硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿（精选8篇）

硬脑膜外血肿 篇1

摘要：目的 探讨硬膜外血肿钻孔引流术围术期的护理方法。方法 46例外伤性硬膜外血肿患者行钻孔引流术的围术期的护理措施。结果 46例患者均治愈出院, 无死亡病例出现。结论 围手术期积极有效的护理对术后降低并发症, 促进身体恢复有重要的意义。

关键词：硬膜外血肿,钻孔引流术,围手术期,护理

硬膜外血肿是颅脑损伤中常见的继发性病变, 占外伤性颅内血肿的30%[1]。急性大量出血的血肿一般急诊开颅清除血肿, 部分慢性血肿多采用钻孔引流的方法, 也取得较好的效果。本院神经外科2013年3月~2014年3月共46例患者行硬膜外血肿钻孔引流术, 经精心治疗和护理, 效果较好且无并发症发生, 现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共46例, 男40例, 女6例, 年龄10~74岁, 平均年龄54岁。交通事故伤38例, 跌伤6例, 打击伤2例。均有头痛、呕吐、偏身麻木等颅内压增高的临床体征, CT显示无脑疝形成。

1.2 治疗效果

患者均在局部麻醉或局部麻醉+强化下行硬脑膜外血肿钻孔引流术, 以脱水为基础治疗, 术后5~7 d无引出物, 拔管前后复查头颅CT显示出血量明显减少即拔管。患者症状减轻, 能进行日常生活, 总体恢复较好。出院一段时间后门诊随访, 复查头颅CT, 均未见复发。

2 护理

2.1 术前护理

(1) 护理评估。了解血肿的大小及位置, 评估患者是否存在如呼吸道梗阻、便秘、尿潴留、剧烈咳嗽以及癫痫发作等脑疝的诱发因素, 是否有患侧瞳孔散大的现象以引起小脑幕切迹疝的出现。严密观察病情变化, 一旦有上述征象的发生, 立即报告医生, 准备好急救物品进行抢救。 (2) 常规护理。给予氧气吸入, 并且持续心电监护。建立静脉通道, 快速静脉滴注甘露醇等脱水剂以减轻颅内压高的症状, 头偏向一侧以防止误吸引起窒息, 保持呼吸道通畅。帮助患者完成术前的各项常规辅助检查。 (3) 皮肤准备。术前观察头部皮肤是否有炎症及破损并剃头、清洁头部皮肤。 (4) 心理护理。本病的患者多数因突然地外伤引起硬脑膜外血肿, 会有不同程度的紧张和焦虑。大多有不同程度的认知功能障碍[2]常常担心手术, 护士应多关心患者并讲解有关手术的知识, 减轻其对手术的恐惧心理。

2.2 术后护理

(1) 术后基础护理。术后去枕仰卧, 抬高患者头部15~30°, 使头偏向一侧。给予吸氧吸入和持续心电监护。严密观测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及瞳孔的大小和对光反射、神志的变化并作好各项记录。术后注意补充能量, 给予高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食。注意保持床单清洁干燥, 做好皮肤护理, 防止压疮的发生。每2小时给予翻身1次, 翻身动作应轻柔, 保持头和颈呈一条直线缓慢翻转[3]。对于躁动的患者要适当地约束其乱动的肢体, 头脑清醒的患者可嘱其适当地限制头部活动的范围。尽量减少探视, 避免患者情绪激动。 (2) 加强呼吸道的护理, 防止肺部感染:保持患者呼吸道通畅, 根据病情调节氧流量。发现有痰时要及时吸痰。吸痰时动作要轻柔, <15 s/次。痰多时可行雾化吸入, 防止肺部感染。 (3) 头部血肿引流管的护理:妥善固定引流管并保持引流管畅通, 不要扭曲、折叠引流管, 更换患者体位时特别要注意防止引流管拔出。引流袋要始终低于头平面20 cm, 对于烦躁的患者, 可适当给予约束带约束, 适当的镇静, 以防止患者拔出各类管道。尽量减少探视, 避免患者情绪激动。严格无菌操作, 不要擅自挤压、冲洗引流管防止颅内感染和再出血的发生。严密观察并准确记录引流液的量、颜色、流速以及性质, 每天应更换引流袋, 时刻保持引流管应通畅、无菌。如果术后引流液由暗红色变为鲜红色, 而且流量明显增多, 应考虑再出血的可能, 要立即报告医生, 做好抢救处理。 (4) 康复治疗:鼓励患者主动下床运动, 采用各种形式的主动和被动训练, 防止关节畸形以及肌肉萎缩。被动练习进行的顺序:上肢为手-手腕-肘-关节, 下肢为趾-踝-膝, 以防止关节粘连。鼓励患者定期交流, 每次时间不宜过长, 以免加重患者的负担。有条件的医院在拔除引流管后可行高压氧治疗[4], 以便能够尽快恢复肢体功能。

3 讨论

硬脑膜外血肿钻孔引流术手术时间短、操作简便、创伤小, 能够有效地减轻脑水肿和血肿对脑组织的压迫, 治疗效果安全有效且术后并发症少, 在临床上广泛应用。围术期护理, 特别是要加强术后基础护理、加强呼吸道的护理、头部血肿引流管的护理及康复护理。精心而又周到的护理对于患者脑功能的恢复及日后生活质量的提高有着极为重要的意义。

参考文献

[1]李继军, 徐加斌.急性硬膜下血肿、急性硬膜外血肿急诊行颅骨钻孔引流术的疗效观察.中国医学创新, 2009, 6 (9) :102.

[2]郑红云, 朗黎薮, 汪慧娟, 等.133例慢性硬膜下血肿患者行钻孔引流术的护理.中华护理杂志, 2012, 47 (4) :355-356.

[3]刘倩, 尚晓霞, 郑锐锋, 等.翻身拍背对重症脑出血患者生命体征的影响.护理学杂志, 2004, 19 (13) :42-43.

[4]罗欢, 张志杰.高压氧等综合方法保守治疗慢性硬膜下血肿.吉林医学, 2010, 31 (33) :5969-5970.

硬脑膜外血肿 篇2

【关键词】硬膜外血肿；微创手术；血肿碎吸；尿激酶；治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.252文章编号：1004-7484（2013）-11-6497-01硬膜外血肿多发生于颅脑损伤，占颅内血肿的30%左右[1]。急性硬膜外血肿为危险的继发性病变，临床治疗过程中要严密观察患者的病情变化以及颅内压、血压等情况，十分警惕脑疝病情的演变，并发症的发生。严格掌握微创手术的适应症。对我院近三年来收治的42例急性硬膜外血肿，符合微创血肿引流的18例临床治疗效果，与常规手术治疗对比分析，讨论临床意义，为治疗硬膜外血肿提供借鉴，交流实践意义，现汇报如下：1资料与方法

1.1一般资料收集2010.3——2013.3前来我科就诊的急性硬膜外血肿42例，符合微创手术指征的18例，男12例，女6例，年龄28-69岁；都有明确的外伤史，其中车祸6例，跌伤9例，坠落伤3例。受伤至入院时间为1-6小时不等。

1.2临床表现8例中患者术前生命体征均稳定，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）：9-12分6例，13-15分12例。有颅骨骨折16例，伴有脑挫裂伤2例。均有不同在、程度的头痛、头晕症状，伴有或不伴有呕吐症状。

1.3入选标准①有明显头痛、呕吐伴有或不伴有视乳头水肿的颅高压表现。格拉斯哥昏迷评分（GCS）>9分。②影像学检查示血肿量30ml<幕上血肿量<50ml，其中颞部血肿量>20ml，10ml<幕下血肿量<15ml。③无凝血功能障碍等特殊疾患。排除标准：①患者深昏迷或瞳孔散大脑疝症状。②CT示鞍上池显影不清脑肿胀明显，中线移位>1cm。骨折线跨越横窦或重要静脉窦血管，有严重粉碎性骨折。③合并严重胸腹外伤生命体征不平稳的患者。

1.4影像学检查18例患者均经脑部CT检查或MRI影像学检查，患者颅骨内板下方有双凸形高密度或等密度影，部分伴有颅骨骨折。

1.5手术时机出血后48h以内病情未稳定，此时可增加再出血的可能，而72h后脑组织受压时间较长，易出现不可逆的神经功能障碍，因此最佳时间为伤后48-72h。[2]入院后予保守治疗，保守期间如病情发生变化予急诊复查头颅CT，考虑是否开颅手术治疗。其余伤后第1天均复查头颅CT，复查头颅CT时用金属条标记物标记血肿最厚的层面。伤后2天手术14例，伤后3天手术4例。

1.6治疗方法在CT定位下，选择血肿最厚处行颅骨锥孔，尽量避开脑膜中动脉走行处。根据血肿和骨板厚度选择穿刺深度，一般为1-2cm，将YL-1型一次颅内血肿粉碎穿刺针送入，拔出针芯，根据血肿大小将引流管放入血肿腔2-4cm，置管引流陈旧性积血，用注射器抽生理盐水反复冲洗粉碎血凝块，一般粉碎血肿抽吸约血肿量的2/3左右就可以了，不必追求一次性抽吸清，以免引起出血。向血肿腔注射3万单位的尿激酶UK，夹毕引流管，术毕。夹毕4小时后打开引流管引流陈旧性血肿。每天可注射1-2次约2万单位的UK。根据引流情况，约3-5天复查头颅CT，待血肿引流净或残留量很少，即可拔除穿刺针及引流管，加压包扎。观察病情平稳，2-3天患者即可出院。2结果

微创治疗患者绝大多数治疗后24h病症明显减轻，神经系统症状明显改善，血肿占位效应改善，17例出院后3个月均无感染、血肿复发、脑脊液漏等并发症发生，1例患者术后6H发生再出血，经开瓣血肿清除抢救后康复。3讨论

在治疗硬膜外血肿的过程中，对于血肿清除而言，微创钻孔引流治疗慢于一次性清除，微创治疗不能有效降低颅内压和止血，如果患者同时患有神经性损伤或急性硬膜外血肿，微创手术就不能很好地进行救治，容易并发脑疝或致患者发生脑出血、脑梗死等症状。从临床治疗上开瓣血肿清除术，对患者创伤比较大，费用多。微创血肿穿刺应用操作简单，甚至在病房简易手术间即可完成操作，费用少，创伤小，安全可靠，缩短住院时间。但儿童不配合操作需在手术室下全麻操作。故严格掌握手术适应症，术中术后正确处理和严密观察，微创治疗硬膜外血肿不失为一种安全有效的方法。参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技技术出版社，2005：438.

硬脑膜外血肿 篇3

关键词：脑外伤硬脑膜外血肿,微创引流术,开颅术

脑外伤造成的硬脑膜外血肿属于颅脑损伤后较容易发生的一种并发症。其发病异常急促,病情进展不受控制,短时间内患者就可能出现脑疝,从而对其生命安全构成威胁[1]。针对脑外伤硬脑膜外血肿,临床多选择传统开颅术和微创引流术为患者治疗,但临床实践证实[2],二者各有优势和不足,其中的开颅术尽管可将血肿彻底清除,但手术时间长,术后易出现并发症;微创引流术虽然属于微创术式,但必须对手术指征严格掌握,而且其无法将血肿有效清除。本文选取本院收治的脑外伤硬脑膜外血肿患者103例进行分组研究,现作以下分析和报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月~2016年3月本院收治的脑外伤硬脑膜外血肿患者103例,均符合脑外伤硬脑膜外血肿的相关临床诊断标准[3],且经颅脑CT确诊,将生命体征异常、存在脑外和胸腹部其他损伤的患者排除。其中男53例,女50例,患者年龄20~61岁,平均年龄(36.7±8.1)岁。其中额部血肿12例,枕部血肿43例,颞顶部血肿48例。致伤原因:打击伤35例,坠落伤28例,车祸伤35例,摔伤5例。按照入院时间不同分为对照组(51例)和研究组(52例)。

1.2 方法

两组患者入院后立即予以常规治疗,包括止血、脱水、抗炎等。对照组行传统开颅术,具体操作步骤:通过CT检查对血肿部位予以确定,于此处作手术切口,咬除颅骨;选择颞上回或中回入路的方式到达血肿部位,清除干净脑室内血肿;术后实施脑外室引流,促使血压恢复正常标准;关颅并缝合切口;术毕遵医嘱应用抗生素。研究组行微创引流术,术前借助脑部CT明确血肿部位,并确定具体穿刺点,通常情况下穿刺点为血肿体表投影下缘相应部位,应用利多卡因实施局部麻醉处理,采用YL-Ⅰ型一次性颅内血肿穿刺针穿刺后,于血肿中心处插入带测控的三硅胶管,固定好引流管,术中尽可能不要对导管接头进行多次拆卸,以防出现颅内感染,碎吸和冲洗血肿腔;于血肿腔内注入适量尿激酶,以达到液化水肿的目的,整个操作过程必须确保引流管畅通无阻,以彻底吸净血肿内血块;术后3 d可拔除引流管。术后连续5 d给予患者抗生素治疗。

1.3 观察指标

术中观察并记录两组患者的手术时间和术中出血量,术后对两组住院费用和住院时间进行统计,并对术后并发症发生率进行记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

研究组手术时间为(28.68±2.07)min,术中出血量为(5.79±0.74)ml,住院费用为(3587.76±297.63)元,住院时间为(8.50±2.60)d。对照组手术时间为(243.57±25.63)min,术中出血量为(204.50±18.39)ml,住院费用为(5642.39±459.15)元,住院时间为(13.25±5.49)d。研究组手术时间、术中出血量、住院费用、住院时间均优于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组术后并发症情况比较

研究组52例患者术后出现外伤性癫痫1例,置管部位感染、再出血各2例,并发症发生率为9.6%。对照组51例患者术后出现置管部位感染5例,外伤性癫痫4例,再出血6例,并发症发生率为29.4%。经对比,对照组术后并发症发生率高于研究组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

硬脑膜外血肿属于颅脑损伤中性质最严重的一种继发性病变,颞部与额部是该病的高发部位。外界暴力是导致脑外伤硬脑膜外血肿的主要原因,若发病后不尽快采取针对性治疗措施,患者的生命安全将会受到严重威胁。有效清除血肿的同时降低颅内压是治疗脑外伤硬脑膜外血肿的关键[4]。

传统开颅手术是临床针对脑外伤硬脑膜外血肿的常用手段,其可将患者脑部血肿尽快清除,同时对颅内压进行有效控制,可显著降低死亡率,但术后易导致脑膨出、癫痫或再出血等并发症,而且手术存在很大的风险,远期治疗效果并不尽如人意[5]。相比于开颅术,微创引流术具有操作简单、微创、清除血肿速度快等优点,术中采用尿激酶引流的方法可有效抑制纤溶酶,快速溶解血肿。相关研究发现[6],尿激酶治疗过程中,患者基本上不会出现再出血和炎症现象,所以住院时间明显缩短,也相应的减少了患者的住院费用。但是,需要注意的是,微创引流术需要严格掌握手术指征,如果患者受伤时间在12.0 h~3.5 d范围内,且血肿量在40~70 ml范围内时,选择微创引流术则可取得非常理想的治疗效果。护理人员在术后要对患者临床症状变化情况和引流液颜色、性质、量等进行密切观察,利用CT对引流结束时间进行确定。若护理期间发现引流液出现颜色改变或者剂量增大的情况,则必须即刻予以开颅血肿清除治疗。

本次试验结果显示,研究组手术时间、术中出血量、住院费用、住院时间均优于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。对照组术后并发症发生率高于研究组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,相比于传统开颅术,微创治疗脑外伤硬脑膜外血肿的临床效果更确切,且具有创伤小、恢复快、术后并发症发生率低等优点,此治疗方案值得临床优先选择。

参考文献

[1]李楠.比较微创引流术与开颅术式在治疗脑外伤硬脑膜外血肿患者中的临床效果.中国继续医学教育,2016,8(5):120-121.

[2]罗永庠,邓元央.微创穿刺引流术治疗亚急性硬膜外血肿15例疗效观察.中国实用神经疾病杂志,2013,16(7):79-80.

[3]包永武.微创钻孔联合尿激酶灌注引流术治疗硬膜外血肿的体会.温州医科大学学报,2016,46(5):376-378.

[4]陈习.微创治疗颅脑损伤硬膜外血肿45例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2013,16(4):70-71.

[5]钱佳栋,万默各,徐德明,等.微创治疗幕上非脑疝型硬膜外血肿39例.浙江临床医学,2016,18(6):1120-1121.

浅谈硬脑膜下血肿的临床治疗 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月~2012年1月在本院治疗的硬脑膜下血肿患者40例, 其中男患者29例, 女患者11例, 其年龄范围从15~75岁, 平均年龄45.5岁。其中急性硬脑膜下血肿患者28例, 慢性硬脑膜下血肿患者12例。对于硬脑膜下血肿采取的辅助检查为头颅X线平片、头颅CT扫描、头颅MRI扫描。

1.2 治疗方法

1.2.1 急性硬脑膜下血肿的治疗

急性硬脑膜下血肿病情重、病情发展快, 一经确诊往往需要开骨窗或骨瓣手术清除血肿, 当急性硬脑膜下血肿患者伴有严重脑挫裂伤或脑水肿、术前即有脑疝、中线结构移位明显、血肿清除后颅内压缓解不理想时, 还需行去骨瓣减压术。根据患者血肿的大小以及颅内压的高低等临床表现均为手术与否的重要依据。采取手术的方法清除血肿, 并且根据手术前患者状态, 决定是否去骨瓣减压。一旦选择去骨瓣减压术, 骨窗应足够大, 特别是在颅内主要静脉经过之处, 以免因颅内压增高而导致静脉嵌顿, 导致严重脑水肿或静脉破裂出血。

1.2.2 慢性硬脑膜下血肿的治疗

当患者颅内压增高或出现脑受压的症状与体征的时候, 需采取手术治疗, 临床效果较好的措施是颅骨钻孔冲洗引流术。选取患者仰卧头侧位, 在血肿的前下方与后上方各钻一个孔, 先从前下孔的地方电灼硬脑膜切开一个十字形, 注意避免血液流出太快[2]。但是, 老年有脑萎缩的患者, 引流后脑组织不复位, 需要反复穿刺引流, 有时会出现颅内积气。

2 结果

本院对硬脑膜下血肿患者精心治疗, 治疗效果良好, 患者均顺利出院, 无并发症的发生。

3 讨论

急性硬脑膜下血肿除了暴力造成的出血外, 也可由于脑组织挫伤后皮质血管出血流入硬脑膜下腔所致。多发生于受伤同侧的脑挫裂伤和血肿加速性损伤, 对侧的冲性脑挫裂伤和血肿是减速性损伤所致。急性硬脑膜下血肿患者的外伤史, 一侧枕部着力, 对侧额、颞部可发生脑挫裂伤和硬脑膜下血肿;后枕中线部着力易导致双侧额、颞底部脑挫裂伤和硬脑膜下血肿;前额部受力时, 脑挫裂伤和血肿往往都发生于前额部, 极少发生于枕部。随着神经监护的发展, 临床表现轻、病情发展较缓慢的患者, 可在颅内压监护和CT动态扫描下保守治疗, 但应非常慎重, 做好随时手术的准备。对于硬脑膜下血肿患者术后处理, 术后让患者仰卧头偏向患侧、让患者多喝水、不可用脱水剂, 必要时可增加患者的补液量, 目的是促进患者脑组织的膨起, 以闭合血肿腔。头部进行CT扫描复查, 了解血肿腔的大小。慢性硬脑膜下血肿患者常出现于伤后3周至数月, 极少数患者可在伤后数年才出现症状。在治疗患者之前一定要详细询问患者的病史和检查身体, 这样能够为慢性硬脑膜下血肿的诊断提供非常有价值的线索。慢性硬脑膜下血肿患者, 往往出血缓慢, 无明显的临床症状, 不易被发现, 因此一定要注意患者是否头晕、头痛, 四肢乏力[3]。很大一部分患者对于头痛不重视, 直至出现偏瘫才意识到严重性。引起慢性硬脑膜下血肿的原因包括老年患者的头部有外伤或者是同时长时间服用阿司匹林类的药物导致的。硬脑膜下血肿对患者的危害非常大, 一定要认真检查, 采取手术治疗方法, 以让患者尽早的康复出院为宗旨, 减少并发症发生为目标。本院对硬脑膜下血肿患者采取的手术治疗, 术后患者恢复良好, 顺利出院, 无并发症发生。因此本院对硬脑膜下血肿患者实施的治疗措施是科学有效的, 是值得推广的。

摘要：目的 探讨硬脑膜下血肿的治疗措施。方法 将本院收治的40例硬脑膜下血肿患者的临床资料进行分析。结果 在本院接受治疗的硬脑膜下血肿患者均顺利出院, 术后恢复效果良好。结论 本院对硬脑膜下血肿患者的手术治疗是安全有效的, 是值得推广的。

关键词：硬脑膜下血肿,治疗,外科

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:336-338.

[2]樊拥军, 王永照, 冯军峰, 等.117例老年人慢性硬脑膜下血肿的诊治.神经病学与神经康复学杂志, 2007, 4 (4) :213-215.

硬脑膜外血肿 篇5

资料与方法

本组患者76例,男66例,女10例,年龄60~80岁。有明确头部外伤史者58例(76.3%),这些患者中,颅脑损伤当时有一过性意识不清者18例,损伤后2个月发生严重意识障碍(昏迷)4例,一直意识清醒36例。18例患者无明确头部创伤史。患者于医院就诊时间受伤后3周~2个月。

误诊情况:28例(36.8%)分别误诊为老年性痴呆8例,脑震荡6例,急性脑梗死6例,颅内压增高症4例,颅内占位性病变4例。

临床表现:所有76例患者中,头痛、呕吐、视神经盘水肿分别为66例、31例和25例,单瘫8例,截瘫3例,偏瘫45例,癫痫大发作6例,复视3例,病理征阳性51例,脑膜刺激征阳性3例,一侧面部、肢体麻木5例,神志不清23例,反应迟钝23例,精神异常7例。

相关检查:本组中所有患者均于入院时行头部CT扫描。血肿部位:血肿位于左侧18例,位于右侧37例。血肿波及范围:额颞顶枕部14例,额顶部19例,额颞顶部22例。血肿位于双侧21例;65例患者CT检查有占位效应:脑中线结构向血肿对侧不同程度移位,而血肿同侧脑室受压变形、缩小甚至消失;29例患者血肿密度显示不均,18例表现为高密度,等密度13例,稍低密度16例。血肿形态:65例血肿呈新月形,11例形态不规则。所有患者均未行MRI检查。

处置方法:76例患者均行手术治疗。21例、37例患者分别行双、单侧钻孔冲洗引流术;18例患者由于血肿液化不良而予开颅血肿清除术。

结果

本组所有76例手术患者中,除术后死亡5例外,其余71例均于手术后半个月至30 d出院。离院前均行头部CT扫描检查,结果显示,颅内积气6例,颅内少量积液15例,血肿吸收50例。离院时神经系统体检:中枢性偏瘫12例(入院时肌力Ⅰ~Ⅲ级),肌力恢复Ⅳ~Ⅴ级,其余患者均痊愈。

讨论

慢性硬脑膜下血肿一般是指头部外伤后颅内出血,血液积聚于硬脑膜与蛛网膜之间,呈慢性病程,脑部原发损伤较轻,经3周以上开始出现脑受压症状者[1]。血肿增大缓慢,位于硬脑膜和蛛网膜之间有完整包膜的血肿[2]。其病因尚未完全明确,65%~75%的病例有颅脑外伤史,34%有酒精成瘾史,以及抗凝药物治疗史[1]。也有文献报道有外伤史者可达90%[3]。目前有两种学说:外伤学术认为硬脑膜下桥静脉撕裂出血,主要位于矢状窦旁,颅底额叶前端及小脑幕附近,如致伤作用方向与矢状窦平行,易撕裂桥静脉,作用方向与矢状窦垂直,因有大脑镰抵抗,不易撕裂。静脉出血速度与撕裂程度及颅压有关。炎症学说认为血肿继发于出血性硬脑膜内层炎性产物,其他原因可能为慢性酒精中毒,维生素B、维生素C、维生素K缺乏及凝血功能障碍等。慢性硬脑膜下血肿增大可能与患者脑萎缩、颅压低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关[1]。头痛、呕吐、脑功能障碍(智能、高级精神活动、局灶定位表现等)是本病的最常见的临床症状。青年患者以头痛、呕吐等颅内压升高症状为主,老年患者则以精神异常、智力下降和病理征常见,也有呈急性似卒中样发病或(和)产生截瘫表现者。老年人颅骨、脑组织有其不同于青年人的病理生理特点:①头颅骨骨质疏松明显,脆性增大,受外力冲击时容易骨折。②存在不同程度脑组织萎缩,颅内压力较低,即是较轻外力或震动也可产生脑的相对运动而发生出血倾向。③老年人均存在一定程度的血管硬化,弹力减弱,脆性较大,出血风险明显增大,且出血时难以自止[4]。故老年人发生慢性硬脑膜下血肿危险性增加。

误诊原因分析:①忽略头部外伤病史:国外资料显示,由于忽略头部外伤史而误诊者占1/4,而我国文献资料显示占1/4~1/3[5]。本组患者中由此而诊断延误者占一半。②临床症状:不典型慢性硬脑膜下血肿临床表现主要:慢性脑水肿、脑压增高症状,如头痛进行性加重、频繁呕吐、视盘水肿等;血肿及其占位效应压迫脑组织所致的局灶表现和相应体征,如病灶对侧偏瘫、各种类型失语、局限性或全身性癫痫发作等;脑萎缩、脑组织缺血表现,如智能下降、记忆力减弱计算不能、综合运用能力障碍及眩晕、步态不稳、平衡障碍等。由于临床症状不典型,很难同各种急慢性脑血管病、脑肿瘤等相区分。以头痛、呕吐似颅压增高为主要症状者,多误诊为颅内高压症或颅内占位,甚至仅对头痛予以止痛处理。本组有8例患者归于此类,其中由于头部受外伤较轻而被忽略4例,不能确认有头部外伤史2例,由于头部外伤时间较长被遗忘2例。本组由于头痛较明显而误为脑震荡6例,此6例患者头部外伤史确实,因病初仅有头痛,而无其他颅内压增高症状及血肿所致局灶中枢神经系统表现而致误诊。③60岁以上老年人多有不同程度脑动脉血管粥样硬化,导致其管腔变窄,脑组织长期处于供血、供氧不足状态,出现脑功能障碍,如理解力、判断力、计算力、定向力下降等智能减退及不同程度意识障碍,误认为系老年性痴呆所致。本组患者有8例误诊为此,年龄>70岁,且5例患者漏诊头部受伤病史,3例患者外伤史不能明确。④未行全面神经系统体格检查:多数患者未接受系统、细致、全面的神经系统检查,主管医生对检查结果未行科学分析及合理解释,以至延误诊断。本组28例患者在误诊期间均未行眼底检查以致诊疗延误。⑤本组患者误诊率36.8%,其中有5例因误诊时间较长,延误治疗而死亡。误诊因素:a.头部受损伤程度相对较轻、疾病发作时间距头部受伤时间间隔较长,且老年人记忆力下降,极易被患者忽视、遗忘。b.老年人存在不同程度的脑萎缩,脑体积缩小,颅腔有一定代偿空间,因而慢性硬脑膜下血肿早期可无典型临床表现。c.医生对病史了解不全面,对慢性硬脑膜下血肿不典型表现认识不足。d.患者本人、患者家属、事件目击者及其陪护人员对病史描述不清。e.老年人常伴有高血压病、各种脑血管病、老年性痴呆、恶性肿瘤等疾病,易对临床医生造成误导。f.因症状不典型而未及时行颅脑CT扫描以致延误诊疗。g.患者依从性差,因脑部症状较轻而拒绝作颅脑CT或头部MRI等检查。

慢性硬脑膜下血肿若能及时诊断,正确处理,预后多良好。头颅CT扫描是安全、可靠的检查方法。对有头部外伤史的患者,或有颅内高压症状,或有神经系统定位症状,应考虑该病存在可能;对无明显头部外伤,而有上述症状者,也应考虑其他原因致慢性硬脑膜下血肿可能。尽快行头部CT检查,明确诊断,及时处置。

摘要：目的:分析老年慢性硬脑膜下血肿误诊因素。方法:收治慢性硬脑膜下血肿老年患者76例,对其临床症状及误诊因素进行分析。结果:28例被误诊为其他颅脑疾病,其中老年性痴呆8例,脑震荡6例,脑梗死6例,颅内压增高症4例,颅内占位性病变4例。结论:临床医务工作者应注重患者病史的详细调查及慢性硬脑膜下血肿不典型症状、体征,应尽早行头部CT或MRI检查,尽早确立诊断,以免误诊、误治。

关键词：硬脑膜下血肿,慢性,诊断,误诊

参考文献

[1]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006:978-980.

[2]和姬苓,曹桂花,王晓莉,等.慢性硬脑膜下血肿21例误诊临床分析[J].临床神经病学杂志,1994,7(6):369-370.

[3]周柏建,邹元杰,胡波.老年人慢性硬膜下血肿若问题探讨[J].临床神经病学杂志,1997,10(1):42.

[4]王鸣池.微创术治疗78例慢性硬膜下血肿[J].中风与神经疾病杂志,2005,22(1):80.

硬脑膜外血肿 篇6

1 案例

例1:朱男,57岁,因与他人发生纠纷,被他人用木棒打伤头部,急送医院就诊,医院病历记载:被人打伤后头痛、头晕,神志不清1小时,查体:头皮裂伤,头皮下血肿,双眼钝挫伤,面部软组织挫伤,头颅CT示:右额顶部头皮下血肿。治疗好转后出院。40天后感头痛突然加重,复查头颅CT示:右额、颞、顶部硬脑膜下血肿,予右颞、顶钻孔引流术,引出黑色血性液体50ml,术后病人状况良好,6d后治愈出院。

例2:孙某,男,55岁,伤者以头面部外伤1h余入院,查体:视志清,精神可,双侧眼睑青紫,左球结膜充血,鼻部肿胀,面部布满血迹,CT检查示诊断:颅内未见明显异常,右侧顶骨骨折多考虑。半月后行CT检查示头皮血肿,左颞部脂肪密度影,多考虑脂肪瘤。2月后伤者以“持续头痛头晕,近10日加重”之主诉入院,行CT检查示左侧慢性硬脑膜下血肿。行锥孔引流出血性液体约40ml。

例3:周某,男,50岁,因头部拳脚打伤后头痛头晕半天入院,查体:神清,精神差,痛苦面容,头面部肿胀,鼻骨压痛,辅助检查:鼻骨拍片检查示:鼻骨下段见透亮线,骨皮质中断,骨折远端移位。头颅CT示:1.硬膜下积液;2.右侧颞枕叶脑挫裂伤。一月余后伤者因“头昏一月余加重伴四肢乏力十余天”主诉入院,CT检查:左侧额颞顶部及右侧额部硬膜下血肿。手术引流右额部血性液体约50ml,左侧引流出血性液体约60ml。术后患者出现右侧偏瘫症状。

2 讨论

慢性硬脑膜下血肿好发于中老年人,50岁以上较多。对于慢性硬脑膜下血肿出血来源和发病机制目前尚不完全清楚。多数人接受的理论是头部外伤后桥静脉撕裂缓慢出血,也有学者认为与硬脑膜下积液突变、积液演化、纤溶亢进、血管内皮生长因子浓度增高等原因导致外膜渗血机制有关[1]。桥静脉撕裂缓慢出血学说认为老年人均存在不同程度的脑血管硬化及脑萎缩,脑萎缩的颅内空间相对增大,脑组织在颅腔内的活动度增大,脑组织与硬脑膜之间发生悬空,使连接血管的紧张度增加,加之血管硬化等因素,受外力作用时易引起慢性硬脑膜下血肿。因导致慢性硬脑膜下血肿的损伤血管大多系小静脉,出血速度缓慢或断续,只有当出血累计到一定量,且产生压迫症状时慢性硬脑膜下出血才会被发现[2]。

对慢性硬膜下血肿扩大的原因,目前多数研究证明,促使血肿不断扩大,与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。据电镜观察,血肿内侧膜为胶原纤维,没有血管;外侧膜含有大量毛细血管网,其内皮细胞间的裂隙较大,基膜结构不清,具有异常的通透性,在内皮细胞间隙处,尚可见到红细胞碎片、血浆蛋白和血小板,说明有漏血现象。Yamashima等(1985)研究发现,血肿外膜中除红细胞外,尚有大量嗜酸性粒细胞浸润,并在细胞分裂时有脱颗粒现象,这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原,具有激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解,抑制血小板凝集,故而诱发慢性出血。

慢性硬膜下血肿的临床特点及转归:慢性硬脑膜下血肿内容物早期为黑褐色半固体的黏稠物,晚期为黄色或无色透明的液体,血肿以额、顶、颞部为多,血肿量常较大,CT表现多数显示为半月形或梭形低密度征象。少数也可呈现高密度、等密度或混杂密度,与血肿腔内的凝血机制和病程有关,还可见到脑萎缩以及包膜的增厚与钙化等。MRI对慢性硬脑膜下血肿诊断较CT为好:慢性硬脑膜下血肿在T1加权像显示为长T1低信号、T2加权像呈长T2高信号片征象[3]。其临床表现为逐渐加重的头痛、恶心、呕吐、视力下降等颅内高压症状,极少数出现血肿压迫所致的局灶症状和体征如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。慢性硬膜下血肿的转归一般以保守治疗为主,必要时行颅骨钻孔引流术。但在法医实践中遇到的案例来看,慢性硬脑膜下血肿的愈后均较好。

慢性硬脑膜下血肿与其他疾病的鉴别:慢性硬脑膜下积液又称硬脑膜下水瘤,多数与外伤有关,与慢性硬膜下血肿极为相似,鉴别主要靠CT或MRI,否则术前难以区别。 另外尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变,均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。 正常颅压脑积水与脑萎缩这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似,均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现,且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩,为其特征。

法医学鉴定要点:慢性硬脑膜下血肿的发生、发展较为缓慢,也较为隐蔽,且有一较长时间的无典型症状和体征的“间歇期”,在血肿形成原因上容易引起争议,此类案件的鉴定要点如下:首先确定慢性硬脑膜下血肿的诊断是否确切,影像诊断的形态学特征及手术引流记录均是有力的证据,其次确定硬脑膜下血肿与此次外伤有无因果关系,鉴定时明确头部外伤史,调查材料(排除期间其他头部外伤史,要求办案单位对伤者周围的人进行走访并形成笔录),就诊史及法医检验形成证据链,再次注意考虑外伤与疾病关系,酌情使用外伤参与度的分析,必要时降级评定。作者鉴定的三例伤者慢性硬脑膜下血肿的诊断确切,且案情调查排除期间二次损伤,其硬脑膜下血肿与外伤有直接因果关系。由于老年人具有不同程度的脑血管硬化及脑萎缩这一易发慢性硬膜下血肿的内在因素,且所受原发性损伤轻微,病程发展缓慢,经颅骨钻孔血肿引流术后,预后良好,后遗症少,因而认为慢性硬膜下血肿与急性硬膜下血肿有程度上的区别。外伤后慢性硬膜下血肿量一般在50ml以上才出现明显的临床症状,所以损伤程度的评定不能单以出血量为依据,根据全面分析,综合评定的原则,外伤后慢性硬膜下血肿的损伤程度一般定为轻伤为妥,如文中例1、例2;少数患者发病急,颅内高压征显著,危急生命,出现偏瘫、失语等脑受压的局灶性症状后体征者可评定为重伤,如文中例3。

摘要：外伤致硬脑膜下血肿是法医工作当中较常见的一种损伤,就此收集了3例特别典型的外伤致慢性硬脑膜下血肿病例,从血肿形成的原理、机制、病理基础、对人体的损害、愈后、鉴定要点等几方面进行了全面的论述。

关键词：硬脑膜下血肿,外伤,疾病,鉴定

参考文献

[1]陶志强.慢性硬膜下血肿的病因和发病机制[J].中华神经外科疾病研究,2009,8(21):190-195.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].人民卫生出版社,2008:250.

硬脑膜外血肿 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取自2009年3月-2012年9月我院收治由颅脑外伤造成的硬脑膜下血肿患者217例, 男154例, 年龄16~61 (37±11.5) 岁;女63例, 年龄21~64 (38±17.5) 岁。急性血肿 (伤后72h内出现症状者) 160例, 亚急性血肿 (伤后3d~3周内出现症状者) 40例, 慢性血肿 (伤后3周以上出现症状者) 17例。将其随机分为观察组110例, 对照组107例, 两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 诊断标准

(1) 伤后临床症状较重, 并迅速恶化。 (2) 意识障碍较重, 有或无“中间清醒或好转期”。 (3) 神经功能障碍, 有脑挫裂伤和进行性脑受压征象。 (4) 颅内高压症状出现较早, 脑疝症状出现较快。 (5) 头部CT检查明确诊断[1]。

1.3 方法

对照组基本治疗:血肿较小, 症状较轻者可非手术治疗, 但应密切观察病情变化, 必要时复查CT。血肿较大占位效应明显者、意识障碍进行性加重者, 立即手术清除血肿。连续使用头孢孟多酯广谱抗菌消炎10d以上, 并依患者病情加入适量甘露醇[2]。观察组在对照组基础之上增加奥拉西坦静脉滴注, 4.0g/次, 1次/d, 可酌情增减用量, 用前加入到0.9%氯化钠注射液中摇匀。血肿较小, 症状较轻者治疗通常为15d, 对血肿较大占位效应明显者、意识障碍进行性加重者治疗时间通常为30d以上。

1.4 统计学处理

应用SPSS15.0软件进行统计学处理, 计量资料以 (±s) 表示, 组间均数比较用t检验, 组间率比较采用χ2检测, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1通过对两组患者30d观察比较, 观察组在阵发性头痛、躁动、失语、癫痫、偏瘫等各项指标均优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2通过对两组患者60d跟踪观察比较, 观察组在阵发性头痛、躁动、失语、癫痫、偏瘫等各项指标均优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

硬膜下血肿是指血肿位于硬膜与脑表面之间, 在颅内血肿中发生率最高, 占闭合性颅脑损伤的5%~6%, 在颅内血肿中占50%~60%, 大多伴有脑挫伤、伤情重、变化快、手术处理比较复杂, 死亡率和致残率比较高, 威胁患者生命[3], 并给患者带来诸多后遗症, 如:阵发性头痛、躁动、失语、癫痫、偏瘫等。传统治疗主要以清淤、抗菌消炎为主, 治疗仅限于当下恢复健康, 对并发症后遗症的预防与治疗缺乏有效手段。

近年来, 奥拉西坦在治愈轻中度血管性痴呆、老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍等方面得到了广泛的应用。我科于2009年尝试应用于颅脑外伤的辅助治疗, 经3年临床疗效观察验证了本品对于由颅脑外伤硬膜外血肿、硬膜下血肿造成的并发症阵发性头痛、躁动、失语、癫痫、偏瘫等症状的预防与康复治疗疗效确切, 值得大力推广。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科疾病临床诊疗规范教程[M].北京:北京大学医学出版社, 2008:66.

[2]蔡琦, 路伟, 吕彦锋.神经外科实用基层医师诊疗手册[M].北京:军事医学科学出版社, 2009:23.

硬脑膜外血肿 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

总结我院从2009年1月至2011年12月收治的132名单侧肾脏及输尿管上段结石患者, 将其随机分为两组, 每组各66例, 其中对照组组男性41例, 女性25例, 年龄24~73岁, 平均 (39±14) 岁, 使用连续硬脑膜外麻醉;实验组男性35例, 女性31例, 年龄56~77岁, 平均 (40±12) 岁, 使用腰麻硬脑膜外联合麻醉。影像诊断显示, 结石直径5~10mm, 平均 (6.8±1.4) mm。结石位置:肾盏结石43例;输尿管结石89例, 左侧47例, 右侧42例。两组间性别、年龄、结石直径及术前病症差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法

所有患者均行常规术前准备;所有患者均于术前30min肌注镇静药:阿托品0.5mg和苯巴比妥0.1g。对照组患者取侧卧抱膝位, 在11~12胸椎间隙行硬膜外腔穿刺置管, 向头方置管4 cm, 局麻药用1.5%利多卡因 (含1∶20万U肾上腺素) , 首剂15~20m L, 阻滞平面在第6胸椎以下。实验组患者取侧卧抱膝位, 在第9~10胸椎或第10~11胸椎间隙行硬膜外腔穿刺置管, 控制平面在第6~12胸椎, 向上置管4 cm, 再行骶管穿刺, 成功后注入1.5%利多卡因15 m L (1∶20万U肾上腺素) 。

1.3 评价指标

观察收集患者麻醉前后心率 (HR) 、血压 (BP) 、麻醉起效时间及不良反应。

1.4 统计学方法

用SPSS 16.0进行数据统计和分析, 以均数±标准差记录表示, 数据比较采用t检验, 定性资料采用χ2检验, 标准为P<0.05时, 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者麻醉前后血压、心率变化对比

与麻醉前相比, 对照组患者血压与心率有较大下降, 实验组患者血压与心率较麻醉前无明显差异, 实验组患者麻醉前后血压与心率的变化差异较对照组患者稳定, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 2组患者麻醉时间比较

对照组患者麻醉平均起效时间为 (115±5) min, 实验组患者麻醉平均起效时间为 (28±7) min, 实验组患者麻醉起效时间明显短于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一, 其通常可引起炎症反应, 然后形成息肉或结石包裹和嵌顿, 从而造成输尿管阻塞, 引起患侧输尿管扩张[2], 给患者带来极大的痛苦, 严重影响患者的生活质量。经皮肾镜钬激光碎石术是临床常见治疗泌尿系统结石的主要手段, 主要用于较大结石及体外取出结石较困难的患者[3], 但是其要求术中镇痛完善, 尿道、输尿管肌松效果好, 对于麻醉有着较高的要求。而连续硬脑膜外麻醉虽然有着其特色[4], 但是由于其用药量大、辅助用药量大, 是一种不安全及完善的方法。而通过本研究显示, 腰麻硬脑膜外联合麻醉阻滞效果好, 包括感觉, 能较好地阻滞运动及自主神经, 除了镇痛效果确切外, 还可以获得较好的肌肉松弛, 而且起效也快。

综上所述, 与连续硬脑膜外麻醉相比, 腰麻硬脑膜外联合麻醉具有麻醉药用量小, 起效快, 麻醉更完善等优点, 更适用于经皮肾镜钬激光碎石术。

参考文献

[1]李晓刚, 王冠, 金铁雄.输尿管镜下钬激光碎石术65例经验总结[J].2011, 253 (26) :63-64.

[2]刘荣福, 邢金春.钬激光腔内碎石治疗输尿管复杂性结石[J].中国医师进修杂志, 2007, 30 (9C) :35-37.

[3]朱学芳, 蒋玲, 赵莹, 等.硬膜外阻滞与硬膜外骶管联合麻醉用于经皮肾镜钬激光碎石术的临床观察[J].2009, 3 (29) :45-47.