农村医疗保障研究管理

农村医疗保障研究管理（共11篇）

农村医疗保障研究管理 篇1

前言

2003年1月, 国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》, 对新型农村合作制度做出了具体规定和试点安排。2003年下半年, 开始在部分农村地区试行新型农村合作医疗制度。然而, 在试点工作中出现了如基金筹集不足、农民需求与政府供给双向不足等问题。因此, 中国的农村医疗保障制度亟须改革, 它的完善及发展对于稳定社会、保证公平有着不可磨灭的作用。

一、中国农村合作医疗保障制度中的问题

(一) 医疗保障的城乡二元化问题

中国城乡实行两种不同的医疗制度, 城镇居民享受有保障的公费医疗制度, 而农民只能选择自费和尚不健全的合作医疗。且政府在对医疗卫生事业的财政支持方面严重偏向城市, 全国医药价格和医疗价格是按城市标准制定的, 这就相当于农民以远远低于城镇居民的收入来支付高额的医疗费用。

(二) 医疗保障制度与产权制度脱节

中国实行的城镇医疗保障模式具有明晰规范的产权关系, 而在农村医疗保障体系中, 个人账户有待广泛地建立, 明确医疗资金的所有权。在家庭承包改革和股份合作时期, 随着市场机制的引入, 并未相应地改革旧有的合作医疗制度致使其趋于解体, 这主要归因于产权制度的紊乱, 如产权私有化等。

(三) 农村医疗保险需求不足

在农村地区, 医疗保险需求不足表现为农民参加合作医疗的积极性不高。而在现阶段中国实行的新型合作医疗制度中, 政府并未强制性地要求农民参合, 因而在农民对合作医疗信心不足的前提下产生的农民“非理性”行为导致医疗保险的有效需求不足。

(四) 政府角色不明, 职能缺位

20世纪80年代到新世纪初, 中国的农村医疗保障之所以由盛到衰, 甚至于引发农民医疗保障危机, 很大程度上归因于政府在医疗保障特别是农村医疗保障中的角色不明, 职责不清, 调控不力。这种缺失不仅表现在财政支持的不足上, 更加表现在医疗保障制度的不完善和缺乏规范、健全的管理制度上。

(五) 基金筹集水平低、弹性大

中国传统农村医疗保障制度的衰退的一个重要原因就在于缺乏稳定可靠的有效筹资机制。合作医疗推行的是自愿参加的原则, 没有明确的合法筹资渠道, 又无法引入市场化的筹资方式, 在政府财政支持力度不够的情况下难以使医疗保障机构发挥最大的效用。相比较而言, 现行的新型农村合作医疗制度在筹资方面有所规范, 但依然面临着基金筹资额低、保障水平低、抗风险能力不足的问题。

二、完善中国农村合作医疗保障制度的对策研究

(一) 完善政府规制体系的措施

1. 制定政府规制标准, 严格界定政府在农村医疗保障中的法律职能。

目前中国尚没有制定专门用于规制现有农村合作医疗的法律, 而现行的相关行政规章不能有效地规制各种违规行为。构建政府规制体系的首要工作是加强相关立法, 完善规制标准。政府应该完全负责建设公共医疗卫生服务体系, 开展保护农村人群健康的预防保健、健康教育等。无论新型合作医疗, 社会医疗保险, 还是医疗救助, 政府在制度安排、组织引导、资金投入、规范监管等方面都负有重要职责。

2. 明确规制机构, 规范规制手段。

中国城乡之间的医疗制度存在差异性短期内无法改变。因此, 新型农村合作医疗制度政府规制和城镇职工医疗保险政府规制的差别较大, 规制的重点不同。既要有城乡统一的医疗保障政府规制内容, 也要有城乡不同的医疗保障政府规制内容。目前, 国家统一的新型农村合作医疗制度政府规制绝大多数由卫生部等部委制定, 由卫生部或国务院转发的形式下发, 规制机构与被规制部门的关系有待进一步地明确。

(二) 完善新型合作医疗制度的资金筹集机制

合作医疗资金能否及时筹集并可持续到位, 是办好农村合作医疗的首要条件。政府方面, 应尽快确立农村医疗卫生费用支出在政府财政预算中的“法定”地位, 用法的形式保障国家财政对农村医疗保障资金的有效供给, 加大中央和省级财政对农村基层的转移支付力度。建议以小范围的县、市为单位进行统筹管理, 财政支出可以直接算到地方政府, 以保证资金的及时有效。

在农村, 在“自愿参加”的原则下, 农民倾向于不缴费, 完全取决于政府供款带来的效用, 不能保证合作医疗资金的完全供给。因此, 应以大多数农民的利益为主, 适当地强制小部分农民入保, 政府可以根据经济发展水平和群众负担能力, 考虑采用法律手段以“费改税”形式强制农民入保的方法筹集合作医疗资金。

(三) 完善不同经济发展地区的农村合作医疗保障制度

1. 完善发达地区农村合作医疗保障制度的对策。

在东部沿海农村及大中小城市的市郊, 大多数家庭可以靠自己的能力购买所需要的初级卫生保健服务或较小数额的医疗费用, 所以应积极稳妥地扩大试点, 同时根据农民的负担和要求等情况, 适当提高筹资额, 并将缴费和受益挂钩, 缴费越多受益越多。制度建设应以缩小城乡差别为目标, 逐步向城镇医疗模式过渡, 建立社会医疗保险为主体、商业医疗保险为补充的医疗保障制度体系, 满足农村居民多样化、多元化的医疗保障需求。而对于少数仍没有交费能力的农村贫困家庭, 政府应给予直接的费用补偿, 或资助其参加基本的医疗保险制度, 以实现互助共济和风险分担。

2. 完善较发达地区农村合作医疗保障制度的对策。

中等收入地区的农村医疗保障制度的选择, 应当以大病统筹为主, 重点解决农民因大病出现的“因病致贫、因病返贫”问题。在资金筹集方面应由政府财政、集体、个人三方面共同承担。政府对无力交费参加医疗保健制度的贫困农民家庭给予基本的医疗救助, 同时鼓励高收入者参加商业医疗保险。当然, 还应不同程度地引进市场机制, 发挥激励功能, 结合产权制度改革, 撤并重复设置的农村卫生机构, 重新调整布局, 改善质量。

3. 完善欠发达地区农村合作医疗保障制度的对策。

在经济欠发达地区, 首先, 应建立医疗救助制度, 资助贫困农民参加新型合作医疗, 缓解因病致贫和因病返贫现象;其次, 适当加大投资力度, 搞好基础卫生设施的建设工作, 健全预防保健制度, 重点建立和完善村级基本医疗卫生服务体系, 增强新型合作医疗制度的吸引力;在卫生扶贫的同时, 还应加大经济扶贫力度, 提高当地农民经济上的“造血”技能, 为新型合作医疗的普及奠定经济基础。

(四) 农村医疗保障的供给与需求应当同时推进

农村医疗保障制度实现供给平衡和持续运转的要素应当包括医疗卫生机构、卫生人力和患者支付能力三个方面。前两者共同构成医疗服务的“供给”方, 最后一项是医疗服务的“需求”方。中国现阶段的农村医疗保障供求现状, 不能完全地归结于是供大于求还是供小于求, 但大体上来说, 中国目前农村医疗保障供求关系是供求双重短缺与不足。因此, 政府政策的着力点应当放在医疗保障中的“供求均衡”和“配套联动”上。一方面加强农村基层卫生服务平台的建设, 另一方面通过财政支持和转移支付, 提高农民的有效支付能力。坚持供给与需求并重, 不能为了强化供给而弱化需求, 也不能只提高需求而忽视供给。

(五) 引入商业保险

从中国目前的经济发展状况来看, 政府没有足够的财力实行类似英国的社会保险模式。中国也没有建立起类似美国的完善的商业保险, 仅凭保险的方式无法全面保障农民的健康。所以, 将社会保险与商业保险相结合符合中国的国情。

厦门模式即为这种模式的典型代表。它首次将商业保险运用到新型农村合作医疗中并被国内70多个城市所仿效。而后来中国人寿和新华人寿等商业保险公司参与新型合作医疗制度的做法则更直接地展现了这种模式的优越性:社会保险管理部门利用商业保险公司的人力、物力、技术和市场资源为社会提供更多的医疗保障;商业保险公司利用社会保险所蕴涵的政府信用开展医疗保险业务, 并带动其他业务的发展。这种商业化的运作值得在全国范围内开展。

结论

完善中国农村现存医疗制度, 在政府管制方面, 应尽快出台新型农村合作医疗制度的基本规制, 明确政府在社会保障中的职能;在基金筹集机制方面, 政府应加强转移支付, 并在财政预算中提高农村医疗所占的比例。另外, 将商业保险与社会保险相结合是对新型农村合作医疗制度的创新之举。

摘要：农村合作医疗是中国农村医疗保障制度的主体, 在保障农民健康、维持社会稳定方面发挥了重要的作用。现阶段, 中国农村合作医疗存在各种问题, 如政府职能缺位、基金筹集水平低等。完善中国农村合作医疗保障制度, 可以通过建立政府规制体系、确立农村医疗卫生费用支出在政府财政预算中的“法定”地位并适当地通过强制性要求提高合作医疗的覆盖率、在不同地区根据经济发展状况推行不同的合作模式等方式。

关键词：医疗保障制度,农村合作医疗,中国

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农村医疗保障研究管理 篇2

本文内容：[摘要]受城乡二元结构的影响，我国农村医疗保障水平远远落后于城市。当前我国农村医疗保障制度主要存在医疗保险关系的衔接问题、资金筹措困难，医疗覆盖率较低，医疗工作人员人数不足、综合素质偏低，医药市场管理紊乱，农村居民思想的局限性等问题。因此，需要尽快构建城乡一体化的医疗保障制度，创新筹资机制和服务，建立专业的审查机构，多种形式的医保制度共同发展，加强立法，进一步完善农村医疗保障制度，使全国的农村居民能够享受到医保。

[关键词]城乡一体化；医疗保障制度；农村

城乡二元经济严重阻碍了我国实现城乡一体化的进程，而医疗保障体系是实现城乡一体化的重点[1]。健全的医疗保障制度关系着全国人民的身体健康，虽然目前的医疗保障制度已经解决了诸多问题，但在现有的体系中尤其是农村医疗保障制度仍存有缺陷和不足[2]，部分的农村地区的医疗条件还是处于落后的状态，尤其是西部的贫困地区，由于经济落后和交通的不便，导致大部分人在生病时得不到应有的治疗。

1我国农村医疗保障制度的发展现状

上世纪八十年代之前，我国为解决农民的身体健康问题，提出并建立了农村合作医疗体系，由于该体系覆盖范围广并且符合当时的收入水平，很大程度上解决了农村的医疗问题。随着改革开放，我国沿海地区和城市的快速发展，城乡发展的差距逐渐变大，农村合作医疗体系不复存在，大多数的农民又回到原来的家庭保障。目前农村人口数占我国总人数的百分之六十以上[3]，也就是说农村经济的发展的好坏是衡量我国经济的重要标准，农村医疗保障制度是又衡量农村经济发展的指标。而在这百分之六十的农村人数中仍有百分之七十没有社会保障，据资料显示，城镇居民的保健消费是农村居民的三倍多，虽然与2000年之前的十年相比，农村居民的收入增加了两倍之多，与此同时农村居民的医药费用却增加到了五倍以上；另外，随着人口的老龄化也影响着农村医疗保障制度，所以，完善农村医疗保障制度是至关重要了。

2农村医疗保障制度存在的问题

2.1医疗保险关系存在衔接问题

现阶段的医疗保险对象包括农村和城镇居民以及城镇职工，随着城乡一体化的不断推进，一些农村居民成为城镇居民，根据相关规定，被保人身份发生变化应参加相应的医疗保险，但由于衔接机制的不完善，没有有效的解决该问题；对于在城镇打工的农民工也一直存有争议，没有明确他们应参加哪种保险制度，这两种情况可能导致两种结果，一种是同时参加了新农合和城镇医疗保险，这就造成了资源浪费；二是没有参加任何医疗保险制度，长期下去可能会影响社会的秩序。

2.2资金筹措困难，医疗覆盖率较低

我国农村医疗保险资金主要来源当地的县级政府以及农村企业和农户等，在比较贫困的地区和山区尤其在是西部地区，由于当地政府和企业财政紧张，无法支撑医疗保险费用，对新农合医疗保险的投资严重不足，而对于贫困地区的农户来说，其收入水平低，而医保是按人数筹资的，参保会加重家庭的负担，权衡之下大多数的家庭会选择放弃参保，从而导致当地居民参保不积极，覆盖范围小，这对于当地居民的医疗保障无疑是雪上加霜。我国城镇和农村经济发展相差较大，城乡二元结构显著，就全国范围来看我国的合作医疗制度还是主要分布城镇和经济较发达地区，农村医疗保障制度的覆盖率较低。

2.3医疗工作人员人数不足，综合素质偏低

随着参保人数的不断增加，医疗站的工作人员数量不足，这就增加了医疗保险经办人员的工作量，据统计我国的医疗工作人员与参保人数1:5000[4]，长期的工作繁忙导致影响工作质量；由于工作任务重，所以有的地方会聘用一些临时的工作人员来缓解工作压力，但这些临时的工作人员缺乏专业的知识和培训，拉低了整体工作人员的综合素质，影响了整体的工作质量。

2.4医药市场管理紊乱

一方面，医药市场管理紊乱主要体现在医药费用的过快上涨，农村医疗基金主要由农民自己承担，虽然政府会报销一部分，但由于医药费用的过快上涨还是很大程度上超过了农民的承受能力，是农民没有得到应有的医疗保障福利；另一方面，由于各个医院的医药设备来源途径不同，成本方面有所差异，一般来说，私人诊所的医药价格低于医院和乡镇卫生院，导致农民更加倾向于在私人诊所看病，这样一来也就失去了农村合作医疗的真正意义。另外医疗技术也是合作医疗不可忽视的因素。

2.5农村居民思想的局限性

大多数的农村居民因为自身的思想局限，这种传统的思想认知是影响参保的主要原因。一些家庭经济状况良好的认为合作医疗的保障水平低，还有部分家庭成员身体状况较好的缺乏意识，认为参保是一种浪费，一种没有收益的投资，对农村医疗没有意愿；那些考虑到养老问题而积极参加合作医疗的家庭，一般都是身体状况不佳或经济水平较低的家庭，由于这些家庭经济状况不佳，这就引发了合作医疗资金筹措问题，恶性循环，资金到账率低又进一步影响了农村医疗保障制度的完善。

3农村医疗保障制度的对策

3.1构建城乡一体化的医疗保障制度

要在城乡一体化的前提下构建农村医疗保障制度，首先要打破城乡二元结构建立城乡之间的协调机制，解决农村居民成为城镇居民的身份转变以及到城镇打工的农民仍能享受医疗保险，使之既不会造成资源的浪费又不会享受不到医疗保险，构建城乡一体化的综合平台是解决该问题的有效方法，综合平台包括医疗的咨询、服务和监管，实现城乡医保信息共享，参保人的身份发生变化时，平台上应及时更新信息，并完成医保关系的转移，这样既简化了交接手续又降低了医疗机构的管理费用。另外，城乡一体化是一个漫长的进程，而在城乡一体化的背景下完善医疗保障制度也是需要过渡，要根据现阶段的经济水平采取相应的措施，这是一个循序渐进的过程，不可操之过急。

3.2创新筹资机制和服务

构建和完善城乡一体化的医疗保障制度，需要我们全国人民的共同努力，只是靠政府是远远不够的，所以要大力宣传合作医疗制度并引导社会上企业的参与，另外政府可以根据具体情况给出相应的政策补助以鼓励广大社会团体的积极参与，这就尽可能的增加了资金筹措，降低了农村居民参加医疗保险的经济压力；任何机制和服务的创新都是有利于效率的提高，并能减少参保人员在医保中不必要的损失，简化传统的医疗程序，减少了不必要的过程，既能降低参保人员的成本又能享受到便捷的医疗保险。这两种创新制度还进一步加大了医疗保险的覆盖率。

3.3建立专业的审查机构

建立专业的审查机构主要针对医药费用和报销情况，为确保公平公正，审查机构应有参保人员、医生和参加医疗筹资的社会企业以及保险机构。在审查过程中所有的信息资料数据都应向各个机构公开；审查机构还要分别统计年龄段、病种和各个地区的医疗费用。另外，审查机构通过跟医药提供商的协商，降低医疗的成本费用。

3.4多种形式的医保制度共同发展

[5]建立多种医保制度，根据不同地区农村的经济发展水平选择不同的医保制度，以满足不同地区农村居民的不同需求。对于较贫困的地区，以遵循“低水平，广覆盖”的原则，仍推行合作医保制度，由于这些地区经济相对落后，收入水平低，其支付医疗的能力也相对较低，而合作医保制度克服了经济水平落后的困难，更适用于经济落后的地区；而对于经济水平较高的农村，其收入水平和支付能力都较强，所以应以高保障和保额为原则而建立的医疗保障制度，以满足这些农村居民的医保要求。就整体来看，大大增加了农村医保的覆盖范围。

3.5加强立法

农村医疗保障研究管理 篇3

关键词：免费体检；医疗保障意识；宣传力度

中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1006-4117（2012）02-0091-01

一、调研背景

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。

新型农村合作医疗的特点归纳起来有两大模式：1.基本医疗补助与大病统筹补助相结合模式。基本医疗指门诊或住院费用小于5000元(含5000元)，大病医疗统筹指5000元以上至个人最高补偿额内的住院费用和规定特殊病症符合规定范围的报销。2.大额费用补助与小额费用补助相结合模式。对参加新型农村合作医疗农民医疗费用的补助，分为小额医疗费用补助和大额医疗费用补助两部分。小额医疗费用补助指门诊费用补助，每年8-10元。大额医疗费用补助指住院医疗费用补助，每年5000-8000元。

关于新型农村医疗合作政策，从通俗的层面理解是这样的：大家都把钱交到一个账户里，谁有需要就先给谁。[2]

二、结果分析及原因分析

此次调查共发放问卷200份，回收191份。其中的对象年龄分布从13～80岁，涉及了几乎各个职业以及各个年层次，分布广泛。主要以金华市罗店镇为调查地点。

（一）农村医疗卫生保障体系实施现状。目前，罗店镇老龄化现象突出，高血压是高龄人口的高频率病。镇医院长期以来免费为村民量血压，并向前来咨询的村民提供防治高血压的基本常识。从每年的民意调查来看，村民对医院的满意度始终维持在较高水平。除此之外，镇医院每两年组织一次大型的免费体检活动，活动会开展三到五天，几乎每个医护工作者都参与其中。体检项目涉及血压、心率、肝功能等。体检在每个村设点，服务对象涉及到所有参加合作医疗的村民和办理医疗保险的居民。很多家庭因病致穷。村民作为政府的惠民措施，该政策的出发点就是解决“看病贵、看病难”问题，改善民生。目前，乡镇级医院普通门诊的报销比例为30%，针对低保户的报销高达90%。[3]

（二）村民的医疗保障意识喜忧掺半。目前，罗店镇社区卫生服务中心对于医疗费用的报销工作不够简化，一般的报销过程无需过多的手续，方便快捷，服务周到，少则几分钟，多则十几分钟，就可以完成整个报销流程。该卫生服务中心的医务人员认为，村民只要对农村医疗合作政策有大致了解即可。罗店镇实施新型农村合作医疗保障政策多年，那么村民究竟对该政策了解多少？针对这个问题，我们对罗店镇村民发放了调查问卷并走访了社区卫生服务中心。在问卷调查中，认为自己对新型农村合作医疗政策比较了解的人占了很大比例。医院相关工作人员对此表示认同，绝大多数村民有医疗保障意识，他们知道进医院看病的部分费用是可以向政府报销的。但少数村民对农村合作医疗政策缺乏了解和认同的现象却依旧存在。罗店村目前共有500多户人家，总人口数达1500多。直到2009年，宣传工作是由医院职工负责的，近两年，镇政府将资料经村委会发放给每户居民。但无论如何，由于时间和人力有限，不可能当面向每个村民详细解释。不光是医疗，其他方面也存在着类似问题。

（三）农村医疗卫生保障体系尚有不足

1.政策宣传力度不够。一有新政策下达，罗店镇社区卫生服务中心都会制作活页，挨家挨户地发放。村民对信息的接收显得被动。据了解，罗店镇的大多数青壮年常年在外打工，常住村民中，老人和小孩占了很大比例。总体说来，村民的文化程度不高，有些上了年纪的老人根本不识字，这在一定程度上给医疗保障政策的宣传工作增加了难度。2.外来务工人员享受不到优惠。由于户籍管理等方面存在问题，外来务工人员不能享受到农村医疗合作政策的优惠。因此，每年的免费体检只针对本地居民，外来民工被排除在外。外来务工人员两三年来没有体检的状况比较普遍，除了他们的健康意识有待加强外，经济条件也是一个重要原因。[4]3.统计工作有待加强。虽说当地居民在体检前都会被通知到，但是事后却没有切实统计真正去体检的人数，不能保证免费体检开展产生的实际效果。另外，罗店镇常因在外打工而错过体检时机，现在他们可以去社区卫生服务中心免费体检。这也给统计工作带来了很大麻烦。

三、如何完善农村医疗卫生保障体系

新型农村合作医疗保障制度受到家庭收入、政府的政策推行和资金调配、村民的医疗保障意识、从医人员的专业素养、农户集资、医院的医疗条件等多方面的影响。因此，可以主要从以下几个方面完善农村医疗卫生保障体系：

(一)加大宣传力度。政府应进一步加强农村医疗合作的宣传力度，政策执行应更加细化、透明化，将国家下发的政策制度落到实处，保证老百姓对政府的信任，同时，民众自身也应主动了解相关信息，提高争取合法权益的意识。

(二)扶持基层医院。加大对基层医院的扶持，增加资金的投入，培养优秀的医护人员，同时引进先进医疗设备。如此一来，群众在社区卫生院就可以享受到高水平高质量的医疗卫生服务。从而逐步改变部分群众一生病就要往大医院跑的局面。[5]

(三)关爱外来务工人员。就民工健康问题方面而言，要完善新型农村医疗体制，特别是要加强对外来务工人员的管理，保证他们也享有医疗方面同等的福利，这从人道主义和当地实际利益来看，都是必要的。

四、总结保障

罗店镇新型农村合作医疗政策自实施以来，已经取得了初步成果，为村民带来了实惠。但受到多种外部因素影响，实施过程中依旧存在着不少问题，这需要政府、医院、村民的共同努力来解决。

作者单位：林乐静 浙江师范大学数理与信息学院

吴众垚 浙江师范大学工学院

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[5]李敏.浅谈建立我国农村社会保障制度的对策[J].法制与社会,2008,10.

农村医疗保障研究管理 篇4

甘肃省新型农村合作医疗制度 (以下简称“新农合”) 于2003年开始启动试点工作, 首批在山丹等5个县开展, 覆盖农业人口近82万人, 实际参合农民近72万人, 参合率为87.9%。2007年6月, 全省新农合以县为单位达到了全覆盖。2003年至2007年甘肃省累计有1472万人次享受到新型农村合作医疗补偿, 涉及资金近9亿元;由于新型农村合作医疗制度的推行, 全省农民住院率由2003年的1.54%提高到2007年的3.41%, 参合农民住院费用报销比例由2003年的27%提高到2007年的39%。

新农合制度在甘肃省运行6年多的时间, 筹集基金由2003年的2429万元达到2009年的15.59亿元, 筹资水平有了很大提高, 农民也真真切切感受到了实惠, 其工作实效有目共睹。但在这一系列数字之下, 究竟农民对新农合制度是否满意, 该制度哪些方面仍有提升和改进的空间值得研究。同时, 新农合制度属于医疗保障范畴, 但由于我国尚无专门的社会保障法律, 各地均是由政策性文件对其加以规制。相较于法律, 政策性文件的持久性、强制力明显较弱。为了新农合制度的持续稳定发展, 对其加以法律保障必不可少。

基于此, 根据甘肃省不同区域经济发展状况的差异以及各地参加新型农村合作医疗的时间先后, 笔者选择了山丹、皋兰、康乐、庆城、徽县五个县发放调查问卷, 并希冀在数据分析的基础上得出一些有意义的研究结论。在此五县共发放问卷1000份, 回收982份, 其中有效问卷949份, 有效率占96.64%。

二、农户调查数据统计与结果描述

㈠农户参合动机及对缴费水平的评价

在949份有效问卷中, 仅70户表示没有参加新农合, 92.62%的受访者 (共计879户) 已经参加新农合。其中, 共有442位受访者认为“合作医疗比较实惠, 自己自愿参加”, 占样本数的50.28% (见表1) 。可见, 农民对新农合制度还是比较认可的, 认为参与其中会给自身带来实惠。调查亦显示, 实践中农民除自愿参与新农合外, 村干部的组织动员和“随大流”心态也是农民参与新农合的两大动机。另外, 农民对新农合的缴费水平也比较满意, 仅有13.77%的受访者认为新农合缴费过高不能接受, 86.23%的农户认可现有的缴费水平 (见表2) 。

㈡农户对新农合制度报销范围及额度的评价

新农合制度是以大病统筹为主的医疗互助救济制度, 在开展该制度之初, 报销仅针对住院费用。甘肃省卫生厅在2008年8月5日发布的《甘肃省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案 (试行) 》指出, 原则上每个市 (州) 应有一个县 (市、区) 开展门诊统筹试点工作。调查数据显示, 大部分农户的愿望是“门诊住院都保” (见表3) 。对于新农合制度的支付标准, 很多农户对于报销比例不太满意, 20.59%的人不接受, 46.99%的人表示勉强接受, 只有32.43%的人接受报销比例。对于起付线, 大多数农户表示了认可, 只有20.82%的人不予接受;对于封顶线, 30.38%的人认为不能接受, 46.64%的人勉强接受, 22.98%的人表示接受封顶线 (见表4) 。

在已参加新农合的879户农户中, 没有报销过医疗费用的农户为459户, 占总数的52.21%;有420户报销过医疗费用, 占总数的47.79%。其中, 222户认为报销医疗费用“比较方便”和“很方便”, 占总数的52.85%, 47.15%的参合农户认为报销“不方便”和“很不方便” (见表5) 。

㈢农户的就医选择及对医疗服务的满意程度

在大病住院问题上, 84.61%的参合农户选择了县级及以上医院, 这一数据在未参合农户那里是93.33% (见表6) 。同时, 仍有部分农民罹患重病时因为高昂的医药费对治疗望而却步。这在对农户进行“现有医疗费用能否承担”问题调查时, 得到了印证 (见表7) 。在949位受访农户中, 近半数人 (43.84%) 表示自己无法承担现有医疗费用。在对医院药品价格及服务是否满意的问题上, 绝大多数农户 (92.52%) 表示“一般”或“不满意” (见表8) 。

㈣农户对本地新农合制度的总体印象

在949份问卷中, 绝大多数人明确表示新农合制度对农民有好处 (见表9) , 已经参加新农合的农户中, 76.45%的人表示要继续参加新农合 (见表10) 。

三、甘肃省新型农村合作医疗制度存在的问题

㈠农民认可新农合制度的同时亦有所动摇

参合农民对新农合制度的整体评价不错, 大部分人认为新农合切实给农民带来了好处。在决定是否参合的问题上, 农民拥有自主选择权。而不论是否参与了新农合, 绝大多数农民都认为新农合制度对自己有好处。但对于下年度是否继续参合问题上, 超过1/5的人表示不参加或者不清楚是否参加。这很大程度上是其对新农合制度的持续性产生了怀疑, 认为“公家”的政策可能会发生变化。而在问到“是否觉得新农合制度有必要立法”时, 有农民回答:“应该, 不然说不干就不干了, 钱都白交了。”

㈡医药费用报销应更大程度给予农民方便

参与合作医疗就是为了减轻医疗费用负担, 因此, 能否及时获得报销费用甚为重要。但是调查数据显示, 在参加合作医疗但并未报销的农户中, 仅有极少部分是因没有看过病而不需要报销, “不知道去哪里报销”、“报销太远、不方便”以及“报销手续太麻烦”的比例达53.38%。住院费用基本不涉及此问题, 主要是门诊及自用药的报销。根据全国2008年卫生普查数据显示, 农村居民的年住院率为6.8%, 而新农合制度覆盖的居民中, 只有33.5%的门诊患者得到报销或从家庭账户中支付, 65.6%的门诊患者需完全自付医药费用。门诊费用不报销或很少报销, 显然会影响农户参合的积极性。

门诊报销手续也不够简便, 如山丹县规定, 参合农户在新农合定点医疗机构 (药店) 买药后, 要凭户口本、合作医疗证、门诊发票去当地乡镇府办理报销手续。而农民反映, 在定点医疗机构或药店药品的价格普遍远高于非定点药店或私人诊所, 因此他们不愿意去。访谈中一些农民认为, 报那么一点钱, 还要盖好几次章, 好几个地方审批太耽误功夫。如若报销中涉及人员户口变动的, 报销更难, 当事人只能回到原户籍所在地报销。

㈢农民对报销比例及医疗机构满意度不高

农民对报销比例不是非常满意的一个直接因素还是因为当前医疗费用的高昂。对于农民来讲, 医疗制度与新农合制度二者的区别对其无任何意义。在他们看来, 一项制度如果能够降低他们的医疗支出, 那就是一个好的制度。否则, 不论政府再怎么宣传, 他们都很难将信心投入进去。而对医疗机构医疗服务价格与药品价格的看法上, 表示满意的农民比例很低。

目前的新农合只是在农村建立了一个低标准的付费 (报销) 机制, 并没有对医疗服务和药品流通形成有效制约。同时, 新农合制度目标是“大病补偿”, 而大病住院也仅报销一部分, 报销额度随着医院级别增高而下降。甘肃省卫生厅2008年的《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的通知》中要求, 各地住院补偿比例原则上乡级医疗机构不低于80%, 县级医疗机构不低于70%, 市级医疗机构不低于60%, 省级医疗机构不低于50%。而实地调研中, 很多农民反映报销补偿的数额无法达到此比例。同时, 数据显示参合农户中仅有10.44%的人在大病时选择去乡镇卫生院治疗 (见表6) 。乡镇卫生院的主要功能是提供公共卫生服务并非基本医疗服务, 在大部分农民不愿将其作为大病时治疗首选的前提下, 将乡镇卫生院作为新农合主要的基本医疗供方容易误导乡镇卫生院医疗服务功能过度发展, 忽视预防保健功能与卫生行政管理职能的实现。

㈣参合农民的“监管权”无实质体现

农民在新农合制度不仅仅只是受益者, 还应是监督者。在“政府主办、农民参与、合作举办”模式下, 一系列政策规定了参合农民的监管参与权, 如《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》中即提到“要保证农民的知情权和监督权”。但是, 对其概念并未进行明确界定, 含义不明。而各地如何在保证农民在参与新农合过程中确保知情进而实施监督权的具体做法不一, 或仅有空泛原则规定, 或虽有制度设计但无实施的程序保障。甘肃省的指导意见将其表述为“试点县 (市) 应成立由政府相关部门和参合农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会, 定期检查、监督新型合作医疗基金的使用和管理情况。经办机构至少每半年要将新型农村合作医疗试点工作运行情况向监督委员会专题汇报1次。”

从国家到地方政策虽然都赋予了农民监管权, 但均未涉及此项权利的具体内容。至于“合作医疗监督委员会”有哪些政府相关部门参与、参合农民所占比例多少、参合农民代表如何产生均无涉及。而监督委员会在检查、监督合作医疗基金使用和管理状况中怎样履行职权, 是听取汇报还是抽查检验等文件中亦无规定, 这样的监督委员会显然无法发挥应有作用。

四、甘肃省新农合制度应予以立法加以保障

㈠地方性立法是加强农户对新农合制度信心的有力措施新农合制度有着明显的社会保障特征, 但我国目前社会保障立法方面存在严重滞后, 至今仍未有一部统一的《社会保障法》。对合作医疗制度主要有一系列政策文件加以规定。我国新农合乃至社会保障制度的立法层次较低, 缺乏权威性、统一性与稳定性。

甘肃省亦是如此, 而文件内容主要存在的问题是涉及面广, 但内容规定原则笼统, 缺乏长效保障机制。同时, 政策性文件中涉及到的相关单位对基金的筹集、管理乃至违规处罚均因无法可依而处境尴尬。在实地调研中, 无论农民个人还是医疗机构人员、“合管办”、卫生局工作人员均认为应当立法更好稳固及规制新农合制度。在国家尚未出台统一法律的情况下, 我国一些地方已经根据本地制度运行的实际来开展了立法工作。如2009年7月31日, 湖北省人大常委会通过了《长阳土家族自治县新型农村合作医疗条例》, 这是全国首部新农合地方法规。因此, 在甘肃新农合已实现全省覆盖两年多之后, 尝试立法应是题中之意。

㈡建立健全新农合筹资法律机制, 引导农民参合积极性关于合作医疗资金筹集上, 中央与省政府文件仅指出经费在农民与政府财政的缴费数额与补助标准, 至于资金的具体筹集方式及模式并未涉及。实践中多采用基层干部上门收缴的方式。这不仅增加了基层干部的工作难度, 亦会引起农民反感与抵触, 进而影响参合率。因此, 当务之急是应立法明确筹资方式与实施办法, 使新农合筹资法制化、规范化。在明确各地财政能力和支付能力的差异的基础上确定合理的筹资标准与筹资方式, 对于经济欠发达地区还应降低农民筹资标准, 增加省、市政府的补助标准, 这样才有利于提高农民参加“新农合”的积极性。

㈢简化报销方式, 规范报销额度, 切实维护农民合法权益农民希望新农合门诊、住院都补偿, 而门诊报销存在手续繁琐, 需要证明材料多的问题。甘肃省卫生厅2010年制定了《新型农村合作医疗门诊统筹指导方案 (试行) 》, 对门诊费用的补偿与结算程序予以规定。但有些乡镇不但要村上证明, 还要邻居证明材料, 报销又是分阶段、分比例;有时候门诊药费报销仅有几十元钱, 农民还多次报销才能领完。

关于报销额度, 甘肃省卫生厅有原则性规定, 实地调研的几个县采用的报销方法是在本县住院的, 由医疗机构凭借相关单据直接向“合管办”报销, 在县外发生的医疗费用由患者户口所辖地的乡镇卫生院报销。而对于第二种情形, 能否按照市级与省级医院应有补偿比例进行报销?访谈中有农民提到, 当地合管办工作人员曾表示如果在兰州市住院, 只能报销10%。

当行政指导意见中的规定不被遵守, 农民无法按照规定得到应有的补偿;当实际报销数额、比例低于文件规定标准, 农民应当采用何种救济方式来维护自身合法权益?这凸显了政策性文件刚性不足、权威性不够。通过法律手段使农民及时、足额得到补偿, 应是新农合立法保障的重要作用。

㈣加强基金监管、完善责任追究, 赋予参合农民监管参与权甘肃省财政厅、卫生厅于2004年制定了《新型农村合作医疗基金管理暂行办法》, 该办法明确了妨害基金安全行为的制裁措施。但是, 违规责任的追究主体不明, 责任承担能否落实仍有疑问。这反映在各地据此制定的新农合实施办法、细则中, 即为制裁措施轻微、手段无力。由于无立法保障, 实践中存在违规行为的处理中人情因素干扰过多及处罚力度太小的问题。而责任追究机制的不健全、不完善, 对于新农合基金安全运行是一个不容忽视的隐患。

农民是新农合制度的直接受益人, 对权利受损非常敏感。根据权利与义务对等的原则, 农民在承担一定的费用并享受医疗服务后, 有权要求政府能及时给予合理补偿, 并且能够参与新农合的运作和监督。这一监督权不应仅是空泛的原则规定, 而应通过立法加以明确。例如, 各地农民参与的监管模式有管理委员会制度、监督委员会制度、公示制度、举报投诉制度等。但是, 对于管委会、监委会仅规定要有“参合农民”参与及人数比例, 并无选举时间、方式、罢免程序等。再如, 新农合监管制度中必不可少的公示与举报投诉制度也应立法规, 定地点、形式、程序。

农村医疗保障方案 篇5

一、高度重视，广泛宣传。

建立重大疾病保障机制，提高重大疾病保障水平，是今年医改提出的一项重要惠民措施，也是我县新农合为进一步缓解农村重特大疾病患者经济负担，有效减少因病致贫、因病返贫现象发生的又一重要举措。各乡镇合管办、各定点医疗机构要高度重视，广泛宣传，告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，各定点医疗机构要将重特大疾病的病种、诊治医院、报销流程等主要内容在醒目位置张贴，对患有此类疾病的参合农民及时提醒办理转诊手续，引导患病农民合理就医。积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊，做到应保尽保。

二、明确医院，严格报销。

我县重特大疾病省级定点医疗机构为所有省卫生厅确定的定点医疗机构，在省级定点没有实行及时结报之前患者持合作医疗证(卡)、参合发票、诊断证明、住院发票、病历复印件、费用清单、出院证、转院审批表(或县外住院通知单)等在出院后30天内到县合管办报销。实行及时结报后报销按省卫生厅文件要求执行。市、县级定点医疗机构为市人民医院、解放军二十五医院、县人民医院、县中医院，实行及时结报制度，结报程序按省卫生厅文件要求执行，与县合管办办理结算手续时，需附《省农村中特大疾病新农合补偿结算单》。

三、加强监管，规范服务。

独具特色的印度农村医疗保障体系 篇6

一、目标为所有国民都享有免费医疗的医疗保障制度

1949年印度通过的第一部宪法明确规定,所有国民都享受免费医疗。免费医疗服务主要由公共医疗体系和农村医疗网提供。公共医疗服务体系包括国家级医院、邦(州)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院五个层次。①农村医疗网络由保健站(Sub 摇Center)、初级保健中心(Primary 摇Health 摇Center,简称PHCs)和社区保健中心(Community 摇Heath 摇Center,简称CHCs)三级构成。

农村三级医疗网络起源于1951年政府发起的“社区发展规划”。通过这一规划,印度政府加强了农村基础医疗设施建设,兴建了包括142655个保健站、23109个初级保健中心和3222个社区保健中心的庞大农村医疗服务体系。②

保健站设男女保健员各一名,负责母婴健康、计划生育、预防接种和发放药品。每个保健站负责邻近村庄3000至5000个村民的保健服务,所需资金由印度家庭福利部提供。

初级保健中心由邦(州)政府负责建立和维持,一般是每2万至3万农民设一个,为他们提供治疗、预防、家庭福利等医疗保健服务,每个保健中心还负责对6个保健站的监管工作。初级保健中心是农村卫生保健的基石,是农村病人第一个投奔之所,是维护社会和经济稳定的基础。它构成了第一层次病人和医疗单位接触和联系的国家卫生系统,使医疗服务尽可能接近人民的生活和工作。

社区保健中心也是由邦(州)政府负责建立和维持,每10万农民配备一个社区卫生中心,配有完善的医疗设备和充足的医护人员,它是4个初级保健中心的上级转诊医院。③

为保证医疗质量,优质的医生服务是关键。虽然近年来印度医生的数量不断增长,由1981年2543人拥有1名医生上升到2004年的每1645人拥有1名医生。但据最近的《时代周刊》援引布鲁金斯学会的报告说,在印度80%的农村医生“没有正式资格。他们有的甚至没有高中毕业文凭。”还有相当一部分受过良好教育的医生甚至护士,因为收入的关系到国外求职。在美国,有38%的执业医师和牙医来自印度。在英国,越来越多的移民优秀医生甚至引发了英国的医疗就业竞争,其中参与竞争者包括来自印度的助产士、药剂师和其他护理人员。据统计,印度护士相比1981年1199人拥有1名护士,下降至2004年每1230人拥有1名。医护人员的流失成为近年来困扰印度农村医疗发展的问题。鉴于在本土受过高等教育的医生受薪酬的诱惑移居富裕国家的情况无法控制,有相当一部分专家提出要建立有效的限制制度,防止优秀医生流失。但印度至今没有制定任何法规限制优秀医生离开印度。

为确保农村医疗人员的数量,印度政府将医生的退休年龄延长到65岁,将录取医生的权力下放到区级政府,提高农村医生待遇。比如:农村医院可以高薪雇用医生;初、高级住院医生要到初级保健中心和社区保健中心任职一定时间,以提高技术水平;同时政府为初级保健中心和社区保健中心的医生和主要工作人员提供住宅和充足的住房补贴;在初级保健中心服务的医生可以享受持续的医学课程;各级学校优先录取在农村服务医生的子女等等。④2009年2月4日,印度劳动和就业部部长奥斯卡·费尔南德斯向媒体表示,印度将开设15个培养农村医生的医学院,以改善农村缺少医生的现状。

2005年,印度政府颁布了新的“国家农村健康计划”,该计划的目标在于通过农村三级医疗网络,为广大农村人口提供公平的、负担得起的、优质的卫生保健服务。印度政府在“十一五”计划中特别强调要促进社会公平正义。计划中规定将公共医疗支出从占印度国内生产总值的0.9%提高到2%—3%,各省和邦对公共医疗的预算投入至少每年要提高10%,用以支持农村卫生保健的各项支出。中央政府的资金直接下发到各邦(州)政府,政策还向一些重點扶持的落后省份倾斜。

“国家农村健康计划”在村镇设置50万名“值得信赖的女性社会医疗积极分子(ASHA)”。在18个健康指标低、公共医疗设施不完备的省,平均每位积极分子负责1000名村民,以提高卫生保健的可利用性和可及性。这些积极分子是经过培训的社区志愿工作者,由村务委员会选出并对之负责。其主要任务是,加强社区机构医疗供给、生育服务和婴儿照料、预防饮水传染病和别的传染病、营养和卫生设施建设等。⑤按照该计划,病人可以免费得到医生的诊治和基本的常用药,即便遇到重大疾病需要输血或手术,患者也只需担负5%左右的费用。如果病人生活在规定的贫困线以下,还可以获得“全国健康优惠基金”的全免费治疗。⑥该计划敦促各村委会为自己所在村制定卫生保健计划;制定跨区域的卫生、饮水、营养等保健计划;并为中央、省、县、卫生管理提供技术支持。

在推广“国家农村健康计划”的过程中,印度政府实行透明、监督的制度管理体系,定期公布各类保健中心及医院的运行状况及相关信息,并考虑实行管理问责制,提高人力、物力资源的使用率。2005—2006年度印度政府用于农村公共健康事业的总资金投入约24亿美元。

由于农村医疗条件的限制,印度政府提倡医院努力发挥印度传统医药的作用,积极使用印药,在农村建立草药中心,对那些医院不能免费提供的药物,鼓励病人使用印度草药替代,降低穷人的治疗费用。在使用传统医疗手段方面,印度医院还采用瑜伽、天然疗养、顺势疗法、尤纳尼治疗、指压疗法甚至中医针灸治疗,弥补现代医疗治疗的不足。

二、积极发展农村医疗保险

多年来,印度政府认识到因为疾病导致的贫困问题是急需解决的社会问题,在连续十一个五年计划中都提到要提高农村医疗保障水平,解决农村人口看病问题。为了让印度国民,特别是居住在农村的贫困人口、妇女和儿童能够享受到高质量的医疗服务,印度政府十分重视发展覆盖弱势群体的医疗保险制度。最早,适用农村人口的保险主要有非政府组织和团体保险基金。团体保险基金的对象主要是农民和城市贫民。基金的来源包括病人缴纳的费用、政府的专项补助和大公司、非政府组织的捐款等。但此类保险的覆盖率较低,约占总人口的2.8%—4.7%。近年来政府积极探索医疗制度的创新,为农户推出了农产品加工企业合同农户向保险公司集体投保、非政府组织为成员设计保险项目向保险公司投保的健康福利项目,以应对发病率较低但医疗费用较高的大病风险。

在印度,医疗保险都是由购买者自愿购买。在公共部门,私人保险是由印度保险总公司(General 摇Insurance 摇Corporation)和生命保险总公司(Life 摇Insurance 摇Corporation)提供。印度保险总公司有四个子公司,分别是国家保险公司(National 摇Insurance 摇Corpor-

ation)、新印度保险公司(New 摇India 摇Assurance?摇Company)、东方保险公司(Oriental 摇Insurance ?摇Company)和联合保险公司(United 摇Insurance 摇Company)。这些公司提供的保险产品主要包括基本医疗、大病医疗、癌症医疗保险等。其中,参加人数较多的是1986年引入的医疗申请保险(Mediclaim),覆盖了5岁到80岁的人群,5岁以下3个月以上的儿童和他们的父母一起投保。医疗申请保险主要是住院治疗和住家治疗保险,保费是按照年龄和保险额(从15000卢比到500000卢比)来计算的。1995年至1996年,参加医疗申请保险的人有一半获得了保险费补偿。随后,在2001年又有720万人参加了医疗申请保险。在印度,还有一种专门辅助穷人的住院和居家医疗保险,成年人一年只要缴纳70卢比,他们25岁以下子女缴纳50卢比,一旦生病住院,就可得到高达每人每年5000卢比的保险给付。如果全家加入住院和居家保险的话,只需要缴纳70%的保费。⑦

为了进一步提高农村居民的医疗保险普及率,印度政府于1999年通过了《印度保险管理发展法案》,该法案允许医疗领域向私人保险公司和外国保险公司开放市场,外国投资者可以在印度的保险公司中持有股份,但不能超过26%。⑧2000年印度保险监管和发展当局(IRDA)颁布《关于保险人对农村的责任》,规定开展农村保险业务的数量和比重,从2001年起,各保险公司开展农村保险的保单数和农村保单占比(即农村保单/全部保单)分别不得低于这样的标准:第一年5000份,比重为7%;第二年7000份,比重为9%;第三年10000份,比重12%;第四年15000份,比重为14%;第五年及以后20000份,比重为16%,以促使其照顾弱势群体。目前,印度各保险公司在农村已经开展了普遍的销售网络,私营的保险公司与国有银行和农村专业金融机构,如地区农业银行(RRBS)合作,利用地区农业银行拥有的广泛分支机构,扩展服务渠道。印度政府对这些保险公司进行强制登记,定期对其服务进行评价,控制质量,以保证他们的服务水平。

在政府的推动下,倾向于农村低收入家庭的医疗保险逐渐丰富。1995年10月,世界银行会同印度政府在旁遮普省发放医疗豁免卡。广大低收入患者可以凭借政府发放的医疗豁免卡就医,有150多个公共医疗机构根据病人的医疗花费情况对其进行医疗费减免。2002年,在卡纳塔克邦私营保险公司亚沙斯维尼(Yashaswini)推出了针对农民的外科手术保险计划,农民只要支付60卢比(1.5美元)就可参保。2008年,印度政府发起了新的针对穷人的国民健康保险计划,穷人只要在专门的医疗卡上存上1美元,就可以得到700美元的医疗保费,在公立医院和私营医院都可以使用。家庭只要支付1美元就可以得到至少100美元的医疗保费,约150万人已报名,并且计划在逐渐扩大。

三、重视发挥私营医院的医疗保障作用

为弥补公共医疗系统的不足,印度政府鼓励私营医疗机构提供医疗保健服务。这些私营部门形式多样,包括自愿组织、非营利组织、信托公司、独立的专家服务、诊断服务、医疗药品商店等。政府对私营医院的管理较为松散,只在德里和孟买的保健之家设立了管理条例,其他类似的医疗机构并没有严格的管理规定。虽然专业协会制定了相应的行业自律规定,但对于相当一部分没有加入协会的医生,也就不能形成有效的约束。政府对私人执业医生的管理和限制也很少。这些自由放任的政策,在一定程度上刺激了医生自由选择医院,也带动了私营医疗部门的发展。如今,越来越多的印度医生选择去私营部门工作。私营部门已经占印度卫生系统的77.4%。2002年有大约70%的医疗支出是在私人医院,全国有60%-79%的执业医师在私营医院工作。

印度私营医疗部门的迅速发展还和政府的扶植政策密切相关。针对公立医院出现的缺少医生、就医环境较差、怠工等问题,印度政府提出要通过发展私营医院来缓解穷人就医难。为了鼓励私营医院为穷人服务,“十一五”计划提出了免税和土地换服务的政策。凡是为穷人和农民提供廉价医疗服务的私营医院,在税收上都给与减免,政府专门拿出土地以优惠价出让给私营医院,以换取这些医院免费对穷人和农民的医疗保健。减免进口医药和器械关税。政府支付一部分专门为穷人服务的私营医疗部门医生的工资。

利用非政府组织、大公司的资金发展医疗部门也是印度政府近年来推出的一项重要举措。世界银行以及世界上一些知名大医药公司纷纷在印度开展医疗赞助计划,对这些组织和大公司的准入放开在一定程度上也缓解了印度医疗资源的紧缺。

据世界卫生组织2000年的报告显示,印度医疗系统的性能表现在全球191个国家排名第112位,中国排在第144位。按照兰德公司的研究,这一结果首先是与印度私营医疗部门的相对发达有关,其次是印度在药品价格管制也相应地更趋向于市场化。根据世卫组織1997年对191个国家卫生筹资公平性的排名,印度位列第43位,中国排名188位。这与印度农村医疗服务网络十分健全密不可分。由于私营医疗的活跃与发达,政府能集中投入增加卫生服务公平性的部门,尤其是农村卫生部门。大多数农民最基本的医疗需求能够在农村医疗服务机构中得到满足,而私立医院公平竞争的市场环境较成熟,满足了较高层次的医疗服务需求。由于印度私营医院就医环境、一些专科医疗水平几乎达到世界先进水平,加上医疗费便宜,近年来,来印度“医疗旅游”的外国人人数正在以每年15%的速度递增。私人医院的发达与政府对公立医院的投入,保证了投入与服务的公平性。

注释:

①③④冯国忠、吴红雁:《印度医疗保障体制主要内涵及对我国的启示》,《上海医药》2007年第5期。

②Bendapudi 摇Arunima:《印度农村医疗的现状与对策》,姚振军译,《医学与哲学》2007年第8期。

⑤Bendapudi 摇Arunima:《印度农村医疗的现状与对策》,姚振军译,《医学与哲学》2007年第8期;张奎力:《印度农村医疗卫生体制》,《社会主义研究》2008年第2期。

⑥张奎力:《印度农村医疗卫生体制》,《社会主义研究》2008年第2期。

⑦⑧左学金、潘光、王德华:《龙象共舞》上海社会科学院出版社。

作者系中央编译局马列主义文献信息部副编审

西部农村医疗保障问题分析 篇7

1 政府投入的作用及问题

无论发达国家还是发展中国家, 均存在个人、家庭、社区、机构以及市场难以应对的疾病风险, 使得政府出手成为必然。政府的介入对保障公众享有健康权和降低、消除贫富差异, 有着举足轻重的作用。从劳动力经济学角度讲, 政府举办卫生事业为劳动力的恢复和再生产提供必要的保障措施和手段;从福利经济学角度讲, 政府发展卫生事业, 为国民提供一定程度的福利保障, 为贫困者提供必要的卫生服务, 并由此缓解紧张的劳资关系, 可以起到安定社会的作用。政府在卫生事业发展中的责任主要体现在投入与政策引导方面。

医疗保障制度作为健康风险的分担机制, 目的是保障参保人群患病时得到及时治疗, 防止贫困与不良健康状况的恶性循环, 有助于劳动力市场功能的发挥, 提高劳动生产率, 减轻企业负担, 促进经济发展。政府对医疗的投入目的应该是“两增两减”:增加对医疗机构的补偿以减弱其趋利行为, 增加对患者的医疗保障以减轻其费用负担, 切实提升全体国民特别是贫困人口有效利用基本医疗的可及性, 同时控制医疗费用的不合理增长。从社会公正角度考虑, 公共政策支持和政府投入援助的重点, 应当是那些生活选择能力严重受限制的弱势群体。根据这个原则, 政府用于医疗保障的财政投入要有针对性, 对一般居民而言, 政府投入是鼓励其参保, 对困难居民则要重点补助, 帮助其参保。

然而在实践中, 一些地方增加的政府投入却没有用于“两增两减”, 医疗服务的效率和公平水准不仅没有提升, 还进一步加剧了医疗机构的趋利能力和患者的费用负担。具体来说, 一些医疗机构仍然将政府投入作为“种子”基金, 用于基建和购买大型设备, 提高趋利的能力。如果政府只管投入和储水, 不管挖渠和合理分流, 放任公共资金的不合理使用, 今后社区和乡镇医疗机构也将成为新的既得利益群体, 必为今后的改革制造更大阻力。因此, 政府的投入、购买和治理 (包括监管) 必须多管齐下, 规范医疗机构的竞争行为, 由靠设施设备赚钱的外延式扩张转变为靠医疗服务质量和效率扩大市场份额的内涵式发展。

2 西部农村地区医疗保障面临的挑战

2.1 医疗卫生发展水平低

受经济发展水平的制约, 西部地区与中、东部尤其是沿海地区在医疗保障事业方面的差距很大。与沿海地区和大城市相比, 西部农村地区的传染性疾病、地方病仍是影响当地人群健康的一个主要因素。在全国麻疹发病率最高的5个省区中, 西部地区的新疆、贵州、甘肃、云南占有四席;脊髓灰质炎发病率最高的3个省区 (青海、广西和贵州) 都为西部;法定传染病发病率最高的3个省 (青海、安徽和贵州) 有2个处于西部。西部地区的地方性氟中毒、大骨节病、地方性砷中毒、克山病也很普遍。地方性氟中毒集中在四川、云南、贵州、重庆、陕西、新疆、西藏、内蒙古、青海、甘肃等省区。目前中国80%的艾滋病感染者在农村, 尤其是西部农村。造成上述问题的主要原因是西部地区尤其是边远农村地区缺乏合格的医务人员和初级保健机构, 填补人员的缺口将是一个长期和耗资很大的过程, 我国西部地区医疗保障事业尚需进一步提高和完善。

2.2 医疗费用个人负担重

西部地区经济发展相对落后, 因病致贫、因病返贫现象比较普遍, 和东、中部地区相比, 这些地区的贫困家庭收入低, 受支付能力的限制, 疾病负担相对更重。以西部地区发展水平较高的广西为例, 2008年个人负担比例平均为30%-40% (广西医保运行分析报告, 2008) 。2007年综合医药人均医疗费支出是4973.8元, 相当于20%的最低收入家庭两倍以上的平均年收入 (Xu, 2008) 。西部地区35%以上的城市家庭和43%的农村家庭难以承受医疗保健费用, 他们要么不去就医, 要么由于支付医疗费用而导致贫困 (Liu, 2002) 。

医疗保险制度是通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则, 将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分摊给全体社会成员的一种医疗保障制度, 重在大病统筹和风险分担。大数法则要求参保人数越多, 基金运行能力越强;风险分摊机制要求参保人员中患病概率越低, 基金运行风险越低。西部地区地域辽阔, 占全国国土面积的56%, 人口仅约2.87亿, 占全国人口的23%, 西部偏远地区一个县城的人口还不及东部地区一个乡镇的人口, 镇级新农合经办机构设在乡镇卫生院, 投入不足, 医保需方利益容易被牺牲、被忽略。西部地区由于参保人数少、退休人员比例高, 医疗保障赔付率低, 个人负担高于全国和东部地区。

2.3 地方财政投入困难大

解决医保基金运行风险高的手段之一是提高缴费标准, 增加基金总量。新农合参合费主要来源于中央财政、地方财政补助和农民个人缴费, 增加基金总量的途径包括提高农户个人缴费标准和增加财政补助。西部农民收入较低, 如果提高缴费水平, 会加重农民负担。据国家统计局城调总队发布的信息, 2012年农村居民人均纯收入排在最后五位的省份全在西部, 分别是:甘肃省4495元, 青海省5364元, 云南省5417元, 贵州省5616元, 西藏5645元;排在第一位的北京农民人均纯收入为16476元、排在第三位的浙江为14552元。甘肃与北京相差11981元。目前约有75%的贫困人口生活在西部农村地区, 靠农户缴费非常困难, 增加新农合基金总量只能从提高政府补助入手。

由于西部地区经济普遍较不发达, 加之受“财政包干”体制的影响, 多数地区财政支出远高于收入。虽然中央适当加大了对财力不足省份的补助, 但在全国范围内还没有形成一套有效的转移支付体制来平衡各地的公共服务及医疗保障水平。

2.4 人口结构变化

目前, 西部地区正在实现由高出生、低死亡、高增长到低出生、低死亡和低增长的人口转型, 伴随着人口转型的是疾病谱发生变化。近年来, 西部地区人口总和生育率基本维持在千分之2.8左右, 略高于更替水平。由于在比较短的时间内完成人口转型, 年龄结构从相对年轻型转变为相对老龄化, 疾病谱正向恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性病转变。慢性非传染性疾病的治疗周期长, 由此造成的疾病负担和损失将更加沉重。“现收现付制”的医疗保险在人口的年龄结构年轻时是基本可行的, 但当人口老龄化日益严重, 在职职工与离退休人员的比例下降到一定程度时, 该制度将难以为继。西部地区的老龄化是在经济发展水平相对较低的情况下出现的, 各个方面的准备非常不充分, 无疑将对医疗保障体制特别是健全全民医保体系提出严峻挑战。

3 西部农村地区全民医保实现途径

全民医保真正的内涵是实现公共服务的均等化, 其核心至少有两点:一是全面覆盖;二是统一待遇标准。医疗保障制度设计应当秉持的理念和原则, 实际上就是制度改革的规范性目标和公平问题, 在这方面, 约翰·罗尔斯的正义论以及阿玛蒂亚·森关于社会公正理论等, 都为我们提供了很好的思考视角。

罗尔斯的正义论摒弃现实生活中人们在地位、能力和利益等方面的不同和冲突, 从公平正义的角度重新考量城乡社会保障制度的二元结构, 发现其与正义原则背道而驰。首先, 城市和农村选择一体化的社会保障制度才是改革的规范性目标, 即用正义原则来规范社会保障制度改革目标。其次, 根据平等至上原则, 享有社会保障是每一个公民的基本权利, 必须无条件予以满足, 除非所有国民同时没有满足。最后, 根据“差别原则”, 补偿“最少受惠者”的农民。

在城乡二元结构背景下, 农民群体在社会中处境最差, 有权要求得到更多的社会资源, 无论这种补偿是否会导致社会总体效用的最大化。在罗尔斯看来, 这种社会资源就是社会基本品 (primary social goods) , 包括自由和机会、收入和财富以及自尊的基础。阿玛蒂亚·森的理论同样主张基本医疗保障作为“实质性自由”是发展的首要目的。

目前西部地区形成了城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗和城乡医疗救助“三险一助”基本保障体系, 且基本实现医保制度的全覆盖, 一定程度上缓解了个人自付的压力, 卫生保健筹资的公平性和可及性都有明显提升。然而, 就享受的服务和获得的财务保护而言, “三险一助”所惠及的人群及化解疾病风险的程度仍然很有限, 新农合住院补偿只有50%左右。医疗救助只能资助贫困人口参加合作医疗, 而不能补偿更多的医疗费用。贫困者初级卫生保健的可及性尚未得到有效改善, 对高额医疗费用的财务保护作用仍然很有限 (Wagstaff, 2007) 。

立足西部实际, 笔者认为健全全民医保体系应先实现低水平、全覆盖, 然后再实现真正意义上的统一待遇标准的全民医保。目前, 城乡有别的医疗保障体系, 其最大的不同在于保障水平的巨大差异, 特别是公共卫生保健支出在城乡居民医疗总支出中的占比差异巨大。因此, 逐步提高农村社区医疗保障水平, 无论其时间表如何制定, 主导思想都应该是:在未来一段时间内, 稳定城镇公共卫生保健支出水平, 加大农村公共卫生保健支出力度, 平衡城乡医疗保障水平, 最终实现真正意义上的公正和谐全民医保。

摘要：西部农村地区医疗卫生事业发展水平低、医疗费用个人负担重、地方财政投入困难大和人口老龄化等原因, 无疑对医疗保障体制特别是健全全民医保体系提出严峻挑战。立足西部实际, 笔者认为健全全民医保体系应该先实现低水平、全覆盖的全民医保, 然后再实现真正意义上的适用同一受益标准的全民医保。

关键词：西部农村,医疗保障,全民医保

参考文献

[1]Liu Y, Rao K, Hu SL.People's Republic of China:toward establishing a rural health protection system.Manila:Asian Development Bank, 2002.

[2]Wagstaff A, Lindelow M, Gao J, Xu L, Qian J.Extending health insurance to the rural population:an impact evaluation of China new cooperative scheme, policy research working paper 4150.Washington, DC:World Bank, March 2007.

农村医疗保障制度的法律分析 篇8

一、我国农村医疗保障制度现状

《世界人权宣言》第25条规定:“人人有权享受其本人及家属康乐所需之生活程度, 举凡衣、食、住、医药及必要之社会服务均在内;且于失业、患病、残疾、寡居、衰老或因不可抗力之事故致有他种丧失生活能力之情形时, 有权享有保障。”

农村医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分之一, 其根本价值在于保障社会成员的生存权和发展权, 很好地集结了社会公正、效率和人道等基本的价值准则。纵观世界各国社会保障制度的建立和完善, 无一不是立法先行、法律护航。社会保障法制的建立和完善是社会保障制度得以实现和正常运作的关键。因而我国农村的医疗保障法制的战略性意义就显得尤为重要。

1. 我国农村医疗卫生现状。

目前, 占我国人口近70%的农民严重缺乏卫生医疗服务保障, 而这一情况在西部贫困地区更为严重, 因为随着我国城乡医疗服务供给的市场化和服务费用的不断上涨, 广大农民对医疗卫生服务的可及性在逐步下降。据卫生部统计, 1998年全国卫生总费用为3776亿元, 其中政府卫生投587.2亿元 (占全国卫生总费用的15.6%) ;而且, 全国卫生费用的支出也不合理, 大部分用在了城市, 用于农村的有92.5亿元, 仅占政府卫生投入的15.9%。另外, 根据世界卫生组织2001年公布的《2000年世界卫生报告》, 中国在卫生费用负担的公平性方面, 排在191个成员中的第188位;中国卫生系统的总体绩效评估在全球191个国家中也后居144位。由于政府对农村卫生的投入减少, 农村的医疗卫生状况没能得到改善, 农民防病治病就完全只能掏腰包。一旦患上大病重病, 他们就不得不倾其所有, 或向亲戚朋友东挪西借。所以, 建立和完善农村的医疗服务和医疗保障制度, 已经不单纯是一个公共卫生问题, 而是关系到国计民生的一件大事。

2. 影响农村医疗保障制度发展的内因。

(1) 农村经济发展水平较为落后且存在地区差异。改革开放30多年来, 由于地理环境以及历史等多方面原因, 农村各地的经济发展水平差别很大, 而农村经济的发展水平直接决定了医疗保障的模式和保障水平。因此, 要在全国范围内推行农村医疗保障制度, 就不得不考虑当地的经济状况以及农民的经济承受能力。在我国经济发展水平较高的东部地区, 农民收入水平普遍较高, 地方经济实力较强, 依靠地方政府和社区集体经济就可以建立起较为完善的农村医疗保障机制。而对于经济发展十分落后的广大西部地区, 医疗卫生资匮乏, 加之地方政府财力有限, 农民的经济承受能力很弱, 要建立起较为完善的农村医疗保障制度, 绝非易事。

(2) 农民的传统文化观念根深蒂固。中国农村的文化观念具有鲜明的特点:他们往往具有强烈的家庭或家族自助、不求“外人”的观念, 团队意识淡薄。他们重视伦理宗法, 这就使得农民日常生活中的“互助共济”更多的是以血缘、情缘和地缘为基础。加上迷信心理严重, 很多农民认为患病是自己运气不好, 而不去求医看病或参与农村合作医疗保险, 这一点在年长的人身上表现更为严重。

(3) 农民对医疗保障的认识有限。我国农村人口文化程度较低、医学知识有限, 对疾病风险的认识存在着差距。农民自身思想认识的局限性, 看问题只看眼前利益, 因此他们更关注能解决基本生活的诸如扶贫与灾害救助等保障项目, 而对于医疗保障没有明确地认识。同时, 由于允许自愿参与, 这也导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者, 往往都是家庭经济困难的人, 这就造成合作医疗资金数量有限, 合作医疗难以发挥预期效果。农民既是农村医疗保障制度的受益者, 又是农村医疗保障制度运行中的主体, 缺少农民的参加, 农村医疗保障制度失去任何意义。

3. 影响农村医疗保障制度发展的外因。

(1) 政府在农村医疗卫生服务上资金投入不足和政策上的缺失。从社会保障资金的来源来看, 通常是个人、集体 (或企业) 、国家各投入一部分, 并且国家的投入应占最大的比例。当前我国财政对农村基本社会保障投入严重不足是造成整个农村社会保障资金不足的主要原因。投入不足主要表现在两个方面:一方面财政投入缓慢增长与人民生活水平普遍提高的状况不适应, 投入总额不但没有随着经济的发展而增加, 反而下降, 而且这一点有限的资金还常常被挪作他用。另一方面, 长期以来, 社会保障资金投入重城市轻农村、重工业轻农业现象非常严重。从国家的投资看, 对农村社会保障的投入只相当于城市的1/8, 农村人均国家社会保障投资仅为城市1/30。

(2) 农村医疗保障水平低。主要体现在层次低下、范围狭小, 覆盖失衡、项目不全、社会化程度不高、保障标准欠科学。建立社会保障网络的乡镇不足50%, 建立社会保障基金会的村委会更是低于20%。没有建立社会保障机构的地区, 个人缴纳的公益金只是赡养无儿无女的孤寡老人。加上政府对农村医疗保障制度实施的监管力度不够。而且大部分乡镇企业和私有企业对农村劳动者的社会保障基本上是空白。目前大部分地区的农村社会保障项目不全, 各保障项目之间缺乏有机联系, 没有相应的配套政策措施。

(3) 农村医疗保障模式陈旧落后。我国现行的保障模式, 主要是现收现付和略有节余。现收现付模式不能适应中国正在进行的显著的人口年龄结构变迁, 不能保证经济的可持续增长。继续运用现收现付为基础的社会保障模式, 乡镇企业所承担的巨大的社会保障职能必然会成为农村社会现代化的巨大障碍。同时现收现付模式会增大农村居民对于未来支出的不确定性预期, 增大他们的储蓄倾向。

(4) 农村医疗保障缺乏完备的法律框架。尽管宪法对全体社会成员享有国家提供的物质帮助权作了明确的规定, 而且在一些法规中也有一些关于社会保障或有关社会保险、社会救济、社会福利等内容, 但整个社会保障还处于较低层次, 这在管理上就缺乏宏观指导和协调。综观我国目前的社会保障立法, 虽然数量庞大, 但都是以行政法规、地方性法规、地方性规章甚至更低层次的行政性文件出现的, 至今未有一部专门性的法律。这些层次较低、多带有“暂行”字样的法规根本不能使社会保障立法形成体系。这种立法严重滞后的状况与社会保障制度在我国社会生活中的地位是极不相称的, 同时也与我国《立法法》的有关规定相冲突。

社会保障的各项制度关乎国计民生, 对于这样的内容仅由行政机关以行政法规、行政规章的形式对其加以规范实属不当。由于立法条件往往尚不成熟, 而现实问题又有立法必要, 权宜之计就是许多本应由国家立法机关行使的立法权最终为国家行政机关所行使, 其结果是造成行政立法的过度繁荣。在农村医疗保障方面, 立法情况更是如此, 如2002年发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》, 2003年1月10日卫生部、财政部、农业部联合颁发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等, 都还是完全停留在行政法规、规章的层面上。这种立法层次低的法规、规章会产生很多不良后果:首先是立法的随意性大。从立法程序上看, 一个法律的出台必须经过广泛的征求意见和严格的制定程序。程序上的审慎就有助于法律本身质量的提高。而低层次的立法由于没有高层次的立法在程序上的严格要求, 故往往随意性较大, 变动频繁, 缺乏作为法律应有的稳定性和权威性。其次是规范性不强。较低层次的法律规范对于条文的钻研往往不够精细, 表达不够周延和准确, 难以准确地表达立法本意。再次是较低层次的法律其法律效力也相对较低, 约束力较差。因此, 它也难以达到有效规范人们行为的目的, 起不到其应有的作用。所以, 我国应当尽早制定《社会保障法》, 将农村医疗保障方面的立法纳入其中, 才能更好地保障农民享有医疗保障权利。

另外在我国的立法中, 受宜粗不宜细的立法思路的影响, 使得法律条文过于简略抽象, 运用起来缺乏可操作性, 实践中不得不通过司法解释来弥补, 甚至司法解释的条文数和字数均超过法律本身。同时由于法律条文规定得简略、笼统, 也就为法律的执行者留下了过大的自由裁量余地, 使执法者有可能根据自己对法律的理解来决定有关事项, 容易造成执法上的不统一和偏差。立法上的简略和不严密, 就有可能为执法腐败、司法腐败留下可乘之机。

从我国已制定的社会保障方面的法规的篇幅来看, 其条文和字数都很有限, 这种条文的简略势必导致内容的不确定和适用时的困难。采用这一立法思路尚无可厚非, 但在社会保障制度发展到今天, 立法也有大量国外经验可以借鉴的前提下, 仍采用这一模式就值得商榷了。所以, 制定规范详细的法律, 在我国并不是立法技术问题, 而是立法思路问题。我们可以在制定《社会保障法》的基础上, 将农村医疗保障制度方面的条款纳入农村社会保障范畴之中, 打破原有的宜粗不宜细的立法思路, 制定出一部详细、方便适用、质量较高社会保障法律是可行的。

二、完善我国农村医疗保障制度的法律对策

虽然, 我国目前农村医疗保障制度存在各种问题, 有内因有外因, 但是有问题就必须要面对和解决, 特别是农民这样一个对中国经济发展作出了巨大的牺牲和贡献的群体, 政府更不应该去回避。

1. 完善我国农村医疗保障制度的立法。

建立并完善医疗保障体系, 没有法律的支撑和保护是不行的。从世界范围来看, 关于社会保障的立法主要包括两种:分散立法模式和综合立法模式。二者各有利弊, 关键还是要结合本国的实际情况来选择。在我国目前社会保障立法接近空白的情况下, 应当首先制定出《社会保障法》, 作为基本法律来确定关于社会保障的基本原则、立法方向、目标等。在这个前提之下, 逐步对各类社会保障结合其各自的特点来给与普遍的法律保护。就农村医疗保障来说, 就应当制定《农村医疗保障法》。这样的分散逐个立法虽然成本较高, 但是由于各类不同的社会保障有着不同的目的和特点, 因而更符合我国的国情需要。

立法需要解决很多本质的和制度的问题。从本质上看, 需要解决立法的目的、目标和基本原则问题。我国目前城乡发展还不平衡, 农村的总体经济发展水平不高, 农村医疗保障制度的建立还处在改革探索之中。对此有不同的观点。第一种观念认为应当从农村的实际情况出发, 实行城乡不同的医疗保障制度。另一种观点认为农村社会保障的最终目标应当是城乡社会保障体系的一体化, 当然医疗保障也不例外。在城乡二元的结构下, 不仅不能缩小城乡之间的差距, 而且使得本来就有限的社会资源被过多的配置到了城市, 这样农村的公共卫生体系就显得更为薄弱。不仅看病要去距离较远的大城市, 而且当低收入的农民面对一个统一以城市标准制定的医疗费用时还存在看不起病的情况。笔者认为医疗保障不仅仅是为了满足城市居民, 而更多的要保护经济能力相对更弱的农村居民。因而笔者同意第二种观点在立法时我们要设立建立城乡一体化的医疗保障体系作为立法目标。

在设计立法具体制度的时候, 我们应当结合农村的实际情况, 制定出具有实用性, 覆盖广、互助共济的制度方案来。不仅要有单独制定《农村医疗保障法》, 同时还要建立完善其他配套的法律规范。比如在《刑法》中对于贪污、挪用医保基金的非法行为追究其刑事责任。

建立农民基本医疗保障制度应当坚持国家支持的原则, 从农村实际出发, 因地制宜, 以保障农民基本医疗为目标, 以制度建设为核心, 与农村医疗保障服务网络建设相配套, 农民的基本医疗保健与农民个人投入、农村社区经济、企业、慈善机构、外资机构等方面的捐助相结合, 采取有力措施, 加快建设步伐, 争取早日实现农村卫生服务体系与城市接轨, 最终建立起城乡一体化的医疗保障体系。

2. 加强政府在农村医疗保障中的职权作用。

农村医疗保障制度的建设, 与政府的支持与引导是分不开的。在构建农村新型社会保障体制的过程中, 国家承担着不可推卸的职责。政府在社会保障制度中起主导作用。

首先, 要理清管理主体的关系。在我国, 合作医疗制度的主管工作由卫生部掌握, 而农村中的职工性农民群体医疗保障问题却由劳动和社会保障部主管。管理主体上的混乱, 导致我国在农村医疗保障制度的立法和管理上, 无所适从, 而且容易造成农村本来就少的医疗卫生资源和管理资源的浪费。因而, 农村医疗保障制度要进一步完善和统一, 就要明确管理主体之间相互的职责, 加强卫生部、劳动和社会保障部以及其他部位相关政策的联合立法。

其次, 明确中央政府和地方政府承担的农村医疗保障责任。在政府系统内, 中央政府与地方政府的社会保障责任处于模糊状态, 已经影响到社会保障的运行和社会保障制度的完善。农村医疗保障制度的建立, 涉及到中央政府和地方政府财政支持, 究竟其支持方式和力度是如何的, 是涉及到税费改革及中央与地方财权划分等复杂的问题。中央政府与地方政府承担的农村医疗保障责任划分, 首先要坚持与各地的经济发展水平相联系原则。中央政府主要是宏观调控, 平衡地区间的医疗保障状况, 地方政府则是解决好当地的医疗保障问题。其次, 要完善分税制, 从根本上分清两者的财政支付关系。这也是进一步明确中央和地方承担的农村医疗保障责任, 确定各自的主要承担农村医疗保障项目的基础。最后, 以法律形式规范中央政府和地方政府的责任划分。以法律的形式予以规范, 并不必然意味着需要因此制定一部单独关于责任划分的法律, 可以融入到规范社会保障方面的综合和相对综合的法律, 在实现形式上可以灵活。

3. 加快农村医疗体制改革。

农村医疗保障制度的建立和推行, 由政府主导。但是具体的医疗保障的服务, 却由医疗机构提供。医疗保障制度属于公共品的范畴, 具有非市场性和非排他性的特征。在我国有关农村医疗保障的医疗机构, 很难界定它是否是市场主体。因为一方面它要维护医院的收支平衡, 另一方面却要提供公共性服务, 这就让它对农村医疗保障的费用的控制缺乏利益驱动。政府要推动医疗保障制度的有效运行, 必须采取一些可行的措施, 加强对医疗机构的监管。首先, 实行医药分开, 减少医疗机构谋取自身利益的渠道。其次, 鼓励多种医疗机构的协调发展。要合理评定农村医疗机构技术等级、按技术等级进行医疗机构的职能定位、按等级确定医疗设备与人员的配备水平、按等级确定医疗诊治收费水平, 实行医疗和医药分业管理、区分门诊和住院医生等等。最后, 要建立医疗项目的严格审查机制。对医疗费用的补偿标准、医疗器械的适用费用标准进行统一规定, 增加医疗体系的透明度、公平公正性, 以确保医疗保障的社会效用最大化。

4. 依法保障农村医疗保障资金。

对于农村医疗保障资金, 采取“以个人缴纳为主, 集体扶助为辅, 政府适当支持”的原则, 通过各种制度设计和创新, 保证农民、集体和政府的筹资渠道的畅通。在法律关系中强调权利与义务的统一。但在社会保障制度中, 权利与义务的关系要复杂得多。在发达国家的社会保障制度中, 政府和企业承担的义务大, 而个人承担义务较小。因此在各国的社会保障制度改革中, 强调要对权利和义务重新安排, 把个人义务提到较高水平。但是在社会保障领域权利和义务不可能在个人层次上统一, 只能在社会层次上达到基本平衡。尽管现行的农村医疗保障制度的资金筹措在形式上已经具备了政府、集体、个人共担的轮廓, 但这个轮廓还不十分清晰, 这在一定程度上损害了主体各方的积极性。政府与乡村集体的责任划分不清, 客观上制约并限制了集体可以分担的农村医疗保障责任;中央政府与地方政府的责任划分不清, 形成了中央政府压力日益增加并被强化, 地方政府多半缺位的格局。因此在农村医疗保障制度改革中政府必须更加重视农村的医疗保障, 增加农村基层公共卫生支出使政府投资向农村倾斜;在分级管理的财政体制中, 各级地方政府每年要从财政上设立农村合作医疗基金用于对农村合作医疗的投入。目前农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金, 主要来源于农户、县乡政府、中央财政。在经济不发达的农村地区和贫困地区, 地方政府的财政困难, 农村企业也不发达, 筹集合作医疗资金的更加困难。随着地方财政实力不断增强, 有条件的地方还要随着经济实力的增强逐步提高国家部分的补助标准。对于农村“五保户”参保的个人部分可由民政部门解决, 对农村贫困户、特困户的个人部分, 可由地方财政负担, 这样也体现了社会主义制度的优越性。对于经济实力发展较快的村集体经济组织要给予本地的合作医疗制度予扶持, 鼓励乡镇企业、社会团体、慈善机构和个人资助新型农村合作医疗制度, 以此壮大合作医疗, 逐步增强其实力, 扩大受惠覆盖面。

但在目前情况下, 过多强调政府在农村医疗卫生上的投入是不现实的, 它只能增加政府的财政负担, 弱化农民个人筹资, 调动不起各方参与农村医疗保障制度建设的积极性。因此, 农民个人出资仍是农村医疗保障资金筹措的主要形式, 我们可考虑将以前的农业税转化为农民缴纳社会保障税, 征收后专户储蓄, 专用于农民养老和医疗保障等方面, 并且可以积累使用。这样做的好处是:不重新征收社会保障方面的税收, 农民在心理上易于接受;健全了中国的社会保障制度, 缩小了城乡社会保障水平的差距, 对农民的社会保障不但可以全面实施, 而且还可以节约新税收征收成本。

三、结语

农村医疗保障是一个相当复杂的问题, 仅仅依靠立法并不能解决所有的问题。应该说, 农村医疗保障体系的建立是一个以合作医疗制度为基本的多层次、多需求的系统工程。这个系统的发展势必与农村整个社会保障制度建设的进程息息相关。建立农村医疗保障制度, 是广大农民的共同呼唤, 它既关乎每一个农民的切身利益, 也关乎中国城乡协调发展、工业与农业共同进步的大事, 值得每一个中国人的关注。

摘要：农村医疗保障体系的建立是一个以合作医疗制度为基本的多层次、多需求的系统工程。因而有必要实行农村医疗保障制度的法制化, 加快农村医疗保障制度建设, 保持社会的稳定与和谐。

关键词：农村,医疗保障制度,立法,行政

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农村医疗保障研究管理 篇9

一、现状及成效

近年来泰州市农村卫生工作取得了长足的进步, 农村医疗保障制度得到进一步巩固和完善, 农村基本公共卫生服务能力得到进一步提高, 农村医疗卫生机构建设及卫生人才队伍建设得到加强。

2003年, 省政府、市政府分别制定了《关于建立新农合制度的实施意见》, 并积极开展试点。各级政府均将新农合工作列入民生工程加以推进。经过多年的新农合制度的运行, 泰州市的参合率逐年提高, 由2004年的70.96%提高到2010年的99.57%, 筹资标准由当年的人均30元提高到2010年人均不低于150元, 补偿范围从单纯大病住院扩大到门诊住院统筹补偿, 补偿方式从一年一报发展为在市区内定点医疗机构即时结报, 最高补偿金额从不足5000元提高到2010年的8万元。通过实施新农合制度, 从根本上解决了以下几个紧迫性问题:

1. 有病及时诊治, 防止“小病拖成大病”。

新农合制度实施前, 农村居民没有医疗保障, 由于受经济条件的制约, 许多农民是“小病拖, 大病挨, 得了重病才往医院抬”, 举办新型农村合作医疗后, 农民看病得到了报销, 农村居民医疗消费需求得到释放, 原来不想看或不敢看的病现在因为能报销敢看了, 有病能及时治疗, 有效地防止小病拖成大病。2004年, 泰州市新农合住院率仅为1.99, 2010年截止目前住院率为5.29%, 增长了1.66倍。新农合的实施, 帮助农民有效克服了“小病不看, 大病硬拖”的现象。

2. 减轻农民负担, 缓解“因病致贫, 因病返贫”。

随着筹资标准的增长, 我市新农合实际补偿比逐年提高, 补偿比由2004年15.26%提高到目前的43.55%。2010年截止三季度末泰州市累计补偿32397.98万元 (其中住院补偿29866.67万元, 门诊补偿1609.192万元, 分娩定额补偿676.625万元, 特种大病补偿242.7471万元) 。受益面为23.92%, 住院实际补偿比为43.55%, 有效减轻了农民医药费用负担。同时, 我市根据省新农合实施意见的要求, 在泰兴市开展依托新农合制度提高农村儿童重大疾病的保障水平的试点, 进一步探索建立新农合重大疾病医疗补偿办法, 减轻农村居民重大疾病的经济负担。在姜堰市开展“综合支付方式”改革的试点、控制医疗费用的不合理增长, 使参合人员得到最大的实惠。

3. 实施医疗救助, 提高贫困人群的医疗保障。

新农合制度虽然解决了目前农村居民的基本医疗保障问题, 但对于农村中的弱势群体、对农村中的重特大病患者, 光靠新农合制度是无法缓解的。为此, 泰州市政府大力实施医疗救助制度, 我市的低保、五保和重点优抚对象免费参加新农合, 其参合资金全部由地方财政全额支付。随着《泰州市农村医疗救助实施细则》等救助政策的实施, 不但保证贫困人口都能参加合作医疗, 而且对生大病重病、新农合报销后个人承担费用较高的患者给予一定的医疗救助。为进一步简化手续, 方便办理医疗救助, 部分市区已实现了新农合补偿和医疗救助的同步结算, 提高医疗救助工作效率, 让贫困人口及时获得医疗救助。提高了农村贫困人口的医疗保障水平。

二、存在不足及原因

虽然取得了一些成效, 但于我市的经济发展水平, 于广大农村居民的需求相比而言, 仍有一些差距, 具体表现在:

1、补偿标准偏低

新农合制度实施以来, 我市的补偿比虽然有所提高, 但由于农村居民医疗需求的提高和次均住院费用的上涨, 农村居民的医药费支出未得到有效降低, 主要原因是我市的筹资标准偏低, 部分市区执行的是全国最低限标准。筹资标准和泰州市财政的配套补助标准位列苏中地区的最低水平, 导致少数市区乡镇政策补偿比不足60%, 市区二级以上医疗机构的政策补偿比不足40%, 参合人员的实际补偿比不足45%, 农村居民自付的医药费仍然较高。

2、管理体制紊乱

我市四市两区新农合经办机构除泰兴、姜堰仍隶属于卫生局外, 其余全部纳入人社局进行管理。由于主管部门的不统一, 新农合政策及相关制度的实施在四市两区难以统一, 管理体制难以理顺。上级文件的出台和相关措施的落实难以统一步骤。部分地区甚至出现了重复参保的现象。究其原因:大部分是在校学生的重复参保, 根据要求, 农村在校学生应以户籍所在地家庭为单位参加新农合, 但城镇居民基本医疗保险又将在城区上学的农村学生纳入了学生医保的范围, 造成了部分人员既参加了新农合也参加了城镇居民医保。如2009年, 兴化市共有5653名人员既参加兴化新农合, 又参加了城镇居民医疗保险 (其中含5434名农村小学生) 。以上情况, 既增加了各级政府配套资金的重复投入, 同时, 相关政策规定重复参保的人员无法多重享受医药费补偿, 也增加了部分参合人员的负担。另外, 由于部分地区主管部门的不同, 政策的不统一, 部分参合人员既享受了医保补偿, 也享受了新农合补偿, 既违反了文件的要求, 也影响了我市新农合基金的合理使用。

3、经办机构能力建设与要求有差距

市区各新农合经办机构根据省编办要求核定编制, 配备了工作人员, 工作人员经费全部由各市区财政全额拨款, 但经办机构人员结构不尽合理, 部分县市无医药专业人员, 对各定点医疗机构的监管诊疗行为以及合理检查、合理治疗、合理用药缺乏专业的指导和有效的监管。另一方面, 部分市区镇级经办机构既无专职的新农合工作人员, 又无工作经费, 基层大量的新农合工作由卫生院 (医院) 工作人员兼职承担, 人员流动性大, 工作效率难以提高。

三、对策及建议

1、建立新农合稳定的筹资增长机制, 提高保障水平。

根据我市的经济发展水平, 结合我市农村居民的医疗消费需求和医药费用自然增长的实际, 建议:我市每年的新农合的筹资标准应达到当地农民上年度人均纯收入的3%, 其中个人筹资不超过标准的30%, 各级政府财政配套补助不低于70%。加大我市市级财政对新农合的支持力度, 不低于同等地区其他地级市的水平。我市的社会经济发展水平处于全省中等偏上, 2009年全市农民人均纯收入为8196.72元, 2010年筹资标准只占农民纯收入的1.83%。随着农民经济条件的不断改善, 参合人员对医疗的需求不断提高, 我市应建立稳定的新农合筹资增长机制, 每年根据要求及时下达筹资标准, 既可提高补偿标准, 也可避免每年由于筹资标准出台较晚, 导致新农合补偿方案滞后, 影响参合人员补偿的及时性, 进一步提高我市农村医疗保障水平。

2、实施城乡医疗保险一体化, 提高管理水平

新医改方案中提出要求:做好城镇居民医疗保险、居民医保、新农合、城乡救助之间的衔接, 探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度, 并逐步整合医疗保障经办管理资源。为改变我市新农合经办机构由不同的主管部门管理的现状, 建议理顺市级、县级、镇级经办机构的关系, 实施城乡一体化管理。既要保证人人能够享受基本医疗保障, 又要防止重复参保、重复补偿、重复资源、重复管理。推动我市各项制度平稳、协调发展, 提高我市医疗保障的管理水平。

3、加强新农合经办机构能力建设, 提高工作效率。

新农合工作是政府关注民生的一件好事, 为能把好事做好做实, 加大对医疗机构的监管力度, 建议由市政府统一规定在各县级经办机构配备人员的标准和要求。由政府和相关部门协调, 在各镇配备专职的新农合结报人员, 进行新农合的补偿结报和一定的监管工作, 并给予一定的财政补偿。做到“有人办事, 有钱办事”, 提高工作效率和质量。使参合人员及时享受新农合的补偿, 进一步缓解“因病致贫、因病返贫”。

农村医疗保障研究管理 篇10

(一) 新型合作医疗制度

我国当前的新型合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助筹资制度。目前新型合作医疗还只是在试点地区进行, 一些制度还没有定型, 但是基本的制度特点以及内容已经基本上是清楚的。

(二) 医疗救助

2003年民政部, 卫生部和财政部联合发布了《关于实施农村医疗救助的意见》, 规定将在新型合作医疗试点地区针对五保户和地方认定的贫困人口给与一定的医疗救助, 救助的主要方式是资助受助者参加新型合作医疗保险。

(三) 家庭保障

家庭保障作为一种非制度化的保障形式, 在我国农村一直发挥着重要的作用。但是由于农村家庭收入增长缓慢, 远不及医疗费用的增长速度, 所以家庭保障的功能正在不断地弱化。在当前在制度化的社会保障缺乏的情况下, 农村居民不可避免的是在依靠家庭的保障, 这是一种迫不得已的选择。然而, 在制度的构建中有必要考虑到合理发挥家庭的作用, 保持和发扬传统文化的优势。

二、现行农村医疗保障的主要问题

(一) 社区服务模式的缺失

新型合作医疗在医疗服务机构的选择上多选择公立的乡镇卫生院作为服务提供者, 由于基层卫生机构无需降低药价、控制费用、改变服务态度和服务质量, 就可从迅速升高的就诊率中得到经济利益, 新型合作医疗在制度实施上完全演变为供方驱动的模式。失去了社区医疗合作性质的新型合作医疗, 并没有在费用控制上有新的创新。

(二) 新型合作医疗资金筹集困难

就目前的中央、地方、农户三方出资的筹资模式中, 依然存在着筹资稳定性的风险。农民之所以不情愿缴费, 除了对政策能否真正落实存有疑虑外, 还有一个重要的原因, 就是不知道以大病为主的新型合作医疗能否给自己带来实惠。因为, 缴费农民中得大病者比率比较低, 只保大病意味着缴费农民中的绝大多数得不到任何实惠。

(三) 新型合作医疗对卫生保健的排斥

改革开放前的合作医疗制度开创了以预防为主的成本节约型卫生服务模式, 它完全符合基于社区的将预防保健与医疗服务捆绑的操作模式, 是我国为世界卫生做出的卓越贡献, 也是符合当前国际上卫生保健发展趋势的。但是由于外部环境的变化和新型合作医疗自身的特点, 目前实施的新型合作医疗模式一般是以大病统筹和个人账户为主要内容, 没有包括, 并且在现行的制度下也不能包括公共卫生防疫和保健职能。而国家在针对农村医疗保障的制度设计上, 卫生防疫和社区保健至今没有明确的规定。

三、问题产生的主要原因

(一) 医疗卫生体制的过度市场化

二元社会与一元医疗市场并存的局面, 不仅严重制约了建立农村医疗保障的可行性, 也降低了农村医疗卫生资源的可得性。我国政府则是从农村基本卫生服务的提供者和组织者的角色退出后, 放任自流的市场化直接导致了基层组织在成本控制上的无力, 进一步导致农村医疗保障制度开展的困难。在市场的作用下, 农民的卫生费支出大幅攀升, 其增长的幅度远远超过农民实际收入的增长幅度, 使得相当多的农民陷入了看不起病的困境。

(二) 基层组织载体的缺位

在新型合作医疗制度设计上以县作为统筹单位, 各乡村的缴费都要统一交给县政府储存和统一核算收支。这就排斥以往村社内部的自治机制和集体提供卫生服务的制度。新型合作医疗由于基层组织载体的缺位, 所以在制度运行上就难以维系传统合作医疗以乡村服务为主的模式, 很难利用起农村基层组织的内部交易降低制度运行的成本。

(三) 政府公共职能的缺位

我国政府在农村卫生事业上的投入不足造成了医药卫生服务的可得性和可及性差, 为部分地区合作医疗的开展带来的困难。政府在卫生机构的财政拨款不足, 造成卫生服务机构以服务换取收费, 降低了基本卫生服务的可得性。政府监管职能的执行不力造成医药卫生服务市场混乱, 医药服务价格远远超过农村收入的增长。

(四) 医疗保障体系的缺陷

一个完整的医疗保障体系应该包括多个层次。但在医疗保障推行的过程中遇到了作为社区筹资制度无法克服的困难, 以及制度环境的变化, 所以新型合作医疗由一整套医疗保障体系演变为针对大病进行保障的具有医疗保险性质的单一层次。同时, 农村的医疗救助仅仅也是为了配合新型合作医疗的开展, 并没有确立法制化和持续化的医疗救助制度。

参考文献

[1]郑功成:“用社会保障促进社会和谐”, 《社会保障研究》, 2005年第1期。[1]郑功成:“用社会保障促进社会和谐”, 《社会保障研究》, 2005年第1期。

农村医疗保障研究管理 篇11

1.1 需求方面

1.1.1 需求的不稳定性

医疗保健需求是一种派生需求, 医疗机构作为患者的“代理人”和“参谋”, 对服务的种类、数量、方式等应该作出选择, 由于医患之间存在着“信息不对称”的市场缺陷, 医生从自身利益出发的诱导需求, 存在着医患双方“激励不相容”的可能性, 导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益的市场失灵现象, 政府必须干预。首先, 农村居民基本健康卫生具有很大的外部性, 基本医疗保障尤其是公共卫生具有公共产品性质, 医疗市场的信息不对称导致严重的市场失灵。其次, 农村医疗卫生服务需求具有不确定性。人们对医疗卫生服务的需求往往产生于疾病。由于人的生、老、病、死具有突发性、偶然性和随意性, 很难预测消费者具体的患病时间、疾病类型、严重程度和需要卫生服务的类型与数量, 因而消费者对卫生服务的需求是不确定的。

1.1.2 医疗服务需求具有被动性

由于消费者信息缺乏, 不具备医疗卫生专业知识, 因而在卫生服务选择上, 消费者要想了解相关患病信息只有向医生咨询, 而医生恰恰是出售这种商品的人, 作为患者代理人, 他们为病人选择服务处于主动地位。在医疗服务消费过程中患者往往只是被动地接受医生为他们所选择和提供的服务。此外, 消费者到医疗机构就诊, 往往带有求助心理, 对医生形成一种依赖, 希望通过医生所提供的服务来维护和增进健康。消费者很难像消费其他商品那样, 对卫生服务需求的数量和种类事先做出正确判断, 因而带有盲目性、被动性、求助性。

1.1.3 价格缺乏弹性

根据一项对中国城市居民医疗卫生服务需求的研究, 低收入人群的医疗服务需求价格弹性大于高收入人群, 也就是说低收入人群对医疗卫生服务的需求更容易受到支付价格的影响, 农民的看病、买药决策取决于收入水平。由于医疗服务基本不存在替代品, 收入较低的农村居民在寻求医疗服务时所需支付的成本并不明显低于城镇居民。根据决定价格弹性的因素, 我们可以发现:卫生服务是必需品, 人们对医疗的需求弹性很小, 医疗服务是缺乏需求价格弹性的商品, 对缺乏需求价格弹性的商品, 在“经济人”假设下, 医疗服务的供给者 (医院和医生) 会倾向于抬高价格, 以获得更高的利润。

1.2 供给方面

1.2.1 供给价格增长速度加快

80%左右的农村居民就医看病完全由个人出资, 而医疗卫生体制的市场化改革, 导致医疗卫生服务价格不断上升, 远远超过农民平均收入的增长幅度, 医疗卫生支出成为农村居民日益沉重的经济负担, 为数众多的贫困农民陷入了无钱看病、吃药的困境。

1.2.2 供给市场透明度不高

一是在信息不对称的情况下, 医生很可能利用作为患者代理人的身份, 违背患者的利益, 诱导患者进行不必要或过度的医疗消费。二是患者的康复程度也是不确定的, 在给定的医疗服务体制下, 医生会为追求医院和自身经济收益而提供不必要的医疗服务。三是农村卫生服务供给也存在着垄断性。医疗卫生服务具有严格的准入原则和较高的壁垒, 因而, 医疗卫生市场是不完全竞争的供方垄断市场。在中国农村, 罗默法则即“只要床位被创造出来, 就一定会有人来利用它”体现得非常明显。农村医疗卫生保障的公共财政支出垄断性则更为突出, 县、乡、村三级卫生网络覆盖并垄断了农村医疗卫生市场, 三级卫生网络利用其垄断势力来使其利润最大化。

1.3 制度保障方面

1.3.1 医疗改革政策对医药市场的消极影响

在从计划经济向市场经济转轨的过程中, 政府对医疗卫生服务体制进行了一系列市场化和商业化改革, 医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存。药品生产与流通走向全面市场化。改革的结果是医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下, 不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争, 医疗卫生机构的服务目标从以追求公益目标为主转变为全面追求经济目标, 不仅非公有制的医疗机构如此, 公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此, 导致诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题, 不仅影响到国民的健康, 而且多数居民在医疗问题上形成消极预期, 已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。

1.3.2 政府医疗政策制定的偏差

经济体制改革对传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制产生了严重冲击, 而政府在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路, 而是被动地修修补补、维持局面。即使农村医疗卫生体制改革逐步提上议事日程, 但在改革的目标设定上存在明显偏差, 而且更多的是服从于其他体制改革的需要, 将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策, 忽视了其服务公众基本健康权利的重要性。

1.3.3 政府部门的管制局限性

政府决策往往在很大程度上是各种政治力量博弈的结果。在进行宏观管理和市场管制过程中, 政府部门为了自身利益而忽视公众利益的倾向, 甚至为了保护当地GDP和财政收入, 与药品生产企业合谋, 制定“虚高价格”。

1.3.4 服务与需求脱节

政府通常运用市场准入、财政补贴及价格管制的方式管理农村医疗服务市场, 但政府的管制不仅未能降低医疗卫生价格, 反而使医疗价格居高不下。原因在于卫生职能部门和医疗服务机构以垄断形式运作, 公共医疗服务机构往往会漠视病人的要求和需要, 只能提供低质量与低效率的服务。如政府为克服医疗服务提供者的短期行为和恶性竞争造成的卫生资源浪费, 实施区域卫生规划, 但实施过程中表现为卫生服务的供给和实际需求相脱节, 出现卫生资源配置的低效、混乱、短期行为以及结构性失衡, 并且在没有竞争的环境中, 缺少提高效率和改进服务质量的激励与压力。

2 我国农村医疗保障体系建设的政策建议

2.1 扩大政府对农村医疗卫生保障的干预范围

要根据公共财政支出原理, 重新界定农村医疗卫生服务的提供范围和提供方式。对农村卫生产品进行分类, 根据重要性和优先级筛选出国家最低保障公共卫生服务项目, 根据国家最低保障、地区保障和基本医疗等不同服务内容的划分采取不同的筹资方式。在具体实施时, 按权利和义务对等、财权与事权相一致的原则, 明确各级政府、集体和个人各自的责任, 合理分担卫生服务成本。

2.2 加大对农村公共卫生的投入力度

加大对农村公共医疗卫生财政支出的比例, 增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中, 公共卫生支出有所增长, 用3年左右的时间达到世界银行要求的最低标准, 再用5～10年的时间达到中等水平。同时在今后的财政预算中, 政府用好税收等各项财政收入的增长部分, 建立一个有法律保障的稳定的资金来源和使用监督机制。同时要改变卫生投入的结构失衡问题, 政府卫生投入向基层医疗机构转变, 由补贴医疗机构逐渐向补贴患者转变, 由补贴城市向补贴农村转移, 提高农村卫生资金的运行效率。

2.3 协调政府间的财权与事权, 明确农村医疗卫生服务的投入主体

现阶段中央和省级高端财政应重点支持农村公共卫生防疫体系建设和农村大病合作医疗体系建设, 在农村新型合作医疗建设中, 中央政府稳定的财政支出是新制度成功推广的关键。基层政府要结合本地实际, 负责管理和协调好本地区的农村卫生服务, 承担本地区疾病控制、社区卫生服务、初级卫生保健的职责, 保证农民享有最基本的初级医疗卫生保障, 并尽可能使更多的农民受益。

2.4 完善政府职能, 制定与农村医疗卫生保障制度相配套的改革措施

首先, 要完善政府职能。制定有利于农村和农民的公共卫生政策, 完善转移支付制度、实行公共卫生项目化管理、建立合理的卫生服务收费政策、制定有效政策, 克服农村医疗卫生保障中的“逆向选择”和“道德危害”。其次, 在农村施行与医疗卫生保障制度相配套的政策措施。规范农村药品流通体制和医疗机构管理体制, 加大药品市场的监管力度, 完善和改革农村宏观经济制度。

摘要：本文从制度经济学角度分析了我国农村医疗体系的脆弱性和存在的制度约束, 有针对性地提出了相关政策建议。

关键词：医疗保障,脆弱性,制度约束

参考文献

[1]张文兵.中国农村医疗保障制度建设路径[J].中国农村经济, 2003 (3) :40-47.

[2]杨文选, 杨艳.新型农村合作医疗应重视农民的参与意愿[J].农业经济问题, 2007 (8) :26-30.