上海市医疗机构执业许可证校验书

2024-07-16

上海市医疗机构执业许可证校验书（共4篇）

上海市医疗机构执业许可证校验书篇1

上海市医疗机构执业许可证校验书

医疗机构名称：

日上海市卫生局制（章）

法定代表人：（签名）

（主要负责人）年月

填表说明 1.本表作为2004医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。－2－

表1 医疗机构简况

医疗机构名称第二名称

医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至 □□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话 □□□□□□□□ 传真□□□□□□□□ 邮编

□□□□□□

分支机构名称是否已登记：

有无独立执业许可证：

（如有，请另行填写本表）

院外执业点是否已登记：

有无独立执业许可证：

（如有，请另行填写本表）

设置单位名称主管单位名称等级 □三级 □二级 □一级 □甲等 □乙等 □丙等 □未评定所有制形式 □全民 □集体 □私人 □中外合资 □其他性质 □非营利性 □营利性隶属关系 □中央属

□省、自治区、直辖市属

□直辖市区、省辖市、地区（盟）属 □省辖市区、地辖市属 □县（旗）属 □街道办事处属 □乡（镇）属

□村属

□其他

服务对象

□社会

□内部类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □专科医院 □康复医院 □妇幼保健院 □中心卫生院 □乡（镇）卫生院 □街道卫生院 □疗养院 □综合门诊部 □专科门诊部

□中医门诊部

□中西医结合门诊部 □民族医门诊部

□诊所

□中医诊所

□民族医诊所 □卫生所 □医务室 □卫生保健所 □卫生站 □村卫生室（所）□急救中心 □急救站 □临床检验中心 □专科疾病防治院 □专科疾病防治所 □专科疾病防治站 □护理院 □护理站

□其他诊疗机构

法定代表人姓名主要负责人姓名

性别 □男 □女性别 □男

□女

出生年月

专业出生年月专业职务职称职务

职称

最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）

建筑面积中业务用房面积

投资总额万元流动资金万元固定资金

万元

注册资金

万元

核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数

服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他特需服务 □特需门诊核定床位内特需床位数□□ 核定床位外特需床位数□□ 校验记录 200□——200□校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格 □暂缓暂缓原因： □不符合《医疗机构基本标准》 □评审不合格 □未参加评审－3－

表2 部分医疗执业活动自查结果汇总（～）1.聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有 □无）2.对照执业许可证超范围行医情况（□有 □无）3.科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有

□无）4.无证装备大型医用设备（□有 □无）5.违规刊登医疗广告（□有 □无）6.市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有

□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日－4－

表3-1 医疗机构诊疗科目对照《医疗机构执业许可证》副本在□中划“√”，如存在已开展但未执业登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放

备床位数

床位数

注床位数

床位数

注

□01.预防保健科 □05.04 优生学专业

□05.05 生殖健康与不孕症专业 □02.全科医疗科

□05.99 其他

□03.内科 □06.妇女保健 □03.01 呼吸内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.02 消化内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.05 血液内科专业 □06.05 妇女营养专业 □03.06 肾病学专业 □06.99 其他 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □07.儿科 □03.09 变态反应专业 □07.01 新生儿专业 □03.10 老年病专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.99 其他 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □04.外科 □07.05 小儿心脏病专业 □04.01 普通外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.02 神经外科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.03 骨科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.05 胸外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.07 烧伤科专业 □07.99 其他 □04.08 整形外科专业 □04.99 其他 □08.小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □05.妇产科 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05.01 妇科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □05.02 产科专业 □08.05 小儿神经外科专业

□05.03 计划生育专业 □08.99 其他

－5－

表3-2 代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注 □09.儿童保健 □15.01 精神病专业 □09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 □09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业 □09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业 □09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业 □09.99 其他

□15.07 司法精神专业 □15.99

其他

□10.眼

科

□16.传染科

□11.耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业 □11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业 □11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.口腔科 □16.99 其他

□12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □17.结核病科 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □18.地方病科 □12.05 口腔预防保健专业

□12.99 其他

□19.肿瘤科

□13.皮肤科

□20.急诊医学科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □21.康复医学科 □13.99 其他

□22.运动医学科

□14.医疗美容科

□14.01 美容外科

□23.职业病科 □14.02 美容牙科

□23.01 职业中毒专业

□14.03 美容皮肤科

□23.02 尘肺专业 □14.04 美容中医科

□23.03 放射病专业

□14.99 其他

□23.04 物理因素损伤专业 □23.05 职业健康监护专业 □15.精神科 □23.99 其他－6－

表3-3 代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注

□24.临终关怀科 □50.05 皮肤科专业

□50.06 眼科专业 □25.特种医学与军事医学科

□50.07 耳鼻咽喉科专业 □50.08 口腔科专业 □26.麻醉科 □50.09 肿瘤科专业 □50.10 骨伤科专业 □30.医学检验科 □50.11 肛肠科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.12 老年病科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.13 针灸科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.14 推拿科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □50.15 康复医学专业 □30.99 其他 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □31.病理科 □50.99 其他 □32.医学影像科 □51.民族医学科

□32.01 X线诊断科专业 □51.01 维吾尔医学 □32.02 CT诊断专业 □51.02 藏医学 □32.03 磁共振成像诊断专业 □51.03 蒙医学 □32.04 核医学专业 □51.04 彝医学 □32.05 超声诊断专业

□51.05 傣医学 □32.06 心电诊断专业 □51.99 其他 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业

□52.中西医结合科 □32.09 介入放射学专业

□32.10 放射治疗专业

□感染性疾病科

□32.99 其他 □50.中医科 □其他需要说明的问题

□50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □50.04 儿科专业注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）、核准特需服务批文复印件－7－

表4-1 卫生技术及其他人员其中卫生技术人员数行政后勤人员数职工总数副主任医师主治医师住院医师医士主任医师医生药剂师药剂士主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂人员检验师检验士

主任检验师副主任检验师主管检验师检验人员护师护士护理员主任护师副主任护师主管护师护理人员放射技师技士主任技师副主任技师主管技师技术人员工程技术员高级工程师工程师助理工程师技术人员研究员副研究员助理研究员实习研究员研究人员其他高级副高级中级初级技术人员会计师助理会计师会计员高级会计师财会人员工人管理人员营养士营养师助产士康复治疗人员村卫生员乡村医生其他人员－8－

表4-2 技术学历结构（人数）：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年龄结构（人数）：年

龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上医

生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员－9－

表5 医疗技术母婴保健技术执业许可《上海市母婴保健技术服务执业许可证》编号有效期自□□□□年□□月□□日至 □□□□年□□月□□日批准项目备注：请附《上海市母婴保健技术执业许可证》复印件人类辅助生殖技术夫精人工授精□ 批准日期□□□□年□□月□□日

批准文号供精人工授精□ 批准日期□□□□年□□月□□日批准文号体外授精□ 批准日期□□□□年□□月□□日批准文号精子库□ 批准日期□□□□年□□月□□日批准文号

医学新技术新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日

新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日

新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日－10－

表6 大型医用设备

型号设备名称数量配置日期许可证编号 1.X线计算机断层扫描仪（CT）2.磁共振成像仪（MRI）3.直线加速器 4.数字减影血管造影装置（DSA）5.数字减影血管造影装置（小C臂）6.电子束扫描诊断仪 7.单光子发射核素计算机断层扫描仪 8.正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）9.彩色多普勒超声诊断仪

10.100万元以上的激光治疗仪 11.眼科准分子激光治疗仪 12.伽玛刀 13.X刀 14.其他设备（数量）血液透析机体外循环机钴-60治疗仪后装治疗仪腹腔镜（手术用）800 mA X光机深部X光治疗机碎石机 1000 mA 以上X光机中央监护（套数、床数）自动生化分析仪（10万元以上）γ-照相机注：表格不够请复印－11－

表7 业务工作概况

项目

门诊诊疗人次急诊诊疗人次出院人次服手术人次务量床位使用率（％）床位周转次数出院者平均住院天数三级查房率（％）入、出院诊断符合率（％）病人死亡率（％）院内感染率（％）医甲级病案率（％）疗临床诊断与病理诊断符合率质（％）量疑难病例讨论率（％）术前讨论率（％）手术前后的麻醉访视率（％）无菌手术切口甲级愈率（％）财政拨款（万元）业务收入（万元）费支出（万元）用情门诊诊疗人次均次费用(元)

况

出院者住院均次费用(元)出院者每天住院均次费用(元)－12－

表8 所在区县卫生局或上级主管部门意见：年月日以下内容由卫生行政部门填写：

审查人员意见：签字：年月日市卫生局卫生监督所：签字：年月日市卫生局处室：签字：年月日局长核批：签字：年月日校验结果：签字：年月日－13－

上海市医疗机构执业许可证校验书篇2

□

1、河北省放射诊疗许可校验申请表

□

2、《放射诊疗许可证》正、副本原件 □

3、放射诊疗人员清单及变动情况

□

4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书 □5、2013年1月份以来放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告复印件

□

6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况

□

7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 □

8、放射事件发生与处理情况

关于申请对医疗机构执业许可证篇3

主要负责人变更的报告

新城区卫生局：

内蒙古医药专修学院附属医院是经呼和浩特市卫生局批准设立的个体综合医院。我院医疗机构执业许可证主要负责人原为“张森森”（药学专业技术人员）。为规范医疗机构管理，根据卫生主管部门关于医疗机构主要负责人必须是医疗专业技术人员的要求，申请将我院医疗机构执业许可证主要负责人变更为“闫海义”。现将有关材料报上，请审核。

内蒙古医药专修学院附属医院