康复科医疗核心制度

康复科医疗核心制度（共9篇）

康复科医疗核心制度篇1

按照中华人民共和国《放射性同位素与射线装置放射装置放射防护条例》有关规定，实行许可登记制度，医院内有放射性同位素与射线装置的科室必须向医院上级主管部门申请许可证。甲、乙类大型医用设备必须办理大型医疗设备配置许可证。

1、医院所有医疗设备必须由厂家专业技术人员进行安装、调试或计量，验收合格后方可投入使用。

2、医疗设备的操作人员应由厂家进行专业培训后方可上机操作，大型医疗设备的操作人员须持上岗证，并严格按照每台医疗设备操作规程执行。

3、医疗设备维修人员应定期到临床科室维护、检修医疗设备。

4、医疗设备科专职计量人员及维修技术人员应每季度对大型医疗设备性能指标、计量、安全防护、接地等进行检查和监测。

5、对于压力容器、高压氧、X线机、CT、B超等特殊医疗设备应由医疗设备科专职人员联系治疗技术监督管理局专职人员定期鉴定，取得合格证后方可使用。

6、对于使用放射性物质、剧毒试剂、同位素药品的科室必须严格计划、审批、购入、出入库管理，并可追溯。特别是放射性物质在使用时需要报属地公安部门，完善相关手续，谨防丢失泄露。

7、凡由于购入的医疗设备、放射性物质、剧毒性物质、剧毒试剂引起的相关医疗事故，使用科室应及时上报医疗设备科及主管院长，并上报当地药监局和相关部门。

康复科医疗核心制度篇2

继2009年在全院科室开展了“专家督导科主任查房质量评价工作”活动并取得良好效果之后,建立了切实可行的长效机制。即每年确定不同重点,选择不同科室,坚持专家对科室主任的重点查房督导,强化科主任查房的管理意识[1],逐年解决医院医疗质量建设中存在的深层次问题。

2010年选择全院评为全军学科中心和军区学科中心的19个科室,经质量管理委员会讨论,确定督导重点为“围手术安全”和“合理应用抗生素”。

2 本年度科主任查房督导的目的、方法

2.1 目的

坚持不懈地狠抓落实各项核心医疗制度,强调科室质控小组作用,突出围手术期安全,加强合理应用抗生素,提高病历内涵质量,做到医疗质量的持续改进。

2.2 方法

(1)修正科主任查房质量评价标准并在全院进行公示。标准由2009年的5项增加到7项,分别为“查房的组织管理”、“核心医疗制度落实情况”、“住院医师汇报与归纳能力”、“上级医生指导能力”、“学科带头人的综合素质”、“合理应用抗生素情况”和“病历内涵质量”。

(2)业务副院长和专家组长牵头进行专业对口的专家督导,药理科高级药剂师和专职病案质量质控专家全程参与;依据科主任查房固定时间,提前排序出各科室的主任查房督导顺序,专家提前掌握标准、熟悉病历、查阅资料,做好各项准备。

(3)充分发挥质量管理科的职能作用[2],在网上浏览全部在院病历的基础上每科推荐5个病例,专家结合学科主攻方向筛选所查病例,查房结束时根据7项标准进行综合讲评。

(4)药理科随机抽查5个在院患者应用抗生素的情况进行点评;质量管理科随机抽取本年度出院病历和在院患者病历进行病历内涵质量点评;督导组检查科室质控小组的人员和工作落实情况;最后由专家组长综合讲评查房质量并通报科室本年度医疗工作效率、诊治质量、院内感染控制及合格病历达标率。所有数据工作依托信息化平台提供。

3 结果

在2009年对所有科室主任查房督导的基础上,2010再次对中心科室进行重点督导,巩固了前一年的成绩,也发现了新的问题,向全院通报并提出改进措施。

3.1 进步方面

3.1.1 核心医疗制度落实有所加强

查房及病历检查显示核心医疗制度落实有所加强,特别是三级医师查房制度、交接班制度及转科、会诊制度。各科室能够根据人员梯次不断调整三级人员角色,对有资质的研究生和进修人员及时完成申请授权。病历中交接班、会诊等各项记录比较完整、及时、规范。手术病例术者的术前防视制度落实,术前讨论较前深刻和充分,对患者重要脏器的功能评估和对术式的选择、术中可能发生的问题及准备的对策发言更加全面。

3.1.2 查房模式上进一步规范

各级医生对本级所承担的职能概念清楚。经治医生能较好地体现个人的初步分析;上级医生的桥梁作用更加凸显;科主任普遍对诊断、治疗的分析更加全面、透彻,对下级医生有较强的指导作用;教学意识进一步增强,不少科主任显现出较高的综合素质。

3.1.3 对患者和病历的管理更加严格

科主任不仅对患者诊治进行学术性的指导,而且对患者管理和病历质量点评很到位。包括补充病史及查体、讲评下级医生归纳及分析能力等。本次增加了质控专家面对面讲评病历内涵质量的方式,重点讲评如何体现内涵,如在首次病程记录中体现逻辑思维,详实记录科主任查房意见并体现落实结果,日常记录要体现对病情转归进行分析及本学科技术水平等。同时,严厉讲评病历中存在的各类缺陷,专家语重心长地发出“向患者学习,向病历学习”的倡议,很多科室在查房结束后索取讲评资料并会下交流,收到了较好效果。

3.1.4 督促科室质控小组发挥作用

本次督导同时检查了科室质控小组的落实情况,表彰和推广了发挥作用好的管理形式,如定期分析科室工作效率及诊治质量,根据患者意见建议加强安全措施,对本科病历实施环节质控等;对部分没有落实质控职能的科室起到了督促和示范作用。

3.2 发现的问题

3.2.1 落实核心医疗制度仍有疏漏

少数科室在人员流动情况下,不能及时根据现状进行分工调整,仍然存在主任直接二级检诊或同一人承担一级、二级医生的情况。个别科室进行重大手术前,麻醉科和病理科不参加术前讨论,造成讨论不深入、走过场。新的“手术核查制度”落实尚不严格,特别是手术结束离开手术室前的再次核查和对《手术安全核查表》[3]的签字较薄弱。死亡讨论普遍过于简单,“医护工作无缺陷”一类的套话多,对疾病的转归和治疗中的经验教训讨论不深刻。

3.2.2 围手术安全仍存在隐患

本次查出1例“甲状腺癌骨转移”的住院患者,骨科问病史及查体不细致,未认真复习既往出院病历及影像学资料,在肿瘤已多处转移的情况下未选择碘131同位素治疗,错误选择单纯对骨转移灶进行切除,造成伤口不愈合。因单纯追求缩短平均住院日和术前住院日,造成术前诊断不准确,说明管理患者粗疏,围手术安全依然存在隐患。

3.2.3 抗生素应用不合理表现多样

药理科共随机抽查了115例在院患者的抗生素应用情况。主要问题表现为:无菌手术预防用药档次过高,时间过长[4];抗生素长时间应用时缺乏疗效评估;污染伤口不重视病原学检查,较长时间应用抗生素无细菌培养结果;用药途径不合理或给药时间不合理;部分内科的诊疗操作过度预防性地使用抗生素等。

4 改进措施

4.1 坚持落实核心医疗制度

再次要求科室落实合理的床、工比例,严格控制过度加床收患者,避免科室人员集中长期离岗深造。机关积极协调人员安排,对有资质的进修人员和在职研究生及时批准申请授权,确保“三级医生查房制度”的落实。建立了对科室质控小组的定期检查制度,努力形成人人知晓制度、人人落实制度的良好局面。

4.2 加强围手术安全的措施

目前机关落实了手术分级制度,建立了全院性的手术分级及人员资质的档案库;制定了职能科室定期参加科室重大、疑难手术讨论制度,加大了落实“手术核查制度”的力度,明确由麻醉科主要负责,严禁填写《手术安全核查表》走过场,对手术中不落实核查和不认真填写及不签字的手术病历直接降级为不合格病历。与此同时,我们接受了手术科室“进一步完善术中冰冻病理报告流程”的建议,协调院务部门和信息科在每个手术间建立手术医生与病理医生的视屏对话平台,保证疑难手术中病理检查与临床更密切的结合。

4.3 将合理应用抗生素纳入到日常管理

药理科陆续完成了对全院5个专题的系列讲座,信息科已经选择了比较成熟的“合理用药软件”和“院内感染控制软件”正在实施安装调试,年底前将完成与医院管理系统的信息化接口。质量管理科、药理科、感染控制科人员目前正在进行软件的使用培训,并共同制定了监管规定及奖惩措施,新年度即可利用信息化平台对合理用药及院内感染情况进行全程、实时、全面的管理,将医疗质量管理提到了较高层面。

5 体会

科主任不仅是各专业的学科带头人,而且是科室医疗安全的第一负责人。科主任查房不单纯要完成学术指导和临床教学,同时要重视患者管理、医疗安全和循证医学资料的质量。我院建立专家督导科主任查房的长效机制后,有计划、有重点地组织资深专家不断深化科主任查房督导活动,不但能够深入掌握科室主任的综合素质,而且能够发现和提出科室存在的问题,有步骤、有针对性地提出督导重点,不断提高科主任的管理意识和能力[5]。督促科室质控小组与机关职能科室同步,充分发挥第一线的质量管理职能。

我们体会到,建立专家督导科主任查房的长效机制,不失为落实医疗质量持续改进的有效举措。

摘要：目的:建立专家督导科主任查房的长效机制,根据医院实际情况选择不同重点,有针对性地发现和解决医疗质量管理中存在的问题,做到逐年医疗质量持续改进。方法:准确选择查房重点,不断修正检查标准细则,通过信息化平台选择病例,专家为主体对口查房督导;综合讲评存在问题,制定改进措施。结果:发现和解决深层次的问题,不断深化质量管理。结论:深化专家组督导科主任查房是促进医院医疗质量持续改进的有效举措。

关键词：督导,科主任查房,医疗质量,持续改进

参考文献

[1]卢水华.科主任在医疗质量零缺陷管理中的作用[J].中国卫生质量管理,2009,16(3):15-16.

[2]韩晨光.充分发挥质控科在医院质量管理体系中的作用[J].中国卫生质量管理,2008,15(3):52-53.

[3]孙宝全,安爱红,严庆贤.手术安全核查对手术风险评估的临床作用[J].中国医院管理,2010,30(3):28-29.

[4]王霞,门可,刘丹红,等.住院手术患者抗生素使用状况分析[J].中国公共卫生,2007,23(6):710-711.

康复科医疗核心制度篇3

[关键词]医学生；实习；导师；颜色警示；情景教学；教学改进

[中图分类号] G642.44 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2016）08-0179-02

围术期手术麻醉患者的安全维系于临床麻醉，设备、器械和药品差错极易导致不可逆的严重后果，麻醉专业的实习特点有别于其他学科[1]，第1个月（尤其是第1周）是实习教学中风险最大的一个阶段，常规的入科培训也是着眼于这个关键时期。本研究在2012-2015年间构建了以“实习导师制度”为核心、情景化教学为手段的入科专项培训模式，以期加强对麻醉学专业实习初期的风险控制。

一、材料与方法

（一）纳入对象

2012-2015年福建医科大学麻醉系部分应届本科生，年龄23-24岁，性别不限，入科前的理论课成绩和专业科成绩均达标，通过自愿报名和科室考核相结合的办法录取入科实习医师。

（二）方法

1.入科专项培训制度的构建。建立导师库，以第4年的高年住院医师为主。2.确认指导教师，一对一和实习医师建立教学关系。3.专项培训，教师 / 学生（1+4）小组模式。4.情景化教学，地点在手术间。为期1周（见表1）。

2.研究分组：每届（共3届）入科的实习医师按随机数字表分成两组，性别不限。培训组（S组，n=23）：按照入科培训新制度进行专项培训；常规组（C组，n=24）：常规授课模式，大组教室听课，分别由数名医师讲解麻醉机、麻醉药物、无菌原则、监护仪参数，为期1周。

3.评价项目：教学方式（常规教室和情景模拟）、工作量统计（是否每日签章）、导师的作用以及颜色警示接受度（佩戴红色手术帽）。入科第7天和第30天进行学生层面评价。入科后30天由带教教师对两组学生做初步评价，以及评价培训方案。1-10分表示从不满意到很满意梯度。

（三）统计学

结果以均数±标准差表示，采用SPSS19.0软件统计处理，采用ANOVA行显著性检验，P<0.05表示有显著性差异。

二、结果

（一）实习医师的评价

1.常规组7天时的评价中对入科培训模式、工作量记录尚可接受，更愿意佩戴非警示色的普通手术帽，但30天后对培训模式、工作量登记的满意度开始下降（均P<0.05）。入科1个月中对缺乏固定导师的满意度低于中位数，更远低于专项培训组（均P<0.01）。提示随着时间延长和对S组的了解，认识到固定导师和工作量登记主动性方面的不足。

2.培训组对导师配置、情景教学模式和工作量逐日登记等显示出更高的满意度（均P<0.05），但是对佩戴红色手术帽有一定拒绝态度，7天和30天评分均远低于常规组（均P<0.01），但对固定导师的配置满意度远高于对照组（均P<0.01）。另外该组学生对工作量的主动登记的重要性经历了忽视到重视的过程（P<0.01），见表3。

（二）带教医师的评价

入科30天对培训组的评分高于对照组（P<0.05），由于部分导师同时也是带教医师，可能有一定的感情因素，但他们都认可情景教学模式和工作量主动登记等常规培训（均P<0.05），尤其认可导师的作用（P<0.01），对生手的颜色警示作用有较高评分（P<0.01），这是由于师生在不同角度看待临床安全问题。

三、讨论

医学生实习是理论知识与临床实践相结合的过程，通过实习训练培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力并转变为临床工作能力。一名医学生从单纯的校园到较为复杂的医院，学习内容和方式、生活环境以及接触对象发生了质的变化。

临床麻醉的实习特点迥异于其他学科，实习医师初入临床即开始直接接触病人，参与日常麻醉的准备和临床监测，任何药物、设备和操作行为失当即可能对病人产生灾难性的后果。同时临床带教教师工作繁忙，临床工作繁重，常需兼管多个手术间的麻醉，对实习医师的监管空白难以避免。麻醉科还有大量不同程度的进修、规培医师和研究生，人员庞杂，他们和实习医师一道每日随机安排手术麻醉，带教教师更换频繁，容易出现意外和差错。[2]

以“实习导师制度”为核心的实习教学精细化改进能实现医院、科室、学校和学生的多方共赢。课题中为实习医师配置相对固定的指导教师，明确了教学责任，师生间建立更密切的教与学关系。在入科初期就以“一对一”模式教导和传授，有效避免既往“散养”模式的教学。而且实习导师对所关联的学生负唯一性责任，很好地激发了高年级住院医师的教学热情和责任感，在为期1年的实习期间能和学生建立更密切的师生感情，通过教学互动，学生学习进度、瑕疵缺陷甚至个人思想动态都能顺畅反馈到教研室层面。

教学医院的教研室有必要建立“实习医师导师库”，让有能力、有理想、有责任感的青年医师加入，第四年的高年级住院医师，其学术水平、临床能力、教学热情都适合作为本科实习医师的指导教师，也从此作为起点让他们更早参与教学。教研室也需要通过定期或不定期从学生层面和科室层面的无记名评议，建立顺畅的“进 / 出”机制以保证实习导师的质量。

研究中的教学改革在入科第一天引进情景化教学模式[3]，较传统授课有了较大进步。情景化教学以日常手术环境替换一般意义的教室，将入科第一天的课堂带进手术间。缩小师生比例至1∶1为好，最多不超过1∶4。讲授内容注意高针对性和学习的有效性，本研究选用无菌原则，进行医疗垃圾分类，麻醉机关键开关监管，监护仪重点参数设置，规定了学生在术间能走的路线、能做的动作、能说的语言以及废物的分类识别，设备学习要注意掌握效率，重点开关旋钮等不超过3个，反复强调。

情景化教学手段还强调动手能力，麻醉药物、器械等准备工作以学生掌握为目标，设计了麻醉机开机检查、管路连接、气管插管准备、无创监护监测连接、静脉通道的建立、术毕撤除等6项常规性操作，每项操作均需执行4遍，即教师讲教师做、教师做学生讲、教师讲学生做、学生讲学生做。其中特别是静脉通道建立的实习是以学生互为手术台上的病人和麻醉医师角色，通过实体穿刺让医学生体会穿刺过程的疼痛和不适，能由己及人体会病人的苦楚。

研究中的教学方法由实习医师和带教医师执行，在初入科的第一周内“一对一”带教，第一个月内强化监督，实习期间还负有关联学生实习质量的唯一责任，教与学紧密关联，相关两方面的反馈值得重视。教学两个层面对“情景化教学”和“实习导师制度”的评价都是正面的，认为由于传统的入科授课方式，能有效减少实习医师的有误动作，减少差错事故的发生。但是大部分实习生对红帽子警示表示略有不安，虽然也明了其潜在安全意义，但自觉被低看一等，而大部分带教老师则欢迎这一类警示，有助于他们对不同程度、不同来源带教新生的了解。目前所有刚入科的新医师包括实习医师、研究生、规培医师、实习护士等均需佩戴红帽子，大家一同执行，其疑虑自然消散了。

本研究是临床教学的点滴改进，教学责任由既往的教研室转移至年轻的“导师”，需要长期付出精力和时间却少有适当回报。临床医学的教学和改进任重而道远，永远在路上。

[ 注释 ]

[1] 王耀岐，贾树山，王颖.麻醉学专业医学生临床实习阶段存在的问题及对策[J].大学教育，2013（3）：78-79.

[2] 苏东.临床麻醉学实习教学特点[J].局解手术学杂志，2003（12）：142-143.

[3] 张振香，陈云雪，何红姑，等.创设情景在护理学专业英语教学中的运用[J].福建医科大学学报（社会科学版），2005（6）：48-49，19.

2011年医疗康复科工作计划篇4

2010年，在中心领导的带领下，医疗康复科（前身是基本医疗）在医疗质量，服务质量和医疗安全等方面都取得了一定的进步。为湖源乡的群众提供了较为优质与便捷的医疗服务。积极组织学习医疗常规，和相关的法律法规，主动与病患及家属沟通，消除医疗隐患，全年无医疗事故，一些纠纷也得到了很好的解决。与时俱进地把握政策，配合政府推进新医改，努力降低药比，降低医疗费用，较好地完成了各项任务。

展望2011年是我国、我省实施新医改的攻坚年。随着基本药物制度的推行，基层医疗单位药品零差价等一系列政策的推出，对我中心提出了新的更高的要求，使我中心面临着前所未有的机遇和挑战。医疗康复科也将面临更大的考验，要提供更加强有力的措施，提高工作效率，把好医疗质量关，保障医疗安全，着力增强自主创新能力，贯彻市卫生工作会议精神，切实解决群众看病难看病贵问题，不断将医疗康复科各项工作推向深入，为湖源乡群众提供更加优质的医疗服务。基于此，今年的工作作如下计划：

一、医疗质量管理

为了进一步加大医疗质量管理力度，将着重医务人员素质培养和职业道德教育，要充分发挥医疗质量检查小组作用，负责规范、检查全中心包括各服务站（卫生室）临床、门诊、医技等科室任何与医疗质量有关的各项工作。结合去年年终检查发现的问题，进行整改。重点抓病历书写质量、合理使用抗生素、防患医疗差错和事故等，组织医疗质量检查小组讨论制定检查评比细则及奖惩制度。

1、病案质量：严格按《浙江省病历书写规范》，对门诊病历、处方及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求。再次组织全体医师及药房工作人员学习病历及处方的书写规范，并进行考试。每月将定期组织评审小组随机抽查中心及服务站（卫生室）的病历每个医师3份，门诊处方每位医师每月抽查10份，分项检查做出评比，结果将作为绩效考核依据一部分。并将拿出典型病历或处方在每月的业务学习上进行讨论。对不合格的按照医院制度进行处罚。

2、合理使用抗生素：依据最新的《合理使用抗菌药物的管理办法》，检查临床医生是否合理使用抗生素。参照该办法查看使用的适应症、禁忌证；预防性应用抗生素的原则；抗菌药物治疗的疗程；抗菌药物的治疗剂量和给药途径；联合用药与配伍禁忌。严格执行抗生素的分级管理，制止滥用抗生素。

3、防患医疗差错、事故及纠纷：医疗康复科将更加严格地执行相关制度，医疗康复科在主任和主管副主任的带领下督导各全科门诊、医技科室、药房、输液室及下设的各服务站（卫生室）等科室的日常工作。强调真实、准确做好《抢救危重病人登记》、转诊记录及医师交班本等项目记录，要按照法律法规、条例以及我中心的相关核心制度的要求去做。各科科内要自行组织诊疗规范及相关法律法规的学习，医疗康复科也将不定期进行考核。

4、加强门急诊管理：进一步完善各科门诊功能，做好感染性疾病预检分诊。提高急诊科医师的急诊业务水平，进一步加强对突发公共卫生事件或突发灾害事件的应急处理能力。为可能发生的突发事件作好准备。每周不定期对急诊科进行抽查，重点抽查内容：危重患者的病历书写及医护人员抢救记录和交接班记录；抢救室抢救药品和器械的完备和维护及记录；危重患者上报制度的落实；实际观看医务人员对危重患者各项技术操作的熟练度、规范度。

5、加强科室自身建设

将按照医疗康复科的工作职责检查自已的不足，在2011年继续加强自身的质量管理及制度建设，主要包括：及时完善会议记录；对日常的检查结果作出评价和分析，并提出整改意见供领导决策。加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理；增强自主创新能力，与时俱进。2011年我中心将拟派多人参加社区规范化培训学习，去上级医院进修B超、心电图、X线及牙科等常规项目，学习大医院的临床经验，提高自身实践能力，着力造就出一批拔尖人才和科室带头人，为湖源乡百姓提供更好的服务。

二、积极推进新医改和基本药物制度的实施

1、加强组织领导。基本药物制度是一项重大的制度创新，是缓解群众看病难、看病贵问题的有效途径。全体医务人员要提高认识、加强领导、周密部署，扎实推进，确保目标任务的实现。

2、加强协调配合。医疗康复科要主动作为，配合中心的行动，自觉把各项配套措施及时落实到位，动态跟踪制度实施情况，及时解决工作中的问题，建立各环节配套衔接、有效运转的合理机制，确保基本药物制度取得实效，人民群众得到实惠。

3、强化监督评估。监督各科室按职责认真做好基本药物制度实施监督检查、考核评价工作。要建立基本药物制度监测评价制度，加强信息收集汇总培训指导，保证上报的监测评价数据科学准确。对在贯彻国家基本药物制度中违反政策规定的机构和人员，要依据有关规定严肃处理。

4、强化政策宣传。各有关部门要通过各类媒体和形式多样的宣传活动，大力宣传国家基本药物制度政策，普及基本药物知识，转变不合理用药习惯，正确引导群众合理用药、科学用药、安全用药。

三、严抓医德医风的建设

树立“以人为本，构建和谐社会”的科学发展观，端正办院方向，努力体现公益性医院，坚持把追求社会效益、维护群众利益、构建和谐医患关系放在首位。推进基本药物制度，禁止收受“红包”、回扣、索贿等损害病人的行为，加强职业道德和行风建设，树立良好医德医风。把医德医风和行风建设列为工作重点。把医德医风教育和行风建设纳入正常管理，纳入到医疗、护理质量监控内容，每季度开展1次相关内容的满意度调查，从而及时了解存在的不足和亟待解决的问题并及时整改。设立好人好事登记本，好人好事要表扬，严厉打击医疗服务中的不正之风，杜绝各种“冷、硬、推”现象，对于收受“红包”、回扣或暗示、索贿钱物等行为一定要严加追究，从重处罚，将反商业贿赂专项治理工作长抓不懈。在年终评比筛选先进时，把职业道德、医德医风和行风作为一个重点考察内容。

四、认真做好继续教育工作

1、坚持每月二次的业务学习，请各科室高年资医师轮流授课，或请上级医院专家进行各科的专题讲座，医务科将全程组织、参与并做好记录，也将不定期进行考核。

2、组织参加上级主管部门和医院的学术讲座活动，积极参加学术交流，实现技术共享。

3、加强进修人员和见习生的管理，加强基础知识、基础理论和基础技能的训练。

五、整顿和规范医疗市场秩序做好农村医疗卫生和公共卫生工作

加强村级卫生站软件、硬件的建设，规范村级卫生站和乡村医生的执业行为，加强医疗垃圾的管理。继续抓好传染病防治工作和加强突发公共卫生事件的应急处理能力。传染病防治工作一刻不能松懈，时刻保持高度警觉性，经常组织医务人员进行传染病防治知识的学习，参加局或兄弟医院组织的传染病有关学习，加强“非典”、“禽流感”、“手足口病”、流行性感冒和霍乱等重点传染病的学习，做到每位医务人员都对“非典”、“禽流感”、“手足口病”、流行性感冒和霍乱等重点传染病有深刻的认识和体会，熟悉诊断标准。对于传染病一定要做好登记、填表、报卡、网上直报，严格杜绝传染病迟报、漏报，加强传染病人的隔离治疗，严防院内感染的发生及疫情的扩大，加强发热病人的登记及其它各项管理工作，加强发热门诊的监督与管理，做好呼吸道患者的分诊工作，发热留观病房要做好各项准备。对于怀疑病人一定要及时会诊和上报。另外需加强肺结核病人的上报工作，对疑似病人一定要给予适当检查以及早发现与上报。

六、继续加强中医工作

中医是我国传统医学，博大精深，对许多慢性病有独到之处，所以必须加强中医工作。我中心在中医方面不是一般的薄弱，而是很薄弱。所以我们要利用国家新医改的有利之势，加大人员培训及返聘知名老中医等多种形式大力发展中医内科，针炙理疗科等。做好中医推拿、针灸、颈椎及腰椎牵引和拔火罐等的宣传工作，争取创造条件开展新技术、新项目。带出一个疗效确切，受到群众好评的中医科。抓好中医基本知识和基本理论的学习，每季度至少组织1-2次全院医务人员学习，加强对中药饮片及中成药应用的学习，要求中医处方率必须达标。

相信2011年在市卫生局的领导和本中心领导的带领下将会勇于改革，大胆创新，齐心协力将我乡的卫生事业推向新的高峰，以满足人民群众日益增长的医疗服务需要。

湖源乡社区卫生服务中心

医疗康复科

康复科工作制度篇5

一、凡需康复检查、治疗病人，均应由康复科医师检查后，确定治疗方案及治疗程序。

二、康复科工作人员应参加康复查房，了解患者病情，及时准确地观察治疗效果，并做好记录。

三、在治疗过程中和治疗结束时，应进行残疾功能评价。

四、遵守物理治疗及体育疗法操作常规。

五、严格执行查对、医嘱、查房、会诊、病历书写等制度。治疗前向病人及家属交待注意事项。治疗中应细心观察，发现异常要及时处理，治疗后认真记录。

六、爱护康复仪器、器械，经常检查、定期维修。

康复科人员岗位考核制度篇6

为促进科室健康发展，选拔留用优秀人才，特制定以下制度：

一、将科室现有用人岗位合理设定，定编定员。具体岗位设置：运

动治疗室：3人；言语治疗室（兼作业）：1人；针灸室：1人（大夫兼）；按摩室：2人；理疗室：1人。

二、组织所有员工进行培训学习，并进行全面考核，实行择优聘用，竞争上岗。

三、细化各岗位责任制度，落实日常工作管理。

四、考核项目：

书面考核：

1、日常业务知识考试。

2、不定期理论学习考试。

3、其他各种书面形式的考试或总结。

实践考核：

1、业务技能的实际操作。

2、实际治疗效果反馈。其他考核：

1、日常工作及服务态度考核。

2、患者意见考核（征

求各人所治疗患者的意见）。

3、民主评议。

五、考核小组成员：宋志远、杨耀峰、杨延平

六、考核的记录：

1、由杨耀峰负责，建立专门的档案并及时记录考

核结果。

2、将每个人的成绩按月汇总，便于参考。

七、考核结果的应用：

1、作为岗位安排的参考。

2、用于奖金发放的参考。

输血科医疗废物管理制度篇7

为加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》和中华人民共和国卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，根据我院医疗废物管理要求，结合我科的实际情况，制定本管理制度。

一、医疗废物的收集

定点设置医疗废物桶，医疗废物桶要求：外壁有医疗废物警示标识及“感染性废物”、“损伤性废物”或“化学性废物”等字样并附说明性文字（那些是感染性废物）。医疗废物桶内必须套黄色包装袋，包装袋外表面必须有医疗废物警示标识及感染性废物”、“损伤性废物”或“化学性废物”等字样，并注明产生地（产生科室）及产生时间。必须按《医疗废物分类目录》将感染性废物、损伤性废物、化学性废物严格分开放置。在盛装医疗废物前，必须对医疗废物桶和包装袋进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

二、医疗废物的处理

输血科的各种血液、血清（供、受血者标本）标本必须首先1:25 84消毒液或含有效氯2000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒至少60分钟，然后按感染性废物收集处理。

输血科用过的与标本接触或被标本污染过的刀片、玻片、玻璃试管、玻璃吸管等锐器，放入专用的锐器盒内，按损伤性废物收集；

检验时使用后的一次性吸头、样品杯等其他与标本接触过或被标本污染的塑料和玻璃用具，放入1:25 84消毒液或含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡消毒至少60分钟，然后按感染性废物收集处理。化学废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

放入包装袋内的感染性废物和损伤性废物，不得从中取出，盛装的医

疗废物不能超过包装袋的3/4。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。盛装医疗废物的每个包装袋外表面应当有警示标识，已经封口的每个包装袋上必须贴中文标签，中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、科室、产生日期、类别、数量（或重量）及需要的特别说明等。

三、医疗废物的运送

清洁工负责本科医疗废物的收集和运送工作，应当做好卫生安全防护，穿工作服、雨鞋、戴口罩、帽子、手套后进行工作。在运送医疗废物前，必须认真检查包装袋的标识、标签及封口是否符合要求。送到院内医疗废物暂时存放地。医疗废物交接双方必须认真对医疗废物认真清点后，填写《医疗废物交接记录》和《医疗废物收集、运送和处置记录》，不得少登、漏登和私自涂改，记录保存1年以上。

禁止任何人转让或买卖医疗废物；严禁医疗废物流失，泄露。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。发生意外流失应向医院院感办、并尽快设法追回，不

得隐瞒或私自处理。发生泄露时应立即设置隔离区，采取有效措施防止扩散并进行消毒或无害化处理。

医疗核心制度之补充制度篇8

为保证患者安全，卫生部制订了《2009—2010年患者安全目标》。结合我院临床工作的实际，采取了三种患者身份识别方法，即：腕带标识、床头卡、向患者或者是家属核对身份。特别注意关键科室或部门（如手术室、ICU、急诊科）的患者的身份识别。

1、进行患者身份查对时，清醒病人：对患者的床头卡、腕带标识进行核对，并询问患者的信息；意识不清病人：核对患者的床头卡、腕带标识，询问患者家属患者相关信息。无家属的意识不清病人核对患者的床头卡、腕带标识进行核对。

2、对危重急诊病人，由急诊科医护人员护送病人至手术室或者是病房，病房医生或者是手术室医生查看病员腕带标识、危重病人交接单、临时医嘱单、询问病人或家属核对病人信息，并与急诊科人员核对后、双方交接并签名。

3、对手术病人，手术室医生与病房医生交接时，查看病人腕带标识、询问病人或家属核对病人信息，交接并签名。

4、危重病人从病房转入ICU时，ICU医生与病房医生进行交接，查对病人腕带标识、病历资料、询问病人或家属核对病人信息、双方交接并签名。

5、从ICU转入普通病房的病人，病房医生核对病人腕带标识、查对病历资料、询问病人或家属核对病人信息，与ICU人员核对、双方交接并签名。

6、急诊留观室、门诊输液室的患者身份识别方法，与上相同。

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***人民医院口头医嘱制度与执行流程

在临床工作中，一般治疗杜绝口头医嘱。只有在对危重病的（急诊）抢救过程中方可执行口头医嘱。执行口头医嘱时，医护人员应遵循以下规定：

1.口头医嘱范围标准：

1.1医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时；

1.2危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。2.口头医嘱方式：现场口头医嘱方式； 3.相关措施：

3.1严格执行口头医嘱的标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好，并应列为医院管理中（绿色通道）的规章制度。3.2医生是做好口头医嘱的关键：医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品（包括商品名）、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。

3.3医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字，执行护士确认后方可离开。

4.护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。4.1严格执行“三查七对”制度；

4.2清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认；

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4.3现场中应有两个人听到同样的口头医嘱； 4.4现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好； 4.5及时核对认可的口头医嘱；

4.6执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确； 4.7执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用；

4.8认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字； 4.9建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。

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***人民医院

围手术期患者安全管理制度

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，严格按照手术分级管理原则，根据各级医生手术权限安排手术。、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单填写的内容（包括参观人员）应详细、准确。如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

6、择期手术，手术通知单提前送至手术室。急诊需术前30分钟

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电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人腕带标识、姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、术中管理

1、手术医师进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。

4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺秒在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。

5、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备

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须术前准备好。严密监视生命体征变化。

6、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。

7、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

8、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。如系医保病人，应得患者或家属后方可使用术后镇痛泵。

9、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理

1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。

3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送重症病房，待生命体征平稳后转回病房。

4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚

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带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。

5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。主刀医师及主任要亲自查房。

6、手术记录必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

7、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

8、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。

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***人民医院

患者坠床与跌倒防范、报告与伤情认定制度和程序

一、坠床与跌倒的防范与报告

1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育。包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

7、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。

8、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

9、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

10、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。

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11、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。

12、做好高危跌倒患者的交接班工作，直至高危解除或病人出院、死亡。

13、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

14、医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报科主任。

15、护士加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

16、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

二、伤情认定制度和程序

1、住院病人在院内坠床或跌倒受到的人身伤害方可进行伤情认定，对自杀、自残的不予认定。

2、发生伤情后，护士及时向科主任、主管医生、护士长报告，科主任在24小时内填以书面形式上报医务科。紧急情况可先电话报告。

3、医务科根据报告内容进行情况调查，确有坠床或跌倒事件发生，组织相关专家、科主任、主管医生进行伤情认定。

4、经专家认定为坠床或跌倒所致的伤情，医务科会同质控办，与患者或授权人沟通处理。

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***人民医院知情告知制度

一、门急诊知情告知内容、告知责任人和告知办法

1、门急诊接诊医生详细询问病史、体格检查及书写病历记录后，以口头告知的形式介绍所需检查项目及注意事项：告知病人所患疾病、病情评估情况及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意事项；并将告知内容简要记录于门急诊病历中。

2、急危重症患者由于病情需要转诊者，由主治医师及以上医师以口头及书面形式交待向患者及家属或监护人交待病情，医患双方在门急诊病历中签字确认；

3、有住院指征而患者拒绝住院者，接诊医生以书面形式交待病情，申明利弊，医患双方在门急诊病历中签字确认；

4、计划生育手术、有创操作等均需由实施手术及操作医生以书面形式进行风险告知，医患双方签字确认。

二、住院知情告知内容、告知责任人和告知办法

1、由主管护士向患者本人、家属或监护人进行“入院须知”告知，并签订“入院告知书”。

2、主管医师或上级医师负责向患者本人、家属或监护人以书面形式告知病人所患疾病的诊断、治疗及预后、病情评估情况等；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项等，告知内容由医患双方签字后记录于病程中。

***人民医院医务科补充制度汇编

3、因病情需要作相关辅助检查，由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人告知检查项目及注意事项拒绝检查者需请患者本人、家属或监护人签字确认。检查结果回示后应及时向其反馈及需要采取的措施，并记录于病程中。

4、主管医师应随时观察住院患者特别是新入、急危重、疑难、手术、社会因素、纠纷（先兆）等患者的病情变化，及时处理，并向上级医师汇报；以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情及治疗措施，告知内容记录于病程中由医患双方签字确认。

5、危重患者一周内未确诊者，入院诊断为“**病待查”而入院大于两周未确诊者，主管医师负责向上级医师汇报并提请全科讨论，同时主管医师或上级医师应及时向患者本人、家属或监护人反馈告知。

6、凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明并签字。

7、凡手术、麻醉及有创性操作、手术中需使用植（介）入材料，术前由手术主刀及主管医师向患者、委托人或监护人告知病情及需植（介）入材料的相关情况（材料名称、生产厂家、价格、质量、估计使用数量、可能引起的并发症等）后，医患双方签字确认，手术结束后应将植（介）入物资料一份交病员，一份存于病历中。

8、手术过程中发现新的或与术前诊断不一致病灶、手术中由于病情变化、病变位置与术前诊断不一致、麻醉因素等，需要改变手术方式时，应由手术主刀、主管医师及科主任与患者委托人或监护人进行告知，并书面形式向患者委托人或监护人交待病情，医患双方签字

***人民医院医务科补充制度汇编

于手术同意书并记录于病程中。

9、新开展手术及治疗、开展符合规定进行的临床实验、药品试验、医疗器械试验等除应开展伦理学评价，还应向患者、委托人或监护人告知并签订书面知情告知书。

10、危重患者因特殊检查、转诊需进行搬动有可能造成危险时，主管医师应进行口头及书面告知，患者委托人或监护人进行签字确认。

11、患者因病情需转诊或请上级医院会诊时，应由主管医师、上级医师或科主任进行口头及书面告知，患者委托人或监护人进行签字确认。

12、因病情需要输血及血制品前，主管医师或值班医师应以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，医患双方签字后记录于病程中；主治及以上医师进行审核。

13、化疗前由主管医师向患者或家属交待药物的毒副作用、注意事项及预防措施，医患双方签字后记录于病程中；主治及以上医师进行审核。

14、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动时，主管或上级医师给患者本人、家属或监护人进行书面形式的告知。

15、患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）、出院注意事项及康复指导等。

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***人民医院医疗不良事件报告制度

为了进一步完善医院医疗安全，防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益，根据《医疗事故处理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，以及国家相关的配套政策，结合本院的实际情况，制定本报告制度。

一、医疗不良事件报告的内容

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害,包括诊疗的失误及相关的设施,设备引起的损害等.按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度,从小到大分为6类,分别为接近错失,无伤害,轻度伤害,中度伤害,重度伤害,极重度伤害.其中接近错失是指由于不经意或实时的介入,使可能发生的事件并未真正发生于病人身上.二、根据医疗不良事件所属类别不同,本院划分为24类,内容涵盖医疗,护理,医技,行政后勤四大部门.(1)病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误).(2)治疗,检查或手术后异物留置体内.(3)手术事件:麻醉,手术过程中的不良事件.(4)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件.(5)药物事件:医嘱,处方,调剂,给药,药物不良反应等相关的不良事件.(6)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品.(7)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤.(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面.(9)管路事件:管路滑脱,自拔事件.(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事

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件.(11)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良.(12)医疗处置事件:诊断,治疗,技术操作等引起的不良事件.(13)检查,治疗或手术后神经受损.(14)输血事件:医嘱开立,备血,传送及输血相关不良事件.(15)公共设施事件:医院建筑,通道,其它工作物,天灾,有害物质外泄等相关事件.(16)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件.(17)治安事件:偷窃,骚扰,侵犯,暴力事件.(18)伤害事件:言语冲突,身体攻击,自伤等事件.(19)病人不满:病人或家属对工作人员不满.(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院.(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件.(22)针扎事件:包括针刺,锐器刺伤等.(23)医疗器械事件:内固定断裂,松动.(24)其它事件:非上列之异常事件。

三、医疗不良事件报告程序，医疗不良事件报告,处理流程:

***人民医院医务科补充制度汇编

四、奖惩原则:奖励为主,为报告者保密原则。

奖励：

1、每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

2、定期对收集到的不良报告进行分析,公示有关的好建议和金点子,给予表扬。

3、对积极提供不良报告的科室给予表扬。

4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。处罚:结合不良事件的级别,对以下情形分别予以不同处理。

1、不良事件发生后,及时报告,最终未形成医患纠纷,不予处罚。

2、不良事件发生后,及时报告,最终形成医患纠纷,处理时,酌情减轻。

3、不良事件发生后,不及时报告,虽然最终未形成医患纠纷,被职能科室检查发现,给予处罚。

4、不良事件发生后,不及时报告,最终形成医患纠纷,处理时,加重处罚。

五、医务科,护理部

1、汇总,分析不良事件报告,提出并落实整改措施。

2、每年将典型的有建设性的案例汇总后,隐去当事病区和当事人,组织全院医护人员集中学习,促进医疗质量的持续改进。

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***人民医院危急值报告制度

一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。

二、目前提供的危急值项目和范围

K+＜2.70mmol/L或＞6.00mmol/L；

Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；

Ca++＜1.50mmol/L或＞3.50mmol/L；

Mg++＜0.60mmol/L；P<0.4或＞3.0；

CI＜80或＞125；

成人Glu＜2.75mmol/L或＞22.0mmol/L, 新生儿Glu＜2.20mmol/L或＞16.50mmol/L； Urea>26.8mmol/L；血清肌酐＞884.0μmol/L； PT＞35s； APTT＞55s； CK＞2000u/L；

血气分析pH＜7.25或＞7.55, PCO2＜20mmHg或＞70mmHg, TCO2<10或>40； URIC>892umol/L； HCO3-<15或＞40。CTnI阳性

***人民医院医务科补充制度汇编

三、检验科危急值报告流程

检验科会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行：

1、重复检测标本,有必要时须重新采样。

2、对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。

3、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。

4、必要时检验科应保留标本备查。

四、临床科室对于危急值按以下流程操作：

1、检验科发现危急值后，立即电话通知临床科室。护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检验科报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检验科报告人员。

2、接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，医疗干事，(副)主任医生、科（副）主任、医务科。非工作时间依以下次序通知医生：值班医生、二线值班、大查房主任、值班院长。

***人民医院医务科补充制度汇编

3、被通知医生应当在危急值登记本上确认签字。

4、医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。

五、危急值的定义进行不定期的维护：

1、临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。

2、检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。

医疗核心制度缩篇9

范、操作常规。

说明去向及联系方法。听班医师可住家中，但须通讯畅通，(一)疑难、危重病例讨论制度

1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是提高各级医师诊疗水平的重要手段。

2、凡人院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

3、凡遇疑难、危重病例，由科主任或副主任医师主持，本科室医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医疗管理处组织全院进行讨论。

4、讨论前由经治医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主治医师负责记录和登记，科

主任或主持人审阅签字。(二)术前病例讨论

1、对重大、疑难、高危人群及新开展的甲、乙类手术，必须进行术前讨论。

2、由科主任或副主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。

3、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后达到意见统一，并明确作出结论，制订出手术方案、术后观察事项、护理要求。

4、讨论情况记人病历，且须填写《手术审批表》。(三)死亡病例讨论

1、凡死亡病例，一般应于患者死亡后一周内召开。

2、特殊病例应及时讨论(涉及纠纷等案件的死亡病例必须在6小时内完成讨论)。尸检病例，可以待病理报告后进行，但不迟于两周，由科主任主持，有关人员参加，必要时请医疗管理处派人参加。，3、死亡病例讨论的程序：(1)讨论前经治医师必须完成病历的其他内容；(2)讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因等；(3)讨论内容应包括：病历书写、医患沟通、诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训等。

4、讨论情况按发言人分述记人病历专用记录，同时记录在病区专用死亡讨论记录本，科主任或主持人审阅签字。

二会诊制度

(一)医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，必须随请随到，最迟应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)科内会诊，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由床位主治医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

(四)科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主治医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时床位主治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录，普通会诊单必须由主治医师以上医师审签。(五)全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗管理处同意。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗管理处，由医疗管理处通知有关科室人员参加。会诊时由医疗管理处或申请会诊科室主任主持召开，应力求统一明确诊治意见。床位主治医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记人病程记录。(六)院外会诊：

1、外出会诊的专家必须是我院聘用的副主任医师职称以上人员。

2、邀请方须持有加盖邀请医疗机构公章的会诊单或会诊单传真件到医疗管理处办理会诊手续。

3、医疗管理处接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，应及时安排专家会诊。影响正常工作但情况特殊者需经业务院长批准。处理医疗纠纷期间医疗管理处不得安排相关人员外出会诊。

4、专家须接到医疗管理处通知或见到加盖医疗管理处公章的会诊单后方可外出会诊。无邀请方会诊单，医疗管理处原则上不得办理会诊手续。

5、特殊情况或紧急会诊来不及办理会诊手续的，可由业务院长、医疗管理处、院总值班通知专家前往会诊，但事后2个工作日内，会诊专家须到医疗管理处补办书面会诊手续。

6、医疗管理处有权拒绝超出被邀请专家执业范围的会诊邀请；有权拒绝邀请方不符合规定或未经批准的手术的会诊邀请。

7、专家在与医疗管理处确认具体会诊时间时，以不影响本科室工作为前提(包括周末)，紧急会诊应妥善安排好科室工作。

8、专家外出会诊应严格执行卫生管理法律、法规和诊疗规

1三首院首科首诊负责制度

(一)门急诊及病房实行首院、首科、首诊负责制度，首院首诊负责是指初次接诊的医院、医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

(二)病人在医院门急诊挂号(不管是否接受过预诊台分诊)，到达目的科室后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。

(三)首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应完成门急诊病历上的书写，注明有关注意事项，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊。

(四)、首诊医师认为病人病情危重需转其他科室治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。

(五)、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科专业主任或相关专业医师会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医疗管理处或总值班备案，并向病人讲明转院原因，注意途中安全，必要时可协助联系“120”急救中心专用车转运病人。

(六)、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，按违反首诊负责制处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任

四、危重病人抢救、报告和登记制度

(一)各临床科室、放射影像科、功能科室、内窥镜室应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。所有抢救药品和器材有专人负责。

(二)危重病人抢救工作应由主治医师以上人员组织，重大抢救应由科主任、护士长、医疗管理处或院领导组织参加。所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。

(三)抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时按规定组织会诊，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

(四)医护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

(五)各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

(六)抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

(七)对新人院或病情突变的危重病人应及时向主诊汇报，必要时向科主任及医疗管理处报告，并填写《病重通知单》或《病危通知单》。

(八)床位(或值班)医师对病危病人的病情应立即、随时向病人家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解。

(九)医师根据病情开具《病危通知单》，内容包括病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、病危通知时间、简要病情、目前治疗及进一步治疗方案、病危通知医师和家属签名。《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案(特殊检查报告粘贴单)，一份及时报医疗管理处。

(十)病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案。床位(或值班)医师按江苏省卫生厅《病历书写规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

(十一)科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、诊断、抢救日期、抢救方案及转归。

(十二)病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告医疗管理处。

(十三)凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医疗管理处、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。有行为能力者需有病人本人签名，必要时医疗管理处、总值班或院领导同意后进行。

五医生交接班制度

(一)病区值班各专科需设听班。值班人员必须为取得医师资格的执业医师。进修医师(须取得医师资格)值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

(二)病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，并将交接班内容填写在病区交接班本上。(三)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有须处理事项，及时向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

(四)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，以及院内急会诊工作，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理处。(五)值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要必须离开病区时，必须向值班护士接到请求电话时应立即到达。

(六)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向床位主治医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

六、三级医师查房制度

(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

(三)对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)或科主任临时检查患者。

(四)对新人院患者，住院医师应在当日当班时间内查看患者，做出初步处理及诊疗计划，必要时及时请上级医师查房；主治医师应在次日(包括节假日)查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。(六)查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急、危、重、疑难、待诊断、新人院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新人院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；请示主任、副主任医师后，可以决定患者出院、转院。

3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题；审查对新人院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

七、保护性医疗制度

(一)医务人员要为病人严守秘密，不向他人泄漏病人陈述的隐私．不准将病人的秘密作为谈笑的资料。．(二)如实告知病人病情，可能对病人产生不利影响时，应先征求病人家属意见，由家属决定是否如实告之病人，但事先家属必须取得病人的授权委托。

(三)为教学工作需要，进行现场示教时，或者在病人清醒的情况下手术时，不应该泄漏病人不应该了解的情况。(四)讨论病例或会诊时，未经科主任允许，不应在病人或亲友在场的情况下进行。

(五)对无意中了解到自己病情的身患重症或不治之症的病人，要密切观察，除做好思想工作之外，对有轻生念头的病人要特别警惕，并及时向科主任、护士长报告，防止发生意外。

(六)医护人员不得在病人面前谈论不利于治疗的问题，也不得谈论医疗差错、医疗事故，以免对病人产生不良刺激。医院内部的矛盾，治疗存在的分歧意见，不得在病人及其亲友面前泄漏。更不允许利用病人去打击报复其他人员。

(七)医技科室在为病人检查时，发现病情不得随意告诉病人。病情及诊断应由床位主治医师向病人或亲友介绍。(八)本院其他工作人员不得借工作之便私自查看或复印病案及其他医疗资料，需要询问治疗经过需经床位主治医师同意。

(九)抢救病人时，抢救室的门必须关上。家属、亲友及其他人员不宜留在现场。

(十)工作环境内或工作中不得嬉笑打闹，以免对病人产生不良影响

八、医疗缺陷报告制度及医疗纠纷预警报告击制度

(一)有下列情形者需报告

1、在实施诊疗过程中，病员出现不良反应；

2、诊疗操作中出现特殊情况，病员病情突然变化，出现非预料中的症状或体征；

3、手术后出现与麻醉或手术有关的并发症或需再次手术的；

4、患者突然意外死亡；

5、发生院内感染情况；

6、药物损害事件、医用材料不良反应；

7、可能引发医疗纠纷的医疗事件；

8、住院时间长、费用较高，或长期诊治仍未治愈者；

9、其他情况。(二)汇报程序

采用逐级汇报办法，当发生上述情形时，由当事医生主诊医师科主任，重大事项汇报到医疗管理处。非正常工作日发生的医疗意外或突发事件，要及时向总值班

手术过程中出现的医疗意外或突发事件，手术室护士长、麻醉科主任有责任及时召唤手术医师所在主诊医师、科室主任，并及时向医疗管理处报告。

医疗管理处接报告后应进行调查、核实，并妥善处理，必要时按预案向上一级报告或处理，建立档案，作追踪观察。

九、知情同意制度

(一)切实提高思想认识

《医疗事故处理条例》规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施和医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询。”知情同意的意义在于尊重病人的权利，遵循科学的原则，体现医患关系的平等特性。医务人员应当很好地重视和运用告知，减少医疗争议，既能保护病人的利益，也维护医疗机构和医务人员的合法权益。医务人员至少应从两个方面认识知情同意的重要性：第一，告知是法定义务；第二，通过告知实现一定程度的自我保护。

(二)告知实施的具体项目和对象

1、履行书面知情、同意手续，可由病人本人或直系亲属(病人神志清楚时必须有授权委托书)具体实施；如前述对象不能履行时，也可由病人其他近亲属或病人所在单位、居民委员会指定人员实施。

2、实施下列诊疗项目时，操作者在不违反保护性医疗制度的前提下，医务人员必须向病人或(和)上述所列人员详细介绍病情诊断、治疗、预后等情况，在知情同意并履行签字手续后，方可实施操作。

①各类手术、有创检查、治疗、人院须知；②人院时知情同意书和住院期间医患沟通备忘录；③术前谈话；④麻醉前谈话；⑤危重病人通知书；⑥输血同意书；⑦保险病人用自费药或大型仪器前；⑧有创检查前；⑨术中需要扩大手术范围；⑩改变手术方式或切除功能性器官时；11重大手术或新的手术方式前或破坏性手术前。12应用实验性技术、药物、材料前；13放、化疗前谈话；14各类医疗美容整形治疗；15自动出院前；16其他需要告知患方并获同意之处。

(三)履行知情同意手续的注意事项

1、实施本规定的各种检查、治疗，操作者(手术者)必须具有技术操作权限，并应在操作前亲自向告知对象详细交代病情和实施具体检查、治疗的主要目的，以及可能的并发症和意外等情况。

2、告知后由病人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时，由其法定监护人签字；病人因其他原因不能或不宜签字时，由其直系亲属或其他关系人签字，但必须由病人授权委托，并签署《授权委托书》。

3、医疗美容必须由病人本人签字。

4、使用血液及血液制品前，经治医师应对病人或其亲属进行输血风险教育，详细交代使用血液及血液制品可能发生的血源传播性疾病、输血反应等情况，在其知情同意并签署《输血治疗同意书》后，方可使用血液及血液制品。

5、进行临床实验性治疗前，医务人员应如实向病人或其亲属所进行的治疗属于临床实验性治疗。在病人或亲属知情同意，并同意书后，方可实施。

十、查对制度

(一)临床查对制度

1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。

2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，质量与检查要求相符，在规定的时限内及时遭检。(二)输血查对制度

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，核对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型和诊断，采样。

2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血样，复查受血者和供血者AB0血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误时进行交叉配血。

4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合2

标准的输血器进行输血。(三)手术查对制度

1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的殊药品或者特殊耗材等。

2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断，手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实切除手术。

4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查制度执行。

5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。

6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。

7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。’

(四)发药查对制度

1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。

2、药学人员调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

3、药学人员对麻醉，精神药品处方的查对处方的颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。

(五)检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量

3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的，结果。

5、发报告时，查对科别、病房。(六)病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量。

3、诊断时，查对编号、标本种类，临床诊断、病理诊断。

(七)放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。(八)针灸理疗科

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针的数量和有无断针。(九)供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。*

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(十)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)。

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

十一、医嘱制度

(一)医嘱一般在上班以后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。(二)医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士须复述一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病就开医嘱的草率作风。

(三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

(四)凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班录上注明。

(五)医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

十二、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

(一)严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

(二)凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；(三)紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；(四)发生医疗事故或严重差错，损坏和丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

(五)收到涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

(六)重大经济开支报批时；

(七)增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；(八)工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时

(九)参加院外学习，接受来院进修人员等。

十三、医患沟通制度

(一)医患沟通制度基础在于谈话沟通，实行规范的谈话制度，医务人员与患者或家属进行面对面的语言交流。同时要做好谈话的各项书面文书记录工作，及时填写医患沟通谈话文书并签名到位，与病历一起归档备案。

(二)医患沟通的主体应是临床医生和科主任，具体谈话人为床位医师，科主任负责督促检查科室各级医师执行谈话制度的落实情况。

(三)医患沟通的对象是患者本人(如非患者本人须有授权委托书)，包括各种新人院病人；病情发生变化、修正治疗方案的病人；术前、术后及做各种特殊治疗的病人；急、危、重症病人或家属；出院前病人。

(四)医患沟通的内容主要是病情的诊断、治疗方案，病情变化，疗过程中可能出现的各种副作用、意外等，治疗进展和康复的注意项；医保、农保病人及离休干部用自费药品或自费检查；出院嘱咐。患者或家属的意见和建议，患者或家属想要了解的问题。同时了解病的心理活动，饮食、服药及经济状况等内容。

(五)医患沟通的方法，主要是两个技巧：倾听，多听患者或家属几句；介绍，多对患者或家属说几句。三个掌握：掌握患者的病情、检结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者及家属的社会理状况。四个留意：留意沟通对象的情绪状态；留意沟通对象的受教程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对病情转的期望值；留意自己的情况反应，学会自我控制。五个避免：避免强沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点)免压抑对方的情绪。在医患沟通过程中，要根据病人病情的轻重，复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医务人员沟通。根据病人或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。对已经发生或有发生纠纷的苗头，要重点沟通。

(六)严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行，术中发现与术前评估不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及到时，须立即通知病人家属，征得其知情同意并重新签字方可继续手术。

十四、三级医师负责制度

(一)在临床科室的整个医疗过程中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

(二)三级医师负责制体现在查房、急诊值班、抢救、解决疑难问题、医疗文件书写、质量管理等方面。

(三)在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

(四)下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示，主观臆断造成的不良后果由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即做出不切实际的处理，所造成的不良后果由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误治疗，造成的不良后果由下级医师负责。

(五)若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍要执行上级医师的决定，事后可再与上级医师进行学术探讨。

十五、技术准人制度

(一)开展新项目必须符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。

(二)科室应提交拟开展新项目的临床意义、项目的必要性、该项目的国内外发展水平及动向。

(三)对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。

(四)对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。