城镇居民医保

2024-08-04

城镇居民医保（共12篇）

城镇居民医保篇1

城镇居民医疗保险门诊统筹是一个新事物,门诊统筹政策和管理办法的设计以及实际运行中会碰到不少难题。在相关政策研讨及实地调研过程中,各地提出一些必须应对而又难以应对的问题。本文拟对一些主要问题进行分析,并提出相应的政策建议。

一、化解门诊疾病风险与扩大制度吸引力,如何权衡

在实践中,各地居民医保门诊保障有三种形式:门诊大病统筹、普通门诊统筹和小额门诊补贴。前两者是真正的门诊统筹,目标是通过互助共济来化解门诊疾病风险。而门诊小额补贴实际上更接近个人账户,虽然不少地方的小额门诊补贴并非直接计入个人账户、由个人支配,而是交由定点基层医疗机构管理,但大多数人不论是否需要,都会花光当年自己的补贴额度。门诊小额补贴虽然人人享有,却不能互助共济,不能真正化解门诊疾病风险,这与个人账户颇为相似。严格地说,门诊小额补贴不能视为门诊统筹的一种形式。

一些地方之所以采用小额补贴的门诊保障形式,其动因主要是增强制度吸引力,以促进居民医保扩面。这就意味着一些地方基本上放弃了用门诊保障资金提供有效门诊保障、化解门诊疾病风险的目标,而是仅仅将提供一定的门诊保障作为推进居民医保的管理工具。在资金有限的情况下,很多地方都面临着门诊保障采用何种方式(门诊统筹还是门诊补贴)、门诊保障目标如何定位(化解疾病风险还是增强制度吸引力以促进扩面)的两难选择。

本文认为,通过互助共济的方式化解门诊疾病风险是门诊统筹的根本目的,而通过增强制度吸引力以解决自愿原则下居民参保扩面难题只是门诊统筹的附带功能,主次应该分明。扩大制度覆盖面是管理层面的问题,不应该以制度的扭曲为代价来解决管理层面的问题。建立门诊统筹是医疗保险制度建设的重要组成部分,关系到制度的长远、可持续发展,不应为一时的管理需要而牺牲门诊统筹的根本目标。门诊小额补贴的做法是本末倒置,不值得提倡。

二、门诊统筹保障的优先次序:保大(门诊大病)还是保小(普通门诊)

即使把门诊小额补贴排除在门诊统筹范围之外,实践中门诊统筹仍然还有两种形式:门诊大病统筹和普通(小病)门诊统筹。居民医保实行大病统筹,包含住院统筹和门诊大病统筹。但各地确定的门诊大病的病种范围差异较大,少的地方仅有几种,如只将费用特别高昂的器官移植抗排异治疗、肾透析和肿瘤放化疗以及儿童发病率较高、费用也特别高的血友病、白血病、再生障碍性贫血视为门诊大病,多的地方有几十种。

在可用于门诊统筹的资金非常有限的情况下,各地需要在保大还是保小上作出选择和权衡:是倾向于重点保障门诊大病,还是倾向于保障普通门诊。倾向于重点保障门诊大病,就是在为上述少数几种费用特别高的门诊大病提供保障的基础上,进一步扩大门诊大病的范围,为更多的费用相对较高的门诊大病提供保障;倾向于普通门诊保障,则是维持目前几种门诊大病的保障规模,另外建立门诊统筹,保障其他所有门诊疾病。从参保人员的角度看,当然希望既保大也保小,但从医保管理的角度看,不能从期望出发,必须量力而行。门诊统筹保障范围的确定取决于医疗保险的筹资能力和医疗保险基金可用于门诊统筹的份额大小。

本文认为,门诊统筹应优先保障门诊大病。门诊大病患者医疗费用高昂,经济负担沉重,必须优先给予保障,这是“保险”的意义所在。其次才能考虑是否保障其他的门诊小病(普通门诊疾病),以及保障水平的高低。经济欠发达地区在住院保险之外没有多少基金可用于门诊,应该先解决门诊大病问题,在已经为费用特别高昂的少数几种门诊大病提供保障的基础上,根据基金承受能力和门诊疾病的费用高低,逐步将其他费用相对较高的门诊疾病纳入门诊大病范围,提供相对较高的费用保障,可暂时不为普通门诊建立门诊统筹。经济发展水平中等或较发达地区,可以在建立门诊大病统筹,并根据现实情况不断扩大门诊大病范围的基础上,另外建立普通门诊统筹,为普通门诊提供一定的保障。普通门诊的保障水平可根据基金支付能力,通过设置高低不同的起付线、支付比例和封顶线来调节,普通门诊的保障水平应低水平起步,以后逐步提高。经济发达地区,门诊统筹的筹资能力较强,可以选择把门诊大病和普通门诊合并,建立综合性的门诊统筹,为所有的门诊医疗提供水平较高的保障待遇。

三、门诊统筹的医疗服务包是否需要特殊安排

在建立居民医保制度的过程中,各地基本上沿用了过去职工医保的保障范围(医疗服务包),即职工医保的三个目录,凡是职工医保三个目录范围内的医疗服务,居民医保才能给予费用支付。那么,居民医保门诊统筹是否也采用同样的医疗服务包(称为大目录),是否像职工医保个人账户那样,采用与住院相同的三个目录,还是另外建立单独的居民医保门诊医疗服务包(称为小目录)?两种做法在各地都存在,尚未开展居民医保门诊统筹的地区面临两难选择。

大目录的医疗服务范围宽,药品和医疗服务项目多(特别是包括一些昂贵的药品和检查项目),这就意味着在资金有限的条件下只能提供低水平的门诊保障,门诊统筹化解门诊疾病风险的程度可能较低;小目录的医疗服务范围窄,除了一些昂贵药品和医疗服务项目,使得有限的资金能够提供比前者高一些的门诊保障待遇,能够更好地化解门诊疾病风险。

门诊统筹到底选择宽范围、低待遇还是窄范围、高待遇,是个两难问题。两难还体现在大小目录各有优缺点、不易分出优劣。大目录已经存在,可直接使用而无需另行制定,但大目录是针对住院和门诊所有的医疗服务而定,充分考虑到住院方面的新技术、新药的实际需要,采用大目录有可能造成门诊治疗对昂贵技术和医疗服务项目的滥用,导致门诊费用大增;小目录可以通过缩小范围、排除昂贵服务而提高门诊保障待遇水平,但另外制定专门的小目录是一项复杂、繁琐、难度较大的工程。

本文认为,选择门诊医疗服务包,首先需要考虑当地医疗保险门诊管理及医疗机构门诊服务的现实状况。目前,医疗保险对医疗服务管理的重点在住院,对门诊医疗服务的管理相对较弱,不少地区甚至基本没有管理或放任自流。在医疗机构趋利的大环境下,门诊中的过度医疗服务现象比较普遍,甚至为规避住院费用的控制,把本应在住院过程中使用的检查项目、药品转移到门诊来支付。如果对门诊医疗服务项目不加以一定的限制,在医保经办机构无力进行充分监管的情况下,必然造成门诊统筹基金面临不可控制的支付风险。因此,建立门诊统筹初期,设置一个有限的门诊医疗服务包还是有必要的,目的是引导参保人的医疗需求和医疗机构的医疗服务提供回归适宜、合理的范围,促使门诊医疗服务回归常态。鉴于门诊统筹小目录制定的复杂性、困难性,可以依据医保药品目录的甲类部分和基本药物目录为基础,在国家或省层面统一制定,并根据实际情况的变化定期调整。

长远看,可以通过不断提升医疗服务管理水平、采取合理的结算方式(如按人头付费、门诊DRGs)来淡化门诊统筹小目录的作用。合理的结算方式会促使医院和医生主动约束过度服务提供、实行规范治疗和提高治疗效率,由此达到保障必要的医疗服务、同时控制医疗费用的目的。那时候,门诊统筹的小目录将逐步失去其存在的价值。

此外,少数地方还将健康体检、健康管理、慢性病人的生活干预等预防保健项目纳入门诊统筹支付范围。本文认为,上述预防保健的卫生服务项目均属于公共卫生范畴,与医疗保险(疾病治疗)应该有清晰的边界,而且国家财政对公共卫生已经给予相应的投入。因此,在门诊统筹筹资非常有限的情况下,应明确门诊统筹专用于支付门诊治疗费用,不赞成把健康体检、疾病预防等公共卫生服务项目也纳入到门诊统筹支付范围。当然,医疗保险可以通过按人头付费的结算方式,促使社区卫生服务机构和医生为控制疾病、降低发病率、控制总体医疗成本、增加自身收益而主动开展健康保健服务,但不是为健康保健项目直接支付费用。

四、社区医疗服务能力不足与定点社区就医的矛盾如何化解

从国际情况看,大多数国家把门诊服务与住院服务分开。社区卫生服务机构、私人诊所主要提供门诊服务,不包括药品(药品需要患者持处方到药店购买),而医院主要提供住院服务,只有急诊才能直接去医院就医。住院服务往往需要社区或诊所医生的转诊。

我国是各类医疗机构同时提供门诊和住院服务,大型医院的门诊服务收入与住院服务收入不相上下。就门诊来说,大量的常见病、多发病患者拥入大型医院就医,导致大医院人满为患,从而造成严重的“看病难、看病贵”问题。因此,借助医疗保险的力量将大量的普通门诊就医引导到距离近、医疗服务费用相对较低的社区就医,逐步实行分级医疗是大势所趋。

但是,我国目前医疗服务提供的结构仍然是倒三角结构,即大部分医疗资源集中在大型医院,而能够为常见病、多发病提供可靠医疗服务的社区和基层卫生服务机构较少,且服务能力很弱,得不到广大患者的信任。

各地在确定门诊医疗服务定点医疗机构时,需要在充分利用社区卫生服务和满足居民门诊医疗服务需求之间寻求平衡。首先,在理念上应该真正把依托社区卫生服务机构提供门诊医疗服务作为发展方向,把所有符合条件的社区卫生服务机构纳入门诊统筹定点范围,并通过支付政策引导居民到社区就医。其次,根据社区卫生服务提供能力的不同,采用不同的推进策略。社区卫生服务网络尚不健全、社区医疗服务提供能力严重不足的地区,不应强制参保居民到社区就医或社区首诊,而应适当扩大定点范围,比如扩大到所有二级以下医疗机构,并与卫生部门合作,共同扶持社区卫生服务机构的发展,逐步用不断增加的优质社区卫生服务资源加上优惠的支付政策,引导居民到社区就医,逐步实现社区卫生服务全面替代医院提供门诊医疗服务;对于社区卫生服务建设达到相当规模和程度的经济发达地区,可以直接选择定点社区,实行首诊、双向转诊,通过有效的结算办法促进社区卫生服务的良性发展和竞争,引导医院的优质医疗资源向社区流动,改变目前倒金字塔的医疗服务提供机构,形成医疗资源与医疗服务需求相匹配的良性发展格局。

五、门诊统筹管理难题如何解决

过去,医疗保险的保障重点是住院,医疗保险的管理重点也是住院,并逐步探索出一些比较有效的针对住院的医疗保险管理办法。门诊医疗比住院医疗具有复杂性、特殊性。如门诊医疗发生的频率大大高于住院;实行门诊统筹后会刺激医疗需求的大幅增长;门诊就医者的病情或是否发生疾病不易判断,门诊治疗的合理性和有效性不易评估等等。因此,门诊医疗容易造成医疗服务的滥用,并给门诊统筹的医疗服务管理带来巨大挑战。

本文认为,门诊统筹医疗服务管理关键在于改变管理方式和管理机制,即依托服务提供方—社区卫生服务机构来主动参与医疗服务管理。门诊统筹管理的核心在两个方面:一是社区定点就医。每个参保人只能定点一家社区卫生服务机构(条件不具备的地区可以适当放宽定点范围到二级以下医疗机构),发生门诊疾病必须在定点社区医疗机构就医。参保人有权选择定点医疗机构,并可定期(以1年为周期)自由更换,以促进社区卫生服务机构之间竞争,提高服务水平。二是通过合理的结算办法来促进社区卫生服务机构主动加强管理。即采用按人头付费的结算办法,促使社区卫生服务机构改变运行机制,从增加不合理服务来获得利益最大化转变为通过主动约束不合理的医疗消费、提高医疗服务效率、主动控制医疗费用增长、加强疾病预防保健来实现自身利益最大化。

需要注意的是,实行定点社区就医和按人头付费的结算办法后,定点医疗机构并不必然选择通过提高医疗服务效率、合理控制成本来获益,也有可能减少医疗服务,降低医疗服务质量,导致参保患者的合理医疗需求得不到满足。为此,经办机构不能放弃监管,而是需要转变监管方式和监管方向,从主要进行繁琐的费用审核转变为重点强化监督医疗服务质量和患者满意度,保障参保人员合理的医疗服务需求得到满足,维护参保人的利益。

医疗保险经办机构有必要建立促进定点医疗机构竞争的管理机制。比如定点准入与退出机制,特别是退出机制、信用等级评定和激励机制等,促使定点医疗机构努力提高门诊医疗服务水平,转变运行方式,以成本控制、开展积极的健康管理来获取更大收益,以适应门诊统筹的医疗服务管理需要。

医疗保险经办机构还应该转换角色、转变观念,在与社区卫生服务机构确定支付范围和付费标准时,与对方开展协商谈判,把谈判作为最主要的管理工具,通过谈判的团购确定合理的医疗服务价格和质量。

六、职工医保、居民医保门诊统筹是否同步推进

在城镇,职工和居民分别参加不同的医保制度。居民医保门诊统筹有中央政策的支持,而职工医保目前的政策仍然是统账结合,门诊保障采用个人账户方式。但个人账户不能互助共济、不能共担不同个体之间的门诊疾病风险,其局限显而易见。

职工医保门诊保障的发展方向也是从个人账户走向门诊统筹。不过,是否需要与居民医保门诊统筹同步推进,各地也要作出选择。

本文认为,城镇职工与城镇居民应该同步推进门诊统筹。理由之一,可以避免攀比。目前职工医保门诊就医大多是开放式的,而居民医保却大多为定点社区就医。一个家庭既有职工也有居民,居民就会产生攀比心理。同步开展职工和居民门诊统筹,同时将职工门诊就医也引导到社区,可以避免由攀比引起的全面开放式门诊医疗带来的不良后果,有利于门诊统筹的稳定运行和可持续发展。理由之二,职工门诊统筹与居民门诊统筹起点相同。虽然城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险在筹资和待遇水平等方面存在较大差距,但就门诊统筹来说,两种制度均是从零开始、起点相同。因此,可以考虑在门诊统筹时,两种制度同时开展、统一政策和办法,均低水平起步、同等待遇。职工医保的个人账户仍然可以保留,但账户规模应有所缩小(腾出一定的资金用于建立门诊统筹),个人账户可以作为门诊统筹保障不足的补充。如果一些地方暂时不能全面建立职工医保门诊统筹,至少可以将实行大病统筹(单建统筹、不建账户)的部分就业群体(困难企业职工、农民工、灵活就业人员等)率先纳入到与居民医保相同、统一的医疗保险门诊统筹,让门诊统筹覆盖到所有没有个人账户、门诊保障严重不足的人群。

摘要：门诊统筹的根本目的是通过互助共济化解门诊疾病风险;门诊统筹应该优先保障门诊大病,这既是保基本的要求,也是保险的意义所在;门诊医疗的高频率等复杂性和特殊性,对管理提出了更高的要求……在开展门诊统筹过程中,对这些问题应该有清晰的认识和科学的把握。

关键词：医疗保险,门诊统筹,管理

参考文献

[1]中发[2009]6号中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[E]

[2]王东进.创新机制完善制度一定要着力抓好“三三一”[J].中国医疗保险,2010(6):8-10

城镇居民医保篇2

成年居民个人缴费标准为每人每年180元;享受城市最低生活保障的成年居民，持有《中华人民共和国残疾人证》的成年居民，男年满60周岁、女年满55周岁以上家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，个人缴费标准为每人每年90元。学龄前儿童、中小学生、大中专学生(含研究生)个人缴费标准为每人每年60元;低保家庭中的学龄前儿童、中小学生、大中专学生(含研究生)，持有《中华人民共和国残疾人证》的儿童和残疾学生(含特教学生)，个人缴费标准为每人每年30元。

山东城乡居民医保并轨篇3

从今年起，山东将整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。为加快整合工作，方案提出整合“时间表”，分四步完成：首先完成机构、人员、基金、资产等移交。今年2月10日前完成新农合人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作。2月底前机构编制部门明确职能、机构、编制等调整、划转事项。

3月底前，各市在全面摸清城镇居民医保和新农合制度政策、基金收支、信息系统建设等基本情况的基础上，研究制定工作方案，以市政府名义报省人力资源社会保障厅备案。6月底前，完成居民基本医疗保险信息系统改造升级。最后，为保持政策连续性，各市职能、机构、人员、基金整合后，可暂维持城镇居民医保和新农合制度双轨运行、政策不变。8月底前，各市制定出台统一的居民基本医疗保险政策，确保自9月1日起，按统一政策组织居民参保。

城镇居民医保篇4

1 住院基本情况

1.1 住院人次

调查显示,2012年全国城镇居民享受住院待遇约1463万人次,较2011年增长74.2%,同期参保人数增长为22.8%。当次住院费用在1万元以下的1281万人次,约占87.6%,其中5000元以下的958万人次,5000-10000元的323万人次;当次住院费用在5万元以上的13万人次,约占0.9%(见图1)。

2010-2012年间虽然住院人次快速上升,但从各费用段人次占比结构来看,无明显变化(见表1)。

1.2 年龄结构

从居民参保住院患者年龄结构来看,主要集中在0-9岁儿童以及40岁以上特别是60岁以上老年人群。

从不同费用段角度分析,居民参保住院患者人次存在明显特征,随着年龄增加高费用段住院人次比例也逐步增加,年龄越大发生大额住院费用的几率越高。80岁以上老年患者当次住院费用在2万元以上的人次占6.0%,5万元以上的人次也达1.2%,高于平均的4.1%和0.9%(见表2)。

图1 2010-2012年各费用段人次数

表1 2010-2012年各费用段住院人次占比

2 个人负担情况

2.1 个人负担与住院费用

2012年住院次均费用5910元,其中基金支付3076元,占52%,政策范围内个人自付费用1813元,占30%,政策范围外个人自费费用90元,占15%,与2011年相比,没有明显变化。

从不同费用段来看,基金支付比例随着当次住院费用的上升而下降,5万元以上患者基金支付比例下降到43%。个人自费比例随着当次住院费用的上升而上升,5万元以上患者个人自费比例达到26%,较4万-5万费用段有明显提高。无论哪个费用段,个人支付费用占比均保持在30%左右,无明显变化(见图2)。

表2 2012年不同年龄各费用段住院人次占比

2.2 个人负担与居民可支配收入

根据国家统计局公布2012年全国城镇居民可支配收入数据及WHO灾难性支出定义(超过当年个人可支配收入40%),计算不同收入人群灾难性支出费用(见表3)。

将当次住院个人负担费用按照不同人群灾难性支出费用进行分段,假设每个费用段内参保人群的收入结构相同,按人群比例计算出当次住院个人负担超灾难性支出人次(见表4)。

Pn为某费用段内住院个人负担,Xn为某费用段内住院人次数,Nn为某费用段内住院个人负担超灾难性支出人次数:

其中2608<P1<3286依次类推至25530<P8。

结果显示,2012年全国有超过100万人次的居民参保患者当次住院费用即超过灾难性支出水平。在个人负担达到全国平均灾难性支出水平9826元的时候,已有近60万人次出现了当次住院费用个人负担超过灾难性支出的情况(见图3)。

图2 2012年各费用段费用比例结构

表3 2012年不同收入人群灾难性支出费用

※注:困难户(5%)包含在最低收入户(10%)中。

表4 2012年当次住院个人负担不同区间住院人次及发生灾难性支出人次数

2.3 较高费用段个人负担主要构成

本小节仅选取调查数据中单个项目“政策规定支付比例”指标数据较好的部分城市,根据此项指标计算分析获得,不包含起付线及封顶线等政策因素,结果与实际支付有一定差异,且仅代表样本城市情况。分析显示,样本城市中当次住院个人负担费用超过全国平均灾难性支出水平的病例,当次住院次均个人负担11072元,其中个人自费费用5833元,占到52.7%,个人自付费用占47.3%(见图4)。

图3 2012年不同人群个人负担住院人次及灾难性支出人次

图4 2012年当次住院个人负担超9800元病例个人负担情况

表5 2012年部分城市当次住院个人负担超9800元病例个人负担构成

从具体费用构成来看,无论是自费部分还是自付部分,药品费用占比都在38%左右,要远低于全国参保患者平均水平(47.2%)。诊疗项目占个人负担的30.9%,也要低于全国平均的39.3%。而医疗器械占31.2%,远远高于全国平均的13.5%(见表5)。

3 结论与建议

3.1 2010-2012年间居民住院享受待遇人次快速上升,次均住院费用相对稳定,各费用段人次占比结构无明显变化。绝大多数居民住院医疗费用在万元以内,极少数(0.9%)在5万元以上。

3.2 年龄越大发生大额住院费用的几率越高,提示老年人容易发生大病风险。基本医保支付后,个人负担占比随着医疗费用上升而上升,个人负担绝对值提高更加明显。

3.3 虽然使用平均可支配收入,将部分有支付能力的人计算在内,而将部分低收入无支付能力的人排除在外,不能代表实际情况,但一定程度上反映出当前我国城镇居民收入差异较大,医疗费用灾难性支出构成复杂。对于贫困人群,一次普通住院就有可能形成灾难性支出。如果大病保险仅从医疗费用考虑,而忽略收入差异,将影响保障效率,难起到解决因病致贫的根本目的。

3.4 随着费用段提高,自费费用比例增加,自付费用比例相对稳定,提示一方面可能当前支付范围对一些高费用段疾病覆盖尚有欠缺,另一方面政策范围内的支付待遇也没有明显向高费用段患者倾斜。同时,随着费用段提高,药品对整体费用的影响大幅下降,而医疗器械特别是高值耗材的影响凸显出来,在考虑调整支付标准时除药品外也需关注这部分。

摘要：方法 :利用“全国基本医疗保险参保患者医疗服务利用调查”数据,分析城镇居民医保住院患者个人负担。结果 :2010-2012年间居民住院享受待遇人次快速上升。2012年,当次住院费用在5万元以上的有13万人次,约占0.9%,年龄越大发生大额住院费用的几率越高。个人负担占比随着医疗费用上升而上升,5万元以上患者的基金支付比例为43%。有超过100万人次的居民参保患者当次住院费用即超过了WHO设定的灾难性支出水平。个人负担较高的病例自费费用和自付费用对个人负担均起到重要影响,高值耗材费用的影响突出。

关键词：居民医保,个人负担,灾难性支出

参考文献

[1]冉密,孟伟,熊先军.重特大疾病保障研究综述[J].中国医疗保险,2013,59(8):19.

[2]2012年全国医疗生育保险运行分析报告[R].北京:人社部社会保险事业管理中心,2013.

凤凰城镇居民医保征缴时间篇5

9月23日，笔者从凤凰县医保中心获悉，凤凰县城镇居民医保征缴工作将于10月8日全面启动，并于12月31日结束，对城镇居民医保个人缴费标准进行了调整。

为稳步提高城镇居民医疗保障水平，让医改成果精准落实到民生所需上，提高参保群众的“获得感”，促进城镇居民医疗保险健康可持续发展，凤凰县按照上级文件精神，结合实际，对度城镇居民医疗保险个人缴费标准进行调整。调整后的缴费标准为：1、未成年居民(未满18周岁)：①、属低保对象及重度残疾的，每人每年缴纳70元，②、其他未成年居民，每人每年缴纳80元;2、成年居民(18周岁以上)：①、属低保对象及重度残疾的，每人每年缴纳 160元，②、属一、二类低保对象的，每人每年缴纳80元，③、属“三无”人员的，个人不缴费，④、其他成年居民，每人每年缴纳180元。

征缴工作期间，新参保人员持《户口簿》、《居民身份证》及一张1寸近期免冠彩色相片，续保人员持《凤凰县城镇居民基本医疗保险证》，到户口所属社区、居委会或乡镇劳动保障站办理参保手续。

城镇居民医保篇6

一是提高2016年居民医保财政补助标准。2016年各级财政对居民医保补助标准在2015年的基础上提高40元，达到每人每年420元。其中：中央财政补助300元/人·年，自治区财政补助77元/人·年，各市县财政补助不低于43元/人·年。自治区直属高校大学生属地参加居民医保的，按所在地规定的学生参保财政补助标准120元/人·年，全部由自治区财政负担。

二是做好2017年居民医保个人缴费工作。2017年度，居民医保个人缴费，暂按每年每人不低于150元缴纳；国家对个人缴费有新规定的，从其规定。个人缴费应在统筹地区规定的缴费期限内按年度一次性缴纳。城乡困难人员参加居民医保个人缴费补助标准，应按照《广西壮族自治区民政厅、财政厅、卫生和计划生育委员会、人力资源社会保障厅关于提高我区城乡困难群众参加基本医疗保险个人缴费补贴标准有关问题的通知》以及国家和当地政府规定的补助标准予以补助。通知还要求各市人社部门要积极协调当地物价、教育等相关部门，共同做好各类中小学校（含职业高中、中专、技校、特殊学校）的中小学生、托幼机构的学龄前儿童和在校大学生（特别是今年新入学大学生）的参保缴费工作。

城镇居民医保篇7

2009年1月, 南安市新农合整合到医保中心, 新农合业务工作将采用医保信息网络和医保药品诊疗服务目录, 由于2008版医保范围内药品诊疗服务目录数量24235种, 比原新农合范围内药品诊疗服务目录数量11325种多出12910种, 需重新测算新农合范围内可报销比例。由于城镇居民医保的报销比例是专家经过调查研究和论证出来的结果, 可靠性高。我们就根据省市对新农合补偿方案的意见, 以城镇居民医保的政策为基础, 结合实际, 参照2008年南安市城镇居民医保及新农合的人均缴费水平、住院率、起付线、封顶线、基金结余率、次均住院费用等差异产生的医疗费用情况, 测算新农合2009年统筹基金范围内报销比例。具体测算过程如下 (笔者注:仅供参考) :

一、人均缴费水平不同, 直接测算范围内报销比例

南安市2008年城镇居民基本医疗保险的参保人数47705人, 其中成年人32675人, 未成年人15030人。个人缴费2701940元, 财政补助2800470元, 合计5502410元。2008年参保居民医疗总费用10054245.3元, 其中统筹基金支付3644397.73元, 基金结余率33.77%。

居民平均每人每年缴费5502410÷47705×2=230.68元, 新农合平均每人每年缴费100元, 按照比例算, 新农合统筹基金范围内可报销比例应为居民医保的100÷230.68=43.35%, 其中生育补偿按住院计算。如下图:

二、如何调整范围内报销比例

1. 住院率不同的调整

城镇居民参保人员中属老人和小孩较多, 住院率较高。2008年的住院率为8.18%, 新农合住院率为5.85%, 比居民的住院率低2.33%。根据实际参保人数和住院费用计算, 每1%住院率基金需支出440932.01元, 2.33%的住院率少用基金440932.01×2.33=1027371.58元。同样, 可以测算出每提高1%报销率基金需支付99829.06元, 因此由于住院率不同新农合全年要上调可报销比例为:1027371.58÷99829.06×1%=10.29%。

2. 起付线不同的调整

居民成年人在二级医院住院起付线比新农合多出200元, 2008年城镇居民的实际住院人次是1424人次, 那么全年要下调新农合的报销比例为:1424×200÷99829.06×1%=2.86%。

居民成年人在三级医院住院起付线比新农合少100元, 2008年居民成年人住院708人次, 那么全年要上调新农合的报销比例为:708×100÷99829.06×1%=0.7%

居民未成年人在三级医院住院起付线比新农合分别低300元, 2008年居民未成年人住院108人次, 那么全年要上调新农合的报销比例为:108×300÷99829.06×1%=0.32%。

因此, 由于起付线不同新农合全年应调整报销比例为:0.7%+0.32%-2.86%=-1.84%。

3. 封顶线不同的调整

2009年城镇居民医保每年最高支付限额为50000元, 比新农合的45000元高出5000元, 按实际参保人员计, 2008年居民医保就医达封顶线人数约15人, 那么由于封顶线不同要上调新农合报销比例为:15×5000÷99829.06×1%=0.75%。

4. 基金结余率不同的调整

新农合政策要求当年基金结余率不超过15%, 前面算出基金结余33.77%, 多出18.77%, 多出的基金为:5502410×18.77%=1032802.36元, 可上调报销比例为:1032802.36÷99829.06×1%=10.35%

5. 次均住院费用不同的调整

根据实际住院情况测算, 2008年农民的范围内次均住院费用比城镇居民低, 经测算约可上调范围内报销比例为2%。

综上所述, 采用医保网络与药品诊疗服务目录后, 新农合的范围内可报比例调整额应为10.29%-1.84%+0.75%+10.35%+2%=21.55%。新农合调整后的报销比例如下表:

三、拟定新农合的补偿方案

1. 测算范围内次均住院费用

通过对参保人员一年来的住院费用可以算出一、二、三级医院平均每人次住院范围内用药的费用分别是:

一级医院:1061.54元

二级医院:2873.05元

三级医院:8956.31元

2. 范围内报销比例每提高1%全年应增加基金支出

2009年新农合参合人数是1177327人, 根据2008年5.85%的住院率与2009年的参保人数测算出2009年的住院人数约是一级医院37752人、二级医院17907人、三级医院13345人。那么:

一级医院:1061.54×1%×37752=400752.58元

二级医院:2873.05×1%×17907=514477.06元

三级医院:8956.31×1%×13345=1195219.57元

也就是说, 三级医院每降低1%的范围内报销比例, 就相当于一、二级医院各提高1.3%的范围内报销比例。为鼓励参合人员就近就医, 引导参保患者逐级转院治疗, 且一、二级医院住院率高, 提高其范围内的报销比例, 三级医院的范围内报销比例降到38%, 转外就医的范围内报销比例再乘以85%。由于目前辖区内没有三级医院, 相当把三级医院的范围内报销比例从43.23%降到32.3%, 降低10.93%, 那么一、二级医院可提高14.21%, 即一级医院70.44%、二级医院61.77%。如将二级医院降为60%, 一级医院可再提高2.27%即为72.71%。由于转外就医所占的费用较大, 约占总基金的一半, 辖区外一、二级医院就医的约占20%, 可以再次提高一级医院的范围内报销比例6.85%, 约达80%。因此, 新农合范围内可报销比例变为下图:

四、基金安全检验

新农合全年医疗费用支出

一级医院:1061.54×80%×37752≈32060206元

二级医院:2873.05×60%×17907≈30868624元

三级医院:8956.31×32.3%×13345≈38605592元

医疗总费用:101534422元

2009年新农合参合人数1177327人, 基金117732700元, 计提风险基金3%后的基金是114200719元, 结余12666297元。扣除一年的特殊门诊基金支出约1千万元, 基金结余2666297元, 结余率为5.26% (含风险基金) 。截至2009年12月底, 新农合实际基金结余率略低于3%。

城镇居民医保篇8

关键词：江苏,新农合,城镇居民医保,保障待遇水平,比较

江苏省于2003年启动实施新农合。到2008年底,全省参合人数达到4454万人,参合率稳定在95%以上。城镇居民医保制度于2007年启动实施,到2009年4月,全省参保人数达到1234万人,13个地市的参保覆盖率平均达到90%以上。这两个覆盖人群最广的制度对缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥了积极作用,受到城乡群众的普遍欢迎。

本课题组分别选取苏南的昆山市、无锡市、宜兴市和丹阳市,苏中的兴化市、如皋市,苏北的沭阳县、灌南县、睢宁县,省会南京市及南京鼓楼区、下关区、江宁区进行入村入户调查。结合医疗卫生单位和管理机构的数据,从资金筹集、保障模式、支付待遇等方面研究这两项制度的保障水平,为将来实行一体化保障制度提供依据。

一、资金筹集比较

江苏省新农合和城镇居民医保均采取个人缴费与财政补助相结合,财政补贴向困难群体倾斜的筹集方式。筹资标准在全省最低标准的基础上,地区间差别明显。2009年全省新农合最低筹资标准为人均100元,各地区人均筹资标准是:苏北地区为60~120元,苏南地区为150~300元,无锡新区筹资标准最高,为425元;全省城镇居民医保筹资标准每人每年不低于150元,其中苏北地区为150~250元,苏中地区为200~320元,苏南地区为350~580元。

截至2008年12月31日,全省新农合筹资54.75亿元,其中省级和各市各级财政补助资金分别为16.38亿元、24.11亿元,农民个人缴费13.25亿元,其他渠道1.01亿元,政府补助资金占筹资总额的73.95%,农民个人缴费占筹资总额的26.05%;全省城镇居民医保筹资9.7亿元,其中省级和各市各级财政补助资金分别为0.7亿元、4.4亿元,个人缴费4.4亿元,其他渠道0.2亿元,政府补助资金占筹资总额的55%,个人缴费占筹资总额的45%(见表1)。

从调研点和全省情况看,两项制度在筹资上呈现出如下特点:一是新农合基金总额大于城镇居民医保基金总额;二是各级财政承担了新农合与城镇居民医保筹资的大部分责任,起主导作用;三是筹资标准总体上呈现出苏南高于苏中、苏中高于苏北、城市市区高于下辖各县(市、区)的特点,这一特点与江苏经济发展水平“南高北低”的分布实情相一致;四是农民个人缴费低于城镇居民个人缴费;五是政府补助新农合的资金高于补助城镇居民医保的资金。

二、保障模式比较

江苏省新农合和城镇居民医保的保障模式都是以大病统筹为主。新农合方面,2008年11月江苏省要求全省统一为住院统筹和门诊统筹的补偿模式,不再设计其他补偿模式和设立家庭账户;城镇居民医保方面,江苏省规定以大病统筹为主,重点解决住院和门诊大病医疗费用。为了解决城镇居民普通门诊费用问题,全省76个统筹地区中有64个统筹地区同时兼顾了普通门诊,主要分两种模式:一是门诊费用“个人包干”,即每年划出几十元用于门诊花费,花完为止;二是实行“门诊统筹”,苏州、镇江等31个地区已开始实行。

2008年江苏全省新农合共补偿6783万人次。其中,住院补偿235.71万人次,补偿基金39.18亿元,占基金支出总额的76.83%,人均补偿1625元,住院医药费用实际补偿比例由上年的31.18%提高到39.26%,万元以上补偿达到5.18万人次;门诊补偿基金10.62亿元,占基金支出总额的20.84%。基本达到住院与门诊统筹基金的合理分配,参合农民实际补偿比例和最高补偿额都处于全国及东部地区前列。

2008年江苏全省城镇居民医保用于住院补偿5.9亿元,占基金支出总额的78.5%,人均补偿2226元,住院费用实际补偿比例全年达到49.2%;门诊补偿1.4亿元,占基金支出总额的19.1%(见表2)。

由于目前实行大病保障原则,住院保障水平就成为保障待遇水平高低的重要参考。现以无锡、丹阳、如皋、南京、沭阳若干组农民、居民的抽样调查为样本,用“住院补偿比”来分析两者保障待遇水平的高低。其中,无锡市抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各48位患者,平均补偿比例分别为56.07%、6.80%;丹阳市抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各24位患者,平均补偿比例分别为25.30%、6.58%;如皋市抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各49位患者,平均补偿比例分别为37.91%、8.95%;南京市抽样选取了江宁区新农合49位参合者和下关区49位城镇居民,平均补偿比例分别为44.63%、6.17%;沭阳抽样选取了新农合与城镇居民医保两组各49位患者,平均补偿比例分别为39.27%、1.04%。不难看出,城镇居民医保住院平均补偿比例大于新农合。

由此可以看出如下几个特点:其一,新农合由于实行门诊统筹,门诊保障水平略高于城镇居民医保。但城镇居民医保在经过两年的实践中也注意借鉴职工医保和新农合门诊统筹的做法,探索门诊统筹与家庭账户保障模式,并逐渐扩大保障范围,以提高保障水平。其二,在同一地区,城镇居民医保住院平均补偿比例略高于新农合(如图),相对于其个人缴费比例高于新农合来说,收益率大是合理的。这印证了城镇居民医保制度保大病的原则是科学的社会保险制度设计。但数据统计显示,新农合住院补偿比例2008年比上年增加了8.08%,而城镇居民医保住院补偿比例增长了3.27%。过去农民患大病看不起,如今有了基本医疗保障,住院的人多了。其三,住院补偿比例高低与各统筹地区的具体制度设计关系密切。需要指出的是,经济发展水平是补偿机制地区差异的根本因素,但并非决定因素。各地补偿机制公平和效率的发挥还与其本身设计的合理性、医疗资源的分布、医疗服务水平、行政管理等因素相关。影响这些差异的因素主要包括:第一,用药范围、材料、诊疗费等会影响到报销的多少;第二,起付线数额越高、受益率越低,报销百分比越高、受益率越高;第三,转诊制度中,首诊受益率高于转诊受益率,补偿比例随转诊递减。

三、支付方式比较

首先,新农合与城镇居民医保的统筹模式不同决定了两项制度基金为参合、参保者提供医疗费用补偿的支付方式、支付比例也不同。两项制度都实行全年分段累进补助比例的支付方式。为保证基金的收支平衡,两项制度在补偿方面均设立了起付线和封顶线。2007年6月,江苏省发文明确规定,新农合基金在使用上要将70%划分为补住院统筹,30%用于门诊统筹;城镇居民医保对于全省统筹基金在住院与门诊间的分配比例没有明确规定,一般要求基金统筹在起付标准以上、最高限额以下的医疗费用,基金一般支付50%~60%,从目前的运行来看,门诊的基金支出一般达到20%~25%。

图新农合与城镇居民医保住院平均补偿比的个案对比

其次,从全省范围看,2008年大多数地区城镇居民医保住院医疗费用的封顶线高于新农合,这体现出了城镇居民筹资高、支付水平也高的公平原则(见表3)。

第三,基金的使用情况是医疗保障待遇水平高低的重要指标之一。全省新农合2008年基金累计支出总额为50.99亿元,基金使用率达到93.13%,处于全国、东部地区前列,基金结余率有效控制在10%以内;全省城镇居民医保2008年基金累计支出总额为7.6亿元,基金使用率达到78.4%,基金结余率控制在21.6%以内。从样本数据看,各地新农合和城镇居民医保基金支出占基金收入的百分比分别为:丹阳为89%、46%;如皋为97%、66%;兴化为93%、38%;沭阳为91%、72%;灌南为85%、83%;睢宁为97%、56%(见表4)。由此可见,新农合基金在使用率上高于城镇居民医保。当然,基金的结余率越低并不等于参保者受益越高、基金运行效率越高,因为城镇居民医保的高结余有对医疗机构费用有效控制的因素,新农合的低结余也有可能与医院的高受益有关。

四、满意度比较

医疗服务机构的服务水平是医疗保障待遇的一个方面,同时也是待遇有效实现的基础。江苏全省城镇居民医保统筹地区已逐步建立起以医疗保险经办机构为龙头、以定点机构为基础、以社区劳动保障平台为依托、以信息管理系统为支撑的一体化管理服务网络。新农合全省则基本实现县级管理机构与县乡定点医疗机构计算机联网运行,不少县(市、区)已实现了市、县、镇、村四级定点医疗机构新农合联网管理和参合农民刷卡补偿,既方便了农民又强化了管理。

从调研看,江苏各地新农合与城镇居民医保相关部门都做了大量细致的工作,提高了保障水平。如南京市城镇居民医保规定今年起可任意选择全市任何一家社区定点医院作为居民医保首诊医院,不再受户籍所在区的限制,方便了群众就医。为降低医院的医疗成本和农民的就医费用,灌南县2006年开始试点单病种收费政策,昆山市于2008年初实行11个病种的单病种结算,被许多地区借鉴。为充分体现新农合“大病大受益、小病小受益、无病也受益”的特点,睢宁县2006~2008年共对全县164.5万人次免费进行健康体检,并根据体检情况分别建立了家庭健康档案;昆山市2008年减免了全市九万名60周岁以上老年居民和八千名享受低保待遇的参保人员个人需缴纳的费用,对52名获得昆山市级以上劳动模范称号的参保人员增记了个人账户。

几年来,无论是新农合还是城镇居民医保,人们从不了解、不熟悉到逐步知晓、逐渐受益和逐渐满意。江苏省农村调查队的调查结果显示,全省95.2%的农户对新农合表示满意,我们在基层的抽样调查也显示,如皋市农民和城镇居民的满意率分别为97%、95%。需要指出的是,城镇居民医保起步晚、起点低,所覆盖的主体人群是老年居民、特困居民、学生儿童等,其中弱势群体占了很大比重。他们享有商业医疗保险和其他医疗保障的机会较小,但医疗服务需求又比较大,相对于他们的需求而言,满意度客观上被降低,但这也指明了居民医保的努力方向。

参考文献

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云南提升城乡居民医保水平篇9

7月25日, 云南省政府公布了该省医药卫生体制2012年工作安排意见, 将城镇居民医保筹资标准提高到每人每年310元, 学生、儿童 (含新生儿) 270元。新农合筹资标准提高到每人每年290元以上。各地要通过多渠道筹资建立疾病应急救助基金, 全额资助540万名城乡低保对象、五保供养对象、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人和25个边境县 (市) 边境一线的农村居民参加城镇居民医保或新农合, 提高救助水平, 取消救助病种限制和救助起付线, 稳步提高封顶线。零售药店配齐基本药物, 影像检查结果全省互认, 将私人诊所纳入医保定点范围。

居民医保如何“以小搏大” 篇10

城镇居民基本医疗保险制度实现了城镇非从业居民层面的全覆盖, 但由于起步晚、时间短, 特别是受筹资标准的影响, 医疗保障水平还不是太高。如何让有限的资金提供更高的医疗保障水平和实现较好的社会效应?笔者认为, “以小搏大”的管理方式, 可以“放大”基金使用效应, 有效地提高基金互助共济的风险分担能力。

把脉“小”之症结

城镇居民基本医疗保险制度的实施虽然实现了覆盖无遗漏, 将城镇非从业居民这一弱势群体纳入到医疗保障体系中, 但制度运行过程中, “小”与“大”的矛盾仍然存在。“小”, 简言之, 基金筹资总额少, 保障水平低;“大”, 即如何让较少的基金实现更大的医疗保障水平和社会效应。“小”之症结所在:

症结一:扩面政策约束力小, 基金筹集规模受到影响。一是城镇居民基本医疗保险制度从国家、省直至地方性的政策, 对于城镇居民参保均明确提出, “坚持自愿原则, 充分尊重群众意愿”。坚持这项原则充分考虑到了城镇非从业居民的各种情况, 出发点是好的。但是, 由于参保是以“自愿”为前提, 城镇居民的扩面工作就不能同城镇职工一样做到有法可依, 这也必然为扩面工作带来较大的阻力。二是城镇居民基本医疗保险作为新生制度, 由于制度启动晚、时间短, 得到居民的接受和理解还需要一个过程;同时, 根据保险“互助共济”的风险分担机制, 大多数城镇居民在缴费参保以后, 暂时不能享受医疗待遇或只能享受较低的医疗待遇, 离他们的医疗待遇预期有一定的差距。三是在居民医保试点前, 部分城镇居民选择参加了新农合, 在一定程度上减少了城居医保的扩面资源。四是目前居民医保的医疗待遇和个人平均缴费额高于新农合, 这就容易出现城镇居民选择性参保的现象。即没有疾病时选择个人缴费额较低的新农合, 罹患疾病特别是重病时, 想方设法参加居民医保, 加大了居民医保基金的支付压力。

根据“大数法则”的原理, 参保人数越多, 覆盖范围越大, 统筹基金的保障和抗风险能力越强, “自愿”参保的前提在一定程度上加大了扩面的压力, 影响到了统筹基金的筹集规模和安全性。

症结二:基金筹集标准低, 医疗保障水平受到影响。由于居民医保覆盖的均是城镇的非从业人员, 在经济方面属于相对的“弱势群体”, 这也就决定了个人参保缴费标准不能设置太高, 基金筹集标准和筹集总额也相对较少。以某市为例, 从2008年至2011年, 各级财政对未成年居民每人每年的补助标准由原先的60元、80元和110元已提高至目前的200元。虽然各级政府补助标准逐年提高, 并且占据了统筹基金筹集总额的主导地位, 约占筹资总额的75%, 但是与城镇职工的筹资水平和筹资总额相比, 医疗待遇水平还有较大的差距。

症结三:参保人群构成的特殊性, 造成基金支出在一定程度上呈现单极化, 影响了基金的整体保障能力。根据调查的结果, 城镇职工和新农合参保人群中各年龄段人员的构成相对平衡, 而居民医保各年龄段的人员构成由于参保覆盖范围的原因呈现出极度的分布不均匀。还是以某市为例, 68万的参保居民中, 未成年居民的参保比重占到了80%, 而成年和老年居民的比重各为10%。但由于老年居民年龄大, 发病率高, 仅占参保居民10%的老年居民的医疗费用支出占到了基金总支出的45%。医疗费用呈现出老年性的“单极化”支出, 在一定程度上降低了未成年和成年居民的医疗待遇水平, 影响了基金的整体保障水平。

提高基金使用效应的破冰之旅

在“小”的前提下实现“大”的破冰之旅需突出重点、多措并举。

抓住重点、力促扩面, 提高医疗保障水平。通过紧抓扩面重点的方式, 进一步扩大参保覆盖范围, 让较小的筹资总额变得相对更大一些。城镇居民的参保虽然是建立在“自愿”的基础上, 但参保人群的构成又独具特色, 即在占80%参保居民的未成年居民中, 其中有90%是在托 (园) 的学龄前儿童、中小学生和大学生, 属于参保工作中易于扩面和管理的集中群体。这部分群体参保规模如何, 参保是否充分, 直接决定了基金的保障层次和水平。

对于大学生参保, 由于规模较大的高校基本上都有一定规模的校医院, 可以将参保大学生个人缴纳的医疗保险费或个人缴费和财政补助的一部分, 交由参保高校管理和使用, 负责参保大学生的日常门诊医疗待遇, 提高高校的积极性。对于中小学生参保, 要加强与教育部门的沟通协调力度, 通过服务促扩面、感情促扩面的方式加大扩面力度;也可以通过争取政府支持, 将教育部门纳入政府考核范围的方式, 实现中小学生的医保全覆盖。在进一步拓宽社会成年和老年居民的覆盖面方面, 要充分利用街道 (乡镇) 劳动保障服务平台贴近居民的优势, 让老百姓知道参保的好处, 让居民医保政策家喻户晓、深入人心, 以达到扩大城镇居民参保范围的目标, 这样居民医保的“蛋糕”才会越做越大。

因人而异、分类保障, 提高参保积极性和扩大保障范围。针对居民医保不同参保群体的发病率和发病情况, 制定相应的医疗待遇政策, 提高参保积极性, 变被动参保为主动参保。针对未成年居民特别是在校学生住院率低、门诊意外伤害多发的特点, 可以在提高住院医疗待遇的基础上全面开展意外伤害门诊统筹, 扩大未成年居民的受益面。针对老年居民高发病率和经济负担重的特点, 可以通过设立大额救助, 开展大病和慢性病门诊统筹的方式, 进一步减轻负担。

设立价格杠杆, 提高基金使用效率。通过设定不同医疗待遇水平政策的方式引导参保居民合理就医, 实现医疗资源的合理利用, 进一步提高基金使用效率。要从政策上拉大一、二、三级医院的医疗待遇水平, 通过“待遇”杠杆引导参保患者合理就医, 从根本上实现“小病到基层、大病到高级别医院”的就医理念, 减少基金支出。同时, 还要严把定点医疗机构“业务准入关”, 达到基金使用开源节流的目的。定点医疗机构涉及医院、社区卫生服务中心和药店, 而各个定点单位的医疗水平、管理水平和服务水平有着很大的差异, 鉴于居民医保基金总量相对较小的特点, 要选择部分管理较规范, 信用等级较高的医疗单位进行定点。

加强监管、防冒堵漏, 确保基金安全。被参保居民视为“保命钱”的居民医保统筹基金, 由于筹资规模较小, 加强基金监管, 确保基金安全显得更为重要。要通过打造内外双重防护安全“防火墙”的形式, 加强基金流向监管。即通过“内控”和“外防”的双项措施严保基金安全。“内控”是指加强和规范本单位的业务经办工作, 确保基金支付上有审批、监督, 下有审查、复核, 增强工作人员的责任心, 同时还要畅通参保居民及定点医疗机构的信息反馈、监督渠道, 增加医保机构业务经办的公开性和透明度。“外防”是指结合定点医疗机构的特点和参保居民的消费心理, 及时查处问题并探寻问题发生的内在规律, 进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为, 做好基金支付的“堵漏”关。

合理控制基金结余率。要加强基金使用率的监管, 即要控制基金结余率不宜过高又要严防基金使用出现赤字。基金结余率太高, 则降低了医疗待遇水平;基金使用出现赤字, 则居民医保制度无法实现可持续发展。

提高统筹层次, 增强基金的抗风险和互助共济能力。尽快由目前的县级属地管理过渡到市级统筹, 增强基金的抗风险能力, 国家有关部门应积极推进统筹层次的提高, 增大基金的筹资规模和支付能力。

如果基金使用通过多措并举、突出重点的方式, 能实现像老百姓常说的“好钢用在刀刃上”, 则“以小搏大”的管理方式将在居民医保管理方面很给力。

城镇居民医保篇11

【关键词】口腔医疗；卫生服务费用；城镇医保；影响因素

【中图分类号】R197.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0800-01

口腔医疗卫生服务费用是反映居民口腔医疗服务需求的重要指标之一。随着世界医疗卫生服务费用的不断增长，口腔医疗费用也随之增长，口腔疾病预防、治疗费用仅次于精神疾病和心血管疾病卫生服务费用[1] 。要实现有限医保资源的合理利用，最大程度地服务民众，了解不同人群医疗费用水平及相关影响因素是关键。本研究旨在分析城镇医保制度影响口腔医疗卫生服务费用的相关因素，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取我院口腔科在2010年1月～214年1月收治的2854例患者作为研究对象，其中1205人有城镇医保保险，1649人无医保。1205例医保患者中，男639例（53.03%），女566例（46.97%），年龄>65岁者120例（9.96%）；1649例无医保患者中，男825例（50.03%），女824例（49.97%），年龄>65岁者148例（8.98%）。两组患者的一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

向两组患者发放调查问卷，了解患者的一般情况。问卷内容包括家庭收入、性别、年龄、口腔医疗服务费用、家庭规模、教育水平、储蓄情况、就诊原因等。同时对非医保和医保患者的就诊率和口腔卫生服务费用进行单因素分析，并应用多元回归分析法分析影响医保居民口腔卫生医疗服务费用的相关因素。

因变量为次均口腔医疗卫生服务费用（年就诊总费用/就诊次数），自变量为就诊病因（口腔预防、急性牙痛、牙周疾病、洁牙、拔牙、镶牙）、社会学经济学特征（职业、文化程度、家庭规模、收入、储蓄）、人口学特征（年龄、性别、婚姻状况）。

1.3 统计学方法

本次研究数据应用统计学软件SPSS19.0进行数据处理，数据比较采用t检验或x2检验，多因素分析应用多重线性回归法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔医疗卫生费用

非医保与医保患者的口腔医疗卫生费用比较见表1。从表1可知，医保组患者的口腔医疗卫生年总费用及次均费用均显著高于非医保组，P<0.05，差异均具有统计学意义。

2.2 口腔医疗卫生费用影响因素

对医保组和费医保组的因变量性别、年龄、职业、婚姻、家庭规模、文化程度、储蓄、收入、就诊原因进行单因素回归分析，纳入P<0.05的因变量，包括年龄（46～64岁、≥65岁），职业（离退休、商业服务、科级干部），文化程度，储蓄，收入，就诊原因（急性牙痛、拔牙）。对其进行多元回归分析，结果见表2。从表2可知影响医保患者口腔医疗卫生服务费用最显著的因素依次为离退休、46～64岁、文化程度、急性牙痛、收入；影响非医保患者口腔医疗卫生服务费用最显著的因素依次为拔牙、急性牙痛、离退休、文化程度和收入。

3 讨论

本次研究发现，医保患者的口腔医疗卫生年总费用及次均费用均显著高于非医保组，P<0.05。这种情况的发生主要与费用来源、医院医疗行为两方面因素有关。医保患者的口腔医疗卫生费用大部分可由医保部门报销，这就极大地减轻了患者的经济负担，故这类患者并不十分在意口腔治疗费用[2] 。另一方面，患者是否有医保也会对医院的医疗行为产生影响，对于有医保的患者，医生会考虑到患者的个人经济负担较轻而选择使用先进技术、先进材料，从而导致了医保患者医疗费用的升高[3] 。

在口腔医疗费用方面，影响医保患者口腔医疗卫生服务费用最显著的因素依次为离退休、46～64岁、文化程度、急性牙痛、收入；影响非医保患者口腔医疗卫生服务费用最显著的因素依次为拔牙、急性牙痛、离退休、文化程度和收入。两类患者的影响因素排序有较大差异，医保患者中，收入因素排在其他因素之后，表明医保患者对诊疗费用并不担心，其对口腔卫生保健的重视程度更高[4] 。在非医保患者中，拔牙和急性牙痛是影响最显著的两个因素，表明非医保患者进行口腔医疗的主要目的在于解决口腔疾病造成的生理痛苦。收入和文化程度都是影响两组患者口腔医疗费用的显著因素，表明患者的文化程度越高，对口腔保健、口腔疾病的认识越深入，对口腔卫生保健的重视程度越高，而收入越高，人们的经济基础越好，就越愿意接受口腔医疗卫生服务。

参考文献

[1] 王春辉，沈曙铭.口腔疾病住院患者基本医疗保险认知及满意度调查分析[J].中国医院，2010，14（10）：25-27.

[2]王春辉，沈曙铭.口腔专科医院医务人员对基本医疗保险认知及其医疗行为调查分析[J].中国医院，2011，15（1）：27-29.

[3]胡冬梅，谭荣，胡坤娥等.医保政策下综合医院口腔科门诊诊疗方式的调整[J].中国美容医学，2012，21（10）：429-430.

居民医保城乡整合:观察与思考篇12

早在2007年我国启动城镇居民基本医疗保险制度之初,部分地区(如江苏太仓、成都、重庆等地)就有感于居民医保与新农合制度内容较为趋近,积极把握历史机遇,着眼于城乡一体化发展,较早地探索推进了两样制度的融合归并,在全国率先建立了城乡统一的居民基本医疗保险制度,为其他地区树立了榜样。

2010年社会保险法出台,明确将新农合定位于基本医疗保险制度,各地在整合城乡一体化发展的理念下,以多种形式加快推进了基本医疗保险制度的城乡整合。到2011年底,全国实现城乡整合的省达到5个、地市41个、县级区域162个。

党的十八大和十八届三中全会以来,各地进一步围绕深化改革和加快建立更加公平可持续的社会保障目标,加快推进了基本医疗保险城乡整合建设步伐。到2015年底,全国共实现居民医保城乡整合的省级区域达到8个、地级市39个,县级整合区100余个。

回顾起来,尽管中央有要求、舆论有宣传、学界有期待,整合制度建设和实现城乡统一管理早已成为大势所趋,但是,由于缺乏顶层设计、决策部门管理体制分割、原有制度整合层次低等原因,实践之路并非坦途。各地的进展,一直是以地方自下而上、自主探索推进的,在行政管理体制、制度模式设计以及经办服务等方面,逐步形成了日渐多样化的格局。

首先,从管理体制看,已开展基本医疗保险城乡整合的地区,其行政管理职能有人社部门主管、卫生部门主管、卫生部门和人社部门配合共管以及在人社与卫生部门之外另建政府独立机构专门管理四种类型。由人社部门主管的有9个省(区、直辖市)、34个地级市、70个县;由卫生部门主管的有4个地级市、37个县;有5个整合地区由同级人民政府下属的医改机构直接管理;也有2个地区整合了城乡医保的经办服务机构,在行政职能上依然分别对应上级人社和卫生部门,形成所谓的共同管理局面。

其次,从基本医疗保险制度整合程度看,大多数地区是将原城镇居民医保与新农合整合为一个统一的城乡居民基本医疗保险制度,与城镇职工医保制度分开运行,但其具体制度设计又分为一制一档型、一制两档型和一制三档型等多种模式。其中一制两档一般分别对应着原来的新农合和城镇居民的制度筹资及对应的待遇保障水平,基金池有的合并在一起,有的分开核算。一制多档的制度安排,一般允许城乡居民可在各标准间自主选择,不同的筹资水平对应不同的待遇保障标准。也有个别地方突破更加彻底,如广东省东莞市将职工医保、新农合和城镇居民医保三制合一,在统一的经办管理服务机构下,实行根据收入能力缴费、财政补贴以及基金池的合并,形成了高度整合的“三网合一”模式。

资料来源:根据各地政策整理。

再次,从负责提供具体服务的组织机构——基本医疗保险经办机构来看,已开展城乡整合的地区,其机构属性有人社局下属医保中心或社保经办中心;有卫计委下属新农合经办机构或医保中心;有人社部门与卫生部门共同管理的经办机构;有直属政府的经办机构;也有委托商业保险公司代办承接服务等多种模式(见表1)。各地涌现出来的多种模式,大有“乱花渐入迷人眼”之势。

2 现状解析

从管理和制度设计的视角来看,各种模式纷呈,地区差异主要是由于决策部门管理体制分割、缺乏顶层设计和制度整合层次低等原因造成的。而从行政管理的驱动路径来看,则呈现出以下鲜明特点:

我国已开展医疗保险城乡整合地区的实践经验主要有以“统一行政管理体制推动制度整合”、以“整合经办机构驱动制度整合”和以“同级人民政府直接推动基本医疗保险城乡整合”三种。三条道路,不同驱动力量决定着制度模式和经办服务的微观抉择。

大多数地区在推动基本医疗保险城乡整合过程中,均是先行统一城乡居民基本医疗保险的行政管理职能,然后整合新农合与城镇居民基本医疗保险制度设计,继而建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。如宁夏回族自治区城乡医保制度整合前,新农合由卫生部门主管。为加快推进实现基本医疗保险城乡一体化目标,宁夏于2010年在石嘴山、固原两市开展基本医疗保险城乡整合试点,将全区新农合业务统一划归人社部门整合管理,先行整合统一管理体制,并于2011年起在整个自治区范围建立了包括管理体制、制度框架、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务“六统一”,一制三挡型的城乡居民基本医疗保险制度。而安徽宁国市、福建莆田市等地,则将行政管理职能划归卫生部门主管,同样进行了制度整合。目前,因职工医保归人社部门管理,大多数已开展居民医保城乡整合的地区,均采取了将新农合行政管理职能划归人社部门主管的模式。而先行整合行政主管部门,再以行政力量推动制度整合,也成为推进城乡整合最为普遍的经验。

第二种是跳出人社和卫生分割管理体制的掣肘,在市政府下面成立专门医改机构,直接领导和推动医保城乡整合。如福建三明市。该市组建了隶属于市政府的医疗保障基金管理中心,整合了全市属于不同部门的24个医保经办机构,由市财政局代管,进而建立了一制一档型的城乡统一的居民基本医保制度,城乡居民享受同等医保待遇。

第三种是少数地区在维持现行行政管理体制的情况下,通过先行统一经办管理业务和经办管理机构,同样实现了医保制度整合。即在维持现有人社、卫生分管城、乡医保的职能分工不变的情况下,先行整合城乡医保经办机构。以陕西省延安市、贵州黔西南州为典型代表。两地均先行将新农合和居民医保的业务经办机构整合,再由经办机构驱动制度整合,分别形成了一制三档和一制一档的城乡居民医保制度。

3 经验反思

虽然上述地区的城乡整合探索取得了积极进展,但也存在一些问题值得关注。

3.1由于缺乏全国层面的制度顶层设计,当前居民医保城乡整合,均是以地方行政力量主导,自下而上推动

先行试点地区为后跟进地区树立了榜样,但同时也因其地方驱动路径差异,导致各地的整合模式“五花八门”。而地区差异的扩大,也增大了后跟进地区的制度选择和设计的难度,一些地区等待观望、争议不断,实际进展缓慢。当下,居民医保城乡整合亟待加强顶层设计,凝聚共性经验。

3.2不同的驱动力量对制度模式设计和经办管理服务产生着主导性影响

从制度设计来看,将整个医保的行政管理、经办服务均统一到人社部门的地区,在制度设计上较为强调居民的可接受程度和可行性,具体的制度设计有一制一档、一制两档、一制三档等多种形式。经济相对落后、城乡差距大、城镇化率低、医疗资源分布不均的地区,特别是中西部落后地区,多采取一制两档或一制多档模式,允许参保对象自主选择缴费档次及对应的不同待遇保障水平。也有少数地区为体现不同群体经济收入差距,实行差别缴费,如要求城镇居民参加缴费额高的档次而农村居民可自由选择。

从经办服务来看,多数人社部门统管的地区,均按照职工医保的制度模式,对整合城乡居民医保制度也设置了起付线、封顶线和医疗费用的共担机制,以及城乡整合后群众医保待遇“就高不就低”原则。

从适用目录方面,人社部门主导下的整合,一般是采用职工医保的“三目录”进行整合。卫生部门主导下的整合,一般参照执行原新农合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。个别地方如湖北省鄂州市根据不同缴费档次,执行不同的目录,一档待遇执行新农合目录,二档待遇执行职工目录。

3.3从整合效果看,城乡居民经济收入、筹资负担、实际需求以及医疗卫生资源利用的可及性方面,仍有差异

由于当前阶段各地整合的主要目标是统一管理、整合资源、节约成本,缩小城乡政策差距,确保城乡居民制度参与机会均等,因此,正在推进的居民医保城乡整合,重点是解决分散管理体制下城乡居民重复参保、管理信息系统重复建设、财政投入重复补贴等问题。理论上,只要是实现了城乡制度的统一管理,上述目标皆可实现。实践中,三种驱动路径殊途同归,即是明证。然而,更为关键的问题是,城乡居民医保制度整合之后,一体化制度面前,城乡居民待遇保障一视同仁,确保了结果公平,但城乡居民经济收入、筹资负担、实际需求以及医疗卫生资源利用的可及性方面,仍然会有差异。因此,城乡整合后,面向农村居民的医疗服务资源配置问题,以及城乡居民实际筹资负担的公平性问题,应当摆在整合中更为突出的位置加以解决。要特别防范那些在制度整合前由于规模效应城镇居民医保制度自身都难以持续的地区,整合后发生城乡居民之间福利分配不公问题。

总之,围绕“推动实现城乡居民保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源的利用更加有效”的整合目标,要真正实现城乡公平发展,“国发[2016]3号文”所提出的“六统一”仅仅只是开始,未来的路,依然任重道远。

摘要：当前阶段全国各地自行推进的居民医保城乡整合,在行政管理、制度设计以及经办服务方面,存在多样化的格局且有进一步扩大差异的趋势,其中以地方行政力量主导的三种路径,在推动城乡制度整合、规范管理服务、提高医疗资源的利用上发挥了重要作用。但是,回顾现实路径,居民医保城乡整合,在制度顶层设计、制度公平等方面,仍然面临着一些新的问题。为了能够更加清晰地描述和反映我国实践中的居民医保城乡整合,本文将从行政管理、制度建设、经办服务三个维度,分别予以研究分析。

关键词：医疗保险,城乡整合,驱动路径

参考文献

[1]仇雨临,黄国武.从三个公平的视角认识医疗保险城乡整合[J].中国卫生政策研究,2013.02.

[2]袁涛,仇雨临.从形式公平到实质公平:居民医保城乡整合路径反思[J].社会保障研究,2015,01:55-60.

[3]马营.广东省医疗保险城乡整合一体化建设的做法及启示[J].卫生经济研究,2011,04:29-30.

[4]申曙光,易沛,瞿婷婷.社会医疗保险制度整合模式与制度运行效率研究——来自A市的微观证据[J].金融经济学研究,2014,03:57-66.

[5]李亚青.医疗保险制度整合是否有利于弱势群体——基于双重差分模型的实证分析[J].财经科学,2013,02:81-90.

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