城乡大病保险

2024-10-29

城乡大病保险（共12篇）

城乡大病保险篇1

近日, 河北省下发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》。参保 (合) 人员如患大病发生高额医疗费用, 该省将对其在给予城镇居民医保、新农合补偿后, 对需个人负担的合规医疗费用提供大病保险。意见确定石家庄、唐山为试点市, 要求3月底前完成招标工作, 6月1日前正式启动实施大病保险, 2014年在全省推开。

根据实施意见, 大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保 (合) 人员。保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标, 合理确定大病保险补偿政策, 实际支付比例不低于50%。

大病保险资金的来源从城镇居民医保基金、新农合基金中按一定比例或额度划出, 筹资标准由各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平, 以及大病保险保障水平等因素科学合理确定。

意见指出, 有资质的商业保险机构可通过公开招标承办大病保险业务。

城乡大病保险篇2

各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医改办，发展改革委，民政厅(局)，财政(务)厅(局)，人力资源社会保障厅(局)，卫生计生委(卫生局)，各保监局，各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团扶贫办：

为深入贯彻落实国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)，实现政府工作报告提出的工作要求，现就做好20城乡居民大病保险工作有关事项通知如下。

一、进一步强化组织领导

各省(区、市)和新疆生产建设兵团相关部门要加强全面实施大病保险工作的统筹协调，形成工作合力。制定落实相关配套措施，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保大病保险实现全覆盖。

二、提高大病保险筹资水平

政府加大投入力度，今年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。各地要科学测算筹资标准，稳定大病保险资金来源，让更多大病患者减轻负担。

三、充分发挥大病保险托底保障作用

鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，对包括建档立卡贫困人口、特困人员和低保对象等在内的城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，进一步扩大受益面，提高受益水平，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

四、进一步加强监督管理

加强大病保险运行监管，督促商业保险机构按照合同要求提高服务质量和水平。加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管。完善大病保险统计分析，加强大病保险运行监测，强化动态管理，大病保险承办机构要按要求向委托方相关机构报送大病保险运行情况，切实保障参保人员信息安全，按照规定做好信息公开，主动接受社会监督。加强对医疗机构医疗服务行为的监管，控制医疗费用不合理增长。

五、建立健全各项保障制度的联动机制

推动基本医保经办机构、大病保险承办机构、医疗救助经办机构、医疗机构间必要的`信息共享，实现基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的“无缝”对接，建立“一站式”结算机制，为群众提供更加方便快捷的服务。

六、强化督促落实

各地要健全以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价机制，加强对承办机构监督检查和考核评估。国家有关部门要加强行业指导和工作进展监测，推动大病保险各项政策落地生根。

七、加大宣传力度

通过电视、互联网、报刊等多种途径，提升群众对政策的知晓率，建立医疗机构对大病患者告知制度，确保大病患者享受政策保障，及时得到治疗与救助。加大对各地经验亮点和群众受益事例的典型宣传，及时回应社会关切，合理引导社会预期，努力营造全面实施大病保险的良好氛围。

国务院医改办国家发展改革委

民政部财政部

人力资源社会保障部国家卫生计生委

保监会国务院扶贫办

城乡大病保险篇3

一、开展城乡居民大病保险工作的基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜，机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、城乡居民大病保险的筹资机制

（一）筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

（三）统筹层次和范围。开展大病保险可以市（地）级统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

三、城乡居民大病保险的保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

（二）保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

（三）保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

四、城鄉居民大病保险的承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，且具有良好市场信誉；具备完善的服务网络及较强的医疗保险专业能力；配备医学等有关专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规合理、及时向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

五、切实加强监管

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

城乡大病保险篇4

关键词：大病医疗保险,承办方式,医疗补偿

一、大病医疗保险制度设计方案

2012年7月19日, 李克强总理在国务院深化医药卫生体制改革领导小组全体会议上指出, “大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准”。近年来, 不少地方在大病保险方面开展了积极探索, 取得了成功经验, 值得学习和借鉴。李克强总理强调, “要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围, 拓展和延伸基本医保的功能, 从制度上筑牢和织密社会安全网, 切实解决大病患者的特殊困难, 解除他们的后顾之忧, 给病人及其家庭带来希望、带来温暖”。

建立大病保障制度, 要注重创新机制, 把基本医保与商业保险结合起来, 相互衔接、功能互补。一方面, 要加大政府投入, 逐步提高基本医保最高支付限额, 用于支持群众看大病;另一方面, 要发挥市场机制的作用, 鼓励各个地方因地制宜, 采取政府委托办理、购买服务等办法, 支持商业保险机构承办大病保险, 这样可以充分发挥其专业优势, 提高运行效率和服务水平, 放大基本医保的效用, 强化社会互助共济的功能, 形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险, 医疗保障水平与经济社会发展水平、居民消费水平及财政承受能力相适应的机制。

2012年9月3日, 国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”, 贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。9月19日, 保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”, 下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》, 从大病保险保障范围、筹资标准、保障水平、保险公司经营条件、保险产品开发、风险控制等多方面进行明确规范。

二、中国城乡居民大病保险的承办方式

(一) 实行向商业保险机构购买大病保险的方式

目前, 中国大病保险试点地区的地方政府积极贯彻中央精神, 在落实向商业保险机构购买大病保险方面做了很多工作。首先, 制定了大病保险的筹资方式、补偿比例及就医结算等方面的具体要求, 并通过公开招标的形式遴选有资质的商业保险机构来承办大病保险, 招标指标涉及具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。其次, 对符合资质的商业保险机构进行资源投标, 中标的商业保险机构采取与政府签订保险合同的形式来承办大病保险, 在保本微利的基础上自负盈亏, 承担风险。再次, 还对承办大病保险的商业保险机构给予优惠政策规定, 商业保险机构承办大病保险的保费收入, 按现行规定免征营业税。

(二) 规范大病保险投标与合同管理

在大病保险招标过程中, 各地区政府应该本着公开、公平、公正和诚实信用的原则, 商业保险机构要依法投标。中标方必须与地方政府负责单位应签署规范的保险合同, 明确各方权利义务, 通过监管机制合理控制商业保险机构在大病保险业务中的盈利率, 切实为参保群众谋利益。商业保险机构要遵循收支平衡、保本微利的原则, 合理控制商业保险机构盈利率, 建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为了有利于大病保险长期稳定运行, 切实保障参保人实际受益水平, 可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地政府要不断完善合同内容, 探索制定全省 (区、市) 统一的合同范本。

(三) 不断提升大病保险管理服务的能力和水平

承保的商业保险机构必须加强与基础医疗保险制度的衔接, 为参保群众提供“一站式”及时结算服务。依据保险公司、社保机构及医疗机构共同使用的信息平台进行信息交换和数据共享, 简化服务流程和包销机制。承保大病保险的保险公司发挥商业保险机构全国网络等优势, 为参保人提供异地结算等服务, 与基本医疗保险同步推进支付方式改革, 规范诊疗行为, 控制医疗费用。

三、发展中国城乡居民大病保险可能面临的挑战

(一) 城乡二元结构的障碍

随着工业化和城镇化的发展, 中国城乡居民的医疗保障问题已经成为中国城镇一体化过程中一个无法绕开的问题。中国城乡二元结构由来已久, 很难一步到位地实现城乡医疗保障统一化。在中国社会保障的管理上, 城镇一直以来作为重点对象被集中统一纳入医疗保障事业管理体系。以基本医疗为例, 目前全国80%的机关事业单位实行的传统公费医疗, 公共财政承担了绝大部分公职人员的医疗费用, 个人不需要再缴费。其次是城镇企业职工基本医疗保险制度, 依靠企业和个人共同负担, 政府虽然不承担缴费责任, 但是为企业提供优惠政策, 例如, 在税收方面员工用于缴纳保险金的部分无需缴纳等。

而中国农村的社会保障管理一直处于比较分散的状态, 多头管控导致农村医疗保障工作效率与城镇相比, 差异显著, 这种制度的“碎片化”影响到医疗保障公平作用的正常发挥。城乡之间的社会保险非但没能缩小差距, 反而不断增大。在完善医疗保障体制的过程中, 中国城乡居民亟待解决的是对重症病患即将发生或已发生大额医疗费用的居民的救助, 以保障他们能够享有基本的医疗救助权利, 并且不会因为巨额的医疗费用而导致其陷入贫困状态, 广大农村这种最底层和最基本的居民医疗保障需求, 应当在建立和完善中国大病保险制度的过程中优先解决。

(二) 大病保险经营成本较高与基金来源相对有限的矛盾

目前, 中国部分试点地区大病保险的资金来源为从新农合基金或城镇医保基金中划出一定额度作为大病保险基金。很多地方政府规定, 新农合基金或城镇医保基金中有结余的, 利用结余筹集大病保险资金, 结余不足或没有结余的地区, 在新农合或城镇医保年度提高筹资时统筹解决资金来源, 大病保险筹资渠道相对有限。

根据目前大病保险开展较为成功的“湛江模式”来看, 2012年是全国首个大病医保商办试点“湛江模式”运行的第四年。在过去四年的时间里, 湛江市采取的商业保险公司开展大病保险模式, 有效地提高了湛江市参保居民重特大疾病保障水平, 解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。“湛江模式”不但成为全国研究商业保险公司承保大病医保项目的范本, 也给湛江大病患者带来了实惠。然而, 作为“湛江模式”参与者的人保健康股份有限公司, 前三年一直在贴钱经营, 2012年即便微赚, 但四年来整体仍处于亏损。而为了实现商业保险公司承保大病保险这个项目, 湛江市人保健康公司花了1 000多万元投入做前期设备服务。如何在基金筹资渠道相对有限的条件下, 降低商业保险公司经营成本, 是一个摆在商业保险公司承保大病保险面前的问题。

四、广西城乡居民大病保险试点方案

2012年, 广西发布实施《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》。自2013年起, 广西将首先在柳州、钦州两个市开展大病保险试点工作, 并在两年内逐步在整个自治区推开大病医疗保险试点。

(一) 统筹综合测算, 个人不需再额外缴费

据广西发布实施《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》, 广西壮族自治区将建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。其中, 在大病保险资金筹集上, 将根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出, 不再额外增加群众个人缴费负担, 可以大大减轻参保城乡居民的负担。

(二) 病种不限, 起付线不高于1.5万元

在广西壮族自治区, 目前开展大病医疗保险的试点地区将依据当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入水平, 来确定大病保险报销起付线。试点地区的参保 (合) 人一年内患大病所产生的医疗费用, 在城镇居民医保和新农合基本医疗保险进行报销后, 还需要个人负担的超出大病起付线的合规医疗费用, 均可通过大病保险再次报销。2013年, 该地区大病医疗保险的起付线由试点市自定, 原则上不高于1.5万元。

(三) 实际报销比例不低于53%

今后, 试点市的城镇居民医保和新农合的参保 (合) 人员如患上大病, 所产生的高额医疗费在经城镇居民医保、新农合按政策规定补偿后, 需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分, 将由城乡居民大病保险再次给予报销, 实际支付比例不低于53%。同时, 试点地区的大病保险补偿实行分段报销, 根据上年度城乡居民收入水平合理分段, 区分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定。另外, 方案要求采取大病医疗保险报销比例逐级递增方式进行支付, 医疗费用越高, 支付比例越高, 并且最高补偿额度不封顶。

五、完善中国城乡居民大病保险的对策建议

(一) 强化政府责任, 探索大病保险制度的有效实现方式

建立和发展城乡居民大病保险是完善中国社会医疗保障制度和打破城乡二元结构的重要举措。当前, 中国通过加快完善城乡一体化的社会医疗保障体制, 着力打造城乡居民大病保险制度来切实保障农村居民的医疗问题, 保障农村居民的切身利益。尽管中国有着丰富的承办新型农村合作医疗保险的经验, 但是, 目前不管从大病保险制度的保障目标、保障范围、筹资方式、运作模式上已经发生了巨大变化。当前, 地方政府在负责大病保险的主要任务是积极落实中央精神, 稳步扩大各地区大病保险的试点范围及保障范围, 提高大病保险筹资水平及运作效率, 充分发挥大病保险的医疗保障功能, 重点由扩大范围转向提升质量, 积极进行制度创新, 探索出适合中国当下经济社会发展状况的城乡居民大病保险保障制度。

首先, 引入商业保险机构不等于放弃政府的责任和指导地位, 大病保险政策包括保障对象、待遇水平、筹资标准等都是由政府制定的, 在遴选承办机构时, 政府必须强化责任, 公平招标和严格把关, 切实把大病保险交到有能力有资质的专业保险机构中。其次, 在大病保险运行过程中, 政府全过程发挥着指导作用, 在整个大病保险制度开展过程中, 各地政府首先应该严格遵循《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中对保障对象、筹资标准等方面的基本要求, 严格按照政策执行。再次, 在承办过程中政府应该制定严格的监管细则, 对大病保险基金及承办报销费用进行严格科学的监控, 保证各商业保险机构在保本微利的基础上维持经营, 最大化参保群众的利益。

(二) 合理放宽大病保险的医疗补偿范围

中国目前实施的城镇职工医疗保险、城市居民医疗保险和新型农村合作医疗制度等为广大参保群众提供了基本医疗保障需求, 但是, 由于其存在补助比例、起付线和封存线等方面的制约, 对于参保群众一旦患大病, 就可能无法满足其保险需求。因此, 中国大病保险制度的推出, 正是为了增加农村居民在医疗保险中的报销比例及有效报销的问题。

根据《2012年城乡居民大病医疗保险指导意见》中规定, 大病保险对参保患者大病医疗费用的实际支付额度不应低于50%, 并且按照医疗费用高低分段支付比例。但是, 当前很多地区的大病保险制度是按照医疗费用进行制定, 并且严格界定一些可以承保的大病范围。在政策制定初期, 部分省市例如北京市、黑龙江省、青海省等地区的也在相关实施细则出台时规定了可以承保的一些大病的种类, 这就意味着在大病保险制度实行的初期, 超过这些范围之外的疾病所发生道德巨额的医疗费用是没有办法纳入到报销范围之内的, 这在很大程度上挤出了大病保险的政策效应, 削减了居民医疗保障利益。

因此, 部分地区应该合理的而利用当地的保险基金, 在条件允许的情况下适当地增加对一些慢性病或者地区高发病中的承保。目前, 中国患有慢性病的患者数目庞大, 累计治疗费用也对部分家庭造成了沉重的负担, 严重影响了他们脱贫致富的步伐, 在部分地区的制度推行过程中, 应将一些慢性病重纳入到保障体系之中来, 确保能够在政策实施过程中, 达到实现大病保险制度制定的初衷效果。

参考文献

[1]郑秉文, 张兴文.一个具有生命力的制度创新:大病保险“太仓模式”分析[J].行政管理改革, 2013, (6) :21-29.

[2]徐善长.大病保险:健全医保体系的重要环节[J].宏观经济管理, 2013, (3) :31-32.

[3]朱铭来, 宋占军, 王歆.大病保险补偿模式的思考——基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J].保险研究, 2013, (1) :97-105.

[4]李玉泉.中国健康保险市场发展研究报告 (2010) [M].北京:中国经济出版社, 2012.

城乡大病保险篇5

城乡居民大病保险2018年度工作考核方案

按照市人民政府工作要求，拟于近期组织对2018年我市城乡居民大病保险工作进行考核，为顺利开展考核各项工作，特制定工作方案如下：

一、考核时间

2019年8月27日至31日。

二、考核对象

中国平安养老保险股份有限公司**支公司。

三、考核内容

对照《**市城乡居民大病保险试点工作2018年度考核细则》和《2018-2019年**市城乡居民大病保险合同》，主要对机构管理、财务管理、社会宣传、理赔服务、一站式结算及信息系统建设、对医疗机构的监管、群众满意度、一票否决等8项内容进行考核。

四、考核方式

通过召开座谈汇报会、现场勘查、财务审计、对象访谈、问卷调查等形式对各项考核内容进行评分。

在各县(市、区)考核行程安排：召开座谈会——到经办点现场检查——到各县级公立医院现场检查。座谈会参会人员：各县(市、区)医改办、人力资源社会保障局、卫生计生局、财政局、民政局各一名分管领导，县级城乡医保中心负责人，县级公立医院分管领导各一名。各县(市、区)医改办负责统筹做好会议地点、通知参会人员、工作汇报等。

五、具体分组分工

本次考核工作由市医改、人力资源社会保障、卫生计生、财政、民政等部门抽调相关人员组成考核组。

第一组：负责考核**县、**县、**县

*** 市发展改革委副主任、医改办主任(组长)

*** 市民政局社会救助科科长

*** 市人社局医保科科长(联络员)

*** 市医改办干部

***平安**分公司副总经理

***平安**支公司项目经理(联络员)第二组：负责考核**区、**县、**县

*** 市人力资源社会保障局副局长(组长)*** 市社保局市城乡医保科负责人(联络员)*** 市卫生计生委医政科科长

*** 市医改办干部

***平安**分公司运营部经理

***平安**支公司项目主管(联络员)第三组：负责考核德保县、靖西市、那坡县

*** 市卫生计生委副主任(组长)*** 市民政局副局长(副组长)*** 市医改办副主任(联络员)*** 市社保局医疗费用审核科科长

***平安**分公司副总经理

***平安**支公司项目主管(联络员)第四组：负责考核***县、***县、***县，平安养老保险公司财务等相关工作

*** 市财政局副局长(组长)*** 市社保局副局长(副组长)*** 市财政局社保科科长(联络员)

*** 市社保局基金结算科副主任科员

***平安**分公司财务

***平安**支公司项目经理(联络员)

六、其他事项

(一)请市人力资源社会保障局对接各县(市、区)人力资源社会保障部门、市卫生计生委对接各县(市、区)的医疗机构配合做好考核相关工作，平安养老保险公司**支公司主动配合做好此次考核各项工作。

(二)请各县(市、区)医改办协助做好考核组在本县(市、区)开展考核工作，各组联络员要积极与各县(市、区)医改办、平安养老公司**支公司对接，协调做好考核工作。

(三)本次考核活动严格遵守 “八项规定”，各组所需车辆由市医改办统筹解决，考核组人员差旅费回原单位报销。

(四)请各考核组将考核报告于2019年9月5日前报至市医改办，市医改办负责汇总报市人民政府。

城乡大病保险篇6

一、柳州市城乡居民大病医疗保险试点工作情况

城乡居民大病医疗保险（以下简称“居民大病保险”）是指在基本医疗保险的基础上，国家为解决“因病致贫、因病返贫”问题，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2013年以来，柳州市按照自治区开展居民大病保险试点工作部署，坚持以民生为本，深入探索居民大病保险试点工作。

（一）精确测算数据，确保政策落实与柳州市情的有机结合

1.统一思想认识。柳州市人民政府高度重视试点工作，成立了由常务副市长挂帅、多个部门参与的试点工作领导小组，主动克服医疗保险基金支付压力大等客观困难，把启动居民大病保险作为完善社会保障体系的一项政治任务来抓，认真开展调研、测算、制订方案、实施等工作，确保居民大病保险试点工作顺利推进。

2.开展数据分析。一是把握历史数据。市人力资源和社会保障部门（以下简称“市人社部门”）提取了2010—2012年门诊大病、住院两个项目的人数、总费用以及统筹支付、符合医保范围的个人自付、自费费用，考虑到数据的完整性，最终确定2012年各项数据为测算基准。二是把握参保人员结构。对参保人员的年龄段进行统计，在测算中重点把握未成年人特别是学生儿童以及老年人的医疗保险消费情况。三是把握本地医疗市场现状。柳州市居民医保处于参保人员不断增加、国家财政补助不断增长、医疗费用大幅上涨的阶段，市人社部门根据预测估算，力求居民大病保险试点方案符合柳州市医疗卫生市场发展变化的需要。四是把握消费刺激效果。大病保险政策实施后，除了解决低收入家庭治不起大病的难题外，还会极大地推动困难群体医疗消费，甚至会进一步刺激过度医疗行为。因此，市人社部门在制订试点方案时，也充分考虑了消费刺激可能导致的变量因素。

（二）创新管理模式，建成居民大病保险结算报销的“一站式”服务

1.开发信息系统。柳州市人社部门结合十余年来社会医疗保险管理实践经验，在现有城镇居民医保系统基础上，自主开发增设居民大病保险的相关管理模块，整合基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助的数据，对基本医疗保险和居民大病保险的收入、支出实行统一管理，实现参保人员在医院消费终端结算的“一站式”服务。

2.理顺资金流向。每年柳州市人社部门将筹集的居民大病保险资金划转给商业保险公司，商业保险公司按季度预付理赔备用金到相应指定账户，再由人社部门按月与定点医疗机构结算应由大病保险按比例支付的费用。

3.激发监管合力。经过协商，由商业保险公司派出医疗专业人员与市社会保险经办机构（以下简称“市社保经办机构”）联合成立医疗保险稽核队，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，既保证社保经办机构在定点管理上的主导权，同时也充分发挥商业保险公司在专业人才上的优势和参与医疗监管的积极性。

4.实践效果明显。一是免除费用垫付。参保人员发生的符合居民大病保险规定的医疗费用由定点医疗机构直补，出院时只需直接支付扣除基本医保报销和大病保险补偿后的实际承担费用。二是就地实时报销。过去由于受客观条件的限制，参保人员出院后要拿着各种单据到商业保险公司办理繁琐的报销手续，现看病、付费、报销全部在医院进行，一次刷卡结清，为群众提供了更加便捷的服务。三是节省大量人力。一方面，市社保经办机构已处于工作超负荷状态，实行即时结算报销提高了经办效率，避免经办压力的进一步增加；另一方面，商業保险公司将合作重点从理赔中转移出来，有利于集中力量加强医疗保险监管。

二、柳州市2013—2014年居民大病保险运行分析

居民大病保险由居民医保和新农合两部分组成，以下主要分析城镇居民大病保险2013—2014年运行情况。

（一）保费收入情况

根据居民大病保险政策规定，城镇居民医保参保缴费人员均参保大病保险，2014年度全市共有47.64万人参保，筹集保费1429.06万元，其中实际划拨保险公司97.5%的费用，即1393.34万元（如表1）。

2013年为居民大病保险运行第一年，参保人员及医务人员对其了解不多。2014年，大病保险待遇支付人数出现大幅增长。在未来3-5年，大病保险待遇支付人数仍有大幅增加的可能。

符合居民大病保险支付范围的费用为4081.12万元，实际支付2492.82万元，大病保险支付比例达61.08%，符合自治区文件对居民大病保险支付比超过53%的要求。两年支出对比，增长率达30%（如表3）。

（三）居民大病保险实际保障效果

4083名参保人员总医疗费用为17468.65万元，其中统筹支出10365.21万元，占总费用的60%，大病保险支出2492.82万元，占总费用的14%，个人承担部分4357.89万元，占总费用的25%。柳州市为了进一步规范自费费用，将不在医保范围内的非治疗项目和用药标记为自费I，将不在医保范围内的治疗项目和用药标记为自费II。2014年，自费II项目属于居民大病保险支付范围，已统计在大病保险支付及个人支付中（如图1）。

居民大病保险有效降低患病参保人员的经济负担，使其个人负担从居民基本医疗保险支付后的40%下降为25%。人均医疗费用负担从1.74万元下降为1.13万元，下降6105元。

（四）居民大病保险收支平衡情况

2014年度，居民大病保险保费收入共计1429.06万元，实际支出2492.82万元，实际超支1063.76万元（如表5）。

城乡大病保险篇7

大病医保就是城乡居民医保的“再保险”, 这就是说, 城乡居民医保参加了基本医疗保险, 享受住院等费用报销之后, 达到一定的数额, 还可以再报销一部分。参加昆明市城乡居民基本医疗保险的参保人无须再为大病医保进行缴费, 包含在50元每年的城乡居民医保的费用里。

参加大病医保意味着住院时少掏腰包, 比如过去看大病, 大病医保不管参保人花了多少钱, 只根据医保基金支付超过多少来报销, 而现在是根据参保人自付部分, 超过就报销。

变化1:大病医保费财政买单

去年云南省大病医保新政在昆明、曲靖启动试点, 云南省的原则是, 保险筹资标准每人每年25元左右, 实际报销比例一半以上, 上不封顶, 2013年起付线不高于1万元。

这一次的政策调整之后, 取消个人大病保险的保费交纳, 原则上, 城镇居民、农村居民大病保险筹资标准按照每人每年20-40元筹集资金。城乡居民大病保险资金分别从城镇居民医保基金、新农合基金中全额划出, 城镇居民医保和新农合基金有结余的地区, 优先考虑利用结余基金筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区, 在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源, 逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。也就是说, 个人出资购买大病医保的费用有了财政支持。

变化2:报销起付线提高

城乡居民大病保险起付线也从去年规定不高于1万元, 调整为城镇居民大病保险起付线应不低于1万元, 农村居民大病保险起付线应不低于5000元。

在未实施大病保险之前, 云南省新农合基本部分报销封顶线为7万元至9万元, 超出部分只能由民政部门选择性进行救助。

通常来说, 提高起付线标准, 就意味着参保人自付部分减少。比如共计支付医院费用为10000元, 原来起付线是1000元, 那么由医保和个人分担的部分就是9000元, 提高起付线之后, 假如提高到3000元, 那么, 由医保和个人分担的部分就是7000元。

变化3:自付部分报销比例最高达90%

去年试点的大病医保改革个人报销部分达到50%, 而实施大病保险新政策后, 个人自付超出5000元至1万元后, 将获得50%到90%的报销比例。

变化4:大病医保将逐步统一城乡标准

为推进城乡一体化医疗保障制度, 实现城乡无差别政策是全民医保体系建设的根本方向。各地将逐步统一筹资标准、统一起付线和封顶线、统一赔付标准。新政策要求, 2014年, 我省城乡居民大病保险试点工作将统筹层次统一提高到州市级。这也就意味着, 管理和筹资有了更高一级财政的保障。

变化5:大病保险向商业保险公司购买

文件明确, 城镇居民大病保险, 在确保基金安全、信息安全、有效监管和参保人员待遇的前提下, 向具有资质的商业保险公司购买服务, 购买服务要通过政府招标平台按照公平、公正、公开的原则招标确定。若暂不具备条件的, 也可过渡一段时间, 暂由医保经办机构直接管理。

另外, 2014年在全省所有州、市全面推开城乡居民大病保险试点工作。此前, 云南省内的昆明市、曲靖市已经率先试点, 文件要求两地和其他州市一起全面推开试点城乡统筹大病保险改革。文件还具体指明, 2014年7月底前, 全省将出台覆盖城乡居民的政策文件或实施方案, 明确政策措施及时间表、路线图、工作任务等内容, 全面启动试点工作。

看病故事

临沧动脉瘤破裂患者:22万费用报销近10万

临沧市失业人员李仕聪今年51岁, 去年8月因突发脑出血导致动脉瘤破裂, 抢救、治疗总共花费了22万多元。幸运的是, 除去基本医保报销的5万元以外, 李仕聪又通过大病补充保险报销了近5万元的费用, 经济负担减轻了不少。

曲靖尿毒症患者:去年治疗费用少花10多万

“多亏了大病保险, 否则我去年治病就得多花10多万元。”今年55岁的王学友是曲靖市的一位农民, 2011年他发现自己有肾功能疾病, 但舍不得花钱上医院看病, 就一直拖着。直到今年8月病情加重, 他到医院检查被告知患上了尿毒症。

要治尿毒症, 光透析一项费用平均每年就要12万元左右。虽然王学友买的医保可以承担一部分, 但毕竟有限, 剩下的大部分还得他自己承担, 不过根据大病补充保险政策, 透析也可以报销, 这样一来又可以少花几万元。王学友算了算, 看病花的钱, 由自己支付的部分已经降低到了每年1万多元, 比总的医疗费降低了非常多。

“基本医保加上大病补充, 我这个病要治还是可以承担的。”王学友说, 当得知即将实行个人不缴纳大病补充保险费时, 他特别高兴。他希望跟他一样因家庭困难看不起病的人, 能早点享受到这个好政策。

昆明:最高报销16万

2013年, 昆明市率先在全省开始实施城乡居民统一医保标准, 无论是购买医保的缴费金额, 还是报销比例, 城乡居民无差别。同年, 昆明市又在全省率先实施了城乡居民大病医保政策, 最大亮点是, 参保居民每年只需缴费50元, 个人无须再自付费购买大病补充医保, 即可享受到城乡居民基本医疗保险和大病补充医疗保险, 最高支付限额达到16万元。

曲靖:大病医保最高报销80%

城乡大病保险篇8

1 资料与数据来源

1.1 资料来源

本研究选取宁夏回族自治区大病保险政策试点地区即经济水平较低的固原市、经济水平较高的石嘴山市为研究对象, 根据人口数量分别选取了固原市原州区、石嘴山市大武口和惠农两个区作为样本地区, 收集了样本地区2012 年参保居民和农民住院病案及医疗保险支付情况的各项数据, 样本地区全部住院病案数分别为:固原市24 573 份, 有效病案23 472 份, 其中城镇居民4 726 份、城乡农民15 180 份和学生3 566 份; 石嘴山市21 878 份, 有效病案21 837 份, 城镇居民14 075 份、城乡农民4 891 份和学生2 871 份。

1.2 方法

参照国家发改委在2012 年8 月24 日发布的《指导意见》中大病风险临界线的规定, 以样本地区统筹城乡基本医疗保险住院人员医疗费用为研究对象, 模拟分析不同经济水平地区发生大病人员与费用情况。

2 大病风险临界线的界定

2.1 界定依据

城乡居民大病保险保障的“大病”具体指的是什么? 报销范围是什么? 国家发展改革委员会副主任、国务院医改办公室主任孙志刚指出, 新的文件没有简单地按照病种区分大病, 而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。大病保险报销不再局限于政策范围内, 只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用, 就将再给予报销50%以上。我国的制度参考了世界卫生组织关于家庭 “灾难性医疗支出” 的定义, 即: 一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费 (食品支出) 后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出, 这个家庭就会因病致贫或返贫。换算成国内相应统计指标, 大体相当于城镇居民年人均可支配收入; 对农民而言, 大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说, 当个人负担的医疗费用超过这个标准时, 意味着发生了 “大病”, 会导致因病致贫、因病返贫[1]。

2.2 样本地区风险临界线

依据国家发改委颁布的《指导意见》和《宁夏统计年鉴 (2012 年) 》可知样本地区风险临界线, 见表1。

由表1 可见, 固原市作为宁夏经济水平较差地区, 城乡农民大病风险临界线为4 044 元, 城镇居民为14 879 元, 而石嘴山市则分别为6 974 元与17 928 元, 即城乡农民与城镇居民在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用超过其风险临界线的费用将进入大病补充保险补偿范围。

3 样本地区大病情况

3.1 样本地区人口基本情况

样本地区统筹城乡基本医疗保险中城镇居民和城乡农民基本情况如下: 固原市城镇居民156 778 人, 城乡农民267 520人, 总计424 298 人; 石嘴山市城镇居民407 497 人, 城乡农民55 685 人, 总计463 182 人。

3.2 样本地区住院费用基本情况

本研究分析了宁夏固原市与石嘴山市样本地区2012 年参保居民和农民住院费用中各结构费用的基本情况。

由表2 可知, 固原市、石嘴山市城镇居民平均自费费用占平均住院总费用比例为34.62%和31.87%, 城乡农民分别为40.42%和38.23%, 城乡农民自费比例均高于城镇居民;两市城乡农民平均住院费用均高于城镇居民, 而统筹支付费用两市城镇居民均高于城乡农民, 可见基本医疗保险中对于城乡农民的保障水平要低于城镇居民, 而城乡农民恰恰又是医疗消费需求较高的一方。

3.3 样本地区发生大病情况模拟分析

依据国家发改委颁布的《指导意见》中对大病与报销范围的界定, 本研究以参保人员全部自费费用作为大病费用衡量标准, 以各地区不同人群风险临界线具体情况模拟大病实际发生情况。

由表3 中模拟进入大病人数可看出, 按照城乡农民人均纯收入和城镇居民人均可支配收入为风险临界线, 两市城乡农民进入大病补偿范畴的人员均明显多于城镇居民, 且固原市差距极大, 城镇居民进入大病人数占住院总人数比例均不及0.10%, 城乡农民则在5.00%以上, 两组人群享受大病的机会相差很大。

由平均自费费用可知, 城乡农民与城镇居民在不同经济水平地区大病经济风险呈现不同状况, 固原市、石嘴山市城镇居民平均自费费用分别为个人年可支配收入的1.34 倍和1.70 倍, 城乡农民则为1.70 倍和1.90 倍, 由此可看出, 无论是不同经济水平地区同类人群还是相同经济水平地区不同人群的受益情况均存在较大差异, 且城乡农民相对经济负担大于城镇居民。

由大病发生率可看出, 不同经济水平地区存在很大差异, 经济水平相对较好地区城乡居民进入大病保障的几率相对于经济水平欠佳地区要大一倍多, 此外, 城镇居民享受保障水平大大低于农民, 大病补充保险公平性缺失。

4 讨论与建议

4.1 城乡农民为重点保障人群

城乡农民作为低收入人群, 无论是平均住院费用还是平均自费费用均高于城镇居民, 说明城乡农民医疗消费水平较高, 而实际补偿比例又相对较低, 成为大病高发人群, 亦将成为大病补充保险重点保障人群。对于大病保险的政策中应综合考虑基本医保中的不足与农民的实际经济能力, 切实减轻农民医疗负担, 解决大病导致的因病致贫、因病返贫问题。

4.2 依据经济水平因地制宜制定风险临界线

按照国务院医改办对东、中、西部一亿个样本数的统计和测算, 大病发生的概率大概在2.00‰~4.00‰左右。而依据《指导意见》中大病风险临界线的界定标准, 不同经济水平地区无论是城镇居民还是城乡农民受益情况均存在很大差异, 经济水平相对较好地区城镇居民进入大病保障的几率相对于经济水平欠佳地区要大一倍多。此外, 城镇居民享受保障水平大大低于国务院统计的大病发生概率。对于大病保险风险临界线的制定应该充分考虑不同地区经济发展水平, 因地制宜, 合理调整, 确保不同地区人群受益水平的一致性。

4.3 依据不同人群细化风险临界线

通过对大病保险发生情况的模拟分析, 发现依照现有风险临界线 (居民可支配收入和农民纯收入) 界定受保障人群数量很少, 加之城乡收入差距很大, 居民甚少有人可以享受大病补充保险, 对大病保险政策风险临界线的制定中不可仅仅依据现有标准, 针对不同人群充分测算, 进一步细化制定风险临界线, 充分体现大病保险的公平受益[2]。此外, 学生这一群体无法根据收入标准衡量大病, 但又是大病高发和弱势群体, 需予以单独考虑。

参考文献

[1]国家发展改革委员会.孙志刚同志就开展城乡居民大病保险工作答记者问[EB/OL].http://www.sdpc.gov.cn/xwfb/t20120830_502860.htm.

城乡大病保险篇9

关键词：城乡居民大病保险,重大疾病保险,比较

为了给人民群众罹患重大疾病提供风险保障,1995 年,我国引入商业重大疾病保险(以下简称“重疾险”)。经过20年发展,该险种现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。相对于重疾险而言,城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)的发展历史则要短得多。2012 年,国家发改委等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》),标志着城乡居民大病保险正式实施推广。商业重疾险与大病保险同属于多层次医疗保障体系的重要组成部分,均具有保障大病的功能,但二者在许多方面又存在明显差异。比较二者的异同,不仅有利于我们进一步加强对重疾险及大病保险的认识,更有利于我们进一步优化二者的功效,发挥二者的优势,为完善我国大病医疗保障体系建设建言献策。

一、大病保险与重疾险发展现状分析

据中国统计年鉴数据显示,截至2012 年12 月底,我国参加社会基本医保的人数已超过13 亿,覆盖率已超过95%,基本实现了全覆盖。2011 年,新农合的实际补偿比例为49.20%,城镇居民基本医保则为52.28%。虽然基本医保有效缓解了“看病难、看病贵”的问题,但城乡居民患大病后需自负费用依然较重,仍存在“因病致贫、因病返贫”问题,大病医疗保障是全民医疗保障体系中的一块短板。早在2005 年《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》中已肯定商业保险参与新农合初探的重要意义。商业保险机构承办政府主导的补充医保的做法,为大病保险制度的建立做了很好的前期探索,其中“湛江模式”和“太仓模式”成为了大病保险的基本模式[1]。因此,2012 年8 月24 日,经国务院同意,国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部委联合下发《意见》,大病保险工作全面启动。经过近三年的探路,据保监会披露的数据,截至2014 年末,所有省份均已开展大病保险试点,覆盖13.25 亿人,其中10 个省份已全面推开;共有13 家保险公司在全国27 个省(区、市)392 个统筹地区开展业务。同时,第三方评估结果显示,大病患者实际报销比例平均提高10—15 个百分点[2]。然而,因政府责任缺失、认识片面、职能转换不到位等原因,大多数保险公司仍挣扎于亏损的泥潭之中。

与前者相比,重疾险的发展较久远,其诞生可追溯到一位南非的外科医生马里优斯- 巴纳德的思考:虽然众多重大疾病可治愈,但治愈疾病所需医疗费却使患者及其家庭在经济上无力以对,进而无法维持后续的康复治疗。因此,他与南非的一家保险公司合作开发了重疾险。它是指当被保险人在保险期间罹患保险合同约定的疾病时给付保险金的健康保险。其主要是为病情重、病程长、治疗费用高的疾病提供费用保障,保障范围最初只覆盖7 种重大疾病。随着保险业的发展,所涵盖的病种已扩至四十多种,保障功能日趋完善,保险金额和保障程度也大幅提升。2007 年初,中国保险行业协会与医师行业协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《规范》),首次统一了大病的定义。2013 年,重疾险保费收入572 亿元,同比增长21.1%,占健康保险总保费的50.9%,我国已成为全世界最大的重疾险市场[3]。然而,重疾险还存在保单的设计不规范、理赔的标准规定不合理等问题;同时,在我国广大农村地区重疾险产品的开发几乎处于空白,亟需完善以商业重疾险为重心的多层次的医疗保障体系建设。

二、大病保险与重疾险比较分析

大病保险和重疾险虽然均为大病医保,但二者同时也存在许多明显的差异。具体而言,主要体现在以下几方面:

(一)本质属性不同

大病保险资金主要来源于城镇居民基本医保和新农合的基金结余,决定了其仍属基本医保的一部分,并作为提升基本医保保障水平的一项制度安排。在保障方面,以合规医疗费用界定补偿范围,涵盖“三个目录”内和外的费用,起到了补充医保的作用。可见,其制度属性应介于基本医保和补充医保之间。再者,基于制度是以解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题为出发点,以化解灾难性家庭医疗经济风险为目标,凸显出制度的公益性,理应属于社会医疗保险的范畴。根据公共产品理论,社会医疗保险完全符合不可分割性和非排他性,但在非竞争性方面表现并不充分,因每增一个消费者,政府投入会相应增加,边际成本随消费者变化而变化,并不为零。从而,其产品属性为“准公共产品”[4]。此外,大病保险属于补偿型产品,即针对参保人员因患大病治疗后产生的高额医疗费用给予一定比例的报销。

与前者相比,首先,重疾险是商业保险公司根据市场需求以及为了弥补社会医疗保障的不足自主开发的商业保险产品,其制度属性应为补充医保。其次,重疾险处于我国医疗保障体系的补充层,满足的是基本医保以外多样化的保障需求,其产品属性应为私人产品。再者,重疾险多为给付型产品,即对于合同约定的重疾发生后一次性给予保险金。

(二)对大病的界定不同

目前,学术界主要从医学和经济学两种角度对“大病”进行界定。不同的界定方式决定了其保障内容不同。大病保险有两种界定大病的方式:一是以医疗费用界定,二是以疾病病种界定。学术界多认同前者,因为伴随疾病谱的变化,慢病增多,治疗周期长且治疗过程花费巨大,以医疗费用界定大病,慢病患者能获益。《意见》中对于“大病”的界定借鉴了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义,即:一个家庭的强制性医疗支出占家庭支付能力的比重等于或超过40%。其中,家庭支付能力指除去维持生存需要(食品支出)之外的有效收入。按照2011 年我国城乡居民人均可支配收入(纯收入)、食品消费支出等数据测算,城乡居民灾难性医疗支出标准与城乡居民人均可支配收入(纯收入)基本相当,超过这个标准,即可能出现因病致贫、返贫问题。多数试点地区也是依据此标准确定具体的保障内容和保障水平。大病保险除可提供费用补偿保障外,也可按照特定的疾病病种提供保障,丰富了保障形式,具有灵活性。

然而,重疾险仅以疾病病种界定大病,并在保险合同中载明所保障的重大疾病的名称和定义,这使得医生诊疗、保险从业人员核保和理赔等实际操作更具规范性和统一性,具有良好的操作性。《规范》中列出了25 种重大疾病病种作为参考,并采用医学指标对每种疾病的严重程度进行规范,制定了相应的标准。通过这些医学指标可准确认识每种疾病的严重程度,以此来判断是否属于合同载明的大病。其中,有6种核心疾病是必须承保的,即急性心肌梗塞、恶性肿瘤、脑中风及后遗症、重大器官移植手术或造血干细胞移植手术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病,另外还有19 种疾病可供选择。保险公司可在重疾险产品中增加《规范》范围以外的其他疾病种类,并自行制定相关定义。

(三)筹资机制不同

大病保险资金主要源于城镇居民医保、新农合基金中划出的一定比例或额度,参保人无需额外缴费。综合考虑各地医保筹资能力、患大病发生医疗费用情况、基本医保保障水平等因素并采用精算方法确定人均筹资额。按筹资金额固定与否,可分为两类:一类是固定标准,确定具体金额。总体来看,大多数地区的筹资水平均超过15 元。青海、吉林两省筹资水平较高,达到人均50 元以上。另一类则是浮动标准,与基本医保挂钩,即按照当年城乡居民医保筹资标准的5%左右确定大病保险筹资标准[5]。多数地区采取市(地)级统筹,少数地区采取县(区)级统筹,青海、西藏、甘肃、吉林四省则率先实行省级统筹。

重疾险的保费均由投保人或单位缴纳,保险公司将严格按精算方法制定产品价格。投保人可根据自身的收入状况、健康风险大小等因素选择不同的重疾险产品。不同险企开发的重疾险产品针对不同年龄、性别的投保者定价一般不同。以某款保障型重疾险为例,25 岁女性购买20 万元保额,年缴费6 400 元;若35 岁女性购买同种产品,需年缴费7 000 元。商业保险机构采取的垂直管理模式,间接地实现了全国范围内的统筹。

(四)运行机制不同

大病保险采取的是向商业保险机构购买服务的承办方式进行。顾名思义,大病保险的政策制定、业务开展、资金筹集以及保险机构招标等工作的开展,均需要政府主导、组织协调、监督指导,保险公司只负责提供专业化的运营、承保、理赔、健康管理等服务。对于不同保障形式的大病保险项目,商业保险机构需要匹配不同的服务制度和服务流程。而由商业保险机构自主开发的重疾险产品,其保费收取、赔付和基金投资运营等方面,除保监会和保监局负责日常监管外,政府一般不直接参与管理,完全由保险公司按照市场化原则独立运作,自负盈亏。

(五)保障内容不同

1.保障对象。大病保险是在基本医保补偿后对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排,因此,凡是参加城镇居民基本医保和新农合的人员均为其保障对象,具有一定的强制性。而重疾险则遵循自愿投保原则,凡是投保人及被保险人符合保险公司相关规定并愿意履行合同条款约定的内容时均可投保,其保障对象为自然人。

2.保障范围。大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需自负的合规医疗费再支付一定比例。高额医疗费的界定是以个人年度累计负担的合规医疗费超过当地统计部门公布的上一年度人均可支配收入(纯收入)为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费是指在遵循基本医保目录规定的框架内实际发生的、合理的医疗费。大多省市依据当地患大病实际发生的医疗费用进行保障,适当突破“三个目录”的界限;少数省份从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。其实大病保险的保障范围与城镇居民基本医保、新农合几乎无异,仅是费用高低和补偿先后的差别。而重疾险保障的是合同中约定的疾病,一旦被保险人经诊断患有上述疾病,保险公司将会按照合同约定的保险金额一次性给付保险金。

3.保障水平。政策要求大病保险的实际支付比例不低于50%;按医疗费高低分段制定支付比例,医疗费越高支付比例越高。大多省市为使政策可操作,都明确规定了支付水平和报销比例。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,将逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。鉴于人均重大疾病医疗支出已超过10 万元,所以重疾险的保额一般在10 万以上。此外,重疾险属于定额给付型险种,根据保险基本原理,重疾险可重复投保。换句话说,投保人可在一家或多家保险公司购买多份重疾险,从而获得多重保障。

三、讨论与建议

卫计委数据显示,我国人均重大疾病医疗支出已超过10万元,恶性肿瘤平均治疗费用达到15 万元。有专家也指出,重疾发病率较高,人的一生罹患重疾比例达72.18%。而在肿瘤专科医院,自费药的比例甚至高达90%。因此,大病费用保障缺口较大[6]。我国的重特大疾病保障一直依靠于基本医保大病统筹和医疗救助制度。而商业重疾险往往与社会医疗保障分立发展,在重大疾病的保障上政府和市场没有联系或联系不紧密。大病保险采取向保险公司购买服务的方式进行,培育了商业保险机构参与医疗保障体系建设的能力。从而,大病保险兼具提高重特大疾病保障水平和发展商业保险两大政策目标[7]。

目前大病保险的筹资标准偏低,最高筹资额为60 元/ 人/ 年,与日益增长的大病费用相比保障水平仍不足。又因大病保险筹资渠道单一,出现了低筹资与期望高保障的尴尬局面。另外,大病保险的保障起点是“家庭负担的医疗费占家庭可支配收入的40%以上”,自负费用的高低并非唯一影响因素,还需考虑家庭可支配收入。对于贫困线下的家庭,自负费用不高也有发生疾病经济风险的可能性;而对于一些自负费用高但富裕的家庭来说,费用不高到一定程度也未必能发生疾病经济风险。大病保险受三个目录和政策规定的限制,报销比例相对有限。而重疾险不受任何限制。重疾险可提供一般大病保险无法补偿的费用,如使用特殊药物、特殊医疗器材、特殊护理服务等所产生的高额医疗费。此外,重疾险多为给付型的产品,而大病保险作为医疗费用报销型险种,从而可避开大病保险的冲击。就费用报销而言,两者并不矛盾。大病保险是对参保人先行垫付的医疗费用中的合规部分进行报销,而重疾险则是在投保人确诊罹患保险合同条款约定的重大疾病后,从保险公司一次性获得保险赔偿金[8]。从而,参保人获得了双重保障,确保参保人既不会陷入看不起病的困境,也不会因花费高额治疗费用后一贫如洗。重大疾病除了花费直接的医疗费用外,还会引发护理费、营养费、恢复费用、后续治疗费用等巨额开支以及长时期的收入损失。与大病保险仅局限于医疗费用补偿相比,重疾险的保障范围更广,甚至包含了对意外风险导致的经济损失的保障,二者在保障水平可相互叠加,为参保人员提供更深层次的保障。

由此可见,大病保险与重疾险在保障功能、保障原则、保障范围等方面具有互补性。在我国现行医疗保障体制下,城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题单纯依靠大病保险未必能够得到妥善解决,在推广大病保险的同时有必要使重疾险参与其中。大病保险与重疾险同属于大病医保范畴,且均由保险公司经办,在具体业务经办过程中可相互借鉴。具体为,以兼顾公平与效益为出发点,以确保参保群众最大利益为目标,实现大病保险与重疾险的相互补充、共同发展,共筑大病医疗保障体系建设。

参考文献

[1]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].北京:中国经济出版社,2013:51.

[2]李欢.所有省份已制定大病保险实施方案,北京等全面推开[EB/OL].中国新闻网,2014-12-10.

[3]冯鹏程.重疾险产品的现状及展望[J].中国医疗保险,2014,(62):62-65.

[4]吴海波.社会医疗保险管办分离:理论依据、制度框架与路径选择[J].保险研究,2014,(1):108-113.

[5]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报,2014,(3):16-22.

[6]聂国春.大病医保升级VS商业重疾险[N].中国消费者报,2012-10-15.

[7]何文炯.大病保险辨析[J].中国医疗保险,2014,(12):12-14.

城乡大病保险篇10

自2012年国家发展改革委员会等6部委下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》 (以下简称《指导意见》) , 我国大病保险正式启动。大病保险是医疗保障体系中基本医疗保险以外的医疗保险模式, 是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险, 大病保险作为中国基本医疗保险的延伸与补充, 是减轻中国大病患者医疗负担的制度安排。大病保险以高额医疗费用作为界定标准, 而非以病种作为界定标准, 将会使更多家庭受益。截至2014年底, 全国3个省份全都开展了大病保险工作, 261个地级市开展了城镇居民大病保险, 239个地市开展了新农合的大病保险, 其中北京、天津、河北等16个省已经全面推开。统计表明, 城镇居民和新农合居民大病患者医疗费用实际报销比例在原来基本医保报销的基础上分别提高了11.22个和12个百分点。在充分肯定大病医保实施效果的有效性外, 我们要谨慎加强实施大病医保, 对大病医保的可持续性做好规划。目前, 我国大病医保仍存在一些实施中的问题。

二、我国大病医保在可持续性上存在的问题

(一) 筹资水平低

我国目前筹资方式有两种:一种是固定筹资金额, 如山东省按每人15元由新农合基金列支;第二种是约定筹资比例, 如山西省按照不低于城镇居民医保和新农合筹资标准的5%, 不高于10%进行统筹。从目前各地区规定大病保险筹资标准来看, 多为15~40元每人, 最高不超过人均50元, 或约为城镇居民基本医疗保险, 新型农村合作医疗人均筹资总额的5%, 最高不超过城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的10%。城镇居民医疗保险现在的缴费标准是500元/人, 个人缴费为120元/人, 而新型农村合作医疗保险目前缴费标准是100, 200, 300, 400, 500元每人。相比于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗来说, 大病医疗保险的筹资水平比较低, 而且大病医疗保险的筹资基金来自城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗, 这就给本来就是“保基本”的城乡居民保险带来更大基金压力。目前为止, 已有城镇居民医保基金出现赤字。而大病医疗保险的目标是报销基本医疗保险之外合规的医疗费用, 筹资水平的高低将对这一目标产生重要影响。

(二) 疾病谱变化

近30年, 中国疾病谱正悄悄发生着变化, 在上世纪七八十年代, 感染性疾病是主要威胁, 到本世纪初, 肿瘤、心血管疾病发病率上升。随着中国逐渐进入老龄化社会, 老年疾病、慢性疾病、恶性肿瘤等疾病的发病人数持续增加。一份对历年城市居民死亡率调查显示, 恶性肿瘤和心血管疾病已占城市居民死亡近60%左右的比例。疾病谱悄然的变化预示着人们患大病的概率增加了, 由此对大病保险的实施产生着威胁。大病医疗保险的主要目标就是保障基本医疗保险以外的合规的医疗费用, 老年疾病、慢性病、恶性肿瘤这些疾病将花费大量的医疗费用。目前大病医疗保险的报销是以高额医疗费用作为界定标准, 疾病谱的变化将对大病医疗保险基金影响巨大。

(三) 医院医生和患者合谋骗取医疗保险费用

医院医生被患者收买, 多出检查项目, 多开药物, 以骗取医疗保险基金, 小病大治, 占用床位, 该出院的不出院, 浪费医疗资源。医疗费用客观上的增长, 医疗器械的更新, 医疗药品的更换, 物价水平的上涨, 给报销费用的增长提供了掩护。

以上三个方面对大病医疗保险可持续运行产生着巨大的威胁, 大病医疗保险可持续运行的主要点就是大病医保基金的来源使用, 强大的大病医疗保险基金是保障医疗保险可持续运行的关键。

三、建立大病保险可持续性运行的几点建议

(一) 加强基金来源的顶层设计

首先, 应拓宽统筹资金的筹资渠道, 除职工、用人单位或居民个人缴纳外, 各级政府要加大对医疗保险的财政投入和补贴, 充分发挥社会救济基金的作用。其次, 有针对性地降低低收入阶层的缴费比例, 可根据历年医疗保险基金结余情况, 进行将固定比例缴费转变为弹性缴费的试点, 按照支付能力的原则, 收入高的多缴费, 实现筹资机制的累进性。同时可以建立考虑社会资金的融入, 注重大病保险基金的利用, 由于患病的复杂性和时间上的不同步性, 大病保险基金应注重其保值增值性。

(二) 转变方式, 由事后付费转变为事前付费

大病医疗保险如今的支付方式还是典型的医疗保险支付方式, 即病人看完病先行垫付医疗费用, 再到医疗保险报销部门报销, 即后付制。这种后付制的缺陷显而易见, 存在医患合谋共同骗取保险金的风险, 而在其他国家实行的事前付费则可减少此类风险, 也就是说在患者查出患有某一类疾病后, 先行申报, 医疗保险工作员通过对该类疾病以往治疗的数据进行分析后确定一个治疗数额然后先行支付给医院, 由医院对患者实施治疗, 由此控制医疗滥用。此种方式要求保险公司的运作效率高。

(三) 加快医药卫生事业改革

长期以来中国实行的“医药合作制度”即医院享有处方权、药品销售权、医药费解释权, 使得医院为了谋取高额利润, 不得不将医疗费用的很大部分转嫁到药品价格上, 从而导致了药品价格的虚高不下。而医疗与医生的收入挂钩, 这种制度在缺乏监管的情况下容易产生“以药养医”的弊端。中国目前实施的“医药分家”要进一步加快脚步。坚持医疗、医保、医药联动改革, 加快推进公立医院改革, 规范药品采购供应等综合措施, 破除以药养医机制, 有效控制医药费用的不合理增长。

(四) 加大医保人员巡查力度

大病医疗保险的报销数额巨大, 大病医疗保险人员必须要严格把守每一道程序, 这就需要商业保险公司派出大病医疗保险的专门工作人员, 派驻到医院进行全面排查, 以检查有没有占用床位却无人居住却虚报住院项目, 以及一些一人医保全家享用的情况等。保险公司不仅要从正面直接监管医疗机构, 也要注意间接监管。直接监管会招致医疗机构人员的应对措施, 保险公司可以派一些不以医保监管人员身份的人, 在病患者就医时, 向医生或者已患病患者暗中了解其报销事宜。只有大病医疗保险人员全方面了解大病医疗保险报销中的各种漏洞, 才能有效防范大病医保基金的套用, 大病医保基金才能合理利用, 实现大病医保的可持续运作。

四、结语

全面实施大病保险是国务院明确的重大任务要求, 大病医保基金是实施过程中处于核心地位的部分, 只有大病医保基金有合理支柱, 有正确的医保基金监管, 大病医保的可持续性才有保障。大病医保是一个不断进步、不断完善的险种。它的发展会随着国情民生的变化而改变, 大病医保能够真正解决群众因大病致贫、返贫的问题。实行大病保险, 与基本医疗保险一起, 构成居民医疗保险的“双保险”。通过发挥商业保险的杠杆效应, 提升保障水平, 丰富医保体系。随着大病保险机制的发展, 人们会越来越认识到大病保险在医疗保险中起到的重要作用, 会越来越认可大病医疗保险。在国家政策和保险公司的努力下, 大病医疗保险会办的越来越好。

参考文献

[1]冷新星.扬中市居民大病保险的成效评估与建议[M].人力资源, 2016, (01) .

[2]田珍都, 刘泽升.我国大病保险制度存在的问题和对策建议[J].社会保障, 2016, (02) .

[3]宋占军.城乡居民大病保险运行分析保险研究[J].2014, (10)

[4]孙雨萌.城乡居民大病保险的发展建议[J].产业与科技论坛, 2016, (01) .

未来，大病保险不再万能篇11

但是事实上，这种基本上依靠政府医保的医疗系统存在相当大的问题。

不同的医保不同的麻烦

远的不说，就说我们的邻居日本。他们号称拥有世界上相当完善的社会保障制度，其中主要就是再说他的医疗保险体系，包括雇员健康保险、国民健康保险、特殊行业健康保险，基本覆盖了所有阶层的民众。各项医疗保险制度的支付内容包括门诊、住院、药费以及患病期间的生活补助，分娩补贴以及丧葬补贴等。医疗费用的支付比率比较一致，门诊和住院服务的自付比率均为30%，小于3岁的幼儿自付比例为20%，70岁以上老年人自付比例为10%，超过一定收入的老年人自付比例为20%。

日本这种特色社会福利体系对减少病人去医院的次数没有很好的限制措施，比起美国，日本的福利体系更加鼓励病人去医院看医生。看起来相当不错的一种国民福利，但是自2008年经济危机之后，日本也不得不承认在面临经济下滑、人口老龄化严重等问题之时，这种看似完美的医疗制度存在极大问题。现在，医疗费用已经成为了本已负债累累的政府预算中巨大的负担，更加糟糕的是，这块费用还在飞速增长，截至目前日本政府的医疗保险预算赤字已经达到4000亿美元，比泰国的经济总量还多。

如果政府决定加大医疗费用的自负比例，很多日本的老年人就会面临更大苦恼，因为他们从没有尝试社保以外的保障，现在也就只有靠社保才能维持晚年生活。

那么我们将医疗保险剔除在社会保障之外呢？似乎也没有想象中那么好。比如被多国视为成功典范的瑞士医疗系统。

根据瑞士政府规定，在瑞士生活的人都须购买医疗保险，人们可以在61个受认可的保险公司中选择适宜他们的医疗保险。一般而言，医疗保费因人而异，基本上与收入无关。它依年龄、性别、保险公司和居住地的不同而不同。如果投保人选择自付份额较高、或特定的某种投保模式，那么可以少交一些保费。一些人的医疗保费一年可达2500瑞士法郎。但是问题来了，由于瑞士消费水平很高，在国内有多达五分之一的低收入者曾有至少一个月无法支付医疗保费。这会造成严重的贫富差距。

所以，瑞士左翼不久前提交两份与医保制度有关的全民动议，第一份提议把强制性医保交由有公益色彩的保险公司负责;第二份提议要建立统一的医疗保险体系。两项动议均要求依投保人收入缴纳不同的保险费，也就是说，谁挣得越多，所交保险金就越多。但对瑞士跨党派政府和中右翼主导的议会来说，现有的医保系统才是可行的，毕竟政府不必像法国、意大利或英国那样，因为医保系统而负债累累。结果62%的选民表明要保留现有系统。

兼而有之扩大保险范围

显然两者兼而有之，或许才是正解。于是，在发布“新国十条”的3个月后，国务院办公厅11月17日再发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。目的就是促进商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。

此次《意见》的亮点之一是将商业健康保险重新定义，包括“由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。”

而且全新的健康险定义加大了保险机构的职能范围，除了研发更多药品不良反应、失能收入损失、中医药养生等新产品外，保险机构还需要提高医疗执业保险覆盖面，以及在支持健康产业科技创新上发挥作用。这基本上覆盖了医疗保障体系中所有可能会暴露的风险，使得未来的相关扶持、监管政策“名正言顺”。

保险新蓝图重构医疗体系

《意见》从国家层面铺展了商业健康保险发展的新蓝图，预计到2020年商业健康险保费有望达到7000亿-10000亿元，成为与财险、寿险并列的保险业三大业务板块之一。

此外，《意见》弱化了原来医院与保险公司之间的利益博弈色彩——医院开处方、划费用，保险公司管处方、控费用。“在新的路径设计中，医、保乃至医、保、患各方的利益协同性充分凸显，这将提高整个医药卫生系统的运行效率。”

《意见》第一次提出：“探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品”，这对高端医疗市场的扩容是有个有利信号，也是借鉴了美国备受争议的医改经验。美国推广医改大打折扣的一个方面，就是因为很多面向小众患者人群的药物和医疗器材费用处于垄断，而且相当高昂，政府无力负担，只得想方设法限制对这些医疗物品的供应，很多人依然无法接受治疗。而商业医保的帮助，显然能或多或少对这类人群提供帮助。

南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来表示，未来我国的基本医保将是托底政策，并且更进一步向低收入人群倾斜。这意味着，中高收入人群想获得更为全面的医疗保障，还要诉诸商业健康保险。

现在看来，即便已经拥有社保的你，还应该拒绝商业保险的加持吗？

城乡大病保险篇12

为了规范利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险业务的会计核算, 根据《中华人民共和国会计法》、《财政部人力资源社会保障部卫生计生委保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》 (财社[2013]36号) 的规定, 现对《新型农村合作医疗基金会计制度》 (财会[2008]1号) 和《社会保险基金会计制度》 (财会字[1999]20号) 作如下补充规定:

一、对《新型农村合作医疗基金会计制度》的补充规定

(一) 会计科目的设置。

在支出类会计科目中增设“5003购买大病保险支出”一级会计科目。

1. 本科目核算利用新型农村合作医疗基金向商业保险机构购买大病保险的支出。

2. 本科目应当按照商业保险机构进行明细核算。

3. 利用新型农村合作医疗基金向商业保险机构购买大病保险时, 按照实际支付的金额, 借记本科目, 贷记“现金”、“支出户存款”、“财政专户存款”等科目。

4. 期末, 应当将本科目借方余额全部转入“统筹基金”科目, 借记“统筹基金——一般统筹基金”科目, 贷记本科目。期末结转后, 本科目应无余额。

(二) 发生合同约定盈余或亏损时的账务处理。

1. 根据大病保险承办合同, 商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈余的, 新型农村合作医疗基金收到商业保险机构的盈余返还时, 按照实际返还的金额, 借记“现金”、“收入户存款”、“财政专户存款”等科目, 贷记“统筹基金——一般统筹基金”科目。

2. 因基本医疗保险政策调整等政策性原因使商业保险机构承办大病保险发生亏损的, 新型农村合作医疗基金根据合同约定向商业保险机构进行补偿时, 按照实际补偿的金额, 借记“统筹基金——风险基金”科目 (适用于提取风险基金的新型农村合作医疗基金) 或“统筹基金——一般统筹基金” (适用于未计提风险基金的新型农村合作医疗基金) , 贷记“现金”、“支出户存款”、“财政专户存款”等科目。

(三) 会计报表的调整。

1. 在收支表 (会农合医02表) 中“二、基金支出”中增加“ (三) 购买大病保险支出”项目。

2. 本项目反映利用新型农村合作医疗基金向商业保险机构购买大病保险的支出。本项目应当根据“购买大病保险支出”科目的借方发生额填列。

二、对参照执行《社会保险基金会计制度》的城镇居民基本医疗保险会计核算的补充规定

(一) 会计科目的设置。

在基本医疗保险基金支出类会计科目中增设“503购买大病保险支出”一级会计科目。

1. 本科目核算利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的支出。

2. 本科目应当按照商业保险机构进行明细核算。

3. 利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险时, 按照实际支付的金额, 借记本科目, 贷记“现金”、“支出户存款”、“财政专户存款”等科目。

4. 期末, 应当将本科目借方余额转入“基本医疗保险统筹基金”科目, 借记“基本医疗保险统筹基金”科目, 贷记本科目。期末结转后, 本科目应无余额。

(二) 发生合同约定盈余或亏损时的账务处理。

1. 根据大病保险承办合同, 商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈余的, 基本医疗保险基金收到商业保险机构的盈余返还时, 按照实际收到的返还金额, 借记“现金”、“收入户存款”、“财政专户存款”等科目, 贷记“基本医疗保险统筹基金”科目。