18项核心医疗制度

2024-05-09

18项核心医疗制度（共5篇）

18项核心医疗制度篇1

1 原因分析

护理核心制度是护士进行各项工作的标准, 是护理行为的法律保障, 给护士清晰、明确的指引, 利于护理工作安全、有效和高效。核心制度实施这么多年来, 仍然有诸多问题出现, 核心制度掌握不全面, 重视程度不够, 安全意识缺乏, 交接班不清晰, 查对不认真, 未遵守操作规程等, 医疗单位规章制度执行不力, 工作规范没有落实到位;护理人员缺乏医疗护理质量意识, 对医疗安全管理不重视, 没有认真学习核心制度;各级护理人员对核心制度的掌握参差不齐。作为临床护理人员, 只有正确认识护理核心制度, 并落实到实际工作中, 才能保证医疗护理质量和安全, 以优质的服务, 达到患者满意。

2 方法

2.1 制定完善的护理管理机制

强化制度是保障医疗护理质量的关键[2], 护理部制订并落实护理服务的工作方案, 把卫生体制改革的部署传达到临床科室, 做好各种专项工作, 严格执行核心制度, 以核心制度为指导, 确保医疗护理质量, 提高工作效率, 提升服务水平, 让患者满意。

2.2 建立护理管理质控小组

各质控小组对科室工作进行定期检查, 特别注意医疗纠纷防范意识, 护理管理等因素对医疗护理安全的影响, 危重患者抢救是否及时, 护理文书书写是否规范, 是否严格执行各项核心医疗制度和操作规程等[3]。发现问题及时反馈并纠正, 对整改效果进行追踪检查, 让病区护士长组织护理人员对发现的问题进行纠正, 讨论并分析原因。护理部管理与质控小组检查形成互补, 有共性的问题, 在全院召开护士长例会, 共同商讨、防范、改进。

2.3 奶酪原理的启示

讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪, 但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞, 这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下, 当失误发生或技术短板暴露时, 光线即可穿过该片奶酪;如果有一叠奶酪, 当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合, 可以继续穿过第二片奶酪;当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时, 光线会完全穿过, 表明安全事故或质量事故必将发生[4]。护理安全源于隐患意识的提高, 查对制度是护理工作的核心制度, 在医疗护理工作中应尽可能地减少每一张奶酪上面的“孔洞”, 每个医务人员都要严格掌握核心制度, 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误, 而要坚持从零做起。

2.4 熟记核心制度

冯雁等[5]的联想记忆法能增强护士对核心制度的掌握及落实, 提高护理质量。联想记忆即通过事物之间的相互关系, 由此事物联想到彼事物的记忆方法。通过简化概括, 增进理解, 运用口诀、关键词把需要记忆的各种东西联系在一起。病区利用早交班时间和下午的时间段, 每周学习几个核心制度, 反复多次滚雪球式记忆, 再把熟记后的制度更好地应用到工作中。

2.5 专科知识的培训

每个病区都有其专科特点, 护士掌握了基础知识和专科知识, 才能更好地运用核心制度, 如外科患者的术后评估应做到:伤口评估、血运评估、体位评估、活动评估、感觉评估。护理交接班制度、给药制度、护理安全管理制度贯穿其中。如吸痰患者包括呼吸机辅助通气患者、新生儿、普通患者, 吸痰操作时, 护理安全管理制度、消毒隔离制度、患者身份识别制度、抢救工作制度融入其中。

2.6 提升自身素质, 做好感动服务

感动服务优于满意服务, 护理人员在熟练掌握基础护理知识和专业技能后, 进一步提高自身修养。现代临床护理人员要做到知识丰富, 语言优美, 态度亲切, 言谈自信, 鼓励患者, 尊重患者, 运用所学的知识和患者进行沟通, 让患者在亲切、轻松、愉悦的环境里完成检查治疗, 充分体现以患者为中心的服务理念, 把感动服务更好地运用到医疗护理工作中。

2.7 对各级护理人员有针对性的培训

病区护士工作水平呈阶梯状, 对于护理培训要有选择性。在一个病区, 护师临床操作多, 对核心制度的理解及落实比较深刻, 记忆牢固。刚上班的护士, 资历浅, 理解相对较弱。主管护师虽然阅历丰富, 但由于操作相对少些, 对于一些不常用的核心制度记忆不是太熟练。由此, 核心制度的掌握落实需要有针对性, 护士长利用工作的调整、考试等形式, 不断加深护理人员的认知和理解, 达到人人牢记掌握核心制度, 促进护理质量的改进。

3 效果评价

通过对护理核心制度落实情况的分析探讨, 护理核心制度指导护理工作, 提高护理人员安全、防范意识, 对潜在性的危机有预见性。保证患者得到安全的治疗、检查、护理, 患者的满意度是对护理服务质量的验证。因此, 完善的制度及良好的质量标准积极有效的落实到位, 保障了护士能够为患者提供安全、优质的护理服务。

参考文献

[1]张红.护理核心制度执行缺陷与防范[J].中国误诊学杂志, 2010, 8 (10) :5639-5640.

[2]李华.以医院管理年活动为契机提高医疗服务质量[J].重庆医学, 2008, 6 (37) :1253-1254.

[3]鲁传冬, 石德光, 李德炳, 等.质量查房在医疗管理中的作用[J].解放军医院管理杂志, 2011, 7 (18) :636-637.

[4]杜淑英, 黑蕴红, 张秋红.基于奶酪原理对护理查对制度的再认识[J].护理研究, 2011, 4 (25) :1015-1016.

十二项医疗核心制度篇2

一、首诊负责制

1、凡病人经预检挂号到该科就诊或经住院处收住入院（包括留观），首诊医师不得以任何理由推诿病人，要认真询问病情，检查病人，书写病历及做必要的辅助检查。

2、若经检查后认为是其他科疾病或与其他科有关的疾病时，经治医师应将病情及意见记录于病历，再请其他科会诊。（进修、轮转、实习医师不能单独提请会诊，必须由上级医师把关签名）。

3、若科与科之间诊治意见不能统一时，各科再请示自己的上级医师后协商解决，若仍不能统一，再请医务科、门诊办公室协调。对病情复杂，各科意见不一的病人，医务科有权决定由哪个科收治。

4、在其它科接受该病人之前，首诊科室应继续负责该病人的一切诊治工作，尤其对危重病人，首诊科室医师要认真观察病情，详细书写病历、病程录，同时采取必要的治疗抢救措施，包括邀请会诊，与家属谈话，重大问题向医务科、门诊办公室报告等。不得以种种理由贻误病人的病情。

5、在其它科接受该病人后，首诊科室医师与接受科室医师之间要详细交班，对转科的急危重病人，应由首诊科室负责将病人送至接受科，向转入科医师床边交班。

6、住ICU的病人，如为涉及多科的复合伤，病情稳定，有转出监护室指征，应由首诊科室接受。如首诊科室认为涉及本科的病情已好转，病人当前的主要矛盾已经是它科的情况，可以在病人转到本科以后，请有关科室会诊。

二、查房制度

一、科主任、主任医师查房

带领下级医师查房每周至少一次，主任（含副主任）查房时主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；对告“病危”的患者三天内必须每天有主任查房。重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗；积极参与重危患者的抢救工作；审查新入院患者的诊断、治疗计划；计划决定重大手术及特殊检查治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；介绍国内外先进的医学理论及最新进展，进行床旁教学和考核，及时纠正医疗缺陷。

二、主治医师查房

带领住院医师每日查房一次，住院医师、实习医师、进修医师参加，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，制订具体诊疗计划。听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及计划；及时了解患者的治疗效果，决定复杂检查、手术、患者出院、转科、会诊等事宜。检查医嘱执行情况；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，并纠正其中错误、不准确的记录。参加对危重患者地抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报主任医师（含副主任医师）诊治；结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。在主任查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危患者应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。

三、住院医师查房

每天进行二次查房，全面巡视所管病员。重复巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，作初步诊断和处理、检查医嘱执行情况、检查化验报告、分析检查结果、了解病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，制订进一步诊治方案，并做好病程记录。认真记录好上级医师查房意见，记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。对重危抢救患者，随时观察病情变化，及时处理，做好病程记录，并上报上级医师指导处理。

四、查房时限及要求

1、住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。

2、主治医师必须在新患者入院后24小时内完成二级查房。

3、一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时可按三级查房统计）。

4、危重病例：对危重患者发出病危通知后当日内应有副主任医师以上医师（含副主任医师）查房，连续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临时查房，被请医师不得拒绝。

5、疑难病例（指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有很重要发现、并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例）每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。

6、出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查房（统计时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。

7、急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观后立即进行查房、完成首次病程录，6小时内完成病史书写；主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后24小时内进行查房；主任医师（含副主任医师）必须在留观病员入观后72小时内进行查房。

8、急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。五、三级查房内容

1、住院医师（包括进修医师、实习医师）对新入院患者首次查房，应详细询问病员的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史）系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查、分析实验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包括病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。危重病例应随时观察病情演变及救治效果。

2、主治医师首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。

3、主任医师（含副主任医师）首次查房，应包括对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

1、各病区由一位主治医师以上医师（含主治医师）带领下级医师查房。

2、查房时间：3：30pm—4：00pm。

3、重点检查危重患者、当天和近期手术患者、特殊患者等，并作相应处理。同时应对一般患者做一次巡视查房。

4、检查当天的各种辅助检查报告，对尚未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。

5、有危重病员须向当天值班和总值班医师床边交班，并填写病程记录和交班记录，总值班医师应负责记录在总值班本中。

6、下午交班查房，需填写日交班记录。

七、晚间值班查房

1、由当天值班医师负责带领实习医师进行。

2、查房时间：6：30pm始。

3、对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危患者、当天和近期手术患者等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级医师。

4、检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理（如：血PH、电解质、EKG等异常应急处理）。

5、及时在病程录和交接班本上记录病情和诊疗情况。

6、对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。

八、晨间巡视查房

1、由值班医师负责带领实习医师进行。

2、巡视时间在交班前。

3、重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本中。

三、疑难病例讨论制度

1、入院二周诊断不明确，治疗效果不明显，住院期间辅助检查有很重要发现、并导致诊断治疗更改者的疑难病例，及时讨论

2、病例讨论要求：

1）疑难病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举行。

2）举行疑难病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整理，事先做好准备。

3）主持人由经治的科主任或副主任医师以上职称医师担任，由经治的住院医师报告病例，主任或主治医师作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面的问题，提出分析、意见。讨论医师充分发表意见，阐明自己的观点。

4）疑难病例讨论会内容应详细记录，记入有关讨论记录簿，并整理后记入该病人病程录内。

四、会诊制度

一、会诊的范围：凡病情涉及他科范围，应请相关科室会诊。院内会诊后仍不能解决问题，经科主任及医务科同意，可邀请院外专家会诊。

二、会诊的决定权和担任者：

1、邀请院内会诊由经治主治医师根据病情需要决定；邀请院外专家会诊由科主任决定；如邀请院外会诊的科室为不同科，应经院内相同科室事先会诊，确需会诊由该科主任签字。邀请院外会诊应填好会诊申请单送交医务科，由医务科负责联系，特殊情况经医务科或总值班同意可由医师直接与对方联系。

2、院内会诊医师须由总住院医师以上人员担任，必要时可点名邀请会诊，外院邀请我院会诊原则上由医务科（夜间、双休日、节假日由总值班）与被邀请科室商量后安排会诊医生。

三、会诊手续：

1、一般会诊由邀请科住院医师详细填好会诊邀请单，经主治医师审查签名后送被邀请科，被邀请科会诊医师收到会诊邀请后，一般会诊24小时内会诊。急会诊由邀请科同时电话联系，会诊医师应立即前往。邀请院外会诊需经该科主任或当日值班中最高年资医师同意后在会诊单上签名，并向医务科或总值班汇报，由他们与被邀请医院联系。

2、邀请科的住院医师必须做好一切会诊的准备工作，将已有的资料（如X光片、化验报告单等）准备妥善。

3、会诊时，特别是急会诊，必须由邀请科的医师陪同，邀请他科主任会诊。应当由邀请科主治以上医师陪同。

4、除会诊记录单上的会诊结果由会诊医师填写外，邀请科的住院医师应将会诊结果详细记入病程录内。

5、在病人归属哪一个科有争议时，如经会诊仍不能明确属哪一科诊治的疾病，病人诊治继续由首诊科室负责，会诊科室应在会诊中详细阐明与本科疾病有关的诊治意见，并指定医师经常与首诊科医师联系及随访病人，首诊科室在病人病情有变化时，应及时主动与有关科室联系，首诊科与有关科室应紧密协作，共同处理，以免延误病人的诊断与治疗。

6、门诊病人需请他科会诊，由经治医师提出会诊请求（三年以下的住院医师、进修医师不能单独邀请会诊），复杂病人邀请会诊要向门诊办公室汇报，由门诊办公室安排医师会诊。

五、危重病人抢救制度

1、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人的生命。对复合伤或夹杂多种疾病的抢救患者，要坚持先危后重、先重后轻的原则，严格执行首诊负责制。

2、各级医师应当履行告知义务，向患者或患者家属、委托人详细告知病情、预后、院方采取的抢救措施、需要委托人或家属配合的事宜等，并向他们发出书面“病危通知书”，请收到者在“病危通知书”上签字。“病危通知书”一式三联，一联交给患方，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务科备案。

3、对危重病人要加强三级查房，住院医师（含进修医师）应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。首次告病危查房按6点书写，内容包括诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项、当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法，以后查房内容按2点书写，主要是病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。在病人病情突变，进行抢救时，应由当班最高年资医师主持抢救工作。

4、按要求及时写好病程记录，危重病人每天要有病情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员以及起讫时间、方法、结果等）。

5、对危重病人，每天除了口头交班，还要有书面交班和床边交接班。

6、当疾病诊治涉及其他科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊，必要时邀请院外专家会诊。医务科负责院内外大会诊的组织、协调工作。

7、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医院分管院长任抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务科、护理部等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据病情变化，随时调整治疗措施。参与抢救工作的医务人员必须全力以赴，坚守岗位，实施抢救，各科室（包括麻醉、药剂、检验、影像等医技科室及后勤保障部门）在技术、人力、物力上要给予充分的支持和保证。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，坚守岗位，严肃认真，分工协作，做到迅速、准确、积极抢救患者。抢救工作中遇到诊断、治疗，技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

8、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。

七、术前讨论制度

1、术前讨论：

（1）择期手术均应进行术前讨论，讨论内容：术前诊断、手术指征、手术名称和方法、麻醉方式、术中应注意事项、术中及术后可能发生的问题和处理预案等，并将讨论意见记入术前小结。重大复杂手术及新手术应由科主任主持讨论，应请麻醉科、手术护士等有关科室及医务科参加。

（2）麻醉科应对危重患者和疑难病例进行麻醉前讨论，必要时参加病房手术前讨论，提出麻醉方案。（包括麻醉前准备、麻醉方法和药物选择、麻醉人员的安排，预测可能发生的困难、并发症及预防措施。）

2、术前谈话：

经科内术前讨论后确定的手术，由手术医生（主刀或一助）与患者或委托人或家属进行谈话，详细说明手术目的、方法、预后，术中可能遇到的情况、手术意外及并发症，在取得充分理解的基础上，由患者或患者的委托人在知情同意书上签字。对于不宜手术的病人也应谈话告知。

凡未取得患者或委托人或家属知情同意的病例不得进行手术。在病情危及生命必须立即手术，又未能及时征得委托人同意的情况下，如病人神志清醒可由病人自己签字；特殊情况下，可由科主任或值班最高年资医师决定并报医务科备案（夜间、节假日报总值班备案）。

3、麻醉访视：

麻醉科医师在麻醉前应对患者进行术前访视，与患者或患者家属、委托人进行谈话，在他们充分理解的基础上，签署“麻醉知情同意书”。术后麻醉医师要进行访视并作好记录。（详见《麻醉访视制度》）

4、术前准备：

（1）术前医嘱应于术前或假日前一天查房时开出，内容包括手术名称和时间，拟采用麻醉方式，术前用药及特殊准备，必要时应写明术前准备皮肤范围及需手术室护士协助准备的特殊器械；如需病理冰冻切片，应在手术前一天上午填写病理申请单送病理科。手术室必须按常规和具体要求做好手术的器械和敷料准备工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。

（2）择期手术通知单应于手术前一日10时前送交手术室，周一手术通知单应在周五10时前送交手术室，如遇二日以上假期时，应在假日开始前一日10时前送交手术室（急诊手术除外）。急诊手术由手术科室事先通知手术室做好准备。

（3）护士按照术前护理常规，执行好术前医嘱。

（4）主刀医师应在手术前（一般病人于手术前一日，急诊病人于手术之前）做好最后一次的术前检查、核对。

5、术中请示通报制度：

（1）手术中遇有疑难问题时，应请示上级医师；术者在疑难问题未得到解决，或未得到上级医师明确指示时，不能继续手术。

（2）任何手术均由手术中年资最高的医师负主要责任（不论该年资最高的医师是否担任主刀、指导），下级医师必须服从上级医师，如果下级医师不服从上级医师，上级医师有权立即采取果断措施（包括停止该下级医师的手术权）。

（3）手术中如发生意外情况，应立即向科主任及医务科汇报。（4）术中发现病人病情与术前诊断不符及其它异常情况，应及时请示上级医师；如决定改变手术方案，要向患者委托人、家属通报，改变手术方案必须征得同意、签字后才能进行。

6、术后讨论：手术中发生困难或意外的病例，应由科主任主持全科讨论，总结经验教训，必要时请医务科参加讨论。

八、死亡病历讨论制度

1、死亡病例讨论要求一周内完成。

2、病历讨论要求：

1）死亡病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举行。

2）举行死亡病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整理，事先做好准备。

3）主持人由经治的科主任或副主任医师职称以上医师担任，由经治的住院医师报告病例，主治医师或主任作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面的问题，提出分析、意见。讨论医师充分发表意见，阐明自己的观点。

4）死亡病例讨论内容应详细记录，记入有关讨论记录簿并整理后记入该病人病程录内。尸检病例可待病理报告出来后再组织一次讨论，特殊病例及有医疗纠纷的死亡病例，讨论时要通知医务科派人参加。

九、查对制度

1、各级医师在下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、科别、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。

2、医师及医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号和部位。操作前必须全面检查器械用品型号、规格、使用日期、器材等是否符合规定。

3、护士每天应核对医嘱一遍，核对时要复诵，核对无误方可执行。护理人员在整理、抄录和执行医嘱时，发现有不合理、错误或疑问时，应暂停执行，并及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。

护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、分发饮食、采集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对。口服药：三查：（1）排药后查对；（2）发药前查对：（3）发药时查对：五对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注射药：三查：（1）查药液是否有沉淀及变质；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查针筒、针头是否锐利及漏水，药瓶是否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法。

4、药剂人员必须检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查处方是否符合规格和规定，核对病人姓名、药品名称和剂量。发药时应再次按处方核对所发药品名称、用法和数量，查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误。

门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。

院内各科室领发药品时必须核对无误后才能发出，病区护土收到药盘后应当立即核对药品和数量。各种制剂在配制时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。

5、采集检验标本时，要查对病人姓名、性别、床号、检验项目、标本采集方法和安放容器及标记。检验人员在检验前，应核对检验单,标本及病人姓名、床号，并查对试剂、诊断药物是否符合要求。检验完成后应及时查对检验程序和结果，逐项核对检验报告单上结果与登记本无误后再分发。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

6、输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人抽血、输血时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡、交叉配合试验结果、血袋采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号，并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。

7、手术室人员到病区接病人时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、性别、床号、住院号、术前用药情况及是否解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师应再次核对上述内容，并核对手术名称、手术部位及麻醉方式等。手术前后均应详细点清各种缝针、刀片、器械、敷料等数目，关闭脑、胸、腹腔应清点无误后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效日期及药品的颜色、味、澄清度、标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限制药时，应两人核对复查后方可使用。使用电灼前，手术医师和护士应检查安全措施。各种注射完毕后，将药瓶留下，以备查考，待手术完毕无疑义后方可丢弃。

8、放射、病理、心（脑、肌）电图、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检查单、治疗单，在进行检查或治疗前，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号。核查治疗要求及部位等。报告发出前要仔细核对。

9、X线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；X线拍片诊断报告应有核对制度；特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。

10、病理制片时，病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填写报告时；要仔细认真。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。

11、理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人有无金属物。

12、针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。

13、供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行。化学灭菌要查对液体浓度，浸泡时间；送发时要查对名称、消毒日期及件数；收取或调换时要查对数量及有无破损等。

14、其他如营养室、住院处等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据科室具体情况建立核对制度。

十、值班、交接班制度

1、在非日常工作时间（日班医师下班后及节假日）各科主任必须安排值班医师。值班医师应按时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。值班期间必需坚守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项医疗工作和病员临时情况的处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。

2、前一班医师与值班医师交接班在前一班医师下班前完成，前一班医师应在交接班前对特殊病人（包括危重、当日手术、新病人）做好查房工作。并要有书面交班，重点病人要进行床边交接班。

3、值班医师接受各级医师交办的值班期间需进行的医疗工作。

4、值班医生在值班期间，肩负本科所有病人诊治和抢救工作，其他组病人病情变化或危重病人抢救，原则上由值班医生负责处理。对个别病情不熟悉，或者处理有困难的病人可以请该组经治医生来院，值班医师协同该组医生一起处理病人，必要时可请本科上级医师到场参与处理病人。值班医师应将危重病人的病情和处理事项写人病程录，并记入交班簿。

5、对急诊入院病人，值班医师应及时检查，给予必要的诊治处理，并书写病历、病程记录。

6、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

7、值班医师应坚守岗位，若有紧急会诊离开必须向当班护士说明去向，以便联系。当护士请叫时，立即前往诊视。夜间休息时遇有护士或患者家属呼叫，应立即起来，诊视患者进行处理，严禁不诊视患者而开口头医嘱。值班医师禁止外出，杜绝离岗现象。

8、次日晨间交班，值班医师应将病人情况重点向科室报告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待处理的事情。

9、值班医师于次日查房及完成必要的医疗工作后以后可以下班休息。附：交班本及交班要求：

1、报告病区病人流动情况：病区病人总数、出院病人数、新入院病人数、危重病人数、待产人数、手术病人数、特殊检查、治疗病人数等。

（1）新入院病人当日必须有交班。

（2）重危病人从告病危起连续有交班记录。

（3）手术病人当天交班，重点交待手术后病人的病情变化。（4）其他需交班的病人。

2、需交班的病人，必须填全项目：病人姓名、床号、住院号、诊断、存在主要问题、处理经过、目前情况。

3、交班必须有日、夜交班，注明交班时间，交班者须签名。交班者应是本院注册的执业医师，如果尚未注册的轮转医师、进修医师或实习医师跟值班，则上级带教医师应审阅交班记录后签名以示负责。

十一、技术准入制度

1、申报范围：凡在本院本专业内未曾开展过的诊疗技术项目均属申报范围。各科室在申报前，应考虑现有设备、场地等基础条件及人员、专业等技术条件。应选择各方面条件均已成熟，切实可行的适宜新技术、新项目进行申报。

2、申报手续：拟开展的项目必须经科内讨论，并经科主任同意后，向医务科领取申请表，按表内各项要求逐项填写并附上有关资料交医务科。如须相关科室协作，申请科室应先与相关科室商定。

3、审批程序：

（1）医务科收到申请科室报告后进行初审。申请科室有义务解答和提供有关资料。

（2）医务科审定可行后递请财务科核价。对于无明确收费标准的项目，由财务科负责向上级物价管理部门申报。

（3）财务科核价后，一般项目由医务科审定同意；重大或特殊项目，递交院领导审批。（4）医务科将审批意见通知有关临床、医技科室。

（5）项目开展一段时间后，根据需要由医务科、财务科等有关职能部门进行复核，评估。

十二、住院病历管理制度

为了保持病史的完整性和严肃性，本着对病人、家属及医护人员负责的原则，特制定病房病史管理制度。

1、病房病历由护士负责管理。病历仅限于本病区医师与护士使用，其他人员未经同意一律不得擅自使用。

2、病历车（含病历本）应上锁，并由专人管理。

具体负责人：7：30～17：00由主班护士保管； 17：00～24：00由中班护土保管；

0：00～7：30由夜班护士保管

3、如因检查、治疗、会诊等需用病史时，不得将病历交给病人或家属，应由后勤服务中心护送人员负责保管，诊疗过程结束，立即归还科室。

4、对于转科病人，在转科的同时，病历由转出科室的护土携带送达转入科室主班护士。

5、各班护士必须做好病历及钥匙的交接工作，一旦发现有病史遗失，必须立即向护士长、科主任汇报，根据病史保管规定，追究相关人员的责任。

医疗安全十三项核心制度篇3

“医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度。

现将各项制度要点整理如下：

一、首诊负责制度：

1、第一位接诊医师（首诊医师）要对所接诊的病人负责，不得推诿或拒绝病人。

2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，待明确诊断后，负责转有关科室治疗。

3、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，应交给下班医师或与病人约定时间处理。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收住院，如因本院条件所限确须转院者，按转院制度执行。

5、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

6、对己接诊的病人，需要会诊及转科者，首诊医师应写好病历，负责转到有关科室会诊及治疗。二、三级医师查房制度：

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周1－2次，主治医师查房每周2－3次，查房在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病人。

3、查房前医师要做好准备工作，如病历、X光片各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情，并提出所要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录，以便记录完整，反映出病程的转归，治疗疗效等动态变化。

5、查房时上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，因客观原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。

三、会诊制度：

1、凡确属医疗技术上有疑难不能解决者，应及时申请会诊。会诊时应贯彻以西医为主、中西医结合的方针，使病人能及时得到正确的诊断和治疗。会诊时要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真落实实施。

2、会诊前要做好必要的准备工作，会诊时经治医师应陪同并详细介绍病情，做好会诊记录，会诊后根据会诊结果认真落实。

3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进行。

1）科内会诊：由经治医师或医师提出，科主任召集科室内有关医务人员参加。

2）科间会诊：由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，送到应邀科室，应邀医师最迟要在24小时内完成，并填写会诊记录。

3）急诊会诊：应邀医师在接到急诊会诊申请后应在10分钟

内到达，极危重抢救会诊，应在5分钟内到达，不得拖延。

4）院内会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀科室联系，确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科主任主持，医务科要派人参加。

5）院外会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀单位联系，确定会诊时间后，由医务科或会诊科派人接应邀医师前来会诊，会诊时由申请科室科主任主持，医务科要派人参加。

四、危重患者抢救制度：

1、各科遇有危重病人，住院医师应立即通知上级医师，同时填

写危重病人通知单，上报医务科，并与病人家属或单位联系，各科主任、主治医师应积极的组织抢救，必要时成立抢救小组负责抢救工作。

2、各科均应制定中西医抢救常规，抢救药品和器材要保持常备

完善，有固定位置，保证随时应用，并定期进行检查和消毒，专人管理。

3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。

4、需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，认真参加抢救，不得拒绝和拖延时间。

5、多科抢救时，由主管科室负责指挥抢救，必要时由医务科或

院长指定负责人指挥抢救。

6、在抢救工作中，记录要及时、详细，时间要准确，抢救结束后，要认真总结经验。

7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人，应向医务科或总值班报告，并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。

五、疑难病例讨论制度：

1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时报请医务科组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案。

4、讨论情况应专页记录。

六、死亡病例讨论制度：

1、死亡病例均须进行讨论，一般死亡病例应在病人死后一周内召开，特殊病例应即时讨论。

2、死亡病例讨论由科室主任或病区负责医师主持，医护有关人员参加，如结合带教可扩大参加人员范围；对待特殊病例和有教学意义的病例，由医务行政部门组织举行临床病案讨论会，以不断提高医务人员的业务水平和素质。

3、讨论记录由以经治医师书写，另立专页，并在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”。

4、内容包括：

1）讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。

2）病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。

3）参加者发言记录，重点记录诊断意见，死亡原因分析、抢

救措施意见，经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。

4）主持人的总结意见。

5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。

七、术前讨论制度：

1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术也应进行相应讨论。

2、由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加讨论。

3、讨论内容包括：手术的必要性、手术可有哪几种方案及每种方案的优、缺点、目前拟定采取那种手术方案、手术过程可能出现的情况、手术风险及防范措施、手术后可能出现的并发症、术后观察事项及护理要求、患者及家属是否愿意承担手术风险、是否选择其他医疗小组或其他医师进行手术、是否选择到其他医院诊治等情况。

4、讨论情况应专页记录。

八、手术分级制度：

1、一类手术由高龄住院医师审批；二类手术由主治医师审批；三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批；四类手术及特殊病人手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批；

2、各级医师必须严格遵守本人手术范围。节假日、夜间急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。

3、危险性较大的手术、新开展的手术，术后可能导致病员残废者，诊断未确定的探查术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，应由高龄主治医师、副主任医师或主任医师担任术者，同时报院长、业务院长或医务科批准。必要时报请上级批准。



4、手术前，负责医师填写好“手术知情同意书”,必须由患者签字或由患者填写“授权委托书”,被委托人签字。如患者病情危重急需手术,但患者无行为能力且家属不在场时,由科主任或值班医师报告医务科或总值班,经批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。

九、临床用血审核制度：

1、输血申请应由经治医生逐项填写《临床输血申请书》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。

3、临床医师和输血医技人员要严格掌握输血的适应症，应本着科学输血、合理用血、成分输血的原则申请用血。

4、手术患者，提倡无输血手术或少量成分输血或术前备自体血完成手术。

5、申请输血量400－800毫升需由输血科主任审批；申请输血量超过1000毫升（含1000毫升），由输血科上报医务科，需由医务科长审批；临床输血一次用血、备血超过2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及输血科主任审核签字后报医务科审批，提前24小时通知输血科。

6、急诊输血时可先用血，后由经治医师和用血科室补办用血审批手续。如果当日用血量超过1000毫升（含1000毫升），要到医务科补办审批手续。

十、病历书写基本规范与管理制度：

内容详见《卫生部病历书写规范》、《黑龙江省病历书写规范》。

十一、交接班制度：

1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室具体情况安排，不能脱岗、漏岗；

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各科医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病人情况；

3、各科医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好记录，并扼要记入交班簿。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时，应立即前往诊视，如有事离开，必须向值班护士说明去向（指在本院内，不得离开医院）。

7、每日晨，值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告，交清危重病员情况及尚待处理的工作。

8、药房、检验、放射线科等科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在值班时间内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

十二、查对制度：

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

1、医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业

务熟练。

2、严格执行“三查七对”制度，无论直接或间接用于病人的各种

治疗、检查物品及其生活用品，如：药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等，必须具备品名正规、标记清楚、有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使

用。

4、在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行

查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

5、查对制度包括有：临床科室、手术科室、药房、血库、检验科、放射科、理疗科、供应室、特殊检查科室等各类别的查对制度。

十三、分级护理制度：

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

病情依据：

1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2）重症监护患者；

3）各种复杂或者大手术后的患者；

4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3）根据医嘱，准确测量出入量；

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5）保持患者的舒适和功能体位； 6）实施床旁交接班。

2、一级护理

病情依据：

1）病情趋向稳定的重症患者；

2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。

3、二级护理

病情依据：

1）病情稳定，仍需卧床的患者；

2）生活部分自理的患者。

护理要求：

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。

4、三级护理

病情依据：

1）生活完全自理且病情稳定的患者；

2）生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求：

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2）根据患者病情，测量生命体征；

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

18项核心医疗制度篇4

姓名：科室：分数：

一、选择题

1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理？（）A、让患者到它院诊治。B、移交给接班医师。C、等上班后再继续诊治。

2、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（）

A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。

B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。

C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生。

3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：（）A、转入上级医院诊疗。B、组织会诊讨论。C、上报院领导处理。

4、高级专业技术职务医师每周查访至少：()A、1次 B、2次 C、3次 D、4次

5、不属于医疗核心制度的是：()A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度

6、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？()A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、30分钟

7、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（）A、一类手术 B、二类手术 C、三类手术 D、四类手术

8、手术记录应当在术后（）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天

9、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。（）

A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天

10、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（）。A 药物剂量 B 药物浓度 C 配伍禁忌

11、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。（）A 2小时 B 6小时 C 4小时

12、病区值班需有一、二线和三线值班人员„（）值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。A 一线 B 二线 C 三线

13、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报（）批准后方可开展实施。

A 主管院长 B 财务科 C 相关科室科主任

14、新入院患者，（）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录。A 24 B 48 C 72

15、一般患者每周应有2次（）查房记录，并加以注明。

A 住院医师 B 主治医师 C 主任医师（或副主任医师）

16、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟„对病情稳定患者至少（）天记录一次病程记录。A 2 B 3 C 4

17、（）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

A 一线 B 一、二线 C 一、二、三线

18、科内会诊原则上应（），全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

A 每周举行两次 B 每周举行一次 C 每两周举行一次

19、高年资副主任医师：担任副主任医师（）年以上。A 3 B 4 C 5 20、死亡病例讨论由（）汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

A 主管医师 B 二线医师 C 科室主任

二、填空题（每空1分，共30空，共30分）。

1、医疗机构三级医师治疗体系包括、和。

2、住院医

师

对

患

者的检查、、、、、、等工作负责。

3、疑难病历会诊讨论由或主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。

4、住院医师对诊断尚不明确的患者，应及时请或会诊。

5、医疗会诊包括、、、、等。

6、住院医师值班查房要求重点巡视急危重、、和手术后的患者。

7、对新入院患者主治以上的上级医师应于

小时内对患者的、、等提出指导意见。

8、对、、患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。

9、出院病历一般应在___ __天内归档，特殊病历归档时间不超过___。

10、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好。

三、问答题（共1题，10分）请说出十八项医疗核心制度内容：答：

一、选择题（每小题2分，共20题，共40分）。

1、B）

2、A）

3、B

4、B

5、C

6、A

7、A

8、C

9、C

10、C

11、B

12、B

13、A14、B

15、C

16、B17、B

18、B

19、A 20 A

二、填空题（每空1分，共30空，共30分）。

1、主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师

2、、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院

3、科主任或副主任以上专业技术任职资格的医生

4、上级医师或有关科室医师会诊。

5、急诊会诊、科间会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊

6、疑难、新入院7、48、诊断、鉴别诊断、处理

8、对急、危、重

9、___ 3__、___一周。

10、交接班记录。

三、问答题（共1题，10分）请说出十八项医疗核心制度内容：答：

1首诊负责制2三级医师查房制度 3疑难病例讨论制度 4会诊制度

5急危重病人抢救制度 6手术分级管理制度 7术前讨论制度 8查对制度 9交接班制度 10临床用血审核制度 11死亡病例讨论制度 12病历书写规范与管理制度 13分级护理制度 14医疗技术准入制度 15手术安全核查制度 16抗菌药物分级管理制度

十七项核心制度篇5

一、护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册、执业管理。

（二）凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。

（三）必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。

（四）在岗护士的执业注册必须在有效期内。

（五）护士执业注册必须是在绵阳市注册，执业地点：绵阳万江眼科医院。外地来院护士必须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。

（六）护理进修进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效护士执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。

（七）护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。

（八）护士注册管理：

1．护士首次注册每年一次按规定办理；

（1）

具有中等执业学校，高等学校普通全日制3年以上的护理专业学历证书，在我院从事护理工作；

（2）

参加国家卫生主管部门组织的护士职业资格考试成绩合格者。（3）

身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。2．护士再注册每五年一次按规定办理

（1）

从事护理工作的注册的护理人员。

（2）

自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。

（3）

认真履行护士职责，考核及继续教育学分合格者。

3．护理部或护士长要定期检查，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度

（一）成立以医院分管院领导，护理部主任、科护士长和护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责护理质量管理、督导和检查。

（二）实行护理部主任—科护士长—护士长三级护理质量管理控制体系。

（三）负责修订各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈及整改。

（四）护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施，反馈到全院各科室。

（五）护理质控检查；

1．护理部每月抽查，每季度全面检查护理质量。2．护士长每周抽查，每月组织全面质量检查。3．护士长实行全面质量管理，每周确定2项重点检查项目，并进行总结和讲评。

（六）护理部将每月护理质控检查结果以书面形式反馈给科护士长；科护士长将每月质控检查结果反馈给护士长，各科检查中发现的重要质量问题及时向护理部上报。

（七）科室根据存在问题和反馈意见进行整改，护士长督促检查整改落实情况，并将整改结果一周内书面上报护理部。

（八）每月召开护理质量分析会及护理质量通报会。

（九）护理质量检查结果作为科室进一步质量改进参数及护士长管理绩效考核重点。

三、护理查对制度

查对制度是保证患者安全，防止不良事件发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查七对，保证患者安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1．转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并全签名，对有疑问的医嘱必须询问清楚，方可执行。

2．抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

3．整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。4．医嘱必须每班查对，办公室护士负责组织每日医嘱查对，3人查对后签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有疑问及时纠正。

（二）给药查对制度

1．给药必须严格执行“三查八对、一注意”。三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及有效期。2.一注意：用药过程中及用药后注意观察药效及副作用，做好记录。

3.清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。4.摆药后须经第二人认真核对后方可执行。

5.对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

6.使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保留安瓿备查，剩余药液经二人销毁、同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

7.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。8.给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。

（三）输血查对制度

1.医护人员取血时与发血人员人员应共同做好三查：查对输血记录单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损及渗漏；查血袋内血液有无溶血及凝块。八对：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

2.输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成份、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期，让患者自述姓名和血型，经核对无误后，开始进行输注，并两人签名。

3.输血过程中注意输血反应，输血15分钟内严密观察输血反应，输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，入病历保存。

4.输血完毕24小时内，将血袋返回输血科（血库）保存备查，血袋由输血科统一处理。(四)手术查对制度 1.认真落实《手术安全核对制度》，根据手术通知单，病历及手术患者腕带核对患者身份信息及手术相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查责任人。2.执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好 “三查八对”。

2.严格执行《手术物品清点制度》及《手术物品术中管理制度》，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留患者体内。

4.无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果。无菌包包装有无松散、破损、潮湿、符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准后方可使用。5.严格执行《手术标本存放、送检制度》，妥善保管手术标本、准确登记、及时送检。6.认真落实《手术患者体位安全管理制度》，做好手术前患者皮肤完整性检查。发现异常及时与病房护士长联系，并在“护理记录单”上准确记录；术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并在“护理记录单”上准确记录。

7.术中执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉医师确认后方可执行，口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。

（五）消毒供应中心查对制度

1.下收污染器械时，认真填写物品交换单，并仔细核对所写科室、包名（物品名）及数量是否与科室所附单子填写内容一致。

2.接受污染器械时，仔细核对用物的名称、数量、结构是否完整，性能是否符合要求，确保准确无误。

3.对于贵重精密器械和特殊用品和专科特殊用品，清洗前必须核对器械（物品）名称、数量、器械完好性。

4.配置各种清洁剂浸泡液、消毒液时、认真查对原液品名、规格、有效浓度、配置比例、配置方法和注意事项等。

5.装配器械包前：严格查对包内器材和辅料的品名、规格、数量、结构完好性，性能、清洗质量和包装材料的完整性、清洁度、使用合理性及包外标签内容是否准确、完整，手术器械包内置清单卡与外标签是否一致，消毒罐、酒精瓶等包内标有灭菌日期、失效日期，应核对与包外标签日期是否一致。

包装后：再次核对标签上的日期、包名、科室名称、签名等标记是否正确完整及包的体积、重量、严密性是否符合要求。贵重器械、穿刺包。手术器械包、外来器械等必须经过两人核对无误并签名后方能封包。

6.灭菌装锅前：查对包名、科室名称、数量、规格、装载方法、灭菌方式。装锅后：查压力、温度、时间、浓度、出锅后检查有无破损包、湿包、查化学指示胶带变色情况及监测包中的化学指示剂变色是否达到标准要求。

7．无菌包上架储存时及每日检查库存包时，认真查对包名、数量、灭菌日期，失效日期，包的清洁度、完整性、严密性、化学指示胶带变色是否达到标准要求无菌是否按先后日期摆放储存。

8．发放灭菌后的消毒物品时，仔细核对包的名称、规格、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况，以及包装完整性、严密性、清洁度是否达标。

9．物资入库时必须查对物品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期、灭菌标识、抽查产品质量。

四、分级护理制度

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据、根据患者的情况变化进行动态调整，并在患者一览表上作相应的标记（特别护理用红色三角形，一级护理用蓝三角标示，二、三级护理不作标示）。

（一）特别护理

病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；各种复杂或者大手术后及重症监护患者；需要严密监护病情的患者；需要严密监护生命体征的患者等；

护理要求：

1．严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。

2．根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3．做好专科护理，如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。

4．评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。

5．根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳痰、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。

6．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。7．严格执行危重患者床旁交接班。

（二）一级护理

病情依据：病情趋于稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1．每小时巡视，观察患者病情变化。

2．根据患者病情需要、定时测量生命体征。3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

4．提供专科护理、如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。

5．评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。

6．根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐，协助卧床患者翻身扣背促进有效咳痰、床上移动等。7．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。8．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（三）二级护理

病情依据：病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。

护理要求：

1．每两小时巡视，观察患者病情变化。2．根据患者病情需要，测量生命体征。

3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4．根据患者病情需要，提供专科护理。5．指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。6．协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助卧床患者翻身级扣背促进咳痰、床上移动等。7．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导 8．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（四）三级护理

病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1．每3小时巡视一次，观察患者病情变化。2．

根据患者病情需要，测量生命体征。3．

根据医嘱正确执行治疗和用药。

4．提供护理相关的健康指导及功能锻炼。

五、危重患者抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，与重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要报告有关部门。

（二）抢救物品、仪器、设备定期检查、保持完好状态，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（四）定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。

（五）参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬团结协作精神，分工明确、紧密配合。

（六）值班护士按照分级护理要求队危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。

（七）遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。

（八）原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱时护士应向医生复述医嘱内容，取得认可后方可执行，并保留空安瓿备查。

（九）抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物、因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十）抢救工作进行同时，要做好患者及家属安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。

（十一）做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理等。

六、护理安全管理制度

（一）将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。

（二）建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。

（三）制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训护士知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。

（四）制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。

（五）组织护理人员进行安全知识和技能的培训。

（六）认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。

（七）严格执行药品管理规定。剧毒、麻醉药品双锁专人、专柜保管，做好标识、交接及登记；高危药品（高浓度电解质、细胞毒性药品等）专人、专柜、上锁管理。

（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）。

（九）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

（十）严格执行各项规章制度和护理操作流程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。

（十一）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿科等特殊患者加强护理，防止意外发生。

（十二）采用多种形式对患者及家属实施安全知识宣教。

七、护理查房制度

（一）各级护理查房应充分体现以患者为中心的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

（二）护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1．管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况及护理单元的质量管理等。

2．业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3．教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

（三）护理查房的时间：护理部每两月1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日1次，夜班查房每周两次。

（四）护理查房的要求：

1．查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2．查房时应运用护理程序方法，采取多种样式，保证查房质量。

3．业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科室护理业务为主。

（五）护理查房资料归业务、教学管理档案中，作为护理管理考核内容。

八、护理会诊制度

（一）凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。会诊的形式有专科会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）护理会诊范围：

1．疑难重症患者护理：典型病例需要护理专家鉴定护理措施并加以总结的护理问题。2．重大的抢救组织。

3．专科治疗中发生非本专科的严重护理并发症。

4．专科新业务、新技术、新仪器设备的运用和管理。

（三）护理会诊要求：

1．凡在护理业务、技术方面的疑难病例，住院患者因护理治疗等问题需要其他科室协助处理者，应及时申请护理会诊。

2．受邀科室应在规定时间内会诊，一般应于24小时内完成。

3．责任护士提出会诊要求，认真填写会诊通知单及会诊记录，经护士长签字后报送护理部。4．会诊通知单及时送交护理部，由护理部签收登记并负责及时派专家会诊。5．会诊人员资格：为保证会诊质量，应邀会诊人员应为在本专科工作5年以上。

6．申请会诊科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊后认真组织实施会诊意见并记录，会诊专家填写会诊记录。

7．周末、节假日、夜班期间患者病情需要会诊时，应由护士长或代理负责人向护理部总值班申请会诊。

（四）院外会诊：本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长提出会诊申请，护理部负责与有关医院联系，安排会诊，必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

九、护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和相关科室联合举行。

（三）护理病例讨论要求： 1．讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加。2．讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报患者存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点：

1.讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案。

2.讨论罕见、死亡病例：结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处。

3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

十、护理交班制度

（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察患者，尤其是危重患者、术后、急诊、新入患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）白班交班报告由责任护士书写，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，方便夜班工作。

2.每班必须按时交接班。接班护士提前10分钟到病房，了解所管患者病情，在交接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。

3.在接班护士尚未逐项接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。

（六）交接班内容：

1.患者情况：当日住院患者总数，出院（专科、转院）、入院（转入）、手术、病危、死亡人数。

2.重点病情：新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征；手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况死亡患者的抢救经过，死亡时间。

3.特殊检查、治疗：交清已完成的特殊检查，治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗的患者姓名、检查或治疗名称及准备情况。

4.护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。

5.物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，若数量不符应及时与交班护士核对。

6.床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。

7.医嘱执行情况，各种检查标本采集各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

8.交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全。

（七）晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期对交班内容进行核查并提问。

（八）医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议或小讲课，也应30分钟内完成。

十一、护理文件书写与管理制度

（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈、促进质量持续改进。

（四）保持护理病历的清洁、整洁、完整，防止污染、破损、丢失。

（五）护理病历的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（六）护理病历应妥善保存，各种记录保存期限为：

1、体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班报告本由病室保存，保存期限2年。

3、医嘱执行者单由病室保存，期限为2年。

（七）病房护士长负责护理文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均须按照管理要求严格执行。

（八）运行病历定点存放，各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理，防止丢失。

（九）患者及家属不得随意翻阅护理病历，不得擅自将护理病历带出病房；因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员负责送至相关部门。

（十）患者转科、出院、死亡，由值班护理人员按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科管理。

（十一）患者及家属要求复印病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

十二、医嘱执行制度

（一）基本要求

1、医嘱由办公室护士接受、生成后，转抄于医嘱执行单上，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容，核对患者信息。

3、执行医嘱时必须经第二人认真核对，正确执行医嘱。

4、护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，严格执行电话医嘱，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时除外。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。执行后要保留安瓿待医嘱补齐后再次核对。

5、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱由疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚。

（二）长期医嘱

1、执行长期医嘱后由执行护士长在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN）每次执行时应由医师在临床医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后再电脑临时医嘱单上确认已执行。

（三）临时医嘱

1、临时医嘱有效时间在24h以内，护士应在限定时间内执行；对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间执行；即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行并在电脑临时医嘱单上确认。

2、临时备用医嘱（SOS）12h内有效，若未执行，则用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签名。护士执行后，必须在电脑临时医嘱上确认已执行。

3、药物敏试结果，阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“-”标记，并签名。

十三、消毒灭菌隔离制度

（一）灭菌物品的使用管理

1.无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志。

2.无菌包使用管理：无菌包存放于无菌物品柜内，专人负责，每日检查整理，按先灭菌先使用原则在有效期内使用；无菌包外标识醒目，有名称、灭菌日期、有效期、操作人签名，化学指示胶带变色均匀，不合格者严禁使用；使用前仔细检查无菌包外包装，包装破损和潮湿不得使用。无菌包开启时注明开启日期、时间。一经打开使用时间不超过4小时；无菌物品一经取出不可放回无菌容器，无菌盘现铺现用，有效期为4小时。

3.一次性无菌物品使用管理：一次性无菌医疗用品除去外包装，以最小包装分类存放于无菌物品柜内，不得与其他物品混装；使用前检查小包装是否完整、失效、产品有无不清洁等；一次性物品不得重复使用。

4.消毒剂及瓶镊使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明浓度，瓶子加盖，使用时间不超过三天；干燥瓶罐每4小时更换一次；碘伏棉签等消毒剂注明开启日期、时间，使用期限参照其使用说明进行；使用中的消毒液（如戊二醛等）应注明浓度、名称、每日监测、记录，低于有效浓度立即更换。

5.无菌液体使用管理：无菌液体应分类放置于物品柜内，标识清楚，液体与标签名称是否一致，无混装，无破损、无过期；启封的各种溶媒、注明开封日期、时间、用途、超过24小时不得使用；各种注射药物现配现用；胰岛素冰箱保存，开启后保存时间参照药物使用说明进行。

（二）医院感染预防控制

1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不佩戴耳环、戒指、手镯，口罩遮住口鼻，帽子遮住头发。

2.认真执行医务人员手卫生规范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法认真洗手，干手时避免二次污染。

3.严格执行无菌技术操作原则，操作方法正确、熟练，无菌观念强，无污染。

4.严格执行标准预防措施。在标准预防基础上根据不同传播途径疾病采取防护措施；正确使用和处理锐器，防止锐器伤发生；发生职业暴露立即局部处理，并上报。

5.患者隔离管理。感染和非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中；耐药菌、特殊感染或传染病患者根据疾病传播途径采取相应的隔离措施，隔离标志醒目，专人管理，用品固定专用，用后单独处理。

6.患者用物管理。患者用品均应做到一人、一用、一处置；重复使用物品、器具、器械用后密闭放置，并交消毒供应中心集中处置；布类交洗衣房处置；一次性医疗用品用后按医疗废物处置；使用中的氧气湿化瓶每周更换一次，每日更换湿化液。破伤风、炭疽、气性坏疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用双层包布包裹，密闭收集并注明“感染”字样，及时交相关部门处置。

7.床单元清洁消毒、每日对床单元进行湿式清扫，一床一巾；床单、被套、病员服清洁、整齐、定期清洗和更换，遇有污染随时更换，污染布类应放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清点污被服；床旁桌使用专用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治疗室、换药室、治疗车管理。各班操作后清洁消毒治疗室、换药室、治疗

车、治疗盘物体表面的擦布抹布专用，用后清洗消毒、晾干备用；治疗车、换药车上层为清洁区，放置无菌物品，下层为污染区，放置用后物品；冰箱随时保持清洁。

9.病室保持空气流通，地面保持清洁，湿式清扫，拖布分区使用，标记清楚，用后清洗消毒、晾干备用。

10.医疗废物管理。医疗废物分类收集，无混装；定点、密闭存放；容器防渗漏、防锐器穿透，有明显警示标志；包装袋颜色为黄色，并有盛装医疗废物类型的文字说明，医疗废物盛装在包装物的3/4时应封口，传染患者产生的医疗废物应当

使用双层包装物。

11.医院感染重点部门的管理应符合医院感染管理要求，如手术室、消毒供应中心、口腔科等。

（三）监测

1.在医院感染管理办公室指导下开展医院感染监测。

2.病房监测员定期对其空气、物体表面、工作人员手、消毒液进行监测，并有记录。监测结果达到标准要求，未达标准要求需寻找原因，提出整改措施，改进后再次检测直至符合要求。

十四、护理不良事件管理制度

护理不良事件是指在护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。

（一）护理不良事件上报程序 1.护理不良事件的上报范围：

（1）

可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。

（2）

濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。2.发生护理不良事件后的上报时间：

（1）

一般不良事件：立即报告护士长，24小时内填报《护理不良事件报告单》。

（2）

严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务部和护理部，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

3.发生护理不良事件后的报告方法：实行网络直报，事件发生后在要求的时间内通过网络将填报的《护理不良事件报告单》上传至护理部，20日内将书面处理意见上报护理部。

（二）鼓励护理人员通过口头、书面或网络多种方式主动报告护理不良事件：

1.对主动上报护理不良事件科室及负责人，根据对患者造成的后果经护理部讨论予以减免处罚。

2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

4.对未主动报告不良事件者视情节给予相应处罚。

（三）护理不良事件的防范及处理

1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改造。

2.建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

4.发生护理不良事件后，所在人员应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等、不得擅自涂改、销毁。5.发生护理不良事件后，所在科室须认真填写《护理不良事件报告单》。由本人记录发生不良事件的经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。

6.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建议及处理意见，返回科室并督促改进。

7.护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，以消除护理安全隐患及缺陷。8.护理事故的管理参照《侵权责任法》执行。

十五、护理投诉管理制度

（一）凡医疗护理工作中，因服务态度，服务质量等引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或者有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（二）护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件发生原因、分析、整改及结果。

（三）接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

（四）护理部接到投诉后，及时调查、核实、并反馈有关部门的科护士长及护士长。所在科室应积极配合护理部处理好患者及家属所投诉的问题。认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

（五）投诉一经核实后，护理部应根据情节严重制度，予以相应的处理。

（六）护理部应定期在全院护士长会上总结，分析并制度相应的措施，对全年无投诉的科室给予表扬及奖励。

附1：紧急封存病历的程序：

1.患者及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

2.若发生节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。3.封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

4.封存方法：将病历转装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。

十六、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前，手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查内容及流程。

1.麻醉实施前：依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签字。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不可提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病例中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人实施手术安全核查制度的第一责任人。

（十）医院相关职能部门应加强对本部门手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十七、护理新技术、新业务准入制度

（一）护理新业务、新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。

（二）护理新业务、新技术分级：按该项项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、院级。

（三）护理部按照医院新技术、新业务准入管理制度要求，制定护理新技术、新业务准入管理制度并组织实施。

（四）由护理科技创新小组对护理新技术、新业务的开展、应用及推广，实施科学和有效的管理。

（五）护理新技术、新业务准入的必备条件：