百色城乡居民大病保险

百色城乡居民大病保险（精选10篇）

百色城乡居民大病保险 篇1

附件

百色市城乡居民大病保险 试点工作2017考核报告

根据《百色市城乡居民大病保险试点工作考核细则（试行）》（百卫发„2015‟11号）和《2017-2019百色市城乡居民大病保险合同》要求，2018年8月底至9月初，由市医改办牵头，组织市卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、民政局等相关部门的负责同志组成考核工作组，对承担我市城乡居民大病医疗保险经办服务的平安养老保险百色支公司（以下简称平安保险公司）进行了2017工作考核，现将考核结果报告如下：

一、总体情况

考核组按照《关于开展我市城乡居民大病保险2017工作考核的通知》（百医改办„2018‟6号）要求，分为4个考核小组，于2018年8月27日至9月5日分别深入到各县（市、区）医疗机构、理赔服务网点及平安养老保险公司百色支公司，通过召开座谈会、现场查看、查阅资料、问卷调查、向受益群众了解等方式，重点对经办机构的机构管理、财务管理、社会宣传、理赔服务、一站式结算及信息系统建设、对医疗机构的监管、群众满意、一票否决等8大项内容30个小项工作逐项进行考核评分（总分值为100分），综合各考核组考核意见，平安养老保险公司总得分为90分，评为优秀等次。

二、各项工作考核评分情况

（一）机构管理（分值15分）。

算管理办法（暂行）》（养老险工作通知„2013‟97号）和《分支公司大病保险费用管理办法(暂行)》（养老险工作通知„2016‟1号）等财务管理制度，在农业银行、农合行和工商银行分别开立了支出专户和收入专户，实行了专账封闭式管理，单独核算。此项工作得4分。

7．结报补偿凭证按照统一标准装订、归类、归档（分值3分）。经抽查10份结报凭证，平安保险公司结报凭证仅能在电脑提供审核，未按要求做好完整装订，及时归档归类，保持账目清晰等，财务管理规范有待加强。此项工作扣1分，得分2分。

8．做好项目理赔结报工作，及时将汇总表报相关部门（分值3分）。2017年，平安保险公司基本能做好项目理赔结报工作，但未按要求及时汇总各项数据并上报市医改办、卫生计生委和人力资源社会保障局三个主要医改成员部门报备，外地就医案例存在一些理赔结报不及时现象。此项工作扣2分，得分1分。

9.管理经费和赔付经费的会计报表是三栏式明细报表，与银行余额明细核对一致（分值4分）。经抽查核对会计报表和银行存款对账单，与银行余额明细一致。此项工作得4分。

10.理赔经费及时转账到被保险人账户上（分值3分）。2017城镇居民大病保险理赔工作开展及时，对参保（合）人及时办理理赔工作。此项工作得3分。

11.大病保险管理费用合理使用（分值3分）。经查，平安保险公司的管理费用使用合理、合规，2017管理费用率为：实际支出费用（253.96万元）/承保总金额（11038.38万元）=2.30 %，管理费用按照合同要求控制在4 %之内。此项工作得3分。

财务管理项目总得分17分。

（三）社会宣传（分值10分）。

12．制定政策解读、注意事项、报销流程等宣传材料（分值2分）。平安保险公司已制定相关的宣传资料，并通过多个渠道向参合（参保）人员发放。此项工作得2分。

13．采取短信群发、媒体报道、印发海报传单、“三下乡”义诊、培训讲座等方式，多方位开展大病保险政策宣传（分值2分）。平安保险公司已采取宣传页、海报展架等宣传方式，进行大病保险政策宣传，但宣传方式较少，力度有待加强。此项工作扣1分，得分1分。

14．在媒体上公布市、县（市、区）24小时服务电话及联系人（分值2分）。平安保险公司按要求已在各级媒体上公布了服务联系人及电话，抽查的电话均在服务状态中。此项工作得2分。

15．联合医院在其总服务台等关键岗位增设城乡居民大病医疗保险咨询服务项目（分值2分）。经深入到各县（市、区）及城市公立医院检查，均已设有城乡居民大病医疗保险咨询服务台。此项工作得2分。

16．社会知晓度明显提高（分值2分）。经深入县（市、区）随机开展问卷调查，知晓率达92%。此项工作得2分。

社会宣传工作总得分9分。

（四）理赔服务（分值17分）。

17.大病保险案件结付工作（分值5分）。截至2018 年7

一站式结算及信息系统建设工作总得分13分。

（六）对医疗机构的监管（分值15分）。

24.建立巡查制度，组建巡查队伍（分值3分）。平安保险公司已制定了巡查制度，建立了由卫生计生、人力资源社会保障部门及各县（市、区）经办人员组成的联合控费巡查小组。此项工作得3分。25.检视疑似违规住院费用高的案例（分值4分）。通过查看台账资料，平安保险公司已对疑似违规住院费用较高的案件进行检视。此项工作得4分。26.抽取具有代表性、对比性的典型案例样本，进行案例分析，并报予市卫生计生委和人力资源社会保障局（分值4分）。典型案例分析未能按照每季度进行分析并报送市卫生计生委和人力资源社会保障局。此项工作扣2分，得分2分。27.协同人社部门对医疗机构进行巡查监管（分值4分）。2017，平安保险公司未按计划协同人社部门对医疗机构进行巡查监管，医疗费用不合理增长管控效果不明显。此项工作扣1分，得分3分。

对医疗机构的监管工作总得分12分。

（七）群众满意度（分值8分）。

28．参合（保）人员对商业保险机构服务质量的评价及满意率达90%以上（分值4分）。随机抽查10名参合（保）人员，通过电话随访核实，群众对平安保险公司服务满意率为93%。此项工作得4分。

29．参合（保）人员对商业保险机构的投诉（分值4分）。2017未发现有对平安保险公司就城乡居民大病保险方面的

7管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。结合本市情况，设立由医保部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合稽查队伍，加强双方的密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）加强能力建设，提升服务水平。

平安保险公司要不断加强人才队伍建设，不断提升大病保险经办人员的业务水平和服务能力；同时加强与医改主要成员单位、基本医保经办机构等部门沟通协作，充分发挥商业保险机构网点及人力资源优势，建立参保（合）地与就医地之间的协查机制，加强异地就医医疗服务监督管理，规范异地就医诊疗行为，为广大人民群众提供优质的服务，切实提高群众服务满意度。

（四）完善信息系统建设，切实提高便民服务。平安保险公司要加强与城乡医保、医疗救助及医疗机构的信息系统互联互通,不断完善大病保险结算信息系统,及时与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据,提供“一站式”即时结算服务,实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,优化服务流程、简化报销手续,切实实现患者出院时医疗费用即时结报,方便群众看病和减轻群众的就医负担。

附件：百色市城乡居民大病保险工作2017考核细则评 分表

百色城乡居民大病保险 篇2

根据实施意见, 大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保 (合) 人员。保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标, 合理确定大病保险补偿政策, 实际支付比例不低于50%。

大病保险资金的来源从城镇居民医保基金、新农合基金中按一定比例或额度划出, 筹资标准由各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平, 以及大病保险保障水平等因素科学合理确定。

解读城乡居民大病保险制度 篇3

制度设计的四项基本原则

以人为本、统筹安排的原则从目标定位入手，重在强调维护人民健康权益，切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，明确“意见”的设计目标。

政府主导、专业运作的原则基于政府与社会和市场关系的角度，强调在政府主导下，通过制定政策、组织协调、筹资管理和监管指导等作用，发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，明确了“意见”的运作模式。

责任共担、持续发展的原则是基于我国经济社会发展的现实，重在强调大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，通过政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化社会互助共济的意识和作用。

因地制宜、机制创新的原则基于我国区域经济社会发展不平衡的现状，重在强调遵循国家确定的总体原则框架下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案和创新措施，同时完善大病保险承办准入、退出和监管制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制，明确了“意见”的实施方法。

适应经济水平的筹资机制

“意见”确立了根据不同区域经济社会发展水平的差异而形成的基本医疗保障水平之上的大病保险筹资机制。对于涉及城乡居民大病保险的筹资标准、资金来源、统筹来源和范围，做出了符合我国国情和现实条件的指导性意见。

对于筹资标准，“意见”明确指出各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理地测算和确定大病保险的筹资标准，即目前我国城乡居民大病保险尚不具备全国统一筹资的条件，只能由各地区根据实际情况合理制定筹资标准。

对于资金来源，“意见”提出要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

对于统筹层次和范围，“意见”认为开展大病保险可以在市（地）级行政区域进行统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

城乡居民大病保险的

保障内容

“意见”确立了我国城乡居民现阶段基本医疗保障水平之上的大病保险的保障内容。对于保障对象，“意见”明确规定，现阶段大病保险保障对象仅为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，不包括实行基本医疗保障制度的企事业职工和享受公务员及军人医疗保障制度的人员。

对于保障范围，意见要求大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在基本医疗保障水平的基础上，对于参保（合）人患大病发生的超过基本医疗保障水平之上的合规高额医疗费用给予保障；高额医疗费用的判定标准，可以根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为地方政府确定的基础，实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）项目，可以由地方政府做出具体规定，各地也可以根据实际情况从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

对于保障水平，“意见”明确规定要以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险的补偿政策，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高；同时，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

城乡居民大病保险的承办方式

“意见”明确了城乡居民大病保险的承办方式。对于政府向商业保险机构采购大病保险，“意见”明确规定地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门共同制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本要求；通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

对于大病保险招投标及其合同的管理办法，“意见”明确规定要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序；商业保险机构要依法投标，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。

对于提高大病保险服务与管理水平，“意见”明确要求不断提升大病保险管理服务的能力和水平；规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

百色城乡居民大病保险 篇4

摘要：大病保险是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险。实施大病保险是解决城乡居民因病致贫、因病返贫的一项重要措施。然而，近些年来我国大病保险的市场化推行和发展遇到了一些制约的瓶颈。所以，建立科学合理的大病保险制度已成为保障社会发展方面不可或缺的一部分。关键词：大病保险；市场化；瓶颈；保险制度

一、城乡居民大病保险的发展现状

（一）国家医改政策日臻完善 2012年8月31 日，国家出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这是继《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》发布后的一项具体医保举措。大病保险是医疗保障体系中基本医疗保险以外的医疗保险形式，是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险。大病保险作为中国基本医疗保险的延伸与补充，是减轻中国大病患者医疗负担的制度安排。它以非营利性、高保险额度、百姓零负担的特点构建起中国医疗保险事业的“雕梁画栋”，是泽被百姓的民心工程。

（二）公司经营模式日渐成熟

目前，开办大病保险的这一业务的保险公司不一而足，人保财险、人保健康、平安养老、中华联合财险等诸家公司都在探索自己的运营模式。如人保财险广东分公司早在2003年就开始进行补充医疗保险试点，试点范围覆盖清远、佛山、顺德、阳江、韶关、潮州、揭阳、云浮、汕尾、汕头9 个网点，形成了各具特色的“佛山医管办管理模式”、“清远模式”、“湛江模式”。而人保健康江苏分公司在“太仓模式”上的成功更是取得了业内有口皆碑的赞誉，它以科学的管理手段实现了“大病再保险”的“收支平衡、保本微利”，实现了基本医疗保险与大病保险的有机对接。这些可圈可点的成功模式，为大病保险由理想变为现实提供了借鉴和推广的依据。

（三）居民实际需求日益强烈 首先，居民基本医疗保险的参与度直接决定了大病保险的参与度。大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，中国当前基本医疗保险参保人数占人口总数的95%以上，基本上实现了全覆盖，大病保险的资金来源是从基本医疗保险基金中划分出的一定比例额度，这为推广大病保险提供了得天独厚的经济基础和群众基础。其次，大病重病多发易发人群的数量日益增多。特别是随着中国人口老龄化进程的加快，老年人住院次数和接受大病服务的次数增多，需求变大。此外，城乡失业人群、特殊疾病发病群体发病率、贫困地区大病发病率、农村偏远地区大病发病率也较高，一病致贫、因病返贫的现象时有发生。因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医，大病医得起”的迫切需要。

一、城乡居民大病保险发展的瓶颈制约检视

（一）医疗费用风险控制不得力

一是医药合作制度积重难返。长期以来，中国医疗机构实行“医药合作制度”，医院享有处方权、药品销售权、医药费解释权，医院为了获取高额利润，不得不将医疗费用的很大部分转嫁到药品价格上，从而导致了药品价格的虚高不下。而医疗和医生的收入直接与药品的收入挂钩，这种制度在缺乏监管的情况下容易产生“以药养医、以患养医”的弊端，这主要表现在不必要的医疗服务大行其道、任意追加医疗费用、过分延长住院时间、昂贵保健诱导等。而医疗服务方的这种过渡供给使得医疗费用居高不下，而这些费用在医疗过程的终端又转嫁给了医疗保险机构。

二是医疗事件监控存在缺位。医疗事件从开始到结束，是一个动态发生、发展和结束的过程。而长久以来，医疗服务与保险服务是一个相对独立的过程，保险公司游离于就医事件的整个核心过程，这就在产生了费用监控的“盲区”。保险公司缺乏介入医疗费用监控的行为预见，在风险源头上就居于了被动地位，往往是在医疗事件发生后做出医疗赔付，也就是投保人“先自付，后报销”，而这就给“道德损害”行为以可乘之机，投保人利用这个机会钻营取巧，经营风险不言而喻。事实上，在投保人经诊断确认需要医疗服务时，保险服务就应该及时跟进，主动参与到检验补偿、确诊补偿、住院前补偿和住院后医疗补偿的过程之中。这样既可以提高投保人的满意度，又能尽量避免“道德损害”的行为，减少保险失信带来的损失。

（二）招标投标操作过程不够透明

中国大病保险采取的政策是由政府来制定市场规则、组织购买、协调管理，而委托商业保险机构发挥专业优势进行市场运营。政府在委托商业保险机构承担大病保险的过程中，除了市场准入和退出的政策制定、税收优惠、保险公司的经营水平权量之外，招标和退标工作显得尤为重要。大病保险的价格是在对商业保险机构的招标中形成的，市场价格可以高于价值，也可以低于价值，若价格过低，保险公司就容易出现亏损，降低经营的可持续性。若价格过高，企业利润就会横溢，公共财政和百姓福利势必减少，保险公司也会放松改进服务和管理的动力。在大病保险招标中，政府并没有合理划定价格浮动限阈，就导致这种针对公共产品的销售供给在进行市场化运作的过程中出现压价抬价投标的恶性竞争。一些效益不好、经营管理不科学的商业保险机构为了从中分得“一杯羹”，在供给中极易采取价格为主的争夺战，恶性的价格竞争使产品交易费率与真实费率严重背离，这种大病保险的“搭便车”现象，就是休谟提出的“公共悲剧”。

（三）专业化人才队伍有缺口

人才资源是第一资源，特别是大病保险更需要高层次的医学专门人才和综合管理人才。一是懂医学、会设计的专门人才。由于大病保险的专业性较强，离不开医学人才的充足储备和选用，对从业人员的医学专业本领有更过硬的要求，他们要在产品创意、流程设计、费用核查上作出精细化计算，也要在专业培训、风险评估上一展所长。目前医学专业化人才队伍的匮乏是大病保险的“短板”。二是有头脑、会经营的综合管理人才。大病医疗保险普遍奉行非营利性的“保本微利”原则，必须考虑“边际成本”问题，而要想在大病保险领域实现收支基本平衡实属不易，不少保险公司在参与大病保险过程中由于管理人才的匮乏，导致出现连年亏损的现象。综合管理人才需要在财务核算、业务分析、信息统计等方面提供支持，避免由于管理方法的问题为保险机构带来不必要损失。

二、大病保险可持续发展的对策

（一）建立风险控制前移机制

风险控制前移机制，是指从保险公司将参与医疗事件的关口前移，改变其存在监控盲区被动局面。要把被保险人就医时的“先付后审”转变为“先审后付”，即承保者预先估算赔付额，按比例支付给与之合作的医疗机构，医疗机构在认同后以预先约定的固定费用负责病人的全部医疗保健，这就使得保险公司在医疗行为之前作出了风险规避，而医疗机构在这样的机制下势必考虑自身的经营管理，减少医疗成本，节约医疗资源。这既是监控机制，又是利益互补机制，使双方形成一个唇齿相依的“利益共同体”。同时保险公司要联合医保局相关人员对各等级定点医院开展医院巡查及医疗行为监控工作，秉承“保必须、防奢侈”的理念，建立驻院代表的日常巡查制度、评估专家审核制度，对于特需服务费、《药典》外药品、器官移植、新型昂贵的特殊检查等可不予报销，避免由于过度用药、奢侈治疗带来的损失。

（二）规范行业监管机制

统一标准，规范口径，实现公平竞标。要制定科学有序的筹资政策，健全招标机制，规范招标程序，依法进行招标。大病医疗保险需要综合实力强、经营网点多、开办经验丰富的大型保险公司来经营，招标时要适当提高准入门槛，同时适度降低保险价格的评分权重，提高保险公司的综合实力、资质经验、服务方案等方面的权重；要建立价格动态调整机制，把合作期限适当延长到三至五年，以增加大病医疗保险经营的稳定性和服务的持续性。同时要尽快建立由人力资源社会保障部门牵头的、政府其他相关部门、保险机构参加的多方联动监管协作机制，共同加强监督管理，切实维护基金安全。如成立多级“大病医疗保险监督管理检查小组”，着力对大病医疗保险定点医疗机构的医疗规范、商业保险机构的基金使用情况、商业保险公司参与管理和服务等情况进行监督检查，及时发现问题并提出改进意见，保障保险基金安全持续运行。

（三）以人才培养机制提升大病保险管理服务水平

一是技术型人才的培养。技术型人才主要指熟知医疗流程、疾病种类、医疗成本、医药价格，能够根据不同病情作出准确分析，精算医疗费用，预知赔付额度；同时能够在险种开发、流程设计、专业培训、客户服务方面满足市场需要。

二是管理型人才的培养。管理型人才主要是针对补充医疗保险的管理体制，能够科学探索出更为简便、快捷、有效的销售、核保、理赔和评估方式，提高工作效益，能够在最短时间内做出让投保者满意的“一站式服务”；降低人才引进和聘用成本，寻求更为合理的经办代理途径；重点探索大病保险途径，以典型模式为蓝本进行全面改进，从而在全国或较大区域内实现广泛推广。参考文献：

百色城乡居民大病保险 篇5

作者： 稿源： 每日甘肃网-科技鑫报 2013-04-08 08:45

住院费用报销比例达到80%

甘肃启动城乡居民大病保险庆阳金昌定西3市率先试点

记者唐华伟

关键词：大病保险覆盖全省

每日甘肃网-科技鑫报讯昨日，省发改委、省卫生厅、省财政厅、省人社厅、省民政厅、甘肃保监局制定发布《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》(以下简称《方案》)。甘肃提出，在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基础上开展城乡居民大病保险，力争用3年左右时间，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度，解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

与此同时，我省提出，在2013年4月底前，在庆阳、金昌、定西3市启动城乡居民大病保险试点工作，在2014年3月底前，全省全面启动城乡居民大病保险工作。

◆钱从哪来——按照人均30元的标准统筹保险资金

参加城乡居民医保(包括城镇居民医保和新农合)的参保(合)人员，2013年按照人均30元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，筹资标准可适当调整。

资金支付为将大病医疗保险资金的85%由省级财政根据相关部门的申请，分次直接划转到承办商业保险机构账户，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后结算。

◆谁能受益——城镇居民医保、新农合的所有参保(合)人员

方案提出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保(合)人员。保障范围为参保(合)城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保(合)人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，给予再次报销。

下列情况不列入大病医疗保险资金补偿范围：零售药店购药和门诊(包含门诊慢性病、门诊特定项目等)；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；各类器官、组织移植的器官源和组织源；超过省、市(州)价格部门规定的医疗服务价格收费标准；新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；其他按国家规定需要自理的费用。

◆能报多少——住院费用实际报销比例达到80%

全省参保(合)的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元(含1万元)报销50%；1-2万元(含2万元)报销55% ；2-5万(含5万)报销60%；5万元以上报销65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。

按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际报销比例达到80%，救助对象住院费用实际报销比例达到90%。◆如何报销——享受大病保险即时结算服务

单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起

付标准的，承办商业保险机构在结算年度末按分段报销比例规定给予一次补偿。

城镇居民医保和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保(合)患者出院时享受大病保险即时结算服务。

参保(合)患者需省外异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，同时，要告之参保地的承办商业保险机构，所需费用由个人先行垫付，由承办商业保险机构审核后报销。

◆承办方式：建立风险调节和动态调整机制

方案对承办方式作出规定，由省医改办会同省卫生、人力资源社会保障和财政部门通过公开招标方式，选定2家商业保险机构承办全省大病保险工作。招标主要包括净赔付率、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。中标保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

百色城乡居民大病保险 篇6

行）》的通知

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，结合我省实际，制定本实施方案。

一、总体目标

在城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）基础上开展城乡居民大病保险，力争用三年左右时间，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

二、基本原则

（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，最大限度提高城乡居民大病救治保障水平。

（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持承办大病保险，发挥市场机制作用。

（三）坚持责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和承办商业保险机构共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构准入、退出和监管制度，实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜，机制创新。在国家确定的原则下，结合我省具体实际，制定全省统一的城乡居民大病保险实施方案，统筹规划，整体布局，不断探索创新，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

三、筹资机制

（一）筹资标准。参加城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）的参保(合)人员，2013年按照人均30元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，筹资标准可适当调整。

（二）资金来源。由省级财政部门依据当年参保（合）人数，按统筹标准从城镇居民医保和新农合财政补助资金中划转至省级财政大病保险资金帐户，实行专帐管理。

（三）统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行省级统筹,全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”原则，享受平等大病医疗保险待遇和服务。在金昌、庆阳和定西三市试点基础上，逐步过渡到全省范围。

四、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保(合)人员。

（二）保障范围。参保（合）城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保（合）人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，给予再次报销。下列情况不列入大病医疗保险资金补偿范围：

1.零售药店购药和门诊（包含门诊慢性病、门诊特定项目等）；

2.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

3.各类器官、组织移植的器官源和组织源；

4.超过省、市（州）价格部门规定的医疗服务价格收费标准；

5.新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；

6.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

7.突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

8.其他按国家规定需要自理的费用。

（三）保障水平。全省参保（合）的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65％。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际报销比例达到80%，救助对象住院费用实际报销比例达到90%。

五、支付方式

（一）资金支付。将大病医疗保险资金的85%由省级财政根据相关部门的申请，分次直接划转到承办商业保险机构账户，其余15%作为考核暂留款，经考核后结算。

（二）报销方式。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算末按分段报销比例规定给予一次性补偿。

1.定点医院。城镇居民医保和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保（合）患者出院时享受大病保险即时结算服务。

2.异地就医。参保（合）患者需省外异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，同时，要告之参保地的承办商业保险机构，所需费用由个人先行垫付，由承办商业保险机构审核后报销。

六、承办方式

（一）确定承办主体。由省医改办会同省卫生、人力资源社会保障和财政部门通过公开招标方式，选定2家商业保险机构承办全省大病保险工作。招标主要包括净赔付率、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。中标保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）规范招标程序。按照政府采购法规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。符合基本准入条件的商业保险机构要自愿参加，依法投标。

（三）实行合同管理。由省医改办与承办商业保险机构签署保险合同，合作期限原则不低于3年。因违反合同约定或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核制度，切实保障参保（合）人实际受益水平。

（四）建立风险调节和动态调整机制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商业保险机构合理运行成本及盈利后，仍有结余的，将结余部分纳入大病保险资金帐户，用于大病保险的风险调节；试行期间，若发生超支，由商业保险机构的盈利弥补。确因政策性因素超支或结余的，可适当调整次年筹资标准。

（五）严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:

1.符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；

2.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉；

3.具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；

4.配备医学等专业背景的专职工作人员；

5.商业保险机构总公司同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持；

6.能够实现大病保险业务单独核算。

（六）提升服务水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，参保（合）患者住院费用进入大病保险报销范围时，承办机构的信息系统须自动显示，并做好自动监测预警和伴随服务。发挥承办商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

承办商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低成本，提升效率，要完善服务流程和工作规范，简化报销手续，做到患者在定点医院出院时及时结报。做好承办区域数据实时监测，每月定期提供数据分析报告。鼓励承办商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

七、加强监管

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。省医改办会同有关部门，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促承办商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好市场准入和退出监管，加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平。对承办商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理，并按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。医疗保险和新农合行政管理部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，探索建立第三方仲裁机制，因特殊检查、使用昂贵药品等产生纠纷时，由第三方仲裁机构依据临床诊疗规范等相关规定仲裁，医疗机构和承办商业保险机构应尊重仲裁结果。承办商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，探索建立并不断完善第三方监管机制和竞争谈判机制，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与承办商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支情况等向社会公开，接受社会监督。

八、实施步骤

（一）招标工作。本方案印发后一个月内，省医改办会同相关部门要完成大病医疗保险招投标、合同签定等工作。承办商业保险机构完成信息网络、人员培训、经办服务能力建设等工作。

（二）启动试点。2013年4月底前，在庆阳、金昌、定西3市启动城乡居民大病保险试点工作。

（三）总结经验。2013年12月底前，由省医改办会同相关部门完成对3个试点市检查验收、评估和总结等工作。

（四）全面推开。2014年3月底前，全省全面启动城乡居民大病保险工作。

九、工作要求

（一）加强领导，精心组织。各地要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，抓紧抓实。

（二）稳妥推进，及时总结。各地、各部门要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、运行规范等。注意总结经验,及时研究解决发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。各市州医改领导小组要将报告报送省医改领导小组办公室、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、甘肃保监局。

（三）统筹协调，密切协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各地要在医改领导小组的领导下，建立由医改办、卫生、人力资源和社会保障、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。省有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。各地医改办要发挥统筹协调和服务作用,并做好跟踪分析、监测评价等工作。市级医改办要会同相关部门每季度对承办商业保险机构服务情况进行考核，重点考核承办商业保险机构服务开展情况、资金使用情况、合同条款执行情况、群众满意度等，考核结果上报省医改办。市级医改办定期考核结果同资金拨付挂钩。具体考核细则另行制定。

百色城乡居民大病保险 篇7

一是完善一个机制。以市政府名义印发《宝鸡市城乡居民大病医疗保险实施办法 (暂行) 》和《宝鸡市城乡居民大病医疗保险实施细则 (暂行) 》, 对报销范围、报销流程、资金保障等环节进行细化, 在全省率先实现商业保险公司经办大病医疗保险的报付。大病统筹资金来源主要从城乡参保参合居民年度筹资新增的政府补助资金中提取, 并规定基金不足时从城乡居民医保基金中按比例划拨解决。市财政设立“大病医疗保险基金财政专户”, 采取大病办审核与市财政拨付两条线运作, 资金做到按进度按比例拨付。

二是推行双轨报付。规定参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后, 个人自付合规医疗费用1万元以上部分, 起付大病保险, 实行分五段按比例报销, 并规定年度个人累计报销补助封顶线30万元。筹资从低水平起步, 保障向高费用倾斜, 自付费用与报销比例成正比递增, 保障体系实现分段计算单次和累加计算年度双轨报付。从今年4月起, 将报销起付线从1万元降低到8 000元, 减少分段计算区间, 提高住院患者自付报销比例, 统一了大病医疗保险与基本医疗保险的合规医疗费用的界定, 优化了报销流程。

百色城乡居民大病保险 篇8

一是完善筹资机制。从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。

二是提高保障水平。大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。

三是加强不同保障制度衔接。做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，努力实现大病患者应保尽保。对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。

四是规范大病保险承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。规范大病保险招标投标与合同管理。

五是严格监督管理。强化大病保险运行的监管，督促商业保险机构提高服务质量和水平，并主动接受社会监督。加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。（来源：中国政府网）

如何分辨食物寒热

一般情况下，可从食物的颜色、味道、生长环境、地理位置几方面来看。

从颜色来看，绿色植物与地面近距离接近，吸收地面湿气，故而性偏寒，如绿豆、绿色蔬菜等。颜色偏红的食物，如辣椒、胡椒、枣、石榴等，虽与地面接近生长，但果实被阳光长期照射，故而性偏热。

从味道上来看，味甜、味辛的食品，由于接受阳光照射的时间较多，所以性热，如大蒜、柿子、石榴等。而那些味苦、味酸的食品，大多偏寒，如苦瓜、苦菜、芋头、梅子、木瓜等。

从生长环境来看，水生植物偏寒，如藕、海带、紫菜等。而一些长在陆地上的食物，如花生、土豆、山药、姜等，由于长期埋在土壤中，植物耐干，所含水分较少，故而性热。

从生长的地理位置来看，背阴朝北的食物吸收的湿气重，很少见到阳光，故而性偏寒，比如蘑菇、木耳等。而一些生长在高空中的食物，或东南方向的食物，比如向日葵、栗子等，由于接受光热比较充足，故而性偏热。 （摘自《生命时报》）

哪种玉米营养价值高

甜玉米中的淀粉含量要低于普通玉米。甜玉米中蛋白质和氨基酸的含量高于普通玉米，赖氨酸含量是普通玉米的2倍。甜玉米中的多种维生素，如VC、烟酸、VB2都远高于普通玉米。糯玉米的营养价值与普通玉米接近，只是蛋白质含量略高。但糯玉米淀粉分子比普通玉米小10多倍，因此更好消化。（摘自《保健养生》）

牛蒡治高血脂效果好

牛蒡性凉，味甘、苦。鲜根含有多种酸类，具有通经活络、消炎抗病毒、降脂、降糖、止血、增加大肠的蠕动及抗癌等作用。

现介绍一款牛蒂烧肉汤，可治疗高血脂，做法如下：牛蒡半根，洗净，切片或块，准备猪肉或小排骨2～3块，洗净一起放入锅内，加冷水适量，先大火烧开，后改用小火煮1小时以上，放少量盐调味，佐餐或当点心吃（这是一个人的计量），每周吃2～3次即可。

要注意的是，牛蒡不能去皮，孕妇慎用，肾功能衰退者不宜服用。购买时挑新鲜点的，最好不要“空心”的，不要太粗大的。（摘自《健康时报》）

高血压头晕 喝杯茼蒿汁

茼蒿中的挥发油有利于辅助治疗脾胃不和引起的原发性高血压，改善头晕胸闷、食少痰多等症状，茼蒿所含的胆碱也有降低血压的作用。用鲜茼蒿榨汁，每天喝两次，一次喝一杯，可以缓解因高血压而引起的头晕脑胀。（摘自《保健养生》）

绿豆汤要这样喝

绿豆汤是夏季消暑解毒的佳品。绿豆中的绿豆蛋白、鞣质和黄酮类化合物可与有机磷农药、汞、砷、铅化合物结合形成沉淀物，使之减少或失去毒性，并不易被胃肠吸收。

喝绿豆汤时，不要把豆子一起吃进去，光喝清汤（煮的时候不要太长，生绿豆加凉水煮开，旺火再煮五六分钟即可）就可以达到很好的消暑功效。另外，绿豆与其他食品一起烹调疗效更好，如防中暑可以喝绿豆金银花汤：取绿豆100克、金银花30克，加水适量煮10分钟左右即可，喝下清汤暑气全消。

要提高绿豆的清热解毒功效，煮绿豆汤时要有技巧：一是不要去皮，绿豆皮中含大量营养成分；二是时间不宜煮过长；三是为了减少氧化，应盖上锅盖为好；四是尽量避免用铁锅煮，以免绿豆中的有效成分与铁离子反应从而干扰其功效。

一般来讲，体质强健、容易上火的人，以及体内有热毒的人，可以喝较浓的绿豆汤，常喝也无妨；而经常腹胀、腹泻的患者则不宜频繁饮用，否则会加重症状。此外，老人、体虚者、儿童不宜长期饮用，因为这类人群的胃肠消化功能较弱，难以在短时间内消化掉绿豆蛋白，易引起腹泻。正在服用温补药物的最好不要喝绿豆汤，以免降低药效。在服药期间尽量少喝绿豆汤，特别是正在服用抗排异药物环孢素的患者，应禁喝绿豆汤。（摘自《健康时报》）

黑芝麻乌发降脂保心脏

大家都知道黑芝麻能够补肾、乌发。其实，黑芝麻的作用远不止这些，黑芝麻还能够清除胆固醇，降低血脂，维持血管弹性，预防动脉粥样硬化。从而保持心脏。这主要归功于黑芝麻中含有的不饱和脂肪酸，它能够降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。此外，黑芝麻中含有的卵磷脂也具有降低胆固醇的作用。

百色城乡居民大病保险 篇9

一、什么是“大病保险”？ 答：大病保险是对城镇居民参保人员在基本医疗保险政策范围内，按照基本医疗保险规定享受城镇居民基本医疗保险待遇后，一个结算内（即每年10月1日至次年9月30日）个人自付的超过城镇居民大病保险起付线的住院医疗费用给予再报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，减轻城镇居民的大病负担。

二、享受对象是哪些人？

答：城镇居民大病保险享受对象必须同时满足以下两个条件：

1、参加合肥市城镇居民基本医疗保险的并按时缴费的参保人员。

2、一个结算内，在政策范围内个人住院自付费用超过城镇居民大病保险起付线标准的参保人员。

三、参保时个人需另交“大病保险”费吗？

答：不需要。合肥市医疗保险管理中心按照每人每年30元的标准，从城镇居民医保基金累计结余中列支。

四、报销范围是什么？

答：参保人员住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用，包括超过结算最高支付限额即16万元以上的在政策范围内个人承担的医疗费用。

五、大病保险起付线是多少？

答：起付线标准依据合肥市上人均可支配收入确定。2013城镇居民大病保险起付线为2万元。

六、大病保险有“封顶线”吗？

答：没有。只要是住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用均可按规定比例报销，报销金额不封顶。

七、报销比例是多少？

答：大病保险报销比例共分8个等级，报销比例从30%至80%不等。具体见下表：

八、是否局限病种？

答：大病保险不设病种，而是根据参保人员住院在政策范围内个人承担的医疗费用而定，特殊病门诊和普通门诊费用不包括在内。

九、具体报销网点、地址和电话？

答：合肥市城镇居民大病保险通过政府公开招标，确定中国人寿保险股份有限公司合肥市分公司为承办公司，具体报销网点、地址和电话分别是：

1、庐阳区：中国人寿合肥市分公司寿春路柜面，地址：庐阳区寿春路90号，电话：62637378；

2、蜀山区：中国人寿合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山区金寨路384号金融大厦，电话：62646571；

3、包河区：中国人寿合肥市分公司新都会内柜面，地址：包河区马鞍山路1000号新都会22楼，电话：62687364；

4、瑶海区：中国人寿合肥市分公司长江东路柜面，地址：瑶海区长江东路1005号，电话：64695751。报销程序如有疑问可拨打上述电话咨询。

十、如何报销？

答：符合条件的参保人员需携带本人身份证原件、居民医保卡原件、有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若前来办理的人员为代办申请人，需携带参保人身份证原件、参保人居民医保卡原件、参保人有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件、代办申请人身份证原件到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续。

若参保人员为18周岁以下人员，父母还需携带户口本或关系证明，方可将报销款项转入参保人员父亲或母亲有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡。

若参保人员身故，需携带以下材料到规定的报销网点办理报销款项转账支付手续（理赔申请书及理赔委托书到网点柜台填写）：

1、理赔申请书：申请人为出险人的受益人或法定继承人（法定继承人以《继承法》的要求为准）；

2、理赔委托书：受益人（或法定继承人）之间的委托；

3、身份证明：申请人（受托人）及委托人的身份证明；

4、关系证明:出险人与法定继承人之间的关系证明；

注：关系证明包括居委会（村委会）出具、派出所出具以及公证书

5、出险人死亡证明：

疾病死亡：医院或卫生防疫部门出具；

意外死亡：公安或相关事故单位出具；

自杀死亡：公安或相关部门出具；

法院宣判：法院宣告死亡判决。

6、出险人户籍注销证明；

7、出险人火化证明（或土葬证明）；

8、受益人（或法定继承人）有效（工商、农业、中国、建设、邮政）银行活期存折或银行卡复印件；

9、公司认为必要的其他文件。

十一、一个结算内可报销几次？

答：一个结算内最多可以报销两次。参保人员可以根据需要选择一次或两次报销。“两次报销”即在结束前报销一次，余下的费用在结束后再报销一次；“一次报销”即选择在结束后所有费用一次性报销。

十二、举例说明

假设一参保人员在一个结算内住了5次院，在政策范围内个人第一次自付2万元、第二次自付5万元、第三次自付3万元、第四次自付2万元、第五次自付2万元。

1、选择两次报销：

若该参保人员在一个结算结束前选择第二次住院后报销一次，则按照政策规定计算如下：

7万元（2万元+5万元）－2万元（起付标准）＝5 万元； 0～2万元按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万元按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

则本次报销费用为1.8万元。

一个结算结束后，合并计算报销金额，计算如下：

一个内个人政策内自付费用总额：2万元＋5万元＋3万元＋2万元＋2万元＝14万元；

14万元－2万元（起付标准）＝12万元；

0～2万按30%报销：2万元×30%＝0.6万元；

2～5万按40%报销：3万元×40%＝1.2万元；

5～10万元按50%报销：5万元×50%＝2.5万元；

10～20万元按60%报销：2万元×60%＝1.2万元；

合计可报销：0.6万元＋1.2万元＋2.5万元＋1.2万元＝5.5万

元。则第二次仍可报销 3.7万元（5.5万元－1.8万元）。

2、选择一次报销：

百色城乡居民大病保险 篇10

实施办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为减轻参保居民患重、特、大疾病医疗费用支付负担，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，根据《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号）规定，结合我市实际，特制定《保山市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）。

第二条 凡参加城镇居民基本医疗保险人员，必须参加大病补充医疗保险。在一个自然内，按照统一标准缴纳一定费用，参保居民在患大病时发生超过基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用给予补助。

第三条 居民大病补充医疗保险应当遵循权利与义务对等的、以个人缴费为主、全省统一政策与市统筹管理相结合的原则。

第四条 大病补充医疗保险目前实行市级统筹，在全市范围内按照统一制度、统—政策、统一待遇标准、统一管理、统一业务流程、统收统支、分级运作的模式运行。

第五条 大病补充医疗保险由有资质的商业保险公司代理承办，由市医保中心集中向商业保险公司投保，与城镇居民基本医疗保险同步实施。

第二章 管理机构及职责

第六条 市、县（区）人力资源社会保障部门对大病补充医疗保险实施行政管理。

第七条 市、县（区）医保中心为大病补充医疗保险经办机构，负责本行政区域内的大病补充医疗保险具体业务管理。

第八条 大病补充医疗保险由商业保险公司代理承办的，有关业务办理由市医保中心与承办大病补充医疗保险的商业保险公司按相关规定执行。

第三章 大病补充保险基金的筹集、使用和管理

第九条 大病补充医疗保险基金按照以支定收原则筹集。缴费标准以自然为单位确定。具体标准为：普通居民每人每年个人缴纳50元；特殊困难居民（低保人员、重度残疾人、低收入家庭老年人）每人每年个人缴纳30元，其中：个人缴费10元，财政补助10元、民政补助10元（补助部分县区的由县区承担，市级的由市级承担）。

第十条 大病补充医疗保险费的收缴由各县（区）医疗保险经办机构负责，基本医疗保险费和大病补充医疗保险费一并收缴。基金筹集后由统筹地的医保经办机构于当年12月31日前将基金统一上缴到市财政专户。市医保中心根据投保方式向市财政申请大病用款计划，向承办的保险公司投保大病补充医疗保险，市、县（区）医保中心配合好相关业务办理工作。

第十一条 本《办法》统筹的大病补充医疗保险费是用于参加城镇居民基本医疗保险人员因病住院且医疗费用超过基本医疗保险最高限额的医疗费用的支付。

第十二条 每年10—12月为次年大病缴费期，超过12月31日不缴费的不再补缴，也不得享受大病补充医疗保险待遇。

第十三条 转移到市外的人员，原缴纳的大病补充医疗保险不予退还，从转出当月起大病补充医疗保险责任终止；不在缴费时间内从市外转入的参保人员，不再补缴大病补充医疗保险费，当年不享受大病补充医疗保险待遇。

第十四条 缴费期过后才出生的新生儿，不再补缴大病补充医疗保险费，不享受当年的大病补充医疗保险待遇。

第十五条 大病补充医疗保险基金实行收支两条线，财政专户管理，要单独列账，专款专用，不得挪作他用。城镇居民基本医疗保险基金和大病补充医疗保险对医定点医院支付应当分别结算。

第十六条 大病补充医疗保险的缴费情况、医疗费用支付情况，按规定向省人力资源社会保障厅报告，并向社会公布。

第四章 大病补充医疗保险待遇

第十七条 城镇参保居民于上年在规定时限内缴纳次年大病补充医疗保险费的，自次年1月1日起享受大病补充医疗保险待遇。

第十八条 居民大病补充医疗保险在一个自然内最高支付限额为6万元。

第十九条 城镇居民大病补充医疗保险的支付范围参照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。大病补充医疗保险的结算与居民基本医疗保险结算一致。

参保人员因患病（含经批准的特殊疾病门诊治疗、无他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害住院，符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的医疗费用）内发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，依照基本医疗保险相关政策规定，符合报销的医疗费用由大病补充医疗保险支付70%。

第二十条 参保人员确因病情需要转往市内上一级定点医院或转往市外其他定点医院的，按照逐级转诊、转院的原则，须由原医治医院签署转院审批表，到医保经办机构办理转院手续后方可转院。因病情危急，来不及按规定办理手续的，须于就医后7天内补办相关手续。

第二十一条 有下列情况之一的，不属于大病补充医疗保险基金赔付范围：

（一）《保山市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》第四十条所规定的情况。

（二）内医疗费用累计已赔付超过基本医疗最高支付限额和大病补充医疗保险最高支付限额的部分。

（三）其他不属于大病补充医疗保险赔付的医疗费用。

第五章 费用结算办法

第二十二条 内累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额，但在大病补充医疗保险最高支付额度以内的医疗费用，由大病补充医疗保险基金结算支付。

第二十三条 在统筹区内住院治疗的参保人员，发生的医疗费用，在医疗终结时，个人负担部分直接由定点医院收取，进入大病赔付部分，由定点医院按规定时间向医保经办机构结算。

第二十四条 经批准到市外就医的参保人员，在居民异地就医结算未启动之前，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保患者持住院发票原件、出院证或出院小结、医疗费用清单、转院审批表及其他相关资料，同时提供可转账的银行账号到医保经办机构审核报销。

第二十五条 大病补充医疗保险的医药和医疗管理、患者转诊、转院，起付标准，乙类药品、特检、特治、特材、贵重抢救药品、输血和血液制品等的使用以及医疗费用的结算等按基本医疗保险相关规定执行。出院带药，一般疾病按基本医疗保险规定执行，特殊疾病患者不超过一个疗程（其他重、特、大疾病带药参照特殊疾病患者带药规定执行）。

第二十六条 大病补充医疗保险赔付时间。各县（区）大病补充医疗保险代办机构在接到赔付申请书后20个工作日内（需进行赔案调查的除外），必须办理完赔款手续。

第六章 附 则

第二十七条 大病补充医疗保险费缴费标准和待遇支付标准，根据基金收支情况和省规定，由市人力资源社会保障局、市财政局报经市人民政府同意后适时调整。

第二十八条 保险人、投保人、被保险人发生有关大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商解决后仍不能解决的，可提请人力资源社会保障行政管理部门裁决。第二十九条 本《办法》从2011年 10月1日起执行。