矢状窦旁（共7篇）
矢状窦旁 篇1
矢状窦旁是脑膜瘤的好发部位之一, 它是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤, 在肿瘤与上矢状窦之间没有脑组织。其发病率占颅内脑膜瘤的17%～20%[1], 手术治疗颇为困难。随着显微神经外科的发展, 神经外科从基础到临床也得到全方位的进展, 许多脑肿瘤显微手术都取得良好效果。我们总结本院五年间应用显微手术治疗的16例矢状窦旁脑膜瘤, 取得满意效果, 现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
2002年1月至2007年7月共收治16例矢状窦旁脑膜瘤, 男7例, 女9例, 年龄35～68岁, 平均46岁, 以头痛为主诉入院的有5例, 首发症状为癫痫的有4例, 一侧肢体肌力减退的有7例;其中位于矢状窦前三分之一的有6例, 中三分之一的有5例, 后三分之一的有5例, 肿瘤累及双侧的有2例, 直径3.5～7cm。
1.2 影像学资料
颅骨X片8例, 有颅骨破坏征象2例, 局部颅骨增生4例。头颅CT检查9例, 呈矢状窦旁等或高密度类圆形影, 边界清晰、强化明显、周围不同程度水肿。16例均行头颅MRI检查, 病变多呈等T1或稍长T1、长T2或稍长T2信号, 边界清、强化明显、周围见水肿信号。对较大肿瘤术前DSA检查10例, 显示颈内、外动脉双重供血, 大多数见肿瘤染色。静脉期及窦期的影像学表现:发现上矢状窦中段未显影闭塞2例, 部分显影变窄4例, 显影通畅4例;大多数肿瘤周缘代偿静脉环绕迂曲、端端吻合成网分别汇入上矢状窦、蝶顶窦及横窦。中央沟静脉及其他大脑上静脉多增粗, 同时存在局部顶导静脉或板障静脉增粗向颅外引流1例。
1.3 手术方法
本组病例均采用显微外科技术切除肿瘤, 具体方法是: (1) 肿瘤位于矢状窦前三分之一者采用冠状切口, 骨瓣略大于肿瘤, 要求足够显露肿瘤两端矢状窦, 经中央前回的前方或后方切除肿瘤。 (2) 肿瘤位于中、后三分之一者采用过中线皮瓣。肿瘤位于双侧者做双侧骨瓣, 肿瘤侵犯颅骨时留骨桥, 未侵犯颅骨时不留骨桥。沿肿瘤边缘切开硬脑膜, 采用瘤内、分块切除方法, 逐步缩小肿瘤体积后再游离肿瘤包膜, 然后处理受累的矢状窦壁及窦腔内肿瘤。 (3) 严格保护好中央沟静脉, 中央沟静脉骑跨肿瘤时, 可分块切除其前后方的肿瘤组织, 待肿瘤体积缩小后, 中央沟静脉张力降低, 再小心将其剥离出来。分离十分困难者, 可残留少许肿瘤。对瘤周代偿回流的粗大静脉也要小心保护。 (4) 受累矢状窦的处理, 肿瘤仅侵犯矢状窦外壁, 切除肿瘤后电灼受累窦壁, 侵犯窦壁全层或窦腔内的肿瘤, 在切除受累窦壁或窦腔内肿瘤后用筋膜缝合修补。
2结果
16例肿瘤中14例达到镜下全切, 2例次全切, 无死亡病例。肌力均恢复正常。4例有癫痫症状者, 其中3例术后抗癫痫治疗一年半后停药, 癫痫症状完全消失, 1例经抗癫痫治疗能完全控制。16例均无并发症发生。病理报告, 内皮细胞型9例, 纤维细胞型6例, 砂粒体型1例。
3讨论
矢状窦旁脑膜瘤是神经外科常见病, 其诊断并不困难。但手术治疗有一定的危险性, 尤其是肿瘤的全切有一定的难度。1978年Bonnal提出利用显微技术全切矢状窦旁脑膜瘤, 重建受累矢状窦, 开辟了矢状窦脑膜瘤治疗的新思路[2]。我们用此手术方法治疗16例矢状窦旁脑膜瘤, 全切率达87.5%, 无明显神经功能缺失, 体会如下。
3.1 术前脑血管造影的价值评定
由于矢状窦旁脑膜瘤位置比较特殊, 尤其是中、后1/3者, 位于脑运动功能区, 累及矢状窦中段及重要回流静脉, 术中任何环节的损伤都可能导致肢体瘫痪、严重脑水肿、甚至死亡。而术前DSA除了能全面显示肿瘤的血供情况外, 更能了解矢状窦受累后通畅程度及瘤周静脉回流代偿情况。对减少术中出血和损伤、保护好回流静脉及妥善处理受累的矢状窦均有较大帮助, 有助于手术方案的制定。
3.2 应用显微手术技术严格保护好回流静脉
应用显微手术技术是彻底切除肿瘤的重要手段。行矢状窦脑膜瘤切除时, 应遵循先处理供血动脉后处理引流静脉的原则。先阻断窦旁供血, 并分块切除肿瘤。这些环节均是手术成功的关键[3]。显微手术由于视野放大, 照明充足, 肿瘤边界、供瘤动脉、中央沟静脉及瘤周缘代偿回流静脉能清晰辨认, 术中出血易于控制, 回流静脉的保护得以实现。切除肿瘤采用囊内、分块切除方法, 逐步缩小肿瘤体积后再游离肿瘤包膜, 并严格沿肿瘤包膜和蛛网膜层分离瘤体, 尽量烧灼肿瘤包膜使其皱缩, 适当牵拉肿瘤, 使与脑之间形成一狭小间隙, 自浅入深, 电凝、切断供瘤动脉与瘤周毛细血管, 游离并切除肿瘤。用棉片保护好瘤周边正常的脑组织, 尽量将手术损伤减少到最低程度。由于回流静脉与脑功能关系重大, 故术中必须加以细心保护, 特别是中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉。当中央沟静脉骑跨肿瘤时, 可分块切除中央沟静脉前后方的肿瘤组织。待瘤体缩小后中央沟静脉张力降低, 再小心将其剥离出来, 分离十分困难时可残留少许肿瘤以避免损伤。一旦中央沟静脉损伤, 必须行中央沟静脉吻合或自体静脉移植。显微手术提高了该区肿瘤的全切除率, 最大限度地减少了脑组织的损伤, 保证了回流静脉的通畅, 减少并发症, 降低手术致残率及死亡率。
3.3 受累矢状窦的处理
对受累的上矢状窦未加处理, 是术后肿瘤复发的主要原因[4]。我们对受累矢状窦的处理原则是: (1) 肿瘤仅侵犯矢状窦外壁, 在切除肿瘤后电灼其附着处窦壁。 (2) 侵犯窦壁全层或侵入窦腔内的肿瘤组织, 在切除受累窦壁及侵入窦腔内肿瘤组织后直接缝合修补或取筋膜缝合修补或用胶粘合窦壁, 但此过程必须在备好充足血源及控制性低血压情况下进行。用膜片 (略大于破口) 修补时具体方法:应压迫静脉窦两端控制出血, 膜片贴敷于漏口表面, 吸净血液后, 周边滴涂生物胶3～5滴, 约5秒即可见生物胶凝结成白色半透明膜状物, 再以适当大小明胶海绵和生物胶贴敷加固, 松开静脉窦两端压迫, 请麻醉师压迫颈静脉3分钟, 以证实确无出血。对肿瘤累及矢状窦单侧或全窦壁, 造成窦腔阻塞者, 经一侧窦壁切开, 窦腔中尽量完全清除肿瘤, 边切除边用细丝线悬吊修补膜片, 在切开的侧壁上再以上法贴敷, 加固补片。此方法修补静脉窦快速、简便、可靠, 同时浸有生物胶的明胶海绵干燥后有一定的硬度, 可起支架作用, 避免修补膜片塌陷影响静脉窦血流。 (3) 窦腔完全闭塞且周围静脉回流代偿良好, 将该段矢状窦和肿瘤一起切除;术中除确切保护好瘤周缘的粗大引流静脉外, 矢状窦两断端的处理亦很重要, 其断端要尽量远离大脑上吻合静脉的注入口, 且断端不要烧灼太多 (主要依靠缝扎5) , 以避免血栓形成影响前、后方的大脑上吻合静脉的代偿回流, 否则仍会造成静脉回流障碍导致严重的不良后果。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 1998:464.
[2]Maxwell RE, Chou SN.Parasagittal and falx meningiomas//Schmidek HH, SweeWH.eds.Operative neurosurgical tech-nique, Indications, methods, and results[M].NewYork:Grune&Z Stratton, 1982:503.
[3]李斌, 袁贤瑞, 计紹云.中后1/3矢状窦旁脑膜瘤的显微外科治疗[J].实用医学杂志, 2005, 21 (6) :604.
[4]汤德刚.矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗[J].安徽医学, 2007, 28 (4) :321-323.
上矢状窦旁脑膜瘤28例临床分析 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组PSM患者28例。其中,男11例,女17例;年龄35~64岁,平均47.2岁。病程12~240个月,平均21.7个月。
1.2 临床表现
PSM最常见的临床症状是头痛或头昏,运动或感觉神经功能障碍,癫痫发作以及视力下降。本组病例中出现头昏头痛17例(60.7%),运动或感觉神经功能障碍16例(57.1%),癫痫发作7例(25.0%),视力下降5例(17.9%)。
1.3 影像学资料
所有病例均行头部CT和MRI检查,头部CT发现呈高密度或略高密度影者20例(71.4%),等密度影者3例(10.7%),低密度影者2例(7.1%),混杂密度影者1例(3.6%),肿瘤均呈椭圆形,边界清晰,增强后密度均匀强化。头颅MRI扫描,病变多呈等T1或稍长T1、长T2或稍长T2信号,边界清,增强后肿瘤呈明显均一强化。肿瘤位于上矢状窦左侧者13例,右侧者11例,同时累积双侧者4例;位于上矢状窦旁前1/3段者7例(23.1%),中1/3段者16例(57.1%),后1/3段者4例(14.3%),同时累及前中1/3上矢状窦1例(3.6%)。肿瘤最大径8.3cm,最小径2.4 cm。
1.4 手术方法
本组病例均采用显微外科技术切除肿瘤,设计皮瓣和骨瓣足够大小,充分显示肿瘤边缘,骨瓣内侧缘暴露上矢状窦。在分离肿瘤的过程中,先找出肿瘤与正常脑组织之间的蛛网膜界面,利用该界面分离并切除肿瘤,肿瘤较大时采取先囊内后囊壁的原则,在显微镜下分块切除后再处理受累的上矢状窦。上矢状窦前1/3段PSM行肿瘤全切,并切除受累上矢状窦。上矢状窦中后1/3段PSM行肿瘤次全切除,电凝烧灼受累及的上矢状窦壁,未行上矢状窦窦腔内处理及上矢状窦的重建。术中严格保护肿瘤周围相关重要血管,包括上矢状窦、Trolard静脉(上吻合静脉)、Rolando静脉(中央沟静脉)及瘤周粗大引流静脉。
1.5 组织学类型
所有肿瘤标本均于术后行病理检查,本组良性脑膜瘤24例(WHO脑膜瘤分型Ⅰ级),其中包括:脑膜内皮细胞型10例,纤维母细胞型7例,混合型6例,血管瘤型1例;非典型脑膜瘤(WHO脑膜瘤分型Ⅱ级)4例。
2 结果
所有病例均行显微手术治疗,其中SimpsonⅠ级切除者7例(25.0%),SimpsonⅡ级切除者19例(67.9%);余2例SimpsonⅢ级切除(7.1%)。术后均经病理检查证实为脑膜瘤。术后出现新增神经功能损害(主要表现为不同程度的肌力下降)9例,其中暂时性肌力下降5例,永久性肌力下降4例。术前有癫痫者共7例,6例患者癫痫消失,另1例患者抗癫痫用药量减少,无术后新发生癫痫患者。无脑脊液漏、肺部感染、消化道出血及其它并发症。术后随访2~26个月,SimpsonI级切除者未见复发,SimpsonⅡ级切除者2例复发,SimpsonⅢ级切除者1例复发。
3 讨论
3.1 解剖学特点
PSM是指肿瘤基底附着在上矢状窦外侧壁及其邻近硬脑膜,分布于由凸面硬脑膜、SS外侧壁和大脑镰形成的上矢状窦区的一组脑膜瘤,约占颅内脑膜瘤的17.0%~20.0%。PSM的定义由CUSHING[1]于1922年提出,OLIVECRONA[2]第一个根据附着的上矢状窦的不同部分将PSM分为上矢状窦前1/3段、上矢状窦中1/3段和上矢状窦后1/3段脑膜瘤。临床上常依其阻塞部位不同,分别将鸡冠至冠状缝之间的上矢状窦作为前1/3段,冠状缝至人字缝尖间作为中1/3段,人字缝尖至枕外粗隆间作为后1/3段。有学者报道,约70.4%的上矢状窦旁脑膜瘤位于中1/3段上矢状窦旁,前1/3段及后1/3段各占14.8%[3]。约33.3%的PSM伴上矢状窦不同程度的侵润[4]。上矢状窦(superior sagittal sinus,SSS)引流来自于大脑表浅静脉、硬脑膜静脉和颅骨板障导血管的大部分血流。PSM血运丰富,可由颈内、颈外双重动脉系统供血,而且肿瘤往往不同程度地侵犯上矢状窦及其重要的皮质回流静脉,特别是中后1/3段PSM,与肿瘤阻塞的近远端存在丰富的静脉侧支循环[5,6]。OKA[5]等人也曾观察到在大脑皮层静脉与邻近的表浅皮层静脉、深部脑室和脑池静脉间存在广泛的吻合。脑血液的侧枝静脉回流主要发生在表浅皮层静脉端-端吻合处,这种端-端吻合除Trolard静脉(上吻合静脉)和Labbe静脉(下吻合静脉)外在生理情况下是极其微弱的,但在PSM侵犯上矢状窦致其阻塞时,它们则开放或增强并在改善脑血液循环中起重要作用。对于上述解剖和病理生理的认识,有助于手术者术前正确评估或术中处理,减轻术后脑水肿和相关并发症的发生。
3.2 临床表现及影像学特征
文献报道,PSM最常见的症状是癫痫,其发生率高达46.3%[3,7,8]。本组病例中癫痫发作7例(25.0%),头昏头痛17例(60.7%),运动或感觉神经功能障碍16例(57.1%),视力下降5例(17.9%)。因此,仅仅依靠临床表现很难确定诊断,随着CT、MRI在临床上的常规应用,才使大部分的PSM患者都可以得到早期的确诊。本组28例病例均行头部CT或MRI检查。典型的CT表现为上矢状窦旁边界清晰的等密度或轻微高密度影。MRI常表现为T1像等信号或低信号影,T2像等信号或高信号影。可伴不同形式的钙化(边缘钙化,点状钙化等),瘤周水肿以及肿瘤侵犯颅骨导致骨质的变化[9,10]。本组病例中具备典型影像学特征的有23例。
3.3 显微手术要点
结合本组病例,笔者主要有以下几点体会:(1)保证手术时患者头抬高15°~20°,同时不能使颈部扭曲,这样有利于头部静脉的回流,减少术中的出血;(2)骨瓣设计大小要合适,在CT、MRI三维定位前提下,并不强求大骨瓣,只要充分显露肿瘤即可,同时尽量避免血管区操作;(3)开颅前应用甘露醇降颅压;(4)开颅操作确保稳准,掀起骨瓣前仔细分离与之粘连的硬膜,避免撕裂硬膜血管和上矢状窦;(5)术中采取控制性低血压,收缩压控制在70~90 mm Hg,维持时间在2 h内;(6)在分离肿瘤时,注意阻断颈内动脉来源的供瘤动脉,在切除肿瘤时,首先电凝离断肿瘤在上矢状窦壁的附着处。
3.4 术中注意事项
(1)严格沿肿瘤与正常脑组织及蛛网膜的间隙分离瘤体,由浅入深地分离肿瘤周围的供血动脉及瘤周的毛细血管并以双极电凝后切断,保持术野清晰;(2)上矢状窦旁巨大脑膜瘤及质地较硬的脑膜瘤术中并不强求一次性完全暴露,否则可引起皮层及皮层血管的损伤及加重脑水肿,应先在肿瘤包膜内分块切除,使肿瘤体积缩小,瘤腔张力降低,再沿肿瘤边界仔细分离,并电凝瘤体表面附着的小供血动脉。将肿瘤逐渐分离、牵拉至充分暴露后,再处理回流静脉及基底部;(3)在分离过程中注意小心谨慎的保护毗邻的脑组织和软脑膜,以免影响功能,对被已侵犯的硬脑膜和大脑镰应一并切除,对缺损较大的硬脑膜应用颞肌筋膜或人工硬脑膜替代修补。
3.5 上矢状窦的处理
SSS的处理是PSM手术的重点和难点。SIN-DOU等[11]研究认为对于侵犯主要静脉窦的脑膜瘤,应该尽可能全切肿瘤,然后重建静脉窦恢复静脉循环,这样做可以减少肿瘤复发率。对于侵犯前1/3段的PSM,不管SSS是否堵塞,均应切除受累上矢状窦。对于侵犯中后1/3段的脑膜瘤,治疗要视情况而定。当SSS已闭塞且侧枝循环建立良好时,行肿瘤全切及受侵窦壁的切除,而后行窦壁的重建。这样做的理由包括:(1)肿瘤侵入SSS内且尚未造成窦腔完全闭塞时完全切除是非常困难的,过于激进的手术易损伤回流静脉,可使SSS窦腔闭塞造成致命的后果,且控制出血也较困难;(2)复发脑膜瘤二次手术预后较好,CAROLI等[12]观察328例上矢状窦受侵犯的PSM患者,其中21例接受多于2次手术治疗,大部分的患者恢复到术前的生活水平。COLLI等[13]也认为不伴静脉窦切除的次全及全切手术对患者的治疗及预后有益。
3.6 重要静脉及侧枝循环的处理
术中肿瘤相关重要静脉主要包括上矢状窦、Trolard静脉(上吻合静脉)、Rolandol静脉(中央沟静脉)及瘤周粗大引流静脉。选择手术入路时,应尽量避开相关静脉系统。术中必须仔细地将肿瘤与相关重要静脉分离开,游离保护,切勿电凝切断。若重要的静脉不能得到很好的保护,根治术是不提倡的。侧枝循环的建立要依赖于大脑皮层静脉与其他大脑静脉的吻合以及脑膜静脉与其他静脉通路的吻合[6,12,14]。剪开硬脑膜时要特别得小心谨慎注意保护。研究显示[12,15,16],术中结扎PSM周围静脉时,结扎桥静脉汇入静脉窦时的汇入口处比结扎皮层表浅静脉更合适,这样可以保护皮层静脉的吻合网,减少术中损伤。
摘要：目的 探讨上矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗。方法 对2007～2009年该院手术治疗的28例上矢状窦旁脑膜患者的临床资料进行回顾性分析。结果 所有病例均行显微手术治疗,其中SimpsonⅠ级切除者7例(25.0%),SimpsonⅡ级切除者19例(67.9%);余2例SimpsonⅢ级切除(7.1%)。术后病理检查显示良性肿瘤24例(85.7%),非典型肿瘤4例(14.3%)。术后出现新增神经功能损害(主要表现为不同程度的肌力下降)9例,其中暂时性肌力下降5例,出现永久性肌力下降4例,无手术死亡。术后随访2～26个月,SimpsonⅢ级切除者1例复发。结论 上矢状窦旁脑膜瘤的手术切除应力争在显微镜下达Simpson I或Ⅱ级切除;应用显微外科技术治疗上矢状窦旁脑膜瘤,可以有效的减少手术对上矢状窦、中央沟静脉、上吻合静脉、瘤周重要引流静脉和脑重要功能区的损伤,减少术后并发症的发生,提高全切率,改善手术疗效。
矢状窦旁 篇3
1资料与方法
1.1一般资料患者22例, 男8例, 女14例;年龄39~76岁, 平均年龄58岁;病程4个月~2年。首发症状以头痛为主者11例, 头晕4例, 单侧肢体无力2例, 单侧感觉障碍2例, 癫痫1例, 视力障碍2例。
1.2影像学资料均行头颅CT及磁共振平扫+增强诊断明确。位于矢状窦中1/3者14例, 矢状窦后1/3者8例, 其中位于窦汇者2例;肿瘤直径大小2.5~8cm, 脑组织明显受压11 例, 瘤周明显水肿带;跨矢状窦6 例, 肿瘤表面可见粗大回流静脉4例, 颅骨受侵蚀3 例。22 例术前应用3D-CT静脉造影, 显示静脉窦完全闭塞1例, 部分闭塞7例, 未闭塞14例。
1.3手术方法所有患者均在全麻下应用显微外科技术进行, 体位根据术前影像学显示病变位置定位。切口设计应以充分暴露肿瘤及静脉窦为标准, 骨瓣设计宁大勿小。因脑膜瘤大多双重供血, 切皮和去骨瓣时往往出血较多, 术中可适当降低血压。剪开硬脑膜远离静脉血管, 逐渐剪开暴露回流静脉和静脉窦。显微镜下沿蛛网膜间隙分离肿瘤, 根据肿瘤大小, 一般先处理基底部, 若肿瘤较大, 可处理基底部和分块切除交替进行。术中严格保护回流静脉, 可从回流静脉前或后入路, 若较大回流静脉与肿瘤粘连较紧, 静脉上可残留部分肿瘤组织, 待肿瘤切除后再处理。矢状窦完全闭塞的在夹闭矢状窦和B超再进一步检测下, 确认矢状窦闭塞给予结扎, 全切肿瘤。矢状窦部分闭塞的先切除窦外肿瘤后再行处理窦内残留。窦破损处给予自体筋膜或肌肉组织、明胶海绵覆盖, EC耳脑胶加固, 必要时外层缝合筋膜加压固定。窦壁损害严重的, 行SimpsonⅢ 级切除。颅骨受侵蚀的给予咬除, 电刀烧灼颅骨残面, 骨瓣复位;颅骨损害严重的, 无保留价值的给予去除, 行钛网颅骨修补。
2结果
所有患者经手术切除, 无死亡病例。按Simp-son脑膜瘤切除标准, Ⅰ 级切除2 例, Ⅱ 级切除16例, Ⅲ级切除4例, 部分Ⅱ级切除和Ⅲ级切除患者术后建议行放射治疗。术后无感染、继发颅内出血等症状。以头痛为主要症状者缓解明显, 术前原无肢体功能障碍者出现肢体无力症状6例, 肢体无力患者2例无力感明显改善, 2例较前有加重, 但均在1个月后逐渐恢复, 头晕和单侧肢体感觉障碍者均明显好转, 视力障碍者明显改善, 癫痫患者术后常规给予抗癫痫药物治疗, 未再发作。术后病理显示:内皮细胞型12例, 纤维型2例, 砂粒体型3例, 混合型1例, 血管型2例, 不典型脑膜瘤1例, 脑膜肉瘤1例, 为Ⅱ级切除。
术后随访:Ⅰ级切除者未做特殊处理, 4~6 年未复发;部分Ⅱ级切除和Ⅲ级切除者术后行放射治疗, 3~5年复发2例, 1例为Ⅲ级切除患者。再次行手术切除, 随访1~2年无复发。
3讨论
脑膜瘤原发于蛛网膜内皮细胞, 好发于颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛处。而矢状窦旁脑膜瘤即起源于矢状窦的侧壁, 肿瘤常不同程度地侵犯矢状窦;矢状窦前1/3因无较大回流静脉, 结扎后不会引起明显的回流障碍而致的脑水肿, 故矢状窦前1/3脑膜瘤切除难度不大;而矢状窦中、后段主要承担大部分皮层静脉回流的任务, 不慎损伤后可造成大出血, 若结扎后可引起致命性脑水肿, 且矢状窦中、后段脑膜瘤因累及肿瘤周围中央沟静脉和中央前沟静脉等重要的皮层回流静脉, 使肿瘤全切更为困难, 如何判断矢状窦脑膜瘤与所累及矢状窦和周围回流静脉的关系是手术切除级别的关键。窦旁脑膜瘤的手术治疗难度较大, 目前尚无统一的治疗指南[1]。我院针对22例矢状窦中、后段脑膜瘤切除技巧总结讨论如下:
3.1手术切口的设计根据影像学定位, 位于矢状窦中1/3脑膜瘤若偏于一侧, 单侧开颅, 切口基底部位于颞部;若脑膜瘤较大, 双侧均较大, 可采用双侧开瓣, 基底部均位于颞侧。对位于矢状窦后1/3脑膜瘤, 基底部位于枕部, 若肿瘤侵及对侧, 采用跨窦切口, 总原则为切口、骨瓣要跨越肿瘤范围, 骨窗内缘须至矢状窦外缘或双侧骨瓣开颅, 在做好充分准备的前提下肿瘤全切[2]。术中充分暴露肿瘤前后两端、矢状窦及瘤周正常脑膜, 这有利于切断供瘤动脉。
3.2头皮和骨瓣的处理因矢状窦脑膜瘤主要由脑膜中动脉、大脑前动脉、大脑中动脉供血, 有的为颞浅或枕动脉供血, 头皮血管往往有扩张, 颅骨穿支血管增多, 故开颅过程中出血明显。本组病例在切皮时即采用逐步分层切开, 确切止血, 头皮夹夹持头皮, 控制出血。在开骨瓣过程中, 出血往往更为明显, 因出血主要位于骨瓣下, 无法止血, 这时可骨蜡封闭骨孔, 使视野清晰, 尽快锯开骨瓣, 必要时术中控制性降压, 减少出血。当骨瓣需要跨过矢状窦时, 在矢状窦两侧钻孔, 用咬骨钳咬开两侧骨孔, 避免造成矢状窦的损伤, 引起致命性大出血。掀开骨瓣时用神经剥离指小心分离硬脑膜与骨瓣的粘连, 若颅骨已经受侵蚀, 此项分离更为重要, 以免损伤较大血管。整个过程中, 不要犹豫, 不要计较术中的出血, 因为出血主要来源于硬脑膜和颅骨内板, 只有打开骨瓣后才能确切止血。
3.3打开硬脑膜时的处理剪开硬脑膜前, 对术前行3D-CT静脉造影显示矢状窦被侵及的程度, 采用彩色多普勒超声诊断仪, 硬脑膜外探查, 了解窦内是否生长肿瘤, 或窦是否闭塞及其程度情况进一步确认。对一些较大肿瘤, 脑水肿往往比较明显, 所以在开骨瓣时即开始应用甘露醇, 以降低颅内压, 以免剪开硬脑膜时脑组织急性膨出。剪开硬脑膜时, 观察硬脑膜下血管位置, 避免损伤。对脑组织肿胀明显的, 可先弧形剪开小口翻向矢状窦, 给予棉片覆盖脑组织表面压迫, 而后再扩大剪开, 防止急性脑膨出。有的可见较大回流静脉与硬脑膜粘连紧密, 采用锐性分离, 若已穿透硬脑膜, 可残留部分硬脑膜于回流静脉上, 避免血管损伤。
3.4瘤体和窦的处理瘤体位于矢状窦的中、后段, 因该部位窦的损伤, 可引起严重的回流障碍, 如何做到尽量全切除肿瘤的同时避免矢状窦的损伤显得尤为重要。切除方法:对于基底部较小的直接切除, 连同大脑镰;若肿瘤基底部较宽, 肿瘤较大, 血运不丰富的可先囊内切除, 待瘤体缩小后逐渐向基底部分离, 若肿瘤与矢状窦粘连较紧或侵及窦内, 为避免损伤矢状窦, 窦外肿瘤切除, 窦内保留;与窦壁粘连较紧者残留部分肿瘤, 残留部分给予电凝烧灼。若术前证实矢状窦已经闭塞, 术中再次试行夹闭矢状窦, 观察有无脑肿胀、膨出, 或局部皮层静脉出现回流怒张, 若无明显变化, 可结扎矢状窦, 窦内肿瘤和矢状窦一并切除;血运丰富的肿瘤应首先尽量分离肿瘤的基底部, 而后囊内和基底部交替进行切除。对肿瘤穿过大脑镰向对侧生长者, 可行双侧开颅;对于基底较宽的脑膜瘤, 为彻底切除肿瘤, 防止复发, 在离肿瘤外1~2cm将受累大脑镰一并切除, 再通过大脑镰的缺损孔切除对侧大脑半球生长的肿瘤[3]。中、后1/3矢状窦旁脑膜瘤侵及矢状窦侧壁, 表现为粘连而无明显窦腔受累者, 术中自窦壁剥离肿瘤并电灼基底部硬脑膜;肿瘤切除同时, 必须保护好中央沟静脉和中央前沟静脉。若肿瘤与大静脉粘连紧密, 无法分离, 亦可在静脉上少量残留肿瘤, 以免过分切除造成回流静脉的损伤。
总之, 矢状窦中、后段脑膜瘤的切除原则是在尽量保证脑功能的前提下完整切除肿瘤, 保证脑功能的前提是必须保持回流静脉和静脉窦的完整性或通畅性。有人认为全切肿瘤, 包括肿瘤附着的硬脑膜、大脑镰、累及的静脉窦及颅骨, 残留是复发的重要原因。也有人认为脑膜瘤即使全切也不能完全防止肿瘤复发。但目前普遍观点, 脑膜瘤行SimpsonⅡ 级全切可减少肿瘤的复发, 提高患者的生存率[4,5]。有报道[6,7]一次性彻底切除肿瘤, 同时行矢状窦的修补或重建, 以期一次性彻底根除肿瘤。但矢状窦修补与重建操作复杂, 对器械和技术要求很高, 不易普遍开展, 且有矢状窦栓塞的严重并发症[8]。本组患者主要为SimpsonⅡ 级切除, 除了矢状窦已经闭合的行矢状窦和窦内肿瘤切除外, 对矢状窦未闭合的窦内肿瘤没有进一步探查切除, 术后给予放疗, 4例Ⅲ级切除患者仅1例复发需要手术, 考虑原因可能为良性肿瘤生长缓慢, 随访时间过短, 或放疗对肿瘤的生长起到抑制作用。故笔者认为对个别病例瘤体的切除不应完全强调Ⅰ级切除, 而以保证矢状窦和回流静脉的通畅为主, 减少术中风险和术后矢状窦可能栓塞的严重并发症。
参考文献
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矢状窦旁 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例, 男性11例, 女性25例;年龄34~72岁, 平均48岁, 病程2 d~15年, 平均2年。
1.2 临床表现
头痛、呕吐15例, 视乳头水肿1例, 头昏8例, 视力下降1例, 癫痫发作4例, 肢体功能障碍15例, 智力障碍1例, 发现颅骨隆起1例, 头皮烧灼感1例。
1.3 影像学检查
所有患者均行头颅CT及MRI检查。CT平扫呈高密度20例, 等密度8例, 低密度2例, 混杂密度6例。MRI平扫T1加权呈等信号或低信号, T2加权呈高信号或中高信号, 也有混杂信号, MRI增强扫描显示肿瘤呈明显均一强化, 肿瘤边界清楚, 圆形或类圆形, 其周边有不同程度的水肿带, “脑膜尾”征20例, 8例行磁共振静脉成像 (MRV) , 4例行CTA, 3例行DSA, 示窦腔闭塞3例, 变窄2例, 10例通畅。肿瘤位于一侧20例, 位于双侧16例;位于矢状窦旁13例, 位于大脑镰旁19例, 大脑镰和矢状窦同时受累4例;肿瘤基底位于窦旁镰旁中1/3者21例, 后1/3者15例;肿瘤最大直径8.0 cm, 最小1.6 cm。
1.4 手术方法
上矢状窦中1/3者取仰卧位, 曲颈、上半身抬高15~30°, 后1/3者取俯卧位, 均用三钉头架固定头部, 根据肿瘤的部位、大小、形态、供血情况、矢状窦受累后通畅程度、瘤周静脉回流代偿情况及皮瓣的血运设计合适的头皮切口。单侧生长者采用稍过中线“L”形或马蹄形切口;双侧生长者, 一侧为主仍可采用过中线马蹄形切口, 通过受累的大脑镰切除对侧肿瘤[2], 双侧均较大者, 采用“工”字形切口, 从双侧纵裂暴露切除肿瘤。以肿瘤为中心, 充分暴露肿瘤的边缘外侧至少2 cm及矢状窦的前后两端, 在显微镜下沿肿瘤边缘1~2 cm外无静脉区剪开硬膜, 翻向矢状窦, 并注意分离硬膜下黏连及皮层引流静脉。若肿瘤较小, 可整块切除, 若肿瘤较大, 则先囊内分块切除, 待肿瘤体积缩小后再切除肿瘤囊壁, 牵拉瘤壁, 沿瘤壁与蛛网膜之间进行分离, 仔细保护好脑功能区皮质及皮质引流静脉及侧支循环, 先处理窦外部分肿瘤, 再酌情处理受累的矢状窦及大脑镰, 受累硬膜行骨膜修补, 并对侵犯的颅骨进行处理。
A:术前轴位;B:术前冠状位;C:术前矢状位;D:术后第1天颅脑MRI增强扫描提示右侧中央区窦旁占位性病变全切术后轴位;E:术后冠状位;F:术后矢状位
A:术前轴位;B:术前冠状位;C:术前矢状位;D:术后第2天颅脑MRI增强扫描提示左侧中1/3镰旁占位性病变全切术后轴位;E:术后冠状位;F:术后矢状位
2 结果
根据Simpson脑膜瘤切除分级标准, Ⅰ级切除30例, Ⅱ级切除5例, Ⅲ级切除1例, 无手术死亡病例。术后病理检查, 内皮型3例, 上皮型5例, 纤维型23例, 沙粒型3例, 血管型2例。术前头痛15例明显改善;术前头昏8例症状明显改善;术前肢体功能活动障碍10例, 8例术后恢复至正常水平, 另外2例肌力由Ⅳ级降至Ⅱ级, 继续给予营养神经及肢体康复功能锻炼后恢复至Ⅲ级;有3例术前肢体活动正常, 术后出现病灶, 对侧肢体一过性肌力下降, 给予适当脱水、康复、营养神经后恢复正常;术前肢体感觉障碍6例, 麻木感消失者4例, 明显好转者2例;术前癫痫4例, 术后继续正规抗癫痫治疗, 癫痫得到控制;术前智力障碍1例, 术后恢复正常;术前头皮烧灼感术后症状明显缓解。未达到全切者术后行放射治疗。所有病例术后随访0.5~5.0年, 无复发病例。
3 讨论
矢状窦和大脑镰均是脑膜瘤的好发部位, 当瘤体增大时其所造成的神经损害以及手术入路、手术切除方法均有共同之处, 常将其一并研究[3,4,5]。位于顶枕部窦旁、镰旁者与重要血管、皮质功能区关系密切, 肿瘤侵犯上矢状窦或重要静脉时限制了肿瘤的全切除[6], 使手术存在较大的难度和风险。控制术中出血、肿瘤分块切除、保护脑功能是完成肿瘤全切除必须遵循的3个基本原则[7]。随着现代显微神经外科技术的发展, 显微外科手术治疗窦旁、镰旁脑膜瘤的安全性和效果明显提高。
3.1 术中出血控制
窦旁、镰旁脑膜瘤血液供应多为颈内、外动脉双重供血, 血供丰富, 开颅过程中失血较多。为控制出血, 笔者采用如下措施:1保持术野处于最高位, 有利于静脉回流及降低颅内压;2尽量缩短开颅时间, 尽早阻断板障及硬膜出血;3控制气道压力, 特别是俯卧位时, 防止呼吸性酸中毒而引起的颅内压增高;4尽量减少矢状窦及大脑镰损伤范围;5肿瘤切除时, 尽可能先阻断肿瘤供血;6术前准备充足血源, 必要时行自体血回输[8]。
3.2 肿瘤全切除技巧及大脑镰、矢状窦的处理
所有操作均在显微镜下进行, 根据肿瘤大小、质地以及生长方式作相应的处理:1对基底较窄、体积较小的镰旁肿瘤可沿大脑镰分离, 逐一电凝, 切断肿瘤的供血动脉, 再将肿瘤整块切除;2对基底较宽、体积较大的镰旁肿瘤, 若肿瘤供血不丰富时, 可先切开肿瘤包膜, 作囊内切除, 充分减压后, 再沿蛛网膜间隙分块切除塌陷的囊壁, 最后处理肿瘤的基底;对于血供丰富的较大型肿瘤, 阻断肿瘤供血、分块切除减压及蛛网膜间隙分离重复交替进行;3对与矢状窦粘连而未侵蚀矢状窦的肿瘤, 处理肿瘤的方法与镰旁一样, 将肿瘤切除后低功率电凝反复烧灼与肿瘤粘连的窦壁, 并生理盐水冲洗防止热传导导致静脉窦血栓的形成;4对肿瘤突入窦内、矢状窦仍通畅者, 可将窦外肿瘤及大脑镰切除后再处理侵蚀的矢状窦及窦内肿瘤。笔者的体会是:逆矢状窦血流方向切除侵蚀的窦壁及窦腔肿瘤, 同时生理盐水冲洗防止气栓形成, 切除时矢状窦上的切口不能太长, 切除肿瘤与缝合矢状窦交替进行, 本组2例矢状窦侵蚀并狭窄患者术后均未出现矢状窦堵塞及静脉回流障碍引起的颅高压;5对矢状窦侵蚀严重仍有血流通过且无法行切除后缝合者, 有些学者采取切除矢状窦后行矢状窦重建[9], 但是迟发性血栓发生率高达50%[6], 可引起严重的静脉回流障碍;笔者认为不必过分强求全切除, 暂不处理, 待完全闭塞后二次手术或选择放射治疗, 这比切除窦内肿瘤后出现静脉引流障碍而引起的严重后果更合理;6对肿瘤突入窦内、上矢状窦完全闭塞者, 将肿瘤切除后行段矢状窦切除而无须行上矢状窦重建[10];7对于大脑镰, 将受累的大脑镰其外侧1~2 cm切除, 而不必修补, 达到Ⅰ级切除, 且可降低复发的概率。
3.3 皮质引流静脉的处理
术前应仔细阅读影像学资料明确引流静脉位置及与肿瘤的关系, 沿肿瘤边缘1~2 cm外无静脉区剪开硬膜, 逐步翻向矢状窦, 注意硬膜与硬膜下中央沟静脉的黏连, 仔细锐性分离。如硬膜与皮质引流静脉无法分离又必须保留该静脉时, 笔者的体会是在引流静脉的两侧剪开硬膜而保留黏连的硬膜。肿瘤切除后缝合硬膜时, 容易损伤窦旁的引流静脉, 本研究采用只缝合窦旁硬膜的外层而不是全层, 这样可减少损伤硬膜下引流静脉的概率, 降低硬膜下血肿的发生。当皮质引流静脉位于肿瘤的前方或后方时, 保留较易;当皮质引流静脉特别是中央沟静脉骑跨肿瘤时, 在显微镜下沿静脉走向剪开蛛网膜, 逐步游离该静脉, 并用棉片保护, 尽量减少对中央沟静脉的干扰[11];当非功能皮质引流静脉严重影响手术暴露而保留困难时, 直接烧灼引流静脉;如中央沟静脉与肿瘤粘连紧密、难以分离时, 宁可残留薄层肿瘤;当肿瘤切除后, 皮质引流静脉悬空于残腔上者, 应在其下方垫长条明胶海绵, 以免静脉失去支撑而致术后血栓形成或破裂出血[12]。
3.4 硬脑膜及颅骨处理
手术应切除受累的颅骨及硬脑膜。切除受累的硬脑膜外侧1~2 cm, 缺失的硬脑膜用骨膜修补;对于颅骨受累者, 仅有内生骨疣可咬除至板障, 受累严重者予以高温处理30 min后回置或用钛网板修补。本组有1例患者颅骨隆起, 术前行CT检查示颅骨明显受累, 术前准备好钛网及钛钉, 术中切除受累的颅骨后直接一期行颅骨修补。
3.5 术后复发
争取肿瘤全切除是预防脑膜瘤术后复发的有效措施。若术后肿瘤残留、肿瘤细胞有恶变趋势或多次复发者, 术后行放疗或伽玛刀治疗[13], 降低复发率。
摘要：目的 探讨顶枕部矢状窦旁、镰旁脑膜瘤的显微外科技巧及疗效。方法 回顾性分析该院2008年1月-2013年5月36例顶枕部矢状窦旁、镰旁脑膜瘤手术患者临床资料。结果 按照Simpson切除分级标准, 其中Ⅰ级切除30例, Ⅱ级切除5例, Ⅲ级切除1例, 无手术死亡病例。随访6个月5年, 无复发病例。结论 运用娴熟的显微外科技术, 充分暴露, 有效控制出血, 保护脑皮质及皮质引流静脉, 妥善处理上矢状窦及大脑镰, 可明显提高顶枕部矢状窦旁、镰旁脑膜瘤的全切率, 减少并发症。
矢状窦旁 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
1976年1月至2009年1月共收治矢状窦和大脑镰旁脑膜瘤236例, 其中矢状窦脑膜瘤146例, 大脑镰旁脑膜瘤90例, 平均年龄44.39 (7～69) 岁, 病程1d～9年。临床表现包括头昏头痛204例 (86.6%) , 癫痫156例 (66.1%) , 视乳头水肿103例 (43.6%) 视力障碍36例 (15.3%) , 轻偏瘫142例 (60.2%) , 感觉障碍90例 (38.1%) , 精神障碍31例 (13.1%) 。
1.2 治疗方法
按脑膜瘤切除的Simp son’s分级标准:Ⅰ、Ⅱ级为全切, Ⅲ、Ⅳ级为次全切。常规开颅手术54例, 本组1998年以后收治的182例采用在显微镜下手术, 其中2002年以后的病例均使用了神经导航。头皮切口和骨瓣的设计依据CT, MRI或全脑血管造影等影像学检查, 准确定位, 神经导航下显微手术切口设计更是易导航所确定病变头皮投影为界, 尽可能避开皮层重要引流静脉投影。血供丰富的肿瘤均在术前行颈外动脉结扎术或超选栓塞其分支, 术中行控制性低血压。
1.3 结果
显微镜下手术比常规开颅手术术中出血量少, 术后病残率低。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
大多数脑膜瘤患者由于肿瘤生长缓慢, 病程长, 长期头痛、头晕及部分患者视力障碍或癫痫发作, 偏瘫等造成生活不能自理, 再加得知患脑部肿瘤需进行手术治疗时, 生理、心理要承受双重巨大压力, 以至于出现紧张、焦虑、悲观等一系列不良心理障碍, 处于这种极度紧张状态的患者对手术配合是非常不利的[4]。因此术前我们应对患者及家属进行心理疏导, 多听取患者及家属的想法, 告知患者及家属脑膜瘤属于良性肿瘤, 解除患者对肿瘤的恐慌感, 同时介绍介绍手术治疗的重要性, 讲解在充分的术前准备和术中使用神经导航显微镜下进行手术的安全性, 从而使给患者及家属树立了信心, 乐观的迎接手术, 有利于手术进行。
2.1.2 术前准备
完善术前常规检查, 备血充分, 对于血供丰富的肿瘤应先行颈外动脉结扎术, 或行经皮穿刺股动脉插管颈外动脉分支超选栓塞治疗。术后绝对卧床, 穿刺侧下肢伸直并制动24h, 股动脉穿刺处应压迫止血6h, 同时观察术区有无渗血及双下肢足背动脉搏动情况, 观察皮肤温度, 颜色等。并嘱患者大量喝水, 有助于照影剂从尿液中排出。
2.2 术后并发症的观察及护理
2.2.1 继发颅内血肿
脑膜瘤多数是颈内外动脉双重供血, 因此血运相当丰富, 尽管术前对部分供血动脉进行处理, 术中仔细止血, 术后仍有发生血肿的可能。再加上术中肿瘤切除后留一大残腔, 当大幅度翻动体位或患者烦躁时, 造成脑组织移位过度牵拉, 血管撕裂而导致再出血。术后常规复查头颅CT, 即时的观察患者意识及生命体征和瞳孔的变化对早期发现血肿有着重大的意义, 如出现以下症状则可提示有继发颅内血肿的可能: (1) 患者在全麻清醒后很快又进入昏迷或意识障碍进行性加重; (2) 生命体征的变化:血压升高, 呼吸脉搏变慢; (3) 患侧瞳孔先缩小后变大, 或先不规则后扩大对光反射迟钝或消失; (4) 出现一侧肢体活动障碍; (5) 残腔引流管引流出新鲜血液等。通过对病情的密切观察, 即时处理后本组无1例因继发血肿而死亡者。
2.2.2 预防癫痫
由于手术操作或术后脑皮质粘连而诱发癫痫的发生, 术后短期内癫痫大发作可加重脑水肿和颅内高压, 甚至引发脑疝。术后遵医嘱应给予抗癫痫药物治疗 (如鲁米那钠, 德巴金, 卡马西平等) , 严密观察癫痫先兆, 持续时间, 性质及频率, 癫痫发作时应注意安全保护, 保持呼吸道通畅, 不可用暴力按压抽搐肢体, 防止骨折。本组仍有癫痫大发作5例。其中1例术后第8d癫痫大发作继而肺部感染死亡。
2.2.3 脑水肿
由于肿瘤长期压迫脑组织, 在切除肿瘤后, 脑组织灌注压增加, 术后反应性水肿较其他颅内肿瘤重。本组有7例, 术后几小时突然出现意识障碍和颅内高压表现, CT复查术区周围水肿明显, 中线结构不同程度移位, 立即足量快速使用脱水剂后水肿缓解。使用脱水剂的同时还应严格记录出入量, 控制液体入量及输液速度。原则为“量出为入, 宁少勿多”。应严格控制晶体液的速度避免加重脑水肿, 每日输液量不超过1500mL。并嘱患者抬高床头15°～30°, 以利脑部静脉回流, 减轻脑水肿。
2.2.4 电解质紊乱
长期使用脱水剂以及术后患者食欲差, 所以术后常出现酸碱平衡失调和水电解质紊乱。表现在患者精神差, 四肢无力, 肠鸣音下降, 口中有烂苹果味等, 及时做血液检查后证实患者有酸碱平衡失调和电解质紊乱, 调整输液计划, 纠正内环境紊乱, 同时术后3d即可喂流质, 必要时可通知营养科进行配制营养餐。
2.2.5 伤口愈合情况的观察
对于行颈外动脉结扎术和供血动脉超选栓塞术的患者, 头皮供血差, 侧支循环在短时间内尚未建立[5], 容易出现伤口愈合不良。术后应即时观察伤口情况, 如有伤口渗液应报告医生, 并对伤口进行清创缝合, 对伤口可行TDP照射治疗。对患者进行饮食宣教, 嘱患者多进食高蛋白, 高维生素的食物。术后患者积极行高压氧治疗。本组有2例, 切口在术后第9d拆线裂开, 同时并发脑脊液漏, 经清创和高压氧治疗后痊愈。
2.2.6 肢体功能障碍的护理
注意观察肢体活动情况, 判断是单瘫、偏瘫或截瘫, 肢体肌力恢复情况, 与术前相比是否好转。护理要点强调早期实施康复训练, 通过主动运动与被动运动及针灸治疗等相结合, 可明显提高瘫痪肢体的运动能力与日常生活能力[6]。对于肢体活动障碍并有感觉障碍的患者, 应嘱家属勤翻身, 避免皮肤长时间受压而破损, 注意使用热水温度, 切忌使用热水袋, 避免烫伤。本组患者经术后康复理疗后肢体活动均有好转, 有2例患者在告知不能使用热水袋后, 家属仍继续使用而至患者脚部多处烫伤, 形成水泡, 经消毒, 水泡底部抽出渗液加压包扎后, 水泡吸收。
2.2.7 对视力障碍患者的安全保护
对视力障碍及视野缺损的患者, 应卧床休息, 勿单独下地活动。将用物放在随手可以拿到的地方, 移开热水瓶, 防止烫伤, 若患者外出, 应有专人陪伴, 同时可用眼罩保护角膜。
3 护理体会
矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤供血丰富, 手术难度大, 术后并发症多, 但是术前备血充分, 对血供丰富的肿瘤均在术前行颈外动脉结扎术或超选栓塞其分支, 术中行控制性低血压。术后严密观察患者的病情变化, 即时做出处理, 并加强基础护理从而可以避免并发症的发生, 缩短患者的住院时间从而减少患者的治疗费用, 提高手术的成功率, 改善患者的预后, 促进患者的顺利康复。
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矢状窦旁 篇6
1 临床资料
本组病例48例, 其中男29例, 女19例;年龄19岁~75岁, 平均52岁, 病程1年~10年。所有病例均有不同程度的头痛, 头晕症状, 癫痫发作9例, 其中Todd氏麻痹4例, 肢体无力或伴有麻木6例, 视力减退5例, 听力减退1例。术前48例病人行头颅CT、磁共振成像 (MRI) 、磁共振动脉成像 (MRA) 与磁共振静脉成像 (MRV) 检查, 28例行头颅血管造影 (CTA) 检查, 发现脑膜瘤起源于上矢状窦17例, 大脑镰旁22例, 同时累及矢状窦和大脑镰旁7例。脑膜瘤瘤体最大直径4cm~10cm。头颅CTA三维重建提示:颈内、外动脉双重供血26例, 大脑上静脉位于肿瘤旁6例, 瘤体浸入上矢状窦12例, 上矢状窦闭塞6例。本组48例中肿瘤全切除39例, 次全切除9例。
手术麻醉清醒后41例恢复良好, 术后护理及时发现病情变化, 经积极处理后24h内仍有2例死亡, 出现偏瘫5例, 术后72h出现偏瘫或偏瘫加重15例, 经积极治疗后其中出院时有9例基本恢复正常, 6例仍有偏瘫。格拉斯哥预后评分 (GOS) :Ⅱ级4例;Ⅲ级6例;Ⅳ级9例;Ⅴ级29例。术后随访3个月~48个月, 其中4例复发, 给予伽马刀治疗, 至今未见肿瘤增大。
2 围术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理疏导
病人对疾病的认识、手术方式、麻醉方式、术后并发症及预防措施等医疗知识不了解。术前常有焦虑、情绪低落、悲观恐慌、紧张、厌世等表现, 常常引起血压急剧升高。护士要充分认识和观察病人情况变化, 及时与病人沟通, 向病人及家属讲解手术相关知识, 做好病人术前心理疏导, 帮助病人树立战胜病魔的信心, 使其积极配合手术。
2.1.2 生理方面准备
吸烟病人术前2周戒烟, 减少外出避免感冒, 指导咳嗽、咳痰, 加强呼吸道管理, 减少术后呼吸道感染。术前12h禁食, 6h禁水, 高血压及糖尿病病人术前可用少量水送服降压药及降血糖药物, 术前饮食清淡, 训练床上大小便。术前1d剃头, 温水清洗干净后戴软帽, 防止受凉感冒, 保护皮肤清洁, 修剪指甲, 女性未绝经病人注意手术避开月经时间, 手术前排空尿液、大便。做好病人精神状况、体温、血糖监测, 体温超过38.5℃、血糖>8.3mmol/L、月经来潮者需延迟手术。
2.1.3 评估病人术前情况及检查
对于头痛严重的病人可适当给予镇痛处理, 对于有精神症状的病人加强精神方面护理, 防止意外事件发生。对偏瘫病人要卧床休息, 需要家属陪护, 避免单独下床活动防止跌伤, 对癫痫病人按时口服或静脉给药控制癫痫发作, 加强防坠床护理。帮助病人完善术前检查, 向病人讲解如何正常留取血、尿、大便, 减少化验检查误差。术前完善特殊介质交叉配血、抗生素皮试并做好记录。对有义齿的病人取下义齿防止误服误吸, 做好与手术室接送人员交接病历、CT、MRI和手术中用药及器材核对。
2.2 术后护理
病人术后返回监护室监护治疗, 给予呼吸机辅助呼吸, 持续心电监护, 完成和麻醉医师交接工作, 手术后6h内30min动态监测并记录1次。
2.2.1 常规护理
2.2.1. 1 体位
麻醉未清醒病人需平卧, 头偏向健侧, 清醒后床头抬高15°~30°, 有利于颅内静脉血回流, 减轻脑水肿, 搬动病人时注意保护引流管, 避免引流管打折, 保持通畅。
2.2.1. 2 呼吸道护理
病人带气管插管返回病房, 给予气管插管内吸氧, 保持呼吸道通畅, 每班定时吸痰1次或2次, 痰鸣音明显时及时吸痰, 吸痰时注意严格无菌操作;全麻清醒后拔出气管插管前会出现呛咳、躁动、情绪波动, 要与病人有效沟通, 防止躁动引起血压升高导致肿瘤残腔出血。拔除气管插管后改鼻导管吸氧, 鼓励咳嗽、咳痰;同时每日2次口腔、会阴部护理, 预防感染。
2.2.1. 3 饮食与营养
病人术后第2天可适当给予流质清淡饮食, 多进食水果、蔬菜, 保持大便通畅。必要时适当给予静脉营养支持。
2.2.1. 4 引流管护理
残腔引流管一般放置在硬膜下肿瘤残腔内, 防止术后残腔出血, 引流脑脊液降低颅内压, 引流袋一般放置于头部引流管出口同一平面, 保持残腔一定液体压力, 防止过度引流引起低颅压。保持引流管通畅, 注意引流液颜色、引流量, 并做记录。术后引流管一般放置1d~3d, 一般颜色越来越淡、数量越来越少, 可复查头颅CT观察颅内有无血肿, 病情稳定后可尽早拔除引流管, 放置引流管时间越长颅内感染风险会越大。拔出引流管前可试夹闭引流管, 无不适可拔出, 夹管后观察有无头痛、恶心呕吐等颅内压增高的症状[2]。
2.2.1. 5 生命体征监测
严密观察病人的意识、瞳孔和生命体征的变化以及双侧肢体感觉运动情况, 并做好记录。
2.2.2 术后并发症的护理
2.2.2. 1 术后残腔出血
本组发生2例术后残腔出血。多发生于术后48h内, 特别是高血压及老年病人容易发生[3], 一旦发现不及时或处理不当可导致颅内压增高引起脑疝, 是严重危及生命的并发症。术后应密切观察病人意识、瞳孔、血压, 残腔引流管是否通畅, 引流量、性质及颜色, 发现颅内高压征象立即报告医师, 做好急诊手术准备。
2.2.2. 2 感染
本组发生伤口感染1例, 术后第1天常规换药, 有渗出时及时换药, 保持头部伤口的清洁干燥, 观察病人伤口渗液情况及体温、血常规的变化, 合理使用抗生素, 防止伤口感染。本组发生肺部感染3例, 病人术后3d体温维持在38℃~39℃, 肺部听诊有湿啰音, 胸部CT提示肺部感染, 先经验型用药, 根据血培养、痰培养和药敏结果调整用药, 遵医嘱准确及时应用抗生素和精心护理, 肺部感染于术后第7天得到控制。护理要点:提供安静舒适、空气洁净的环境, 限制探视人员, 禁止有呼吸道疾病病人进入病室;加强无菌操作, 每1h~2h翻身扣背, 并予持续雾化吸入, 促进排痰, 抬高床头30°~45°, 加强呼吸道管理[4]。
2.2.2. 3 癫痫及肢体活动障碍护理
本组有癫痫发作12例, 术后新发生3例, 癫痫发作及时报告医师, 遵医嘱给予药物控制发作, 保护口腔防止咬伤舌头, 给予吸氧, 预防脑缺氧加重病情, 对有癫痫病史病人加用床档防止坠床, 定时服用抗癫痫药物[5]。术后72h出现偏瘫或偏瘫加重15例, 术后新发生10例, 对新发生肢体活动障碍及时报告医师及时处理, 对已有肢体活动障碍的病人加强护理, 鼓励病人肢体功能锻炼, 促进肢体功能重建, 双下肢用软床垫保护肢体功能, 多做关节活动及肌肉按摩, 防止下肢静脉血栓形成及肌肉痉挛引起畸形。经积极治疗后出院时有9例基本恢复正常, 6例仍有偏瘫。
3 小结
重视和加强围术期的护理能及时发现病情变化, 为临床医师提供最及时的病情变化资料, 及时发现并发症及时处理并发症, 加强围术期的护理是巨大矢状窦镰旁脑膜瘤显微外科治疗成功的关键环节。
参考文献
[1]姜保东, 闫华, 李笃民.双源CT静脉造影对上矢状窦脑膜瘤显微手术的价值探讨[J].医学影像学杂志, 2012, 7 (4) :1053-1055.
[2]王美书, 李新军, 夏样国.桥小脑角脑膜瘤显微手术后并发症的护理[J].护士进修杂志, 2009, 18 (24) :1681-1682.
[3]陈维涛, 倪红斌, 梁维邦, 等.大型脑膜瘤术后术区出血原因探讨及处理体会[J].中华临床医师杂志, 2011, 5 (15) :4571-4572.
[4]姚建珍, 戚东静, 戴俊芳, 等.颅底穿通大型脑膜瘤术后护理[J].护士进修杂志, 2013, 28 (7) :619-620.
乙状窦旁孤立性纤维瘤1例 篇7
1 病例介绍
患者, 男, 50岁, 因“头痛, 呕吐, 行走不稳3个月”入院。查体:意识清楚, 双侧瞳孔等大等圆, 颈软, 四肢肌力、肌张力正常, 共济运动试验阴性, 双侧病理征阴性。辅助检查:头颅MRI平扫+增强示:左侧小脑半球区占位性病变, 与乙状窦分界不清, 考虑脑膜瘤可能。术中发现肿瘤质地中等, 与硬脑膜附着, 与乙状窦粘连紧密, 采取分块切除。术后病检为孤立性纤维性肿瘤, 免疫组化:CSD34、CD99、Bcl-2均 (+) 。
2 讨论
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