医疗核心保障制度管理

医疗核心保障制度管理（精选9篇）

医疗核心保障制度管理 篇1

一、美国管理式医疗保障的特性

1. 限制参保者选择权。

管理式医疗保障模式中的运作主体是医疗保险公司, 他们吸纳医疗服务的需求者和医疗服务的提供者。在患者和医生之间充当中介性的医疗保险组织, 其对病人和医生的选择权都做出限定[1]。在管理式医疗保障模式下, 保险公司可以把参保者组织起来, 病人所需的医疗服务选择权也掌握在保险公司手里, 通过发挥集体效应来选择优质高效、价廉的医疗服务项目。而作为主要以自由执业为主的医疗服务提供方———医生而言, 要么降价签约, 要么服务于那些没有保险的人群, 显然选择后者是不理性的。在美国的管理式医疗保障模式中, 健康维护组织 (HMO) 是最早出现的, 同时也是最为复杂且占主导型的一种管理式医疗形式, 病人对服务提供者的选择权局限在与HMO签订合同的医生, 有周期的限制, 如一年。

2. 监管医疗服务过程。

在管理式医疗保障模式下, 保险公司是对医疗服务过程进行监管的最主要组织。保险公司以盈利为目的, 他们会在竞争的市场中以控制医疗服务成本的做法去增加被保险者的医疗保障权益。医疗保险公司与患者也是一种契约关系, 在对病人的转诊和治疗过程中, 建立“医疗使用审核”制度, 以确保现有的医疗花费是合理和必要的, 防止“过度医疗”的出现。在整个医疗服务提供过程中, 监管体系相当完善。在病人看病前, 保险公司会监督病人是否是选择与保险机构签约时所分配的定向性的指定医生;在疾病恶化或者需要转诊时, 病人要向与保险公司签约的医生申请并得到保险公司的认可才可以;在住院或治疗后期, 保险公司的相关机构如财务机构会对病人的医疗清单进行审核。这样在整个服务过程中, 医生不能随便提供医疗服务, 病人不能胡乱消费医疗资源。

3. 采用医生雇佣制。

美国的管理式医疗保障制度目前几乎已经深覆盖了美国的整个卫生系统, 绝大多数的全科医生为了寻求市场而不得不与管理式的医疗保险公司签订合同。美国最大的两个管理化卫生保健组织———健康维护组织 (HMO) 和优先提供者组织 (PPO) 有1.85亿个成员, 覆盖了美国73.6%的医疗保险入保者, 占美国总人口的63.3%[2]。以HMO为例, 保险公司通过与医生签订合同, 并且有周期限制, 有的是一年或者二年不等。在医生与病人的关系上, 病人的医生时保险机构特派或分配的, 只能对口看病。在医生的医疗服务提供环节, 医生所提供的服务必须按照合约规定用医用药。所以, 医疗服务的提供者—医生是受雇这并且也是被监督者, 同时也是医疗服务价格的协商者。这样就用医疗服务相关决定权就决定在效率相对较高的医疗保险公司手中。

二、我国新农合的发展现状

1. 农民医疗费用开支剧增。

自新农合实施以来, 从2004—2013年近十年的国家统计局公布的数据可以看出, 2004年农村人均医疗费用支出3 061.41元, 2013年达到1 274.44元。农民医疗费用支出增加, 一方面会促进农民参合, 加大新农合覆盖面, 但另一方面还会给国家带来财政支出压力。新农合的每一位参保农民都有国家的财政补助, 合作性降低。而且新农合的制度效应还会促使医疗费用的畸形增长, 制度负面效应往往会造成农民的道德风险和过度医疗发生。再加上新农合是以大病统筹为原则, 专员报销比例远远高于门诊, 这就会使得农民更加倾向于住院二轻视疾病预防, 这样又会加大定点医疗机构的住院床位价格。

2. 费用支付方式低效率。

新农合推行初期, 几乎都是实行按照服务项目收费的方式, 这不利于医疗资源的合理配置。当前我国的新农合制度并没有第三方参与, 商业保险公司很少涉足国家的医疗服务体系。按服务项目支付, 首先会促进农村居民重视治疗、忽略预防保健的健康理念;其次会诱发参合农民的道德风险, 知道自己患有医疗服务报销范围的病人会倾向于参保和滥用药, 不符合者则不愿参保, 这样还会诱发新农合制度范围内的逆向选择;最后会加大医疗卫生资源的不合理分配, 医疗水平和设施本身就很高的医疗机构会得到更多的医疗保障资源, 能够提供较小范围或者较少服务项目的村、乡级医疗服务机构则会越来越不受欢迎。

3. 制度服务理念落伍。

新农合的实施的原则是大病统筹原则, 而且医疗报销比例不合理, 门诊低, 住院高。在新农合制度设计之初就没有把医疗保健这一重要环节注入制度中, 参合农民只想到患病就医用药可以有补助, 但不注重如果不患病就不会有费用支出这一理念。在参合农民享受到一定的住院补偿后的受益幻觉将会影响病人们对制度效应的评价。整个医疗服务供给与需求之间是脱节的, 医疗资源的配置范围和标准远远落后于管理式医疗保健。制度的缺陷会诱导农民错误健康理念的形成, 时间久了, 就会形成恶性循环。当农民的医疗费用支出不断膨胀, 农民支付压力越来越大时, 反而会影响新农合制度本身的可持续发展。

4. 体制监控能力低。

新农合制度的监管只涉及医疗服务提供方 (医院、医生) 和医疗保险经办机构 (政府) 。作为权益当事人———参合者 (农民) , 以及更具保险管理、费用测算的保险公司却被拒之门外。由于农民与以医生之间存在医疗服务信息不对称, 医疗服务主动权掌握在单一的医疗服务提供方——医生手里, 不利于最合理的医疗服务方式的形成。新农合是国办医疗, 保险公司没有国家的允许和扶持也不可能进入农民的基本医疗健康保障中。这样就会给新农合的经办机构很大的自主权, 在其药品选择, 筹资机制, 费用支付比例, 受益范围和资格等环节可谓一人说了算。这样不但没有效率, 还会增造成药品价格上升, 服务质量下降的负面影响。

三、美国管理式医疗保障对再塑新农合的启示

1. 转变费用支付方式。

由于医疗保障不同诸如养老、工伤等其他项目, 在保障服务和保障需求之间存在着医院这一特殊机构。在保险经办与需求相互分离的情况下, 美国的管理式医疗保障通过不同的费用支付方式来约束医疗费用的不合理增长。在管理式医疗保障模式下, 保险公司是经办方, 通过与参保者签订协议的方式来决定不同的病人要使用不同的医疗费用支付方式。例如在对签约医生的待遇支付方面就采用按人头付费的方式来激励医生提高其看病效率和数量。另外, 通过对病人的费用支付提取一定比例的方式来约束医生对医疗资源的节约。医疗费用留有结余则给医生提成的就多, 反之亦然。在新农合推广的村、乡级卫生服务提供者可以考虑实施按人头付费和按比例付费并存的方式来提高基层医疗卫生服务的可及性和医生的看病积极性。对住院者采取预付费来约束过度医疗也是好方法。

2. 建立农村社区医疗服务体系。

新农合定点医疗机构最底层次一般是限定在乡镇卫生所。村级的卫生诊所逐渐减少, 能够纳入到新农合范围的更少。在美国管理式医疗保障模式下, 全科医生“守门人”制度值得借鉴。参合病人没有自己固定的医生, 新农合定点医院又没有制定农民的健康档案, 这样就会造成病人盲目寻医, 重复就医现象发生。农村医疗服务可以向美国那样逐步引入双向转诊制度, 建议一个从一般疾病到专科疾病;从门诊到住院, 从村级卫生站到乡镇卫生所再到县市级医院的双向转诊制度。发展农村社区医疗卫生服务体系, 从治疗扩大到预防和康复, 加快县、想、存、医疗卫生组织建设, 形成体系。完善的转诊制度可以节约病人多额看病时间, 节约卫生资源, 从而降低农村的医疗卫生费用。

3. 转变新农合办医理念。

在美国的管理式医疗保障实施之后, 美国的医疗费用膨胀得到一定的控制。保险公司作为盈利性的商业组织机构, 在竞争的市场中总会最大限度的节约成本。健康保险公司在对参保者除了限制其寻医用药的选择权外, 还会通过定期检查或安排体检的方式来构建参保者的预防保健体系。这样病人患病先防后治在住院的过程符合正常的医疗康复程序。而我国新农合以大病统筹为主, 住院报销比例高于门诊的做法肯定会诱发道德风险和过度医疗, 从而造成医疗资源的浪费。在实施过程中, 可以考虑把病人的健康体检列入新农合的报销范围。

4. 强化对新农合制度的监管职能。

在美国的管理式医疗保障制度下, 医疗保险机构是医疗体系中的第三方购买者, 他在控制医疗费用支出, 节约医疗服务成本方面作用巨大。新农合制度中没有第三方组织的介入。新农合政策的制定和和执行者是政府一身, 医疗机构也都是政府限定好的定点医院。病人没有话语权, 这就要求医疗保险经办机构要加强与各种医疗机构的合作, 探求低成本、高效率的医疗服务。根据各个医疗机构的服务特征进行不同的支付和管理方式, 建立专科医生之间的相互评审机制, 制定医生雇佣合同制, 给予病人和医疗机构评审和监督的权利。

参考文献

[1]Enthoven, Alain C.Theory and Practice of Managed Competitionin Health Care Financing.Amsterdan:Elsevier Science Publishers B.V, 1988.

[2]孙晓筠, 韩东, 等.美国管理化卫生保健制度对我国新型农村合作医疗的启示[J].卫生经济研究, 2005, (8) .

医疗核心保障制度管理 篇2

1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。

8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。

10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

11、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。

12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保： 美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。

14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。

医疗核心保障制度管理 篇3

1 手术分级管理体系的建立

1.1 依托于手术管理体系, 实行院、科两级管理构架

(1) 成立院级手术管理委员会, 作为院内实施手术管理的最高机构, 遵循国家法律法规和卫生行政部门的要求, 通过集体决策形成医院手术管理的原则和总体方针, 制定和通过手术管理的相关制度、评价标准及技术指南等文件, 对院内手术科室和麻醉科、手术室的运行、手术质量和技术水平以及手术所涉及的各个医疗环节的协调配合等进行监管和评估。委员会对医院的手术分级原则、医师手术权限授予原则、手术分级和医师手术权限管理制度都进行明确的规定, 并定期审查更新, 委托医疗质量控制部进行日常监督管理。

(2) 科室设立手术管理小组:科主任为科室手术管理责任人, 手术管理小组全面负责科室内手术管理工作;制定本科室手术分级标准, 提出本科室医师手术权限, 上报院级手术管理委员会审批, 并定期根据实际需求进行调整, 监督包括手术分级制度在内的各项手术管理制度的实施;调查和了解本科室对手术管理的需求、执行手术管理相关制度中存在的问题;参与医院手术管理工作;组织科室内手术管理内容相关培训。

1.2 建立有专科特色的、与患者病情相结合的手术分级标准

(1) 手术分级原则:根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》, 将所有择期和急诊手术及有创操作, 依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级: (1) 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大以及新开展的手术、残废性手术、科研项目的各种手术。 (2) 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (3) 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (4) 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的各种手术。

(2) 借鉴DRGs (诊断相关分组) 和病例分型的概念, 建立符合各专科实际情况的, 有针对性和可操作性, 并且涵盖手术名称、患者相关合并症情况、风险因素和手术方式的细化的手术分级数据库内容。

1.3 根据手术医师分级和权限原则, 结合医师手术质量评估结果为每位医师授予手术权限

(1) 我院根据医师专业技术水平任职资格和相关岗位工作年限确定手术医师分级原则: (1) 低年住院医师:从事住院医师工作3年 (含) 以内。 (2) 高年住院医师:从事住院医师工作3年以上。 (3) 低年主治医师:从事主治医师工作3年 (含) 以内。 (4) 高年资主治医师:从事主治医师工作3年以上。 (5) 低年副主任医师:从事副主任医师工作3年 (含) 以内。 (6) 高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上。 (7) 主任医师。

(2) 同时规定了各级医师授予手术权限的原则: (1) 住院医师:在上级医师指导下, 可主持一级手术。 (2) 高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上, 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (3) 主治医师:可主持二级手术。 (4) 高年资主治医师:在上级医师指导下, 可主持三级手术。 (5) 副主任医师:可主持三级手术, 在上级医师指导下逐步开展四级的手术。 (6) 高年资副主任医师:可主持四级手术, 在上级医师指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 (7) 主任医师:可主持四级手术以及新技术新项目手术。 (8) 新调入聘任的各级医师独立开展手术前, 按聘用职称降一级手术权限, 所在科室手术管理小组考核5~10例手术。 (9) 进修医师无论其职称如何, 均不得独立完成各类手术。 (10) 对卫生行政部门规定的必须持证上岗的手术, 术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

2 手术分级和医师手术权限的申报、审批流程

(1) 各科室手术管理小组根据手术医师分级和权限原则, 结合对各位医师手术质量的评估情况, 确定每位手术医师的对应的手术分级以及具体的手术项目, 形成医师姓名与手术名称一一对应的医师手术权限。

(2) 科室手术管理小组制定初步手术分级和医师手术权限, 上报院级手术管理委员会, 委员会根据各科室诊疗范围、医师技术档案信息和医院整体规划审核科室提出的手术分级和医师手术权限, 对于不同专科实施同种手术这种交叉现象, 委员会根据院内资源配置、学科发展方向和不同学科间专业技术水平的差别对不同专科间实施的同种手术的分级进行调整, 通过后作为年度手术分级和医师手术权限组织实施。

3 利用医院信息系统实现对手术分级和医师手术权限的实时管理

3.1 常规择期手术信息系统业务流程

首先由医师填写手术申请单, 系统调取医师技术档案内医师信息, 判断申请手术医师是否为医师手术权限范围内的医师, 如果是则调取手术分级信息, 判断是否为该医师手术权限内手术, 如果是则允许手术申请单执行, 发送至手术室, 安排手术, 见图1。

3.2 常规急诊手术业务流程

急诊手术权限原则上与常规择期手术权限一致, 科室根据常见急诊手术和本科室医师手术权限合理安排值班人员。遇超出值班医师手术权限的急诊手术, 实行科主任负责制, 术后由科主任在病历中签字确认。

3.3 新技术、新项目手术业务流程

尚未在院内开展的手术均被纳入新技术、新项目管理范围, 首先需要经过科室申报-新技术、新项目委员会分类审批-院内应用的步骤, 经批准在院内实施的新的手术项目方可进行手术分级并配套建立手术权限, 然后与其他手术同样进行日常的手术分级和医师手术权限管理。

4 手术分级管理的成效与体会

4.1 实现了手术准入的制度化、规范化, 从一定程度上确保了手术质量和安全

手术分级管理的实施, 从制度上明确了各级各类医师的手术范围, 并通过医院信息系统实现了实时控制, 避免了不充分考虑所在医疗机构的综合诊疗水平、病人个体病情以及个人的专业技术能力, 盲目追求实施高难度手术和高收费手术的情况, 从一定程度上减少了因手术引起的医疗不良事件的发生。

4.2 从制度上为培养年轻医师临床手术技能提供支持

动态的手术分级和医师手术权限调整, 从一定程度上打破了个别医师长期独揽、把持部分手术项目, 为年轻医师通过实践练习, 提升手术技巧, 循序渐进的掌握高难度手术铺垫了道路。

4.3 为外科科室绩效评估和外科医师的专业技术水平的评价提供了依据

通过建立手术分级, 使得评价不同级别、年资医师的手术技术水平时, 更加具有可比性, 不仅可以通过实施手术的级别差距反映医师技术差距, 还可以在实施同级手术的医师间, 通过其手术质量指标评价其手术能力的高低。另外, 在不同专业的外科科室间可以通过对比其同级手术的开展情况, 作为评估其绩效评估的重要内容。

参考文献

[1]赵怀峰, 梁立强, 祁建伟, 等.制订手术准入标准·实行手术分级管理[J].中国医院, 2003, 7 (2) :36～39.

[2]石青龙, 刘广东, 张思兵, 等.实施手术准入管理, 确保手术质量和患者安全[J].解放军医院管理杂志, 2008, 15 (1) :28～30.

[3]杨海生, 闫晓勤.对医师手术准入的管理[J].中国医院, 2004, 8 (8) :74～75.

医疗核心保障制度管理 篇4

规定的18项医疗核心制度

兖州九一医院医务部汇编

二0一七年元月

2中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

2.三级查房制度

1.科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１-２次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房二次。

2.对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。

3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.查房的内容：

4.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

4.2 主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

4.3 住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

5.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

6.若病房设有实习医师，应当设臵教学查房工作制度，进行必要的教学工作。

7.由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

3.会诊制度

1.凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。

2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。

62、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

三、质量管理

（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

10师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。

五、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）

六、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

七、讨论记录（病程记录）

1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名后分别录入病程记录和疑难危重病例讨论记录本。

7.急危重患者抢救及报告制度

1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门（医务部，下同）和分管院领导，下班后及节假日报告院总值班室。

2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。

4.科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。

3142.手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

3.有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

4.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

（三）药房查对制度

1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3.发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

（四）输血科查对制度

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

3.发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

（五）检验科查对制度

1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科别、病房。

（六）放射（CT）科查对制度

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

（七）针灸科及理疗科查对制度

1.各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（八）供应室查对制度

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（九）特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

7185.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理.执业医师手术授权管理及手术分类细则，并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份患者等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、胸部等）手术原则上应由副主任医师承担。

7.各级医师的授权必须在遵循《执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依照实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

8.对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。

10.严格执行中等以上手术（医院规定须由主治医师执行的手术）必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

11.各级手术医师应尊重患者的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向患者（或委托授权人）及其家属针对患者病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。

12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术须征得患者（或委托授权人）及其家属同意。

13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程记录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防.标本去向等项内容。

13.新技术准入制度

一、新医疗技术分为以下三类：

1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定

122

3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务部对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

九、本制度自2014年4月1日起执行

15.病历书写与管理制度

（一）、病历书写的一般要求：

1、病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署

526签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。

2）、病程记录书写要求：

1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。

2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

3、日常病程记录内容包括：

（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。

（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。

（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。

（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。

4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次

9302、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。

6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

（六）检验和检查报告单书写要求：

1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。

9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。

16.抗菌药物分级管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定《兖州九一医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。

一、抗菌药物分级原则

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、分级管理办法

（一）组织管理

334储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。

8.输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。

9.护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。

10.如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。

11.输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。

18.信息安全管理制度

（一）、计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

（二）、网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设臵。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

（三）、网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安臵在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络

医疗核心保障制度管理 篇5

这本书对我国医疗保障制度改革作了科学的回顾和展望, 以“制度探索期” (1994-1998) 、“制度建设期” (1998-2010) 和“制度完善期” (2011-2020) 谋篇, 描述了我国医疗保障制度走过的历程和对今后10年的展望。从战略高度提出, 只有明确改革的原则、目标、重点、步骤和举措, 才能避免工作中的盲目性、随意性, 才能使医疗保障体系建设又好又快地健康发展。

这种归纳真实、准确又富有新意, 既反映了医疗保障制度建设的客观规律, 又阐明了我国改革开放大局对社会政策建设的要求。

在这种归纳之下, 这本书科学地总结了我国医疗保障制度改革的经验。当前, 从制度上, 我国的医疗保障已经涵盖全体国民, 民众已经从这项改革中享得实惠。先辈前贤“病有所医”——“人人享有基本医疗保障”——梦想正在变为现实。在国际上, 我国医疗保障制度改革的成果也很引人瞩目。一项世人公认的艰难之事, 在我国取得初步的也是明显的改革之效。《历史跨越》以大量的例证, 从把握社会经济发展规律、把握社会制度建设规律、把握医疗保障制度建设规律的高度, 说明了按客观规律办事是我国医疗保障制度改革的一条重要经验。

书中围绕“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则, 从制度谋划、政策设计、推进方略、平衡运筹、管理功效、服务理念等方面对医疗保障制度改革取得的成效作了深入分析。如果把书中有关“四大板块”、“保障水平”、“三二一”、“基金主要功能”等方面的论述集中起来, 可以看到作者对重要原则的把握都寄予了实务的承载。也是从这一点出发, 作者对遵循“实事求是, 从实际出发”—中国医疗保障制度改革的又一重要经验, 作了全面的梳理。

《历史跨越》一书, 对“人人享有”进而为“人人公平享有”的求索, 也表现得系统深刻。“推进公正和谐医保建设, 是社会进步的必然趋势。公平与正义, 是人类进入文明社会后千年不变的追求, 是实现社会稳定和谐、健康发展的前提, 是人的自由而全面发展的体制保障, 是社会成员愉悦幸福的基本条件, 是现代文明的显著特征”。围绕这一宗旨, 《历史跨越》以实证的方式对过去两个阶段取得的主要成果作了透彻的解析, 也对今后10年的改革作了热情的展望。作者的这些论述说明了改革须有高尚的情操。保持这种情操才能把握改革的方向, 探索正确的方法, 才能使涉及民生福祉的改革永续。这也是中国医疗保障体制改革的重要经验。

改革, 屡克难关, 奋往前路。作者以科学的态度总结经验, 点明关键, 脉络清晰, 令人信服。这是《历史跨越》一书的一大特色。

《历史跨越》通篇渗透对医疗保障体制改革的理性思考。医改之难, 世人共知。多少国家、多少人, 衔命而动, 激情冲刺。结果有的空有承诺, 成了“水中月、镜中花”;有的寅食卯粮, 成了“无底洞、高压锅”。中国的医疗保障制度改革怎样才能避免这些危象?作者分析比较了我国经济社会和医药供求的相关数据, 以数议事, 以数论理, 说明了“需求”与“可能”之间的关系;解析了“政府、单位、家庭、个人的责任”, 讲清了“政府主导”和“责任分担”的关系;讲请了坚持社会保险基本原则的重要性。指出“不能把基本医疗保险异化成纯粹的社会福利”, “‘有限’才能‘有效’, (政府) 无限责任产生出的往往是低效甚至无效的社会服务”。这些精辟的理性论述, 说明了不能把“社会保险制度误读为社会福利制度”这个重要但在实务中又常常被忽视的道理。说明了“坚持公平性、普遍性和可及性”, 坚持“以化解疾病 (费用) 风险为目标取向的适度保障”的重要。

对第二阶段中的重要举措“三个统筹”, 作者从破除城乡二元格局的高度说明了当前城乡统筹要“早谋”“早动”的合理性和重要性;从统筹级次的适度, 说明了地市统筹的必须;从发挥基层卫生服务和医保经办服务两个平台的作用, 说明如何开展有限度的门诊统筹。这样的论述有理有据, 既有克艰破难的锐气, 又有冷静理性的思考, 轻重缓急精心拿捏。

在推进改革的方法上, 作者提出在大力推进改革时, 既要积极, 又要稳妥, 从国情、目标、当前条件等多方面考量, 注意“稳中求进”。要保持“临渊履薄, 居安思危”的心态, 防止“心浮气躁”, 在“办好事”的语境下, 出现忽视规律、超越发展阶段和能力的倾向等等。

在“八个关系”的论述中, 作者透彻地阐明必然趋势与顺势而为的道理。对于制定国家层面的规定性文件的意见, 更是深刻地提出, “制度失去了规范性, 公平性更无从说起, 势必危及制度的稳健运行和永续发展”。

在诸多问题上, 作者联系实际, 深入浅出, 讲述了“道法自然”。针对实际问题提出的意见, 展示了作者坚持全面、联系、发展的观念, 坚持唯物辩证法的精神风范。

改革, 旌旗如画, 捷报频传。作者既热情讴歌成就, 又理性剖析难题, 梳理对策, 引人向前。这是《历史跨越》一书的又一大特色。

《历史跨越》还是一部文才骈俪的集子, 学问功底见于对制度建设的生动论述之中。作者长于文工, 61篇文章中, 或援国际经典, 或借先贤哲言, 或引伟人名句, 或采坊间俚语, 无不恰到妙处。论改革大业, 气势恢宏, 说排兵布阵, 理智见著。论政事, 不落俗套, 议难题, 一语中的, 篇篇皆有点睛之笔。每篇文章虽各有主题且思之深邃, 但全书读毕, 令人深为作者思考的连贯、完整而感佩。创建中国特色的医疗保障制度, 需要这样的著述来凝聚研究之力。

浅析监狱医疗保障制度改革 篇6

一、监狱服刑人员医疗保障现状

( 一) 监狱医疗保障存在问题

1. 财政拨款难以满足实际需要

近年来, 物价呈现快速上涨, 但绝大多数省份的财政并未根据当地社会经济发展水平, 及时对监狱医疗费用进行调整。以2012 年为例, 全国各省份监狱服刑人员医疗费财政拨款平均为17. 57 元/人/月, 而实际开支达到31. 3 元/人/月, 21 个省 ( 市、区) 医疗费超过拨款执行标准50% 以上。①以上这些还仅是较低水平的医疗保障。

2. 监狱医疗总体条件有限

一是医务人员水平不高。一方面, 由于监狱系统的封闭性, 医务人员队伍普遍缺乏临床专业的继续教育, 临床经验、诊治水平与社会医院还有相当差别。另一方面, 缺少高素质医务人才的进入。监狱医务岗位工作任务重、责任大、工资低, 对已有资质的医务人员缺乏足够的吸引力。

二是医疗设备相对缺乏。监狱医院的各项医疗硬件设施已不能满足现代医疗要求, 对于一些疑难病症, 监狱医院都难以确诊。此外, 对于服刑人员采用无病装病、小病装大病等方式逃避改造的现象缺乏有效的应对手段, 医务人员往往只能按病犯主诉症状开单, 造成药品消耗、损耗情况突出。

三是外诊风险大。社会医院对住院治疗的服刑人员, 没有特别设置的监护病房, 需要监狱民警24 小时监护, 且在看病押送途中也存在较大风险。近年来, 各地连续发生在押服刑人员借外出看病机会脱逃的事件。如2015 年4 月27 日四川省凉山彝族自治州看守所发生送医途中, 趁民警不备, 打开脚镣逃脱的事件。事后, 相关民警被立案侦查。

3. 社会对服刑人员死亡关注度高

近年来一些单位“花钱买平安”的解决方式, 在某种程度上助长了服刑人员死亡处理难的问题。实践中, 一些服刑人员家属会采取围堵大门、找领导哭闹、上访等途径给监狱施加压力, 谋取不菲的“困难补助”。同时, 为避免发生监内死亡事件, 监狱对病犯的救治也是不遗余力, 有些甚至达到十几万元。

( 二) 存在问题的原因分析

1. 病犯入监“进口敞开, 出口不畅”

首先, 监狱不得拒收病犯。根据2012 年修订的《监狱法》, 罪犯被交付执行刑罚, 监狱不得再以重病等理由拒绝收监。②只能待罪犯入监后, 再酌情启动暂予监外执行程序。《监狱法》的修订, 导致病犯不受限制流入监狱。部分重病犯根本不具有服刑能力 ( 但又达不到暂予监外执行条件) , 在入监后需要长期住院治疗, 占用相当多的医疗费用。

其次, 暂予监外执行 ( 保外就医) 有了更严格的要求。在条件上, 适用暂予监外执行不仅要患有《保外就医严重疾病范围》的严重疾病, 同时“三类罪犯”③患有高血压、糖尿病、心脏病等严重疾病, 但经诊断短期内没有生命危险的, 也不得暂予监外执行。在程序上, 需要由服刑人员本人或者其亲属、监护人提出保证人。实践中, 服刑人员在保外就医期间的生活、医疗和护理等费用需要自理, 因病致贫现象仍有发生, 造成一些服刑人员家属不愿出具担保。

2. 缺乏统一的医疗标准

虽然我国实行“全额保障”的监狱医疗体制, 但对于服刑人员的医疗标准却一直没有可操作性相关的制度规范。一些入监前就存在的或先天性的疾病, 如白内障等, 属于可治可不治的范围; 一些慢性疾病, 如慢性胃炎、肾病等, 确实需要诊治的, 但用什么药物治疗, 治疗到何程度, 法律并无给以明确的规定。

3. 服刑人员未纳入社会医疗保障

目前, 大多数省市尚未将监狱服刑人员纳入社会医疗保险范围, 他们在服刑期间不得享受基本医疗保险待遇。如福建省规定, 参加城镇职工 ( 居民) 基本医疗保险的, 在服刑期间, 不享受基本医疗保险待遇, 医疗保险关系自行中止。④有些地区还规定, 参保人员因涉嫌犯罪被通辑或羁押期间, 暂停基本医疗保险待遇, 如未被判处拘役以上刑罚的, 才得以恢复。⑤

二、改革现有监狱医疗保障体制的探索

( 一) 推进监狱医疗体制改革的探索

1. 设立派驻医疗室

2009 年9 月初, 厦门大学附属中山医院在厦门市第一看守所派驻了医疗室。该医疗室开设有医生诊室、抢救室、处置室、留观室等相关病房。如果有综合病症或者疑难病症, 医疗室会召集医生会诊, 或转到中山医院救治。派驻医疗室的设立, 较好解决了在押人员日常疾病诊治、突发疾病、意外伤害的医疗急救和应急处置。

2. 试行大病统筹

2011 年, 四川监狱系统率先对服刑人员试行大病统筹。所谓大病统筹, 是指每年由财政安排专项资金, 和省监狱管理局、各监狱及服刑人员个人分别筹集部分资金, 对服刑人员所患大病给予及时医疗的管理机制。同时, 超出大病统筹的起付标准, 将按照医院等级, 确定不同的报销比例。“大病统筹”在一定程度上解决了监狱医疗经费短缺等突出问题, 使服刑人员得到了及时治疗。

3. 参保城镇居民医保 ( 或新型农村合作医疗)

2009 年起, 海南省海口市就开始试行将辖区内的服刑人员纳入城镇居民基本医疗保险。随后, 甘肃省临夏监狱、河南省豫南监狱、湖北省襄北监狱也开始试行服刑人员纳入城镇居民医疗保险范围。同时, 黑龙江省、贵州省、陕西省监狱陆续开始推行服刑人员纳入新型农村合作医疗工作 ( 简称新农合) 。

参保社会医疗保障后, 监狱医院成为定点医疗机构, 基础建设进一步加强, 临床诊疗药品种类大幅增加, 治疗水平也相应提高。同时, 服刑人员病犯治病难、死亡率高的情况得到有效控制, 医患关系得到较好改善。⑥

4. 推动社区服刑人员参加基本医疗保险

为了妥善解决被判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区服刑人员的医疗保障权益, 江苏省于2014 年11月下发通知, 社区服刑人员可根据自身就业状况选择参加职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。该措施的推行, 既有利于社区服刑人员顺利融入社会, 也提高了病犯家属接收的积极性。

随着医改不断深入, 医保基本实现对城乡居民的全面覆盖。从各地实践来看, 将服刑人员纳入社会医疗保险范畴能够较好解决医疗资金不足等问题, 更好地保障服刑人员的医疗权益, 已经成为医疗体制改革的主流做法。

( 二) 台湾地区经验值得借鉴

2011 年1 月, 重新修订后的台湾《全民健康保险法》 ( 下简称健保法) 将“在矫正机关接受刑之执行或接受保安处分、管训处分之执行者”纳入健保被保险人范围。该制度对于当前大陆监狱医疗保障制度改革有着一定的借鉴作用。

台湾健保法规定, 服刑人员的保险费由中央矫正主管机关及“国防部”全额补助。⑦依据《全民健康保险保险对象收容于矫正机关者就医管理办法》, 服刑人员被要求优先在矫正机关内就医; 但是矫正机关无法提供适当诊疗、检查或需要紧急医疗时, 可以戒护移送保险医事服务机构就医。戒护就医时, 应安排在医院特设的戒护病房; 没有戒护病房时, 才会安排入住相对保险的病房。基于公平原则, 服刑人员就医比照一般保险对象须缴交部分负担, 其依法应自行负担的费用, 由矫正机关从该犯保管金、劳作金中扣除。

为鼓励特约医疗院所到矫正机关提供健保医疗服务, 台矫正署健保局还于2012 年9 月3 日公告《全民健康保险提供保险对象收容于矫正机关者医疗服务计划》。根据该计划, 将, 由同一院所或院所团队定点对法务部矫正署所属49 所矫正机关提供医疗服务。

自2013 年起, 全台矫正机关收容人均纳入健保照护体系, 与其他参保人员享有同等医疗权益。该制度的推行, 获得收容人普遍肯定, 整体满意度超过9 成。同时, 由于受到良好的照顾, 医患关系也得到较大改善。⑧

三、参加社会医保的几点建议

2014 年, 司法部《关于加强监狱生活卫生管理工作的若干规定》第二十七条指出, “具备条件的省份, 可以试行罪犯加入城镇居民医保或新农合医保”。从目前情况看, 在全国范围内推行罪犯社会医疗保险, 还需做好以下工作:

( 一) 需要有明确的立法

首先, 确立全民社会医疗保障制度。通过立法, 将服刑人员 ( 包括社区矫正人员) 纳入社会医疗保障范围, “保险费用”由中央及省级财政、监狱、服刑人员按比例分担, “治疗费用”参照一般参保人员缴纳标准由服刑人员自行负担。为避免治疗延误, 服刑人员自行负担的费用可以先由监狱垫付, 再从其生活费、劳动所得中扣除。

其次, 将监狱医院纳入社会医疗保险定点医疗机构。运用社会医保基金, 加大对监狱医院基础建设的投入, 进一步提高监狱医院的硬件水平。同时, 对超出城镇居民基本医疗保险 ( 或新农合) 的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准, 由病犯自行承担。经监狱批准, 病犯也可以申请聘请专家入监检查、治疗。

( 二) 完善三级诊疗机制

按照分级管理、分级医疗的原则, 由监狱医院承担本监狱服刑人员常见病, 多发病的诊治; 必要时可向上级医院 ( 即省监狱管理局中心医院) 转诊。中心医院也无法提供适当诊疗、检查 ( 验) 的, 可移至当地三级甲等医院继续治疗。

建立协作机制。监狱医院可选择社会综合性或专科医院作为协作单位, 建立协作医院专家定期进监坐诊、会诊和住院病犯双向诊治机制, 建设远程视频会诊系统, 减少外诊风险。同时, 在协作医院建立监管病房, 实行全程监控。

( 三) 强化日常管理

一是加强药品管理。药品由监狱干警统一保管, 严禁服刑人员私藏药品。病犯需要服药的, 由医务人员或监区干警严格按照医嘱发放服用, 并做到“送药到手、看病入口、咽下再走”。

二是建立互助机制。通过各种渠道, 广泛接受社会各方捐助和服刑人员爱心捐款, 设立专项资金账户以保证专款专用。同时, 按照自愿原则, 协助罪犯参保人身意外伤害险、大病保险等, 作为补充。

三是妥善处置医疗纠纷。应尽快出台罪犯狱内死亡的国家赔偿标准, 以便监狱妥善处理类似事件。同时, 尽可能通过法律程序来解决纠纷, 减少人为因素的影响, 维护法律的权威。

注释

11柯淑珍.监狱医疗困境与社会化医疗模式的构建[J].福建警察学院学报, 2014 (4) .

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66 黑龙江省人民检察院监所检察处.推动监狱服刑人员参加医疗保险的实践探索[J].监所检察工作指导, 2015 (3) .

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农村医疗保障制度的法律分析 篇7

一、我国农村医疗保障制度现状

《世界人权宣言》第25条规定:“人人有权享受其本人及家属康乐所需之生活程度, 举凡衣、食、住、医药及必要之社会服务均在内;且于失业、患病、残疾、寡居、衰老或因不可抗力之事故致有他种丧失生活能力之情形时, 有权享有保障。”

农村医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分之一, 其根本价值在于保障社会成员的生存权和发展权, 很好地集结了社会公正、效率和人道等基本的价值准则。纵观世界各国社会保障制度的建立和完善, 无一不是立法先行、法律护航。社会保障法制的建立和完善是社会保障制度得以实现和正常运作的关键。因而我国农村的医疗保障法制的战略性意义就显得尤为重要。

1. 我国农村医疗卫生现状。

目前, 占我国人口近70%的农民严重缺乏卫生医疗服务保障, 而这一情况在西部贫困地区更为严重, 因为随着我国城乡医疗服务供给的市场化和服务费用的不断上涨, 广大农民对医疗卫生服务的可及性在逐步下降。据卫生部统计, 1998年全国卫生总费用为3776亿元, 其中政府卫生投587.2亿元 (占全国卫生总费用的15.6%) ;而且, 全国卫生费用的支出也不合理, 大部分用在了城市, 用于农村的有92.5亿元, 仅占政府卫生投入的15.9%。另外, 根据世界卫生组织2001年公布的《2000年世界卫生报告》, 中国在卫生费用负担的公平性方面, 排在191个成员中的第188位;中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家中也后居144位。由于政府对农村卫生的投入减少, 农村的医疗卫生状况没能得到改善, 农民防病治病就完全只能掏腰包。一旦患上大病重病, 他们就不得不倾其所有, 或向亲戚朋友东挪西借。所以, 建立和完善农村的医疗服务和医疗保障制度, 已经不单纯是一个公共卫生问题, 而是关系到国计民生的一件大事。

2. 影响农村医疗保障制度发展的内因。

(1) 农村经济发展水平较为落后且存在地区差异。改革开放30多年来, 由于地理环境以及历史等多方面原因, 农村各地的经济发展水平差别很大, 而农村经济的发展水平直接决定了医疗保障的模式和保障水平。因此, 要在全国范围内推行农村医疗保障制度, 就不得不考虑当地的经济状况以及农民的经济承受能力。在我国经济发展水平较高的东部地区, 农民收入水平普遍较高, 地方经济实力较强, 依靠地方政府和社区集体经济就可以建立起较为完善的农村医疗保障机制。而对于经济发展十分落后的广大西部地区, 医疗卫生资匮乏, 加之地方政府财力有限, 农民的经济承受能力很弱, 要建立起较为完善的农村医疗保障制度, 绝非易事。

(2) 农民的传统文化观念根深蒂固。中国农村的文化观念具有鲜明的特点:他们往往具有强烈的家庭或家族自助、不求“外人”的观念, 团队意识淡薄。他们重视伦理宗法, 这就使得农民日常生活中的“互助共济”更多的是以血缘、情缘和地缘为基础。加上迷信心理严重, 很多农民认为患病是自己运气不好, 而不去求医看病或参与农村合作医疗保险, 这一点在年长的人身上表现更为严重。

(3) 农民对医疗保障的认识有限。我国农村人口文化程度较低、医学知识有限, 对疾病风险的认识存在着差距。农民自身思想认识的局限性, 看问题只看眼前利益, 因此他们更关注能解决基本生活的诸如扶贫与灾害救助等保障项目, 而对于医疗保障没有明确地认识。同时, 由于允许自愿参与, 这也导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者, 往往都是家庭经济困难的人, 这就造成合作医疗资金数量有限, 合作医疗难以发挥预期效果。农民既是农村医疗保障制度的受益者, 又是农村医疗保障制度运行中的主体, 缺少农民的参加, 农村医疗保障制度失去任何意义。

3. 影响农村医疗保障制度发展的外因。

(1) 政府在农村医疗卫生服务上资金投入不足和政策上的缺失。从社会保障资金的来源来看, 通常是个人、集体 (或企业) 、国家各投入一部分, 并且国家的投入应占最大的比例。当前我国财政对农村基本社会保障投入严重不足是造成整个农村社会保障资金不足的主要原因。投入不足主要表现在两个方面:一方面财政投入缓慢增长与人民生活水平普遍提高的状况不适应, 投入总额不但没有随着经济的发展而增加, 反而下降, 而且这一点有限的资金还常常被挪作他用。另一方面, 长期以来, 社会保障资金投入重城市轻农村、重工业轻农业现象非常严重。从国家的投资看, 对农村社会保障的投入只相当于城市的1/8, 农村人均国家社会保障投资仅为城市1/30。

(2) 农村医疗保障水平低。主要体现在层次低下、范围狭小, 覆盖失衡、项目不全、社会化程度不高、保障标准欠科学。建立社会保障网络的乡镇不足50%, 建立社会保障基金会的村委会更是低于20%。没有建立社会保障机构的地区, 个人缴纳的公益金只是赡养无儿无女的孤寡老人。加上政府对农村医疗保障制度实施的监管力度不够。而且大部分乡镇企业和私有企业对农村劳动者的社会保障基本上是空白。目前大部分地区的农村社会保障项目不全, 各保障项目之间缺乏有机联系, 没有相应的配套政策措施。

(3) 农村医疗保障模式陈旧落后。我国现行的保障模式, 主要是现收现付和略有节余。现收现付模式不能适应中国正在进行的显著的人口年龄结构变迁, 不能保证经济的可持续增长。继续运用现收现付为基础的社会保障模式, 乡镇企业所承担的巨大的社会保障职能必然会成为农村社会现代化的巨大障碍。同时现收现付模式会增大农村居民对于未来支出的不确定性预期, 增大他们的储蓄倾向。

(4) 农村医疗保障缺乏完备的法律框架。尽管宪法对全体社会成员享有国家提供的物质帮助权作了明确的规定, 而且在一些法规中也有一些关于社会保障或有关社会保险、社会救济、社会福利等内容, 但整个社会保障还处于较低层次, 这在管理上就缺乏宏观指导和协调。综观我国目前的社会保障立法, 虽然数量庞大, 但都是以行政法规、地方性法规、地方性规章甚至更低层次的行政性文件出现的, 至今未有一部专门性的法律。这些层次较低、多带有“暂行”字样的法规根本不能使社会保障立法形成体系。这种立法严重滞后的状况与社会保障制度在我国社会生活中的地位是极不相称的, 同时也与我国《立法法》的有关规定相冲突。

社会保障的各项制度关乎国计民生, 对于这样的内容仅由行政机关以行政法规、行政规章的形式对其加以规范实属不当。由于立法条件往往尚不成熟, 而现实问题又有立法必要, 权宜之计就是许多本应由国家立法机关行使的立法权最终为国家行政机关所行使, 其结果是造成行政立法的过度繁荣。在农村医疗保障方面, 立法情况更是如此, 如2002年发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》, 2003年1月10日卫生部、财政部、农业部联合颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等, 都还是完全停留在行政法规、规章的层面上。这种立法层次低的法规、规章会产生很多不良后果:首先是立法的随意性大。从立法程序上看, 一个法律的出台必须经过广泛的征求意见和严格的制定程序。程序上的审慎就有助于法律本身质量的提高。而低层次的立法由于没有高层次的立法在程序上的严格要求, 故往往随意性较大, 变动频繁, 缺乏作为法律应有的稳定性和权威性。其次是规范性不强。较低层次的法律规范对于条文的钻研往往不够精细, 表达不够周延和准确, 难以准确地表达立法本意。再次是较低层次的法律其法律效力也相对较低, 约束力较差。因此, 它也难以达到有效规范人们行为的目的, 起不到其应有的作用。所以, 我国应当尽早制定《社会保障法》, 将农村医疗保障方面的立法纳入其中, 才能更好地保障农民享有医疗保障权利。

另外在我国的立法中, 受宜粗不宜细的立法思路的影响, 使得法律条文过于简略抽象, 运用起来缺乏可操作性, 实践中不得不通过司法解释来弥补, 甚至司法解释的条文数和字数均超过法律本身。同时由于法律条文规定得简略、笼统, 也就为法律的执行者留下了过大的自由裁量余地, 使执法者有可能根据自己对法律的理解来决定有关事项, 容易造成执法上的不统一和偏差。立法上的简略和不严密, 就有可能为执法腐败、司法腐败留下可乘之机。

从我国已制定的社会保障方面的法规的篇幅来看, 其条文和字数都很有限, 这种条文的简略势必导致内容的不确定和适用时的困难。采用这一立法思路尚无可厚非, 但在社会保障制度发展到今天, 立法也有大量国外经验可以借鉴的前提下, 仍采用这一模式就值得商榷了。所以, 制定规范详细的法律, 在我国并不是立法技术问题, 而是立法思路问题。我们可以在制定《社会保障法》的基础上, 将农村医疗保障制度方面的条款纳入农村社会保障范畴之中, 打破原有的宜粗不宜细的立法思路, 制定出一部详细、方便适用、质量较高社会保障法律是可行的。

二、完善我国农村医疗保障制度的法律对策

虽然, 我国目前农村医疗保障制度存在各种问题, 有内因有外因, 但是有问题就必须要面对和解决, 特别是农民这样一个对中国经济发展作出了巨大的牺牲和贡献的群体, 政府更不应该去回避。

1. 完善我国农村医疗保障制度的立法。

建立并完善医疗保障体系, 没有法律的支撑和保护是不行的。从世界范围来看, 关于社会保障的立法主要包括两种:分散立法模式和综合立法模式。二者各有利弊, 关键还是要结合本国的实际情况来选择。在我国目前社会保障立法接近空白的情况下, 应当首先制定出《社会保障法》, 作为基本法律来确定关于社会保障的基本原则、立法方向、目标等。在这个前提之下, 逐步对各类社会保障结合其各自的特点来给与普遍的法律保护。就农村医疗保障来说, 就应当制定《农村医疗保障法》。这样的分散逐个立法虽然成本较高, 但是由于各类不同的社会保障有着不同的目的和特点, 因而更符合我国的国情需要。

立法需要解决很多本质的和制度的问题。从本质上看, 需要解决立法的目的、目标和基本原则问题。我国目前城乡发展还不平衡, 农村的总体经济发展水平不高, 农村医疗保障制度的建立还处在改革探索之中。对此有不同的观点。第一种观念认为应当从农村的实际情况出发, 实行城乡不同的医疗保障制度。另一种观点认为农村社会保障的最终目标应当是城乡社会保障体系的一体化, 当然医疗保障也不例外。在城乡二元的结构下, 不仅不能缩小城乡之间的差距, 而且使得本来就有限的社会资源被过多的配置到了城市, 这样农村的公共卫生体系就显得更为薄弱。不仅看病要去距离较远的大城市, 而且当低收入的农民面对一个统一以城市标准制定的医疗费用时还存在看不起病的情况。笔者认为医疗保障不仅仅是为了满足城市居民, 而更多的要保护经济能力相对更弱的农村居民。因而笔者同意第二种观点在立法时我们要设立建立城乡一体化的医疗保障体系作为立法目标。

在设计立法具体制度的时候, 我们应当结合农村的实际情况, 制定出具有实用性, 覆盖广、互助共济的制度方案来。不仅要有单独制定《农村医疗保障法》, 同时还要建立完善其他配套的法律规范。比如在《刑法》中对于贪污、挪用医保基金的非法行为追究其刑事责任。

建立农民基本医疗保障制度应当坚持国家支持的原则, 从农村实际出发, 因地制宜, 以保障农民基本医疗为目标, 以制度建设为核心, 与农村医疗保障服务网络建设相配套, 农民的基本医疗保健与农民个人投入、农村社区经济、企业、慈善机构、外资机构等方面的捐助相结合, 采取有力措施, 加快建设步伐, 争取早日实现农村卫生服务体系与城市接轨, 最终建立起城乡一体化的医疗保障体系。

2. 加强政府在农村医疗保障中的职权作用。

农村医疗保障制度的建设, 与政府的支持与引导是分不开的。在构建农村新型社会保障体制的过程中, 国家承担着不可推卸的职责。政府在社会保障制度中起主导作用。

首先, 要理清管理主体的关系。在我国, 合作医疗制度的主管工作由卫生部掌握, 而农村中的职工性农民群体医疗保障问题却由劳动和社会保障部主管。管理主体上的混乱, 导致我国在农村医疗保障制度的立法和管理上, 无所适从, 而且容易造成农村本来就少的医疗卫生资源和管理资源的浪费。因而, 农村医疗保障制度要进一步完善和统一, 就要明确管理主体之间相互的职责, 加强卫生部、劳动和社会保障部以及其他部位相关政策的联合立法。

其次, 明确中央政府和地方政府承担的农村医疗保障责任。在政府系统内, 中央政府与地方政府的社会保障责任处于模糊状态, 已经影响到社会保障的运行和社会保障制度的完善。农村医疗保障制度的建立, 涉及到中央政府和地方政府财政支持, 究竟其支持方式和力度是如何的, 是涉及到税费改革及中央与地方财权划分等复杂的问题。中央政府与地方政府承担的农村医疗保障责任划分, 首先要坚持与各地的经济发展水平相联系原则。中央政府主要是宏观调控, 平衡地区间的医疗保障状况, 地方政府则是解决好当地的医疗保障问题。其次, 要完善分税制, 从根本上分清两者的财政支付关系。这也是进一步明确中央和地方承担的农村医疗保障责任, 确定各自的主要承担农村医疗保障项目的基础。最后, 以法律形式规范中央政府和地方政府的责任划分。以法律的形式予以规范, 并不必然意味着需要因此制定一部单独关于责任划分的法律, 可以融入到规范社会保障方面的综合和相对综合的法律, 在实现形式上可以灵活。

3. 加快农村医疗体制改革。

农村医疗保障制度的建立和推行, 由政府主导。但是具体的医疗保障的服务, 却由医疗机构提供。医疗保障制度属于公共品的范畴, 具有非市场性和非排他性的特征。在我国有关农村医疗保障的医疗机构, 很难界定它是否是市场主体。因为一方面它要维护医院的收支平衡, 另一方面却要提供公共性服务, 这就让它对农村医疗保障的费用的控制缺乏利益驱动。政府要推动医疗保障制度的有效运行, 必须采取一些可行的措施, 加强对医疗机构的监管。首先, 实行医药分开, 减少医疗机构谋取自身利益的渠道。其次, 鼓励多种医疗机构的协调发展。要合理评定农村医疗机构技术等级、按技术等级进行医疗机构的职能定位、按等级确定医疗设备与人员的配备水平、按等级确定医疗诊治收费水平, 实行医疗和医药分业管理、区分门诊和住院医生等等。最后, 要建立医疗项目的严格审查机制。对医疗费用的补偿标准、医疗器械的适用费用标准进行统一规定, 增加医疗体系的透明度、公平公正性, 以确保医疗保障的社会效用最大化。

4. 依法保障农村医疗保障资金。

对于农村医疗保障资金, 采取“以个人缴纳为主, 集体扶助为辅, 政府适当支持”的原则, 通过各种制度设计和创新, 保证农民、集体和政府的筹资渠道的畅通。在法律关系中强调权利与义务的统一。但在社会保障制度中, 权利与义务的关系要复杂得多。在发达国家的社会保障制度中, 政府和企业承担的义务大, 而个人承担义务较小。因此在各国的社会保障制度改革中, 强调要对权利和义务重新安排, 把个人义务提到较高水平。但是在社会保障领域权利和义务不可能在个人层次上统一, 只能在社会层次上达到基本平衡。尽管现行的农村医疗保障制度的资金筹措在形式上已经具备了政府、集体、个人共担的轮廓, 但这个轮廓还不十分清晰, 这在一定程度上损害了主体各方的积极性。政府与乡村集体的责任划分不清, 客观上制约并限制了集体可以分担的农村医疗保障责任;中央政府与地方政府的责任划分不清, 形成了中央政府压力日益增加并被强化, 地方政府多半缺位的格局。因此在农村医疗保障制度改革中政府必须更加重视农村的医疗保障, 增加农村基层公共卫生支出使政府投资向农村倾斜;在分级管理的财政体制中, 各级地方政府每年要从财政上设立农村合作医疗基金用于对农村合作医疗的投入。目前农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金, 主要来源于农户、县乡政府、中央财政。在经济不发达的农村地区和贫困地区, 地方政府的财政困难, 农村企业也不发达, 筹集合作医疗资金的更加困难。随着地方财政实力不断增强, 有条件的地方还要随着经济实力的增强逐步提高国家部分的补助标准。对于农村“五保户”参保的个人部分可由民政部门解决, 对农村贫困户、特困户的个人部分, 可由地方财政负担, 这样也体现了社会主义制度的优越性。对于经济实力发展较快的村集体经济组织要给予本地的合作医疗制度予扶持, 鼓励乡镇企业、社会团体、慈善机构和个人资助新型农村合作医疗制度, 以此壮大合作医疗, 逐步增强其实力, 扩大受惠覆盖面。

但在目前情况下, 过多强调政府在农村医疗卫生上的投入是不现实的, 它只能增加政府的财政负担, 弱化农民个人筹资, 调动不起各方参与农村医疗保障制度建设的积极性。因此, 农民个人出资仍是农村医疗保障资金筹措的主要形式, 我们可考虑将以前的农业税转化为农民缴纳社会保障税, 征收后专户储蓄, 专用于农民养老和医疗保障等方面, 并且可以积累使用。这样做的好处是:不重新征收社会保障方面的税收, 农民在心理上易于接受;健全了中国的社会保障制度, 缩小了城乡社会保障水平的差距, 对农民的社会保障不但可以全面实施, 而且还可以节约新税收征收成本。

三、结语

农村医疗保障是一个相当复杂的问题, 仅仅依靠立法并不能解决所有的问题。应该说, 农村医疗保障体系的建立是一个以合作医疗制度为基本的多层次、多需求的系统工程。这个系统的发展势必与农村整个社会保障制度建设的进程息息相关。建立农村医疗保障制度, 是广大农民的共同呼唤, 它既关乎每一个农民的切身利益, 也关乎中国城乡协调发展、工业与农业共同进步的大事, 值得每一个中国人的关注。

摘要：农村医疗保障体系的建立是一个以合作医疗制度为基本的多层次、多需求的系统工程。因而有必要实行农村医疗保障制度的法制化, 加快农村医疗保障制度建设, 保持社会的稳定与和谐。

关键词：农村,医疗保障制度,立法,行政

参考文献

[1].张桂林, 彭润金等著.七国社会保障制度研究.中国政法大学出版社, 2005

[2].朱晓超.农村医保风雨飘摇.财经, 2002 (8)

[3].杜中杰, 杨树明.农村医疗保障出路何在.人民法院报, 2000.12.6

[4].顾涛等.农村医疗保险制度相关问题分析及政策建议.中国农村卫生事业管理, 1997 (11)

[5].饶江红等.农村医疗保障制度模式选择的影响因素.南昌大学学报》 (人社版) , 2003 (6)

[6].方青.从“集体保障”到“社会保障”——中国农村社会保障1949—2000.当代中国史研究, 2002 (1)

[7].农村社会保障问题研究课题组试论我国农村社会保障制度.中国农村经济, 1996 (7)

[8].余卫明.社会保障立法模式探讨.法学, 2003 (5)

[9].欧阳仁根.试论国家在建立农村社会保障制度中的职责.财贸研究, 2002 (3)

[10].许兵.社会保障制度中的政府职能比较研究.政法论丛, 2004 (4)

[11].杨方方.关于中央政府和地方政府社会保障责任划分的几点看法.经济体制改革, 2003 (3)

医疗核心保障制度管理 篇8

1 原因分析

护理核心制度是护士进行各项工作的标准, 是护理行为的法律保障, 给护士清晰、明确的指引, 利于护理工作安全、有效和高效。核心制度实施这么多年来, 仍然有诸多问题出现, 核心制度掌握不全面, 重视程度不够, 安全意识缺乏, 交接班不清晰, 查对不认真, 未遵守操作规程等, 医疗单位规章制度执行不力, 工作规范没有落实到位;护理人员缺乏医疗护理质量意识, 对医疗安全管理不重视, 没有认真学习核心制度;各级护理人员对核心制度的掌握参差不齐。作为临床护理人员, 只有正确认识护理核心制度, 并落实到实际工作中, 才能保证医疗护理质量和安全, 以优质的服务, 达到患者满意。

2 方法

2.1 制定完善的护理管理机制

强化制度是保障医疗护理质量的关键[2], 护理部制订并落实护理服务的工作方案, 把卫生体制改革的部署传达到临床科室, 做好各种专项工作, 严格执行核心制度, 以核心制度为指导, 确保医疗护理质量, 提高工作效率, 提升服务水平, 让患者满意。

2.2 建立护理管理质控小组

各质控小组对科室工作进行定期检查, 特别注意医疗纠纷防范意识, 护理管理等因素对医疗护理安全的影响, 危重患者抢救是否及时, 护理文书书写是否规范, 是否严格执行各项核心医疗制度和操作规程等[3]。发现问题及时反馈并纠正, 对整改效果进行追踪检查, 让病区护士长组织护理人员对发现的问题进行纠正, 讨论并分析原因。护理部管理与质控小组检查形成互补, 有共性的问题, 在全院召开护士长例会, 共同商讨、防范、改进。

2.3 奶酪原理的启示

讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪, 但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞, 这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下, 当失误发生或技术短板暴露时, 光线即可穿过该片奶酪;如果有一叠奶酪, 当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合, 可以继续穿过第二片奶酪;当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时, 光线会完全穿过, 表明安全事故或质量事故必将发生[4]。护理安全源于隐患意识的提高, 查对制度是护理工作的核心制度, 在医疗护理工作中应尽可能地减少每一张奶酪上面的“孔洞”, 每个医务人员都要严格掌握核心制度, 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误, 而要坚持从零做起。

2.4 熟记核心制度

冯雁等[5]的联想记忆法能增强护士对核心制度的掌握及落实, 提高护理质量。联想记忆即通过事物之间的相互关系, 由此事物联想到彼事物的记忆方法。通过简化概括, 增进理解, 运用口诀、关键词把需要记忆的各种东西联系在一起。病区利用早交班时间和下午的时间段, 每周学习几个核心制度, 反复多次滚雪球式记忆, 再把熟记后的制度更好地应用到工作中。

2.5 专科知识的培训

每个病区都有其专科特点, 护士掌握了基础知识和专科知识, 才能更好地运用核心制度, 如外科患者的术后评估应做到:伤口评估、血运评估、体位评估、活动评估、感觉评估。护理交接班制度、给药制度、护理安全管理制度贯穿其中。如吸痰患者包括呼吸机辅助通气患者、新生儿、普通患者, 吸痰操作时, 护理安全管理制度、消毒隔离制度、患者身份识别制度、抢救工作制度融入其中。

2.6 提升自身素质, 做好感动服务

感动服务优于满意服务, 护理人员在熟练掌握基础护理知识和专业技能后, 进一步提高自身修养。现代临床护理人员要做到知识丰富, 语言优美, 态度亲切, 言谈自信, 鼓励患者, 尊重患者, 运用所学的知识和患者进行沟通, 让患者在亲切、轻松、愉悦的环境里完成检查治疗, 充分体现以患者为中心的服务理念, 把感动服务更好地运用到医疗护理工作中。

2.7 对各级护理人员有针对性的培训

病区护士工作水平呈阶梯状, 对于护理培训要有选择性。在一个病区, 护师临床操作多, 对核心制度的理解及落实比较深刻, 记忆牢固。刚上班的护士, 资历浅, 理解相对较弱。主管护师虽然阅历丰富, 但由于操作相对少些, 对于一些不常用的核心制度记忆不是太熟练。由此, 核心制度的掌握落实需要有针对性, 护士长利用工作的调整、考试等形式, 不断加深护理人员的认知和理解, 达到人人牢记掌握核心制度, 促进护理质量的改进。

3 效果评价

通过对护理核心制度落实情况的分析探讨, 护理核心制度指导护理工作, 提高护理人员安全、防范意识, 对潜在性的危机有预见性。保证患者得到安全的治疗、检查、护理, 患者的满意度是对护理服务质量的验证。因此, 完善的制度及良好的质量标准积极有效的落实到位, 保障了护士能够为患者提供安全、优质的护理服务。

参考文献

[1]张红.护理核心制度执行缺陷与防范[J].中国误诊学杂志, 2010, 8 (10) :5639-5640.

[2]李华.以医院管理年活动为契机提高医疗服务质量[J].重庆医学, 2008, 6 (37) :1253-1254.

[3]鲁传冬, 石德光, 李德炳, 等.质量查房在医疗管理中的作用[J].解放军医院管理杂志, 2011, 7 (18) :636-637.

[4]杜淑英, 黑蕴红, 张秋红.基于奶酪原理对护理查对制度的再认识[J].护理研究, 2011, 4 (25) :1015-1016.

医疗核心保障制度管理 篇9

一、临床路径的内容涵义

临床路径的内容包括两部分:一为针对特定诊断常见的问题所提供诊疗的预测目标及出院时的成果指标;二为临床路径之治疗组合。也就是说临床路径是对每种疾病通过最科学的顺序性、时间性而制定的整体诊治计划, 目的在于使患者在最短的时间内获得最有效、最佳的医疗诊治、预防和康复效果, 并能促进医疗单位, 规范医疗行为、合理利用医疗资源、提高工作效率、降低医疗费用。以此方式来控制医疗成本, 保证和改进医疗质量。随着医学科学的发展和各地区、医院医疗技术水平发展的不均衡, 同一种疾病的诊治方法在不同地区、医院和医生中有多种多样, 这不仅给患者带来疑虑, 也给各级管理带来诸多问题。临床路径管理简单地说就是在诊治每种疾病过程中的管理, 并能做到公开透明, 使患者明明白白看病, 使管理者做到心中有数。科学的临床路径是确定基本医疗保险的服务范围和标准的重要依据。

二、临床路径的实施步骤

实施临床路径一般可分为以下步骤:第一步, 初步的决定。包含单病种的选择、专家群的选择、实施的目的。第二步, 评估临床的适易性。包含评估的优点与缺点、评估科学的证据、评估专家的意见、临床适易性的决定。第三步, 单病种付费的评估。包含资源的限制、临床的弹性。第四步, 路径流程的撰写与评估。包含临床作业流程草拟、评估与更新的建议、研究的建议。

三、临床路径的特征与作用

临床路径具有多学科探讨、医患沟通、多部门协作、团队精神、共识与遵循、标杆与改进的特征。临床路径通过协作方式和多学科的接洽, 配合病人医疗护理, 改善对病人的医疗服务质量。实施临床路径可以达到缩减临床治疗的变异, 改善医疗质量。有效利用医疗资源, 减少医疗成本支出, 建立团队性医疗的目的。病人、医护人员、医院都会从中受益。对于病人来说, 病人可以满足医疗知情权, 接受全面的医疗护理计划, 并以较低廉的价格获得更好的整体的连续性服务。对于医护人员来说, 可以依照规划的程序, 使治疗与护理工作得到配合协调;可以增加知识, 适应与其他人合作, 增强团队精神;对自己的工作和表现有成就感和满足感。对于医院来说, 医院可以确定医疗服务经营的基准点, 以较低的收费和较好的服务, 扩大市场份额, 赢得市场竞争, 提高医院经营效益。

四、临床路径的差异分析

实施临床路径的病种与计划会出现差异, 出现差异的原因有:如病人或家属不配合、病程较预期有差异, 因医护人员、医技人员或陪护人员等工作失误导致延迟、改变医疗结果或疗程的变化, 因医疗仪器故障等原因, 都可能出现差异。对出现的差异进行分析管理是不可或缺的一环。正向的差异可作为医院建立临床路径最佳参考, 而负向的差异则必须追究该差异是哪种原因所导致并加以改进。差异分析可以从病历记录系统的资料库中取得, 结合路径成本分析, 整个医疗行为成本可分为几大类, 药品、检查等成本能较易计算, 人力成本、其他成本则可测算出来, 其内容则需与临床路径小组沟通讨论, 找出最能反映成本的公式。

五、临床路径的持续改进

临床路径作为一种新的医疗质量管理办法, 同样符合管理学的一般规律。随着社会的发展、医学的进步以及我国对临床路径研究的进一步深入, 需要根据PDCA循环的原理, 对临床路径进行不断的持续改进。临床路径的目标是为患者提供最佳的服务, 因此, 要定期地根据其实施过程中遇到的问题以及国内外最新进展, 结合本医院实际, 及时加以修改、补充和完善。

六、临床路径与病种核算

医疗费用的过快增长, 看病难看病贵已引起各方关注, 特别是医保付费已逐步开始试行单病种付费, 对医院来说必须维持和提高医疗质量, 强化竞争能力, 又要有较强的成本意识, 寻求较高效率的医疗方法, 控制医疗资源的浪费, 努力降低营运成本, 提高医院的管理绩效。开展临床路径, 从单病种诊疗流程分析入手, 核算单病种成本, 与单病种实际成本相比较, 分析出现的差异, 找出降低成本的办法;与单病种付费相比较, 分析医院的收益, 寻找提高效益的途径。目前国内部分专家及学者正在探索单病种付费的制度改革。而单病种的付费最大的难题是确定病种付费的标准。目前我国缺乏科学的医院医疗成本核算体系, 医疗服务价格能否为患者、医院及政府部门接受, 面临着考验。临床路径以循证医学为基本原则, 通过规范诊疗行为, 能够为医疗服务价格的核定提供科学的依据。

七、临床路径与医疗保险

医疗机构合理控制医疗费用势在必行, 也是医院可持续发展的必然要求。目前由于参保人员对医保政策缺乏了解, 容易产生误读。再加上医保药品种类繁多, 执行时容易发生偏差。通过临床路径促进单病种付费, 透明度高, 容易为群众接受, 提高群众满意度, 而且执行相对简单。通过临床实践我们认为临床路径管理可以保证医院诊疗项目合理性, 实时获取患者治疗信息, 系统可通过与诊疗标准的对照自动判断诊疗是否符合规范, 从而可大大降低监管成本, 缩短支付周期。

总之, 临床路径的实施不只是政策执行, 也不是固定不变的模式, 必须针对路径进行效益评估, 将结果与预期目标相比较, 将比较结果回馈给临床路径小组, 才能够修正路径。实施临床路径可为医院和病人带来的综合效益, 包括减少住院日及住院费用, 降低医疗成本, 减少资源耗用, 建立一套标准治疗流程, 减少医疗上的差异, 规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗, 促进医疗人员间的互助合作, 改进医疗的分析与管理, 病历管理功能增强与改善, 提供教育学习的机会。临床路径的执行过程中牵涉到病人的感受、医疗质量的优劣、医护人员的感受、医疗成本的使用等, 故欲评估临床路径的效益, 除了制定成本的指标外, 亦须将相关的项目拟订指标, 如此才能得知路径是否完善及执行的情形。其中主要包括医疗质量指标和成本指标, 医疗质量指标的基础应以相关文献为基础, 参考其他医疗院所的经验, 并依照自己医院的特性加以调整, 拟订适合的指标, 指标有死亡率、并发症发生率、药物不良反应率、病床利用率、感染率、病人对医院服务之整体满意度等;成本指标以医疗成本和社会成本评估来说明, 其中能够测量, 且与医院最直接相关的病人医疗成本作为成本指标。通过实施临床路径可以进一步提高医院绩效管理水平, 增强医院的竞争能力, 并在运行中不断完善补充, 以保障社会医疗保险制度在我国长期健康稳定运行和发展。

摘要：近年来, 医疗费用的不断上涨及医疗资源的过度利用, 使“看病难、看病贵”成为社会的热点问题。通过实施临床路径方案, 加强医院成本控制, 降低就医费用, 应是一个值得尝试的选择。随着医保制度改革的不断发展和逐步完善, 按病种付费必将成为医疗保险运行中的主要支付手段之一。而临床路径的实施, 将使付费标准的制度更加科学合理, 并在运行中不断完善补充, 以保障社会医疗保险制度在我国长期健康稳定运行和发展。

关键词：临床路径,基本医疗保险,医疗成本

参考文献

[1].陶月玉, 钱介荣等.临床路径和病种分型在医疗保险费支付中的应用[J].解放军医院管理, 2003 (06)

[2].孙川, 石志成等.临床路径对医保结算的意义[J].现代医院, 2008 (11)

[3].彭蓉, 高建民, 吕毅, 王彬翀.以临床路径为基础的单病种定价方法研究[J].中国卫生质量管理, 2010 (2)