赫赛汀申请填写样本

赫赛汀申请填写样本（共1篇）

赫赛汀申请填写样本 篇1

赫赛汀项目申请详细指南

1.申请入组程序：

a)患者开始使用赫赛汀®两个月内，将患者身份证复印件、项目申请信息表原件、项目知情同意书原件、病情证明（首次诊断乳腺癌及肿瘤转移复发的住院病历首页复印件、出院小结复印件、病理报告复印件和HER2检测复印件；自首次使用赫赛汀®开始的全部门诊病历复印件及近期的影像学检查报告单复印件；所有复印件需指定医生签字并加盖所在医院的公章及指定医生专用章）、由单位或居委会出具的家庭低收入证明原件（所有的直系亲属都必须包括，其中患者本人收入证明表中还需贴一张患者一寸照片并盖章）。低保患者提供民政部门盖红章的低保证明复印件以及民政部门盖红章的最近一年低保金领取证明复印件及民政部门办公电话、患者与直系亲属户口本复印件及房产证明复印件、患者本人近期1寸照片2张等资料邮寄到赫赛汀®患者援助项目办公室进行入组申请。

b)赫赛汀®患者援助项目办公室审查所有材料,并在25个工作日内电话通知患者是否申请成功或需补充材料。

c)若审核不合格，项目组将电话通知申请不成功，所有申请材料按照项目要求存档概不退还。2.首次赠药申请

a)患者使用赫赛汀®满五支，即可将来自指定/认可的医院/药店，抬头必须是患者本人，时间必须合理的至少五支赫赛汀®的购药发票复印件及首次赠药申请评估表原件快递到赫赛汀®患者援助项目办公室。

b)赫赛汀®患者援助项目办公室审查所有材料,并在15个工作日内做出是否援助的决定/或需补充材料，并电话通知患者。

c)患者成功入组并且用药满6支(至少5支)后，即可携带身份证原件、已用完的自费赫赛汀®药盒及空瓶（至少5支）、购药发票原件(6支)、项目随访领药手册到援助定点药房领取赫赛汀®赠药，并签署冷链产品保存知情同意书，其中第一联由药师留存，患者保存第二联。领取药品后(领取药品时需药房填写项目随访手册)并至原就诊指定医院接受赫赛汀®治疗，同时由指定医生开具随后一次的赠药申请以及填写项目随访领药手册。

d)患者首次领取赠药时将获赠冰袋一个，每次领取赠药时需携带冰袋，以保证药品的保存环境处于在摄氏2度至8度。3.后续赠药申请

a)患者每周期至相应指定医院接受赫赛汀®治疗，同时由指定医生开具随后一次赠药申请评估表，指定医生签字确认患者是否符合继续赠药的标准，并填写项目随访领药手册。

b)患者将后续领取赠药所需资料（后续赠药申请评估表第一联、门诊随访病历复印件、检查报告单复印件，所有复印件需指定医生签字并加盖所在医院的公章及指定医生专用章）并携患者身份证原件、冰袋以及项目随访领药手册，按照指定药房规定时间到指定药房。指定药房的指定药师对患者的后续领取赠药材料审核无误并按照项目要求收回后，发放赠药。患者领药后，至原就诊医院接受后续赫赛汀®治疗。第一次以后的每一次领取赠药，患者都需携带前一次已使用的赫赛汀®赠药空盒及空瓶。

c)如果项目病人接受援助赠药满8支，或达到退出标准，赫赛汀®患者援助项目办公室停止发药。

d)赫赛汀®患者援助项目办公室会作抽查性访问以确保项目顺利进行。