实时结算

实时结算（精选7篇）

实时结算 篇1

1 引言

北京市从2009年开始进行社会医疗保险(下文称医保)患者持社会保障卡在医院门诊窗口进行实时结算(下文称实时结算)的试点,2010年在市内全面应用。实时结算的解决方案是通过在医院门诊挂号软件以及结算软件内嵌医保提供的业务组件来实现,通过该业务组件进行患者的费用分解并打印票据(挂号费采用定额票据,故不打印),患者仅需支付医保范围内自付部分和范围外的自费部分,需由基金支付的部分在通过了医保审核后由医保机构支付医院。文章分析了这种新的业务处理模式所带来的问题和相应的解决方案。

2 问题与对策

医保实时结算是对原流程[1]的一次重大改变,需要改造医院的门诊挂号系统、医生站系统、收费系统,同时增加了交易数据的下载对账这个环节,其中遇到的问题主要有:如何保障2个独立系统的数据一致性;如何选择同一药品的不同报销比例;如何区分医保内外处方;如何确定手术材料是否纳入医保基金支付等。

首先,如何保障2个独立系统的数据一致性。实时结算在确认出票时要做2个工作:一是将本次交易写入医院信息系统中,二是将本次交易存入医保信息系统中(同时还须写医保卡),该处理由医院结算软件调用医保的业务组件来完成。如图1(a)所示,必须保证医院信息系统和医保信息系统内的数据一致。在流程A中,过程(2)返回不成功或是异常时均可由医院信息系统的自动回退机制处理,保证两边数据一致性。但是在医保信息系统的处理已成功,而在“提交”阶段出现异常(如断电、死机、断网),医院信息系统内数据将自动回退,但医保系统却不能,造成2个系统数据的不一致,而且无法恢复。解决此问题的方法是:在“处理流程B”中做了相应的处理,在过程(1)中增加了一个步骤(6),如图1(b)所示,将交易数据设置为“挂起”状态并永久保存到数据库中,根据过程(2)返回的状态,失败时调用“清除挂起数据”功能,成功时将前面挂起状态的数据设置为交易完成状态。如果出现前面提到的设置交易成功状态的过程失败或者过程(2)异常,会出现2种不一致情形:(1)医院数据状态为挂起,医保数据状态为成功;(2)医院数据状态为挂起,医保数据不存在。无论何种情况,用户均可以通过查询医保数据的状态,设置医院数据交易完成状态或者清除挂起数据,从而保证两系统中数据的一致性。这种处理机制需要将“(3)消除挂起数据”和“(4)置交易成功状态”制作为独立的功能模块。

其次,如何选择同一药品的不同报销比例。部分特殊药品如胸腺五肽注射液,乙肝或恶性肿瘤患者可报销90%,其他报销50%。由于需要预先了解患者诊断,因此只能交给医生来确定。改造门诊医生站系统,对于存在多种报销比例的药品,让医生能够选择不同的报销比例。医生如何选择又有几种实现途径:是将不同报销比例的同一个药作为2个不同的药品来处理;二是让医生直接指定报销比例(因药品已知,故可以获取其允许的报销比例,如胸腺五肽注射液就分为不报销、报销50%和报销90%3类)。第一种方式的优点是不需要修改收费系统,缺点是不利于药品库存、摆药、发药等管理。第二种方式的优点是不影响药品管理,缺点是需要门诊收费针对每种药品不同的报销比例来获取不同的医保项目代码。还有一种更好的方式是通过建立疾病和药品之间严格的对应关系,门诊收费程序能通过诊断编码和药品编码的对照来让系统自动获取不同的报销比例,不需要医生关心药品报销比例,节省最宝贵的医疗资源。

第三,如何区分医保内外处方。处方在医保意义上分为2类:医保内处方和医保外处方。所有医保外处方上的药品均视同《北京市基本医疗保险药品目录》(下称医保目录)外药品,需患者自费。有3种情况需要生成医保外处方:一是医保目录外的药品;二是中草药中复方能报销但单方不能报销的药品(如三七),在单开处方时;三是虽然在医保目录内,但某种原因需患者自费的。前2种情况系统能够自动处理,最后一种情况需要医生手动选择,因此要改造医生站系统,增加处方的医保属性标识,分医保内和医保外,并提供相应的手段允许医生设置。

第四,如何确定手术材料是否纳入医保基金支付。手术材料能否纳入医保报销取决于具体手术,手术为医保目录内则材料可纳入医保报销。这个问题在现实环境中要处理好颇有难度,需要较多人工干预。如果门诊手术已采用计算机管理,则其管理软件需要提供某种手段来指定材料的医保属性;未采用计算机管理的则要在收费项目清单中标注是否进入医保,同时门诊收费系统提供灵活方便的手段允许收款员设置每个收费项目的医保性质。门诊收费必须提供收费项目手工录入的功能,因此收费系统能够指定收费项目是否属于医保范围内的功能是很有必要的。

最后,由于医保业务组件并未提供部分退费的技术支持,而部分退费是门诊收费非常必要的功能,使用频率很高,因此在门诊收费系统中需做变通处理:先退原收据,并将原收据的信息整体移植到新一次收费的处理界面上,收款员就能对原收据的项目做增删改操作了。作为2个阶段来处理,只有在前一阶段数据整个处理完毕才能开始下一阶段,否则处理过程中的异常和中止都将造成医院系统和医保系统的数据不一致。另外,前后2次结算涉及医保目录变动的问题(如医保内变医保外、报销比例提高或降低等)就不能完全依照原收据所使用的环境来结算,应作为一次全新的收费来处理。

3 结束语

采用在医院结算信息系统中嵌入医保的业务组件来实现实时结算,是医院结算业务的一次重大改变,因此与之相关的业务处理软件如挂号、医生站和收费系统均需要作出相应的修改才能适应,也还包括一些其他辅助系统[2],文章中描述的问题均具有普遍性,解决它们对医院信息系统[3]的发展具有现实参考意义。

摘要：目的:描述医疗保险实时结算在医院HIS内实施时需要解决的问题。方法:逐个描述具体问题,并给出解决方案。结果:通过解决结算数据不一致、同一药品适应不同报销比例、内外处方标识以及手术材料是否纳入医保报销等问题,保证了医疗保险实时结算在HIS内的顺利实施。结论:为医疗保险实时结算中具有普遍性的问题给出了有效的解决方案,具有较强的现实意义。

关键词：医疗保险,实时结算,社会保障卡

参考文献

[1]刘敏超.医院信息化中收费问题的研究[J].医疗卫生装备,2010,31(1):55-56.

[2]但秀娟,林济南.地方医保费用管理问题及对策[J].解放军医院管理杂志,2006,13(3)220-221.

[3]Theo Lippeveld.卫生信息系统的设计与实施[M].李竹,译.北京:人民卫生出版社,2002.

实时结算 篇2

亲爱的员工：

您好!

2011年1月1日北京市医疗保险正式启动了“持卡就医、实时结算”的便民利民工程。从而使持社保卡的员工，实现了与医院实时完成结算医保报销的工作。

为了方便您及时了解“社保卡”：如何使用；如何享受快捷的实时结算；避免医疗发生的费用不能报销导致的经济损失。

前程现提前告知您如下注意事项：

一、持社保卡就医的定点医疗机构：

1、您本人医疗手册（蓝本）选定的4家北京市定点医疗机构2、19家A类北京市定点医疗机构(19家A类北京市定点医疗机构查询网址：)

3、北京市中医、专科定点医疗机构

4、长期驻外员工，请按照您申请异地就医时，选定的3家定点医疗机构就医

二、持社保卡就医的相关使用要求说明

1、已持社保卡的人员就医须知

（1）根据北京市基本医疗保险规定，如果您已经持有社保卡，请您在就医时，务必出示社保卡。

未出示社保卡就医进行结算时，所发生的费用需要由您个人全额负担，医疗保险基金不予以支付。

（2）如果您因突发急症需急诊就医未持社保卡结算，报销时须提供专用收据（收据上要加盖急诊章）、急诊首诊病历、急诊诊断证明和社保卡；（3）员工因长期驻外、异地出差时发生的异地医疗费用可不持社保卡，报销时除提供正常单据外，还需提供社保卡。

（4）女员工生育，是否需要持卡就医

A．产前检查费用暂不需持卡就医。

如果您做产前检查时，持社保卡就医结算，此报销费用将按照医疗保险结算，生育保险将不再予以支付。

故请在做产前检查时，不要持社保卡就医。

B．生育分娩住院需持社保卡、持医疗手册（蓝本）就医，直接与医院实时结算。C．如果您在北京没有生育保险，需要您全额自行支付生育产检、分娩等费用。

（5）发生工伤事故，请需要进行工伤保险理赔的，请务必不要使用社保卡持卡就医，否则所发生的费用将由医保中心进行医疗保险比例结算，工伤保险基金不再予以支付。

三、持“新发与补[换]社会保障卡领卡证明”的相关使用要求说明

如果您持有“新发与补[换]社会保障卡证明”的，在您就医时，请您务必出示“新发与补[换]社会保障卡证明”，否则所发生的费用由您个人全额负担，医疗保险基金不予以支付。持证就医发生费用后，可以联系前程专员进行手工途径向医疗保险申请报销。

四、社保卡或“新发与补[换]社会保障卡领卡证明”未发放人员就医须知

社保卡或“新发与补[换]社会保障卡领卡证明”未发放人员，如果就医，请提前联系前程专员确认社保卡或“新发与补[换]社会保障卡领卡证明”发卡状态。

第一、门诊、住院： 通过与前程专员联系确认社保卡或“新发与补[换]社会保障卡领卡证明”发卡状态。

A、确认社保卡或“新发与补[换]社会保障卡领卡证明”已下发，请及时联系前程专员领取。并在领取后就医。否则所发生的费用由您个人全额负担，医疗保险基金不予以支付。

B、确认社保卡或“新发与补[换]社会保障卡领卡证明”未发放的，请务必持医疗手册（蓝本）就医，同时请医院开具“北京市医疗保险费用全额结账证明”（并加盖医院红章），否则所发生的费用由您个人全额负担，医疗保险基金不予以支付。

持医疗手册就医发生的门诊费用，可以联系前程专员进行手工途径向医疗保险申请报销。

持医疗手册就医发生的住院费用，与医院医保科直接结算。

第二、急诊、急诊留观：

急诊或急诊留观时，请您务必要求医院为您开具“急诊诊断证明”或“急诊留观证明”，同时处方需要是急诊处方，收据上要加盖急诊章等。否则所发生的费用由您个人全额负担，医疗保险基金不予以支付。

以上各项请您知悉并配合，如有任何问题请您随时咨询前程专员。

以上政策法规如有变化，以政府机关下发的最新通知为准。

感谢您的支持！

前锦网络信息技术（上海）有限公司

日期：2011年9月5日

本人已知悉以上告知书内容并承诺：

如本人未按此告知书要求（或配合）就医，而导致医疗保险待遇享受受到影响或不能享受（医疗保险不予以报销的医疗费用，员工个人承担）的不利后果及经济损失，由本人承担全部责任。前程无忧以及用工单位无须负担。

员工签字：

实时结算 篇3

门诊的医保应收款从发生到收回涉及收费处、计算机信息中心、医保办公室三个科室,

1.收费处:负责医保结算应收款汇总, 并将汇总金额计入门诊医保应收款账户。

2.计算机信息中心:负责医保结算应收款信息检查审核无误后汇总并上传至医保中心业务端。

3.医保办公室:负责医保数据申报到医保管理中心, 并交纳医保纸介申报表。

医保管理中心接到医院送达的纸介申报表后, 在一个月内基本审核完毕, 并通过银行将审核后的款项拨付相关医院, 整个过程涉及医院3个科室共同完成门诊医保应收款回款活动, 三个科室处于平级地位, 这使财务部门在宏观上控制门诊医保应收款回款全过程难度很大。

二、门诊收费处实时结算存在问题与成因

(一) 财务没有对门诊医保回款给予足够重视

目前门诊会计的主要工作还停留在每天按照HIS系统出据的日报表登记“应收医保款”, 这部分收入没有专人负责追踪管理。医院财务没有对门诊医保费用上传数额、申报数额等环节进行监控, 没有建立对医保回款明细进行逐一核对的制度, 同时也缺少与医院医保办公室之间就医保业务知识的沟通。具体表现在:

1. 没有相关的医保会计岗位设置。

自2010年以来, 北京市医保定点医院全面实施医保持卡结算, 患者超过起付线后只需支付自付部分, 医院就要先垫付医保患者医疗费用, 一般垫付患者医疗费用70%以上。门诊收费处收费员和其他会计人员忙于收费、记账, 没有专人负责对医保结算款全过程进行监管, 现有会计人员未能发挥监督医保回款的作用。

2. 没有对相关的收费员进行医保知识培训。

医保患者持卡结算是门诊收费处实时结算以来新增加的一项业务, 而以往窗口收费员培训内容历来只有注重思想道德教育和专业会计知识, 随着医保制度的发展, 持医保卡交费患者增多, 原先的培训内容已经远远不够。收费员在窗口收费, 规范使用医保卡的专业技术和医保专业知识已经成为收费员迫切需要加强的岗位培训内容。

(二) 医院担负巨大的财务风险

医院为医保持卡患者先行垫付医疗费, 由此承担各种巨大的风险。

1. 医保回款延迟支付的风险。

(1) 医保中心在审核过程中, 发生遗漏, 造成某项申报数额没有划拨。

(2) 审核周期超过规定1个月时间, 医保管理中心由于资金审核复杂, 工作量加大, 审核时间延长, 延期支付各医院医保款, 影响了各医院财务资金周转。

(3) 划拨医院名称出错, 医保管理中心或银行在划拨款项时弄错医院, 导致医保款未能按时收到, 延长医保回款时间。

2. 医保拒付风险。

医院门诊方由于没有严格执行医保实时结算基本流程以及人为原因, 如为患者多开药;申报项目与实际项目不符;申报数量出错等。这些都成为医保中心拒付的缘由, 给医院造成难以挽回的经济损失。

3. 计算机故障引起的风险。

门诊患者持卡实时结算是通过医院HIS系统运行完成的, 当HIS系统运行中发生故障时, 就会导致收费员正在操作医保卡实时结算中发生错误, 造成了医保卡结算金额丢失。

4. 申报过程中发生的风险。

医保办公室工作不仔细, 未能核对门诊申报数额与上传数额不符, 致使医院部分医疗费用未能及时申报, 引发医保中心拒绝支付。

上述风险, 极有可能使医保应收款不能及时回款到医院, 严重影响医院的资金周转, 给医院财务造成了极大的风险。

三、加强门诊医保应收款管理措施建议

为了加强医保应收款的管理, 防范财务风险, 建议财务管理层采取下列措施, 降低财务风险, 确保医保应收款及时回款到账。

(一) 设立门诊医保会计岗位

1. 收费处正式建立明细账。

医保会计根据医保基金类型门诊分别建立明细账进行分类管理, 并监督每日的门诊医保上传信息, 确保当日发生的门诊医保实时结算款全部上传至医保管理中心, 并在一周时间内进行数据申报核对, 从医保中心回来的款项应对应相关数据进行核销。

2. 及时关注付款信息。

门诊医保数据申报后大约1个月左右, 收到银行转来医保管理中心的门诊申报回款计入相关帐户。在银行进账单未到达时, 医保会计应密切注意医保系统提示的付款信息, 确保对医保回款全过程的监管。

3. 充分利用医保系统下载信息, 编制未达账项表格。

。财务部门收到医保中心拨来的医保款, 要及时转到收费处医保会计进行下账, 每周下载医保系统的申报回款信息表格, 每月据此编制未达账项明细表, 分析每笔款项未达原因, 提供上级领导用于加强医院资金的管理。

(二) 加强对门诊收费人员的业务提升

财务管理者要加强医保应收款管理, 从门诊全体收费员做起, 对医保卡使用、数据上传、退费等情况进行规范, 同时定期邀请医保办人员进行业务指导, 针对一些具体退费问题结合财务实时结算手册详细讲解, 必要时对收费人员进行医保卡使用流程模拟实际运行, 保证门诊从源头上做好实时结算工作, 为医保应收款快速回款打好基础。

(三) 协助信息中心完善HIS系统功能

根据门诊医保结算工作的需要, 信息中心适应新的财务要求, 完善门诊收费HIS系统, 降低医保结算担负的风险。

1. 减少医保数据传输过程中的风险。

门诊医保患者结算方式发生改变, 医院需要改造HIS系统, 检测HIS系统与医保系统的对接情况, 完善系统上传医保数据的管理, 建立智能化审核程序, 减少数据传输过程中发生的风险。

2. 系统加入拦截医保提示, 减少医保拒付款。

与计算机中心沟通, 改进医院HIS系统, 在医生诊疗患者时, HIS系统加入拦截医保卡患者违规治疗项目提示, 做到合理医疗, 合理开药, 共同控制减少医保拒付款的发生, 同时, 对医保回款及时也有一定的保障作用。

3. 减少HIS系统故障风险。

建立HIS系统故障应急方案, 减少由于网络故障而引发的数据丢失的风险, 收费处将应急方案明确张贴各个收费窗口, 以保证医保数据信息完整上传到医保中心。

(四) 主动与医院医保办公室及医保中心进行沟通

财务负责人要积极改变过去传统的事后监督、会计检查的管理模式, 以降低财务风险和减少拒付款为目的, 对应收门诊医保款进行事前、事中、事后的全程监督控制, 发现长期未回款项及时向医保办公室和医保中心沟通并采取措施, 将滞留未回的医保资金重新申报及早收回, 降低医保回款不能按期支付的风险, 从而减少医院担负的财务风险。

(五) 加强对门诊医保回款的审计监督

除了以上措施以外, 医院的审计部门也可以定期对医保资金的收回情况进行审计监控。由于医院的内部审计是监督财务部门经济活动的主要力量, 其在医院最高管理层的直接领导下, 具有独立性和权威性, 有权对医院的经济活动进行审核检查。将门诊应收医保款纳入其审计范围, 提出改进建议等, 促进医院资金周转的良好发展。

四、结论

综上所述:本文从医院财务角分度着重分析了门诊医保实时结算存在的问题, 以及产生的财务风险, 要求医院从岗位设置、信息手段、审计监控等几个方面, 加强门诊患者持卡结算全过程管理。以财务部门为主导, 多部门, 多措施联动, 促进医院及时收回医保款, 共同抓好经济管理工作。

参考文献

[1]徐永红.实施门诊患者医保持卡实时结算的医院财务内部控制[J].财务管理, 2012-3P155

[2]王彬彬, 陈晓丽.浅谈医保回款期对医院资金的影响[J].医保天地, 2012-4P36

[3]安永红.浅谈医院的医保管理与会计核算[J].经济师, 2012-4P116

[4]杨义君.浅谈医疗保险基金会计核算改革的理解[J].经济研究导刊, 2013-20P214

实时结算 篇4

关键词：社会保障卡,实时结算,信息系统,整合

根据《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》,北京市在2009年底前向参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参保人员发放社会保障卡,实现参保人员持社保卡在门诊和住院就医发生的医疗费用实时结算,即持卡实时结算。

1 持卡就医,实时结算,医疗保险制度的重大变革

1.1 持卡实时结算的意义

持卡实时结算的改革目标是实现参保人员持社保卡在门诊就医发生的医疗费用的实时结算[1]。医疗保险基金支付的医疗费用由医疗机构垫付并与医保经办机构进行结算,其余自费的医疗费用由参保人员现金支付,彻底解决了参保人员个人垫付医疗费的问题。

1.2 医保患者持卡就医在军队医院建设中的地位

随着国家医疗卫生体制改革的深入开展,引入了社会医疗保险机制,允许患者自己选医院,打破了地方保护主义。大部分军队医院被列入了基本医疗保险定点医院,增强了军队医院在医疗市场中的竞争地位,医院必须抓住这一机遇,在竞争中求发展[2]。增加地方医保患者的收治数量和治愈比例,不仅可以提高医疗技术水平,达到锻炼和稳定人才目的,还可以增加医疗收入,用于弥补标准经费的不足,更好地为部队服务。做好医保患者持卡就医工作是适应国家医疗改革大潮,完善经营理念和管理模式的大好契机。

2 应用系统的整合

2.1 信息系统整合的概念

信息系统的整合就是通过各种有效的手段和工具,将已有的信息集合在一起,生成满足不同用户要求的新的信息集合体[3]。整合的目标是努力将各元异构信息实现有机的融合,清除组织内部信息孤岛问题,通过内部信息的有机融合和平滑移动、共享,提高信息的利用率,实现信息价值的增值。

2.2 医院信息系统整合的必要性

我院1999年被总后确定为首批医院信息化建设试点单位,经过10年的发展,已经从最初的以财务为主线面向医院管理的信息系统过渡到以一体化和集成化为目标的数字化医院。全院的信息系统由上千台工作站构成的一个极其复杂的信息平台,主要包括基本HIS系统、临床信息系统(CIS)、电子病历系统(CPR)、医学影像归档与传输系统(PACS)、医学检验系统(LIS)、超声影像系统、病理信息系统、合理用药咨询、移动护士工作站以及区域卫生医疗系统等复杂的数据信息[4]。因此,信息整合在提高工作效率、确保医疗质量,提升经济效益和决策水平等方面起到了至关重要的作用。

2.3 信息系统整合涉及的技术

(1)核心组件的调用。我院的门诊挂号和收费系统是用PowerBuild9.0开发,医保中心将医保业务和医保政策以参数形式统一定义到接口链接库中,形成对外开放的医保接口核心组件。系统采用的是嵌入式连接方案,将医保开放的动态链接库嵌入到HIS中,动态链接库中的函数全部采用被动调用的方式操作数据。

(2)个性化接口程序的开发和调用。使用C++Builder6开发了医保患者用药信息提示接口,程序完全以C++语言实现,以DLL形式和浮动窗口信号灯加文本框的形式呈现[5]。由于医生工作站是由PowerBuilder9.0开发,在调用DLL类型库程序时,使用了DLL向导来生成程序。

(3)我院已经实现了LIS系统与HIS的衔接,为了更好地服务医保患者,实现了条形码自动取单系统。取单系统从HIS数据库读取患者信息,从LIS数据库读取患者的化验报告结果。自动取单机配有标准2~3轨道磁卡刷卡器和应用二维条码技术的标准条码阅读器,触摸屏操作。

(4)自动包药机实施的主要技术是摆药设备控制系统与HIS的通讯,即通过解析患者处方写入摆药机用中间表来传输HIS中的处方数据与摆药机内接口表之间的数据。

3 实施门诊持卡就医实时结算医院端需具备的条件

(1)持卡就医实时结算涉及到医院的医疗、经管、信息、财务、药品等多个部门,这就需要医院的领导高度重视,成立专门的领导小组,制定整个实施期间的工作计划,明确各相关部门的责任和具体任务。

(2)网络及软、硬件环境。

(1)网络方面:具备24 h电源、恒湿恒温、有接地、有避雷的标准机房,接入地方医保的专用光纤,并设一条其他接入方式的备用专线,做到与内部网络的物理隔绝。

(2)硬件系统方面:医院部署2台HPDL380 G5服务器,一台为主服务器,另一台为镜像服务器,安装有Windows server2003 standard edition(标准版)和SQL SERVER 2005标准版。客户端PC要求CPU主频为2.0以上,内存1 GB以上,操作系统为WindowsXP Service Pack2 Professional,支持IC卡读卡机具和PIN码输入设备。

(3)软件系统方面:要求有一套基于C/S结构的完善的医院信息系统(HIS)做支撑平台,在医保统一规范、标准和要求下,改造HIS接口系统。HIS通过调用其提供的核心组件模块(API)实现北京市基本医疗保险门诊实时结算的各项功能。

4 我院实现系统整合的具体做法

(1)在门诊挂号和收费的子系统中,通过调用核心组件的“获取个人信息”函数获得卡内参保人的实名信息与待遇状况。就诊完毕在收费处结算时,通过调用核心组件的“费用分解”完成医保费用的分解过程,在此过程中完成了参保人待遇判断,3大目录审核以及医保费用分解。将医保分解结果返回到HIS系统中,经与参保人核实个人信息后,调用核心组件的“门诊交易确认”完成医保实时结算以及个人账户支付,并将结算信息写入参保人的社保卡中。

(2)按医保规定在规范门诊处方上,在门诊医生站中采集了药品的规格、单位、数量以及用药天数,同时采集就诊科室信息、接诊医生信息、诊断信息以及病历信息。

在医生开处方的左下方任务栏中,增加了“医保内、医保外用药”的提示栏,并以红、黄、绿灯、最小化和向下箭头按键组成的浮动窗口给予医生医保用药不同范围的提示。

在门诊医生站中,以控件形式无缝嵌入了大通版合理用药咨询系统,实现了对超量用药、禁忌症、配伍禁忌等可能对患者形成药害的情况的安全监测,并提供了丰富的电子“用药指南”,对医生用药起到了很好的指导作用。

增加了多处阻断,如未下诊断,不允许医生开具检查、检验申请单和处置单,提示“请录入诊断后再保存”;处方超量的,提示:“处方第×行药品:××用药天数大于处方允许天数:30 d,请调整后保存!”

(3)为方便刷卡患者在短时间内快速获知检验结果,我们引用条形码技术将检验信息管理系统(LIS)的功能得到了更好的延伸,在门诊实现了自动查询取单功能。患者在收费处确认收费后,由门诊抽血室采集标本生成条形码并打印取单凭证,患者用取单凭证在自动取单机上扫描即可打印出本次就诊的所有检验报告单。实行患者自主服务,不仅防止了检验单的丢失和取报告时的秩序混乱,更显现了医院以患者为本的服务宗旨。

(4)为减少刷卡患者取药排队的等候时间,提高窗口取药的速度和准确性,在门诊调剂窗口实施了全自动包药机。当患者的摆药信息传输到药房后,通过接口程序传送到自动包药机,包药机根据医生的处方信息自动精确摆药,将患者处方的一次药量自动包入同一药袋中,药袋上标识出具体的用药剂量、频次和简单说明,经药师核对无误后发放给患者。

5 应用效果

综合性的社会或覆盖面大、涉及人员多的大事件,对于支撑它的信息系统快速、稳定、高度集成地发展是很好的催化剂。持卡就医、实时结算从根本上最大限度地方便了群众就医,彻底解决了参保人员个人垫付医疗费的问题。现将持有社保卡之前后的应用效果对比如下:

(1)无卡时,患者需持医保蓝本挂号就诊,并需办理1张医院内部的就诊卡,以后就诊必须卡本都持有,如果患者在多家医院就诊,意味着一个本要搭配多张各医院自己的就诊卡;而社保卡的出现,HIS将本院就诊卡与社保卡信息对照关联后,医保患者只需1张卡即可完成在多家医院的就诊。

(2)有卡之前,报销周期长、环节多、个人垫付款负担重。患者需将医生处方、缴费明细清单及印有红章的发票一并交给单位,单位相关人员前往区县社保,医保审批通过后,方可将报销钱款打入中心账户,中心财务到账后把现金返给个人;实现持卡就医后,收费系统自动按身份进行计算分摊,参保人只需支付个人负担和自费的医疗费用,其余部分由医院与医保中心之间进行审核和返还。

(3)持卡就医促进了医院信息化建设,完善了门诊医生站的扩展功能,推进了检验自动取单和自动包药机的实施。

参考文献

[1]孙树学,孙文英,李莉,等.北京市“持卡就医、实时结算”对医保定点医院的影响及对策分析[J].中国医院,2009,13(12):59-60.

[2]公斌,张永军,赵勇,等.军队医院参与地方医疗保险制度改革的利弊及应对措施[J].实用医药杂志,2009,26(5):77-78.

[3]翁盛鑫,田光,王海威,等.对军队医院信息系统整合的思考[J].海军总医院学报,2006,19(6):106-108.

[4]宫彦婷,武丽真,刘向玲,等.天健门诊系统在我院的实施与应用[J].医疗卫生装备,2009,30(5):138-139.

实时结算 篇5

一、构建建设资金实时监控机制的必要性

随着路网建设的大规模开展, 所需建设资金投资大, 周期长, 各工程项目建设进度也各异, 资金盈余短缺情况各不相同。以南昌铁路局为例, 新线建设正处于高峰期。向莆线、龙厦线、厦新线等新线引入既有线路的施工大幅增加, 加上京九南线、皖赣线等既有线路的有线电气化改造也正在进行, 南昌、向塘、福州、厦门等枢纽改扩建工程等又均在施工过程中, 在建的各基建项目总投资就需上百亿。这么大的资金流量, 如果没有一个明确的协调机制, 没有一整套科学的监管措施, 一方面容易造成资金高度紧张, 另一方面也存在着安全隐患。

二、构建建设资金实时监控机制的具体措施

笔者试从对结算中心建设资金支付实行实时监控方面做一些探讨。希望通过建立实时有效的建设资金支付实时监控机制, 从源头上规范和强化建设资金监控, 最大限度地消除建设资金安全隐患, 把资金风险控制在结算的第一道防线。笔者建议建设单位与铁道结算中心签订监管协议, 构建建设资金实时监控机制。具体措施如下。

(一) 加强建设资金使用的计划管理

(1) 各建设单位在合同签订后及时将合同结算单位清单提交给开户中心, 明确资金投向。 (2) 各建设单位每月末将下月预计资金使用计划报送开户中心, 按计划管理。 (3) 开户中心应根据各建设单位报送的用款计划, 建立建设单位资金支付管理台账, 预约支付。

(二) 严格实行结算人员备案制度

(1) 来中心办理结算业务的人员 (一般是出纳) 必须出示能够证明结算身份的证件 (结算证、身份证等) , 中心审核后受理。 (2) 若出纳临时有特殊情况到不了, 单位财务负责人应出具正式书面说明, 并加盖单位财务专用章, 方可由其他人员来办理。 (3) 出纳变更, 单位财务部门应填写相关信息, 报送结算中心备案。

(三) 强化柜台监控

(1) 各结算中心受理建设单位支付业务时, 除按程序核对支付凭证内容外, 还应关注资金流向。柜面结算人员应严格核对支付对象及金额是否符合合同结算单位及用款计划。 (2) 遇有异常情况, 柜面结算人员应在办理支付前向付款单位了解具体原因, 并及时向上级报告, 取得同意并做好记录后方可办理。 (3) 对不符上述程序的资金要求, 柜面结算人员必须予以拒绝并做好记录, 定期向建设单位及结算中心上级管理部门报告。

(四) 对施工、设计、监理单位的监控

铁道结算中心受理各施工、设计、监理单位的资金支付时, 若发现支付的款项用途不符合建设内容, 应立即向建设单位报告, 由建设单位监督。

(五) 强化与建设单位对账工作

(1) 对账单是保证银行存款真实性的合法依据, 这也从另一个方面导致对账单存在一定风险。结算中心应随时打印满页的对账单, 并加盖业务章 (防止伪造变造) , 及时交付建设单位。 (2) 具体操作上, 建议结算网点客户领取对账单时, 由结算人员亲自签名领取。 (3) 建设单位应指定专人定期核对银行账户, 每月至少一次, 编制存款余额调节表, 如有不符, 应查明原因, 及时处理。

(六) 非结算中心开户的建设单位监控

各铁道结算中心应通过与银行的业务关系, 协调银行帮助监控非铁道结算中心开户的施工、设计、监理单位的资金支付情况。如果发现异常, 应及时与铁道结算中心及建设单位联系, 防止建设资金流失和浪费。

(七) 强化结算系统信息控制

各结算中心在用的RFS系统是铁路货币资金管理的信息平台, 它保证了结算中心正常的业务运作, 提供基本的业务数据, 为管理层进行决策提供依据。

高铁时代下, 结算中心更应加强结算系统信息控制, 严格按照规定的权限和程序办理建设资金的结算汇划。具体建议如下:

(1) 强化结算系统操作人员密码控制, 坚持专人密码操作。每一系统操作人员只能拥有一个系统操作员号, 登陆密码由个人妥善保管。严禁在实际工作中, 结算人员为了工作方便, 私相授受。 (2) 强化系统操作人员权限设定控制。结算权限是结算中心根据从业人员岗位分工及内部控制制度的要求分配设置。对于每一笔建设资金划拨都应在数量上设定权限, 专人必须有其专用密码, 并与其特定数量的资金划拨权限对应。比如:结算中心系统录入人员和复核人员共同确认可对应500万划拨权限;录入人员、复核人员和结算室主任共同确认可对应500万-5000万划拨权限;5000万以上须由主管结算的中心主任亲自或授权运用其特定密码完成该笔资金划拨业务等等。同时对于每一笔结算业务的操作人员按其权限设定其应承担的责任。

(八) 建立风险预警通报制度

风险预警通报应遵循全面防范, 突出重点原则, 旨在预防不同时间、不同环境可能引发的各类风险, 确保资金安全。各结算中心应在对各项业务全面监督的基础上, 突出对建设资金的专项监督, 重点检查评价建设资金实时监控机制执行和落实中存在的问题、容易发生的安全隐患及可能产生的风险, 及时向相关部门通报。

(九) 建立重大事项报告制度

结算中心应建立和执行重大事项报告制度, 对建设资金实时监控机制执行过程中遇到的问题进行分析评价。特别是重大事项, 应提出处理意见并形成报告, 向上一级中心管理部门报告。

(十) 建立突发事件应急处理机制

结算中心应建立突发事件应急处理机制, 明确风险预警标准, 对建设资金划拨过程中可能发生的重大风险或突发事件, 制定应急方案。明确责任人员, 规范处理程序, 确保突发事件得到妥善处理。

(十一) 建立岗位轮换制度, 加强结算人员素质建设

(1) 结算中心应制定并完善各级管理人员和关键岗位员工定期轮岗制度。明确轮岗范围、轮岗周期、轮岗方式等, 形成相关岗位人员的有序和持续流动。 (2) 加强结算人员素质建设, 注重从业人员的岗前培训及后续教育工作。与时俱进, 建立一支思想过硬业务精通的结算队伍。 (3) 结算人员一定要认真贯彻执行结算纪律, 提升职业敏感度, 提高业务能力与风险判断能力。把防范风险和防止资金损失工作贯穿于各项工作中, 从事前、事中、事后的不同阶段, 抓住源头性问题, 把握关键环节, 强化监管。

(十二) 加强建设资金的后督检查

结算中心应对建设资金结算情况实行后督检查, 发现问题及时向上级报告, 对屡次违规的单位, 中心可报经上级主管单位同意后, 停办其业务直至整改, 所引起的后果由责任单位自负。

(十三) 建设资金实时监控机制的实施

构建良好的机制还需要切实的执行才能免于流于形式, 否则只是一纸空文。实践证明, 南昌铁路局建立了以风险防范为核心的建设资金实时监控机制后, 由于结算中心领导层的高度重视, 科学有序地组织实施, 再加上全体从业人员的积极参与, 协作银行的大力支持, 取得了一定成效。一方面在一定程度上缓解了路局的资金紧张状态, 促进了结算中心整体管理水平的提高;另一方面也从源头上排除了一些安全隐患, 提高了全体结算中心人员的风险意识, 有效降低了资金使用风险。

三、结论

实时结算 篇6

1 系统设计与实现

根据医院信息系统(HIS系统)的实际情况,社保卡实时划卡结算系统的业务流程需要涉及到:挂号,医生站,收费,财务结账与对账,系统基础字典维护等各个方面,基本上涉及到门诊的所有医务工作人员。我院门诊划卡结算系统的实现内嵌在我院军卫一号信息系统中,与我院各个信息系统紧密结合在一起,链接性好,稳定性高。

1.1 门诊挂号模块

病人持社保卡来我院进行就医。首先会调用首信公司提供的核心组件中的函数去读卡,对社保卡的有效性进行判断,如是否为该病人的医保定点医院,该病人是否在其他医院住院治疗,如果通过了有效性的判断,HIS系统会将其基本信息读取出来,直接显示在界面上,不需要挂号员手工录入。此时根据病人的需要进行挂号处理,同样在此时调用医保核心组件的挂号函数,挂号程序会自动根据病人的信息(如是否为退休人员),挂号信息,将相关参数(如挂号费,诊疗费代码,价钱)传给函数,同时获取分解后的费用信息,并将病人信息,挂号信息分别写入病人主索引,病人挂号主记录表中。在退号的时候依旧需要插入社保卡进行退号,并将退号信息写入医院挂号主记录中,将扣除的医保基金返还给社保中心。

1.2 门诊医生站模块

在病人列表中,如果是医保病人,病人的基本信息会以红色显示,比较醒目,很方便的提醒医师。医生首先根据病人的病情下诊断,在HIS系统中,输入诊断名称,会自动提取诊断编码,如果有多个诊断,会分为多条记录上传。医生在开处置类项目的时候,HIS会根据检查或检验项目的明细与中间医保信息表进行关联,判断明细中的项目那些为医保内,哪些为医保外。很直观的提示给医生,让医生给病人说明。在开药的过程中,增加了各种人性化的限制与提示。如医保用药的提示,用药天数的提示,天数与数量的转换,近日,又根据医保中心新的政策增加了累计用药天数的限制,防止提前开药拒付现象的发生。对医保病人,在处方开药的模块,又分为普通处方与医保处方,分别用不通的颜色显示,增加了灵活性与方便实用性。在数据库后台数据中,不同类型的处方会记载不同的标志。同时也会将用药天数等检查检验用药信息传到相关后台表中。由于加了这些实用性的限制,极大的方便了医师处方开药,减少了医师犯错的途径。

1.3 门诊收费模块

病人持卡到收费窗口,收费人员进行读卡操作,在收费程序中会自动将医师的开药信息调出,此时界面会跟医保三大目录对照表进行关联,显示出处方的类型,医保内外用药,收费员可以根据这个信息对医保病人进行提示,下一步进行费用分解,收费程序会调用医保核心组件中的费用分解函数,获取分解后的信息,提示给病人医保支付费用与自费费用分别为多少,一旦确认,会调用这些组件进行收费,同时将处方信息,诊断信息,收费信息上传医保中心,在收到返回成功的参数后,填到我医院HIS数据库中。同时会调用核心组件打印(或重打)收费票据。一旦调用医保核心组件已经收费,我院HIS系统未收费的环节出现问题,比如电脑死机,关机等现象,HIS系统会将这个交易单号填在配置文件中,一旦再次启动程序,会首先检查配置文件有无出问题的交易,这样保证了系统的稳定与连贯性。退费主要包括部分退费与全部退费,由于首信提供的核心组件不支持部分退费,但在医院实际应用中,部分退费是非常多的,在这种情况下,通过全部退费来模拟部分退费,及显示的操作时部分退费,其实在后台的运行中为先进行全部退费,再将不需要退费的项目重新结算,这样就类似与部分退费,极大的减轻了收费员的工作量。

1.4 结账,对账模块

在结账时会将所有收费员提供的结账信息进行计算求和,单独列为医保垫付金额,方便医院向医保中心索要垫付费用。在该系统中,有一个对账模块,每天的费用信息都会根据病人的明细,结算,结账信息进行三方对账,防止发生费用错误,保障了费用的一致性。实现了社保基金的安全性。

1.5 系统基础字典维护模块

在医保上传的信息中,所有信息都要依据医保的标准进行对照,然后上传。在挂号信息中,不同的诊疗费对照不同的代码,不同的挂号科室对照不同的代码,在我院基础字典中,均增加字段加入医保项目代码与名称。用户字典中加入医师编码作为上传实用。医保用药三大目录由医保业务组件中导出,导入到HIS系统中的三大目录对照表,作为用药提示,医保内外用药提示对照使用。

2 总结

本文从社保卡病人持卡实时结算系统的业务流程与实现方面对我院HIS系统进行了剖析。“持卡就医,实时结算”的实现,简化了医院流程,为参保人员解决了门诊医疗费手工报销周期长、垫付款负担重的问题的,同时对医院信息化得程度也提出了更高的要求。现在我院划卡实时结算已经相对稳定,并与时俱进,根据实际情况与医保政策进行相应改造。北京医保实时划卡结算业务在很多领域依旧有很大的发展空间,让我们一起期待新应用,新业务的出现。

摘要：随着医疗行业信息化建设的风生水起,门诊持卡就医成为医院发展的重点方向。“持卡就医,实时结算”作为现在医疗保险改革的重大趋势,对各个医疗单位本身的信息系统及管理手段均提出了更高的要求。无论是在业务流程,还是技术实现方面,都处在探索与完善阶段。该文就是对我院持卡就医系统的一些经验做简单的阐述。

关键词：持卡就医,实时结算,医疗,门诊,就医流程,社保卡

参考文献

[1]车勇.上海社保“一卡通”[J].互联网期刊,2002.

[2]郑斌.社保卡信息系统的研究与设计[D].合肥:合肥工业大学,2010.

[3]薛许邈.上海社保卡中心市民信息服务系统应用[J].金卡工程,2004.

[4]杜宇.就医如何使用社保卡[N].北京日报,2010-02-04.

实时结算 篇7

为方便沙县城镇居民就医, 全面落实2013年《政府工作报告》工作任务目标, 经与三明市人力资源和社会保障局、三明市医疗保险管理中心、福建易联众信息技术股份有限公司协商, 沙县城镇居民医疗保险参保人员于2013年3月1日起, 持社会保障卡在三明市定点医疗机构 (市第一、三医院、市精神病医院) 住院就医时可实时结算。

就医实现实时结算, 享受全市相同的医疗待遇, 城镇居民参保人员不需现金结算后再回到县医保中心进行报销, 避免了参保人员不必要的来回奔波, 资金的垫付, 极大地方便了参保群众。