欺诈骗保

欺诈骗保（精选3篇）

欺诈骗保 篇1

改革完善医保支付制度。加大医保支付方式改革力度, 结合疾病临床路径实施, 在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等, 增强医保对医疗行为的激励约束作用。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制, 制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构, 将医疗机构次均 (病种) 医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。医保支付政策进一步向基层倾斜, 鼓励使用中医药服务, 引导群众小病到基层就诊, 促进分级诊疗制度形成。将符合资质条件的非公立医疗机构和零售药店纳入医保定点范围, 逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加强对定点医疗机构和零售药店的监管, 加大对骗保欺诈行为的处罚力度。

健全医药卫生监管体制。积极推动制定基本医疗卫生法, 以及基本医保、基本药物制度、全科医生制度、公立医院管理等方面的法律法规, 及时将医药卫生体制改革的成功做法、经验和政策上升为法律法规。推动适时修订执业医师法。完善药品监管法律制度。

加强卫生全行业监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。建立科学的医疗机构分类评价体系。强化医疗卫生服务行为和质量监管。依法严厉打击非法行医, 严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度, 鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。强化医务人员法制和纪律宣传教育, 加强医德医风建设和行业自律。

欺诈骗保 篇2

一、总体要求 针对开展定点医疗机构专项治理“回头看”发现的问题，以廊坊市中医医院骗保案为鉴，举一反三，重拳出击，健全机制，堵塞漏洞，以零容忍的态度严查重处欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

二、范围及内容 (一)排查范围 全县各级医保定点医疗机构和医保经办机构。

(二)排查内容 20xx 年 1 月 1 日至 12 月 31 日纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。

1.重视程度不够责任落实不到位。是否存在对开展打击欺诈骗保维护基金安全思想认识不到位，存在畏难情绪问题；是否存在重部署轻落实，敷衍塞责,压力传导不到位，责任压得不实问题；存量问题清零后是否出现反弹。

2.编造虚假病人骗取医保基金。是否存在挂床住院、冒名顶替、编造诊疗项

目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；是否存在冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。

3.编造假病情骗取医保基金。是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；是否存在违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。

4.伪造假票据骗取医保基金。是否存在伪造、变造进销存等票据骗取医保基金行为；是否存在持同一异地就医票据重复报销骗取医保基金行为。

5.医疗机构内外勾结骗取医保基金。是否存在利用门诊慢性病、特殊疾病等待遇条件,开具超常规处方骗取医保基金行为；是否存在将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金行为。

6.提供虚假材料骗取门特病等待遇资格。是否存在通过假病历、假诊断等证明材料骗取门诊慢性病、门诊特殊疾病等待遇行为;是否存在审核把关不严，违规认定门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇资格行为。

三、时间安排及方法步骤 (一)自查自纠阶段(2 月 1 日一 2 月 28 日)。全县各级定点医疗机构对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改，并将整改情况汇报县医疗保障局工作专班。医保经办机构、定点医疗机构对认定的门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇资格进行全面核查,对不符合认定标准的取消相关资格，核查情况报县医疗保障局工作专班。

(二)全面检查阶段(3 月 1 日一 6 月 30 日)。县医疗保障局工作专班逐条对照

排查整治内容，通过智能审核、数据筛查、现场检查、病例审查、走访调查、突击检查等全面排查辖区内定点医疗机构存在的欺诈骗保问题，实现排查整治全覆盖无死角。发布征集欺诈骗保线索公告，公布举报电话、邮箱、微信公众号等,鼓励社会各界积极主动举报欺诈骗保行为。

(三)总结报告阶段(7 月 1 日一 7 月 15 日)。从 3 月份开始，县医疗保障局工作专班对排查整治工作每半月调度一次，各定点医疗机构、医保中心每月 1 日、16 日将排查治理进展情况以书面形式报县医疗保障局工作专班，如遇重大情况随时报告。7 月 5 日前，县医疗保障局工作专班形成工作总结，报送市医疗保障局。

四、强化责任 (一)成立专班。县医疗保障局成立工作专班，局主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，专班办公室设在稽查股，统一调度指导排查整治工作。各定点医疗机构也要建立相应工作机制，坚持问题导向，细化整治举措，聚焦整治重点，建立工作台账，切实提升全面排查整治工作成效。

(二)严厉惩戒。经查实定点医疗机构存在欺诈骗保行为的，由医疗保障部门责令退回医保基金，并处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下罚款，暂停医保定点服务或解除服务协议;涉及医务人员的违规线索，移交卫生健康部门处理;涉嫌犯罪的，移交司法机关处理;对有关责任人员，移交纪检监察机关追责问责。

欺诈骗保 篇3

按照省、市医疗保障局统一部署，保持对欺诈骗保行为的震慑，青云谱区医疗保障局高度重视在全区范围开展打击欺诈骗保专项治理宣传工作，具体工作如下：

一、思想高度重视，加强组织领导。1、参加省、市统一组织的省级宣传月启动活动；2、出台了由局长曾文静为组长的《青云谱区医疗保障局开展打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》及《青云谱区“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动工作方案》；3、印制宣传折页3000份，宣传横幅、海报若干份。

二、行动积极落实，活跃拓展宣传形式。1、媒体广告宣传。通过政府网站、微信公众号、海报、折页、宣传栏等通俗易懂、喜闻乐见的方式加强舆论引导和正面宣传，发送新闻报道5篇；2、基层平台宣传。借助各社区、村、行政服务中心窗口、人员密集场所（大型商场、集市、活动中心等）贴近百姓生活区域通过发放宣传折页、张贴海报、进行宣传，接待群众800余次，营造积极有效的宣传氛围；3、两定机构宣传。以全区20多个定点医疗机构、定点药店为主要宣传场所，在医院门诊大厅、住院部、药店等人群密集场所醒目位置张贴宣传海报，发放宣传折页900余份，进一步提高相关政策措施的公众知晓度；4、基层专场宣传。抽调业务骨干进入全区88个社区、村进行送服务、宣政策，扩大宣传覆盖面和影响面，营造家喻户晓的政策引导氛围。

三、注重集中宣传与稽核相结合，确保基金安全长效运转。1、参加区里2场大型招聘活动进行政策宣传；2、成立政策宣传小分队进行3场社区专场宣传；3、结合日常医保稽核进行政策宣传2起。