城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险（精选12篇）

城镇居民基本医疗保险 篇1

随着我国社会经济和科学技术的不断发展, 人们的各种保障意识不断增强。中国的社会保障事业面对的不再仅仅是一个特殊困难的群体, 而是已经成为整个社会成员共同面临的问题。如何满足城乡居民多层次的医疗保障需求, 降低居民的医疗风险, 已成为当前社会的热点、群众关注的焦点和政府亟待解决的一个重点问题。

一、城镇居民基本医疗保险实施过程中存在的问题

1、参保率不高问题

医疗保险是以“大数法则”为依托的, 参加保险的人数越多, 才能越充分地发挥这一制度的作用, 参保率不高的直接后果就是资金筹集不足, 导致医保基金的抗风险能力下降。由于居民医保对象均无用人单位, 其中包括特困家庭成员、低保对象及重症残疾人、老年人及婴幼儿、下岗失业人员等, 人员性质复杂, 又是实行自愿参保的原则, 动员、组织他们参保难度较大, 加上相当一部分人员参保后没有享受到任何医疗保障待遇, 这在一定程度上影响了居民继续参保的积极性;同时由于没有门诊医疗保障, 也导致部分居民小病不去定点医疗机构及时治疗拖成大病, 从而增加了医疗保险基金的风险。另外, 城镇居民基本医疗保险的缴费标准与医药费用补偿标准达不到部分城镇居民的心理预期、政策缺乏吸引力;居民医保政策的设计重点是保门诊大病和保住院, 一些需要长期康复治疗的常见病又不在医保的范围之内, 这就使得居民医保受益面十分有限, 居民即使参保也无法享受医保补偿;这在一定程度上直接影响着参保者继续参保的意愿, 同时也影响着尚处于观望中的待参保居民的参保意愿, 居民参保工作仍然遵循自愿参加原则, 这些都是造成目前许昌市城镇居民基本医疗保险参保率不高的重要原因。

2、宣传工作常效机制缺位, 居民对医保政策认知度偏低

由于经办机构人力物力有限, 对政策的宣传缺乏长效性, 只在启动时印制一些宣传资料, 由社会保险经办机构会同各社区、学校工作人员散发传单进行宣传, 利用广播电视等新闻媒体对城镇居民基本医疗保险政策进行宣传, 但是政策宣传的持续性和力度均不够, 工作来了一阵风, 工作过后就放松, 缺乏长效机制。部分居民对政策了解不透彻, 问卷调查中发现有的居民甚至把居民医疗保险混同于商业保险, 没有能够及时参保。还有部分居民对参保的目的和意义认识不足, 一些身体健壮的青年和成年人不愿意参保, 认为自己身体很好, 没有必要参加保险。居民参保的积极性没有充分调动起来, 居民对医疗保险的认知程度有限, 造成参保比例不高。

3、起付点高, 报销水平低

调查中发现, 参保居民普遍认为报销比例不高, 待遇低, 而住院的起付线设置又偏高。报销比例不高位居居民所反映的问题之首, 高达37.25%, 其次是起付线高, 占18.3%, 起付线高使得一些居民即使参加了居民医保, 也无法享受到医疗保险给他们带来的好处, 解决不了他们看病贵的问题。而报销比例低的问题使得一些居民一旦患了大病需要住院治疗时, 即使能从医保基金中得到一定数额的医疗补偿, 但是患者家庭仍需自己支付相当数量的费用, 这使一些原本经济条件就不宽裕的家庭更加难以承受, 甚至因病致贫, 因病返贫的情况时有发生。有限的医保补偿无法从根本上解决大病、重病患者沉重的医疗负担问题。

4、落门诊账户设置不合理, 门诊病种种类设置太少

要使人们保持健康的身体, 减少医疗费用支出, 就必须从小病抓起, 防患于未然。而普通门诊常见的如感冒、发烧等常见病和一些如脑血栓后遗症、糖尿病等多发病却没有纳入医保报销范围, 而这一类人群和病例所占比重较大, 其医疗费用不菲。这使得一些患者小病不治, 拖成大病重病, 错过最佳治疗时机, 既造成了医保基金的严重浪费, 同时又给患者带来了沉重的经济负担和身心伤害。

5、社区医疗服务站能力的问题

市区的社区卫生服务站还处于初建阶段, 同时, 社区卫生服务站本身存在有先天缺陷, 难以满足居民的健康需求, 不少居民并不信任社区卫生服务站。这些使人们小病也到大医院就诊的观念难以改变, 以致大医院人满为患、社区门诊门可罗雀, 这与城镇居民基本医疗保险政策的要求、建立合理的就医路径存在明显的矛屑, 社区卫生服务还不能有效适应居民医疗保险工作的需要。

二、完善城镇居民基本医疗保险对策和建议

1、提高居民参保率

居民参保覆盖面越广, 参保群众越多, 互助共济能力就越强, 就越能更好地发挥这项制度的作用。只要服务对象愿意, 就应该积极接纳他们参保, 享受同等待遇及所有优惠政策, 克服畏难情绪, 把国家实施居民医疗保险政策的优越性充分体现出来。同时要积极探索农民工等城乡流动人群在不同医疗保险制度之间关系转续问题, 真正实现居民医保的全覆盖。

2、宣传工作要“由广转深”

要进一步加大居民医保政策的宣传力度, 使居民对医保政策有一个全面、深入的了解, 要强化政策宣传, 要通过新闻媒体等多种渠道广泛宣传, 形成报纸、电台、电视、手机短信等全方位、立体式的宣传格局, 确保政策内容深入人心, 做到家喻户晓, 人人皆知, 让居民吃透政策, 用好政策, 及时享受到医保政策带来的实惠, 进一步提高居民对居民医保的认知度, 积极参保;街道社区宣传栏可经常刊登居民医保政策及医保知识、居民受益情况等内容, 彰显示范效应, 形成政策宣传的长效机制。

3、降低起付点, 提高报销比例

合理调整报销比例, 降低起付线, 提高封顶线, 以便使居民医保基金发挥其应有的作用, 让居民得到实实在在的实惠。政府有必要根据这些情况, 在财政能力允许的情况下, 加大财政支出力度, 适当提高居民医保的待遇水平, 提高大病补充保险的封顶线, 使贫困家庭的重病患者也能看得起病, 真正减轻参保居民的经济负担。

4、扩大门诊报销范围

比如, 脑血栓后遗症, 糖尿病等一些多发病种, 并没有被列入医疗门诊报销范围。门诊账户的设置对这类病人而言简直是“杯水车薪”, 甚或是沧海之一粟, 根本无法解决实质问题。这往往使患者小病不治, 拖成大病, 这样既增加了医保基金的压力, 又给患者带来了沉重的经济负担和精神压力。应适当扩大门诊医保项目, 使医保制度能惠及全体城镇居民。

5、提高社区医疗服务站能力和服务水平

目前我国居民对医疗服务水平和服务质量都有比较高的要求和期望, 而医院还不能满足他们的需求。因此, 有必要进一步加强医保定点医疗机构建设, 规范定点医疗机构的医疗服务行为, 合理引进先进设备和提高使用效率, 改善诊疗环境;特别是对基层医院的医务人员, 要加大培训力度, 提高医务人员的专业知识和技能, 使居民能够放心看病, 信任医院和医务人员, 建立和谐的医患关系。解决医疗人才资源布局不合理的现状, 同时加大政府投入, 改善社区医疗服务机构的条件, 提高社区医疗机构的服务能力, 使普通病例解决在社区医院, 大病、重、疑难杂症才到大医院去, 真正发挥社区医院医疗“守门人”的职责。

三、结语

城镇居民基本医疗保险工作是一项完善社会保障体系、构建和谐社会、全心全意为人民谋利益的民心工程、德政工程。改革开放二十多年来, 我国经济快速增长, 国力大大增强, 财政收入已经增至5万亿之多, 人民生活水平也有了大幅度提高, 建立比较完善的医疗保障制度体系, 在原有的职工医疗保险和新农合之后, 建立城镇居民医疗保险, 有效地解决城市居民看病难特别是社会弱势人群因病致贫、因病返贫问题具有现实意义。

城镇居民基本医疗保险 篇2

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制

度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。

优点 一是参保人患病特别是患大病时，一定程度地减轻经济负担。

二是参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。

三是解除参保人的后顾之忧。为鼓励城镇居民参加保险，符合参保条件的城镇居民按其参保时间划分，设定不同的医疗待遇起付期，办法实施六个月内参保者，医疗待遇起付期为三个月，未成年居民医疗待遇无起付期；六个月后参保者（含未成年居民，下同），医疗待遇起付期为一年；一年后参保者，医疗待遇起付期延长至二年；低保居民医疗待遇无起付期。

保险公约 城镇居民基本医疗保险为全面遵守和执行国家颁布的各项保险法律法规，维护保险市场秩序、规范保险行为、保护保险活动当事人的正当权益，经全国各保险公司总经理共同协商，特制定本公约。

一、保签约公司应当严格遵守国家有关法律法规，依法经营，自觉接受中国人民银行的监督管理，重合同、守信誉，竭诚为广大投保人、被保险人提供热情、周到、翔实的服务，认真履行保险责任、规范保险行为，维护中国保险业信誉，稳定良好的保险市场秩序，促进中国保险事业的持续、稳定、健康发展。

二、各签约公司应当加强联系、相互支持、友好协商、团结合作。在宣传及展业过程中杜绝不尊重甚至诋毁其它保险公司的行为。

三、各签约公司严格按照中国人民银行批准的业务范围和地域经营保险业务，并遵守各签约公司间共同达成的业务协议、约定，不得用不正当手段争抢业务。对某些特殊业务可采用联合共保的方式，避免有损行业形象的事件发生，一旦共保协议成立，共保各方均不得单方面改变承保条件，以确保保险当事人的共同利益。

四、各签约公司要遵循公平竞争原则，反对不正当竞争。严格执行经中国人民银行批准的条款、费率，不得采取无赔款退费方式变相降低保险费。对于安全无赔款续保优惠，必须做到保险期满、确无赔款、在次年续保时其保险费可在中国人民银行规定的比例内给予优惠。

五、各签约公司在与保险代理人签定保险代理协议时，都应当按照中国人民银行的规定办理，严格执行有关代理人手续费标准的规定，并对保险代理人实行登记造册，建立手续费签收制度，不得以扣除手续费以后的保险费入帐。各签约公司不得接受未经中国人民银行总行批准营业的中、外保险经纪人的境内直接业务。

六、各签约公司应当严格执行《保险法》中关于“优先在中国境内的保险公司办理再保险”的规定。分出公司有分保需求时，首先应分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才可以分到国外。中国境内的公保接受人，如需安排转分保，也应优先分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才能转分到国外。公约自一九九七年十月一日起实施。

保险待遇

1、城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费，支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

2、起付标准（也就是通常说的门槛费）与城镇职工基本医疗保险一样，即三级980元、二级720元，一级540元。

3、就医管理：城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度，将社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为首诊医疗机构，将部分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构，参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊，因病情确需转诊转院治疗的，由定点首诊医疗机构出具转院证明，方可转入定点转诊医院接受住院治疗，等病情相对稳定后，应转回定点首诊医院。（换句话说就是一但得病必须在指定的社区服务中心医院，或是指定的小医院看病，要这些小医院看不好了，才能由小医院出证明转到大医院看，等病情稍好，立马要转回来住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同级别医疗机构确定，一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后，可分别提高到80%、65%、55%。（换句话说就是住院越小的医院，报得越多些）

5、基本保额：一个自然内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元。如果是由于慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移直抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（简称“门诊大病”）患者，年统筹基金最高支付限额可提高到每人2万元。

办理参保的材料

以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。

属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。

大中专院校学生参保时，学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。

在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生证明、户口簿原件及复印件。缴纳标准

学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资，缴费和补助标准是：

1、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；

2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补助；

3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助。

起付标准和报销比例 一是学生、儿童。在一个结算内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

城镇居民在一个结算内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

例如，一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可以报销3250元（5000元×65%）。报销标准

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：

（一）住院治疗的医疗费用；

（二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；

（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；

（四）符合规定的其他费用。

试点目标

2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

试点原则

试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。筹资水平试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

缴费和补助城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

费用支付

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

管理和服务

组织管理

对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。

基金管理

要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

服务管理

对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

充分发挥城市社区服务组织等的作用

整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。相关改革 继续完善各项医疗保障制度

进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

协同推进医疗卫生和药品生产流通体制改革

根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

加强组织领导

1、建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。

2、选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。

3、制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。

4、精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。

5、做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，使试点工作成为广大群众积极参与的实践。

与城镇职工医疗保险的区别

1、你所说的城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。

2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。

3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。

4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的30左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。

城镇居民基本医疗保险 篇3

摘要：对福建省试点城市城镇居民进行调研发现：居民对基本医疗保险制度的认可度较高，参保群体开始受益，续保意愿较强；但对制度认知度较低、受益率不高等问题制约了居民参保续保。其深层原因在于筹资标准与待遇水平不合理、政策设计与居民需求存在偏差、管理服务效能不足、社区医疗卫生服务功能发挥受限，弱化了政策的优越性和制度的保障功能。因此，应以新医改为契机，以需求为导向、服务为重点、社区为突破口，提升制度的保障能力并促进其持续稳定发展。

中图分类号：D632.1文献标志码：A文章编号：1009-4474(2010)01-0038-06

一、引言

2007年以来，在国家的积极推动下，城镇居民基本医疗保险制度试点在全国各地启动。自试点启动以来，制度覆盖面逐步扩大，参保人数稳步增长。到2008年，城镇居民基本医疗保险试点城市由88个增加到317个，参保人数增加了7359万，总计达到1.17亿，为减轻城镇居民的医疗负担提供了制度保障。

由于该制度涉及广大非从业城镇居民的切身利益——医疗保障诉求，对于实现全民医保和深化医疗体制改革具有重要意义，因而引起了学界的广泛关注。目前，国内相关研究主要是从宏观角度定性分析制度的特点和优越性，以及制度运行存在的问题，从微观视角定量分析制度运行的成效和发展困境的较少。基于此，笔者拟从福建省厦门、福州、南平等首批医疗保险试点城市入手，从微观视角总结试点成效，探讨制度运行存在的问题。

二、研究设计与调查内容

本研究以上述三地市城镇居民为研究对象，利用问卷调查和专题访谈收集信息，研究方法以定量分析为主，结合定性分析。课题组于2008年7月至2008年8月在每个试点城市随机抽取2-3个社区，以户为单位进行问卷抽样调研，并采用SPSSl3.O统计软件进行数据录入及分析。本次调查共发放问卷1670份，回收有效问卷1563份，有效率为93.6％。同时，课题组结合问卷调查，就有关问题进行专题访谈，为深化课题研究提供必要的补充和佐证。

调查内容涉及城镇居民对基本医疗保险制度的认知程度及了解途径，居民参保后的医疗负担变化、就医医疗机构选择、享受待遇情况、对制度的认可度及建议，影响城镇居民参保续保的因素，等等。在此基础上分析制度供给的保障能力、制度运行的服务效能及制度设计对社区卫生服务资源的影响，并提出相应对策。

三、调查结果

调查表明：城镇居民在经济收入、医疗消费水平、文化程度等方面有其群体性特征；同时，城镇居民的参保意愿与制度供给的受益情况及其对制度的认可有着重要的联系。

(一)调查对象的基本情况

.本次接受调查的1563人中，女性为816人，占总人数的52.2％，比男性高4.40％；30岁以下的占16.95％，31-40岁的占21.33％，41-50岁的占25.84％，51-60岁的占20.71％，年龄结构偏小；学历一般在高中／中专／技校层次上，总体水平偏低；年收入在5000元以下的为244人，占16％，年收入在5万元以上的为129人，仅占8.25％，家庭经济收入总体水平不高；家庭年医疗消费支出占家庭总支出的比重在5％以下的居多，在16％以上的仅占4.19％，处于6％-10％和11％-15％间的分别占32.7％和9.12％，家庭医疗消费水平并不高。后三者反映出城镇居民的群体性特征。

(二)城镇居民对制度的认知度和认可度

调查表明，尽管50.4％的居民已办了医保卡，但其对基本医疗保险制度的认知度有限。54.51％的居听说过该项制度，但不是很了解；31.09％的居民了解大部分，知道有哪些人可参保；仅6.91％的居民了解得比较全面，知道如何办理参保登记及报销手续(见表1)。而从参保居民到医疗服务机构就诊的情况看，不少居民对自己能享受何种待遇并不了解。显然，居民对制度的认知水平并不尽如人意。

就认可度来看，60.1％的参保居民对基本医疗保险制度给予较高的评价，39.27％的居民对制度的评价一般，仅0.62％的居民对制度给予较低的评价。显然，居民对制度的运行是比较认可的。

(三)城镇参保居民的受益情况及续保意愿

这里主要从参保居民的医疗负担变化、享受待遇情况、就医医疗机构级别选择变化情况、对制度减轻医疗负担效果的评价等方面考察居民参保后的受益情况，了解其续保意愿。

1、参保后医疗负担的变化

调查结果表明，16.74％的居民认为参保后医疗负担有所下降，77.37％的居民认为医疗负担没有发生很大的变化(见表2)。这可能与制度处于运行之初有关，也可能与参保者个人的健康状况有关，是多因素综合作用的结果。

2、就医医疗机构级别选择变化情况

调查结果表明，13.44％的居民选择的就医医疗机构级别有所上升，其中，去私人诊所和社区卫生服务中心就诊居民的比例分别下降了4.99和2.97个百分点；82.43％的居民没有发生变化，4.13％的居民选择的医疗机构级别有所下降。显然，尽管政策规定对于在不同级别医疗机构就医者实行不同起付标准和医疗保险基金支付比例，以引导和影响居民在不同级别的医院就医，优化医疗资源配置，但现实中，居民对就医医疗机构级别的选择并未因基本医疗保险制度的实施而发生明显变化。

3、享受待遇情况

由于制度设计是以住院和大病门诊统筹所发生费用为报销范围的，多数居民的医疗费用不在此报销范围之类。样本中，21.83％的居民享受过医保待遇，其中，16％的居民享受过住院统筹医保基金待遇，5.83％的居民享受过门诊特殊病种待遇；78.17％的居民基本没有享受过有关待遇。

4、对制度减轻医疗负担效果的评价

制度能否真正减轻参保居民的医疗负担，与其自身的健康条件和家庭条件有很大的关系。因此，不同层次居民对此的期待也会有所不同。调查显示，7.78％的居民认为医疗费用报销水平能够有效缓解医疗负担，而49.41％的居民认为参保后就医的医疗负担依然很重(见表3)。

5、续保意愿

续保意愿是制度持续稳定运行的基础，这在以自愿为原则的制度安排中显得尤为突出。调查显示，83.57％的居民愿意续保，14.75％的居民处于观望状态，还有1.68％的居民表示不愿意续保。这表明多数参保居民对制度持认可态度，续保意愿较为强烈。

(四)城镇未参保居民的有关情况及参保意愿

1、未参保的原因

从总体上看，影响城镇居民参保的因素是多方面的，有主观的，也有客观的，有经济因素，也有健康因素，还涉及居民对政策的认知度及其享有其他医疗保险待遇的情况。

在以家庭为单位对未参保居民进行的调查中发现，33.48％的居民的家庭成员因不了解政策而

未参保，8.15％的家庭成员考虑经济负担而未人保，还有7.93％的家庭成员因手续繁杂而放弃入保(见表4)。

2、就医医疗机构级别选择情况

目前，未参保居民就医主要倾向于市／区级以上医院，其中，44.2％的居民就医倾向于市／区级医院，17.9％的居民倾向于省级医院；而选择到私人诊所和社区卫生服务中心就医的分别为18.1％和19.7％。这在很大程度上反映了城镇居民普遍的医疗消费心理。在引导和分流一些病种到社区卫生服务中心就医的政策(将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，并降低起付标准、提高基本医疗保险基金支付比例)背景下，居民的这种消费心理也导致其即使参保也难以享受到实惠，因而容易放弃参保。

3、对制度减轻医疗负担效果的评价

相对于参保居民群体，未参保居民群体对制度减轻医疗负担效果的评价更多地表现为对制度保障水平的评价。调查表明，57.74％的居民认为制度供给下的医疗费用报销水平太低，难以有效减轻医疗负担；39.96％的居民认为相应的报销水平适中，能稍微缓解医疗负担，仅有2.29％的居民认为有关报销水平能有效缓解其医疗负担。如此，其参保意愿当然会受影响。

4、参保意愿

未参保居民的参保意愿直接影响制度覆盖面的扩大。调查表明，在符合参保条件的情况下，49.8％的居民表示愿意参保，45.4％的居民处于观望状态，还有4.8％的居民则表示不愿意参保。可见，在以自愿为原则的前提下，制度的吸引力还相当有限。

四、原因分析

城镇居民基本医疗保险制度刚刚建立，相关政策体系尚需在实践过程中完善。通过问卷分析，再结合专题访谈，我们认为出现上述问题的根本原因在于制度设计和运行都存在着不足之处，不利于制度目标的实现，具体表现在以下几方面。

(一)筹资标准和待遇设计不合理，影响制度保障功能的发挥

医疗保险制度的保障程度涉及筹资标准和待遇水平，二者的合理与否，至关重要。从城镇居民的角度考虑，现有制度的保障程度还有待于提高。

就筹资标准来看，试点期间，主要资金来源是政府补助的资金和个人所缴保费。调查显示，对于政府补助水平，61.1％的参保居民认为政府的补助水平是比较合理的，38.9％的参保居民则认为太低。现有的个人所缴保费依然超过了部分居民的可接受程度，影响其参保意愿。

关于待遇水平，也有不合理之处。首先，支付水平不高。医保基金支付范围为参保患者在定点医疗机构就医和门诊大病医疗费用，并且医保机构按不同层级的就诊医院支付具有差别性的医疗费用。对此，33.5％的居民认为比较合理，43％的居民希望进一步改善，12.7％的居民认为不合理。显然，居民期望能有更高的支付水平。

其次，补偿水平较为有限。如前所述，居民对制度在减轻医疗负担的效果上持保留态度。此外，54.7％的参保居民和53.6％的未参保居民希望能解决门诊统筹问题和扩大特殊门诊病种，54.6％的参保居民和56.2％的未参保居民希望能降低起付线，提高医保待遇。

最后，医保基金结余较多。2008年，福建省城镇居民基本医疗保险试点三地市的医保基金支付比例约在30％-40％之间。从收支状况来看，统筹医保基金的节余比预期要多，而待遇水平并不高，这就直接影响了参保者的利益诉求。

(二)政策设计与城镇居民需求存在偏差，影响制度的可持续发展

现有政策体系与城镇居民需求存在偏差，难免会使制度持续运行面临更多的困扰。具体表现在：

1、缴费标准与给付形式缺乏弹性

以实行单一的“低保费”和一定的给付比例形式作为制度运作的基本模式，限制了居民的选择权。从理论上讲，对居民实行统一的低缴费标准能够提高居民参保率，但实际上却不能满足参保群体的不同保障需求，不能增强医保基金抵御风险的能力，因为不同收入和年龄的居民的医疗消费心理及其对医疗保障的需求会有所不同。例如，对学生参保群体而言，他们对门诊小病的医疗服务需求较大；而年龄较大的参保群体因其疾病发病率较高，对医疗服务需求范围会更大。

个案A(参保居民)：

保费低，待遇水平就有限。能不能考虑对不同层次的城镇居民实行不同的缴费水平。通过多缴费形式，使部分城镇居民享受的待遇有所提高。

2、续保激励机制缺失

以保当期、保大病为重点的自愿参保政策，容易导致参保居民尤其是年轻参保居民在续保方面持消极态度。如此，极易流失健康参保人群，制度稳定运行的基础容易受到冲击，增大制度运行的“逆向选择风险”。

个案B(未参保居民)：

职工医保个人账户的积累可以解决门诊小病的问题，而居民医保中未享受过待遇的参保人员却不能从制度运行中获得任何好处。可否借鉴部分地区建立新型农村合作医疗家庭账户的做法，或对连续参保的人员解决其门诊小病费用问题，或者扩大特殊门诊病种?

(三)服务效能未充分体现，制约居民入保

服务效能是制度实践的重要环节，影响着居民参保的积极性与续保的可能性。服务效能的不足具体表现在以下三个方面：

1、政策宣传缺乏深度

试点阶段，多样化的宣传方式为居民了解制度、参与制度建设创造了良好的社会环境。但医保政策宣传尚缺乏深度，导致居民对政策的认知水平有限，政策的核心层面尚未完全为居民所接受。另外，从被调查者了解政策的途径来看，有51.5％的居民是通过社区工作人员来了解医保政策的，医疗保险经办机构人员的宣传效果甚微。

2、缴费管理的局限

缴费管理的局限主要在于缴费渠道的便民性和缴费方式的灵活性没有充分体现。一是居民续保缴费主要通过银行和网络银行等渠道进行，社区未发挥主渠道作用，不方便老年人或残疾人续保；二是缴费期限严格，使居民易错过缴费期，只能在下个年度的申报期限内办理相关手续，其参保意愿受到影响；三是居民首次参保要到其户籍所在的街道社区办理缴费登记手续，制约拆迁户和常住本地但户口不在本地的居民参保。

3、社区相关经办能力不足

一是经办居民参保的社区工作者工作经费难以落实。虽然政府对于该工作经费有具体的规定，但一些社区并没有完全兑现，使这些经办人员工作积极性受挫。二是经办人员工作稳定性不强。这些经办人员大都身兼数职，在规定的时间内，其参保业务办理极易与其他工作任务相冲突，不利于医保工作的正常进行。三是服务社会化水平不高。续保缴费主要是委托银行办理，而街道和社区尚未和银行形成一体化的信息服务系统，信息滞后现象时有发生，社区工作人员难以为居民提供较好的续保服务。这些都导致了社区对居民医疗保险工作经办能力的不足。

(四)社区医疗卫生服务功能发挥不足与居民医疗消费需求的偏好，弱化了政策的优越性

城镇居民基本医疗保险的对象主要是无收入来源的社会弱势群体或困难群体，因而筹资标准

低，基金“盘子”较小，抗风险力有限。如果参保居民大病小病都进医院就医，特别是门诊也进医院，医疗费用就会居高不下，医保基金就会不堪重负。因此，有必要引导参保居民小病在社区卫生服务机构就医。实际上，目前社区医疗卫生服务功能基本没有发挥。

一是社区医疗服务供给水平与政策设计相矛盾，政策引导下的分流效果不明显，社区卫生服务机构形同虚设，在相应的政策规定中难以发挥作用。

个案C(社区卫生服务中心工作人员)：

按城镇居民基本医保政策规定，除住院和特殊病种门诊费用外，一般门诊费用无法报销，因而医保卡上没有可供看普通门诊的资金。而街道社区卫生服务中心只设有普通门诊，又没有设住院部，无法接收参保居民住院。

二是人们的就医习惯与政策设计相冲突，在社区卫生服务机构就医的政策优惠性难以体现。虽然试点城市已将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，并通过降低起付标准、提高基本医疗保险基金支付比例等措施引导居民有效利用社区卫生资源，但遗憾的是，目前居民医疗消费心理预期较高，不愿意到社区卫生服务机构就医，82.43％的居民参保前后的就医倾向没有发生变化，医保基金多流向二甲以上医院。

个案D(社区卫生服务中心工作人员)：

我中心曾与有关医院实行双向转诊制度，但最终没有收到效果。因为医院专家来坐诊后，也没有吸引多少病人。试点期间，也未发现因施行双向转诊制度而来就诊的患者。

以上分析显示，新生的城镇居民基本医疗保险制度由于自身的缺陷及多种因：索的干扰，难免受脆弱性和不可持续性的困扰。在以自愿为原则的前提下，相关问题会更为复杂。

五、对策思考

基于上述分析，笔者认为在深化医疗体制改革的大背景下，完善城镇居民基本医疗保险制度需要从以下几个方面加以考虑。

1、以新医改为契机，提升制度的保障能力

应结合居民的承受能力及其需求，适时调整筹资水平和待遇水平。可以新医疗体制改革为契机，充分利用改革后形成的新增资源，提高政府补助水平，即通过医疗救助体系对困难人群参保及其相关医疗费用提供补助，以强化制度的保障性；同时，根据上年度基金使用情况及居民的医疗消费需求，适时调整待遇水平，使参保居民从中得到更多的实惠。

2、以需求为导向，增强制度发展的可持续性

参保者的需求是影响制度可持续发展的重要因素，对此，可制定具有差异性的缴费费率和支付标准，以满足不同层次居民的医疗需求。应建立有效的约束机制，防止“有病参保，无病退保”现象，杜绝投机行为。更重要的是增加激励措施，引导居民自觉参保。包括：一是对当年未发生医疗费用的居民，除了“在下一年度普通门诊报销总额中增加10元”外，还要在缴费和首次住院起付比例上给予一定的优惠，如每年在原有的基础上降低1％的比例；二是利用结余的医保基金，探索建立个人账户的模式，使之有可能接近城镇职工医保标准，进而自然过渡到医保全民统筹的宏伟目标；三是根据医保基金余额多少，逐步降低起付标准，提高报销比例，向城镇职工标准看齐。此外，在缴费标准上也可“区别对待”，重点照顾困难居民，以增强制度的吸引力。

3、以服务为重点，提高制度运行效能

服务管理效能是制度平稳运行的重要条件’，并对制度健康发展有着重要影响。基于此，有必要强化管理效能。一是从惠民的角度出发，加强宣传的针对性，引导居民理解制度的互助性和共济性意义。二是从便民的角度出发，设计个性化缴费服务方式和灵活的缴费时间，开通便捷的缴费渠道，从技术上保障居民能自由选择缴费方式，方便居民参保续保。可考虑以出示身份证及相关责任认定的方式来办理登记程序，保证居民参保过程规范、途径便捷。三是提升基层社区医保经办能力，提高服务管理效率。要落实工作经费，稳定社区医保经办人员队伍，实现队伍专职化，并逐步提高其服务能力；加强社区信息系统建设，提高社区信息服务管理效能。

4、以社区为突破口，健全卫生医疗服务体系

政府要加大财政对社区卫生服务的转移支付力度，改进社区卫生服务机构的医疗设施，提高其医疗技术服务水平和质量，为社区卫生服务机构对居民基本医疗保险“大病医疗费用”起分担保障作用创造条件；在条件允许的情况下，逐步实行社区卫生服务机构首诊、转诊制，引导居民到社区卫生服务机构就医。

5、加快三项保险制度的整合，建立健全协调机制

目前，我国医疗保险体系包括职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗等三项制度，且分属不同部门管理，加强相互之间的衔接十分重要。劳动、卫生、民政等部门应建立健全协调机制，整合制度，使其适应城镇居民工作岗位、身份变动频繁的特点。应建立起省与省之间可以转账的医保个人账户，个人身份、工作地点发生改变，账户可以随人迁转，各地衔接，保费一旦缴纳，就随人流动、终身拥有、一卡通用。

城镇居民基本医疗保险 篇4

我国的医疗保险制度建设有两个基本前提。首先,我国目前是以一个发展中国家的经济水平维持着类似于发达国家的健康水平。其次,随着我国人口老年化趋势的不断加剧,医疗健康维持成本会不断增加。使居民基本医疗问题日趋复杂。此外,在市场经济和高技术条件下,维持较高的健康水平需要一定的经济承受能力,伴随着对医疗服务的高需求、医疗技术的高要求、医疗服务的高利用率和医疗消费的高费用,用于医疗保险方面的投入会越来越高。

二、我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题和矛盾

2.1居民健康需求无限性与社会医疗卫生资源有限性之间的矛盾。

随着社会经济的发展和人均收入的提高,中国社会对医疗保健的总体需求已经超出了现有经济发展水平的提供能力。一方面,居民个人对于健康的要求越来越高,人们对健康相关的医疗服务的要求是无限的。另一方面,社会卫生资源确实有限的,不可能无限的增加对医疗保险的社会资源投入。

2.2社会医疗资源占有和利用在各个阶层存在着严重的不均衡。

基本医疗保险制度下,隐含的不公平性体现在低收入者对医疗服务的利用不足与高收入者过度利用的矛盾。由于经济发展水平的制约,我国基本医疗保险制度强调只能提供低水平的医疗保障。对于绝大多数低收入者而言,很难真正购买或享受到商业医疗保险。而对于高收入者,各种补充医疗或商业医疗保险计划则可以足够保障其任何疾病或费用风险的,两者之间的不均衡是现有医疗保障制度存在的一个重要问题。

三、对建立城镇居民基本医疗制度的探索

我国城镇居民基本医疗保险制度改革与完善依靠单一力量是难以完成的,必须在重塑社区医疗服务体系的基础上,逐步强化制度设计与政府责任机制改革,从明确相关标准界定、、定位政府职责、改进制度安排等方面共同着手。

3.1对医疗保险相关标准进行明确界定。

对医疗保险相关标准的界定必须包括以下几个方面:第一,医疗保险制度必须具有广泛性,即基本医疗服务的覆盖面应当包括城市中每一个居民。第二,必须具备公平性,即居民所享受基本医疗服务的水平是公平的。第三,医疗服务是必需的。首先在服务需求性上,应针对严重影响居民健康水平的疾病提供医疗服务。其次在服务供给上,这种医疗服务不仅具有成熟的医疗技术,而且这种医疗技术是有效的、可靠的和经济的。此外,在服务承担能力上,这种服务供给是社会公众能够承受得起的,并且能够充足供应。

3.2完善医疗保险相关制度设计。

社会有关方面要尽快改革现有的社区医疗服务制度,形成由政府购买公共卫生和预防保健服务,医疗保险机构购买基本医疗服务以及社会购买延伸服务的新体系。

首先,在实际操作中,通过对中心各类人员实施分类补偿,补偿机制逐步由后付制向预付制过渡。分类补偿的内容包括:全科团队服务组的劳务性收入用来补偿其成员及服务系统工作人员的劳务性成本(工资收入和社会保障“四金”的缴纳)及部分管理和服务的成本;药房工作人员的收入来自药品的利润,其标准按中心平均水平核计,与药品利润脱钩;检查工作人员的收入来自检查项目的利润,其标准按中心平均水平核计,与检查获得的利润脱钩。

其次,通过将药品费和检查费的剥离、以劳务补劳务的方式改革补偿机制,在现行条件下使社区卫生服务中心、社区居民和医疗保险三方形成良好的运行和补偿机制。药品收益等收益进行单独核算,与医生的收入完全脱钩,从机制上杜绝医生通过过度用药和过度检查获得利益的可能性。

此外,完善社区医疗服务体系,通过户籍制管理模式,以家庭健康档案为手段,建立新型社区卫生服务模式。社区卫生服务中心通过与居民签约的方式,为居民提供基本医疗服务以及预防、康复、保健、宣教、计划生育等卫生服务。

3.3明确定位政府在医疗保险制度中的地位和作用。

新型的医疗保险体系下,政府的角色应定位于财政支持、行业监管和信息披露等方面。首先,应重新定位公共财政在医疗保险方面的功能。在当前非盈利性医院仍占主导地位的背景下,公共财政在医疗服务市场中的功能应定位在重点保障基本医疗服务需求上,在此基础上支持社区卫生服务中心的建设,促进医疗卫生机构转制和加强人才培养和科学研究。其次,打破行政性垄断之后,政府要加强对医疗服务机构、药品流通及价格方面的监管,尤其是建立医药专营制度和医药信息披露制度。

3.4完善社会医疗保障体系,倡导引入商业保险。

在传统的医疗制度下,商业保险的作用长期被大众所忽略。在实际中,由于商业保险具有灵活性和便利性,在实施方式、范围、保障层次、保费投入等方面可根据个人的意愿和经济条件加以选择,因此正逐步成为我国多层次医疗保险体系的有机组成部分。政府和相关部门应鼓励居民参保医疗健康商业保险。

摘要：本文自足于我国医疗保险制度的基本前提，详细阐述了当前我国城镇居民基本医疗保险制度存在的种种问题和矛盾，并结合我国实际情况从医疗保险标准界定、社区医疗服务体系构建和相关制度设计等方面提出了建立和完善我国基本医疗保险制度的若干措施和方法。

关键词：医疗保险,社区医疗服务,保险制度

参考文献

[1]、龙晓枫．对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析[J]．中国卫生事业管理，2003(02)

[2]、闫爱青．完善社会医疗保险制度的调查与思考[J]．山西警官高等专科学校，2007(01)

[3]、许红．对医疗保险制度改革的几点思考[J]．中国卫生经济，2007(05)

[4]、周慧光．我国社会医疗保险的制度变迁[J]．今日财富，2007(12)

城镇居民基本医疗保险 篇5

NO：_______

尊敬的先生/女士：

您好！

感谢您参加本次调查问卷。本次调查旨在了解、分析城镇居民医疗保险的现状，调查结果仅供个人调研使用。请根据您本人的真实意愿，在您认为最合适的的选项中划。耽误您的宝贵时间，非常、感谢您的协助！

一、关于您的基本情况

1.您的性别：男女

2.您的年龄：25岁以下26~40岁41~60岁61岁以上

3.您的家目前的经济状况，您认为您家属于下列哪种情况：

很宽裕比较宽裕 钱基本够用 钱不太够用 经济上非常紧张

4.您家的家庭人口共（）人

二、城镇居民医疗保险的现状

1.您家是否有人已参加保险：是否

2.在医疗保险报销后，过去一年您家在看病上的花销大约是多少：

A、500元以下B、500—2000C、2000—5000元D、5000元以上

3.您对于现在基本医疗保险制度了解多少？

A、很了解B、比较了解C、基本不了解D、完全不了解

4.您对于现在的基本医疗保险制度满意吗？

A、很满意B、比较满意C、一般D、不满意

5.您觉得基本医疗保险制度的不合理之处在于：（可多选）

A、交钱太多，.报销比例过低B、报销手续繁琐

C、涵盖的保障范围不够D、住院医疗起付标准太高

E、其他

6.请问您认为城镇居民医疗保险经办管理服务方面还有哪些需要改进：(可多选)

A、参保登记缴费方面B、就医管理服务方面

C、费用报销手续方面D、其他方面

7.您认为解决城镇居民医疗保险问题的途径是：（可多选）

城镇居民基本医疗保险 篇6

根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）的规定，现对2014年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资问题通知如下：

一、各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2013年的基础上提高40元，达到320元。其中：中央财政对原有120元的补助标准不变，对200元部分按照西部地区80%和中部地区60%的比例安排补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。

二、农民和城镇居民个人缴费标准在2013年的基础上提高20元，全国平均个人缴费标准达到每人每年90元左右。个人缴费应在参保（合）时按年度一次性缴清。

三、地方各级财政部门要按照标准足额安排预算，并按要求及时拨付财政补助资金。各级卫生计生和人力资源社会保障部门要加大对农民和城镇居民个人缴费的征缴力度，确保个人缴费及时足额到位。要加大对新农合和居民医保基金的监督管理，确保基金安全。

财政部

国家卫生计生委

人力资源社会保障部

2014年4月25日

城镇居民基本医疗保险 篇7

一、城镇居民基本医疗保险制度的内涵及现状

(一) 城镇居民基本医疗保险制度的内涵

城镇居民基本医疗保险制度是我国社会医疗保险制度的组成部分, 采取以政府为主导, 以不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 (包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民为参保对象, 以居民个人 (家庭) 缴费为主政府适当补助为辅的筹资方式, 按照自愿的原则, 重点为城镇非从业居民提供大病医疗保障的医疗保险制度。

(二) 城镇居民基本医疗保险制度的现状

城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开以来, 取得了明显的成效, 制度的覆盖面逐步扩大, 参保人数也稳步增长。据卫生部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示, 城镇居民基本医疗保险制度已覆盖31个省、市、自治区, 参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472万人, 参保率平均达到90%左右。

二、我国城镇居民基本医疗保险制度运行中存在的问题

(一) 保障对象界定模糊

根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 (国发[2007]20号) 文件, 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 (包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险。乍看覆盖范围广, 保障对象很明确, 但细究起来, 保障对象是模糊的。它对非从业城镇居民没有统一的界定, 尤其对灵活就业人员和城市农民工及其子女这类较为特殊的群体是否纳入城镇居民基本医疗保险没有明确界定。

(二) 制度的实际受益率较低

城镇居民基本医疗保险实施以来虽然覆盖面扩大了, 参保率也有所提高, 但该制度的实际受益率是比较低的, 一般在20%左右。比如山东济南市受惠率仅为15.56%, 80%以上的参保人员无法享受保障待遇。福建省有21.83%的居民享受过医保待遇, 而78.17%的居民基本没有享受过待遇。城镇居民基本医疗保险制度主要是满足大病医疗需求的, 但生病住院的人毕竟是少数, 只有少数人受益却能影响到制度的参保率甚至可持续发展。

(三) 参保的可持续性弱

城镇居民基本医疗保险从试点到全面实施, 参保率逐步提高, 但可持续性弱。原因如下:一是自愿原则的规定。国发[2007]20号) 文件规定, 参加城镇居民基本医疗保险采取自愿原则, 也就是说, 愿意就参保, 不愿意就不参保, 这就会出现年老的、易患病的等群体愿意参保, 而自认为年轻、健康的群体就不愿意参保, 可称之为“逆向选择”。另外, 贫困群体由于受到收入的限制也决定不参保, 因此不愿意参保的这些人就没有进入制度之中。二是政策宣传不到位。由于相关部门对城镇居民基本医疗保险制度的宣传不深入, 导致有些居民因不了解政策而没有参保。三是存在一小部分参保但又退保的群体, 比如因忘记缴费导致缴费中断而退保;因缴费水平提高再加上之前缴费了但从未受益过而不愿续保等, 缺乏连续参保的激励措施。以上这些因素都会影响到参保的可持续性。

(四) 缺乏城镇居民基本医疗保险与城镇职工医保及新农合之间的衔接措施

城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保险制度共同构成了覆盖我国全民的社会医疗保障制度, 但各项制度分块运行, 制度之间不能有效衔接, 造成了参保人员无法进行正常的区域间的流动。现在, 社会流动性较大, 有些人的身份是在不断的发生变化的。今天是企事业单位的职工, 明天就可能失业;今天是农民工, 明天可能要回农村当农民。另外, 三项医保制度的职能又分别由社保、卫生、民政等部门分管, 参保人因身份变动而继续用同一账户参加其他医疗保险项目是不现实的。因此, 很难保证参保的连续性, 也打击了这类群体参保的积极性。

(五) 政策宣传不够

从总体来讲, 各职能部门对城镇居民基本医疗保险政策的宣传不够深入。社区宣传不成体系, 如在张贴栏里贴张“致居民的一封信”就算是宣传, 而网络信息系统更新缓慢。多数居民是通过报纸、电视、网络等大众媒体获得一些零散信息, 尤其是对参保的重要性认识不足。如对福建省的调查发现, 54.51%的居民听说过, 但不是很了解;31.09%的居民了解大部分, 知道有哪些人可参保;仅6.91%的居民了解得比较全面, 知道如何办理参保登记及报销手续。

三、完善我国城镇居民基本医疗保险制度的对策

(一) 明确界定保障对象

建立惠及全民的医疗保障制度, 城镇居民医保的覆盖范围不能仅仅包括非从业居民, 也要向目前难以参加职工医保的非正式部门就业人员开放。没有参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员和没有参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的农民工及其子女都可以参加城镇居民基本医疗保险。参保对象有了清晰的界定, 参保者及其家属都能享受基本的医疗保险待遇, 这样在各地就不会因为户籍制度的限制而将部分群体排除在外。

(二) 改自愿参保为强制参保

城镇居民医保制度存在逆向选择问题, 要解决这个问题就是要想办法让所有符合条件的人都参保, 而且终身参保, 显然自愿参保原则无法实现, 如果改自愿参保为强制参保就能从根本上解决逆向选择问题和退保问题。此外, 贫困群体可以通过向政府申请减少或免除缴费的形式参保, 避免其陷入因病 (尤其是大病) 致更贫困的恶性循环中。实际上社会保险固有的强制性特征就应该强制所有制度覆盖对象参保。

(三) 提高并优化政府补助标准

在城镇居民医疗保险的筹资中, 政府财政补助发挥了很大的作用。为了提高参保率可以通过降低参保人的缴费标准, 尤其是成年人, 这就需要提高政府财政补助标准, 同时提高医保待遇如增加门诊报销额度、提高报销上限额度等。在非从业居民中实际上大多数是收入较低者, 通过提高政府补助标准, 对其进行经济刺激无疑可以提高参保的积极性。此外, 要优化政府财政补助标准, 可根据各地方经济和社会发展水平差异, 划分等级标准, 使中央财政有差别的划拨补助款, 中央财政的补助力度与地方财政的支持能力结合起来。

(四) 建立健全三项医保制度的衔接与整合

目前, 我国城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保险制度缺乏有效的衔接, 且分属不同的部门管理, 建立健全各项制度的衔接与整合具有重要的意义。社保、卫生、民政等部门建立协调机制、整合制度, 使其适应城镇居民工作岗位、身份变动频繁的特点。应建立起跨区域可以转账的医疗保险个人账户, 参保人身份、工作地点发生变化, 账户可以迁转, 各地衔接, 一旦缴费就随人流动、终身拥有, 而且能一卡通用。

(五) 加大城镇居民基本医疗保险政策的宣传的力度、广度和深度

对城镇居民基本医疗保险政策的宣传需要加大力度, 如前所述, 政策实施以来, 仍有较多居民因不了解城镇居民基本医疗保险政策而未参保。除此之外, 宣传也要有广度和深度, 既要阐明政策优势、特点和适合人群, 又要宣传城镇居民基本医疗保险的好处和参保、缴费、报销的程序, 也要宣传如何看病如何选择医院等跟参保人能享受医保待遇相关的所有信息, 使居民能全面透彻的了解城镇居民基本医疗保险, 尤其是在能保证基本医疗需求的同时可以减轻个人负担, 能让参保人确实感受到实惠, 有良好的政策预期。

参考文献

[1]李丛等.北京、上海、广州城镇居民基本医疗保险政策比较分析[J].劳动保障世界, 2011.8

[2]刘雪.城镇居民基本医疗保险试点存在的问题与对策——以济南市为例[J].劳动保障世界, 2010.6

[3]苏映宇.城镇居民基本医疗保险制度运行问题实证探讨——以福建省试点城市城镇居民为调查对象[J].西南交通大学学报 (社会科学版) , 2010.1

城镇居民基本医疗保险 篇8

1 对象与方法

1.1对象于2013年6—7月采用分层随机整群抽样方法, 对广州地区的高校按照重点本科、普通本科、专科3个类别进行分类, 在每个类别随机选取2所高校, 共6所高校。每所学校各年级随机抽取1 ~ 2个班, 共40个班1 232名全日制在校本科生作为调查对象。剔除不完整或不符合要求的问卷, 回收有效问卷1 136份, 有效回收率为92. 2%。其中重点本科338份, 普通本科491份, 专科院校307份。年龄15 ~ 26岁, 平均年龄 ( 20.7±11.2) 岁。独生子女243名, 占21.4%, 非独生子女893名, 占78. 6%; 低年级 ( 大一、大二) 占62.2% ( 707/1 136) , 高年级 ( 大三、大四) 占37.8% ( 429 /1 136) 。

1.2 方法

1.2.1研究工具问卷为在查阅相关文献的基础上[2-4]自行编制, 经课题组讨论, 有关专家评阅, 并做了预调查对调查表进行修改。调查表共分为3个部分: ( 1) 一般情况, 包括专业、年级、年龄、性别等。 ( 2) 参保的意愿及行为, 包括2014年是否会选择参保、目前是否参加大学生医保。 ( 3) 影响参保的因素, 包括经济状况、健康情况、就医情况、对医保制度了解情况、对医保的满意度、对校医务室满意度6个维度。

1.2.2调查方法采用自填式问卷调查法, 在教师或班长的带领下, 由经过统一培训的调查员向被调查者说明研究目的和意义, 由被调查者自行填写问卷, 现场收回。

1.3统计处理将所收集的数据资料经核对、整理、编码后录入, 再采用SPSS 18.0统计软件进行分析。采用的统计分析方法主要有描述性统计分析、单因素和多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1参保情况被调查的1 136名大学生中, 在2012年9月1日至2013年8月31日参保年度购买了广州市城镇居民医保的学生有955名, 参保率为84.07%。没有购买任何保险的37名 ( 3.2%) ; 其中有451名大学生 ( 39.7%) 参加了2种或以上的医疗保险。300名学生参加了新型农村合作医疗保险, 283名学生参加了原居住地区的城镇居民医疗保险, 36名学生购买了商业医疗保险。

有866名大学生 ( 76.2%) 表示会参保2014—2015年医疗保险。在已参加医保的955名大学生中, 有133名表示2014年不会继续参保, 占已参加大学生医保的13.9%。

有23.8%的大学生表示2014年不会继续参加居民医保, 原因依次是: 报销手续的办理麻烦 ( 41.50%) 、认为身体健康很少看病 ( 32.35%) 、可报销的项目过少 ( 31.55%) 。

2.2影响参保意愿的单因素Logistic回归分析由于各自变量间可能存在交互作用, 因此先将性别、户籍、年级、自评家庭经济状况、自评身体健康情况、就医行为、患病次数、均次医疗费用、对大学生医保制度了解情况、对学校医保宣传评价、对大学生医保制度满意 度、对校医务室满意度、参加医疗保险的数量共13个可能影响大学生参保意愿的因素进行单因素Logistic分析, 结果表明, 性别、户籍、自评经济状况、患病次数、均次医疗费用、对学校医保宣传评价、参加医疗保险的数量7个变量无统计学意义; 年级、自评健康状况、就医行为、对大学生医保制度的满意度、对大学生医保制度的了解情况、对校医的满意度6个变量有统计学意义。

2.3影响参保意愿的多因素Logistic回归分析将单因素分析有统计学意义的6个变量 ( 年级: 一=1, 二= 2, 三 = 3, 四或五 = 4; 自评身体健康情况: 差 = 1, 一般 = 2, 好 = 3; 就医行为 ( 对照组 = 基层医疗机构) : 三甲医院= ( 1, 0) , 区属医院 = ( 0, 1) , 基层医疗机构 ( 校医室、社区卫生服务机构、小诊所) ( 0, 0) ; 对医保了解情况: 不了解=1, 一般 = 2, 了解 = 3; 对医保制度满意情况: 不满意=1, 一般=2, 满意=3; 对校医务室满意度: 不满意= 1, 一般= 2, 满意= 3) 引入非条件Logistic回归模型, 采用条件参数似然比检验后退法筛选变量, 引入和剔除的显著性水平分别为0.05, 0.10, 结果显示, 年级、自评身体健康状况、就医行为、对医保制度满意度共4个变量进入模型。

从表1可以看出, 高年级的学生比低年级的学生更倾向于参加医疗保险; 自评健康状况越差, 参保意愿就越强; 对医保制度满意度增加1个等级, 参保意愿增加3.66倍。就医首选三甲医院的学生相比就医首选基层医疗机构的学生而言, 参保志愿更低。

2.4对大学生基本医疗保险制度的满意度调查发 现, 有 22.2% ( 252 名) 大学生表示对大学生医保不满意, 63.2% ( 718名) 被调查者对医保制度感到一般, 而感到满意的只有14.6% ( 166名) 。

从表2可见, 大学生对医保中费用报销程序麻烦、可报销范围太窄、可报销比例太低都较为认同, 认同率都在49%以上。

注: ( ) 内数字为构成比/%。

3 讨论

本调查显示, 广州地区大学生2012—2013参保年度的参保率为84.07%, 高于同期西部民族地区某高校大学生参保率 ( 38.4%) [5]及南京市大学生参与城镇居民医疗率 ( 65.01%) [6], 但离2013年广州市人力资源与社会保障局提出的大中专学生参保率需达到100% 的目标尚远[7]。2014年学生的参保意愿率为76.2%, 而且在已参保的人员中尚有13.6% 的人明确表示2014年不愿意再参保。故进一步了解大学生参保意愿的影响因素, 通过改善其参保意愿来提高参保率具有现实意义。

本研究表明, 低年级学生更倾向于不参加大学生基本医疗保险, 与王明慧等[8]研究结果不一致。可能的原因是新生在入学时由于社保网中的“个人身份”没有及时转变为“大学生”, 导致不能跟随学校批量缴费的步伐续保, 因此需新生本人到校医保处办理个人关系转移, 繁琐的手续使其不愿意参保。

本研究表明, 自评健康状况差的学生参保意愿更强, 而许多健康状况好的人认为自己如果没生病, 医疗保险费就白交了。提示学校及医保部门应通过宣传教育工作提高大学生疾病风险意识和互助共济意识, 进而提高其参保意愿。

疾病风险和医疗需求较高的人群愿意参加保险, 而健康状况好的人群不愿意参加保险, 导致被保险人群的医疗需求显著高于按普通人群测算的水平, 易造成保险机构入不敷出。目前, 新加坡、德国、日本等国大学生的医疗保险都是实行强制参保原则[9]。但是强制参加保险的前提是保险相关政策合理, 如原本在居住地购买了城镇居民医疗保险或者新型农村合作医疗, 但现在学校要求统一购买, 导致部分学生重复购买了保险。另外, 这也与我国目前多种基本医疗保险制度并存、且异地报销的手续不健全有关。

本研究表明, 在控制了其他变量时, 大学生患病首选三甲医院就医的比首选基层医疗机构就诊的次年参保意愿要低。由于各高校大学生医保均规定, 参加医保后去大医院就诊需经校医室开转诊单, 故首选三甲医院就诊者参保意愿较低。要从根本上改变这种状况, 形成基层医疗机构首诊制的就医格局, 需要政府大力加强对基层医疗机构人、财、物、制度、信息、技术的投入, 提升基层医疗机构包括校医室在内的服务能力。

本研究还表明, 对大学生基本医疗保险制度满意度越差, 参保意愿越低。对制度的不满意主要集中于报销手续繁琐、报销范围太窄、报销金额太低等方面。2012年一项关于广东省大学生医保的调查也表明, 广东省大学生对学校报销程序不满意的占到36.21%, 有26.78%的大学生因为报销程序繁琐而没有报销医药费用[4]。可能是学校对医疗保险的报销流程、手续、方式没有做好普及宣传工作。另一方面是由于高校医保部门缺乏相关硬件投入和人员, 导致没有对费用报销实行电子联网结算, 而是采用传统的人工审查、报销[10]。

综上所述, 想要完善大学生医保制度, 首先需要加强利用各种新型媒介对医保知识和具体执行措施的宣传, 提升大学生的疾病风险意识, 促进其对医保制度的了解; 其次, 加强大学生基本医疗保险的信息化建设, 简化报销流程和手续; 再次, 立足于大学生日常医疗需求, 逐步提高报销的范围和额度; 最后, 加强基层医疗机构服务能力的建设, 构建小病进基层, 大病进医院的就医格局。

参考文献

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[4]丁宇峰, 吴维娜, 邓晓雯, 等.广东省大学生医疗保险存在的问题及其对策[J].上海保险, 2012 (9) :52-56.

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[6]李敏, 金鑫.南京市大学生纳入城镇居民基本医疗保险实施现状与对策[J].中国学校卫生, 2013, 34 (5) :589-590.

[7]何善福.广州将调整城镇居民基本医疗保险筹资标准[EB/OL].[2013-11-31].http://www.gd.xinhuanet.com/newscenter/2012-07/21/c_112493830.htm.

[8]王明慧, 陆广春, 陶四海.大学生医疗保障现状及参保意愿研究[J].现代预防医学, 2013, 40 (13) :2444-2447.

[9]李国柱, 国外大学生医疗保险经验借鉴及启示[J].教育探索, 2009 (3) :140-141.

城镇居民基本医疗保险 篇9

一、湖北省城镇居民基本医疗保险主要政策

(一) 参保对象

湖北省规定城镇居民基本医疗保险的参保范围为:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 (包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民, 都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。除上述人员外, 在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民一般可参加城镇居民基本医疗保险。有条件的地方可将长期进城务工农民工的非从业家属纳入城镇居民医疗保险。上述农村户籍人员参加城镇居民医疗保险后, 不再参加新型农村合作医疗。在校大学生按照学生的参保标准参加当地居民医疗保险。

(二) 筹资水平

各统筹地区根据当地经济发展水平、城镇居民人均可支配收入和基本医疗消费需求, 合理确定成年人和未成年人筹资标准;探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。成年人筹资标准一般在城镇居民人均可支配收入的2%左右。2008年, 武汉市成年人筹资标准为440元, 未成年人筹资标准为120元。其他试点城市成年人筹资标准为220—280元, 未成年人筹资标准为110—120元。

(三) 财政补助标准

1、中央财政补助标准。

2007年中央财政对试点城市所有参保居民按照人均20元的标准给予普惠制补助;在普惠制基础上, 对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童按人均5元的标准给予补助, 对其他低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年补助30元。2008年中央财政对试点城市所有参保居民的补助标准人均提高了20元。即对普通城镇居民补助40元, 对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童补助45元, 对其他低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人补助70元。

2、省级财政补助标准。

2008年, 湖北省省级财政对各地普通参保居民人均补助20元, 低保对象、重度残疾人人均补助100元, 低收入家庭60岁以上老人人均补助50元。2009年, 湖北省省级财政对参保居民的补助标准维持2008年标准不变。

3、市 (县) 财政补助标准。

2008年, 各统筹区财政对普通参保居民补助标准人均不低于30元, 对低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人员由政府全额补助, 补助标准为50-135元, 对低收入家庭60岁以上老人参保补助30-135元。2009年, 各统筹区财政对参保居民的补助标准维持2008年标准不变。

(四) 待遇水平

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出, 适当兼顾普通门诊。参保城镇居民住院医疗费用总体报销比例在60%左右, 筹资总额的10%左右用于普通门诊费用统筹。

二、城镇居民医保实施过程中存在的问题及原因分析

(一) 执行过程中缺乏统一的制度和规范

建立和完善城镇居民基本医疗保险制度, 是关系广大群众切身利益的大事, 也是统筹城乡医保体系的重要组成部分, 更是建立和完善社会保障体系的必然选择。在当前制度运行中, 由于没有实行统一的制度规范, 导致在执行过程中存在一些问题。

一是财政补助对象种类划分过多, 标准不一。城镇居民基本医疗保险的补助对象分为普通城镇居民、低保对象或重度残疾的未成年人和成年人、低收入家庭60岁以上老人。补助对象种类划分过多, 补助标准各不相同, 在实际操作中对某些对象 (如低保家庭的60岁以上老人) 不好界定。同时由于分类不严格, 在人数申报时, 可能会出现重复、交叉申报, 不利于对参保人数的核定和监管。

二是参保时限没有作统一规定。在国务院和省级政府的相关文件中对参保缴费时限没有做出统一规定, 各地出台的实施办法中对参保时限的要求差异很大。有的地方按预算年度, 有的地方采取跨年度, 有的地方集中一段时间缴费, 有的地方全年都可以缴费。对全年都可以缴费的地方, 缴费人数是动态的, 没有“关门”的概念, 导致监管部门很难准确核定登记缴费人数。而财政部门核拨补助资金是按参保时间和参保人数确定的, 因此不统一规定缴费时限就难以确定和核实财政补助资金。

(二) 医保基金结余过大, 补偿水平不能满足居民的医疗支出需求

医保基金结余过大, 是近年来医保基金管理中的突出问题之一, 也是湖北省试点过程中的突出问题。出现大量基金结余与湖北省城镇居民基本医疗保险运行时间不长有关, 但更为重要的是从制度层面寻找原因。医保基金结余过大, 说明医保补偿水平太低, 参保居民的自付比例较高。医保补偿水平不高主要体现在四个方面:

一是报销比例不高。按照中央要求, 为保证试点阶段不出现收支缺口, 湖北省城镇居民医疗保险制度在设计支付待遇水平时, 采取了从紧的支付办法。全省一级医疗机构起付标准以上的医疗费用平均报销比例为60%左右, 但由于药物限制、审核严格等多种因素, 最终报销的比例达不到制度设计的水平。过低的报销水平与老百姓的期望值有较大的差距, 影响了居民参保的积极性。

二是最高支付限额过低。湖北省规定当年累计最高支付限额原则上控制在当地城镇居民人均可支配收入3倍左右。在具体实施时, 很多统筹区规定参保3年以下的, 最高支付限额为3万元。很显然这种报销“封顶线”满足不了很多大病重症患者的医疗保障需求。

三是医保目录范围过窄。相对于城镇职工基本医疗保险, 城镇居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围限制太严, 很多常用药被排除在目录之外。据有关资料显示, 国家批准上市的药品中有78.9%不在现行医保药品目录中, 患者选用这些药品就无法报销, 人们用药和医生处方自由受到医保药品目录的限制。

四是报销重视住院、忽视门诊。城镇居民保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出, 很多门诊慢性病得不到足额报销。比如有些地方规定普通门诊报销每年最高不超过100元。

(三) 医疗保险基金的监管有待完善

根据规定, 城镇居民基本医疗保险基金应纳入社会保障基金财政专户, 实行收支两条线管理, 单独列账, 专款专用, 任何个人和单位不得挤占和挪用。从试点的情况看, 城镇居民基本医疗保险基金的收缴、支付和管理环节存在一些问题。在基金征收环节, 补助资金和个人缴费收入没有按时、足额划入社会保障基金财政专户, 影响了医保基金的保值增值。在基金支付环节, 未向社会公布城镇居民基本医疗保险基金的使用情况, 不利于社会对医保基金的参与、知情和监督。在基金管理环节, 医疗保险基金结余过大, 沉淀过多, 医疗保险基金的使用效率不高。

(四) 统筹层次不高导致基金抗风险能力不强

从湖北省城镇居民基本医疗保险已经实施情况看, 绝大部分统筹地区都采用县级统筹的模式, 医保基金的筹集和支付以县级为单位进行统收统支。对于经济实力薄弱和城镇人口比较少的县市, 自身医保基金规模不大, 一旦当地重大疾病人群增多, 必然会给医保基金的收支平衡带来重大冲击, 甚至出现支付危机。

(五) 相关配套措施还需要进一步完善

城镇居民基本医疗保险作为一种重要的社会保险形式, 是一项复杂、综合的系统性工程。它的高效、有序运转, 需要经办机构、医疗服务机构、信息网络系统等配套设施的整体联动。但从试点情况看, 经办机构资源、基层医疗服务资源还没有完全跟进, 客观上影响了城镇居民医保制度运行的效率。从经办机构运行现状看, 经办机构资源需要进一步整合。现有的三项医疗保险经办机构分置, 新型农村合作医疗归属于卫生行政主管部门, 城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险归属于劳动保障部门, 这种体制模式导致网络重复建设, 机构重叠, 经办机构维护运转的行政成本高。从基层医疗服务机构看, 现有的惠民医院和社区医疗资源不能满足参保城镇居民的就医需要。目前惠民医院和社区医疗机构存在资源短缺、分布不均、利用不够、技术力量不强等问题, 从而导致很多参保居民不愿选择到惠民医院和社区医院就医。

三、完善城镇居民基本医疗保险制度的建议

(一) 重视医保制度的整体设计, 形成统一的制度规范

要按照医疗卫生体制改革的要求, 完善和规范制度设计, 改变制度碎片化倾向。应借鉴城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的成功经验, 在补助对象分类、参保缴费时限等方面进行规范和统一, 建立更加高效、便民的城镇居民医疗保险制度。

由陕西省财政厅社保处支持开办

一是科学划分参保人群, 减少补助对象的分类。为避免参保人数的交叉、重复申报, 便于对参保人数核定和监管, 建议对补助对象进行归并, 统一为普通城镇居民和特殊对象两类, 并明确各级财政对两类人群的补助标准。

二是统一参保缴费时限。个人缴费时间的设定, 不仅可以避免民众的趋利取向, 也是确定参加保险人数的有效办法, 而参保人数是财政补助的唯一计算基数。为便于核算每年的实际参保人数, 建议统一全省城镇居民参保缴费的时间。

(二) 降低医保基金结余, 提高参保待遇水平

当前城镇居民基本医疗保险基金结余过大显然偏离了“收支平衡、略有结余”的原则。城镇居民医疗保险基金主要是为参保人看病服务的, 在制度设计上如果一味追求基金的结余, 就会加重城镇居民个人医药费的负担。为切实解决好“看病难、看病贵”的问题, 应通过采用提高报销比例和支付限额、调整医保目录范围等手段提高参保居民的待遇水平。

一是提高报销比例。建议在不影响城镇居民医保基金的安全和合理结余的前提下, 对符合医保目录的起付标准以上的报销比例可适当提高, 减少医保基金的结余, 将更多的资金用于当期的医疗消费, 提高患者的保障水平。

二是提高支付限额。建议根据新的医改方案将现有的支付限额提高到城镇居民可支配收入的比例。

三是调整医保目录范围。建议按照国家建立基本药物目录制度要求, 统一定点医疗机构用药目录, 合理调整基本医疗保险药品目录, 扩大药品目录外用药的比例。

四是改变医保基金报销重住院、轻门诊的做法, 提高普通门诊的报销比例和额度, 鼓励有条件的地区探索社区门诊统筹和按实际门诊消费定额补助等办法。

(三) 加强医保基金监管, 提高基金的使用效率

城镇居民医保基金是城镇居民基本医疗保险的生命线, 是制度运行的基础。医保基金的安全与完整, 直接关系广大参保人员的切身利益和社会稳定。因此, 一方面要加强医保基金管理, 增强约束力, 形成严格的监督制约机制, 确保基金平衡和安全。另一方面要确保基金保值增值, 适当控制医保基金的结余, 提高基金的使用效率。建议城镇居民基本医疗保险经办机构要定期向社会公布医保基金的具体收支、使用情况, 保证城镇居民的参与、知情和监督的权利。财政部门要定期检查、监督基金使用和管理情况。审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行专项审计并向社会公布审计结果, 以接受全社会的监督。

(四) 按照医药卫生体制改革要求, 提高统筹层次

当前, 国家已经出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》, 在基本医疗保障制度方面提出了明确的目标, 要求城镇居民基本医疗保险提高统筹层次, 积极推进地级统筹。因为, 目前城镇居民基本医疗保险实行的县级统筹模式, 一方面降低了医保基金抵御风险的能力, 另一方面造成了不同统筹区之间的医保水平差异, 不利于基本医疗卫生服务均等化目标的实现。为扩大城镇居民医保基金的规模, 真正体现社会保险的大数法则, 保证城镇居民医保基金的自求平衡, 确保参保居民能按时足额享受到医保待遇, 建议提高城镇居民医疗保险的统筹层次, 逐步实行市 (地) 级统筹。

(五) 整合资源, 完善各项配套措施

一是打破行政壁垒, 整合经办机构资源。经办机构的建设是城镇居民基本医疗保险顺利实施的保证。根据新农合和城镇居民医保的发展趋势, 建议打破现有的行政部门壁垒, 整合现有的服务管理体系和基本医疗保障管理资源, 首先建议将新农合经办机构与城镇居民基本医疗保险经办机构进行合并, 采取“两块牌子, 一套班子”的办法, 降低运行成本。待条件成熟后, 再并入城镇职工基本医疗保险经办机构。

二是配合医药卫生体制改革, 整合现有医疗资源, 提高资源使用效率。在医药卫生体制改革中特别强调要加强基层卫生设施建设, 改善乡镇、社区卫生院的医疗服务环境。因此, 要在政府主导和统一管理的前提下, 提高基层卫生服务机构的使用效率。要进一步完善惠民医院和社区卫生医院的运行机制, 建立科学合理的惠民医疗和社区卫生服务财政补偿机制;要努力加强惠民医院和社区卫生院的医疗技术服务水平和医疗卫生人才队伍建设, 同时推行“双向转诊制度”, 建立大中医院与惠民医院和社区卫生院之间的帮带关系, 鼓励推动大医院专家下惠民医院和社区卫生院坐诊, 让居民不出社区就能享受到大医院专家的技术与服务;要探索建立城镇居民基本医疗保险与惠民医院相衔接的制度, 让惠民医院和社区卫生服务机构在城镇居民基本医疗保险管理与服务工作中充分发挥更大的作用。

参考文献

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城镇居民基本医疗保险 篇10

1 城市医疗救助与城镇居民基本医疗保险制度的比较

城市医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险制度既有联系,又有区别,两者的设计弥补各自的政策空白(见表1)。

1.1 二者都是由政府主导实施,具有一致的政策目标

有关城市医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险的全国性文件分别在2005年、2007年下发。政府在两制度的制定和实施中起绝对的主导作用。两制度的最终目标在于保障城镇居民健康,减轻疾病经济负担,提高城镇居民卫生服务的可及性,促进城镇社会和谐发展。

1.2 从医疗保障理论的角度看,二者的性质不同

医疗保障包括医疗保险和医疗救助两种不同性质的实施手段。前者主要是在政府组织管理和财政支持下,通过参保人及其用人单位的共同参与来平衡保险基金的收支波动,实现疾病风险保护。后者是政府和社会向低收入的贫困人口或患重病而无力支付昂贵医疗费用而陷入困境的居民提供医疗费用资助的经济行为[1]。。虽然各级政府都清晰地表达出筹资的责任,即对参加居民医保都给予基准水平上的补贴[2]。但是由于个人缴费义务的存在,显示出居民医保制度权利与义务的弱对等性。而医疗救助主要是通过政府财政转移支付及社会资助实现利他主义援助或收入再分配。由于两者的制度性质不同,决定其管理主体分别为民政部门与劳动和社会保障部门。

1.3 二者目标实现形式的互补性

城市医疗救助对象作为社会某些方面的弱势群体,一般处于没有职业、失业或无固定职业状态,大部分不符合参加居民医保的条件。而居民医保制度的设计恰恰是为了弥补城市非从业人员(包括没有就业的人和不符合进入城镇职工基本医疗保险条件的居民)这一医疗保障制度的盲区。但是,由于居民医保要考虑全体参保居民受益的“横向公平”,很难针对贫困人群制定出特殊的政策,难以兼顾“纵向公平”,目前较低的筹资水平也不允许这样做[3]。因此,解决贫困居民的问题要靠居民医保与医疗救助制度共同来完成。

1.4 二者的对象范围有较大的重叠性

居民医保的参保对象面向全体社会成员,也包括了大部分的医疗救助对象。大部分救助对象符合参加城镇居民基本医疗保险的条件和享有医疗救助的权利。从2008年的统计数据看,广州市资助符合条件的救助对象参加城镇居民基本医疗保险,参保率达81.2%,高于全市的平均水平[4]。由此可见,居民医保和城镇困难群众医疗救助制度具有较高比例的共同目标人群。

1.5 二者拥有共同的医疗服务提供者

尽管居民医保与医疗救助制度具有不同的制度性质,不同的管理主体,但是两者有着共同的医疗服务提供者——定点医疗机构。居民医保制度从2008年实施至今,已经建立起市、区、街道三级居民医保定点医疗机构服务网点,承担着不同重点的医疗服务功能。医疗救助选择与居民医保一样的将医疗机构作为定点单位,在居民医保网络系统的基础上增加医疗救助信息需求,便可把救助对象享受两种制度的服务方统一起来,既方便了群众,又节省了医疗救助运行的管理成本。

2 与城镇居民基本医疗保险制度相衔接的城市医疗救助模式之评析

2.1 资助救助对象参加居民医保,为其构筑抵御医疗风险的第一道防线

2007年颁布《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》(民发[2007]156号),提出“做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作。”2008年广州市居民医保试行办法实施后,广州市民政局利用医疗救助基金资助城镇低保、低收入对象共4.2万人参加保险,资金支出约1500万元。由于目前居民医保的筹资水平不高,资助救助对象参保费用仅占医疗救助金的23.6%,占2008年医疗救助金结余的69.6%,占总医疗救助支出的35.7%,可见在目前的居民医保的筹资水平下,资助救助对象参保不会导致两制度衔接出现 “负效率”。资助救助对象参加居民医保是两制度相结合的必要条件和基础条件,赋予了贫困居民享有社会医疗保险待遇的权利,为其构筑了抵御医疗风险的第一道保障线[6]。

2.2 对救助对象居民医保起付线与医疗救助起付线的差额救助,对居民医保补偿后的个人负担部分的再救助,减轻了贫困居民疾病经济负担

政府资助城镇困难居民参加居民医保,使困难居民在名义上得到了医疗保险的保障。但困难居民由于经济困难支付不起居民医疗保险起付标准以下的费用,导致被迫放弃医疗保险的风险保障机会,只有经济水平较好的参保病人才能享受居民医保的待遇,从而出现“穷帮富”的负效应现象,扭曲了政府资助困难居民参加医疗保险的本意。为了让资助救助对象参保的资金能真正体现其价值,《广州市困难群众医疗救助试行办法实施细则》分类设定较低水平的困难居民医疗救助起付标准,贫困居民参加居民医保的起付标准高于医疗救助起付标准的费用由救助金资助,这在一定程度上降低了居民医保起付线,提高了贫困居民对医疗服务的可及性。同时对救助对象的住院、特定门诊和常见慢性病门诊居民医保共付段补偿后的个人负担部分给予80%～100%的再救助(具体见表2)。这有助于减轻特困人口医疗费用的经济负担,促进救助对象对卫生服务资源的利用。

注:①门诊特定项目包括:急诊留观、恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症血透、腹透、肾移植术后抗排异治疗、血友病治疗、慢性病丙型肝炎治疗、家庭病床;②门诊指定慢性病包括:糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。

2.3 对发生高额医疗费用的救助对象实施“三次救助”,有助于减轻重大疾病对贫困家庭经济的冲击,并在一定程度上缓解了贫病交错的现象

城市医疗救助与居民医保制度相衔接的救助模式,使收益对象享受“两次补偿”:第1次是居民医保住院、门诊特定项目和门诊慢性病的保险补偿;第2次是困难群众医疗救助补偿。按照广州市居民医保住院、门诊特定项目和门诊慢性病的年度累计最高封顶线为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍(2008年约为8万)。广州市2008年医疗救助的封顶线为1.5万。除此以外,困难群众发生高医疗费用还可以再申请特别医疗救济,特别医疗救济的年审批金额一般不超过1.5万,这相当于“3次救助”。经过3次补偿,高额医疗费用的困难群众每年可享受达11万补偿金。因此,大大提高了贫困居民抗疾病经济风险的能力,减轻了重大疾病对贫困家庭的经济冲击,在一定程度上缓解了贫困家庭贫病交错的恶性循环。

2.4 从医后救助向医前、医中混合救助方式的转变,医疗保险与医疗救助同步记帐的实施,提高了医疗救助的效率

目前,国内绝大部分城市医疗救助制度均采用医后救助的补偿方式,即救助对象发生医疗费用后才对其医疗费用进行部分补助。医后救助需要救助对象诊疗期间个人先垫付费用,贫困家庭由于难以拿出高额医疗费用,往往有病不看,小病扛成大病,延误了诊治的最佳时期。2008年8月,广州市医疗救助对象统一通过民政部门信息网络端被资助参加居民医保,并为其医保信息添加困难人群类别。救助对象在居民医保定点医疗机构发生医疗费用,只要刷卡便可识别出其医疗救助身份,居民医保系统即时按照医疗救助政策进行救助金额的医疗机构记账,无需在个人垫付费用后再到民政部门申请医疗救助。医前医中混合救助方式,将医疗救助前置,变事后补偿为事中补偿,从根本上改变了过去困难居民自行结算医疗费才能享受医疗救助的制度缺陷。同时也借助现有的社会医疗保险信息系统实现智能化的业务操作,节省了医疗救助管理资本,提高了医疗救助制度运行的效率。

3 问题讨论与政策建议

3.1 逐步扩大医疗救助的覆盖面,并随经济发展水平相应扩大门诊医疗救助的范围,提高救助标准,保障困难群众的基本医疗服务需求

从医疗救助的覆盖面和救助水平来看,广州市医疗救助与国内其他城市相比,救助标准和水平都相对较高,但是同样存在覆盖面不够广的现象。2008年广州市共资助贫困居民6.9万人参加居民医保,其中低保人员5.4万人,低收入对象1.5万人。救助困难居民3271人次,约占在册广州市户籍人口的4.71%,合计医疗救助金额4197.5万元,占筹资金额的29.9%[4]。除了低保、低收入对象以外,还有重度残疾人、政府供养人员等弱势群体游离在低卫生服务可及性的边缘。只有继续扩大医疗救助覆盖面,才能保障更多困难居民享受到基本医疗服务。

门诊医疗是基本医疗服务的核心,是反映一个城市初级卫生服务可及性的重要指标之一[7]。从医疗救助服务包的设计来看,广州市医疗救助主要集中对住院和重大门诊疾病的医疗救助,忽视了小病、常见病的普通门诊医疗救助。近年来,过快增长的门诊医疗费用直接导致越来越多常见病患者由于经济困难而放弃门诊治疗。随着居民医保的不断完善,2009年医保门诊已经实现全人群覆盖。在医疗救助与居民医保相结合的前提下,医保门诊的完善为贫困居民门诊医疗救助的发展消除了障碍。

3.2 加强城市医疗救助信息化平台建设,提高医疗救助的效率,促进医疗救助与居民医保更深层次的结合

医疗救助制度与居民医保最初的结合点在于民政部门资助救助对象参保。民政部门提供受益对象的基本信息,社会医疗保险服务管理中心完成参保对象信息的录入与变更,目前两个系统由于缺乏实时对接信息化平台,从而出现医疗保险信息的救助标识滞后更新,未能实现实时动态管理。第二个结合点体现于救助对象在定点医疗机构发生医疗费用之时,救助对象凭医保卡即可兑现救助费用补偿。上述两个关键结合点使民政部门能参与到救助对象的医前医中救助,实现这一目标必须具有强大的技术平台。广州市城镇职工基本医疗保险实施10年来不断创新管理方式,目前已建有较为完善的网络管理平台,2008年居民医保在该技术平台上已顺利开展起来。如今两制度结合需加强信息化建设,提高居民医保管理系统的水平,才能完善医疗救助的系统功能。

3.3 加强医疗救助的制度化、规范化、法制化建设,进一步提高其管理水平

目前,无论社会医疗保险制度还是医疗救助制度都处于初步建设过程,政策的制定不够规范,甚至缺乏严谨的科学性。表现为两者的立法层次较低,主要通过地方政府的规章制度进行管理;资金的筹集渠道单一而不稳定;未能形成科学的、具有一定法律约束力的筹资机制与自然增长机制等。由于政策的程序和规范不统一,出现“人情救助”和“长官意志”的情形,直接影响着医疗救助制度规范化建设及其效益的发挥。此外,目前困难群众医疗服务监督管理基本沿用城镇居民医疗保险对参保人及医务人员医疗行为的监督管理办法,缺乏一定的针对性,导致较高的医疗保险与医疗救助政策外的费用出现,使得困难群众发生高额自负医疗费用后无所适从。因此,应在两制度相结合的基础上,结合实际情况,加大管理创新、制度创新,设计适宜的监督管理手段,以提高医疗救助的管理水平。

3.4 加大医疗救助政策宣传力度,提高救助对象的认知程度

其一,医疗救助与居民医保两制度具有很强的政策性,它们涉及的对象、内容、标准和程序都有专门的规定和要求。其二,两制度性质差异大。医疗救助具有社会福利性,而居民医保则存在权利与义务弱对等性,两者相衔接容易使受益者在理解时产生误解。其三,两者相结合的政策复杂性增加。救助对象除了了解医疗救助的基本制度内容以外,还要明白居民医保的相关业务知识、流程以及可享有的医保权利。而医疗救助对象大多是社会边缘的弱势群体,其文化程度低,对新事物的认知能力相对较差。救助对象对两制度的知晓率低,认知不足会导致医疗救助的受益主体参与缺位、监督失位。因此,加大医疗救助政策的宣传力度,通过印发通俗易懂的宣传小册、制作简单明了的使用流程图、开展图文并茂的讲座等方式,提高救助对象对政策的认识,让他们真正理解政策,合理运用政策。

摘要：随着社会医疗保险事业的逐步发展,国内一些发达城市正探索城市医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险制度相衔接的模式,广州市是先行城市之一。结合广州市的情况,比较其城镇医疗救助与城镇居民基本医疗保险制度的异同,分析两制度相结合的医疗救助模式的特点及成效,并针对存在的一些突出问题提出了进一步完善的思路和对策。

关键词：城市医疗救助,城镇居民基本医疗保险,广州市

参考文献

[1]王保真.医疗保障[M].北京:人民卫生出版社.2005.3:18.

[2]王欢,等,等.全民医保目标下医疗保险制度的底线公平问题初探[J].中国卫生事业管理杂志,2009;5:299.

[3]顾雪非,等.医疗救助与新型农村合作医疗制度衔接的必要性研究[J].医学与社会杂志.2008;8:8.

[4]广州市2008年特困人员二次医疗救助工作总结[EB/OL].ht-tp://www.gzmz.gov.cn/wsbs/wsbs.aspx?type=yiliaojiuzhu

[5]涂饶萍,等.公平视角下农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接的必要性[J].中国卫生事业管理杂志,2008;11:730.

[6]张国平,等.对农村特困人群医疗救助与新型合作医疗保险相结合制度模式的思考[J].常熟理工学院学报(哲学社会科学),2008;7:22.

中国城镇居民保险需求的实证研究 篇11

关键词：保险需求；保费收入；人均收入；人口抚养比

一、影响城镇居民保险需求的相关因素假设

（一）城镇居民家庭人均可支配收入

我国保险购买者以城镇居民为主，而城镇居民家庭人均可支配收入是影响保险需求的重要因素。城镇居民家庭人均可支配收入的绝对量，从1982年的535.3元增加到2009年的18858.09元。

经济理论和保险业实践已达成共识：个人收入与保险需求呈正相关关系，人均可支配收入越高，保险需求也就越高。当人均可支配收入较高时，居民在满足日常基本消费开支后还有结余，保险产品就成为较高收入人群的消费选择。

（二）人口总抚养比

人口总抚养比是指总体人口中非劳动年龄人口数与劳动年龄人口数之比，即0~14岁和65岁及以上人口占15~65岁人口的比重。通常用百分比表示，即每100名劳动年龄人口大致要负担多少名非劳动年龄人口。

据经验表明：人口总抚养比与居民对保险的需求呈负相关关系。人口总抚养比越高，表明劳动年龄人口需要负担越多的非劳动年龄人口，劳动者的负担越重，用于消费保险产品的支出越少。

二、城镇居民保险需求计量模型的构建

（一）数据的收集

本文收集了从1982~2009年间的年度经济数据作为研究数据。保费收入、城镇居民家庭人均可支配收入、人口总抚养比等数据均来自中经专网和《中国统计年鉴2009》。

（二）时间序列数据的平稳性检验

时间序列数据的分析和回归检验是建立在序列的平稳性、正态性等假定前提下的。本文研究选取的是1982~2009年的时间序列数据，所以应当首先对选取的数据作单位根检验以及协整检验，以免出现伪回归问题。

1.单位根检验

使用ADF检验分别对各个变量进行单位根检验。判断原理是：若t统计量值小于ADF检验临界值，则拒绝原假设，说明序列不存在单位根，是平稳序列；若t统计量值大于或等于ADF检验临界值，则接受原假设，说明是非平稳序列。使用OLS估计得出结果如下：

（1）被解释变量y（保费收入）序列是三阶单整的，y~I(3)。

（2）解释变量x1（城镇居民家庭人均可支配收入）序列是三阶单整的，x1~I(3)。

（3）对解释变量x2（人口总抚养比）序列是三阶单整的，x2~I(3)。

2.协整检验

本文采用EG两步法检验保费收入与城镇居民家庭人均可支配收入、人口总抚养比的协整关系。判断原理是：首先对原模型做OLS回归，然后检验回归残差的平稳性，平稳则存在协整关系，不平稳则没有协整关系。从检验结果看，保费收入与城镇居民家庭人均可支配收入、人口总抚养比之间存在协整关系和长期均衡关系，可以设定合理的模型进行检验。

（三）模型的建立

本文运用多元线性回归方法建立模型，样本区间为1982~2009年，被解释变量为保险需求，用保费收入y代表。城镇居民家庭人均可支配收入x1、人口总抚养比x2。作OLS估计结果所示：

Y=-3402.924+0.370772x1+68.24330x2t=-1.8602303.051844 2.152668

R^2=0.983881 DW=0.976616 F=268.5654

（四）模型的相关检验

通过对模型的t值、F值及拟合优度检验、多重共线性检验、异方差的检验、序列相关性检验。对模型进行还原，本文模型估计的最终结果为：

LNY=—4.0554701+6.4815531LNX1—1.4796646LNX2

三、基于模型的结论分析

（一）城镇居民家庭人均可支配收入

当城镇居民家庭人均可支配收入每增加1元，总的保险保费收入平均增加6.48155%亿元。模型回归估计的结果与实际经济意义相吻合，城镇居民家庭人均可支配收入与保险需求呈正相关关系。

这是由于城镇居民家庭人均可支配收入的增长，不仅提高了城镇居民的购买能力，而且促进了人们消费观念和消费结构的变化，增强了人们的风险意识。当购买能力和购买欲望二者均具备时，自然而然提高了保险需求，保费收入增加。

（二）人口总抚养比

当人口总抚养比每增加1%时，总的保险保费收入平均减少1.4796646%亿元。模型回归估计的结果与实际经济意义相吻合，人口总抚养比与保险需求呈负相关关系。

这是由于人口总抚养比的增加，表明每100名劳动年龄人口要负担的非劳动年龄人口的数量增加，劳动者的负担加重，用于消费保险产品的支出减少，保险需求降低，保险保费收入减少。

参考文献：

[1]庞皓.计量经济学（第二版）[M].成都：西南财经出版社，2010.

[2]卓志.我国人寿保险需求的实证分析[J].保险研究，2001,（5）.

城镇居民基本医疗保险 篇12

省人力资源和社会保障厅、省财政厅制定的《关于进一步做好2011年城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知》已经省政府同意, 现转发给你们, 请认真贯彻执行。

二〇一一年七月十八号

关于进一步做好2011年城镇居民基本医疗保险工作有关问题的通知

为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度, 深入推进城镇居民基本医疗保险工作, 根据《人力资源和社会保障部、财政部关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》 (人社部发[2011]26号) 、《福建省人民政府关于印发福建省2011年深化医药卫生体制改革实施方案的通知》 (闽政[2011]27号) 精神, 经省政府同意, 现就做好2011年城镇居民基本医疗保险 (以下简称城镇居民医保) 工作通知如下:

一、扩大参保覆盖面

(一) 巩固和扩大城镇居民医保覆盖面。

要充分发挥街道社区、学校的作用, 采取有效措施, 继续将城镇非从业居民, 包括老年人、在校大学生、中小学生 (含职业高中、中专、技校的学生) 、少年儿童以及其他城镇非从业人员等, 纳入城镇居民医保范围, 努力做到应保尽保, 使2011年城镇基本医疗保险参保率达到95%以上。

(二) 完善参保个人缴费机制。

积极探索跨年度自动续保机制, 各地应设立灵活的缴费时间和简便的个人缴费方式, 采取委托银行代扣代缴、电话或短信提示缴费、开放日常缴费窗口等多种措施, 方便居民依法主动缴纳和自动续保。

二、落实筹资标准

(一) 提高财政补助标准。

2011年各级财政对城镇居民医保的补助标准从每人每年不低于120元提高到每人每年不低于200元, 其中省级财政根据各地财力情况, 分档给予补助。具体为:省级财政对原有120元继续按照原财力分档补助, 对新增80元省级财政按照新财力分档补助, 补助比例统一为80%、60%、40%、25%。

在提高城镇居民医保财政补助标准的基础上, 扩大对困难居民参保个人缴费政府补助范围, 将现行规定对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人所需个人缴费由政府给予补贴的对象范围扩大到低收入家庭的未成年人。各地要尽快按规定将低收入家庭未成年人个人缴纳的基本医疗保险费纳入所在地财政补助范围。

(二) 适当提高个人缴费标准。

在提高财政补助标准的同时, 各地要充分考虑不同参保对象经济承受能力、居民收入增长、待遇水平提高等因素, 分类制定个人缴费标准, 原则上2011年参保居民人均个人缴费不得低于每人50元。积极探索居民医保缴费与待遇挂钩的机制, 鼓励居民多缴费, 享受较高的医疗保障待遇。

三、完善待遇政策

(一)

各设区市应坚持“保基本、强基层、建机制”原则, 统筹考虑、科学安排城镇居民医保基金, 稳步提高并均衡医疗保险待遇水平, 减轻参保居民医疗费用负担。

(二) 全面开展门诊统筹。

1. 建立普通门诊统筹。

普通门诊统筹是针对参保居民门诊特殊病种和住院以外的常见病、多发病门诊治疗所发生的医疗费用和门诊一般诊疗费用, 由城镇居民医保基金给予一定限额报销的保障制度。力争到2011年底全省所有设区市所辖县 (市、区) 全部开展普通门诊统筹工作。

普通门诊统筹所需资金从城镇居民医保基金中列支, 原则上普通门诊统筹的基金比例占城镇居民医保基金的10%左右。普通门诊统筹基金支出与住院和门诊特殊病种统筹基金支出分别列账, 统一管理。

普通门诊统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额由设区市确定。普通门诊统筹基金支付范围为国家基本药物和我省增补的基本药物目录内的药品费用, 以及符合规定的门诊一般诊疗费用。

按规定应由统筹基金支付的普通门诊医疗费用, 由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构直接结算。各地要积极探索普通门诊统筹费用总额预付或按人头付费等费用结算办法, 具体结算方式由各设区市确定。

普通门诊统筹的定点医疗机构原则上在已列入定点的社区卫生服务机构、乡镇卫生院或学校医疗机构中选择, 启动阶段, 参保居民就近选择一所定点医疗机构作为本人普通门诊就医定点医疗机构, 选择普通门诊定点医疗机构原则上实行一年一定, 中途不予变更。

2011年当年大学生日常医疗继续按照现行办法执行。

2. 扩大门诊特殊疾病病种。

在对部分特殊病种大额门诊费用保障的基础上, 2011年特殊病种的保障范围扩大到苯丙酮尿症、重性精神病人门诊药物治疗费用和城镇儿童先天性心脏病。各地要将苯丙酮尿症、重性精神病人门诊药物治疗费用和城镇儿童先天性心脏病纳入门诊特殊病种范围。有条件的地方适当提高门诊特殊病种保障水平, 鼓励这部分患者在基层医疗机构门诊就医, 减轻他们的医疗费用负担。

(三) 调整住院报销医保政策。

1.提高住院医疗费报销比例。

各设区市要积极引导参保人员在基层医疗机构住院, 合理调整不同层级医疗机构的支付比例, 各层级医疗机构支付比例差距进一步拉大到10%以上, 优先提高基层医疗机构和二级医院住院费用支付比例。2011年城镇居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例力争达到70%左右, 城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额通过多种形式提高到当地居民可支配收入的6倍以上, 且不低于5万元。

2.全面启动大额医疗费用补充保险。

2011年各设区市建立城镇居民大额医疗费用补充保险制度, 大额医疗费用补充保险所需资金从城镇居民医保基金中列支, 原则上大额医疗费用补充保险基金比例占城镇居民医保基金的5%左右, 以各设区市为统筹单位。各设区市为城镇居民建立大额医疗费用补充保险, 可以采取由医保中心经办或委托商业保险办理等多种方式, 帮助解决城镇居民政策范围内住院统筹基金最高支付限额以上的医疗费用, 具体报销比例由设区市根据实际情况确定。

四、加强医疗保险管理

(一) 加强转诊和异地就医管理。

探索建立基层首诊和双向转诊制度, 各地要结合当地实际研究制订转诊的支付政策。加强区域间医保经办机构协作, 参保居民在异地务工或随子女异地居住的, 参照城镇职工基本医疗保险的异地就医办法, 办理异地居住登记手续并享受相关医疗待遇, 做好参保居民异地就医服务工作。

(二) 加强医疗服务管理。

各设区市要加快推进基金支付方式改革, 结合门诊和住院的特点, 实行总额预付、按人头付费、按病种付费等付费办法, 控制医疗服务成本。要加强定点医疗机构监管, 完善定点医疗机构考核评价体系, 严格控制费用不合理上涨。要充分发挥医疗保险机构的优势, 积极推广使用稽核软件, 对定点医疗机构进行日常诊疗多维数据监督。要加大对欺诈、违规等行为的处罚力度, 研究逐步将医疗保险对医疗服务的监管延伸到对医务人员行为的监管。

五、加快推进设区市统筹

各设区市必须严格执行闽政[2007]29号文件规定, 落实设区市统筹, 在设区市范围内实现参保范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基金管理、信息系统的统一, 进一步增强医疗保险基金互助共济和抗风险能力, 确保参保居民公平享有医疗保险待遇。实施中退到县级统筹的设区市, 要采取有效措施进行整改。

2011年城镇居民医保工作任务繁重, 各设区市要按照本通知要求, 结合本地实际, 抓紧调整2011年所辖县 (市、区) 统一的城镇居民医保政策, 确保完成各项工作任务。各设区市在城镇居民医保工作中遇到的重大问题请及时向省人力资源和社会保障厅、省财政厅报告。

福建省人力资源和社会保障厅福建省财政厅