膝单间室（精选3篇）
膝单间室 篇1
胫骨高位截骨术( high tibial osteotomy,HTO) 一直认为是治疗膝关节内侧骨关节炎的有效方法,此种手术方式能够有效缓解疼痛,纠正畸形,改善功能,高位截骨通常用在较年轻患者及体力活动多的患者,能够有效减轻病变软骨的负荷及延迟膝关节置换时间［1］。近年来,随着全膝关节置换的技术发展,HTO通常作为全膝关节置换的一种过渡治疗,胫骨内侧开放高位截骨是目前国内治疗早期内侧间室骨关节炎最常用的手术方法,有较好的疗效,更容易操作,其分为胫骨结节上截骨和胫骨结节下截骨( 结节下约0. 5 ~ 1. 0 cm) ,目前,通过功能及影像结果研究胫骨结节上、下截骨疗效的对比研究非常少［2］。我们的研究对比了两种技术的优缺点,研究胫骨结节上截骨及结节下截骨在临床及影像上的不同,尤其是对将来行全膝置换的影响的差异。本文回顾了我院从2006 年6 月至2013 年6 月期间100 例行胫骨结节上截骨和胫骨结节下截骨的病例,进行对比分析,现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料我们从2006 年6 月到2013 年6 月期间进行胫骨结节上截骨的1 260 例病例和胫骨结节下截骨的247 例病例中,分别随机抽取50 例病例,对随访数据进行对比和统计学分析,胫骨结节上截骨命名为组一,胫骨结节下截骨命名为组二,两组通过年龄、性别、肥胖、畸形角度、骨关节炎程度和临床评分进行回顾性分析。组一是胫骨结节上截骨组,共50 例72 膝,女35 例,男15 例,年龄42 ~ 62 岁,平均54 岁,平均术前内翻畸形( 4. 45 ±1. 91) °,平均体重68 kg( 61 ~ 80 kg) 。组二是胫骨结节下截骨组,共50 例68 膝,女32 例,男18 例,年龄41 ~ 61 岁,平均53 岁,平均术前内翻畸形( 4. 56 ±1. 20) °,平均体重67 kg( 60 ~ 78 kg) ,两膝同时患病者,以右膝结果进行对比,随访时间16 ~24 个月,平均20. 5 个月。
1. 2 临床应用适应证及禁忌证原发性膝单间室骨关节炎,并有相应内翻畸形,特别是年轻和相对活跃的患者,有与内侧间室骨关节炎相关的疼痛存在［3］,而且膝关节活动屈曲至少达90°,屈曲挛缩小于15°。禁忌证为类风湿性关节炎患者,胫骨内侧骨丢失超过5 mm,内侧畸形超过20°的患者,尤其不能用于胫骨脱位超过1. 0 cm的患者。软骨钙化、骨质疏松和肥胖虽然不是严格的禁忌证,但是会使手术成功率及预后疗效降低; 患者术后能配合治疗,能进行肢体肌肉强度训练; 髌股关节及膝外侧间室病变较轻; 没有关节韧带不稳定; 年龄一般不超过62 岁。
1. 3 术前准备详细的病史采集,物理检查与影像学诊断,有助于确定患者是否能通过HTO受益。双下肢全长X线可以帮助评价整个下肢的对线和内翻力臂,在评价膝关节所受的应力时使用机械轴比解剖轴更准确。设计截骨角度,作者参考Franco等和Fujisawa等的方法［4］: a) 将机械轴移至通过胫骨平台外侧约2 /3( 62% ) 处,从而获得约5°的机械轴外翻,将正常的5°外翻过枉矫正到8° ~ 10°,调整后的下肢机械轴将通过踝关节的外侧,由设计的胫骨外侧截骨角度的顶点皮质处( 近侧胫腓关节近端) 向原先机械轴和设计的截骨后机械轴引两条线段,形成一个夹角,在数值上等同于设计获得新机械矫正轴的矫正角度。b) 这个角度以旋转轴点转向内侧胫骨皮质截骨点。c) 根据三角定律,测量关节线下方2. 0 ~ 2. 5 cm的位置,直接测量胫骨平台的宽度,在X线片上放置影像学标尺,扣除放大率的影响,通过截骨的角度来确定两截骨的距离,将术肢的机械轴调整到理想的位置上。截骨平面示意图见图1。
1. 4 手术方法采用腰部麻醉或联合阻滞麻醉,患者仰卧位,术中应用止血带控制术野出血,取胫骨近端前内侧纵向切口,平行切开骨膜,在其深面骨膜下向后剥离胫骨近端至后内侧,保护其后方的神经血管结构及前方的髌韧带,2 枚克氏针标记胫骨平台关节面。胫骨结节上截骨点一般位于胫骨近端关节线下3 ~ 4 cm,截骨线指向近端胫腓关节上部,矢状面截骨应平行于后倾的关节面,从胫骨结节上至胫骨外侧面锯开胫骨皮质,摆动锯用于沿着测量好的线进行截骨。胫骨结节下截骨点一般选在胫骨结节下约0. 5 ~ 1. 0 cm,截骨指向对侧皮质,从胫骨结节下至胫骨外侧面锯开胫骨皮质。摆动锯用于沿着测量好的线进行截骨,截骨均保留4 ~6 mm外侧皮质,外侧骨皮质不完全截断,外展小腿使截骨面张开,张开间距为术前测量需要矫正的高度,使下肢负重轴通过胫骨平台外侧宽度的62% ~ 66% 。然后取自体髂骨植骨,填塞,夯实。测量撑开高度,满意后用1 枚锁定钛板支撑固定,术中C型臂见下肢力线及内固定物位置长度均较理想,外侧骨皮质的连续性存在。缝合骨膜,逐层关闭切口。关节腔置负压引流1 枚。无菌敷料包扎,不做外固定。
1. 5 术后处理所有患者术前2 h接受2 代头孢治疗( ceftriaxone 1 g) ,术后继续抗生素治疗,每12 h 1次,持续2 d。为了预防静脉血栓,应用低分子肝素到术后15 d。术后视情况给予支具固定保护,在接下来的术后第1 天,膝关节在支具保护下做被动部分活动度练习,进行股四头肌等长收缩及踝泵屈伸功能练习,第3 天应用CPM机被动进行关节活动度练习,术后1 周鼓励患者冰敷,并抬高患肢促进血液回流,防止下肢血栓形成和肿胀,术后1 周可扶拐免负重下床活动。术后6 周后,开始部分负重功能练习,8 ~ 10 周复查X线片,如果完全骨性愈合,即开始弃拐全负重功能练习。患者在2 周未拆线时间内进行观察治疗,以后每个月进行复查,直到骨折愈合,然后每3 个月复查,直到随访结束。
1. 6 功能评价标准术前术后膝关节功能应用HSS标准进行评分［5］,术前关节炎程度应用Ahlback标准进行分级［6］,术前术后髌骨高度的改变应用Insall-Salvati index进行测量［7］,术前畸形的严重程度和术后矫正度数是用股胫角度数表示,矫正度数丢失通过股胫角度数变化表示,随访时进行放射学检查,放射性检查包括全长的X线检查。术前测量包括矫正度数、楔形截骨大小、截骨位置等。截骨后需满足机械轴外翻2° ~ 4°,解剖轴外翻8° ~ 10°,术后骨性不愈合的标准是在X线片上2 个平面上没有桥接骨痂［8-9］。
1. 7 统计学方法应用SPSS 17. 0 进行独立样本t检验,对比HSS功能评分、矫正度数及矫正度数丢失,P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
在所有病例中实施胫骨内侧高位截骨,其中50 例行胫骨结节上截骨,50 例行胫骨结节下截骨,T型锁定钢板及螺钉用于所有病例。两个组的患者特点、随访时间在表1 列出,临床及放射性结果在表2 列出( 见表1 ~ 2) 。在HSS功能评分上,两组没有统计学意义,两种手术在矫正角度方面没有明显差异。然而,两组在矫正角度的丢失上存在统计学意义,即组二比组一术后角度丢失的更少。组一的术前和术后的Insall-Salvati指数有显著统计学差异,组二的则没有明显变化。两组的Insall-Salvati指数评分存在明显统计学差异。所有病例,除了组二有1 例病例延迟愈合外,所有患者均在术后2 ~ 3 个月内愈合。所有病例在没有辅助下术后个月开始全负重行走,两组各有1 例表浅感染病例,用换药及口服抗生素治疗后获得痊愈,在本研究随访期间内没有患者再次行全膝关节表面置换手术。
典型病例一,50 岁女性患者,双膝关节内侧间室骨关节炎,入院后行双膝关节胫骨结节下截骨手术,术后恢复顺利,疗效满意,手术前后影像学资料见图2 ~ 3。典型病例二,56岁女性患者,右膝关节内侧间室骨关节炎,入院行右膝关节胫骨结节上截骨手术,术后恢复顺利,疗效满意,手术前后影像学资料见图4 ~ 5。
3 讨论
胫骨内侧高位截骨,即开放式截骨是目前最常用的截骨方式,优点是截骨时只需在胫骨行一次截骨就可调节角度,不像外侧闭合截骨可能需要多次截骨才能达到满意角度,降低了手术操作风险［10］。开放式截骨不干扰近侧胫腓关节,无需打断腓骨,避免剥离外侧肌肉,避免下肢短缩,降低神经血管并发症的危险,可以应用多种类型的固定设备,可能对今后行全膝关节置换的影响较小,技术相对简单易行,截骨平面表浅,容易操作。缺点是存在相对其他截骨方式较高的不愈合率［11］,若行自体骨移植会引起供区( 髂骨) 疼痛,容易引起固定失败,但是,近年来随着内固定物的进步,对截骨进行坚强固定明显减低了不愈合概率。胫骨高位开放式截骨是最常用的经截骨结节上方截骨,即沿着胫骨结节前方的骨皮质把它的近端截下,然后在胫骨结节的后方作切口,撑开后形成1 个楔形空隙,再行植骨和固定。这个区域的血供丰富,截骨后相对于结节下有更大的接触面积,有利于骨的生长。但是截骨法可能产生严重的并发症,即髌骨下陷［12］,原因是胫骨结节向远端移位及髌韧带表面受损后形成瘢痕收缩,进一步发展还会引起膝关节前方疼痛、膝关节活动受限和髌股关节炎等。这对于那些需行全膝关节置换术的患者,更是加大了手术难度。为了不影响胫骨结节的高度,Herni-gou等［12］曾采用截骨后只在后侧胫骨皮质之间置入楔形骨块,而前侧则不放置的办法来解决这个问题,发现此种方法虽然避免了髌骨下陷,但是却可导致胫骨平台后倾角明显减小,还是会影响到膝关节的活动。内侧开放截骨需要同时取髂骨进行植骨,增加损伤。由于以上缺点,骨科医生逐渐开始尝试经胫骨结节下截骨,即结节下0. 5 ~ 1. 0 cm处的截骨,这样既可避免干骺端损伤,又能使胫骨结节仍然连在近端胫骨上,截骨后也就不会改变髌骨位置,髌骨高度也不会有所变化,即不会发生髌骨下陷［4］。当然,胫骨结节下方截骨也存在缺点,如比较容易发生胫骨结节骨折等。为此,Gaasbeek等［13］应用的改良方法是沿着胫骨结节前方的骨皮质将其远端截下,使胫骨结节与胫骨近端相连,一般厚度至少为1 cm,长度至少为2. 5 cm,然后在胫骨结节后方由后向前做切口,再撑开、固定,需纠正度数较大时要保证楔形空隙撑开后截下的胫骨结节最远端覆盖至较空隙处远2 cm左右处,最后用1 枚皮质螺钉把胫骨结节远端固定在胫骨上,结果显示,此法可有效地避免髌骨下陷,可同时降低胫骨结节骨折的发生率。通过长期研究,10 年后高位截骨的患者中大约1 /4 需要进行全膝置换术［14］。因此,高位截骨不应当增加将来行关节置换的手术难度,截骨手术的同时应当考虑将来的置换手术,根据临床情况采用不同的截骨技术。在截骨手术后,髌骨高度改变,外侧高度降低,内侧胫骨骨量减少,最终改变关节力线,内固定物及内侧力线的改变将影响未来全膝置换术的手术效果［15］。人工全膝关节置换与高位截骨术是矛盾的。一些研究已经证明了截骨后的全膝置换效果差于首次即行全膝置换手术的疗效［16］,但也有一些研究没有发现差别［17-19］。更多的研究没能提供对此截骨后的全膝关节置换术的方面的有用的信息［20-22］。也有一些报告结果显示内侧或者外侧截骨后的全膝置换术效果没有明显不同［23］。高位截骨,是一种推迟行全膝关节表面置换的临时治疗。随着病情发展,约1 /4 截骨后病例需要行全膝关节置换术。术前对截骨后潜在的并发症必须要认真考虑,尤其是对关节置换的影响［24-25］。高位截骨存在很多术后问题,例如: 胫骨近端的医源性骨折,胫骨近端骨量减少,髌股骨不协调,内固定物遗留,纤维化和髌骨退变,髌骨高度降低,都增加将来全膝关节置换术的手术困难,胫骨高位截骨与全膝置换的研究已经证明了以上问题［21］。在胫骨高位截骨后,髌骨高度降低的发生率为0 ~ 80% ,髌骨高度降低导致髌骨外翻及近端胫骨外露给全膝关节表面置换造成异常困难［26］。在目前的研究中,用Insall-Salvati指数评估髌骨高度的变化,从术前到术后随访结束,在胫骨结节上截骨组有统计学意义,在胫骨结节下截骨组没有意义,说明截骨结节下截骨不会影响髌骨高度,同时,放射学检查和HSS评分结果在两组中进行对比,说明胫骨结节下截骨术后有更少的矫正角度的丢失。从以上结果我们可以看出胫骨结节下截骨有更多的优点去矫正畸形,没有增加新的软组织和骨的解剖改变,在将来的TKA手术中会获得更好的疗效［27］。胫骨结节下截骨可以获得更大的矫正度数,截骨术后矫正度数丢失少,这是由于胫骨结节下截骨处位于相对坚硬的皮质骨,锁定钢板固定在坚强的骨质上,不易造成高度丢失,但是不利的因素是,截骨区位于皮质骨,胫骨结节下截骨愈合较慢,随着内固定系统的发展,坚强固定可以增加愈合概率。本研究结果与Shim等［28-29］人的研究结论一致,在胫骨结节下截骨与胫骨结节上截骨通过坚强固定后的愈合率没有明显差别［30］。
胫骨结节下截骨可以避免胫骨结节上截骨的一些缺点,如髌骨下移,胫骨近端骨量减少,需要的植骨量减少。对于内侧间室骨关节炎和内翻膝,胫骨结节下截骨比胫骨结节上截骨更好,并且对于将来行全膝关节置换术影响更小,愈合时间较长的缺点可以被坚强固定改善。
摘要：目的 探讨膝内侧胫骨结节上截骨与胫骨结节下截骨治疗膝关节单间室骨关节炎的临床疗效对比分析。方法 从2006年6月至2013年6月期间,于我院行内侧胫骨高位截骨的病例中,随机抽取50例胫骨结节上截骨患者,50例胫骨结节下截骨患者,平均随访时间20.5个月,回顾分析其病例特点、HSS评分、股胫角变化、髌骨高度变化,对比两种截骨方式的临床疗效。结果 两种手术在矫正角度方面没有明显差异。然而,胫骨结节下截骨比胫骨结节上截骨术后矫正角度丢失的更少。胫骨结节下截骨对髌骨高度没有影响。结论 对于膝关节内侧间室骨关节炎和内翻膝的治疗,胫骨结节下截骨比胫骨结节上截骨疗效更好。
关键词：胫骨高位截骨术,骨关节炎,开放式楔形截骨术,胫骨结节,膝
膝单间室 篇2
关键词：改良,广泛切除,软组织肉瘤
软组织肉瘤切除不彻底或术中肿瘤细胞污染瘤床, 是导致术后复发和转移的主要原因[1], 传统的广泛切除术是目前治疗肢体软组织恶性肿瘤的标准术式, 但由于术中肉眼无法精确地分辨肿瘤的反应组织, 切除过少不能防止肿瘤复发和转移, 切除过多又会引起肢体严重残疾与功能障碍。筋膜间隔和肌膜被认为是肿瘤扩展的有效屏障, 包括肿瘤周围筋膜和肌膜的改良广泛切除术是否可以用于股深部软组织肉瘤的手术治疗, 我科自2006年2月至2011年1月, 尝试采用改良广泛切除术治疗股深部单间室软组织肉瘤患者27 例, 现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组27 例, 男6 例, 女21 例;年龄46～59 岁, 平均55.7 岁。肿瘤类型:恶性纤维组织细胞瘤7 例, 脂肪肉瘤9 例, 滑膜肉瘤5 例, 平滑肌肉瘤2 例, 纤维肉瘤4 例。肿瘤定位和累及范围:位于前骨筋膜鞘15 例, 位于后骨筋膜鞘11 例, 位于内侧骨筋膜鞘1 例。位于肌间隙者25 例, 单纯位于肌肉内者1 例, 同时浸润肌肉和肌间隙者1 例。按照Enneking分期[2], ⅠA期16 例, ⅡA期11 例。所有患者均因局部肿块及烧灼样疼痛或不适而就诊, 除1 例患者有轻微伸膝无力外, 其余患者肢体肌力正常。发病至就诊时间1个月～3年, 平均4.2个月。住院时间7～22 d, 平均14.3 d。均采用气管内插管全麻。
1.2 纳入标准和排除标准
本组病例纳入标准:a) 原发的股深部软组织肉瘤;b) 肿瘤位于单一骨筋膜鞘, 未突破筋膜间隔;c) 无远隔转移或淋巴结转移;d) 无心肝肺肾等脏器重大疾患, 能耐受手术;e) 无手术禁忌证。排除标准:a) 转移性股深部软组织肿瘤;b) 肿瘤累及多个间室;c) 有远隔转移或淋巴结转移;d) 有手术禁忌证。
1.3 术前准备
所有病例均行X线、常规CT和增强扫描、MRI及数字减影血管造影检查, 术前不放、化疗, 根据患者意愿, 术前行肿瘤穿刺活检2 例, 其余均未实施穿刺活检术。
1.4 手术方法
患者气管插管全麻成功后, 根据肿瘤定位的解剖间室, 采取仰卧位或俯卧位。肿瘤位于前骨筋膜鞘者, 以肿块为中心, 自髂前下棘至髌骨上缘中点做纵行切口;肿瘤位于后骨筋膜鞘者, 以肿块为中心, 自坐骨结节至窝外缘做纵斜形切口;肿瘤位于内侧骨筋膜鞘者, 以肿块为中心, 自腹股沟近侧缘缝匠肌起点的下方至膝关节的后内侧面做纵斜形切口。逐层切开皮肤和皮下组织, 根据术前CT和MRI显示的肿瘤和反应组织范围, 必要时可 切除部分阔筋膜, 沿阔筋膜下分离, 剖开肌肉表面的肌膜, 再沿肌膜下带少许肌肉分离, 最后分离切断肿瘤的滋养血管, 保留骨筋膜鞘内的大部分肌肉, 将外围被覆有肌膜和筋膜间隔的瘤体整块切除, 术中应不能看到肿瘤组织, 不能挤压和暴力牵拉瘤体;肿瘤位于肌间隙者, 自临近肌肉的肌膜下分离, 整块切除肿瘤;肿瘤位于单个肌肉组织内者, 自该肌肉起点至止点, 从邻近肌肉的肌膜下分离, 包含病灶肌肉和其肌膜, 完整切除包含肿瘤的肌肉;肿瘤同时浸润肌肉和肌间隙者, 要包含该肌肉及邻近肌肉的肌膜, 完整切除肿瘤。去除瘤体后, 用50℃的无菌蒸馏水浸泡瘤床5～10 min, 以尽可能地杀灭残留的肿瘤细胞, 留置负压引流管, 逐层关闭切口。
1.5 术后处理
麻醉清醒后返回病房, 术后常规应用抗生素、抑酸药, 24 h负压引流量少于50 mL时, 即一般于术后第2～3 d拔除引流管, 术后6～10 h, 或于硬膜外腔导管拔除后6～10 h, 每天口服利伐沙班10mg至出院, 或至患者能下地行走时。术后抬高并用梯度压力弹力袜包扎患肢1周, 一般于术后2～3周拆线。术后当天开始行患肢肢体按摩, 第1天开始足踝主动屈伸活动和髋周肌肉等长收缩锻炼, 间歇期继续患肢肢体按摩, 疼痛缓解后, 一般于术后第2天开始鼓励患者进行患侧髋膝关节的主动轻微屈伸活动, 疼痛基本消失后, 一般于术后1周左右鼓励患者床上坐起, 拆线后, 一般于术后2～4周鼓励患者患肢不负重下地行走练习, 6周后患肢再逐渐负重行走。术后1年内每2个月复查1次, 以后每6个月复查1次。临床评估采用国际保肢协会下肢标准[3]来评价术后效果, 包括疼痛、功能、心理承受、支持物、行走和步态 (见表1) 。
术后2～3周切口愈合良好并拆线后, 开始放疗, 外照射剂量40～50Gy, 常规设野, 常规剂量分割;术后6～8周开始阿霉素单药常规化疗, 70 mg/m2, 静脉注射, 每3周1次。
2 结 果
除1 例失访外, 其余26 例 (96.3%) 患者随访2～24个月, 平均8.3个月。手术时间 (从切皮到缝合结束的时间) 45～145 min, 平均85 min, 最初6个病例的手术时间相对较长, 以后病例的手术时间均缩短为85 min左右。术中出血量750～1 600 mL, 平均950 mL, 16 例患者接受术中或术后输注浓缩红细胞, 平均输血量600 mL (400～1 200 mL) , 11 例患者未输血。所有肿瘤均为整块切除, 且术后病理证实6个切除边界处无肿瘤细胞。术后所有病例切口均甲级愈合, 1年后复发1 例, 行髋关节离断术后未再复发, 无远隔转移和淋巴结转移发生。根据国际保肢协会下肢标准, 平均得分为疼痛5分, 功能4分, 心理承受3分、支持物5分, 行走4分和步态4分, 总分25分 (满分30分) 。
典型病例一, 患者, 女性, 58 岁, 病史3年, 因肿块进行性增大伴疼痛1个半月住院, 术后病理证实为低度恶性滑膜肉瘤 (见图1～4) 。
典型病例二, 患者, 女性, 52 岁, 病史1年余, 局部烧灼样疼痛不适而就诊, 术后病理证实为黏液型脂肪肉瘤 (见图5～7) 。
3 讨 论
目前软组织肿瘤的保肢手术已成为主要趋势, 大约90%的局限的肢体肉瘤可成功采取保肢治疗[4]。保肢手术最常采用的是广泛切除术和根治性切除术, 然而随着影像研究的发展, 现在已很少做根治性手术, 因为行广泛切除能达到同样的肿瘤学结果, 并且不至于引起患者肢体的严重残疾。活检有助于提供肿瘤更丰富的信息, 得出较准确的病理诊断, 有助于避免影像研究上的伪影误导, 但活检只能提供75%的诊断准确性, 活检技术要求极高, 活检可能会使肿瘤细胞污染活检通道, 可能会引起肿瘤细胞的种植转移, 活检伤口的并发症发生率也高达17.3%[5], 而且不论肿瘤的性质如何, 手术方式均是广泛切除术, 故而, 我们不支持术前穿刺或切开活检。本组病例施行穿刺活检的患者只有最初的2 例, 并且我们按照如下要求严格行穿刺活检术:a) 上止血带时要避免加压驱血;b) 要避免使用横切口;c) 深部切口要通过单一肌肉间室;d) 活检通道要避开主要的血管神经;e) 尽量与肿瘤的边缘位置取活检标本;f) 先放松止血带, 仔细止血后, 再关闭切口;g) 若放置引流, 引流管出口应与切口一致;h) 切口要逐层紧密缝合。由于穿刺时肿瘤边缘确定非常困难, 虽然借助于B超定位, 我们其中1 例患者活检标本的诊断却是正常肌肉组织, 另1 例患者虽然得出了肿瘤性质, 但为了切除穿刺点和活检通道, 我们不得不切除活检通道的整块肌肉, 并椭圆形切除活检部位的皮肤, 使患者肢体术后的外形与功能均较差, 所以我们以后放弃了术前穿刺活检。
股深部软组织肉瘤, 最常见的病理类型是恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤和平滑肌肉瘤[6], 这与我们的资料一致。虽然采取手术和放化疗相结合的综合措施治疗上述软组织肉瘤, 能显著提高其保肢率, 但软组织肉瘤对化疗不敏感, 故而不主张辅助化疗措施应用于股深部软组织肉瘤。放疗虽可减少恶性软组织肿瘤由于边缘切除而导致的局部复发 (术前放疗, 有望能减小肿瘤体积, 使手术更易切除) , 但放疗也有严重的急性和长期并发症, 如皮肤刺激、切口经久不愈、慢性水肿和纤维化等, 特别是伤口愈合困难的问题, 患者往往很难接受。我们尝试术前不放疗, 术后常规放化疗的方法治疗软组织肉瘤, 短期随访, 未见复发和转移, 临床效果满意, 但由于我们资料有限, 随诊时间尚短, 5年生存率等长期结果还难以预料。
软组织肿瘤的切除边界分为囊内、边缘、广泛和根治, 囊内边界是指外科切除平面在肿瘤内, 当切除平面完全在正常组织内, 就是所谓的广泛切除, 如果切除平面任一点接触到了假包膜, 即肿瘤的反应组织, 就定义为边缘切除, 当包括肿瘤的全部间室均整块切除时, 就是根治性切除[7]。
传统的广泛切除术是指在假包膜外3～5 cm的正常组织内完整切除肿瘤[8]。目前, 关于软组织肉瘤手术切缘的前瞻性研究非常有限, 术中要选择合适的手术切缘非常困难, 因为肿瘤的发生部位复杂, 且肿瘤周围软组织因持续的肿瘤压迫可发生移位、变形和变性, 所以假包膜的肉眼界定非常困难, 肿瘤切缘的评价往往很不精确, 这也导致了术中所见大体手术切缘与病理评价的不一致。术中要是取肿瘤上下极和前后左右六个切除边界的组织行快速冰冻切片检查, 一旦报告有残留的瘤细胞, 就只能定义为边缘切除了, 违背了无瘤操作原则, 容易引起肿瘤细胞的污染和术后复发。要是行骨筋膜鞘内所有肌肉的切除, 即根治性切除, 虽然能彻底切除肿瘤, 但由于该间室内伸屈膝和收髋装置丧失, 术中需Ⅰ期行功能重建, 术后患者功能丧失严重, 生活质量下降。通过正常的肌肉组织内分离, 也能较好的彻底切除肿瘤, 但由于没有解剖间隙, 操作复杂、出血量大, 而且, 肌肉组织不能对肿瘤的蔓延起到屏障作用, 故临床上难以采用。
包含筋膜屏障的小切缘通常比不包括筋膜的大切缘更加安全。根据日本川口智义的研究[9], 厚的肌膜是能够阻挡软组织肉瘤生长、蔓延和浸润的厚屏障, 对于软组织肉瘤距离屏障大于1～2 cm的切缘是足够的, 但无屏障的部位要求至少为5 cm, 我科考虑筋膜间隔和肌膜是肿瘤的天然屏障, 肿瘤往往不会突破, 故试经肿瘤周围正常肌肉的肌膜下完整剥除肿瘤来治疗单间室股深部软组织肉瘤, 技术上易于实施, 国际保肢协会下肢标准总分达到25分, 临床随访效果也满意。本组最初6个病例的手术时间相对较长, 但随着解剖和操作熟练程度的提高, 以后病例的手术时间均大为缩短。术中出血量平均950 mL, 平均输血量600 mL, 患者能够耐受, 手术也相对安全。
改良的广泛切除术对于股深部单间室的软组织肉瘤几乎都能达到合适的边界切除, 但也有个别巨大的肿瘤可使得血管神经束受累。血管神经受累分为肿瘤浸润、包裹和累及三种类型, 本组病例虽未见肿瘤浸润大血管神经, 但约12 例 (44.4%) 患者肿瘤累及大血管神经, 我们采用血管鞘膜外剥离的技术处理大血管神经, 术后短期随访, 未见复发。大约1%～5%的四肢肿瘤, 大血管和神经不得不与肿瘤整块切除。我们根据有关学者提出的治疗策略和原则, 对于那些术中不得不切除大血管者, Ⅰ期予以自体大隐静脉移植桥接, 坐骨神经长段完全浸润破坏者, 连同坐骨神经一切整块切除肿瘤, 股神经尽量保留, 术中用不离体无水乙醇灭活的方法辅助手术治疗。
改良广泛切除术操作相对简单、安全, 便于推广, 是治疗股深部单间室软组织肉瘤的有效措施, 但其长期临床结果有待进一步随访观察。
参考文献
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膝单间室 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2012年1月至2015年1月在我科行单侧膝关节TKA或UKA治疗的膝关节骨关节炎患者共90例,根据术中选用假体类型,将患者分为TKA组与UKA组,两组各45例患者;UKA组男性20例,女性25例,平均年龄(65.9±9.5)岁,体重指数平均(29.2±4.2)kg/m2;TKA组男性21例,女性24例,平均年龄(68.6±8.7)岁,体重指数平均(31.2±3.6)kg/m2。两组患者之间年龄、性别等分布情况差异无统计学意义(P>0.05),而UKA组体重指数(body mass index,BMI)明显低于TKA组(P<0.05)。入选UKA组的患者为:影像学中显示膝关节内侧间隙退变较为明显而外侧间隙位置较好,术中见前交叉韧带及周围结构解剖位置尚可,且内/外翻畸形小于10°,屈曲挛缩畸形小于10°,尤其是患者主诉膝关节髌骨内侧缘疼痛而外侧缘疼痛不明显的患者。入选TKA组患者:膝关节内外间隙均有明显退行性病变,术中见前交叉韧带已退变较为严重,患者术前诉膝关节内外侧均有疼痛,根据K-L骨关节炎评分等级[9],均属于3期或4期以上;UKA禁忌证:髌股关节面严重退变,患侧膝关节曾有手术史,局部感染,双侧TKA或UKA的患者,尤其是体重偏大的患者(BMI>40 kg/m2)。所有手术均由同一组手术医师完成,同一类手术中所有操作争取统一,UKA组所选用的假体为第三代Oxford单髁假体,TKA组选用Depuy,PFC-RP,所有假体为骨水泥型假体,未进行髌骨表面置换,均使用止血带。
1.2 研究测量
对患者术后1年、2年时间段进行FJS评分测取。术后1年时FJS评分后至少12个月后再进行2年时间段的FJS评分测取。越高的FJS评分说明患者术后主观感觉越好[8]。本研究通过我院伦理委员会审批。
1.3 统计学分析
本研究者中选用SPSS 17.0软件,两组之间相关数据用双样本t检验,将两组患者在术后1年、术后2年随访时间段人工关节被遗忘指数(forgotten joint scores,FJS)分数进行比较,采用双侧检验。分别在UKA组和TKA组之间,男性与女性患者之间进行比较。将患者性别、年龄、BMI等因素考虑在内,进行FJS评分与手术类别之间的相关性分析;所有检验为双侧检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
研究中所有90例患者均能够完成随访。UKA组患者分别在术后平均(1.3±0.4)年和(2.1±0.7)年时进行随访;而TKA组患者分别在术后平均(1.4±0.3)年和(2.5±0.6)年时进行随访。研究中所有患者均未进行二次手术治疗。术后随访1年时UKA组FJS评分为(74.1±24.9)分,明显高于TKA组(60.1±30.3)分(P=0.008);术后随访2年时UKA组FJS分数为(74.7±22.4)分,也高于TKA组(60.5±2 0.7)分(P=0.013),两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。而两组患者在术后1年和2年时与同组患者之间比较FJS指数,差异无统计学意义(P>0.05)。UKA组HSS评分术后1年时为(84.1±3.5)分,术后2年时为(86.1±3.2)分;TKA组HSS评分术后1年时为(80.1±3.7)分,术后2年时为(86.1±3.3)分;术后1年时UKA组HSS评分明显高于TKA组(P<0.05);术后2年时UKA组与TKA组之间HSS评分差异无统计学意义。在UKA组,术后1年时男性与女性患者FJS评分分别为(74.1±3.3)分与(74.2±3.1)分,术后2年时分别为(74.6±2.8)分与(74.7±3.3)分;在TKA组,术后1年时男性与女性患者FJS评分分别为(59.7±2.7)分与(60.1±3.1)分,术后2年时分别为(59.9±2.8)分与(74.7±3.2)分;同一组中,术后1年、2年时男性与女性患者之间FJS分数差异无统计学意义(P>0.05)。
典型病例:a)53岁男性患者,BMI为27.4 kg/m2,膝关节骨关节炎退变局限于内侧间隙,而外侧间隙退变程度尚可;接受TKA手术治疗。术后1年、2年时HSS评分分别为80.5分、87.1分;术后1年、2年时FJS分数分别为74.4分,74.9分,手术前后影像学资料见图1~2;b)61岁女性患者,BMI为31.4 kg/m2,膝关节骨关节炎(膝关节双侧间隙均退变较重),接受TKA手术治疗。术后1年、2年时HSS评分分别为79分、85.5分;术后1年、2年时FJS分数分别为60.5分、62.7分,手术前后影像学资料见图3~4。
3 讨论
本研究中UKA组患者比TKA组患者术后对人工假体的自我感觉相对好些。FJS评分从患者术后自身感觉去评估术后疗效,不受患者主观性天花板效应的影响;有报道指出[9],关节置换术1年后患者关节功能不再发生变化。而我们此项研究中,术后1年时UKA组患者HSS评分较TKA组更高,而术后2年时经过逐渐功能锻炼后,UKA组和TKA组患者HSS功能评分差异无统计学意义。本研究通过1~2年随访,UKA患者术后FJS分数较TKA组明显高,术后2年时此种优势仍存在。
图1UKA术前X线片示膝骨关节炎
图2UKA术后X线片示假体位置良好
图3TKA术前X线片示膝骨关节炎
图4TKA术后X线片示假体位置良好
本研究尚存在不足之处,迄今用FJS评分标准评估术后疗效仍较少;Thienpont在其报道中指出[11],术后2年后UKA组TKA组无明显差异性;而在我们研究中,UKA组与TKA组术后1年、2年时FJS评分均有提高。比较术前患者特征发现,TKA组患者BMI较UKA组要高。众多研究表明,体重过大会增大术后早期关节感染率,因负重过大导致假体磨损加快,降低假体生存寿命。目前尚无研究确切指出,肥胖与UKA、TKA术后疗效的影响与相关性[12,13,14]。最近一项系统评价中,对670例患者关节功能与肥胖的相关性进行研究,其中以BMI大于30 kg/m2视为肥胖,以BMI小于30 kg/m2视为非肥胖,发现肥胖较非肥胖组术后关节功能相差3.1%,从这一结论可得出肥胖与术后关节活动功能恢复可能相关性不够明显。在本研究中,我们以BMI大于40 kg/m2视为病态肥胖组,而未对其他BMI进行细分,故UKA组与TKA组患者之间未进行BMI细分。FJS评分评估患者术后将假体“自我化”感觉,故目前只能用来评估术后患者。接受TKA的患者膝关节内、外侧间隙均有破坏,UKA组患者关节病变局限于单侧,故TKA组患者术前关节退变即比UKA组患者较为严重,病史可能更长,甚至因膝关节眼不同的疾病程度导致术前心理状态有所差异。以上两组患者术前关节症状就存在差异性,而这种差异性可能影响到患者FJS评分。将来研究中需进一步研究出一种既不受天花板效应影响,又能评估患者术前、术后恢复及自我感觉的评分系统。