14项医疗核心制度

2024-08-15

14项医疗核心制度（精选7篇）

14项医疗核心制度篇1

文章标题：医院14项医疗核心工作制度

（一）[找文章到☆好范文 wenmi114.com(http:///)一站在手，写作无忧!]

首诊负责制度

1、门诊首诊负责制度

（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。

（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。

（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。

（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。

（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。

2、急诊首诊负责制度

（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。

（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人

员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。

三级医师查房制度

一、科主任、正副主任医师查房制度

科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。

（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。

（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。

（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。

二、主治医师查房制度

（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。

（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。

（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。

（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生

。

（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3、住院医师查房制度

（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医

师。

（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治

疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

分级护理制度

一、住院病人由医师

根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求

)标记。

二、特别护理

(一)病情依据：

1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

3.各种严重外伤、大面积烧伤。

(二)护理要求：

1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。

2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。

3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。三、一级护理

(一)病情依据：

1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

(二)护理要求：

1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。

3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。

4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。

5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理

(一)病情依据：

1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3.一般手术后或轻型先兆子痫等。

(二)护理要求：

1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。

2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。

3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理

(一)病情依据：

1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

3.可以下床活动，生活可以自理。

(二)护理要求：

1.可以下床活动，生活可以自理。

2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。

3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。

4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

术前讨论制度

一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。

三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选

择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

疑难病例讨论制度

一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内

有关专家进行讨论。

二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。

三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。

死亡病例讨论制度

一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。

二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。

四、死亡讨论应记入病历，留档备案。

危重病人抢救制度

一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。

二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协

助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。

三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便

查对。

五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

手术分级分类管理审批制度

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种

重大手术。

（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕

业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

（四）主任医师

三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签

发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员

会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视为特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。

6、高风险手术。

7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

8、器官切除及大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及

《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

五、管理要求

1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生

局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。

2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与

职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原

件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事

故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。

4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

明确各科室、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必须严格遵照执行。

注：临床各科手术具体分类（另发）。

《医院14项医疗核心工作制度

（一）》来源于，欢迎阅读医院14项医疗核心工作制度

（一）。

14项医疗核心制度篇2

1 原因分析

护理核心制度是护士进行各项工作的标准, 是护理行为的法律保障, 给护士清晰、明确的指引, 利于护理工作安全、有效和高效。核心制度实施这么多年来, 仍然有诸多问题出现, 核心制度掌握不全面, 重视程度不够, 安全意识缺乏, 交接班不清晰, 查对不认真, 未遵守操作规程等, 医疗单位规章制度执行不力, 工作规范没有落实到位;护理人员缺乏医疗护理质量意识, 对医疗安全管理不重视, 没有认真学习核心制度;各级护理人员对核心制度的掌握参差不齐。作为临床护理人员, 只有正确认识护理核心制度, 并落实到实际工作中, 才能保证医疗护理质量和安全, 以优质的服务, 达到患者满意。

2 方法

2.1 制定完善的护理管理机制

强化制度是保障医疗护理质量的关键[2], 护理部制订并落实护理服务的工作方案, 把卫生体制改革的部署传达到临床科室, 做好各种专项工作, 严格执行核心制度, 以核心制度为指导, 确保医疗护理质量, 提高工作效率, 提升服务水平, 让患者满意。

2.2 建立护理管理质控小组

各质控小组对科室工作进行定期检查, 特别注意医疗纠纷防范意识, 护理管理等因素对医疗护理安全的影响, 危重患者抢救是否及时, 护理文书书写是否规范, 是否严格执行各项核心医疗制度和操作规程等[3]。发现问题及时反馈并纠正, 对整改效果进行追踪检查, 让病区护士长组织护理人员对发现的问题进行纠正, 讨论并分析原因。护理部管理与质控小组检查形成互补, 有共性的问题, 在全院召开护士长例会, 共同商讨、防范、改进。

2.3 奶酪原理的启示

讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪, 但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞, 这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下, 当失误发生或技术短板暴露时, 光线即可穿过该片奶酪;如果有一叠奶酪, 当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合, 可以继续穿过第二片奶酪;当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时, 光线会完全穿过, 表明安全事故或质量事故必将发生[4]。护理安全源于隐患意识的提高, 查对制度是护理工作的核心制度, 在医疗护理工作中应尽可能地减少每一张奶酪上面的“孔洞”, 每个医务人员都要严格掌握核心制度, 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误, 而要坚持从零做起。

2.4 熟记核心制度

冯雁等[5]的联想记忆法能增强护士对核心制度的掌握及落实, 提高护理质量。联想记忆即通过事物之间的相互关系, 由此事物联想到彼事物的记忆方法。通过简化概括, 增进理解, 运用口诀、关键词把需要记忆的各种东西联系在一起。病区利用早交班时间和下午的时间段, 每周学习几个核心制度, 反复多次滚雪球式记忆, 再把熟记后的制度更好地应用到工作中。

2.5 专科知识的培训

每个病区都有其专科特点, 护士掌握了基础知识和专科知识, 才能更好地运用核心制度, 如外科患者的术后评估应做到:伤口评估、血运评估、体位评估、活动评估、感觉评估。护理交接班制度、给药制度、护理安全管理制度贯穿其中。如吸痰患者包括呼吸机辅助通气患者、新生儿、普通患者, 吸痰操作时, 护理安全管理制度、消毒隔离制度、患者身份识别制度、抢救工作制度融入其中。

2.6 提升自身素质, 做好感动服务

感动服务优于满意服务, 护理人员在熟练掌握基础护理知识和专业技能后, 进一步提高自身修养。现代临床护理人员要做到知识丰富, 语言优美, 态度亲切, 言谈自信, 鼓励患者, 尊重患者, 运用所学的知识和患者进行沟通, 让患者在亲切、轻松、愉悦的环境里完成检查治疗, 充分体现以患者为中心的服务理念, 把感动服务更好地运用到医疗护理工作中。

2.7 对各级护理人员有针对性的培训

病区护士工作水平呈阶梯状, 对于护理培训要有选择性。在一个病区, 护师临床操作多, 对核心制度的理解及落实比较深刻, 记忆牢固。刚上班的护士, 资历浅, 理解相对较弱。主管护师虽然阅历丰富, 但由于操作相对少些, 对于一些不常用的核心制度记忆不是太熟练。由此, 核心制度的掌握落实需要有针对性, 护士长利用工作的调整、考试等形式, 不断加深护理人员的认知和理解, 达到人人牢记掌握核心制度, 促进护理质量的改进。

3 效果评价

通过对护理核心制度落实情况的分析探讨, 护理核心制度指导护理工作, 提高护理人员安全、防范意识, 对潜在性的危机有预见性。保证患者得到安全的治疗、检查、护理, 患者的满意度是对护理服务质量的验证。因此, 完善的制度及良好的质量标准积极有效的落实到位, 保障了护士能够为患者提供安全、优质的护理服务。

参考文献

[1]张红.护理核心制度执行缺陷与防范[J].中国误诊学杂志, 2010, 8 (10) :5639-5640.

[2]李华.以医院管理年活动为契机提高医疗服务质量[J].重庆医学, 2008, 6 (37) :1253-1254.

[3]鲁传冬, 石德光, 李德炳, 等.质量查房在医疗管理中的作用[J].解放军医院管理杂志, 2011, 7 (18) :636-637.

[4]杜淑英, 黑蕴红, 张秋红.基于奶酪原理对护理查对制度的再认识[J].护理研究, 2011, 4 (25) :1015-1016.

十四项医疗核心制度试题篇3

姓名：年龄：日期：得分：

一、填空题：

1、第一次接诊的医师或科室为和。

2、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好。

3、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的。

4、任何科室、任何个人不得以任何理由或收治病人。

5、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行、和三级医师查房制度。

6、主任医师（副主任医师）查房每周次；主治医师查房每日次。住院医师对所管患者实行小时负责制，实行查房。

7、对新入院患者，住院医师应查看患者，主治医师应在小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出意见。

8、住院医师查房，要求重点巡视、、、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视患者；

9、凡遇病例、入院内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。

10、医疗会诊包括：会诊、会诊、会诊、会诊、会诊等

11、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明具体到。

12、科内会诊原则上应举行1次，人员参加。

13、患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行会诊。

14、科间会诊时，应邀科室应派主治医师以上人员进行会诊。

15、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发事件、重大医疗或某些特殊患者等应进行会诊。

16、应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

二、选择题

1、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。

（）

A2小时B6小时C4小时

2、根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为几类。（）

A二类B三类C四类

3、（）医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

A主任B高年资副主任C主治

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前（）天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

A1-2B2-3C3-45、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和（）必须参加。

A护工B责任护士C所有护士

6、病区值班需有一、二线和三线值班人员…（）值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

A一线B二线C三线

7、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报（）

A院办B总值班室C医政（务）科

8、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报（）批准后方可开展实施。

A主管院长B财务科C相关科室科主任

9、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向（）提交总结报告，召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

A院办B专家组C医政（务）科

10、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院（）病历质量控制体系并定期开展工作。

A二级B三级C四级

11、三级质控部门由（）组成，负责对归档病历的检查。

A科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长

B医院病案室专职质量管理医师

C院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人

12、（）质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月

进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

A二级B三级C四级

13、平诊患者入院后，主管医师应在（）小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

A3B6C814、急诊患者应在（）分钟内查看并处理患者。

A5B10C1515、住院病历和首次病程记录原则上应在（）小时内完成。

A2B3C416、新入院患者，（）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录

A24B48C7217、一般患者每周应有2次（）查房记录，并加以注明。

A住院医师B主治医师C主任医师（或副主任医师）

18、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟…对病情稳定患者至少（）天记录一次病程记录。

A2B3C419、出院病历一般应在（）天内归档

A2B3C420、特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过（）周，并及时报病案室登记备案。

A1B2C321、检验科：采取标本时，要查对科别、床号、姓名、（）。

A试剂B标本质量C检验目的22、（）手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术

A一类B二类C三类

23、凡进行体腔或深部组织手术，要在（）清点所有敷料和器械数。

A术前B缝合前、后C术前与缝合前、后

24、对（），必须进行术前讨论。

A重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术

B被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞的手术

C正常手术

25、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（）。

A药物剂量B药物浓度C配伍禁忌

26、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要（）。

A送检一次B重做一次C仅限一次

27、高频治疗时，并检查（）。

A极性、电流量、次数

B体表、体内有无金属异常

C针数和有无断针

28、（）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

A一线B一、二线C一、二、三线

29、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在（）摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

A2B3C430、放射科治疗时，查对（）。

A科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

B科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的C科别、病房

31、科内会诊原则上应（），全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

A每周举行两次B每周举行一次C每两周举行一次

32、高年资副主任医师：担任副主任医师（）年以上。

A3B4C5

三、问答题：

1、根据首诊负责制度，针对急、危、重患者，简述首诊医师的职责内容。

2、请简要叙述住院医师、主治及主任医师查房内容。

3、根据会诊制度，简述科间会诊及全院会诊规定。

4、执行医嘱时要进行“三查七对”，“三查七对”指的是？

14项医疗核心制度篇4

首诊负责很重要，会诊、抢救不能忘。

注解：首诊负责制度、会诊制度、急危重患者抢救制度。

一报告，二管理，三查、分级和讨论。

注解：一报告：危急值报告制度。

二管理：病历管理制度、信息安全管理制度。

三查：三级查房制度、查对制度、手术安全核查制度。

三分级：分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度。三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

值班、交班要遵守，准入、审核要把关。

14项医疗核心制度篇5

什么是医疗质量安全核心制度？

定义：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。

医疗质量安全核心制度可以说渗透在医疗机构每一位医务人员每一天的工作当中，只有严格遵守医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医疗事故的发生。

多年以来，医疗核心制度缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核心制度的理解和认识存在一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内容、要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟需从全国层面进行统一。

2016年，国家卫计委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。

在《办法》的基础上，为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障医疗质量和患者安全，卫健委对《办法》提出的18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》。因此，以后在医疗质量安全核心制度方面，我国有了全国统一的标准。

这18项核心制度分别是：

一、首诊负责制度二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

14项医疗核心制度篇6

近日, 国家标准委专批立项了14项电动汽车国家标准制修订计划 (http://www.sac.gov.cn/ gjbzjh/201507/t20150731_191820. htm),涉及车用动力电池回收利用、电动汽车无线充电系统、传导式充电系统、安全性测试规范、充电连接装置检测等电动汽车关键技术。其中,车用动力电池回收利用系列标准涵盖了动力电池拆卸、梯次利用、材料回收、包装运输等方面内容,与前期已经立项的《电动汽车动力电池型号、规格尺寸》、《动力电池更换用电池箱编码》等标准共同形成了车用动力电池管理及回收利用的标准体系,将更好地支撑电动汽车产业发展和动力电池循环利用政策实施。

十七项核心制度篇7

一、护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册、执业管理。

（二）凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。

（三）必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。

（四）在岗护士的执业注册必须在有效期内。

（五）护士执业注册必须是在绵阳市注册，执业地点：绵阳万江眼科医院。外地来院护士必须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。

（六）护理进修进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效护士执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。

（七）护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。

（八）护士注册管理：

1．护士首次注册每年一次按规定办理；

（1）

具有中等执业学校，高等学校普通全日制3年以上的护理专业学历证书，在我院从事护理工作；

（2）

参加国家卫生主管部门组织的护士职业资格考试成绩合格者。（3）

身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。2．护士再注册每五年一次按规定办理

（1）

从事护理工作的注册的护理人员。

（2）

自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。

（3）

认真履行护士职责，考核及继续教育学分合格者。

3．护理部或护士长要定期检查，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度

（一）成立以医院分管院领导，护理部主任、科护士长和护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责护理质量管理、督导和检查。

（二）实行护理部主任—科护士长—护士长三级护理质量管理控制体系。

（三）负责修订各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈及整改。

（四）护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施，反馈到全院各科室。

（五）护理质控检查；

1．护理部每月抽查，每季度全面检查护理质量。2．护士长每周抽查，每月组织全面质量检查。3．护士长实行全面质量管理，每周确定2项重点检查项目，并进行总结和讲评。

（六）护理部将每月护理质控检查结果以书面形式反馈给科护士长；科护士长将每月质控检查结果反馈给护士长，各科检查中发现的重要质量问题及时向护理部上报。

（七）科室根据存在问题和反馈意见进行整改，护士长督促检查整改落实情况，并将整改结果一周内书面上报护理部。

（八）每月召开护理质量分析会及护理质量通报会。

（九）护理质量检查结果作为科室进一步质量改进参数及护士长管理绩效考核重点。

三、护理查对制度

查对制度是保证患者安全，防止不良事件发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查七对，保证患者安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1．转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并全签名，对有疑问的医嘱必须询问清楚，方可执行。

2．抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

3．整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。4．医嘱必须每班查对，办公室护士负责组织每日医嘱查对，3人查对后签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有疑问及时纠正。

（二）给药查对制度

1．给药必须严格执行“三查八对、一注意”。三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及有效期。2.一注意：用药过程中及用药后注意观察药效及副作用，做好记录。

3.清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。4.摆药后须经第二人认真核对后方可执行。

5.对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

6.使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保留安瓿备查，剩余药液经二人销毁、同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

7.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。8.给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。

（三）输血查对制度

1.医护人员取血时与发血人员人员应共同做好三查：查对输血记录单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损及渗漏；查血袋内血液有无溶血及凝块。八对：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

2.输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成份、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期，让患者自述姓名和血型，经核对无误后，开始进行输注，并两人签名。

3.输血过程中注意输血反应，输血15分钟内严密观察输血反应，输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，入病历保存。

4.输血完毕24小时内，将血袋返回输血科（血库）保存备查，血袋由输血科统一处理。(四)手术查对制度 1.认真落实《手术安全核对制度》，根据手术通知单，病历及手术患者腕带核对患者身份信息及手术相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查责任人。2.执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好 “三查八对”。

2.严格执行《手术物品清点制度》及《手术物品术中管理制度》，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留患者体内。

4.无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果。无菌包包装有无松散、破损、潮湿、符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准后方可使用。5.严格执行《手术标本存放、送检制度》，妥善保管手术标本、准确登记、及时送检。6.认真落实《手术患者体位安全管理制度》，做好手术前患者皮肤完整性检查。发现异常及时与病房护士长联系，并在“护理记录单”上准确记录；术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并在“护理记录单”上准确记录。

7.术中执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉医师确认后方可执行，口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。

（五）消毒供应中心查对制度

1.下收污染器械时，认真填写物品交换单，并仔细核对所写科室、包名（物品名）及数量是否与科室所附单子填写内容一致。

2.接受污染器械时，仔细核对用物的名称、数量、结构是否完整，性能是否符合要求，确保准确无误。

3.对于贵重精密器械和特殊用品和专科特殊用品，清洗前必须核对器械（物品）名称、数量、器械完好性。

4.配置各种清洁剂浸泡液、消毒液时、认真查对原液品名、规格、有效浓度、配置比例、配置方法和注意事项等。

5.装配器械包前：严格查对包内器材和辅料的品名、规格、数量、结构完好性，性能、清洗质量和包装材料的完整性、清洁度、使用合理性及包外标签内容是否准确、完整，手术器械包内置清单卡与外标签是否一致，消毒罐、酒精瓶等包内标有灭菌日期、失效日期，应核对与包外标签日期是否一致。

包装后：再次核对标签上的日期、包名、科室名称、签名等标记是否正确完整及包的体积、重量、严密性是否符合要求。贵重器械、穿刺包。手术器械包、外来器械等必须经过两人核对无误并签名后方能封包。

6.灭菌装锅前：查对包名、科室名称、数量、规格、装载方法、灭菌方式。装锅后：查压力、温度、时间、浓度、出锅后检查有无破损包、湿包、查化学指示胶带变色情况及监测包中的化学指示剂变色是否达到标准要求。

7．无菌包上架储存时及每日检查库存包时，认真查对包名、数量、灭菌日期，失效日期，包的清洁度、完整性、严密性、化学指示胶带变色是否达到标准要求无菌是否按先后日期摆放储存。

8．发放灭菌后的消毒物品时，仔细核对包的名称、规格、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况，以及包装完整性、严密性、清洁度是否达标。

9．物资入库时必须查对物品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期、灭菌标识、抽查产品质量。

四、分级护理制度

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据、根据患者的情况变化进行动态调整，并在患者一览表上作相应的标记（特别护理用红色三角形，一级护理用蓝三角标示，二、三级护理不作标示）。

（一）特别护理

病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；各种复杂或者大手术后及重症监护患者；需要严密监护病情的患者；需要严密监护生命体征的患者等；

护理要求：

1．严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。

2．根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3．做好专科护理，如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。

4．评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。

5．根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳痰、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。

6．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。7．严格执行危重患者床旁交接班。

（二）一级护理

病情依据：病情趋于稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1．每小时巡视，观察患者病情变化。

2．根据患者病情需要、定时测量生命体征。3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

4．提供专科护理、如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。

5．评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。

6．根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐，协助卧床患者翻身扣背促进有效咳痰、床上移动等。7．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。8．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（三）二级护理

病情依据：病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。

护理要求：

1．每两小时巡视，观察患者病情变化。2．根据患者病情需要，测量生命体征。

3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4．根据患者病情需要，提供专科护理。5．指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。6．协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助卧床患者翻身级扣背促进咳痰、床上移动等。7．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导 8．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（四）三级护理

病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1．每3小时巡视一次，观察患者病情变化。2．

根据患者病情需要，测量生命体征。3．

根据医嘱正确执行治疗和用药。

4．提供护理相关的健康指导及功能锻炼。

五、危重患者抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，与重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要报告有关部门。

（二）抢救物品、仪器、设备定期检查、保持完好状态，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（四）定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。

（五）参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬团结协作精神，分工明确、紧密配合。

（六）值班护士按照分级护理要求队危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。

（七）遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。

（八）原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱时护士应向医生复述医嘱内容，取得认可后方可执行，并保留空安瓿备查。

（九）抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物、因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十）抢救工作进行同时，要做好患者及家属安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。

（十一）做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理等。

六、护理安全管理制度

（一）将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。

（二）建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。

（三）制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训护士知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。

（四）制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。

（五）组织护理人员进行安全知识和技能的培训。

（六）认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。

（七）严格执行药品管理规定。剧毒、麻醉药品双锁专人、专柜保管，做好标识、交接及登记；高危药品（高浓度电解质、细胞毒性药品等）专人、专柜、上锁管理。

（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）。

（九）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

（十）严格执行各项规章制度和护理操作流程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。

（十一）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿科等特殊患者加强护理，防止意外发生。

（十二）采用多种形式对患者及家属实施安全知识宣教。

七、护理查房制度

（一）各级护理查房应充分体现以患者为中心的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

（二）护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1．管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况及护理单元的质量管理等。

2．业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3．教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

（三）护理查房的时间：护理部每两月1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日1次，夜班查房每周两次。

（四）护理查房的要求：

1．查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2．查房时应运用护理程序方法，采取多种样式，保证查房质量。

3．业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科室护理业务为主。

（五）护理查房资料归业务、教学管理档案中，作为护理管理考核内容。

八、护理会诊制度

（一）凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。会诊的形式有专科会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）护理会诊范围：

1．疑难重症患者护理：典型病例需要护理专家鉴定护理措施并加以总结的护理问题。2．重大的抢救组织。

3．专科治疗中发生非本专科的严重护理并发症。

4．专科新业务、新技术、新仪器设备的运用和管理。

（三）护理会诊要求：

1．凡在护理业务、技术方面的疑难病例，住院患者因护理治疗等问题需要其他科室协助处理者，应及时申请护理会诊。

2．受邀科室应在规定时间内会诊，一般应于24小时内完成。

3．责任护士提出会诊要求，认真填写会诊通知单及会诊记录，经护士长签字后报送护理部。4．会诊通知单及时送交护理部，由护理部签收登记并负责及时派专家会诊。5．会诊人员资格：为保证会诊质量，应邀会诊人员应为在本专科工作5年以上。

6．申请会诊科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊后认真组织实施会诊意见并记录，会诊专家填写会诊记录。

7．周末、节假日、夜班期间患者病情需要会诊时，应由护士长或代理负责人向护理部总值班申请会诊。

（四）院外会诊：本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长提出会诊申请，护理部负责与有关医院联系，安排会诊，必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

九、护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和相关科室联合举行。

（三）护理病例讨论要求： 1．讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加。2．讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报患者存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点：

1.讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案。

2.讨论罕见、死亡病例：结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处。

3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

十、护理交班制度

（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察患者，尤其是危重患者、术后、急诊、新入患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）白班交班报告由责任护士书写，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，方便夜班工作。

2.每班必须按时交接班。接班护士提前10分钟到病房，了解所管患者病情，在交接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。

3.在接班护士尚未逐项接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。

（六）交接班内容：

1.患者情况：当日住院患者总数，出院（专科、转院）、入院（转入）、手术、病危、死亡人数。

2.重点病情：新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征；手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况死亡患者的抢救经过，死亡时间。

3.特殊检查、治疗：交清已完成的特殊检查，治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗的患者姓名、检查或治疗名称及准备情况。

4.护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。

5.物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，若数量不符应及时与交班护士核对。

6.床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。

7.医嘱执行情况，各种检查标本采集各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

8.交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全。

（七）晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期对交班内容进行核查并提问。

（八）医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议或小讲课，也应30分钟内完成。

十一、护理文件书写与管理制度

（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈、促进质量持续改进。

（四）保持护理病历的清洁、整洁、完整，防止污染、破损、丢失。

（五）护理病历的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（六）护理病历应妥善保存，各种记录保存期限为：

1、体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班报告本由病室保存，保存期限2年。

3、医嘱执行者单由病室保存，期限为2年。

（七）病房护士长负责护理文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均须按照管理要求严格执行。

（八）运行病历定点存放，各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理，防止丢失。

（九）患者及家属不得随意翻阅护理病历，不得擅自将护理病历带出病房；因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员负责送至相关部门。

（十）患者转科、出院、死亡，由值班护理人员按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科管理。

（十一）患者及家属要求复印病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

十二、医嘱执行制度

（一）基本要求

1、医嘱由办公室护士接受、生成后，转抄于医嘱执行单上，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容，核对患者信息。

3、执行医嘱时必须经第二人认真核对，正确执行医嘱。

4、护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，严格执行电话医嘱，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时除外。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。执行后要保留安瓿待医嘱补齐后再次核对。

5、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱由疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚。

（二）长期医嘱

1、执行长期医嘱后由执行护士长在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN）每次执行时应由医师在临床医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后再电脑临时医嘱单上确认已执行。

（三）临时医嘱

1、临时医嘱有效时间在24h以内，护士应在限定时间内执行；对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间执行；即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行并在电脑临时医嘱单上确认。

2、临时备用医嘱（SOS）12h内有效，若未执行，则用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签名。护士执行后，必须在电脑临时医嘱上确认已执行。

3、药物敏试结果，阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“-”标记，并签名。

十三、消毒灭菌隔离制度

（一）灭菌物品的使用管理

1.无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志。

2.无菌包使用管理：无菌包存放于无菌物品柜内，专人负责，每日检查整理，按先灭菌先使用原则在有效期内使用；无菌包外标识醒目，有名称、灭菌日期、有效期、操作人签名，化学指示胶带变色均匀，不合格者严禁使用；使用前仔细检查无菌包外包装，包装破损和潮湿不得使用。无菌包开启时注明开启日期、时间。一经打开使用时间不超过4小时；无菌物品一经取出不可放回无菌容器，无菌盘现铺现用，有效期为4小时。

3.一次性无菌物品使用管理：一次性无菌医疗用品除去外包装，以最小包装分类存放于无菌物品柜内，不得与其他物品混装；使用前检查小包装是否完整、失效、产品有无不清洁等；一次性物品不得重复使用。

4.消毒剂及瓶镊使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明浓度，瓶子加盖，使用时间不超过三天；干燥瓶罐每4小时更换一次；碘伏棉签等消毒剂注明开启日期、时间，使用期限参照其使用说明进行；使用中的消毒液（如戊二醛等）应注明浓度、名称、每日监测、记录，低于有效浓度立即更换。

5.无菌液体使用管理：无菌液体应分类放置于物品柜内，标识清楚，液体与标签名称是否一致，无混装，无破损、无过期；启封的各种溶媒、注明开封日期、时间、用途、超过24小时不得使用；各种注射药物现配现用；胰岛素冰箱保存，开启后保存时间参照药物使用说明进行。

（二）医院感染预防控制

1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不佩戴耳环、戒指、手镯，口罩遮住口鼻，帽子遮住头发。

2.认真执行医务人员手卫生规范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法认真洗手，干手时避免二次污染。

3.严格执行无菌技术操作原则，操作方法正确、熟练，无菌观念强，无污染。

4.严格执行标准预防措施。在标准预防基础上根据不同传播途径疾病采取防护措施；正确使用和处理锐器，防止锐器伤发生；发生职业暴露立即局部处理，并上报。

5.患者隔离管理。感染和非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中；耐药菌、特殊感染或传染病患者根据疾病传播途径采取相应的隔离措施，隔离标志醒目，专人管理，用品固定专用，用后单独处理。

6.患者用物管理。患者用品均应做到一人、一用、一处置；重复使用物品、器具、器械用后密闭放置，并交消毒供应中心集中处置；布类交洗衣房处置；一次性医疗用品用后按医疗废物处置；使用中的氧气湿化瓶每周更换一次，每日更换湿化液。破伤风、炭疽、气性坏疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用双层包布包裹，密闭收集并注明“感染”字样，及时交相关部门处置。

7.床单元清洁消毒、每日对床单元进行湿式清扫，一床一巾；床单、被套、病员服清洁、整齐、定期清洗和更换，遇有污染随时更换，污染布类应放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清点污被服；床旁桌使用专用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治疗室、换药室、治疗车管理。各班操作后清洁消毒治疗室、换药室、治疗

车、治疗盘物体表面的擦布抹布专用，用后清洗消毒、晾干备用；治疗车、换药车上层为清洁区，放置无菌物品，下层为污染区，放置用后物品；冰箱随时保持清洁。

9.病室保持空气流通，地面保持清洁，湿式清扫，拖布分区使用，标记清楚，用后清洗消毒、晾干备用。

10.医疗废物管理。医疗废物分类收集，无混装；定点、密闭存放；容器防渗漏、防锐器穿透，有明显警示标志；包装袋颜色为黄色，并有盛装医疗废物类型的文字说明，医疗废物盛装在包装物的3/4时应封口，传染患者产生的医疗废物应当

使用双层包装物。

11.医院感染重点部门的管理应符合医院感染管理要求，如手术室、消毒供应中心、口腔科等。

（三）监测

1.在医院感染管理办公室指导下开展医院感染监测。

2.病房监测员定期对其空气、物体表面、工作人员手、消毒液进行监测，并有记录。监测结果达到标准要求，未达标准要求需寻找原因，提出整改措施，改进后再次检测直至符合要求。

十四、护理不良事件管理制度

护理不良事件是指在护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。

（一）护理不良事件上报程序 1.护理不良事件的上报范围：

（1）

可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。

（2）

濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。2.发生护理不良事件后的上报时间：

（1）

一般不良事件：立即报告护士长，24小时内填报《护理不良事件报告单》。

（2）

严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务部和护理部，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

3.发生护理不良事件后的报告方法：实行网络直报，事件发生后在要求的时间内通过网络将填报的《护理不良事件报告单》上传至护理部，20日内将书面处理意见上报护理部。

（二）鼓励护理人员通过口头、书面或网络多种方式主动报告护理不良事件：

1.对主动上报护理不良事件科室及负责人，根据对患者造成的后果经护理部讨论予以减免处罚。

2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

4.对未主动报告不良事件者视情节给予相应处罚。

（三）护理不良事件的防范及处理

1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改造。

2.建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

4.发生护理不良事件后，所在人员应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等、不得擅自涂改、销毁。5.发生护理不良事件后，所在科室须认真填写《护理不良事件报告单》。由本人记录发生不良事件的经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。

6.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建议及处理意见，返回科室并督促改进。

7.护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，以消除护理安全隐患及缺陷。8.护理事故的管理参照《侵权责任法》执行。

十五、护理投诉管理制度

（一）凡医疗护理工作中，因服务态度，服务质量等引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或者有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（二）护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件发生原因、分析、整改及结果。

（三）接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

（四）护理部接到投诉后，及时调查、核实、并反馈有关部门的科护士长及护士长。所在科室应积极配合护理部处理好患者及家属所投诉的问题。认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

（五）投诉一经核实后，护理部应根据情节严重制度，予以相应的处理。

（六）护理部应定期在全院护士长会上总结，分析并制度相应的措施，对全年无投诉的科室给予表扬及奖励。

附1：紧急封存病历的程序：

1.患者及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

2.若发生节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。3.封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

4.封存方法：将病历转装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。

十六、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前，手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查内容及流程。

1.麻醉实施前：依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签字。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不可提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病例中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人实施手术安全核查制度的第一责任人。

（十）医院相关职能部门应加强对本部门手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十七、护理新技术、新业务准入制度

（一）护理新业务、新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。

（二）护理新业务、新技术分级：按该项项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、院级。

（三）护理部按照医院新技术、新业务准入管理制度要求，制定护理新技术、新业务准入管理制度并组织实施。

（四）由护理科技创新小组对护理新技术、新业务的开展、应用及推广，实施科学和有效的管理。

（五）护理新技术、新业务准入的必备条件：