤硬脑膜下血肿 篇6

1 资料与方法

1.1 临床资料

海丰县彭湃纪念医院颅脑科于2007年6月至2009年3月期间收治的89例脑外伤所致硬膜下血肿患者本, 男48例, 女31例, 年龄最小19岁, 最大68岁, 平均 (46.2±10.8) 岁;致伤原因:61例交通事故伤, 18例高处跌落伤, 10例钝器伤;患者伤后至就诊时间从3.2~24h, 其中18例<6h, 56例6~12h, 15例>12h;就诊时GCS评分:21例≤8分, 56例9~12分, 22例>12分;头颅CT检查硬膜下血肿分布部位:额部、枕部、颞顶部和颞底部分别为26例、16例、45例和12例, 68例中线移位<1cm, 余31例中线移位均在1cm以上;血肿量:<20m L者26例, >40m L者21例, 余52例均在20~40m L;合并伤:颅骨骨折12例, 脑内血肿24例, 脑挫裂伤8例。所有患均经颅内CT或MRI等辅助检查确诊。

1.2 方法

本组患者根据患者血肿部位及血肿量分别采取不同的手术方法, 术前所有患者均采用1%的利多卡因局部头皮麻醉, 根据患者术前CT显示, 在头皮上进行标记, 手术中心点确定在血肿腔中央位置对应的头皮。 (1) 骨瓣开颅血肿清除术:本组血肿量>40m L且出现意识模糊甚至昏迷等意识障碍的的幕上血肿患者采取开瓣血肿清除术, 对于手术过程中, 患者颅内压无增高者, 可直接对硬脑膜进行修复以保持其完整性。对于手术过程中, 患者颅内压增高者, 则将硬脑膜打开, 并适当扩大骨窗, 去除骨瓣进行硬脑膜减压, 去除骨瓣后, 修补钛网。 (2) 骨窗开颅血肿清除术:对于幕下和 (或) 幕上血肿>40m L者进行骨窗开颅血肿清除术, 常规开颅, 将硬脑膜及皮质瓣形切开, 直视下将血肿完全显露尽可能清除, 对于手术过程中颅内压正常或升高的患者处理方法同骨瓣开颅血肿清除术。 (3) 定向穿刺血肿抽吸引流+尿激酶溶解术:对于血肿量在30m L左右的患者, 根据术前CT定位血肿分布及大小进行穿刺, 首次将约2/3的血肿量吸除, 放置引流管持续引流, 术后血肿腔内注入2万U尿激酶, 逐步抽吸, 清除残余血肿, 且动态进行头颅CT检查, 血肿<5m L即可拔管[3]。 (4) 小骨窗开颅血肿清除术:对于血肿量<30m L者, 根据术前定位, 在颞部耳前作一3~4cm切口, 暴露颅骨并进行钻孔后扩大形成约3cm×3cm大小骨窗, 瓣形切开硬脑膜, 吸除>80%的血肿[4]。本组89例患者, 骨瓣开颅血肿清除术19例, 骨窗开颅血肿清除术28例, 定向穿刺血肿抽吸引流+尿激酶溶解术20例, 小骨窗开颅血肿清除术32例。

1.3 效果评估

手术评估标准依据GCS评分, 即痊愈, 轻残, 中残、重残和植物生存, 其中痊愈, 轻残及中残视为治疗有效, 重残和植物生存和死亡视为无效。

2 结果

本组89例患者, 5例 (5.62%) 死亡, 随访余84例 (94.38%) 存活患者1年, 痊愈68例 (76.40%) , 轻残6例 (6.74%) , 中残4例 (4.49%) , 重残4例 (4.49%) , 植物生存2例 (2.25%) , 治疗总有效率为87.64%, 见表1。

3 讨论

脑外伤所致硬膜外血肿是颅脑损伤后常见的一种血肿类型, 有文献报道, 20%左右的外伤性颅内血肿为硬膜外血肿。脑外伤形成硬膜外血肿后, 由于血肿对脑组织有一定的压迫作用, 并且血肿还有扩大的可能性, 从而形成颅内占位效应, 另外, 血肿各肿分解产物可对脑组织形成继发性损害, 轻者患者仅有头痛及恶心等症状, 重者可引起死亡。因此, 为即时解除脑组织受压并降低脑组织发生继发性损害, 其治疗首要目的是及时清除血肿和有效止血。

脑外伤所致硬膜外血肿的治疗, 临床上主要以手术治疗为主, 但对于少数血肿量较少, 临床症状轻微, 病情较稳定的患者, 通常采取脱水剂等内科保守治疗, 但多年临床实践发现, 患者血肿吸收较慢, 治疗时间长, 且有可能出现血肿发生钙化的可能, 尤其对于慢性硬膜下血肿患者而言, 药物治疗周期较长, 显著增加了患者的精神负担和经济压力。有研究结果表明, 较大血肿可发生囊性病变, 明显压迫局部脑组织, 引起继发性脑损伤, 严重者可引发脑膜瘤。脑外伤所致硬膜外血肿手术治疗能迅速彻底清除血肿, 解除脑组织受压及脑组织继发性损害, 其疗效已得到患者和医师的肯定, 目前对于该病的治疗, 临床上多采用手术治疗。 (1) 骨瓣开颅血肿清除术:骨瓣开颅血肿清除术是传统的血肿清除方式, 不仅血肿清除彻底, 而且能有效止血, 防止血肿扩大或新的血肿形成。本组病例中19例幕上血肿量>40m L的患者采用此种术式[5]。 (2) 骨窗开颅术血肿清除术:骨窗开颅术血肿清除术是临床应用最为广泛的一种术式, 其操作方法及其手术特点与骨瓣开颅血肿清除术大同小异, 但此两种术式创伤大, 手术时间长, 术后易出现多种并发症。 (3) 定向穿刺血肿抽吸引流+尿激酶溶解术:该术式操作简便, 手术创伤小, 安全性高, 对于常规开颅术难以清除的颅内深部血肿及重要功能区血肿清除效果较好, 同时也给那些高龄和全身情况较差不能耐受开颅手术的患者提供了手术治疗机会, 但该术式需分多次清除血肿时是, 不能及时解除患者脑组织受压迫现象及各种血肿分解产物对脑组织造成的继发性损害。 (4) 小骨窗开颅血肿清除术:小骨窗血肿清除术手术创伤小, 可有效清除血肿, 且随着微创及显微外科技术的发展, 其过去手术视野狭窄等多种瓶颈问题已得到逐步解决, 但由于手术视野依然存在一定的局限, 因此, 可能存在术中血肿不能充分暴露及减压不充分等缺点[6]。本组手术根据患者血肿分布及血肿量分别采取不同的手术方式, 治愈率达, 取得了良好的效果。

综上所述, 脑外伤所致硬膜下血肿是脑外伤时常见的一种血肿类型, 应根据患者血肿特点采取不同的手术方法, 可提高治愈率, 降低病死率和伤残率。

摘要：目的 探讨脑外伤所致硬膜下血肿的临床特点及其相应手术方式, 从而提高手术治疗效果。方法 选取海丰县彭湃纪念医院2007年6月至2009年3月89例脑外伤所致硬膜下血肿患者, 根据患者血肿部位及血肿量分别采取骨瓣开颅血肿清除术, 骨窗开颅血肿清除术, 定向穿刺血肿抽吸引流+尿激酶溶解术及小骨窗开颅血肿清除术。结果 本组89例患者, 5例 (5.62%) 死亡, 随访余84例 (94.38%) 存活患者1年, 痊愈68例 (76.40%) , 轻残6例 (6.74%) , 中残4例 (4.49%) , 重残4例 (4.49%) , 植物生存2例 (2.25%) , 治疗总有效率为87.64%。结论 脑外伤所致硬膜下血肿患者, 根据患者血肿特点采取不同的手术式治疗, 可达到良好的治疗效果, 从而改善患者生存质量。

关键词：硬膜下血肿,手术治疗,颅脑损伤

参考文献

[1]付强.外生性硬膜外血肿58例治疗分析册[J].中国社区医师, 2009, 10 (5) :185.

[2]马向, 胡永峰, 师蔚, 等.高血压脑出血不同术式治疗疗效的回顾性研究[J].中华神经医学杂志, 2007, 6 (1) :58-60.

[3]裔德超, 易泽洪, 黄亮.急性外伤性硬膜下血肿50例临床分析[J].实用医院临床杂志, 2008, 5 (3) :88.

[4]谭红兵, 赵海翔, 曾海军.脑外伤所致硬膜下血肿手术治疗分析[J].中国当代医药, 2010, 17 (33) :180-181.

[5]谌燕飞, 杜建新, 凌锋, 等.高血压脑出血不同外科治疗方法的近远期疗效分析[J].山东医药, 2008, 48 (21) :48-49.

脑外伤硬脑膜下血肿 篇7

关键词：外伤性,硬膜下血肿,外科治疗

颅脑外伤是导致急性硬膜下血肿的主要原因, 在神经外科中也是一种多发病及常见疾病, 治疗起来有一定的难度[1]。急性外伤性硬膜下血肿经常会因脑组织受压、颅内压增高而引起脑疝, 病情发展急剧, 死亡率以及残疾率均较高, 有关资料显示最高可以达到80%左右[2]。我科在治疗此类疾病采用外科治疗方法, 行准大骨瓣开颅血肿清除的手术方法, 取得了较好的临床效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月至2012年5月在本院神经外科就诊的130例急性外伤性硬膜下血肿患者的临床资料进行分析, 所有患者均采用标准大骨瓣开颅血肿清除的手术方法, 130例中男85例, 女45例, 年龄10～66岁, 平均年龄 (35.2±5.3) 岁, 所有的患者均具有外伤病史, 其中49例为交通事故, 36例为打击伤, 22例为坠落伤, 13例为砸伤, 3例为挤压伤, 7例患者为其他伤。所有的患者经过头颅CT检查后确诊为硬膜下血肿。

1.2 研究方法

采用全麻法, 手术方式均采用标准大骨瓣开颅清除血肿的手术方法, 如患者在术后出现急性脑肿胀则予去骨减压方法, 手术后放置引流管进行硬膜下引流。术后均给予预防感染、降低颅内压等治疗。对于行气管切开的患者, 应该加强呼吸道的管理, 将分泌物及时清理。对于重症昏迷的患者, 更应该注意控制感染, 对生命体征以及电解质等进行动态监测, 如果发现异常情况, 进行及时的调整, 降低并发症的发生率。

1.3 评价标准

GOS评价标准:患者死亡为1分, 植物状态生存为2分, 重度残疾为3分, 中度残疾为4分, 神经轻微障碍但能够正常生活以及恢复良好为5分。

1.4 统计学方法

文中所有的数据全部应用SPSS 18.0版本的统计学软件包分析, χ2检验计数资料, t检验计量的资料, P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

130例急性外伤性硬膜下血肿患者经外科治疗后恢复良好 (5分) 101例, 比例为77.7%;中等残疾 (4分) 14例, 比例为10.8%;重度残疾或者植物人状态 (3分及2分) 9例, 比例为6.9%;死亡 (1分) 6例, 比例为4.6%。恢复良好的患者比例明显的高于残疾或者死亡的患者, 经统计学处理, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

急性硬膜下血肿在颅脑损伤中是比较多见的继发性损害, 在颅脑外伤后的3 d之内就可以发生血肿, 血液在蛛网膜及硬脑膜间的间隙中积聚, 大多为桥静脉撕裂或者是位于大脑皮层中的动静脉出血而导致的。血肿发生后能够导致颅内压快速上升, 如引发小脑幕切迹疝患者死亡率极大增加[3]。急性硬膜下血肿的主要临床表现为一侧或者双侧瞳孔散大, 然后出现呼吸障碍及去大脑强直, 表现为喷射状呕吐及躁动不安, 往往会出现库欣综合征, 导致生命体征发生显著的变化, 血压升高, 呼吸减慢, 脉搏减慢[4]。应该在确诊后即进行手术治疗, 将脑组织的种种压迫解除。早期诊断、处理及时对于降低急性外伤性硬膜下血肿患者的死亡率及致残率意义重大。

在诊断急性硬膜下血肿时, 最可靠以及最有价值的检查方法为CT, 影像学结果为新月形的高密度影, 应对患者进行CT的动态监测及关注患者的神志情况[5]。诊断明确后如何在最短的时间内降低颅内压是近些年来神经外科讨论的主要问题。患者手术后的并发症会随着脑受压时间的延长而增加, 预后也就越差。所有治疗的关键是缓解患者的颅内压。因此如果患者出现病理性呼吸、双侧瞳孔扩大等脑疝的临床表现, 颅骨钻孔及穿刺, 将部分积血放出是首先采用的外科治疗措施, 脑组织减压后再进行手术前的准备, 全身麻醉后应用骨瓣开颅的手术方法。总之, 手术治疗急性外伤性硬膜下血肿是一种有效的治疗方法, 能够有效的降低患者的死亡率及残疾率, 患者具备手术指征后应该在瞳孔散大及昏迷前及早进行手术治疗, 尽量在脑干受压或者脑干环池消失之前进行手术治疗。

参考文献

[1]王彬, 孙锋, 王文华, 等.急性硬膜下血肿的诊断和治疗.吉林医学, 2010, 31 (6) :756.

[2]邓成林, 陈建新.急性硬膜下血肿合并多发伤34例院前急救分析.中国误诊学杂志, 2010, 10 (30) :7504-7505.

[3]马静.外伤性急性硬膜下血肿68例临床分析.中国医药导报, 2010, 7 (15) :163.

[4]黄忻涛, 郝解贺.老年急性硬膜下血肿的诊治.山西医药杂志, 2008, 37 (10) :888.