城乡居民医保

2024-07-22

城乡居民医保（共11篇）

城乡居民医保篇1

7月25日, 云南省政府公布了该省医药卫生体制2012年工作安排意见, 将城镇居民医保筹资标准提高到每人每年310元, 学生、儿童 (含新生儿) 270元。新农合筹资标准提高到每人每年290元以上。各地要通过多渠道筹资建立疾病应急救助基金, 全额资助540万名城乡低保对象、五保供养对象、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人和25个边境县 (市) 边境一线的农村居民参加城镇居民医保或新农合, 提高救助水平, 取消救助病种限制和救助起付线, 稳步提高封顶线。零售药店配齐基本药物, 影像检查结果全省互认, 将私人诊所纳入医保定点范围。

城乡居民医保篇2

重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策？带着这凝问，本人了解了有关医保情况。找到有关政策如下：

重庆新兴医院是市级城镇职工医保(社保)定点医院,起付线低,门槛费只要200元,报销比例高:退休报销95%，在职报销90%；还可申请医疗援助。

重庆新兴医院在渝北城乡居民（新农合、大学生）医保最高报销90%的基础上，自费部分可申请民政救助，自费按70%救助。

一、参保对象：户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿、新生儿，均应在户籍所在地以家庭为单位选择同一档次参加城乡居民合作医疗保险。

二、参保缴费时间：2012年9月1日至12月20日为2013集中参保缴费时间。母亲当年已参保缴费的，其新生儿自出生之日起自动随母亲参保，并在其母亲限额内享受待遇。新生儿可独立参保。

三、参保缴费标准：重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策？一档：个人筹资60元/人·年；二档：个人筹资150元/人·年。

四、医保待遇：重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策?

（一）待遇享受时间：参保缴费后从2013年1月1日起直至12月31日享受居民医保待遇。超过规定时间全额缴费参保的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。

（二）普通门诊补偿标准。普通门诊实行定额报销，标准为60元/人·年，当年未使用或有余额，可跨结转使用。对未连续参保缴费的，从未连续缴费的参保年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用（余额归零）。普通门诊在定额报销额度内不设报销比例。

（三）住院补偿标准。一档：一、二、三级医院补偿比例分别为80%、60%和40%；二档：一、二、三级医院补偿比例分别为85%、65%和45%。一、二、三级医院住院起付线分别为100元/次、300元/次、800元/次。全年每人累计补偿最高限额：一档为7万元，二档为11万元。对孕产妇发生的费用`，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。

（四）特殊（重大和慢性）疾病补偿标准。取得城乡居民合作医疗保险特殊疾病医疗证并在选定定点特病医院就诊的，享受特病门诊待遇。重大疾病门诊医药费执行与住院相同的报销比例和起付线，起付线一年计算1次（以最高等级医院计算），封顶线与住院合并计算；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。慢性疾病门诊医药费不设起付线，一、二、三级医院报销比例分别为80%、60%、40%，年报销限额为1000元/人·年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

（五）补偿程序：市内定点医院发生的费用，在医院直接结算；市外发生的费用，每月20日至30日期间的工作日到县行政服务中心医保窗口报销，须提供当地财政或地税监制的发票原件，加盖鲜章的入出院证及出院记录、费用总清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等资料。

五、就医管理：

（一）参保人员在本县定点医院和市内二级及以下定点医院住院，由本人自主选择。

（二）在市内县外三级定点医院住院，报当地社保所（合管办）同意，或由诊治定点医院出具转诊证明；参保人员长期居住市外，可在居住地定点医院住院，并在住院之日起5个工作日内，向县医保中心申请办理外诊登记手续。以上情形，对未申报登记或未经同意的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。

（四）外伤病人提供由所在村（居)委会出具的外伤证明（说明外伤时间、地点、经过以及村委会联系人电话等，同时加盖村、居委会及乡镇社保服务机构鲜章）及本人承诺书，县内医治交医院，市外医治交医保中心。

昆明医保：城乡一卡篇3

39岁的黄斌是昆明市盘龙区龙泉街道中坝村的农民。前几天因为一次感冒没有得到及时治疗，病情加重转成了肺炎。无奈之下，只能住院接受治疗。记者见到黄斌的时候，他说起话来的声音还有些沙哑，这是肺炎还没有根治的后遗症。他说，住了一个星期的医院，前前后后总共花了1000多块钱，其中个人支付了260元。这得益于昆明市自1月1日起实施的医保新政策。

同城同保

2013年1月1日，《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》开始实施。办法明确将昆明全市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合二为一，使373万城乡居民在医疗保障上政策统一、待遇统一、经办统一、系统统一，实现“同城同保”。

当然，实现规模如此庞大的城乡统筹并非一日之功。昆明市医疗保险中心主任李卫明说，整个过程前前后后经历了10余年的时间。

2001年，昆明市出台《城镇职工基本医疗保险暂行规定》，于同年4月启动了城镇职工基本医疗保险制度的改革，实现了由公费、劳保医疗制度向社会保险制度的转变。

2003年，昆明市试点建立了新型农村合作医疗制度并由卫生部门进行管理，农村居民的医疗保险也逐步得到解决，这就是人们常说的“新农合”。

2007年，昆明市出台了《城镇居民基本医疗保险实施办法》，启动了城镇居民医疗保险试点工作，包括学生、儿童、新生儿、低保对象、失业人员在内的城镇非从业人员的医疗保障问题得到解决。

“可以说，到2007年，城镇职工医保、新农合和城镇居民医保三项制度已经覆盖了昆明市城乡的全体居民。”李卫明说，“但是，由于城镇居民医保与新农合制度分设、管理分离，强化了城乡户籍观念，固化了城乡二元结构，管理和运行上缺乏统筹兼顾和全面协调，严重制约着医疗保险事业的可持续发展。”

为了解决上述问题，早在2007年启动城镇居民医疗保险制度的时候，昆明市人力资源和社会保障部门就已经开始着手城乡医疗保险一体化建设的课题调研，提出了医疗保险城乡统筹的工作思路，并于2008年开始在昆明市官渡和呈贡两县区率先试点。

2012年8月15日，昆明市出台《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》，并于2013年1月1日起开始实施，373万城乡居民“同城同保”得以实现。

待遇就高不就低缴费就低不就高

“我们将城乡居民的医疗保险进行整合，实现城乡统筹，是按照‘待遇就高不就低，个人缴费就低不就高’的原则进行的，目的就是让参保居民得到真正的实惠。”昆明市人力资源和社会保障局副局长张富强如是说。

2012年，昆明城镇居民的筹资标准是成年人376元、未成年人252元，其中个人缴费标准分别是70元和20元；新农合的筹资标准是每人290元，其中个人缴费标准是50元。2013年，城乡统筹之后的标准是人均306元，其中个人缴费统一为50元，另外还有中央财政补助156元和省、市、县财政补助100元。

虽然缴费标准降低了，但是医疗待遇却提高了。

首先，城乡居民在基层医疗卫生机构的门诊医疗费报销比例由原来的20%～30%，统一提高为50%。同时，农村居民的所有病种都纳入了住院保险范围，住院费用平均报销比例提高了近20个百分点。此外，最高支付限额由原来城镇居民的11万元，农村居民的5万元，统一提高到了11.8万元。

昆明市延安医院医保办公室负责人栾丽华说，将新农合与城镇居民医保统筹起来，形成新的城乡居民基本医疗保险体系，参保人员就医的程序简化了。以前实行新农合的时候，农村参保人员来医院看病，首先需要自己全额垫付医疗费用，等出院之后再回各自的县区新农合医保办公室按照特定比例报销。现在实行了新的办法，农村参保人员和城镇居民一样，只需要带着医保卡就可以来医院看病，首先交一定预交金，等出院的时候按照比例结算付清个人支付的部分就可以了。

李卫明说，现在新的医疗保险办法才刚刚在全市铺开，新农合转过来的250万人中还有相当一部分的医保卡没有制作完成，不过整个医保信息系统已经完全对接完毕，没有医保卡的乡村居民只要持身份证，一样可以享受新政策。

政府做基本，市场来补充

在很多农村地区，尤其是家庭条件比较困难的群体，一遇到大病重病，往往会造成因病致贫、因病返贫等情况。而昆明市改革之后的医疗保险政策，也针对这个问题。

新办法中明确规定了住院的医疗待遇问题：一级及其以下医疗机构起付标准为100元，报销比例为85%；二级医疗机构起付标准为300元，报销比例为75%；三级医院起付标准为600元，报销比例为60%；一个自然年度内最高支付限额为6万元。

同时，如果参保人患有慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症及双向情感障碍、癫痫等八种特殊疾病，其门诊医疗费按住院费用进行结算。

此外，参保人还将享受到大病补充医疗保险待遇。据张富强介绍，医保部门按照人均20元的标准从城乡居民基本医疗保险基金结余中筹集大病补充医疗保险基金，对城乡居民参保人在一个自然年度内自付医疗费用累计超过2万元以上3万元以下部分统筹基金支付50%；3万元以上4万元以下部分支付60%；4万元以上5万元以下部分支付70%；5万元以上10万元以下部分支付80%。

张富强说：“但这个大病补充医疗保险待遇和基本医疗保险待遇是不一样的：基本医疗保险属于政府的公共服务部分，是医保部门必须做的事情；而大病补充医疗保险是在基本医疗保险基础上的锦上添花，是由医保部门通过招投标，让有资质的商业保险公司来承担。”

人人平等享有医保

昆明市医疗保险处处长夏登稳说，之前我们做到了人人享有医保，现在我们的目标是让人人平等地享有医保。

夏登稳说，新的医保政策实施以后，资源配置得到优化，行政成本得以降低，整合了城乡医保经办管理资源，做到城乡信息能共享，关系易接续、运行可监控，不仅解决了重复参保和财政重复补助问题，而且避免了政府重复投入信息系统建设等问题，降低了运行成本和管理成本，提高了管理效率。

据统计，2013年新政策实施以来，共剔除重复参保人员近20万，预计节约财政补贴资金5000多万元。

同时，城乡居民医疗保险制度进行整合，统一实行市级统筹，参保人群总数达到370多万人。按照大数法则，城乡居民医保基金的社会共济性提高，运行风险降低，抗风险能力增强。

在新政策的制定者之一的张富强看来，医保新政的意义却远不止于此。首先，待遇就高不就低，个人缴费就低不就高，这就从侧面减轻了城乡居民的经济负担，从某种意义上说也提高了居民的收入水平。

其次，参保人员看病时的选择范围扩大了。以前新农合只是县级统筹，县区农村居民如果来昆明看病，就属于异地就医，报销比例不高。现在新政策实行的是全市统筹，县区城乡居民可以选择更好更具优势的大医院，就医水平自然大大提高了。

居民医保城乡整合:观察与思考篇4

早在2007年我国启动城镇居民基本医疗保险制度之初,部分地区(如江苏太仓、成都、重庆等地)就有感于居民医保与新农合制度内容较为趋近,积极把握历史机遇,着眼于城乡一体化发展,较早地探索推进了两样制度的融合归并,在全国率先建立了城乡统一的居民基本医疗保险制度,为其他地区树立了榜样。

2010年社会保险法出台,明确将新农合定位于基本医疗保险制度,各地在整合城乡一体化发展的理念下,以多种形式加快推进了基本医疗保险制度的城乡整合。到2011年底,全国实现城乡整合的省达到5个、地市41个、县级区域162个。

党的十八大和十八届三中全会以来,各地进一步围绕深化改革和加快建立更加公平可持续的社会保障目标,加快推进了基本医疗保险城乡整合建设步伐。到2015年底,全国共实现居民医保城乡整合的省级区域达到8个、地级市39个,县级整合区100余个。

回顾起来,尽管中央有要求、舆论有宣传、学界有期待,整合制度建设和实现城乡统一管理早已成为大势所趋,但是,由于缺乏顶层设计、决策部门管理体制分割、原有制度整合层次低等原因,实践之路并非坦途。各地的进展,一直是以地方自下而上、自主探索推进的,在行政管理体制、制度模式设计以及经办服务等方面,逐步形成了日渐多样化的格局。

首先,从管理体制看,已开展基本医疗保险城乡整合的地区,其行政管理职能有人社部门主管、卫生部门主管、卫生部门和人社部门配合共管以及在人社与卫生部门之外另建政府独立机构专门管理四种类型。由人社部门主管的有9个省(区、直辖市)、34个地级市、70个县;由卫生部门主管的有4个地级市、37个县;有5个整合地区由同级人民政府下属的医改机构直接管理;也有2个地区整合了城乡医保的经办服务机构,在行政职能上依然分别对应上级人社和卫生部门,形成所谓的共同管理局面。

其次,从基本医疗保险制度整合程度看,大多数地区是将原城镇居民医保与新农合整合为一个统一的城乡居民基本医疗保险制度,与城镇职工医保制度分开运行,但其具体制度设计又分为一制一档型、一制两档型和一制三档型等多种模式。其中一制两档一般分别对应着原来的新农合和城镇居民的制度筹资及对应的待遇保障水平,基金池有的合并在一起,有的分开核算。一制多档的制度安排,一般允许城乡居民可在各标准间自主选择,不同的筹资水平对应不同的待遇保障标准。也有个别地方突破更加彻底,如广东省东莞市将职工医保、新农合和城镇居民医保三制合一,在统一的经办管理服务机构下,实行根据收入能力缴费、财政补贴以及基金池的合并,形成了高度整合的“三网合一”模式。

资料来源:根据各地政策整理。

再次,从负责提供具体服务的组织机构——基本医疗保险经办机构来看,已开展城乡整合的地区,其机构属性有人社局下属医保中心或社保经办中心;有卫计委下属新农合经办机构或医保中心;有人社部门与卫生部门共同管理的经办机构;有直属政府的经办机构;也有委托商业保险公司代办承接服务等多种模式(见表1)。各地涌现出来的多种模式,大有“乱花渐入迷人眼”之势。

2 现状解析

从管理和制度设计的视角来看,各种模式纷呈,地区差异主要是由于决策部门管理体制分割、缺乏顶层设计和制度整合层次低等原因造成的。而从行政管理的驱动路径来看,则呈现出以下鲜明特点:

我国已开展医疗保险城乡整合地区的实践经验主要有以“统一行政管理体制推动制度整合”、以“整合经办机构驱动制度整合”和以“同级人民政府直接推动基本医疗保险城乡整合”三种。三条道路,不同驱动力量决定着制度模式和经办服务的微观抉择。

大多数地区在推动基本医疗保险城乡整合过程中,均是先行统一城乡居民基本医疗保险的行政管理职能,然后整合新农合与城镇居民基本医疗保险制度设计,继而建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。如宁夏回族自治区城乡医保制度整合前,新农合由卫生部门主管。为加快推进实现基本医疗保险城乡一体化目标,宁夏于2010年在石嘴山、固原两市开展基本医疗保险城乡整合试点,将全区新农合业务统一划归人社部门整合管理,先行整合统一管理体制,并于2011年起在整个自治区范围建立了包括管理体制、制度框架、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务“六统一”,一制三挡型的城乡居民基本医疗保险制度。而安徽宁国市、福建莆田市等地,则将行政管理职能划归卫生部门主管,同样进行了制度整合。目前,因职工医保归人社部门管理,大多数已开展居民医保城乡整合的地区,均采取了将新农合行政管理职能划归人社部门主管的模式。而先行整合行政主管部门,再以行政力量推动制度整合,也成为推进城乡整合最为普遍的经验。

第二种是跳出人社和卫生分割管理体制的掣肘,在市政府下面成立专门医改机构,直接领导和推动医保城乡整合。如福建三明市。该市组建了隶属于市政府的医疗保障基金管理中心,整合了全市属于不同部门的24个医保经办机构,由市财政局代管,进而建立了一制一档型的城乡统一的居民基本医保制度,城乡居民享受同等医保待遇。

第三种是少数地区在维持现行行政管理体制的情况下,通过先行统一经办管理业务和经办管理机构,同样实现了医保制度整合。即在维持现有人社、卫生分管城、乡医保的职能分工不变的情况下,先行整合城乡医保经办机构。以陕西省延安市、贵州黔西南州为典型代表。两地均先行将新农合和居民医保的业务经办机构整合,再由经办机构驱动制度整合,分别形成了一制三档和一制一档的城乡居民医保制度。

3 经验反思

虽然上述地区的城乡整合探索取得了积极进展,但也存在一些问题值得关注。

3.1由于缺乏全国层面的制度顶层设计,当前居民医保城乡整合,均是以地方行政力量主导,自下而上推动

先行试点地区为后跟进地区树立了榜样,但同时也因其地方驱动路径差异,导致各地的整合模式“五花八门”。而地区差异的扩大,也增大了后跟进地区的制度选择和设计的难度,一些地区等待观望、争议不断,实际进展缓慢。当下,居民医保城乡整合亟待加强顶层设计,凝聚共性经验。

3.2不同的驱动力量对制度模式设计和经办管理服务产生着主导性影响

从制度设计来看,将整个医保的行政管理、经办服务均统一到人社部门的地区,在制度设计上较为强调居民的可接受程度和可行性,具体的制度设计有一制一档、一制两档、一制三档等多种形式。经济相对落后、城乡差距大、城镇化率低、医疗资源分布不均的地区,特别是中西部落后地区,多采取一制两档或一制多档模式,允许参保对象自主选择缴费档次及对应的不同待遇保障水平。也有少数地区为体现不同群体经济收入差距,实行差别缴费,如要求城镇居民参加缴费额高的档次而农村居民可自由选择。

从经办服务来看,多数人社部门统管的地区,均按照职工医保的制度模式,对整合城乡居民医保制度也设置了起付线、封顶线和医疗费用的共担机制,以及城乡整合后群众医保待遇“就高不就低”原则。

从适用目录方面,人社部门主导下的整合,一般是采用职工医保的“三目录”进行整合。卫生部门主导下的整合,一般参照执行原新农合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。个别地方如湖北省鄂州市根据不同缴费档次,执行不同的目录,一档待遇执行新农合目录,二档待遇执行职工目录。

3.3从整合效果看,城乡居民经济收入、筹资负担、实际需求以及医疗卫生资源利用的可及性方面,仍有差异

由于当前阶段各地整合的主要目标是统一管理、整合资源、节约成本,缩小城乡政策差距,确保城乡居民制度参与机会均等,因此,正在推进的居民医保城乡整合,重点是解决分散管理体制下城乡居民重复参保、管理信息系统重复建设、财政投入重复补贴等问题。理论上,只要是实现了城乡制度的统一管理,上述目标皆可实现。实践中,三种驱动路径殊途同归,即是明证。然而,更为关键的问题是,城乡居民医保制度整合之后,一体化制度面前,城乡居民待遇保障一视同仁,确保了结果公平,但城乡居民经济收入、筹资负担、实际需求以及医疗卫生资源利用的可及性方面,仍然会有差异。因此,城乡整合后,面向农村居民的医疗服务资源配置问题,以及城乡居民实际筹资负担的公平性问题,应当摆在整合中更为突出的位置加以解决。要特别防范那些在制度整合前由于规模效应城镇居民医保制度自身都难以持续的地区,整合后发生城乡居民之间福利分配不公问题。

总之,围绕“推动实现城乡居民保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源的利用更加有效”的整合目标,要真正实现城乡公平发展,“国发[2016]3号文”所提出的“六统一”仅仅只是开始,未来的路,依然任重道远。

摘要：当前阶段全国各地自行推进的居民医保城乡整合,在行政管理、制度设计以及经办服务方面,存在多样化的格局且有进一步扩大差异的趋势,其中以地方行政力量主导的三种路径,在推动城乡制度整合、规范管理服务、提高医疗资源的利用上发挥了重要作用。但是,回顾现实路径,居民医保城乡整合,在制度顶层设计、制度公平等方面,仍然面临着一些新的问题。为了能够更加清晰地描述和反映我国实践中的居民医保城乡整合,本文将从行政管理、制度建设、经办服务三个维度,分别予以研究分析。

关键词：医疗保险,城乡整合,驱动路径

参考文献

[1]仇雨临,黄国武.从三个公平的视角认识医疗保险城乡整合[J].中国卫生政策研究,2013.02.

[2]袁涛,仇雨临.从形式公平到实质公平:居民医保城乡整合路径反思[J].社会保障研究,2015,01:55-60.

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[4]申曙光,易沛,瞿婷婷.社会医疗保险制度整合模式与制度运行效率研究——来自A市的微观证据[J].金融经济学研究,2014,03:57-66.

[5]李亚青.医疗保险制度整合是否有利于弱势群体——基于双重差分模型的实证分析[J].财经科学,2013,02:81-90.

城乡居民医保政策明白纸篇5

一、筹资政策

（一）缴费标准：2018年个人缴费标准为每人190元，政府补助资金标准待上级下达后公布。2017年的政府补助为每人450元。

（二）参保范围：具有我县户籍的、除职工医保以外的城乡居民和在我县长期居住的外县户籍人员。

（三）集中缴费期：每年9月1日至12月31日。

（四）缴费地点：户籍所在地村委会，城镇户籍的缴所在乡镇人社所。

（五）新生儿参保：新生儿父母任何一方参加本市医保，新生儿出生当年不缴费；新生儿出生当年或6个月内办理参保手续可自出生之日起享受待遇。6个月以后且不是出生当年办理参保缴费的，自参保缴费（含政府补助）之日起满3个月后享受医保待遇。

（六）新生儿参保需提供以下材料：（1）乡镇（街道）人社所开具介绍信；（2）出生证明和小孩户口页的原件、复印件；(3)一寸照片一张。

（七）补缴政策：集中缴费结束后又参保的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受待遇。

二、医疗待遇政策

2018年扩大药品、医疗目录范围，按照最新医保药品、医疗目录执行。

（一）门诊报销

1、普通门诊：在村级、乡镇级定点医疗机构报销比例50%，每人每年基金支付封顶120元。

2、门诊慢性病：①病种：恶性肿瘤的门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；白血病；血友病；帕金森综合征；扩张型心肌病；风湿性心脏病；慢性肺源性心脏病；肝硬化；脑瘫；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；脑血管病；结核病（在治疗疗程内）；重症肌无力；冠心病；重性精神疾病。②申报程序：持近三年以内的住院病历及相关检查单据、医保卡、身份证到当地乡镇卫生院申报，每年两次。③待遇：门诊医疗费按照65%的比例报销，内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与当年住院报销费用合并计算，共计12万元封顶，其它慢性病种报销1万元封顶。

3、学生儿童意外伤害待遇：①意外伤害门诊。学生、儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过100元以上的部分，由居民医疗保险基金支付90%，在一个保险内最高支付限额为1000元。②意外伤害住院。参保学生因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元

（二）住院报销

1、起付标准：一级医院（乡镇）200元，二级（县）医院500元、三级医院900元。内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。

2、报销比例：起付标准以上，乡镇医院报销80%（基本药物费用支付90%）；县级医院报销70%；三级医院报销60%。因疾病住院，每人每年报销12万元封顶。意外伤害无第三方责任人的，起付线以上部分按50%报销，年封顶线6万元。

3、住院管理：①聊城市内凭居民医疗保险卡、身份证（户口簿）可自主选择定点医院。因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向县医保处备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。②参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，对恶性肿瘤治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内（或椎管）内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种，患者或家属可携带医疗保险证（卡）、近期诊断或检查结果等，直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种，转外就医需提供当地最高级别的定点医疗机构或本地三级综合医疗机构或市级专科定点医疗机构副主任医师以上开具的建议转诊证明。

三、大病保险

（一）地点：中国人民财产保险股份有限公司冠县支公司。

（二）材料：身份证或户口簿，医保卡，住院发票、城乡居民医保结算单，银行卡或存折，费用汇总明细，病历复印件。

（三）报销比例：全省统一，由省级确定。2017年，经医保报销后，内个人负担合规医疗费用累计1.2万元－10万元报销50%，10万元－20万元报销60%，20万以上部分报销65%。每人每年报销30万元封顶。

四、法律责任

参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

冠县医疗保险事业处

整合城乡医保于谁有利？篇6

首先，从开源的角度来看，《意见》提到，“逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。”医保基金在近几年来一直处于较为紧张的状态，这主要受制于老龄化之后的参与缴费的年轻人占比下降以及医保基金管理长期处于粗放的状态。因此，在加强控费的同时，医保基金提高个人缴费标准就成为政策不得不考虑并推进的。但是，虽然与精细化管理相比，提高缴费标准是较为容易执行的，但考虑到当前经济处于下行周期，政策推进的阻力并不小，如何落实到具体措施并平衡各方利益就显得非常关键。

其次，《意见》提到，“统一农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保统一筹资政策。”农民工参加职工基本医保或城乡居民医保都将增加缴费，对于大量雇佣农民工的行业如建筑、制造企业来说，未来用人的成本将会大幅增加。尽快实现全面的医保全国统筹可以缓解中西部省份的危机，但无法改变这些省份自身造血能力不足的现实，更合适的方法还是需要进一步落实国企划拨充实社保。

再次，统一保障待遇可能增加对医疗机构的服务需求。

在更好的医疗保障下，通常会让参保者的就诊意愿加强，短期来看可能增加就诊量和医疗费用，但是，好的保障可能促使参保者早就医，早治疗，避免疾病严重化导致的大笔医疗开支，因此从长期来看反而可能降低大病导致的高额医疗费用。

随着保障待遇的提高，对二三线城市和县级医院的服务需求也会相应增加，这将促使服务市场的进一步发展，在城郊、县级、基层都可能出现医疗机构的投资机会。

最后，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录提示会有更多的药品进入报销范围，扩大新农合参保者的药品覆盖面。对于药企来说，在城乡并轨带来服务量增加的医疗机构进行渠道布局将有助于增加销售。

由此看来，统一保障将会增加对医疗服务及产品的需求，与之相对应的是支付方必须通过精细化管理医疗服务和用药，完善支付方式，来避免服务需求提升造成的医疗开支上的浪费。这将包括几个方面。一是反欺诈，中国的医保欺诈仍然严重，要避免一张医保卡多人使用、用医保卡套现等问题就必须设置严格的反欺诈控制。二是合理用药。统一药品目录之后可能出现新的药品滥用问题，尤其在一些数据系统还不够完善的医疗机构，药品使用范围加大可能导致浪费。因此，支付方必须相应地增加合理用药的管理力度。

整合城乡医保是在医保全面吃紧的背景下出台的，通过六个统一（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理）来开源节流，逐步展开医保改·革的步伐。医保改革将关乎医改的全局，是整个医改中尤为重要的一部分，未来的走向值得市场重点关注。

【结语】城乡居民医保归谁管数据说人社部门胜算大

日前，国务院正式下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，却绕开了城乡居民医保管理权归属于人社部门还是卫生部门的争议。

据悉，部分媒体通过对已经实现城乡居民医保整合地区管理权归属情况进行梳理发现，许多地区选择了交由人社部门主管。

整合城乡居民医保刻不容缓篇7

党的十八大报告在改善民生和创新社会管理中加强社会建设部分, 明确提出统筹推进城乡社会保障体系建设, 整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度, 全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系, 是根据建设中国特色社会主义的总布局和全面建成小康社会的总任务, 提出的社会保障体系建设的具体任务和目标要求, 是坚持贯彻科学发展观的具体体现, 是对统筹推进城乡社会保障体系建设更深刻的认识和更准确的把握, 是对加快推进基本医保城乡统筹的深化和发展。统筹是整合的基础, 整合是统筹的必然。所谓“整合”, 就是将两个同类的事项 (制度) 整饬合并, 熔为一个事项 (制度) , 这在数学上称为合并同类项 (已是尽人皆知的原理和常识) 。“整合”并非两个制度“量”的叠加, 而是在融合中实现“质”的提升, 产生“1+1>2”的效应。从这个意义上讲, “整合”是对“统筹”层级的提升, 是全民基本医保制度的健全完善, 是中国特色全民医保体系改革的深化发展, 具有体制机制创新、质量绩效提升的重大意义。整合居民基本医疗保险制度, 是中央在洞悉世情国情, 深谙社会保障制度发展规律, 明察现行医保制度二元格局缺陷弊端, 总结各地城乡统筹新鲜经验的基础上, 顺应历史趋势和民众诉求得出的基本结论, 作出的决策部署。既指明了中国全民医保制度建设的发展方向, 又明确了全民医保制度建设的目标任务, 充分体现了医保发展的规律性, 反映了医保建设的必然性, 尊重了各地的创造性。

——摘自王东进《整合城乡居民医保刻不容缓》 (《中国医疗保险》2013年第3期)

城乡居民医保篇8

山西启动实施城乡居民大病保险, 将在运城市和阳泉市试点。城镇居民医保和新农合的人员自付的合规医疗费仍累计超过1万元, 大病保险就将介入, 起付标准暂定1万元, 最高支付限额为40万元, 支付比例据个人自付费用的多少分为五档。同时, 大病医保还采取了二次补偿原则, 即大病保险首次报销后, 个人负担的合规医疗费用仍然超过5万元, 对超出的部分将再按50%的比例给予报销。大病保险筹资将统一从城镇居民医保基金和新农合基金中划出, 基金结余不足或没有结余的地区, 在年度提高城镇居民医保、新农合筹资时统筹解决资金来源。 (山西省人社厅陈占良)

城乡居民医保篇9

看病花钱少了,是基层百姓尤其是农村居民对此次医改的最大感受。这得益于医改的核心理念,即把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。该理念意味着我国要建立起覆盖全民的医药卫生公共产品的供应保障体系,满足人们的基本医疗需求。全国各地以基本药物制度为切入口,破除“以药补医”的旧机制,同时进行全民基本医保的体系建设,推行基本公共卫生服务均等化,公立医院改革进行试点。

如今,改革进行了三年,基本医疗卫生制度的框架初步建立,满足基本医疗需求的公共产品实现了制度上的全面供应。如全民基本医保体系初步建立,13亿人有了医保,覆盖了95%的城乡居民;基层医疗卫生机构初步回归公益性,医院、医生的收入不再从药品销售收入上获取,而是由多渠道的补偿机制补足;基本药物零差率销售在所有政府办基层医疗卫生机构实现;基层医疗卫生服务体系健全,农村三级医疗服务网络初步形成,城市有完善的社区卫生服务体系,基本医疗服务的可及性、便利性大大提高;从今年起,基本公共卫生服务逐步以年人均40元的标准进行均等化供应,10大类40余项服务以免费形式逐步向全国居民提供。

百姓难以承受的大病,此次医改也不断提高保障水平。94%的县提高了农村儿童白血病和先天性心脏病患者保障水平,困难家庭患儿看病费用实际补偿比例从2008年的40%提高到70%—90%。201 1年又将终末期肾病、重型精神疾病等6类重大疾病纳入试点范围,超过20万名患者获得补偿,实际补偿比例接近65%。

城乡居民医保篇10

1“五个统一”推进城乡居民医保制度整合

1.1 统一政策体系

在深入调研的基础之上,兼顾城镇居民医保和新农合政策,取两者之长,将群众受益较大的政策予以吸收,对基金风险大、群众受益小的政策予以控制,相继出台了《铜陵市城乡居民基本医疗保险暂行办法》《铜陵市城乡居民基本医疗保险实施细则》《慢性病门诊医疗费用补助暂行办法》《大病医疗保险暂行办法》等一系列相关政策。

1.2 统一经办机构

将新型农村合作医疗管理职能调整到市人社部门,新农合管理中心人员和编制整体划入社保中心。增设城乡居民医疗保险科,负责城乡居民基本医疗保险政策实施、运行分析、管理经办服务。

1.3 逐步统一参保缴费

在参保范围上,打破城乡二元户籍界限,实现城乡医保制度的一体化,共享改革成果。在缴费标准上,逐步调整农村居民和城镇居民缴费标准,不断缩小差距,最终实现城乡居民缴费标准的统一。

1.4 统一医保待遇

在普通门诊统筹待遇方面,取消原城镇居民门诊统筹起付线,统一按照新农合政策,实行单次门诊费用15元以内按60%报销;制定统一的城乡居民慢性病门诊费用补助办法,明确27种一类慢性病和6种二类慢性病的病种及相应的补助标准;在住院待遇方面,起付标准和报销比例取城镇居民医保和新农合政策的中值,保障了医保待遇水平。

1.5 统一信息技术支撑

以实施“金保工程”二期为契机,大力推进就业和社会保障的信息化建设,建成城乡居民医疗保险管理信息系统。实施社会保障“一卡通”项目,通过与金融功能的结合,实现社保领域业务办理“一卡通”加载金融功能,满足群众参保、就诊、金融等服务需要。按照本市的设计,城乡参保居民社会保障卡从2013年7月开始发放。全市74万居民已享受到方便快捷的医保服务。

2 城乡居民医疗保障水平稳步提升

2.1 医保待遇水平稳中有升

城乡居民医保整合后真正实现了城乡一体、同城同待遇,保证了政策的公平性。2014年普通住院实际报销比例57.63%,较整合前新农合的55.80%和城镇居民医保的53.63%,分别提高了1.83和4.0个百分点(见图),政策范围内报销比例达72.1%。城乡居民医疗待遇得到充分保障。

2.2 农村居民健康得到有效保障

城乡居民基本医疗保险统一执行城镇职工药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围,农村居民可报销药品目录从原新型农村合作医疗的1194种增加到2397种,医疗服务的选择范围明显扩大。数据显示,农村居民住院医疗费用的药占比由整合前的30%提高到36.7%,上涨了6.7个百分点,进一步满足了农村居民的就医用药需求。

3 社保部门经办城乡居民医保优势分析

3.1 参保登记全民化

3.1.1 实现应保尽保。

铜陵市社会保险事业管理服务中心负责全市的养老、医疗、工伤、生育、失业等社会保险的经办管理工作,2014年启动了全民参保登记计划,建立了统一的基础数据库,与公安部门对接,掌握全市人口的基本信息和人口变化情况,具备参保登记的信息优势,可及时根据实际情况督促城乡居民办理相应的社会保险参保、停保手续,参保登记全民化,保证了全员参保。

3.1.2 重复参保问题得到根本解决。

整合前,城乡居民共参保50.39万人,其中城镇居民基本医疗保险参保18.57万人、新型农村合作医疗参保31.82万人。并轨运行后,通过对参保人员身份信息比对,清理重复参保信息,2014年实际参保缴费47.89万人,减少重复参保人员2.5万人,节约各级财政补贴约700万元。

3.2 医保关系转接便利化

并轨运行后,全市城乡居民医保关系均由“金保”系统统一管理,居民跨县区流动务工,医保关系可在城乡居民、城镇职工医疗保险之间顺利接续,城乡居民医保参保人员在劳动年龄段的缴费年限每满4年可折算为职工基本医疗保险1年缴费年限。

3.3 基本医疗保险待遇公平化

城乡居民门诊统筹、慢性病补助和住院报销起付线、报销比例、最高支付限额、“三个目录”范围、大病保险等医疗待遇完全统一,真正实现了城乡一体、同城同待遇,消除了城乡差别,充分保障了城乡居民基本医疗待遇的公平性。

3.4 基金管理一体化

3.4.1 统筹层次提高,基金抗风险能力增强。

由于各县域农村发展水平差距较大,新农合实行省级指导方案,基金县级统筹。社会保险法已明确规定,“基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹”,城乡居民医保整合后,基金实行市级统筹,当年基金总量约2亿元,抵御风险能力明显增强。

3.4.2 有利于基金安全。

城乡居民基本医疗保险基金实行统一的总额控制,指标分配方案公开透明,财政、卫生、审计、监察等部门和医疗机构共同参与,充分调动了医院加强自身控费管理的积极性,主动采取措施加强合理检查、合理治疗、合理用药的监管,遏制过度医疗行为发生,提高了医保基金使用效率,保证了基金安全。

3.4.3 有利于支持医药卫生体制改革。

职工、居民医保制度同属一个部门管理,共用一套信息系统,对于国家医药卫生体制改革有关措施,如提高基层医疗机构报销比例、调整医疗服务价格、县级公立医院门诊诊察费支付,经办机构都同时落实,及时、有效地支持了医改工作的顺利进行。

3.5 经办服务一体化

3.5.1 经办机构统一,运行成本降低。

将市新农合管理职能调整到市人社部门,各县(区)、乡镇的农合办与社保经办机构也进行了合并,大大节约了行政成本。城乡居民医保并轨后统一使用“金保”系统,停用新农合信息管理系统后,每年市、县两级可减少信息系统运行维护费用约20万元。

3.5.2 经办人员减负增效,降低风险。

社保经办机构本身设有征缴、医务监管、稽核、基金财务等多个业务科室。整合城乡居民参保缴费、待遇审核、基金支付及定点医疗机构监管等相关工作任务均由职能科室专门抓,大大提高了经办工作效率和服务质量,为基金安全有效运行提供了有力保障。

4 结论

4.1 城乡居民医保整合时机成熟。

整合城乡居民医保是全党的重大决策,是我国全面深化改革的一项重要内容,农民与市民、农村与城市在筹资水平、保障水平和公共服务等方面存在着明显的差别,严重影响着医保制度的公平性和可持续发展,只有进行城乡整合才有公平可言,才能实现可持续发展。新农合“是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”,于2002年起实施,经过十二年探索实践,已经形成由普通门诊、门诊慢性病、普通住院及大病医疗统筹组成的全方位医疗保险制度,随着新农合筹资标准、医疗待遇水平的不断调整,现在新农合与城镇居民医保在缴费标准、待遇类别和水平、管理方式上基本趋同,两项制度整合时机成熟。铜陵市在城乡居民医保整合实践中,坚持“基金不减、待遇不降、衔接稳妥”原则,通过对运行机制、管理体制、信息支撑等方面进行改革创新,实现了城镇居民医保和新农合整合的平稳过渡,为全省医保体制改革提供了有益的经验。

4.2 医疗保险由人社部门统一管理优势明显。

有利于全民一体化社会保障体系的健立和完善、各类人员各类保险关系的转移接续;有利于医保政策待遇统一发展,实现城乡居民基本医疗待遇公平可及;有利于基金统筹层次的提高,基金抗风险能力的增强,同时有效遏制重复参保现象,避免财政资金浪费;有利于经办机构减负增效,有效提高服务能力,节约社会资源。

5 整合后的思考

5.1 不断完善城乡居民医保制度。

建议尽快实现全省城乡居民医保政策并轨,吸收原新农合制度的灵活性,建立政策动态调整机制,实现基本医疗保险三个目录不断更新,妥善解决原新农合对白血病、儿童先天性心脏病、脑瘫等患者出台的很多个性化政策,用共性政策解决实际问题,维护医疗保险制度的公平性。

5.2 大力推进异地结算平台建设。