大病保障

大病保障（精选5篇）

大病保障 篇1

2012年8月,六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号),对城镇居民大病保险的保障范围和支付标准作了原则规定[1]。从各地实施情况来看,多以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入作为支付标准,没有针对不同收入群体制定不同的支付标准。不同地区的统计数据发现,大病保险报销比例大约提升12%,反映了当前大病保障的政策化解疾病风险作用有限,对低收入和贫困家庭的保障更为有限[2]。大病保险是否实现了避免家庭灾难性医疗支出的政策目标,以及不同收入人群是否公平地享受大病保险的待遇,需要对大病保险的保障效率进行系统地实证研究。

本研究通过问卷调查方式,收集了北京、杭州、厦门、南昌、武汉和成都等6个城市享受城镇居民大病保险待遇部分患者家庭成员构成情况、患者医疗服务利用情况以及家庭经济收入等数据,分析大病保险对化解参保患者疾病经济风险的实际效果,以期为完善大病保险政策提供参考。

1 研究方法

1.1 数据来源

从6个城市医保经办机构数据库中分别抽取2014年度合计医疗费用前100位患者基本信息(包括姓名、性别、年龄、年度总费用、基本医保支付费用、大病保险支付费用等),再从中随机抽取10人进行面对面问卷访谈。

1.2 问卷调查内容

问卷调查内容包括四个部分:一是个人基本情况,包括住户成员姓名、性别、出生年月、户籍类别、受教育程度、从业状况等13类;二是大病保险参保意愿,包括是否知道大病保险、目前拥有保险类型、大病保险满意度等7个选项;三是过去一年参保患者医疗服务利用及医疗保险支付情况,包括住院医疗服务利用及医保基金支付情况、门诊医疗服务利用及医保基金支付情况等33项内容;四是家庭经济情况,包括过去一年家庭实际收入及收入来源分布、过去一年家庭支出及支出分布等21个问题。

1.3 大病保险保障效率评价方法

大病保险政策的目标是降低参保患者发生灾难性卫生支出的概率,对于相同医疗费用,低收入人群发生灾难性卫生支出的概率更高。我们选用三级指标来综合衡量大病保险的保障效率:大病保险对参保患者发生总医疗费用的实际支付比例的提高程度作为一级指标,大病保险对参保患者发生灾难性卫生支出概率的降低程度作为二级指标,大病保险对低收入参保者发生灾难性卫生支出概率的降低程度作为三级指标[3,4]。

一级指标计算公式为:

二级指标的计算方式则较为复杂,目前暂无对灾难性卫生支出统一、标准的界定,我们选用两种计算方式量化灾难性卫生支出:

大病保险对参保患者发生灾难性卫生支出概率的降低程度表示为:

三级指标主要考察大病保险对不同收入层级,特别是较低收入家庭发生灾难性卫生支出概率的降低程度,将所有家庭按照人均收入进行五等分,再按照二级指标计算方式分别计算。

2 结果与分析

2.1 调查对象基本情况

本研究实际收回56份问卷,收回率93.3%,其中男性患者24名,女性患者32名。从年龄分布来看,0-19岁共16人,60岁以上21人,20-39岁、40-59岁分别为8人和11人。在已知患病类型中,恶性肿瘤患者共14名(包括白血病3例、肺癌2例及其他各类恶性肿瘤),再生障碍性贫血5例,脑血管疾病5例,呼吸系统疾病4例,各类心脏病3例,骨折等外伤3例,尿毒症2例。

从家庭人数及构成来看,家庭人口数最少1人,最多7人,平均4.1人,3口之家数量最多。从年龄构成来看,没有60岁以上老人的有21户,有60岁以上老人的有35户,其中2位老人的家庭数量最多(18户),有1户家庭包含4位老人。

家庭平均 年收入为1 4 . 6 2万元 , 年度收入1 0万元以下 家庭达29户。家庭人均年收入为5.16万元 , 5 . 1 6万元以下 家庭为4 4户。家庭 收入来源 中 , 工资占比最 高 , 平均达4 1 . 1 7 % , 其他依次为 经商 ( 1 8 . 8 4 % ) 、财产性收 入 ( 1 8 . 1 5 % ) 、亲朋资 助(15.16%)、政府救济(5.25%)和其他(1.43%)。其中,工资为最主要收入来源的家庭有36户,经商收入为主要收入来源的家庭有3户,财产性收入为最主要收入来源的家庭有3户,亲朋资助为最主要收入来源的有11户,政府救济为最主要收入来源的家庭有3户。

家庭年度支出最低为5.73万元,最高为143万元,平均为27万元,家庭人均年度支出,最低为1.81万元,最高为47.87万元,平均为8万元 , 近4 0个家庭人 均年度支出在平均数以下。家庭支出项目中,医疗支出占比最高,平均为74.62%,其次为生活支出(15.88%)、住房支出(3.62%)、教育支出(3.44%)。

除大病患者本人外,有40个家庭的其他家庭成员存在患病情况。有21个家庭24人出现应住院而未住院的情况,其中因经济困难无法支付医疗费用的有12人,自感病轻的有5人,没有时间的有4人,认为医院技术不好的2人,床位紧张的1人。家庭医疗费用花费(指扣除各类保险支付以后个人自负金额)最低为3.16万元,最高为136.6万元,平均为20.9万元。家庭医疗费用花费占年度总花费比重最低为17.11%,最高为97.31%,平均达72.49%。

2.2 大病保险对参保患者发生总医疗费用实际支付比例的提高程度

大病保险提高了医保基金对参保患者的支付比例,特别是基本医保支付比例较低患者的保障水平,一定程度上缓解了高额医疗费用负担。对被调查大病患者,各类保障项目(包括基本医保、商业保险和医疗救助)实际支付比例最低3.13%,最高支付57.20%,平均支付32.09%;大病保险支付比例最低1.00%,最高支付74.55%,平均支付25.32%;大病患者医保基金实际支付比例最低为13.73%,最高达94.85%,平均达到57.42%。

通过6个城市医疗费用前100位患者医保基金支付数据计算基本医保和大病保险的实际支付比例,各个城市基本医保基金实际支付比例差异较大,支付比例最低为南昌;从大病保险实际支付比例来看,最高为南昌,最低为厦门;从基本医保和大病保险整体支付比例来看,杭州最高,达到77%,其它城市医保基金实际支付比例为60%左右(见表1)。

2.3 大病保险对参保患者灾难性卫生支出发生概率的降低程度

以第一类标准衡量是否发生灾难性卫生支出,则大病保险基金支付前,发生灾难性卫生支出家庭共52个,而大病保险基金支付后,发生灾难性卫生支出的家庭为46个,大病保险使得参保者发生灾难性卫生支出的概率降低了11.53个百分点。

以第二类标准衡量是否发生灾难性卫生支出,6个城市2014年大病保险的起付标准为:北京43910元、南昌29091元、厦门39625元、成都32810元、武汉33270元、杭州44632元,则大病保险基金支付前,发生灾难性卫生支出家庭共56个,而大病保险基金支付后,发生灾难性卫生支出的家庭为53个,大病保险使得参保者发生灾难性卫生支出的概率降低了5.36个百分点。

2.4 大病保险对不同收入阶层参保患者发生灾难性卫生支出概率的降低程度

不同经济 水平家庭 的参保患者,其对重特大疾病医疗费用的承受能力不同,高收入人群本身发生灾难性卫生支出的概率就相对较低。而大病保险一刀切的保障政策,对缓解不同参保者的医疗费用负担的作用也存在明显差异,特别是对低收入人群保障力度不足,较低收入人群发生灾难性医疗支出的概率依然居高不下[5]。相对而言,大病保险对降低中高收入人群灾难性卫生支出概率的作用相对明显(见表2)。

3 讨论

3.1 大病保险提高了医保基金实际支付比例,其他非医疗费用负担需引起重视

大病保险显著提高了参保患者的实际报销比例,但由于各地基本医疗保险支付水平以及大病保险的起付线、支付比例、目录范围等不同,导致各地医保基金实际支付比例有一定的差异,且患者个人实际负担较重,约占医疗费用的40%。另外,从问卷调查数据来看,大病患者除了直接医疗费用负担外,还有大量的直接非医疗费用(如交通费、食宿费、营养费等)和间接费用(如休工等造成的工资损失)。特别是对于在本地无法治疗需要转移到北京、上海等城市进行医治的患者,直接非医疗费用和间接费用占比较高,但目前国家层面还未有政策关注这部分费用负担。如何进一步加强基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助以及商业保险等保障措施之间的衔接,充分发挥整个保障制度的效果,避免所有可能导致患者出现经济风险的因素还需研究完善。

3.2 现行大病保险政策缓解参保患者“因病致贫”和“因病返贫”能力不足

现行大病 保险支付 标准采用“准普惠型”的方式,各省都依据当地城镇居民人均可支配收入情况,制定了大病保险的支付标准,并未与家庭或个人的可支配收入挂钩。问卷调查数据反映,在按照统一标准确定大病保险起付线的情况下,低收入人群发生灾难性卫生支出概率远高于高收入人群,未能真正解决由于大病引起的“因病致贫”和“因病返贫”现象。同时,这种“一刀切”的政策,将进一步缩小大病保险制度的实际受益人群规模。灾难性医疗支出并不一定限定于高额医疗费用,一个相对较低的医疗费用支出,对于低收入家庭尤其是困难人群,也会成为一种灾难性医疗支出,影响家庭其他必要的开支。因此,我国各地区实施大病保险制度,应重点关注低收入人群的灾难性医疗支出风险,在适当时机和条件允许的情形下,根据收入水平进一步细化,制定不同等级的起付线[6]。

3.3 医疗费用申报制是解决贫困人群疾病经济风险较好的选择

在我国现阶段无法获取居民实际收入数据的情况下,对于家庭困难、本人难以支付的医疗费用实行“申报制”是一个可能避免患者发生灾难性卫生支出的途径。部分地方已开展困难人群疾病救助申请制度,如杭州对于已享受大病保险待遇的患者,若还存在严重就医困难,或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难,以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员,由个人提出申请,经市医保经办机构报市医疗困难救助联席会议讨论同意后给予救助[7]。困难人群通过医疗费用申报制度,对不同家庭经济收入人群制定不同的支付政策,弥补现行大病保险化解困难人群疾病经济风险的不足。

大病保障 篇2

关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2 000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属

于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限

在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型农村合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。

大病保障 篇3

政策春风

近期举行的国务院医改领导小组会议指出，要靠政府、慈善机构、保险机构共同努力，哪怕勒紧腰带也要想办法完善大病保险制度，建立起应急救助机制。2012年公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》指出，对医保报销后个人负担的部分进行二次报销，报销比例将不低于50%，并且按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随后卫生部表示要推出尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。

商业保险日渐流行

中宏保险理财专家指出，医保是一种社会保障制度，它可以解决基本的医疗费用需求；商业保险是一种商业行为，保险合同约定的情况一旦出现即支付保险金给被保险人，是对医保补偿范围及额度的有益补充。通过购买商业医疗保险，把风险转移给保险公司来解决自己的后顾之忧已成为越来越普遍的保障方式。

最常见和必需的商业健康险涵盖重大疾病保险、医疗费用报销型保险和医疗补贴型保险。重大疾病保险是指只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿的保险险种。住院费用报销型保险以发生意外或疾病而导致的住院医疗费用为给付条件，按保险合同约定比例报销。住院补贴型保险是被保险人因意外或疾病导致住院，保险公司按合同约定标准在住院结束后给付保险金补贴的保险。

保障及时升级

大病保障 篇4

一、按病种界定“大病”保障范围的优劣。

把危及生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的病种, 界定为“大病”保障病种, 这种划分方式的优点在于:一是费用较易控制, 有利于保障基金运营的安全性;二是实践操作性强, 较容易推开;三是突出对少数病种的保障, 重点支付几种易导致参保人员陷入“因病致贫、因病返贫”的病种, 短期内效果明显。缺点:一是病种的设定人为因素较强, 缺乏客观的现实依据, 将唇腭裂、甲亢等病种纳入“大病”保障范围意义不大。二是概念模糊, 从20种“大病”病种的设定可以看出, 既要考虑解决高额医疗费用, 又要解决一些地方病、常见病, 病种设定标准不一, 不利于制度的稳定与可持续发展。三是缺乏公平性, 参保人员只有患病种范围内的疾病才能得到“大病”保障, 而患胰腺炎、淋巴癌、消化道出血之类的危及生命, 费用很高的“大病”却得不到保障, 有失公允。

二、按费用多少界定“大病”保障范围的优劣。

指导意见提出以医疗费用额度界定“大病”保障范围, 即以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入为判定标准, 其优点体现在:一是此种定义重大疾病的做法更能抓住问题的本质, 它直接从造成患者经济负担的高额医疗费用角度对重大疾病的概念进行界定, 能有效减少因病返贫、因病致贫的现象发生。二是有较强的政策稳定性, 保障范围不会随着病种的改变而变化, 有利于制度的可持续发展;三是具有较强的公平性, 凡发生灾难性医疗支出, 即可纳入“大病”保障的范围。缺点:费用快速增长的问题较难控制, 有陷入西方高福利主义危机的危险性;现阶段的国情较难在全国范围内推广, 实际操作性相对较差。

三、江苏省太仓市的实践结果。

我省太仓市城乡居民“大病”保险按费用界定保障范围, 规定参保人员个人自付费用超过1万元的可以享受到“大病”保障。2011年, 该市有2604人享受到“大病”保障, 其中, 得到补偿前10名患者所患疾病分类为:脑出血、脑损伤共3人, 骨髓增生异常综合症2人, 肝癌1人, 白血病1人, 肠癌术后1人, 贫血1人, 颈椎病1人。2012年, 有2144人享受到“大病”保障, 其中, 得到补偿的前10位患者所患疾病分类为:白血病3人, 脑出血3人, 消化道出血和穿孔各1人, 慢性活动性肝炎1人, 其他1人。可以看出享受“大病”保障待遇的疾病并没有规律性, 简单以病种界定“大病”保障范围, 部分群众的医疗费用负担仍然较重。

大病保障 篇5

京劳社医发〔2008〕117号

市劳动保障局印发《关于实施本市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的具体

办法》的通知

各区、县劳动保障局，各定点医疗机构：

为保证本市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的顺利实施，根据《北京市人民政府关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2008〕24号)，我们制定了《关于实施本市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的具体办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。

附件：关于实施本市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的具体办法

北京市劳动和社会保障局

二〇〇八年六月十二日

附件：

关于实施本市城镇劳动年龄内无业居

民大病医疗保险制度的具体办法

第一条

为保证本市城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施，做好城镇劳动年龄内无业居民参加医疗保险工作,根据《北京市人民政府印发关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2008〕24号，以下简称《实施意见》），参照本市基本医疗保险有关规定，制定本办法。

第二条

具有本市非农业户籍, 男年满16周岁不满60周岁，女年满16周岁不满50周岁, 未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民（以下统称“参保人员”），按照《实施意见》，参加城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险。

第三条

在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心以个人名义委托存档的灵活就业人员，应当按《北京市个人委托存档人员参加基本医疗保险暂行办法》（京劳社医发〔2001〕186号）参加城镇职工基本医疗保险，不纳入城镇 无业居民大病医疗保险参保范围。

按失业保险规定领取失业保险金的失业人员，享受失业人员医疗补助待遇，不纳入城镇无业居民大病医疗保险参保范围。领取失业保险金期满后未就业的，可参加城镇无业居民大病医疗保险。

第四条

参保人员于每年9月1日至11月30日持本人户口簿、居民身份证（第二代证）、本人近期免冠彩色照片（1寸）两张等材料到户籍所在地街道（乡镇）社会保障事务所（以下简称“社保所”）办理城镇无业居民大病医疗保险参保手续，按缴费标准缴纳次年的大病医疗保险费。

第五条

参保人员中享受本市城市居民最低生活保障（以下简称“城市低保”）和城市居民生活困难补助待遇（以下简称“城市困补”）的人员，需分别提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》（以下简称《低保证》）或《北京市城市居民生活困难补助金领取证》（以下简称《困补证》）。

符合参保条件的残疾人员，需提交《中华人民共和国残疾人证》。重度残疾人员还需提交《低保证》、《困补证》以及《北京市无固定性收入重残无业人员生活补助金审核发放证》等证件中的一种。

第六条

残疾人员伤残等级标准按中国残疾人联合会发布的《残疾人实用评定标准》确定。

第七条

无行为能力或行动能力的残疾人员，应由监护 人或当地残联部门办理参保手续。

第八条

在医疗保险内符合参保条件的人员，自达到参保条件之日起90日内持本人户口簿等相关材料到户籍所在地社保所办理城镇无业居民大病医疗保险参保手续，按缴费标准缴纳当年的大病医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇无业居民大病医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。

第九条

城镇劳动年龄内无业居民参加城镇无业居民大病医疗保险以每年1月1日至12月31日为医疗保险。

第十条

参保人员可以银行代扣或现金形式一次性足额缴纳城镇无业居民大病医疗保险费。

城镇无业居民大病医疗保险筹资标准为每人每年700元，其中个人缴纳600元、财政补助100元。

残疾人员筹资标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元。

享受本市城市居民最低生活保障和城市居民生活困难补助待遇的城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。

重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。

第十一条

参保人员办理参保缴费手续后，领取《北京市城镇居民大病医疗保险手册》。参保人员超过参保缴费期 限的，不再办理参保缴费手续。

第十二条

参保人员已缴纳次年医疗保险费，在缴费当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到参保人员户籍所在地社保所办理退费手续。

在缴费当年12月31日前就业且参加城镇职工基本医疗保险的，持所在单位出具的参保缴费证明到户籍所在地社保所办理退费手续。

第十三条

参保人员发生以下符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付：

（一）住院的医疗费用；

（二）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药（以下简称“特殊病种”）的门诊医疗费用；

（三）急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

（四）急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。

第十四条

城镇无业居民大病医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

（一）在非本人定点医疗机构就医的，但急诊住院的除外；

（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；

（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（六）按照国家和本市规定应当由个人负担的。

第十五条

城镇无业居民大病医疗保险基金在一个医疗保险内，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。

第十六条

参保人员发生的医疗费用，起付标准以上部分由个人和城镇无业居民大病医疗保险基金按比例分担。其中：城镇无业居民大病医疗保险基金支付60%，个人负担40%。在一个医疗保险内，城镇无业居民大病医疗保险基金累计支付的最高限额为7万元。

第十七条

参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算；超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后视为第二次住院。

第十八条

参保人员进行特殊病种门诊治疗的，按每个医疗保险为一个结算期。当年办理特殊病种审批的，自审批之日至本医疗保险截止日为一个结算期。

第十九条

参保人员患精神病需长期住院治疗的，自因精神病住院之日至本医疗保险截止日为一个结算期。

第二十条

连续缴纳次年城镇无业居民大病医疗保险费的参保人员，跨医疗保险住院的，本次结算期的医疗费用按医疗保险分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算；次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇无业居民大病医疗保险基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。

跨医疗保险住院的参保人员在一个结算期内发生的医疗费用，支付一个起付标准。

第二十一条

未连续缴纳次年城镇无业居民大病医疗保险费的参保人员，跨医疗保险住院的，城镇无业居民大病医疗保险基金支付当年12月31日前的医疗费用，不再支付次年1月1日以后发生的医疗费用。

用单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。

第二十二条

参保人员跨参保制度住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，发生的医疗费用按原参保制度和新参保制度的规定分别计算。

第二十三条

参保人员除在本人选择的3家定点医疗机构和定点医疗机构中的专科、中医医院就医外，还可直接到本市定点医疗机构中的A类医院就医。

参保人员需要变更定点医疗机构的，于每年的9月1日 至11月30日办理变更手续。

第二十四条

参保人员患病时须持本人《北京市城镇居民大病医疗保险手册》到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的就医手册进行查验。

第二十五条

参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊住院治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构住院治疗。

第二十六条

参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的，需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见，经医疗保险办公室批准后，可办理转院手续。24小时内转院的按连续住院办理，转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。

第二十七条

参保人员住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，就医时由个人先交付预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记账。结算时，按规定应由城镇无业居民大病医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。

第二十八条

参保人员急诊抢救留观并收住入院治疗及急诊抢救留观期间死亡的，其住院前及死亡前留观7日内的医疗费用先由本人或家属现金垫付，结算时持相关证明及医疗费次年再次住院或进入下一个结算期的，按第一次住院支付起付标准。

第二十九条

参保人员进行特殊病种门诊治疗的，应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续，在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付。

第三十条

参保人员在外埠县级以上定点医疗机构急诊住院发生符合本市城镇无业居民大病医疗保险支付范围的医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销手续。

第三十一条

参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，应将参保前的医疗费用结清，参保后的医疗费用由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付。

第三十二条

享受城市低保和城市困补的城镇劳动年龄内无业人员，在享受城镇无业居民大病医疗保险待遇后，符合城市特困人员医疗救助条件的，还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。

第三十三条

符合参保条件的优抚对象，在享受城镇无业居民大病医疗保险待遇后，还可经原渠道按规定享受优抚医疗待遇。

第三十四条

参保人员就业并参加城镇职工基本医疗保险的，自缴费之月起，享受城镇职工基本医疗保险待遇。在已缴费医疗保险内再次失业的，在本次医疗保险期内继续享受城镇无业居民大病医疗保险待遇。

第三十五条

参保人员在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心个人委托存档且参加城镇职工基本医疗保险的，在未享受城镇职工基本医疗保险待遇前，在本次医疗保险期内

继续享受城镇无业居民大病医疗保险待遇。

第三十六条

已参加学生儿童大病医疗保险且符合参加城镇无业居民大病医疗保险的人员，在8月31日前办理参加城镇无业居民大病医疗保险手续，缴纳当年的医疗保险费，从9月1日起享受当年的医疗保险待遇，享受待遇时间截止到当年的12月31日。

第三十七条

城镇无业居民大病医疗保险不建个人帐户。

第三十八条

2008年6月30日前符合参保条件的城镇劳动年龄内的无业居民，于2008年6月30日前办理参保手续，缴纳2008年的医疗保险费，自2008年7月1日起享受城镇无业居民大病医疗保险待遇，享受时间截止到2008年12月31日。

按自愿原则，参保人员可选择同时缴纳2008和2009年的医疗保险费。

第三十九条

参加城镇无业居民大病医疗保险的劳动年龄内无业人员，2008年的个人缴费标准为每人300元；残疾人个人缴费标准为每人150元，享受待遇不变。

第四十条

本办法未予明确事项，参照《北京市基本医疗保险规定》及有关办法执行。