上海城镇居民医疗保险

上海城镇居民医疗保险（精选12篇）

上海城镇居民医疗保险 篇1

据了解，凡未参加上海市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合一定条件的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险。其中，一定条件指具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员，或是具有本市户籍的中小学生和婴幼儿，又或是根据实际情况，可以参保的其他人员。以上规定与往年相同。

筹资缴费标准有变

不过，今年的居民医保制度在筹资标准和个人缴费标准上都做了一定的修改。

居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准作如下调整：

(一)70周岁以上人员，筹资标准从每人每年1500元调整为2800元，其中个人缴费从240元调整为310元;

(二)60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准从每人每年1200元调整为2200元，其中个人缴费从360元调整为460元;

(三)超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准从每人每年700元调整为1200元，其中个人缴费从480元调整为620元;

(四)中小学生和婴幼儿，筹资标准从每人每年260元调整为590元，其中个人缴费从60元调整为80元。

医保门急诊待遇提高

在大家最为关心的医保待遇上，20也有所提高。

在门诊急诊方面作如下调整：

1、60周岁以上人员以及中小学生和婴幼儿，门诊急诊医疗费用年度累计超过300元以上的部分，在一级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从60%提高到65%;在二级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从50%提高到55%;在三级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例维持不变，仍为50%。

2、超过18周岁、不满60周岁人员，门诊急诊医疗费用年度累计超过1000元以上的部分，在一级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从60%提高到65%;在二级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例从50%提高到55%;在三级医疗机构就医的，居民医保基金支付比例维持不变，仍为50%。

而在住院医疗待遇方面，则维持不变。即70周岁以上人员，居民医保基金支付70%;60周岁以上、不满70周岁人员，居民医保基金支付60%;超过18周岁、不满60周岁人员，居民医保基金支付50%;中小学生和婴幼儿，居民医保基金支付50%。

中途参保3个月等待期

如果你已经被纳入居民医保的范围，那么需要三个月之前，按要求登记缴费手续。在校学生、在园(所)幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员可持本人身份证、户口薄等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。

登记缴费期截止后，中途参保人员(新生儿等除外)设置3个月等待期，等待期满后方可享受居民医保待遇。

参保人员中，享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免。享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员，门急诊起付标准可以适当减免。而城镇重残人员，门急诊起付标准予以全额补贴。

上海城镇居民医疗保险 篇2

1 居民医保的改革回顾

居民医保, 自2008年1月1日起正式实施, 在政策实施6年中不断扩大制度覆盖范围, 不但包括了本市户籍的老人和孩子等非就业年龄段的人员, 还包括了一些非本市户籍的人员, 如本市城镇“单位集体户口”人员外省市籍子女中, 已在本市就读、居住的中小学生和婴幼儿;本市城镇“单位集体户口”人员外省市籍且无医疗保障的配偶;具有本市户籍的“外来媳妇 (女婿) ”外省市籍婚前子女或离异后归其抚养的子女;本市留学生人员持外籍护照的子女等。同时, 考虑到与本市原先学生保障制度的衔接, 专门制定了本市普通高等院校学生, 以及本市各类成人高校就读的本市城镇户籍在册学生居民医保政策[3]。这些特殊人员政策的先后出台, 丰富了居民医保的管理内涵, 真正做到“办实事、讲实效”, 实现了真正意义上全民医保、广覆盖的要求。

2 目前居民医保门急诊和住院待遇以及基金筹集比例

2.1 门急诊和住院待遇

居民医保参保人员的医疗待遇主要包括, 在门急诊 (含家庭病床) 、住院 (含急诊观察室留院观察) 发生的符合居民医保办法规定的医疗费用, 由参保人员个人与居民医保基金共同负担。以下为2014年度居民医保个人自负比例: (1) 60周岁以上的人员, 每次住院起付标准分别为一级医院50元、二级医院100元、三级医院300元, 起付标准以上部分需自负, 超过起付标准以上部分自负比例分别为一级医院10%、二级医院20%、三级医院30%;门急诊医疗费年度累计起付标准为300元, 300元以下部分需自负, 300元以上部分自负比例分别为一级医院35%、二级医院45%、三级医院50%。 (2) 超过18周岁、不满60周岁的人员, 每次住院起付标准同上, 超过起付标准以上部分自负比例分别为一级医院20%、二级医院30%、三级医院40%;门 (急) 诊医疗费年度累计起付标准为1 000元, 超过起付标准以上部分自负比例同上。 (3) 中小学生和婴幼儿, 每次住院起付标准同上, 超过起付标准以上部分自负比例分别为一级医院20%、二级医院30%、三级医院40%;门急诊医疗费年度累计起付标准为300元, 超过起付标准以上部分自负比例同上[4]。

2.2 基金筹集比例

居民医保基金分别由政府财政补贴、专项资金、个人缴费、职工医保基金划转四部分组成。居民医保基金的筹资标准及个人缴费标准, 参照参保人员参加居民医疗保险的当年年龄确定, 目前2014年标准为: (1) 70周岁以上人员, 筹资标准每人每年3 300元, 其中个人缴费340元; (2) 60周岁以上、不满70周岁人员, 筹资标准每人每年3 300元, 其中个人缴费500元; (3) 超过18周岁、不满60周岁人员, 筹资标准每人每年1 700元, 其中个人缴费680元; (4) 中小学生和婴幼儿, 筹资标准每人每年750元, 其中个人缴费90元。

3 目前未能做到“应保尽保”的原因

3.1 缺乏保险意识, 存在侥幸心理

据统计, 18周岁以上、不满60周岁人员参保比例较小。由于居民医保目前按年缴费按年享受的政策, 换句话说就是缴一年保一年, 而这部分人群年纪轻, 生病概率低, 保费最高, 缺乏保险意识, 觉得不生病或者生小病就等于“白”缴费, 因此, 存在“侥幸心理”而选择不参保, 造成了参保人员没能“应保尽保”。

3.2 遭遇等待期, 存在吃亏心理

根据《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》, 居民医保的登记缴费期为每年10月8日至12月20日, 参保人按照年度缴费, 次年1月1日至12月31日享受相应的居民医保待遇。如未在此时间段内缴费参保, 除新生儿和新符合参保条件的人员外, 需有3个月的等待期, 3个月后方可开始享受居民医保待遇。部分人员错过了缴费期限后, 由于不愿意接受3个月的等待期限, 因此, 索性选择当年不参保, 造成了参保人员没能“应保尽保”。

4 对未来居民保险待遇的展望

4.1 居民医保待遇提高

据上海某三级甲等医院数据统计2014年1月至5月居民医保门急诊总结算1 665人次, 发生费用83.29万元, 住院结算26人次, 发生费用19.15元。其中, 19~59岁年龄段人员门急诊475人次, 住院25人次。

从上述数据我们可以看到, 无论人次还是费用, 居民医保门急诊的利用情况都远大于住院的利用情况, 因此, 提高居民医保待遇可以考虑在基金能够承受的范围内尽可能在门急诊上做文章, 适当提高居保门急诊待遇, 能够带来更加普惠的效果。从参保人员的实际反馈情况来看, 19~59岁年龄段人员1 000元的门诊起付标准, 失业人员、无固定收入来源人员来说还是较高的。

另外, 随着物价指数的逐年提高, 财政对居民医保方面的补助金额也应该建立制度性的增长机制, 从而确保保障到位。

4.2 扩大城镇居民医保覆盖面

根据“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的要求, 在目前职工医疗保险、居民医疗保险、新型农村合作医疗保险三足鼎立的医疗保障模式下, 继续发现和解决特殊人群、特殊情况, 积极研究政策, 有一个纳一个, 逐渐扩大居民医保的覆盖范围, 真正实现为工作、生活在本市的人员提供有效的保障。

4.3 登记缴费流程简化

居民医保的登记缴费是每年经办机构和参保人员的大事, 由于时间短, 相对单一途径的经办造成了参保人员的往返奔波及排队。建议相关医保部门充分利用网络资源, 开发网页版、微信版的登记和缴费程序, 提供参保人员 (特别是续费人员) 多渠道的自助登记缴费途径, 实现参保人员足不出户完成参保手续, 真正做到简化流程、方便参保人。

参考文献

[1]中华人民共和国中央人民政府.国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 (国发[2007]20号) [EB/OL].[2014-08-29].http://www.gov.cn/zwgk/2007-07/24/content_695118.htm.

[2]上海市人民政府.上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知 (沪府发[2007]44号) [EB/OL].[2014-08-29].http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/node2319/node10800/node11407/node16795/userobject26ai12856.html.

[3]上海市人力资源和社会保障局.关于实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》有关事项的处理意见 (沪医保[2007]232号) [EB/OL].[2014-08-29].http://www.12333sh.gov.cn/200912333/2009xxgk/zhxx/gfxwj/shbx/200911/t20091106_1101937.shtml.

上海城镇老年居民都能“退休” 篇3

上海市近期出台《关于完善本市城镇老年居民养老保障若干问题处理意见的通知》。通知规定,年满65周岁,在本市居住、生活满30年,现为本市城镇户籍且已满15年,未享受基本养老、医疗以及征地养老待遇的老年居民可以享受规定的养老待遇。年满70周岁的城镇老年居民养老待遇为每人每月500 元,年满65周岁不满70周岁的城镇老年居民养老待遇为每人每月400元。

享受城镇老年居民养老保障待遇的条件有四项:一是年满65周岁及以上;二是在本市居住、生活满30年;三是现为本市城镇户籍且已满15年;四是未享受基本养老、医疗以及征地养老待遇。其中“未享受基本养老、医疗以及征地养老待遇”是指未享受本市规定的城镇基本养老保险和医疗保险、小城镇社会保险、征地养老等待遇以及外省市规定的养老保险待遇。年满65周岁的城镇老年居民在年满70周岁的次月起,养老待遇自动调整,不需要办理申请手续。如果已按沪府〔2006〕81号文件规定纳保的高龄无保障老人,那么老人的养老待遇可按本通知规定享受,不需要个人再行申请,医疗待遇仍按原规定执行。

上海高龄无保老人纳保政策一经公布,这实在是民生问题中影响面相当大的政策。代表着 10万户家庭,这 10万户家庭大多都有三代,所以直接和间接受益面多达几十万人。

城镇居民基本医疗保险 篇4

发布时间：2011-08-30 来源：社会保险事业管理中心

一、参保居民如何参保缴费？

（1）学校学生：每年9月份由学校统一组织参保，按学制收缴医保费，然后到社会保险经办机构缴费并享受医疗待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持医保卡或身份证（户口簿）到城区建行营业网点缴纳下一医保费（新参保居民需持身份证、户口簿先到户籍所属街办劳保所办理参保登记手续），次年1月起享受医疗待遇。

二、参保居民缴费标准是多少？

（1）未成年城镇居民：个人缴纳20元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳10元；

（2）一般城镇居民：个人缴纳200元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元；

（3）老年城镇居民：个人缴纳140元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元。

随着城镇居民医疗保险的不断发展，个人缴费标准也会有所调整。

三、参保人员因病住院享受什么医疗待遇？

参保人员因病住院应到定点医疗机构就医，在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生符合规定的住院医疗费用，起付标准分别为200元、200元、400元、700 元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为85%、75％、65％、55％。

四、城镇居民基本医疗保险门诊大病病种有哪些，享受什么医疗待遇？

城镇居民医疗保险门诊大病病种有13种：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘5个病种只限未成年人及学生。

门诊大病医疗费用起付标准为600元，起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。在一个医疗，系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘这9种门诊大病医疗费用，基本医疗保险基金最高支付额均为3000元。

五、学生及未成年人因意外伤害发生的门诊治疗享受什么医疗待遇？意外伤害门诊医疗费如何报销？

学生及未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，由城镇居民医疗保险基金支付80%，最高支付限额2000元。

参保人员中未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门诊急诊医疗费用先由个人垫付。治疗终结后由本人或家长、老师携带患者门诊病历、检查化验单、费用明细、收费单据等材料报市社保中心报销。

六、城镇居民生育享受什么医疗待遇？费用如何结算？

城镇居民参保人员住院分娩医疗费用，实行定额报销，定额标准为：剖宫产1500元；非剖宫产800元。在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算。

生产时须持本人身份证、城镇居民基本医疗保险卡、准生证办理住院手续，医院对人、证、卡进行核对确认无误后，办理联网就医手续，并收取部分押金，医疗终结后，参保居民与医院只结算应由个人自负部分，其余费用由医院定期与市社保中心结算。

七、城镇居民一个医疗内最高报销限额是多少？

城镇居民医疗保险最高支付18万元，其中基本医疗保险最高支付6万元，超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的部分纳入大病补助范围，由居民大病补偿医疗保险给予80%的补助，最高补助限额为12万元。

八、参保人员如何办理就医结算手续？

参保人员在定点医院办理住院和门诊大病就医手续时，应持本人身份证（其中未成年城镇居民可持户口簿）、城镇居民基本医疗保险卡、门诊大病医疗证，办理联网就医手续。医疗终结后，参保人员与医院只结算应由个人自负部分。因个人原因未联网结算的，发生的医疗费用由个人承担。

九、参保人员因病情需要转院治疗的如何办理？

（一）市内转院。因就诊医院条件所限，需市内转院的，由首诊定点医院主治医师填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险市内转院审批表》（一式三联），科主任审查签字，经院医疗保险办公室审核同意，及时办理出院结算手续，并报市社保中心备案，然后到转入医院办理联网就医手续。

（二）市外转院。因病情需转往外地治疗的，必须由当地三级医院填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险异地转院审批表》（附专家会诊意

见、住院病历），由院医疗保险办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社保中心备案；病情危急的，可由就诊医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。发生的住院医疗费用，先由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、转院审批表，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。未经批准转院发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

十、参保居民因故异地住院费用如何报销？

参保居民因急症、探亲在异地住院的，必须在两个工作日内通过电话向市社保中心备案（0536-8102873），发生的住院医疗费，由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、急症（探亲）证明，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。

十一、城镇居民门诊大病申报、就医流程

（一）申报。参保居民患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎，以及未成年参保人员患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热及支气管哮喘申请门诊大病医疗的，填报《潍坊市城区城镇居民门诊大病申请表》（一式三份），携带加盖医院公章的住院病历复印件、两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、一张1寸彩色照片等材料，向区社会保险经办机构申报，由区社会保险经办机构每月5日前汇总报市社保中心。学生由所在学校统一组织向市社保中心申报，收到申

请材料后20个工作日内组织认定。对申报Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底统一组织体检。经认定符合条件的，发给《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，享受相关门诊医疗待遇。

城镇居民医疗保险情况汇报 篇5

情况汇报

根据市人社局《关于开展城镇居民医保工作督查的通知》精神，现将我区2012年1—7月城镇居民医疗保险工作情况汇报如下：

一、工作开展及完成情况1、2012年，我区共有城镇居民15055人参加城镇居民医疗保险，共征缴居民医保基金460万元，其中个人缴费100万元，上级补助360万元，2011年底历年累计结余53万元。截止到2012年7月31日，本年度城镇居民医疗保险共计住院补偿779人次，支付208万元，门诊统筹补偿289人次，支付2万元。目前基金账户结余106万元，上级配套未到位资金约199万元。

二、2012年城镇居民医疗保险目标考核存在的问题。

主要存在的问题是基金使用未达到虚实进度，结余较大。原因分析：①我区辖两乡两办，农业人口所占比例过大，非农业人口较少，2012年参加城镇居民基本医疗保险15055人，其中学生9344人，学生占62.1%，而参保的在校学生也大都跟随家庭参加新型农村合作医疗保险。

②今年我区已全面使用金保工程系统，按全市六统一要求，所有参保人员凭社会保障卡在定点医院刷卡结算，因我区没有 1

二级医院，医疗技术水平有限，大部分重症病人转到六安市内医院或者省级医院就诊，且多为二级或者三级医院，报销比例较低，③城镇居民基本医疗保险报销比例较低，保底报销比例为40%，但是我区新型农村合作医疗保险保底报销比例已达到65%，跟新农合相比，城镇居民基本医疗保险政策不够灵活。

三、下步打算及建议

2012年，全市城镇居民基本医疗保险已经实现市级统筹，全市统一政策，统一管理，各县区的城镇居民基本医疗保险工作也都是按照全市统一的文件执行，建议实行民生工程考核时应更多的关注各县区是否将城镇居民医疗保险政策执行到位，在资金结余上的考核应将全市作为一个整体进行考核。

城镇居民基本医疗保险报销程序 篇6

参保患者出院后，需在每月1日前将①病历首页复印件（需医院医保科盖章）、②出院小结、③住院费用收据、④住院医疗费用明细（一日清单）、⑤医保现金交款单复印件、⑥出院证、⑦身份证复印件交到社区，进行相关登记。

每月5日前，各社区将相关材料及表册上报区医保办。

每月5日—10日，区医保办审核相关票据，核算报销金额。

每月12日—15日，上报市医保中心审批。

次月上旬，支付报销费用。参保患者需持本人身份证到区医保办领取。

统筹基金的支付范围和起付标准

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由本市医疗保险管理中心统一管理，统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5％；

在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8％；

在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11％；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按85％支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按95％支付；其余部分自付。

农村合作医疗是社会福利的一种，比较便宜，是最基础的保障。但是保障范围有限，是不可以报销全部的医药费的。

报销的比例根据用药的情况，检查的类型和入住院的等级有关。首先，因意外造成的住院费用是不可以报销的。其次，A类药品可以全部报销，B类药品报销80%，C类药品不能报销。再次，较新型的技术，比如X光、CT、核磁共振等，也是不能报销的。最后，假如入住3甲医院，会有2000元的起付线，这2000元是不可以报销的。

不足的部分由商业保险补充，可以达到全方位的医疗保障。具体的险种类型包括意外伤害医疗保险，住院医疗保险和重大疾病保险。

意外伤害保险可以报销因为意外事故导致的医疗费用。

浅谈我国城镇居民的基本医疗保险 篇7

一、城镇居民基本医疗保险实施过程中存在的问题

1、参保率不高问题

医疗保险是以“大数法则”为依托的, 参加保险的人数越多, 才能越充分地发挥这一制度的作用, 参保率不高的直接后果就是资金筹集不足, 导致医保基金的抗风险能力下降。由于居民医保对象均无用人单位, 其中包括特困家庭成员、低保对象及重症残疾人、老年人及婴幼儿、下岗失业人员等, 人员性质复杂, 又是实行自愿参保的原则, 动员、组织他们参保难度较大, 加上相当一部分人员参保后没有享受到任何医疗保障待遇, 这在一定程度上影响了居民继续参保的积极性;同时由于没有门诊医疗保障, 也导致部分居民小病不去定点医疗机构及时治疗拖成大病, 从而增加了医疗保险基金的风险。另外, 城镇居民基本医疗保险的缴费标准与医药费用补偿标准达不到部分城镇居民的心理预期、政策缺乏吸引力;居民医保政策的设计重点是保门诊大病和保住院, 一些需要长期康复治疗的常见病又不在医保的范围之内, 这就使得居民医保受益面十分有限, 居民即使参保也无法享受医保补偿;这在一定程度上直接影响着参保者继续参保的意愿, 同时也影响着尚处于观望中的待参保居民的参保意愿, 居民参保工作仍然遵循自愿参加原则, 这些都是造成目前许昌市城镇居民基本医疗保险参保率不高的重要原因。

2、宣传工作常效机制缺位, 居民对医保政策认知度偏低

由于经办机构人力物力有限, 对政策的宣传缺乏长效性, 只在启动时印制一些宣传资料, 由社会保险经办机构会同各社区、学校工作人员散发传单进行宣传, 利用广播电视等新闻媒体对城镇居民基本医疗保险政策进行宣传, 但是政策宣传的持续性和力度均不够, 工作来了一阵风, 工作过后就放松, 缺乏长效机制。部分居民对政策了解不透彻, 问卷调查中发现有的居民甚至把居民医疗保险混同于商业保险, 没有能够及时参保。还有部分居民对参保的目的和意义认识不足, 一些身体健壮的青年和成年人不愿意参保, 认为自己身体很好, 没有必要参加保险。居民参保的积极性没有充分调动起来, 居民对医疗保险的认知程度有限, 造成参保比例不高。

3、起付点高, 报销水平低

调查中发现, 参保居民普遍认为报销比例不高, 待遇低, 而住院的起付线设置又偏高。报销比例不高位居居民所反映的问题之首, 高达37.25%, 其次是起付线高, 占18.3%, 起付线高使得一些居民即使参加了居民医保, 也无法享受到医疗保险给他们带来的好处, 解决不了他们看病贵的问题。而报销比例低的问题使得一些居民一旦患了大病需要住院治疗时, 即使能从医保基金中得到一定数额的医疗补偿, 但是患者家庭仍需自己支付相当数量的费用, 这使一些原本经济条件就不宽裕的家庭更加难以承受, 甚至因病致贫, 因病返贫的情况时有发生。有限的医保补偿无法从根本上解决大病、重病患者沉重的医疗负担问题。

4、落门诊账户设置不合理, 门诊病种种类设置太少

要使人们保持健康的身体, 减少医疗费用支出, 就必须从小病抓起, 防患于未然。而普通门诊常见的如感冒、发烧等常见病和一些如脑血栓后遗症、糖尿病等多发病却没有纳入医保报销范围, 而这一类人群和病例所占比重较大, 其医疗费用不菲。这使得一些患者小病不治, 拖成大病重病, 错过最佳治疗时机, 既造成了医保基金的严重浪费, 同时又给患者带来了沉重的经济负担和身心伤害。

5、社区医疗服务站能力的问题

市区的社区卫生服务站还处于初建阶段, 同时, 社区卫生服务站本身存在有先天缺陷, 难以满足居民的健康需求, 不少居民并不信任社区卫生服务站。这些使人们小病也到大医院就诊的观念难以改变, 以致大医院人满为患、社区门诊门可罗雀, 这与城镇居民基本医疗保险政策的要求、建立合理的就医路径存在明显的矛屑, 社区卫生服务还不能有效适应居民医疗保险工作的需要。

二、完善城镇居民基本医疗保险对策和建议

1、提高居民参保率

居民参保覆盖面越广, 参保群众越多, 互助共济能力就越强, 就越能更好地发挥这项制度的作用。只要服务对象愿意, 就应该积极接纳他们参保, 享受同等待遇及所有优惠政策, 克服畏难情绪, 把国家实施居民医疗保险政策的优越性充分体现出来。同时要积极探索农民工等城乡流动人群在不同医疗保险制度之间关系转续问题, 真正实现居民医保的全覆盖。

2、宣传工作要“由广转深”

要进一步加大居民医保政策的宣传力度, 使居民对医保政策有一个全面、深入的了解, 要强化政策宣传, 要通过新闻媒体等多种渠道广泛宣传, 形成报纸、电台、电视、手机短信等全方位、立体式的宣传格局, 确保政策内容深入人心, 做到家喻户晓, 人人皆知, 让居民吃透政策, 用好政策, 及时享受到医保政策带来的实惠, 进一步提高居民对居民医保的认知度, 积极参保;街道社区宣传栏可经常刊登居民医保政策及医保知识、居民受益情况等内容, 彰显示范效应, 形成政策宣传的长效机制。

3、降低起付点, 提高报销比例

合理调整报销比例, 降低起付线, 提高封顶线, 以便使居民医保基金发挥其应有的作用, 让居民得到实实在在的实惠。政府有必要根据这些情况, 在财政能力允许的情况下, 加大财政支出力度, 适当提高居民医保的待遇水平, 提高大病补充保险的封顶线, 使贫困家庭的重病患者也能看得起病, 真正减轻参保居民的经济负担。

4、扩大门诊报销范围

比如, 脑血栓后遗症, 糖尿病等一些多发病种, 并没有被列入医疗门诊报销范围。门诊账户的设置对这类病人而言简直是“杯水车薪”, 甚或是沧海之一粟, 根本无法解决实质问题。这往往使患者小病不治, 拖成大病, 这样既增加了医保基金的压力, 又给患者带来了沉重的经济负担和精神压力。应适当扩大门诊医保项目, 使医保制度能惠及全体城镇居民。

5、提高社区医疗服务站能力和服务水平

目前我国居民对医疗服务水平和服务质量都有比较高的要求和期望, 而医院还不能满足他们的需求。因此, 有必要进一步加强医保定点医疗机构建设, 规范定点医疗机构的医疗服务行为, 合理引进先进设备和提高使用效率, 改善诊疗环境;特别是对基层医院的医务人员, 要加大培训力度, 提高医务人员的专业知识和技能, 使居民能够放心看病, 信任医院和医务人员, 建立和谐的医患关系。解决医疗人才资源布局不合理的现状, 同时加大政府投入, 改善社区医疗服务机构的条件, 提高社区医疗机构的服务能力, 使普通病例解决在社区医院, 大病、重、疑难杂症才到大医院去, 真正发挥社区医院医疗“守门人”的职责。

三、结语

上海城镇居民医疗保险 篇8

“随着这项制度的建立，以及城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度的普及和完善，到‘十一五’末期，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系将基本形成。”劳动保障部副部长胡晓义说。

记者从劳动保障部了解到，2007年国务院在有条件的省选择2~3个城市启动试点，2008年将扩大试点，争取2009年试点城市达到80％以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

建立城镇居民基本医疗保险制度，是完善我国医疗保障体系的又一重大举措。1998年起在全国建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年开始新型农村合作医疗制度试点和逐步建立城乡医疗救助制度覆盖了我国大多数居民，对解决群众看病难、看病贵的问题起到积极作用，但包括中小学生在内的城镇非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。

城镇居民基本医疗保险制度通过家庭缴费和政府补助，建立基本医疗保险基金，帮助城镇非从业人员解决大病医疗费用问题，将逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，维护社会公平，促进社会和谐。

记者从劳动保障部了解到，这项工作将坚持低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的现实国情出发，根据各方承受能力合理确定筹资水平、保障标准，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行门诊医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高保障水平，扩大制度的受益面。

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助；对成年非从业居民中属于低保对象、重度残疾和低收入家庭60岁以上老年人，再按不低于人均60元给予补助。

中央、地方财政对城镇居民参保给予适当补助，体现了公共财政的职能，有利于保证全体人民共享改革发展成果，也有利于增加制度吸引力。

城镇居民基本医疗保险基金的使用将按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。这项基金全部纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独核算，确保基金安全。

国家将在建立城镇居民基本医疗保险制度的同时，协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革；将根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系改革及制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、保证医疗质量和控制医疗费用等方面的作用；将逐步建立完善临床诊疗规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准；充分利用社区医疗和中医药服务，合理引导居民就医。

寿光市城镇居民医疗保险 篇9

2011年度城镇居民基本医疗保险费将于近日开始征缴，为方便广大参保人员了解相关政策，顺利完成缴费，现将有关政策辑录刊登。

1.参保范围

我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的非从业居民，具体包括三部分群体：

一是未成年居民，指在校大学生、中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生)、托幼机构的在册儿童以及其他未满18周岁(1993年1月1日后出生)的少年儿童。

二是老年居民，指男年满60周岁(1951年1月1日前出生)、女年满55周岁(1956年1月1日前出生)的居民。

三是一般居民，指其他符合条件的非从业居民。

2.缴费标准

未成年居民：个人缴纳20元(属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳10元)，政府补助每人每年不低于120元。

一般居民：个人缴纳200元(属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元)，政府补助每人每年不低于120元。

老年居民：个人缴纳140元(属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元)，政府补助每人每年不低于120元。

3.登记缴费

各学校、教办负责组织全市各类学校学生整体参加城镇居民医疗保险。在镇(街道)居住的居民以家庭为单位，到各镇(街道)社保所，城区居住的居民以家庭为单位到各社区办理参保缴费或续保手续，也可到亲属所在单位办理。

需要提供的材料：新参保人员需提供户口簿和身份证原件及复印件(户口簿需复印首页、索引页和有参保人员姓名的分页；身份证号码应为18位，没有身份证的需提供18位身份证号码)和近期一寸彩照一张，属低保对象或重度残疾人的，还需提供《山东省城市居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件。续保人员只需提供城镇居民医疗保险证和身份证原件缴费即可。

缴费期限为11月1日-12月24日，逾期将不再办理。参保缴费后按缴费渠道发放城镇居民医疗保险证和卡。

4.保险待遇

城镇居民基本医疗保险待遇主要包括五个部分：住院医疗待遇(含意外伤害)、门诊大病医疗待遇、在校学生门诊意外伤害医疗待遇、一般、老年居民普通门诊医疗补助待遇以及参保居民住院分娩医疗费用报销待遇。

住院医疗待遇：在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准

分别为200元、400元、600元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为65%、60%、50%。

门诊大病医疗待遇：参保居民享受恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎8项门诊大病医疗待遇，除此之外，未成年参保居民多享受乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热和支气管哮喘5项门诊大病。门诊大病医疗费起付标准为600元。起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。除恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗4项大病外，其余病种年度支付上限均为3000元。

在校学生门诊意外伤害医疗待遇：在校大中小学(含幼儿园)学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，由基本医疗保险基金支付80%，年度最高支付2000元。

一般、老年居民普通门诊医疗补助待遇：一般、老年居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用，且下一医疗年度继续参保缴费的，可享受上一医疗年度个人缴费额10%的普通门诊医疗补助。

参保居民住院分娩医疗费用报销待遇：符合计划生育政策规定的城镇居民基本医疗保险参保人员住院分娩医疗费用实行定额结算，定额标准为：剖宫产1500元，非剖宫产800元.在城镇居民基本医疗保险非定点医疗机构住院发生的医疗费按定额标准的70%予以结算。低于定额的按实际发生额结算。

医疗年度基本医疗保险基金最高支付限额：未成年居民为4.8万，成年居民和老年居民为3万元。

5.就医结算

我市确定了26家城镇居民基本医疗保险定点医院和8家门诊大病定点医疗单位，参保人员可持本人身份证(其中未成年居民可持户口簿)、城镇居民基本医疗保险证和门诊大病医保证，到任一家定点单位办理住院和门诊大病就医。与市社保中心办理联网手续。医疗终结后，按《暂行办法》规定的标准，参保人员与医院只结算应由个人自负部分，其余部分由市社保中心与医院定期结算。因个人原因未联网的，医保基金不予支付。

在校学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，应于入院及出院三个工作日内分别报市社保中心登记备案。费用由患者垫付，医疗终结后，携带门诊病历原件、发票原件、费用明细、户口本复印件及学校证明信等到市社保中心审核报销。未按规定登记备案的，基本医疗保险基金不予支付。

生育费用，由患者垫付。医疗终结后，携带患者住院病历、发票、准生证和出生证等材料到市社保中心审核报销。

参保人员因交通事故、医疗事故、药事事故以及违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

6.转院治疗

参保人员因病情需要转院治疗的，应由我市人民医院或中医院出具会诊单和转诊意见表，到市社保中心登记备案，发生的住院费用，个人先负担10%，再按照《暂行办法》规定的三级医院就医待遇标准支付；未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

7.急诊非定点住院医疗

参保人员因探亲、旅游等原因在异地发生急诊住院的，需在入院及出院三个工作日内分别报市社保中心登记备案。发生的费用个人先付担20%，剩余部分再按照《暂行办法》在三级医院就医的待遇标准执行。未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

8.异地居住医疗

参保人员办理异地居住登记时需提供居住地公安部门出具的暂住证明，并到市社保中心申请一家居住地基本医疗保险定点医院作为本人就医的定点医院。

异地居住参保人员应在住院及出院3个工作日内分别报市社保中心备案(电话：5223226)，发生的住院费用由患者先垫付。未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

异地居住参保人员因病情需要转院治疗的，应由定点医院出具转院手续，并报我市社保中心备案，发生的住院费用，个人先负担10%，再按照《暂行办法》在三级医院就医的待遇标准执行。未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

9.报销时间

报销材料应于每月25日之前申报到市社保中心城镇居民科，并于次月10日至25日凭参保人身份证或户口本、领取人身份证或户口本、接收单到居民科领取医保费。若材料于25日之后申报，则医疗费于下月10日至25日领取。意外伤害发生的医疗费用每季度报销一次。

寿光市社保中心城镇居民医保科

上海城镇居民医疗保险 篇10

NO：_______

尊敬的先生/女士：

您好！

感谢您参加本次调查问卷。本次调查旨在了解、分析城镇居民医疗保险的现状，调查结果仅供个人调研使用。请根据您本人的真实意愿，在您认为最合适的的选项中划。耽误您的宝贵时间，非常、感谢您的协助！

一、关于您的基本情况

1.您的性别：男女

2.您的年龄：25岁以下26~40岁41~60岁61岁以上

3.您的家目前的经济状况，您认为您家属于下列哪种情况：

很宽裕比较宽裕 钱基本够用 钱不太够用 经济上非常紧张

4.您家的家庭人口共（）人

二、城镇居民医疗保险的现状

1.您家是否有人已参加保险：是否

2.在医疗保险报销后，过去一年您家在看病上的花销大约是多少：

A、500元以下B、500—2000C、2000—5000元D、5000元以上

3.您对于现在基本医疗保险制度了解多少？

A、很了解B、比较了解C、基本不了解D、完全不了解

4.您对于现在的基本医疗保险制度满意吗？

A、很满意B、比较满意C、一般D、不满意

5.您觉得基本医疗保险制度的不合理之处在于：（可多选）

A、交钱太多，.报销比例过低B、报销手续繁琐

C、涵盖的保障范围不够D、住院医疗起付标准太高

E、其他

6.请问您认为城镇居民医疗保险经办管理服务方面还有哪些需要改进：(可多选)

A、参保登记缴费方面B、就医管理服务方面

C、费用报销手续方面D、其他方面

7.您认为解决城镇居民医疗保险问题的途径是：（可多选）

上海城镇居民医疗保险 篇11

关键词：新农合；城镇医疗保险制度；衔接

新农合，即新型农村合作医疗，是指国家组织，农民自愿参加，社会多方筹集资金，为农民提供医疗互助共济的制度。新农合在保障农民的基本卫生服务以及缓解农民因病致贫等方面有重要的意义。新农合从2003年起开始在某些地方进行试点，到2010年全国农村居民基本覆盖。城镇居民医疗保险的参保对象主要是没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人以及没有工作的居民。城镇居民医疗保险是国家为了解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。这一医疗保险制度对城镇非从业居民有重要作用。城镇居民医疗保险是从2007年起开始实行城镇居民基本医疗保险试点。但是，由于我国经济发展地域性差异较大，人口构成不协调，城市进程加快，户籍改革松动等情况，导致在实行医疗保险过程中，新农合和城乡居民基本医疗保险出现了参保人员重复或空缺等现象，因此，两个制度的合理衔接对于实行全民覆盖医疗保障有很大的作用。

1、 新型农村合作医疗制度实施过程中遇到的问题

1.1新型农村合作医疗制度执行过程中管理不规范

很多地方政府对政策理解错误，以及内部分工不协调，执行者道德素质不高，不够细心，缺乏责任心等原因，使得新型农村合作医疗制度执行过程中出现账户开设不符合规定，财务管理工作薄弱等问题。

1.2民众支持参与度不高

新农合是一种社会医疗保险，参保人得到的医疗保险部分来自于国家财政的投入和社会各界投保人的互助。新农合的保障水平不高，患病保险人得到的补助不是很多。并且参加办理新农合报销手续很繁琐，一些参保人员在得到的补偿不多的情况下，宁愿不去办理报销手续，将自己投保资金补贴别人。所以人们对新农合的参与支持度比较低。

1.3办理手续不规范且繁琐

新农合的参保、报账手续各地规定的不一样，有些地方，在参保人员住院时自己付全部的医疗费用，出院后再办理报销手续，而有些地方则是可以在医院直接办理新农合，医院集中跟医保结算。而且每个地方对于同样的病例，报销比例不同。这些问题导致了新农合在实行过程中出现了一些矛盾。

2、 城镇居民医疗保险制度在实行过程中的问题

报销比例低，基金总体率较低。由于我国于各城市城镇居民医疗保险工作起步不同，经济发展存在差异性，一些城市对本市居民城镇居民医疗保险需求不够了解，导致在实行城镇居民医疗保险过程中制定报销比例过低，导致年末基金结余较多，资金使用效率很低 。这导致了居民的参与支持度，在某种程度下，不利于基金的整体运转。这些问题阻碍城镇居民基本医疗保险的推广。

3、 城镇居民医疗保险制度和新农合衔接问题

3.1两种制度分别运行，资源不能共享

城镇居民医保和新农合分别由各自设定医疗机构管理，城镇居民基本医疗保险由社保部门管理，而新农合由卫生部门管理，导致这两种制度分别管理，分割运行。两个医疗机构各自设定医保药品，各自设定互不兼容的计算机网络，有时重复建设，导致运行成本很高，资源不能共享，存在很多问题。

3.2户籍问题

城镇居民医疗保险的参保对象是具有当地城镇户籍的未参加职工基本医疗保险的城镇居民，包括在校学生、 转为由农业户口转为城市户口的农民，以及城镇其他非从业人员。因此与新农合的参保居民之间存在城乡户籍界限。

4、新农合与城镇居民医疗保险衔接的建议

建立合理的管理体制。改变之前的城镇居民医保和新农合分别由各自设定医疗机构管理体系，将一些分散的医疗机构进行整合，理清管理机制，防止两种制度衔接出错，甚至出现攀比现象，避免出现“重复地带”和“真空地带”，实行资源共享，减少资金浪费和医疗保险的支出。对城乡居民医保实行并轨。 将农村居民和城镇非从业人员纳入城乡居民医疗保险 ，两险合二为一 ，整合该制度。再将城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险进行整合，做到管理模式统一，制度统一。

民众可以根据自己的经济承受能力，选择适合自己的医疗保险，还可根据经济状况的变化，实现医疗保险参考种类的自由转换。还有，要对公共财产进行再分配，对城乡医疗资源要合理配置，缩小各种类医疗保险的待遇差距，从而使所以民众，不论身份和年龄，不论职业，不论户籍性质，人人都能享受医疗保险带来的便利，真正做到人人公平享有医疗保障条件。

5、 小结

综上所述 ，在新农合与城镇居民医疗保险实行过程中，因受到城乡规划，城市化进程加快，户籍改革等因素的影响，导致新农合与城镇居民医疗保险衔接过程出现了很多问题，使基金大量浪费，资源得不到重复利用，部分人还得不到应有的医疗保障等。由于各地经济发展水平和医疗保险的覆盖范围，以及筹集资金水平存在很多的差异，因此各地要从实际出发，具体问题具体分析，要根据不同的人群特点，确定合理保障方式。新农合与城镇居民医疗保险有必要进行合理衔接，建立城乡合作医疗制度。各级政府可选取不同衔接方式的具有代表性的地区试点进行检测分析，对试点的有益经验进行总结和推广，这对于新农合与城镇居民医疗保险合理衔接特别重要。（作者单位：武汉市中医医院）

参考文献：

[1] 赵发范.关于新农合与城镇居民医疗保险并轨并轨问题的思考[J].财税纵横，2012，（23）.

[2] 严嵬，任世存，赵宏.青海省新农合与城镇民医疗保险制度衔接必要性分析[J].青海范大学学报（哲学社会科学版），201l，（7）.

[3] 张天舒.内蒙古新农合与城镇居民基本医疗保险制度存在的问题与对策[J].内蒙古科技与经济，2013，（3）.

上海城镇居民医疗保险 篇12

2007年,在成都、长春、无锡等79个大中城市开展全国首批城镇居民基本医疗保险试点工作。试点旨在探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。[1]截至2007年底,全国城镇居民基本医疗保险参保人数4,068万,其中88个试点城市参保人数2,583万,已有62万参保居民开始享受待遇。然而,从现行的城镇医保制度来看,政府责任不明确,筹资机制不稳定,技术标准与管理规范不能有效管理,以及政策包容性有限、规避道德风险能力弱等现实问题,仍是医疗保障制度改革进展缓慢的重要原因。笔者结合目前试点地区具体实施情况,对城镇居民基本医疗保险制度的推行作一些探索和研究。

一、城镇居民医疗保险制度试点中的问题

(一)城镇居民界定模糊,边缘群体医疗保障缺失。

城镇居民基本医疗保险制度中对“非从业”这一概念的界定却很模糊,其覆盖范围尚存在分歧。城镇职工医疗保险体系主要覆盖了有正式用工单位的从业人员,由于个人及单位参保意识不强、征缴渠道不明确等多种原因,灵活就业群体的医疗保障网基本不存在,他们几乎游离在医疗保险体系之外,其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。我国灵活就业人员主要由农民工、城市国有企业的下岗失业人员、城镇集体企业的失业人员、国有企业的离岗人员等构成,另外,还包括部分临时性就业和阶段性就业的家庭妇女。灵活就业人员的劳动关系不稳定,劳动组织松散,流动性强。有的虽然属于雇佣关系,但基本上不签订劳动合同,劳动关系随时可能中止。因此,雇主出于逐利意识不愿意为灵活就业人员缴纳社会保险费,该群体因为劳动合同的缺失也无法通过法律途径要求其承担责任;或者灵活就业人员没有固定的雇主,雇主更换一次,医疗保险转移一次,两次保险的衔接过程可能存在空白保障期。另外,大学生的医疗保障问题比较复杂,在过去对大学生是实行公费医疗制度的,1998年之后,原来的公费医疗制度和劳保医疗制度逐步被新建立的职工基本医疗保险制度取代了。但是还有一部分大学生仍然执行着公费医疗制度,扩招以后,更多的大学生没有享受公费医疗制度,而是通过学校自己组织的一些保障措施或者参加商业保险来解决医疗的问题。目前2,000万名在校大学生作为一个特殊群体,在许多地方未被纳入社会基本医疗保险范围,处于被边缘化的状态。

(二)统筹层次低,城镇居民异地就医较困难。

试点按照以支定收、收支平衡的原则来确定筹资水平和享受待遇,但要实现基金收支平衡,前提是有预期的参保面。起先最有积极性、最先参加保险的,往往是最易患病、医疗开支较多的人员。而那些身体状况较好的人员,其参保的积极性相对较低。这种逆向选择必然会对基金平稳运行造成较大的压力。目前城镇居民医疗保险制度的统筹层次较低,一般为县、市级统筹。这不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。随着经济发展和经济体制改革的不断深化,我国城镇居民流动性以往更为频繁。城镇居民区域调动、因私人原因跨地区转移、城镇灵活就业人员数量近几年都不断攀升。由于医疗保险管理尚未实现全国联网,参保人员异地就医需求得不到及时满足。居民若在异地看病,要有足够的资金垫付,回原地报销,受到很大的障碍和不便,而且在办理时受到了个别办理人员的刁难和阻止。在治疗的异地转移问题上,试点地区一般规定参保者在经过该地区劳动行政部门审查的定点医疗机构就医,如因病情需要转移到异地治疗的,需要由定点医疗机构提出申请,报医疗保险经办机构审批,方才可以转移。这样不但手续繁琐,而且需要一定时间,构成参保者异地就医的又一大阻碍。

(三)三项保险制度不对接。

目前试点中的城镇居民医疗保险制度与城镇职工医疗保险制度、新农合医疗保险制度是根据不同人群设计的。制度的分割运行造成各险种政策不一,缺乏相互衔接,造成了参保者无法在正常区域流动及医保管理机构之间的矛盾。目前,社会流动性越来越大,工作岗位变动越来越频繁,一部分人的身份在短时间内会发生多种变化。今天是企事业职工,明天就可能要下岗;今天是农民工,明天又要回到农村做农民。可是三项医保职能分别由劳动、卫生、民政等部门分管,一个人因身份改变而想继续用同一个账户参加其他医保是不可能的。从而,很难保证参保的连续性,也打击了这部分人参保的积极性。

(四)医疗待遇设置不合理。

与新农合比较看,城镇居民的缴费与待遇之间相对“失衡”。城镇居民的个人缴费额一般高于新农合参保人群。在不同的医疗机构,新农合的门槛费分别为100元、300元、500元均低于城镇居民医疗保险的200元、400元、600元的门槛费。相应的新农合的报销比例依次为70%、65%、55%(1,0000元以上则为65%)均高于城镇居民医疗保险的60%、50%、40%。新农合最高支付限额上升为5万元。[2]而城医保的符合参保条件的城镇其他居民(除在校学生和一类低保人员)最高支付限额也为5万元。另外,笔者从试点地了解到,政府对不同的困难居民像低保对象、丧失劳动能力的重残人员、低收入家庭60周岁以上老人的补助额偏低。大部分困难居民,即无资金住院治疗,又因门诊的报销额小,范围窄,“小病抗,大病拖,病入膏肓”再看病的局面仍然未得到缓解。在试点地区的试点方案中,城镇居民医保基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,大病医疗保险主要解决住院医疗费用。除少年儿童、在校学生以及18周岁以下的参保居民,因患有血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤三种疾病之一,享受门诊补助政策外,普通参保居民的大病门诊只限于肾透吸,基本享受不了小病门诊的报销。像恶性肿瘤放射化疗和化学治疗高血压、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用、糖尿病等主要在门诊就医的大范围疾病都未被列入门诊报销目录。所以这部分人群面临着严峻的门诊费的问题。另外,基本医疗保险目录药品有限,个别医院为了自身利益,推荐患者使用基本医疗保险目录外的药品,进一步增加了患者的负担,也影响了居民参保的积极性。

(五)社区卫生平台滞后。

国内外研究表明,社区卫生服务是融医疗、预防、保健、康复、计划生育指导和健康教育为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务,是城市居民获得基本卫生服务的最佳途径,在提高卫生服务效率,提高贫困人口卫生服务利用的公平性和可及性方面具有重要作用。然而目前的社区服务还没有真正纳入医疗保障体系,发挥应有的作用。现时社区服务所能提供的医疗项目还非常有限,社区服务中心配备的医生专业性还不高,距“全科”服务还有较大的差距。尽管人们对“小病到社区、大病上医院”这句话并不陌生,但是真正了解社区卫生服务功能的却少之又少。很多人对社区卫生服务的认识还停留在乡镇卫生院,给小孩打预防针,计划生育宣传指导上,不少人无法将社区卫生服务同民营医院、私人诊所正确区分。

二、完善城镇居民医疗保险制度的对策

(一)扩大保障范围。

城镇居民医保作为城镇居民享受医疗保障的最后一道防线,不应排斥无缴费单位的灵活就业人员。这部分人无用工单位,自身收入较低,无力参加城镇职工基本医疗保险,而门槛较低、又有政府财政补贴的城镇居民基本医疗保险对他们来说可能是一个较为理想的选择。因此,城镇居民基本医疗保险也应对灵活就业人员中的低收入群体开放,而不可拘泥于“非从业城镇居民”这个狭小的概念。在实践中应以是否有用人单位作为判断的标准,如成都市将保障对象规定为“未与用人单位建立劳动关系的城镇居民”,这在解释上可以摆脱“非从业”的限制,扩大保障范围。[2]目前,一些省市把大学生纳入正在试点的城镇居民医疗保险范围。在具体制度设计上应充分考虑大学生的特点。[3]大学生年龄大多处于20岁左右,是生命力最旺盛的阶段,患病率较低,但具有突发伤害事故较多(如运动损伤和交通事故伤害等)、患大病学生时有发生、无固定收入来源、垫付能力弱等特点。因此,在保障水平上应有别于普通城镇居民。一是住院赔付起点应适当降低;二是最高赔付标准应适当提高;三是应涵盖大学生的普通门诊医疗保障。

(二)资助困难居民参保。

在城镇居民医保制度安排中,应该明确需要政府补助的特殊群体范围、对不同群体补助的标准以及补贴的方式。笔者认为,可以对不同支付能力的参保者发放不同的医疗救助卡,不同的医疗救助卡有不同的起付线、支付率,并注明个人基本情况及参保类型,从而使他们可以享受不同的医疗付费优惠待遇。适当限制定点医院的选择,并要防止他人顶替、冒用医疗救助卡,对违规者给予提高自付率的惩罚。同时,根据实际情况,及时按标准调整困难居民的范围、保障类型、保障水平等。此外,政府可以考虑设立针对困难居民的专门医院,对其实施特殊政策。2006年11月,上海长宁区和松江区试点惠民医院模式。居民在社区卫生服务中心首诊,药费可打折,0~3岁幼儿可享受免费体检,还有24小时家庭医生热线电话、全科医生上门等优惠服务。[4]

(三)加强基金管理,建立三项保险制度协调机制。

一项制度的运行必须以法律、法规的健全作为保障。城镇居民基本医疗保险基金是城镇非从业人员的“救命钱”,政府有责任对基金的管理进行监督,提高基金管理的透明度,对基金的收缴、支付和管理,都要建立严格的规章制度,防止基金被挪用、挤占和贪污。同时,要加强管理统筹基金的使用。既不能片面追求基金节余率,而忽视提高参保人员的医疗待遇;或一味追求满意率,提高参保人员待遇;或过于强调财政支持,而忽视基金积累,以致造成收不抵支。同时,医疗保险的消费补偿水平与当地社会经济发展水平成正比,且风险难以确定,管理比较复杂。所以,医疗保险的统筹层次不是越高越好,而是应该适中。目前虽然不能实现跨省统筹,但可以在省内各试点城市之间实行统筹。为了保证参保者在正常区域流动及基本医保保障,劳动、卫生、民政等部门应建立协调机制,将职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度有机衔接,使其适应当今人的工作岗位、身份变动频繁这一特点。可以在部分城市化较高的地区,尝试整合城镇居民医保制度和新农合制度,并将经验在全国范围推广,逐步建立城乡统筹的非从业居民医疗保险制度。在此基础上,根据不同的收入状况设置多种缴费标准的险种,建立各险种之间的通道,使得居民能够在险种之间流动。

(四)建立跨区域的医保联网。

对于异地就医的问题,我国也有部分地区已经开始进行医疗保险小范围的跨区域联网,确保了省内跨区域流动的医保政策的有效衔接。2005年12月底,福建省在全国率先实现医疗保险省、市、县三级联网,并确定了首批可实施异地就医的定点医疗服务机构和药店。2006年2月,福建省级与设区市之间正式开展异地就医刷卡结算。截至2007年7月底,福建省医疗保险全省联网异地就医系统已正式投用一年半,全省异地就医登记人数达14,626人,已有13,373人拿到异地就医卡,发生异地就医36,113人次,医疗总费用6,509万元。[5]实践证明,这种方案能更好的解决城镇居民的异地就医的问题。从总体来看,实现跨区域医保联网是解决异地转诊、就医困难最适当的办法,而且具有很强的可操作性。[6]由于各地经济发展水平差异很大,各地医疗消费水平差异很大,在全国范围的医保联网并不是可以一蹴而就的,需要国家政策及现代计算机技术的支持。笔者建议,国家社会保障部门和管理部门尽快制定统一、科学、规范的政策措施,开发出具有类似银行银联卡多种功能的网络服务体系,以实现省、市、县联网。

(五)合理确定医疗保险待遇,完善医疗救助制度。

笔者从安徽省合肥市了解到,2007年城镇居民基本医疗保险基金收入9,042万元,有7,924人次享受了医疗保险待遇,基金支出873万元,城镇居民医疗保险资金结余了8,169万元。这就要求2008年不仅在城镇居民急需的大病治疗上提高待遇水平,还要扩大医保报销比例和报销范围,防止城镇居民“因病返贫”。在门诊医疗保障方式上,可以将一些在门诊就医的大病纳入保障的范畴,如恶性肿瘤的化疗、血透等病种。在住院保障方式上,降低各级医疗机构的住院门槛费用,以便更多居民能看得起病。同时,发展和健全医疗救助制度,制定科学合理的救助标准。对于城镇居民中的弱势群体、患重病的人员、低保对象、收入低于一定水平的生活困难人员提供医疗救助,以减少因病致贫、因病致困情况的发生。

(六)发展社区卫生服务。

外国经验证明通过医疗保障制度建立分级诊疗制和合理的转诊制度是引导医疗服务需求的有效方式。建立城镇居民基本医疗保险制度与加快推进医疗卫生体制和药品流通体制改革结合起来,大力加强社区医疗卫生服务机构建设,积极引导参保人员“小病和康复在社区、大病救治进医院”,为城镇参保人员提供质优价廉的服务。在政策上引导参保居民实行社区定点首诊制,对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用,可以适当提高医疗保险基金的支付比例。实行社区首诊制度可以对患者进行合理地分流,使得社区居民的常见病、多发病尽可能地在社区内,通过常规方法加以解决。同时,把规模较小的公立医院、妇幼保健机构直接转型为社区卫生服务中心。鼓励二级以上医院、社会力量出资举办社区卫生服务机构。社区卫生服务机构改善硬件设施、提高医疗水平,将更多社区卫生服务机构纳入定点医保单位,运用经济和政策杠杆引导病人合理分流。上海、杭州等地的社区卫生服务进入规范管理阶段,已经建立比较齐备的社区人员健康档案,定期上门服务等。

医疗保险事业发展正面临着机遇和挑战,特别是现有制度体系不能适应形势发展的需要,各种与之有关的社会矛盾仍然存在,单纯靠工作力度甚至现行政策已经难以从根本上解决问题,真正建立起一个普遍健全的医疗制度还任重而道远,需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性变革。因此,必须坚持科学发展观,建立起政府承担较大责任的、低水平、广覆盖,以保障住院和门诊大病为主、实行基金统筹的城镇居民基本医疗保险制度。

参考文献

[1].孙祁祥.中国医疗保障制度改革[J].经济科学,2007,5:89～190

[2].曹笑辉,孙淑云.实现“全民医保”的瓶颈与基础条件[J].中共山西省委党校学报,2008,2:150～151

[3].南英.建立大学生医疗保险制度[J].合作经济与科技,2007,7:79～80

[4].余青.关于我国大学生医疗保险制度改革的探讨[J].科技创业月刊,2007,5:150～151

[5].叶静.2010年医保将覆盖城乡全体居民[J].中国经济周刊,2007,32:23～24