镰旁脑膜瘤（共6篇）
镰旁脑膜瘤 篇1
镰旁脑膜瘤主要包括纤维型和内皮型,由镰旁起几乎不接触颅骨内板。因肿瘤发生部位较深,完全显露难度大,临床处理不当极易导致对侧肢体瘫痪,术后可能出现严重并发症,如癫痫等[1]。本文回顾性分析我院25例镰旁脑膜瘤患者的手术过程,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2006年5月～2014年8月住院部收治的镰旁巨大脑膜瘤患者25例,主要症状:头痛12例,视力衰退5例,颅内高压10例,听力减退1例,癫痫发作1例,四肢麻木、乏力4例;男性9例,女性16例,年龄38.2～72.4岁,平均54.3±7.1岁,病程3月～6年,平均1.3±0.8年;肿瘤直径3cm×1cm×2cm～12cm×8cm×5cm,平均面积59.3±22.5cm2;肿瘤浸入大脑镰的部位:前1/3者7例,中1/3者12例,后1/3者6例。
1.2 影像诊断与病理结果
25例患者行CT、MRI等头颅影像学检查,头颅CT示:大多患者呈脑膜瘤特征表现,头颅CT平扫呈等密度或高密度改变,位于大脑镰一侧或生长至对侧,呈圆形、类圆形或扁平状,所有患者可见瘤内钙化。头颅MRI(见图1、图2、图3)示:T1相肿瘤呈等信号或稍低信号,T2相肿瘤为等信号或稍高信号;增强后肿瘤明显强化;瘤周水肿25例,有明显脑膜尾征15例。最终病理检查确诊:合体细胞型3例,恶性脑膜瘤1例,纤维母细胞型8例,过渡细胞型8例,病理未分亚型5例。
1.3手术处理
所有患者采取气管插管全麻,根据脑膜瘤位置确定体位,前1/3者取水平仰卧位,中1/3者取仰卧位,后1/3者取俯卧位,均选择Mayfield头架固定。根据脑膜瘤位置及影像检查结果选择手术切口:前1/3患者取发际线内的冠状皮肤切口或与额纹水平的直切口;中、后1/3患者作小马蹄形切口或纵行直切口。骨窗跨中线于窦旁两侧开颅,并沿矢状窦两侧钻孔共4枚,磨除静脉窦骨桥后将硬脑膜切开2～5cm,肿瘤较大需将组织沿脑沟分离,并向枕叶额叶延伸1.5cm左右。首先阻断肿瘤基底的供血动脉,若血供丰富可半环形将镰部切开,阻断镰部供血;遇重要回流静脉或中央沟静脉横跨肿瘤应小心剥离,锐性分离粘连静脉。前1/3者选择7号线结扎矢状窦,中、后1/3者应先行矢状窦修补。肿瘤基底切断后分离其边缘,彻底切除瘤体残留、包膜等;取出肿瘤后可灼烧镰部、上矢状窦壁,防止术后复发。若有颅骨侵犯者,应咬出局部骨质,磨除受侵骨质后煮沸30min,最后行骨瓣复位固定,恢复头皮结构;去骨瓣者应择期再修补颅骨。术后均转入观察室。
1.4 观察指标
参照Simpson切除分级标准分析肿瘤切除情况;嘱患者2年内随访,观察患者术后康复情况、复发率等。
1.5 统计方法
所有计量资料以均值加减标准差()表示,两组间均值比较采用独立样本t/t'检验,治疗前后自身对照均值比较采用配对t检验;所有计数资料以频数(f)表示,无序分类资料采用χ2检验,采用SPSS13.0进行统计分析。α=0.05。
2 结果
根据Simpson切除分级:Ⅰ级切除16例(64.0%),Ⅱ级切除7例(28.0%),Ⅲ级切除2例(8.0%)。术后随访2年,最终术后症状较术前有显著改善18例(72.0%),较术前无变化4例(16.0%),术后颅骨缺损1例(4.0%),因术后昏迷放弃治疗1例(4.0%),复发1例(4.0%)。术后单侧肢体瘫痪3例,双下肢瘫痪2例,针灸、高压氧治疗后均恢复正常。
3 结论
大脑镰是脑膜瘤的常发部位,该部位脑膜瘤位于大脑纵裂中,少部分可生长至半球表面,生长部位较深、供血丰富,加之回流静脉的存在,手术难度增加。巨大脑膜瘤死亡率较高,尤其是肿瘤双向生长或位于颅底者[2]。术前通过影像检查制定详细手术方案,近年来显微技术不断发展,通过单侧骨瓣并经纵裂的显微技术切除肿瘤得到广大医生青睐。笔者认为术前根据患者实际情况选择手术入路、方案,妥善进行静脉吻合、修补,积极应对术后并发症等对提高临床疗效具有重要作用[3]。本次研究表明,25例患者术后康复率达72.0%,术后复发4.0%;患者神经功能缺损恢复较好,与相关研究一致[4]。可见,显微手术在镰旁巨大脑膜瘤患者中有较高应用价值和效果。
阅读相关文献并结合临床实践,笔者认为根据肿瘤位置、大小、供血、引流静脉、产生方式等差异选择合适手术入路、方式对有效切除肿瘤具有重要意义,具体手术注意事项如下:(1)充分暴露肿瘤,①切口仅位于肿瘤前后即可,切开硬脑膜瓣时宽度宜为2cm左右,缝线后应向对侧牵拉;②巨大肿瘤手术时应沿脑沟切开,并应用自动牵开器牵引,防止脑压升高导致挫伤;③必要时可切开双侧硬膜,以免因视野死角盲掏,导致重要血管损伤[3];(2)术中有效控制出血,①阻断肿瘤基底的供血动脉;②供血较为丰富时可半环形切开大脑镰,快速阻断镰部血供[4]。(3)术中保护回流静脉,术中处理血供时应遵循先供血动脉后引流静脉的原则;若遇中央沟静脉、重要回流静脉横跨肿瘤时,应分块切除静脉周围肿瘤组织,后小心剥离;若分离难度大,可少许残留肿瘤组织,避免血管损伤;在肿瘤静脉离断时可行吻合术,尽可能减少电凝止血操作[5]。
此外,肿瘤切除时若与硬膜紧密粘连,可沿肿瘤轮廓切断硬膜;同时遵循先断肿瘤基底后分离肿瘤边缘的原则;当术野较小难以完整切除时,可先分块切除肿瘤,后彻底清除残留组织[6]。术后严密观察患者生命体征、神志,积极防治脑梗塞、脑水肿等并发症。术后应针对患者病情及时予针灸、理疗、高压氧等治疗,促进患者神经功能尽快康复。
综上所述,术前结合患者影响诊断结果制定适宜手术方案,术中选择显微技术、充分暴露肿瘤组织、有效控制出血、良好保护回流静脉,尽可能将肿瘤全部或者次全切除,并积极防治并发症是提高镰旁巨大脑膜瘤临床疗效的关键。
摘要：目的:分析镰旁脑膜瘤的手术治疗措施,为后期临床治疗提供参考。方法:回顾性分析住院部25例镰旁脑膜瘤患者的症状、影像学检查结果及手术治疗结局。结果:Ⅰ级切除16例(64.0%),Ⅱ级切除7例(28.0%),Ⅲ级切除2例(8.0%);术后随访2年,术后症状较术前有显著改善18例(72.0%),复发1例(4.0%)。结论:镰旁脑膜瘤手术应采取显微技术,同时有效控制出血、妥善处理回流静脉,术后积极预防并发症,以降低复发率,提高患者生活质量。
关键词：镰旁脑膜瘤,手术治疗,影像学检查,显微技术
参考文献
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镰旁脑膜瘤 篇2
关键词：镰旁脑膜瘤,分型,显微手术
镰旁脑膜瘤 (parafalcine meningiomas) 是指位于大脑纵裂并与大脑镰相连的一类临床上常见的脑膜瘤[1,2,3]。在临床治疗中, 若处理不当, 极易引发术后癫痫或瘫痪等并发症。在此次调查中, 探讨了2005年1月至2012年12月在我院接受治疗的镰旁脑膜瘤患者40例, 对患者的镰旁脑膜瘤分型及据此采用的显微手术治疗方法进行总结, 具体情况如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2005年1月至2012年12月在我院接受治疗的镰旁脑膜瘤患者40例, 其中男21例, 女19例, 患者年龄31~66岁, 平均年龄为45.7岁。
1.2 影像学检查
40例患者均行核磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 检查, 并以冠状缝和人字缝为界, 将大脑镰分为3部分。其中前1/3镰旁脑膜瘤患者12例, 中1/3镰旁脑膜瘤患者13例, 前、中1/3镰旁脑膜瘤患者7例, 后1/3镰旁脑膜瘤患者8例, 以MRI矢状面将镰旁脑膜瘤分为3型。其中Ⅰ型患者12例, 肿瘤位于大脑镰的一侧, 而大脑镰无移位情况或肿瘤近于上矢状窦;Ⅱ型患者14例, 肿瘤位于大脑镰的一侧, 大脑镰出现局部移位;Ⅲ型患者14例, 肿瘤向大脑镰两侧生长, 两侧等大或不等大。
1.3 手术治疗
1.3.1 麻醉和体位
患者作全麻处理, 前1/3镰旁脑膜瘤患者采取水平仰卧;中1/3镰旁脑膜瘤患者采取仰卧位;后1/3镰旁脑膜瘤患者采取俯卧位。将Ⅰ型患者头部置中立状态或略偏向肿瘤为10°;Ⅱ型患者头部偏向于肿瘤侧20°;Ⅲ型患者头部置向肿瘤较大侧10°~20°。
1.3.2 皮肤切口和骨窗
前1/3镰旁脑膜瘤年轻患者, 皮肤切口于发际内呈冠状;前1/3镰旁脑膜瘤中、老年患者, 皮肤切口作于额纹一致处。中、后1/3镰旁脑膜瘤患者作小马蹄形切口。Ⅰ型患者骨窗位于肿瘤同侧;Ⅱ型患者骨窗位于肿瘤对侧;Ⅲ型患者骨窗位于肿瘤较小侧。
1.3.3 肿瘤切除
测颅内压, 在颅内压不高时将硬脑膜剪开, 翻向上矢状窦并悬吊。对于Ⅰ型患者, 将其大脑内侧面牵开, 在常规显微技术下分别对患者铲除肿瘤附着、瘤内减压、切除肿瘤包膜及处理受累大脑镰。对于Ⅱ型患者, 将其大脑内侧面牵开后暴露大脑镰, 反复电灼局部隆起的大脑镰的边缘, 将大脑镰孤立, 阻断大脑镰为组织供血, 后分块切除肿瘤。对于Ⅲ型患者, 肿瘤较小侧手术法同Ⅱ型患者;两侧等大患者手术法同Ⅰ型患者。
2 结果
2.1 手术治疗结果
根据Simpson分级标准对患者肿瘤切除程度进行分级, 其中0级17例, 指肿瘤、大脑镰及尾征硬脑膜均被切除;I级患者23例, 指肿瘤、大脑镰均被切除。术后对患者行CT诊断, 无患者出现明显脑挫裂伤或血肿。
2.2 并发症发生
术后发生肢体轻瘫患者6例, 但出院前均获得了有效的改善, 并逐渐恢复正常。术后癫痫发作1例, 处理后症状明显改善, 其余患者未发生并发症。
3 讨论
笔者对大脑镰旁肿瘤分型及所采取的手术法进行分析后, 总结出下述注意点: (1) 手术入路需视患者情况而定, 治疗过程中不可墨守陈规。如对于肿瘤已靠近上矢状窦侧壁的Ⅱ型患者, 则不适宜选择对侧入路。 (2) 手术入路定位需准备, 可通过软尺测量等方式确定开颅部位。在矢位MRI上, 根据信号提示确定冠状缝或人字缝。同时, 在确定手术入路时, 需避免伤及中央静脉, 术前需先行MRI与磁共振静脉造影 (magnetic resonance venography, MRV) 以确定中央静脉位置, 避免在手术过程中伤及中央前静脉, 进而造成严重后果。 (3) 手术过程中需减小大脑内侧面的牵拉, 在手术过程中, 需平缓地为患者注入等渗溶液, 尤其在手术前阶段, 若患者出现大量出血情况, 则需以输血或补充胶体溶液为主, 同时术中通过甘露醇及其他脱水剂以帮助患者降低颅内压, 采取头高位促进静脉回流。 (4) 术后需避免长时间使用脱水剂, 以防止静脉血栓的发生[4,5]。
由此次调查结果可知, 40例患者均获得了有效的治疗, 且术后无明显的不良反应。由此可知, 对镰旁脑膜瘤分型并采取适宜的显微手术治疗法, 效果明显。但治疗前, 医护人员需对患者进行准确的诊断, 进而提高手术的精准性, 防止不良事件的发生。
参考文献
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镰旁脑膜瘤 篇3
1资料与方法
1.1一般资料:以2 0 1 3年2月至2 0 1 5年2月在我院进行治疗的3 7例大脑镰旁脑膜瘤患者作为研究对象,男13例、女24例;年龄22~69岁,平均(38.6±1.4)岁;病程4个月~4年,平均(2.4±0.3)岁;临床症状:排便失禁5例、视力下降7例、头晕33例、癫痫7例、感觉障碍13例。
1.2治疗方法:患者行全身麻醉,固定头部,甘露醇减压。根据大脑镰旁脑膜瘤所在部位,前1/3者行仰卧位,头颈部水平,于发际内冠状皮肤处行切口;中1/3者行仰卧位,头颈部与水平呈30°夹角,后1/3者行俯卧位,两部位均于跨中线处行马蹄形切口;如果肿瘤位于大脑镰两侧,可双侧开颅或者在瘤体较大一侧过中线开颅。硬膜切口应翻向中线纵裂向下分离到肿瘤。肿瘤较小者应先阻断肿瘤供血,之后切除肿瘤;肿瘤较大者电灼大脑镰与肿瘤的连接处,将肿瘤分离并切除;若大脑镰受到侵犯,在切除时应注意引流静脉的保护。
1.3评价标准:(1)根据远期生活质量评分(KPS)评价手术前后的生活质量。(2)手术前后的临床症状改善情况。
1.4统计学方法:使用SPSS18.0统计软件进行分析;计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。检验水准:P>0.05表示差异无显著性,P<0.05表示差异有显著性。
2结果
2.1术后临床症状:手术治疗前患者排便失禁5例、视力下降7例、头晕33例、癫痫7例、感觉障碍13例,经过治疗后排便失禁0例、视力下降0例、头晕4例、癫痫0例、感觉障碍5例,所有临床症状均获得好转。术后患者均获随访5个月至28个月,无肿瘤复发。
2.2术后KPS评分:手术治疗后的KPS评分明显优于术前KPS评分,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3讨论
大脑镰旁脑膜瘤是颅内肿瘤发病率较高的疾病,其病程较长,在病情早期虽然肿瘤已经生长,但却没有明显的症状,具有较高的隐蔽性,往往会与其他眼、鼻部疾病症状类似,这就导致大脑镰旁脑膜瘤难以在早期获得有效的治疗。同时肿瘤所处的位置较深,手术操作空间较小,提高了治疗的难度[2]。显微手术作为新式的手术方式可以将手术视野提高,同时减少切口损伤。在本次研究中,针对大脑镰旁脑膜瘤患者采用显微手术进行治疗,术后临床症状较术前得到了明显的好转;手术治疗后的KPS评分明显优于术前KPS评分,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。术中应注意对术中血管的保护,颅内的血液循环丰富,脑膜瘤便由椎动脉及颈内外动脉进行供血,在手术操作中要注意阻断肿瘤供血时避免对重要血管造成损伤,比如中央沟静脉一旦受到损伤,患者会出现对侧肢体瘫痪,这对本来病情有所好转的患者无疑是一场严重的打击。分清楚脑膜瘤与周围组织的关系,以免不当的手术操作误伤周围重要组织。在手术完成后,靠近原发灶的部位仍有可能存在残留肿瘤细胞,这与脑膜瘤的侵袭特性所造成的,对于复发大脑镰旁脑膜瘤,主要的治疗方法仍然是显微手术治疗[3]。
综上所述,对于大脑镰旁脑膜瘤患者,采用手术治疗对患者的临床效果较好,患者的生活质量得到了提高,有效的改善了患者的临床症状。对于临床医疗工作者来说,对大脑镰旁脑膜瘤患者采用显微手术的治疗方式,可以获得较多的临床体会,为之后的治疗提供可靠的依据,具有较高的临床价值。因此,值得我们在临床上大力推荐。
摘要：目的 探讨显微手术治疗大脑镰旁脑膜瘤的临床效果。方法 选取在我院进行显微手术治疗的大脑镰旁脑膜瘤伤患者37例,比较术前术后的临床症状以及KPS评分。结果 患者术后的临床症状改善明显优于术前,且术前术后的KPS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 显微手术治疗大脑镰旁脑膜瘤伤的临床效果较佳,减少了术中的出血量,可有效改善患者的生活质量,值得临床推广使用。
关键词：大脑镰旁脑膜瘤,显微,临床效果,手术治疗
参考文献
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镰旁脑膜瘤 篇4
1 病例介绍
患者男, 36岁, 因“发作性面部抽搐、咳嗽、咳痰半年”入院。半年前患者无诱因突发右侧面部抽搐, 伴有嘴角麻木, 口角向左侧偏斜, 持续约1~2 min后症状缓解, 同时伴有干咳、少痰, 咳少许白色泡沫痰, 未予重视。既往有长期吸烟史20年, 20支/d。查体未见明显阳性体征。头颅MRI示右额顶等长T1长T2信号影, 边缘见囊变, 约6 cm×6 cm×5 cm, 病灶实质部分可见强化 (图1) , 考虑右额顶镰旁脑膜瘤。入院时肺功能检
注:PAP患者肺部HRCT呈磨玻璃样改变
2 讨论
2.1 病因
脑膜瘤是中枢神经系统最常见的良性肿瘤, 占颅内原发肿查表现为弥散功能障碍, 通气功能正常, 胸片示两肺纹理增粗、增多, 双肺见散在小结节影。高分辨率胸部CT (HRCT) :双肺纹理增多, 见双肺野散在小斑片状密度增高影, 呈磨玻璃样改变, 部分融合 (图2) 。纤维支气管镜肉眼检查未见异常, 右肺中叶支气管肺泡灌洗液 (BALF) 外观尚清, BALF涂片过碘酸雪夫 (PAS) 染色 (+) , 故临床确诊为肺泡蛋白沉积症 (PAP) 。入院后予短期抗生素及对症治疗, 因患者症状及影像学表现轻微, 暂未予肺泡灌洗, 定期随诊。肿瘤采用右额顶入路显微外科手术切除, 术中见肿瘤侵蚀硬膜和少许颅骨, 质地偏韧, 血供中等, 全切肿瘤大小约6 cm×6 cm×5 cm, 同时将侵蚀的硬膜及颅骨切除 (SimpsonⅠ级) 。术后MRI示肿瘤全切除 (图3) 。病理诊断:混合型脑膜瘤 (图4) 。对该患者进行随诊观察, 患者最终仍未行肺泡灌洗治疗, 出院后在外院经抗生素对症治疗后, 目前咳嗽、咳痰症状已明显好转, 能胜任日常劳作, 活动耐力有轻度受限。瘤的13%~26%, 肿瘤生长缓慢, 女性患者多见, 男女比约1∶2, 但在高级别脑膜瘤中男性更常见。脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变或基因变异等多个因素相互作用有关, 并非单一因素造成的, 可能与颅脑外伤、放射性照射、乳腺癌、激素受体等因素有关[2]。肺泡蛋白沉积症 (PAP) 是一种很少见的肺部疾病, 以肺泡腔及终末呼吸性细支气管内堆积过量的过碘酸雪夫 (PAS) 染色阳性的磷脂蛋白样物质为特征的弥漫性肺部疾病[3]。PAP由Rosen等于1958年首次描述, 该病属于弥漫性实质性肺疾病的一种特殊类型, 其发病风险包括各种粉尘接触和吸烟等。PAP好发于男性, 男女比为2~4∶1。PAP可分为先天性、原发性和继发性三类, 先天性为常染色体隐性遗传, 多认为与X染色体缺乏GM-CSF基因有关, 继发性则多见于恶性肿瘤及其他免疫功能严重低下的疾病等[4]。原发性病因不明, 发病机制可能与肺泡表面物质代谢异常或肺泡巨噬细胞清除异常, 甚至与自身免疫机制障碍有关[5]。本例PAP患者考虑为原发性, 该病患长期吸烟, 但无长期粉尘及化学物质接触史, 也无自身免疫功能障碍的疾病。
2.2 临床特征
PAP临床特点不典型, 误诊率较高, 最常见的临床症状是呼吸困难, 发病初期可有发热, 以后有一个间歇期, 继而出现活动后气促、咳嗽、咳痰[6]。部分症状较轻者可能无任何不适, 本例患者仅表现为咳嗽、咳痰, 并无活动后气促。临床体征上可不明显, 偶可闻及肺部啰音, 晚期可见紫绀和杵状指。如果出现发热或肺内明显啰音, 应考虑继发肺部感染。对于症状较重者其血气分析可提示低氧血症或呼吸衰竭。良性脑膜瘤生长缓慢, 病程通常较长, 患者往往以头痛和癫痫发作为首发症状, 本例患者肿瘤位于大脑镰旁, 该部位肿瘤较小时一般不引起明显症状, 当发病时肿瘤已长得较大 (本例肿瘤直径约6 cm) 。镰旁脑膜瘤一个重要的临床症状是癫痫发作, 多以对侧肢体或面部局限性发作开始, 最后形成全身大发作。该患者颅高压症状不显著, 仅表现为发作性面部抽搐及不全性周围性面瘫, 符合镰旁脑膜瘤的临床表现。
2.3 影像学表现
PAP患者影像学检查与临床表现往往不相平衡, 临床症状及体征较胸部影像学表现轻, 出现晚。胸部高分辨CT (HRCT) 可显示肺部弥漫性病变, 表现为肺部斑片状或大片磨玻璃样改变, 呈地图样分布, 有的病灶区小叶间隔增厚交织成“铺路石征”[7]。HRCT具有相对特异的影像学表现, 部分患者通过典型的HRCT可确诊。MRI上可显示脂肪和蛋白的信号特点, T1WI/T2WI上均呈高信号, 与渗出性病变的信号表现明显不同[3]。本例患者胸部HRCT表现符合PAP影像学表现。镰旁单侧脑膜瘤MRI表现上边界较清楚, 平扫可为等或略高密度肿块影, 肿瘤基底较宽, 增强扫描肿瘤可有明显强化, 信号各异且混杂不均, MRI扫描能准确反映肿瘤与矢状窦及脑皮质结构的关系, 在手术入路的选择上有一定指导作用[9]。本例患者头颅MRI可见右额顶镰旁单侧球形占位, 强化明显, 可有囊变, 术前影像学诊断考虑脑膜瘤可能性大。
2.4 病理
大多数PAP患者可通过支气管镜检查尤其是支气管肺泡灌洗 (BAL) 和经支气管镜肺活检 (TBLB) 予以确诊。BALF外观呈米汤样, 肺泡腔内大量富含磷脂和蛋白质的PAS染色阳性是其主要病理表现。传统的支气管镜检查以及BAL、TBLB技术仍是诊断PAP的主要手段[7]。
按照2007版WHO肿瘤分类标准[8]可将脑膜瘤分为:WHOⅠ级包括内皮细胞型、砂砾型、纤维型、血管瘤型、微囊型、分泌型、化生型和淋巴浆细胞富含型;WHOⅡ级有非典型、透明细胞型、脊索样变型;WHOⅢ级有乳头样型、横纹肌样型和间变型。混合型脑膜瘤是有任何两种或两种以上不同病理类型的脑膜瘤, 病理级别仍为WHOⅠ级, 肿瘤病理成分较多, MRI信号混杂、不均匀, 可有囊变, 肿瘤通常较大[9]。本例术前MRI信号及术后病理诊断符合混合型脑膜瘤表现。
2.5 治疗及预后
部分PAP患者有自愈倾向, 无明显自觉症状者可不予治疗, 例如本例病患。对于症状明显的PAP患者, 主要治疗措施为肺泡灌洗, 可分为经纤维支气管镜分段灌洗以及全肺灌洗, 全肺灌洗疗效较好, 但技术操作复杂。进行肺泡灌洗治疗应做好充分术前准备以及严密的手术配合[10]。经肺泡灌洗治疗后的PAP患者通常肺部症状得以改善, 预后较好, 部分患者病情反复需重复灌洗, 少数患者病情可呈进行性加重, 最终因肺部感染或呼吸衰竭死亡。对原发性PAP考虑与GM-CSF、血浆置换及美罗华治疗, 具体治疗及预后仍需进一步临床研究[4]。
对于镰旁脑膜瘤, 手术切除是其主要治疗手段, 应先找到肿瘤基底并切断血供后再仔细分离瘤体与周围脑组织的粘连, 对于单侧生长的巨大镰旁脑膜瘤 (如本例) , 在断离肿瘤血供时, 应彻底将肿瘤基底部的大脑镰切除, 边止血边分块切除肿瘤。手术时应注意对中央静脉保护, 防止术后出现肢体运动障碍, 显微外科手术操作可以起到保护中央静脉的作用, 本例患者镰旁脑膜瘤切除后未出现肢体运动及感觉障碍, 手术效果较好。对于颅内巨大脑膜瘤的手术治疗, 术中应做好重要脑组织、血管的保护, 早期对肿瘤血供加以阻断, 粘连部位予锐性分离, 行瘤内分块切除[11]。显微外科手术治疗功能区大脑镰旁脑膜瘤相比较常规手术治疗, 能显著提高症状改善率及肿瘤全切率, 临床疗效显著[12]。对于大多数脑膜瘤而言, 通过显微外科手术是可以治愈, 有的可以做到SimpsonⅠ级全切除, 但不同级别的脑膜瘤仍有一定的复发率, 并且复发脑膜瘤的治疗效果欠佳, 对于脑膜瘤复发的相关分子研究已有所深入, 但仍有许多相关分子作用机制不明[2]。
镰旁脑膜瘤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
1976年1月至2009年1月共收治矢状窦和大脑镰旁脑膜瘤236例, 其中矢状窦脑膜瘤146例, 大脑镰旁脑膜瘤90例, 平均年龄44.39 (7～69) 岁, 病程1d～9年。临床表现包括头昏头痛204例 (86.6%) , 癫痫156例 (66.1%) , 视乳头水肿103例 (43.6%) 视力障碍36例 (15.3%) , 轻偏瘫142例 (60.2%) , 感觉障碍90例 (38.1%) , 精神障碍31例 (13.1%) 。
1.2 治疗方法
按脑膜瘤切除的Simp son’s分级标准:Ⅰ、Ⅱ级为全切, Ⅲ、Ⅳ级为次全切。常规开颅手术54例, 本组1998年以后收治的182例采用在显微镜下手术, 其中2002年以后的病例均使用了神经导航。头皮切口和骨瓣的设计依据CT, MRI或全脑血管造影等影像学检查, 准确定位, 神经导航下显微手术切口设计更是易导航所确定病变头皮投影为界, 尽可能避开皮层重要引流静脉投影。血供丰富的肿瘤均在术前行颈外动脉结扎术或超选栓塞其分支, 术中行控制性低血压。
1.3 结果
显微镜下手术比常规开颅手术术中出血量少, 术后病残率低。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
大多数脑膜瘤患者由于肿瘤生长缓慢, 病程长, 长期头痛、头晕及部分患者视力障碍或癫痫发作, 偏瘫等造成生活不能自理, 再加得知患脑部肿瘤需进行手术治疗时, 生理、心理要承受双重巨大压力, 以至于出现紧张、焦虑、悲观等一系列不良心理障碍, 处于这种极度紧张状态的患者对手术配合是非常不利的[4]。因此术前我们应对患者及家属进行心理疏导, 多听取患者及家属的想法, 告知患者及家属脑膜瘤属于良性肿瘤, 解除患者对肿瘤的恐慌感, 同时介绍介绍手术治疗的重要性, 讲解在充分的术前准备和术中使用神经导航显微镜下进行手术的安全性, 从而使给患者及家属树立了信心, 乐观的迎接手术, 有利于手术进行。
2.1.2 术前准备
完善术前常规检查, 备血充分, 对于血供丰富的肿瘤应先行颈外动脉结扎术, 或行经皮穿刺股动脉插管颈外动脉分支超选栓塞治疗。术后绝对卧床, 穿刺侧下肢伸直并制动24h, 股动脉穿刺处应压迫止血6h, 同时观察术区有无渗血及双下肢足背动脉搏动情况, 观察皮肤温度, 颜色等。并嘱患者大量喝水, 有助于照影剂从尿液中排出。
2.2 术后并发症的观察及护理
2.2.1 继发颅内血肿
脑膜瘤多数是颈内外动脉双重供血, 因此血运相当丰富, 尽管术前对部分供血动脉进行处理, 术中仔细止血, 术后仍有发生血肿的可能。再加上术中肿瘤切除后留一大残腔, 当大幅度翻动体位或患者烦躁时, 造成脑组织移位过度牵拉, 血管撕裂而导致再出血。术后常规复查头颅CT, 即时的观察患者意识及生命体征和瞳孔的变化对早期发现血肿有着重大的意义, 如出现以下症状则可提示有继发颅内血肿的可能: (1) 患者在全麻清醒后很快又进入昏迷或意识障碍进行性加重; (2) 生命体征的变化:血压升高, 呼吸脉搏变慢; (3) 患侧瞳孔先缩小后变大, 或先不规则后扩大对光反射迟钝或消失; (4) 出现一侧肢体活动障碍; (5) 残腔引流管引流出新鲜血液等。通过对病情的密切观察, 即时处理后本组无1例因继发血肿而死亡者。
2.2.2 预防癫痫
由于手术操作或术后脑皮质粘连而诱发癫痫的发生, 术后短期内癫痫大发作可加重脑水肿和颅内高压, 甚至引发脑疝。术后遵医嘱应给予抗癫痫药物治疗 (如鲁米那钠, 德巴金, 卡马西平等) , 严密观察癫痫先兆, 持续时间, 性质及频率, 癫痫发作时应注意安全保护, 保持呼吸道通畅, 不可用暴力按压抽搐肢体, 防止骨折。本组仍有癫痫大发作5例。其中1例术后第8d癫痫大发作继而肺部感染死亡。
2.2.3 脑水肿
由于肿瘤长期压迫脑组织, 在切除肿瘤后, 脑组织灌注压增加, 术后反应性水肿较其他颅内肿瘤重。本组有7例, 术后几小时突然出现意识障碍和颅内高压表现, CT复查术区周围水肿明显, 中线结构不同程度移位, 立即足量快速使用脱水剂后水肿缓解。使用脱水剂的同时还应严格记录出入量, 控制液体入量及输液速度。原则为“量出为入, 宁少勿多”。应严格控制晶体液的速度避免加重脑水肿, 每日输液量不超过1500mL。并嘱患者抬高床头15°～30°, 以利脑部静脉回流, 减轻脑水肿。
2.2.4 电解质紊乱
长期使用脱水剂以及术后患者食欲差, 所以术后常出现酸碱平衡失调和水电解质紊乱。表现在患者精神差, 四肢无力, 肠鸣音下降, 口中有烂苹果味等, 及时做血液检查后证实患者有酸碱平衡失调和电解质紊乱, 调整输液计划, 纠正内环境紊乱, 同时术后3d即可喂流质, 必要时可通知营养科进行配制营养餐。
2.2.5 伤口愈合情况的观察
对于行颈外动脉结扎术和供血动脉超选栓塞术的患者, 头皮供血差, 侧支循环在短时间内尚未建立[5], 容易出现伤口愈合不良。术后应即时观察伤口情况, 如有伤口渗液应报告医生, 并对伤口进行清创缝合, 对伤口可行TDP照射治疗。对患者进行饮食宣教, 嘱患者多进食高蛋白, 高维生素的食物。术后患者积极行高压氧治疗。本组有2例, 切口在术后第9d拆线裂开, 同时并发脑脊液漏, 经清创和高压氧治疗后痊愈。
2.2.6 肢体功能障碍的护理
注意观察肢体活动情况, 判断是单瘫、偏瘫或截瘫, 肢体肌力恢复情况, 与术前相比是否好转。护理要点强调早期实施康复训练, 通过主动运动与被动运动及针灸治疗等相结合, 可明显提高瘫痪肢体的运动能力与日常生活能力[6]。对于肢体活动障碍并有感觉障碍的患者, 应嘱家属勤翻身, 避免皮肤长时间受压而破损, 注意使用热水温度, 切忌使用热水袋, 避免烫伤。本组患者经术后康复理疗后肢体活动均有好转, 有2例患者在告知不能使用热水袋后, 家属仍继续使用而至患者脚部多处烫伤, 形成水泡, 经消毒, 水泡底部抽出渗液加压包扎后, 水泡吸收。
2.2.7 对视力障碍患者的安全保护
对视力障碍及视野缺损的患者, 应卧床休息, 勿单独下地活动。将用物放在随手可以拿到的地方, 移开热水瓶, 防止烫伤, 若患者外出, 应有专人陪伴, 同时可用眼罩保护角膜。
3 护理体会
矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤供血丰富, 手术难度大, 术后并发症多, 但是术前备血充分, 对血供丰富的肿瘤均在术前行颈外动脉结扎术或超选栓塞其分支, 术中行控制性低血压。术后严密观察患者的病情变化, 即时做出处理, 并加强基础护理从而可以避免并发症的发生, 缩短患者的住院时间从而减少患者的治疗费用, 提高手术的成功率, 改善患者的预后, 促进患者的顺利康复。
参考文献
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镰旁脑膜瘤 篇6
1.1 临床资料
27例患者均为2002年1月至2007年6月住院病人, 其中男16例、女11例, 年龄42至75 (53.3±2.7) 岁, 发病至确诊时间12d~86d。其中头痛、恶心、呕吐起病者2 2例, 癫痫起病者3例, 精神障碍者2例。全部病例随病情进展均出现脑膜刺激征。CSF常规压力增高19例, 蛋白增高18例, 白细胞数增高15例, 糖降低14例。影像学检查:脑CT检查19例, 仅4例平扫见多发性等密度结节灶, 无占位及水肿效应;脑MRI检查2l例, 5例全脑散在多发的圆状长T 1、长T 2信号;4例示脑积水。
1.2 方法
1.2.1 CSF标本采集
11例行1次腰穿, 16例行2次腰穿, 共取得CSF标本43份。每份采集CSF5m1于4h内分别进行EMA、CEA免疫细胞化学检查和常规CSF细胞学检查[1]。
1.2.2 CSF细胞学检查
采用侯氏自然沉淀法染色[2]。取1.5ml CSF, 采用侯氏自然沉淀仪, 置4℃的冰箱中自然沉淀收集CSF中细胞成分, 待玻片干燥后即先给予瑞氏染色, 2min后再滴加4~5滴蒸馏水稀释, 4min后以小流量自来水冲洗 (10~20) s。等玻片晾干后镜检。
1.2.3 EMA、CEA免疫细胞化学检查
取CSF1.5ml, 1000 r/min离心6min后去除上清液, 残渣涂片, 晾干后用甲醛酒精液固定30min后用磷酸盐缓冲液冲洗, 在室温下给予碱性磷酸酶标记的抗人EMA、CEA单克隆抗体 (购自美国DAKO公司) 染色30min, 随后用磷酸盐缓冲液清洗掉未结合的抗体, 再滴加坚固红显色剂5~8滴, 吹匀, 5min后再用磷酸盐缓冲液清洗 (5~8) min, 玻片晾干后即可镜检。
1.2.4 统计学方法
计算CSF细胞学检查和EMA、CEA免疫细胞化学检查阳性率, 两种检查方法阳性率比较用配对校正x 2检验。
2 结果
CSF细胞学检查发现肿瘤细胞18例次, 阳性率为41.86% (18/43) ;EMA免疫细胞化学检查阳性38例次, 阳性率为88.37% (38/43) , 明显高于细胞学检查结果 (x2=7.13, P<0.01) ;CEA免疫细胞化学检查阳性36例次, 阳性率为83.72% (36/43) , 亦明显高于细胞学检查结果 (x2=6.47, P<0.01) 。
3 讨论
MC是脑内并无明显肿块的一种非独立性疾病, 临床表现以脑膜刺激症状为主, 可由中枢神经系统的原发肿瘤种植播散引起, 也可由其他系统肿瘤经血液或淋巴转移发生[3]。国外癌症患者合并MC的比例接近5%, 常见来源为乳腺癌、肺癌和黑色素瘤等。5%的肺癌以M C首发, 2 0%~4 0%的M C临床上原发灶不明”。M C的主要临床表现为头痛、呕吐及脑膜刺激征阳性, 可伴有颅神经损害, 脊髓神经根病变等, 因此临床表现具有多样性易被误诊。
脑膜瘤的诊断, 概括而言有下述征象可资参考: (1) 大多数脑膜瘤 (87.5%) 平扫时与灰质近似, 呈现出等或略低T1信号;T2为等或略低信号者占66.1%;T1、T2为混杂信号者分别为12.5%及25.7%, T2高信号者占8%。 (2) 瘤周“假包膜”或称“皮质扣压征”。T1、T2均呈连续或不连续的低信号环。 (3) 瘤体与脑膜呈广基相连, 相连处为钝角。 (4) 颅内脑外占位征象, 即脑膜瘤由外向内生长过程嵌入脑灰质, 使灰质下方原呈指状突出的脑白质受压变平 (所谓“白质塌陷征”) 。 (5) 瘤体附着部之骨结构受侵, 毛糙, 缺损, 增生。 (6) 瘤内钙化, 表现为斑点状或不规则的无信号区。 (7) 瘤内血管或出血。前者表现为点状, 弧线状的低信号流空影, 后者表现为典型的短T1和长T2点片状信号。 (8) 瘤周水肿。本组病例占56.6%。水肿本身并无特异性, 也不代表与良恶有关, 但提示累及周围引流静脉和静脉窦的程度。 (9) 占位征。常与水肿并存。就大小和部位之相关性而言, 部位似更为重要。 (10) 增强效应。绝大多数脑膜瘤对顺磁性物质甚为敏感。当静脉注射钆喷酸葡胺或马根维显后, 瘤体均有不同形式的明显增强。其增强率为99.2%。与此同时, 尚可见及部分瘤体附着部位由近及远, 由厚渐薄的增强的脑膜征, 即“脑膜尾征”。其增强程度与瘤内结构 (特别是血管) 有关。以往MC的诊断主要依靠常规CSF细胞学发现肿瘤细胞, 但在疾病早期, 阳性率较低。有报道首次检查恶性细胞的阳性率仅为45%~50%, 重复多次腰穿虽可提高阳性率, 但易延误诊治。本组27例MC患者CSF细胞学检查的阳性率仅为41.86%, 确诊率较低。本研究对43份CSF标本采用免疫细胞化学检查方法, 分别检测抗EMA和抗CEA单克隆抗体, 其阳性率分别为88.37%和83.72%, 均显著高于CSF细胞学检查方法, 证明CSF免疫细胞化学检查方法能提高MC的早期诊断率。免疫细胞化学检查方法简便可靠, 只要观察到细胞膜或细胞浆呈红色, 就可作出阳性判断, 其最大的意义就在于对CSF细胞学检查时不能肯定为肿瘤细胞的细胞作出鉴别。同时, E M A和CEA免疫细胞化学检查可以区分出炎性细胞, 因为CSF中的中性粒细胞有时可表达少量CEA, 但不表达EMA, 一般不会出现假阳性结果。
参考文献
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