试论常州开展城乡居民大病保险的路径

试论常州开展城乡居民大病保险的路径（精选7篇）

试论常州开展城乡居民大病保险的路径 篇1

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试论常州开展城乡居民大病保险的路径

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【摘要】常州市城镇职工、居民的医保和农村农民的新农合保险的赔偿比例和限额对于大病治疗来说严重不足，导致城乡居民因病致贫和因病返贫的矛盾十分突出，急需开展大病医疗保险。本文从常州市城乡居民目前医疗保险的基本情况出发，结合国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出在常州市实施大病医疗保险的具体路径。

【关键词】常州市；城乡居民；大病保险；路径

常州市城镇职工、居民的医保和农村农民的新农合保险的赔偿比例和限额对于大病治疗来说严重不足，导致城乡居民因病致贫和因病返贫的矛盾十分突出，急需开展大病医疗保险，为常州市城乡居民治疗疾病和家庭生活的和谐起到保障作用。

一、常州市城乡居民目前医疗保险基本情况

近年来随着常州市城镇职工、居民的医保和农村农民的新农合保险体系的逐步完善，医保支付范围内的药品目录和诊疗服务项目逐年扩大，医保和新农合保险的赔偿比例和赔偿限额逐年提高，城乡居民大病医疗在医保支付范围内的药品和诊疗服务项目的费用报销有了基本保障。同时针对职工和困难群众又实施了大病救助办法。但对于城乡所有居民仍然有以下四个方面的费用需要大病病人自付：一是大病治疗过程中医保支付范围外的药品和诊疗服务项目的费用；二是医保支付部分比例的药品和诊疗服务项目费用后由病人自付的费用；三是转到外地医院治疗费用报销的比例较低形成的差额费用；四是超过最高支付限额以上的费用，2012年常州市城市居民医保基金最高支付限额为20万元，新农合人员限额标准就更低。虽然常州市对职工和城镇居民一个年度内大病自付费用超过2万元以上部分实施二次补助，比例为50%，最高限额为1.5万元，这仅仅是大病保险二次补助的一个较低保障水平的开端。纵观以上四个方面需要大病病人自付费用的金额仍然很高，据不完全统计目前大病病人需要自付的费用

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（主要是医保支付范围外的药品和诊疗服务项目）占到整个医疗费用的40%左右，导致个别大病病人由于支付不起高额的自付医疗费用而放弃治疗，甚至有极个别的大病病人担心巨额的医疗费用拖累家庭而寻短见。

当前大病病人特别是农村大病病人因病致贫和因病返贫的问题比较突出，仅仅靠大病救助和群众捐款解决不了根本性的问题，为此笔者建议常州市政府尽快制定和实施《常州市城乡居民大病补充保险办法》，通过商业补充保险的办法对常州市城乡居民大病医疗费用在社保和新农合支付和报销以外的自付费用部分实施二次补助制度。

二、贯彻落实国家六部委《意见》的举措

《意见》指出政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。同时，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

《意见》指出大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。笔者建议实行常州市城乡职工和居民大病保险一体化的原则，享受同等的补贴标准和补贴范围。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，大病保险补偿的比例总体上不低于城乡居民实际个人支付的60%；按医疗费用高低分段制定支付比例，笔者建议实行医疗费用个人自付金额越高，大病补偿的支付比例同比越高的原则。

大病保险涉及常州市的千家万户，是地方政府领导十分关心的一项重大民生工程和民心工程，在常的保险公司特别是承办大病保险业务的保险公司要站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，增强责任感和使命感，正确处理政策要求与市场运作的关系、社会效益与经济利益的关系，切实做好大病保险。要加大产品和服务创新力度，协助

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政府拟定科学合理的大病保障方案；要改进和完善服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保群众提供异地结算服务；要建设一支具有保险和医学复合背景的高素质专业队伍，为开展大病保险提供人才支持和智力保证；要在承办好大病保险业务的同时，积极开发多样化保险产品，进一步扩大商业保险参与医疗保障体系建设的领域和范围。

三、实施常州市城乡居民大病保险的途径

一是建立由常州市政府领导牵头负责，市发展和改革委员会、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、民政局等部门领导组成的常州市城乡居民大病保险工作领导小组和办公室，办公室设在人力资源和社会保障局，负责全市范围内的政府推动和指导监督工作。

二是《意见》明确要求大病保险采用商业保险的方式进行。首先建议常州市政府和职能部门尽快通过公开招标的方式确定承办大病补充保险的保险公司，让常州城乡居民尽早享受到保障充分的医疗保险。其次还要将地方政府与保险公司签订的保险协议，筹资标准、补助比例、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。再次承办的保险公司要坚持保本微利和服务民生的原则，要提升服务效能，尽快让居民拿到二次补助的资金，努力做到让政府放心，让百姓满意。

三是由常州市城乡居民大病保险工作领导小组制定《常州市城乡居民大病补充保险办法》，建议参照国务院领导肯定的、同时也是《意见》出台的蓝本———江苏太仓大病医疗补充保险模式进行。首先从常州市医保基金和新农合基金的结余中按照城镇职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准筹集资金，如果经过测算资金不够的话，可以从结余的医保基金中适当提高筹资标准或由地方政府财政补贴，总之不能以大病保险二次补助的名目向城乡居民筹集资金。其次明确对于常州市城乡居民按照统一的大病医疗自付费用补助标准进行二次补助，只要大病患者一年内单次或累计超过1万元的个人自付费用以上部分，就可以获得补充医疗保险的二次补助，补助实行分段累计计算和上不封顶。建议二次补助的分段比例为：1-5万元补

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助50%，5-10万元补助65%，10-15万元补助70%，15-20万元补助75%，20-30万元补助80%，30-50万元补助82%，50万元以上补助85%。同时由地方政府出面协调，确保保险公司办理二次补助的办公地点和服务窗口设在当地社会医疗保险的同一地点，以方便病人报销。再次在办法中要明确不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病人主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用要在全部剔除后再计算自付费用的金额并实施二次补助，防止个别人钻政策的空子。

医疗、养老和住房等民生问题是城乡居民最关心、最直接、最现实的利益问题，也是地方政府应该花大力气解决的现实问题。目前我们常州居民特别是中低收入居民的住房问题解决得较好，多次得到国务院领导的肯定和老百姓高度认可。建议常州市政府迅速贯彻落实《意见》，尽快制定和实施《常州市城乡居民大病补充保险办法》，确保常州城乡居民商业性的大病补充保险的实施时间和保障程度处于全国的前列，把大病补充保险这件惠及常州城乡居民的实事办早办实办好。

作者简介：

吴忠伟（1968-），江苏常州人，大学本科，现任中国人保财险常州分公司理赔中心副主任，研究方向：财产保险风险管理和操作实务

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试论常州开展城乡居民大病保险的路径 篇2

一、开展城乡居民大病保险工作的基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜，机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、城乡居民大病保险的筹资机制

（一）筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

（三）统筹层次和范围。开展大病保险可以市（地）级统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

三、城乡居民大病保险的保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

（二）保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

（三）保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

四、城鄉居民大病保险的承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，且具有良好市场信誉；具备完善的服务网络及较强的医疗保险专业能力；配备医学等有关专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规合理、及时向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

五、切实加强监管

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

城乡居民大病保险 篇3

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

保障标准

患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

保障范围

大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

城乡居民大病保险保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

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扩容2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。

纳入大病保障的20种疾病：儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

商业机构承办内容

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

商业机构承办原因

能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约。近几年，广东湛江、江苏太

城乡居民大病保险仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

周子君表示，商业保险的试点效果，还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。

试论常州开展城乡居民大病保险的路径 篇4

保监发〔2013〕19号

各保监局，各保险公司：

为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），促进城乡居民大病保险业务健康发展，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。现予印发，请遵照执行。

中国保监会

2013年3月12日

保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 本办法所称城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

第二条 本办法适用于与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接的大病保险业务。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。

第三条 本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。

如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

第四条 保险公司开展大病保险业务，应优先维护被保险人的合法利益，通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力，实现大病保险业务可持续发展，树立良好的市场信誉。

第二章 经营资质

第五条 保险公司总公司开展大病保险业务应当具备以下基本条件：

（一）注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；

（二）满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一末和最近季度末的偿付能力不低于150%；

（三）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；

（四）依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；

（五）能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；

（六）具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；

（七）具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；

（八）配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；

（九）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；

（十）中国保监会规定的其他条件。

第六条 同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。

保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好大病保险业务。

第七条 保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）开展大病保险业务应当具备以下基本条件：

（一）总公司具有开展大病保险业务资质；

（二）总公司批准同意开展大病保险业务；

（三）近三年内无重大违法违规行为；

（四）在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；

（五）当地保监局规定的其他条件。

第八条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新具有资质的保险公司总公司名单。

保监局根据本办法和中国保监会公布的保险公司总公司名单，公布并及时更新具有资质的保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）名单。

列入资质名单的保险公司可以依照本办法开展大病保险业务。

第九条 直接保险公司总公司作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，应具备本办法第五条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质；其分支机构作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，该分支机构应具备本办法第七条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质。

第三章 投标管理

第十条 具备大病保险经营资质的保险公司，在符合招标文件规定资格条件的基础上，可作为投标人参加大病保险投标。

第十一条 投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。

投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

第十二条 投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。

第十三条 投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。

保监局应全程跟踪招投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。

第十四条 投标人在中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。

大病保险合作协议签署后，应在一个月内由保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）报送当地保监局。

第四章 业务管理

第十五条 保险公司对大病保险实行专项管理。保险公司总公司对大病保险项目进行统一审核。

第十六条 保险公司可根据中国保险行业协会发布的大病保险示范条款制定大病保险专属产品条款，大病保险专属产品的定名应当符合下列格式：

“保险公司名称”＋“说明性文字”＋“城乡居民大病团体医疗保险”

大病保险专属产品报中国保监会人身保险监管部备案。

保险公司不得以其他产品承保大病保险。

第十七条 大病保险保险期间为一年。保险公司每年按照大病保险合作协议约定时间向投保人收取保险费。

保险公司承办大病保险后应向社会公布保障责任和服务内容。

第十八条 保险公司应完整准确记录并及时更新被保险人信息，信息应包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号码、联系方式等，并与当地基本医保对参保人的信息要求保持一致。

保险公司对被保险人信息负有保密责任。

第十九条 保险公司应根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。

保险公司应在经营周期中加强经验数据积累和分析，准确、真实地分析评估大病保险经营情况，为完善大病保险的经营管理和服务提供依据。

第二十条 保险公司应建立大病保险信息系统，信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。保险公司应加强大病保险信息系统的管理和维护，严格用户权限管理，确保信息安全。

保险公司应与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接。

第二十一条 保险公司应按照行业监管要求和有关规定，及时报送和提供大病保险相关报告、报表、文件、信息和资料。

第二十二条 开展大病保险业务的保险公司出现合并、分立、解散、依法被接管或撤销、破产以及中国保监会规定的其他情况，应妥善处理大病保险业务相关事项，保障被保险人权益不受损失。

第二十三条 大病保险合作协议期满，如果保险公司不再继续承办该大病保险项目，应配合投保人妥善做好衔接过渡工作。

第二十四条 保险公司承办大病保险，不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金；不得给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。

第五章 服务管理

第二十五条 保险公司应协同各地政府做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。

第二十六条 保险公司应加强服务能力建设，建立大病保险专业队伍，定期进行专业培训和服务质量考评，提升大病保险服务人员的综合素质。

第二十七条 保险公司可会同政府有关部门通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，接受投诉，切实维护好被保险人的合法权益。

第二十八条 保险公司应根据被保险人居住和就医分布情况，设立服务网点，为投保人和被保险人提供便捷服务。应加强与基本医保、医疗救助的衔接，提供大病保险的“一站式”即时结算服务。积极利用机构网络优势，为被保险人提供异地就医结算服务。

第二十九条 保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调，联合制定大病医疗服务评价考核标准，建立大病保险定点医疗机构评审机制，切实加强医疗行为管理。

保险公司应在基本医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理；探索开展疑难案件的医疗专家评审制度。

第三十条 保险公司应遵循实事求是、客观公正的原则，规范审核标准，严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门，并提出相关处理建议。

第三十一条 保险公司应积极配合政府有关部门推进医保支付方式改革，探索总额预付、按病种付费等支付方式。

第三十二条 保险公司应积极开发与大病保险相衔接的商业健康保险产品，开展健康管理服务，满足参保群众多层次、多样化的健康保障和服务需求。

鼓励有条件的保险公司积极参与各类基本医保经办服务。

第六章 财务管理

第三十三条 保险公司应按照国家财务会计法规和相关监管规定，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，真实、准确地反映大病保险经营情况。

第三十四条 保险公司应加强大病保险的资金管理，建立大病保险保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。

第三十五条 保险公司经营大病保险业务，应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，并按照收付费管理相关监管规定的要求，积极推动大病保险业务非现金给付，切实保障大病保险资金安全。

第三十六条 保险公司应按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。

第三十七条 保险公司应据实列支经营大病保险所发生的费用支出，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用，不断加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。

第三十八条 保险公司应定期核对财务、业务系统中的大病保险数据，保证财务数据与业务数据的一致性。

第三十九条 保险公司应建立大病保险业务的内部监督检查机制，确保财务、业务数据的真实性。

第四十条 保险公司大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府有关部门监督，公开透明运行。

第七章 风险调节

第四十一条 保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。

保险公司应合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。

第四十二条 保险公司应与投保人协商建立动态风险调节机制，采取合理方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。

第四十三条 保险公司应根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据大病保险合作协议与投保人协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等。

第四十四条 保险公司应与投保人协商，在一个保险期间内因当地基本医保政策调整或其他政策性因素导致的大病保险业务亏损，应由投保人进行相应补偿。

第八章 监督管理

第四十五条 保险监管机构人身保险监管部门对保险公司经营大病保险业务实行统一监督管理。

人身保险监管部门对保险公司开展大病保险业务进行全流程监管。应加强市场准入和退出监管，加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平。应开展定期或不定期检查，对业务经营过程中出现的问题及时予以纠正和解决。

第四十六条 保监局应加大对大病保险业务的监管力度，维护市场秩序。因监管不力导致大病保险业务出现严重问题或重大风险的，要依法追究相关责任人责任。

第四十七条 保监局应探索建立以保障水平和被保险人满意度为核心的大病保险业务考核评价制度。

第四十八条 保险公司应认真履行保险合作协议，接受当地财政、审计等政府部门和群众的监督。

第四十九条 保险公司开展大病保险业务存在以下行为的，保险监管机构依《保险法》及保监会有关规定给予行政处罚：

（一）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；

（二）违反规定泄露被保险人信息；

（三）在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争行为；

（四）未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的；

（五）编制或者提供虚假的业务数据和财务报表；

（六）保险监管机构禁止的其他行为。

第九章 市场退出

第五十条 保险公司在开展大病保险过程中应符合本办法第五条、第七条规定的条件，依法合规经营。

第五十一条 保险公司总公司和省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）有下列情形之一的，保险监管机构三年内不再将其列入资质名单，期间该保险公司不得开展大病保险业务：

（一）保险公司总公司因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

（二）保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其分支机构大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

（三）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；

（四）违反本办法第十二条规定的；

（五）违反本办法第二十四条规定的；

（六）在大病保险期间内单方中途退出的；

（七）发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。

第五十二条 保险公司地市级分支机构有下列情形之一的，三年内不得开展大病保险业务：

（一）因大病保险业务受到行政处罚的；

（二）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；

（三）违反本办法第十二条规定的；

（四）违反本办法第二十四条规定的；

（五）在大病保险期间内单方中途退出的；

（六）发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。

第五十三条 已开展大病保险业务的保险公司有本办法第五十一、五十二条所列情形之一的，保险监管机构应建议负责招标的地方政府在该保险结束后终止大病保险合作协议，并协助政府选择其他保险公司承接该大病保险合作协议。

附 则

第五十四条 已开展城乡居民补充医疗保险等业务的保险公司，应配合地方政府有关部门做好与大病保险的衔接过渡工作。

试论常州开展城乡居民大病保险的路径 篇5

铜政办[2013]41号

第一条

为完善我市医疗保险制度，切实解决 城乡居民和城镇职工 因特大病造成的因病致贫、因病返贫问题，进一步提高医疗保障水平，根据省发展改革委、人社等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会 [2012]1012 号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 参加我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基 本医疗保险的人员，在享有城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险待遇的同时，个人自付的合规住院医疗费用达到规定标准，可享受大病医疗保险待遇。

第三条 大病医疗保险所需资金 每年 从城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金结余中划入。划入标准为：城镇职工每人 30 元，城乡居民每人 20 元 ,医疗保险特大费用统筹基金800万元。

第四条

按计算，城镇职工和城乡居民发生的住院医疗费用按基本医疗保险政策报销后，个人自付的符合规定的医疗费用（不含基本医疗保险起付标准）达到起付线（暂定 2 万元）后，大病医疗保险给予分段累加再次报销。

个人 自付的 在安徽省内医疗机构发生的符合规定 医疗费用，在起付线以上至 5 万元（含）部分按 4 0% 报销，5 万元至 10 万元（含）部分按 60% 报销，10 万元至 1 5 万元（含）部分按 70% 报销，1 5 万元以上部分按 80% 报销。个人 自付的 在安徽省外医疗机构发生的符合规定 医疗费用，在起付线以上至 5 万元（含）部分按 35 % 报销，5 万元至 10 万元（含）部分按 55 % 报销，10 万元至 1 5 万元（含）部 分按 65 % 报销，1 5 万元以上部分按 75 %报销。

第五条

城镇职工、城乡居民基本医疗保险待遇中断期间，不享受大病医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不计入当年个人自付费用。

第六条

大病医疗保险筹资标准和待遇水平将根据我市医疗保险基金运行情况适时调整。

第七条

建立大病医疗保险信息结算系统，实现与基本医疗保险互联互通，通过交换和共享大病保障对象的信息数据，实行即时结算。

第八条

大病医疗保险实行市级统筹。大病医疗保险在基本医疗保险基金专户中单独设帐，分开核算，专款专用，确保资金安全有效。

第九条

大病医疗保险业务暂由市、县社保经办机构经办。条件具备时，市人力资源和社会保障部门可通过招标方式选定商业保险机构，以合同形式承办大病医疗保险，承担经营风险。

第十条

市人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构、定点医疗机构的监管，严格考核，确保有关各方履行协议。商业保险机构应强化服务，提高办事效率，提供优质服务。

第十一条

本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第十二条

试论常州开展城乡居民大病保险的路径 篇6

一、主要目标

2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、完善大病保险筹资机制

（一）科学测算筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。

（二）稳定资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

（三）提高统筹层次。大病保险原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。

三、提高大病保险保障水平

（一）全面覆盖城乡居民。大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。

高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。

（二）逐步提高支付比例。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

四、加强医疗保障各项制度的衔接

强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

建立大病信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

五、规范大病保险承办服务

（一）支持商业保险机构承办大病保险。地方政府人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策，并通过适当方式征求意见。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保險的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。

（三）建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

试论常州开展城乡居民大病保险的路径 篇7

符合参保条件的城乡居民参保登记业务操作流程

(一)符合参保条件的城乡居民携带户口簿和身份证原件及复印件（身份证和户口簿复印在同一张A4纸上，一式一份），一寸彩照两张（城镇三张），重度残疾人等特殊参保群体还需带相关证件及复印件一份到户籍所在地（居）委会提出参保申请，选择参保缴费档次（当年参保缴费档次选定后不可变更，次年可变跟），填写《农村社会养老保险参保登记表》（表一）或《城镇居民社会养老保险参保登记表》（表二）以下简称《参保登记表》，严格按照填表说明认真填写。

申请参加城乡居民社会养老保险的居民有村（社区）协办员为其办理相关手续。

（二）村（社区）协办员

初审申请参加城乡居民社会养老保险的相关材料，在《参保登记表》《参保登记汇总表》上签字、盖村委会、社区公章，将《参保登记表》《参保登记汇总表》及户口簿、身份证复印件和照片等材料一社、村为单位按组整理后，于每月10日前上报乡镇事务所审核。

1、协办员检查的主要内容：（1）申请参保居民的户口簿、身份证原件是否为本村（社区）户籍、是否16周岁以上。（2）参保登记人员是否参加城镇职工基本养老保险，是否为在校学生。（3）申请参保居民的户口簿、身份证复印件是否一致。（4）《参保登记表》项填写是否齐全、真实，有无漏项。（5）检查参保居民是否为重度残疾人等特殊群体。（6）检查《参保登记表》项填写是否规范，无误后，在《参保登记表》上加注意见、签字，盖村委会公章。