论新型农村合作医疗资金管理

论新型农村合作医疗资金管理（精选8篇）

论新型农村合作医疗资金管理 篇1

论新型农村合作医疗资金管理

摘要：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

关键词：新型农村合作医疗；资金管理； 农合基金； 互助共济制度；合作医疗补偿； 医疗机构；

农民医疗；

目 录

第一章 新农合资金管理的基本情况......................1

一、新农合资金来源...................................1 1.农民的筹资......................................1

二、新农合资金的用途.................................1

三、新农合资金管理...................................2 1.基金运行模式.....................................2 2.基金管理的难度...................................3 第二章 新农合资金管理中存在问题及原因分析............4

一、资金使用链条.....................................4 1.资金关系链......................................5

二、问题的产生.......................................6 1.基金运行中的风险及防范.............................6

三、根源............................................7 1.体制的不健全.....................................7 2.顶层设计不合理...................................8 3.医疗机构的能力不足................................8 第三章 完善新农合资金管理的对策建议..................8

一、机构健全........................................8

二、政策的制定.......................................9

三、相关的资金链的突出问题...........................9

四、解决方法........................................9 参考文献：...........................................11

第一章 新农合资金管理的基本情况

参合人员个人缴费、各级财政补助资金及相关经济组织扶持、捐助的资金全部存入县财政局在国有商业银行设立的基金专用账户，同时开设支出账户，用于参合农民医疗费用的补偿，独立核算，专款专用，实行收支两条线管理。任何单位和个人都不得挤占或挪用新农合专用基金，新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得他用。新农合经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得占用新农合基金。建立新型农村合作医疗财政专户管理制度，加强对资金的专门监督检查，根据医疗支出运行进度核拨支出账户，切实做到管用分开、专款专用。加强基金收支情况的统计分析，完善基金支出的预警机制。通过规范基金监管措施，健全监管机制，加强对基金运行情况监控，按照以收定支、略有结余的原则，科学制定实施细则。在保证保障水平的同时，切实防范基金支付风险，确保新农合资金足额、平稳、安全、有效的用在农民身上。

一、新农合资金来源

1.农民的筹资

（一）农合资金来源：参合农民个人缴费；政府补助资金；农村集体经济组织扶持资金；社会捐赠资金；利息收入；其他在政府的指导下，每年年底都要对农民宣传国家的新农合政策，发动农民参加新农合，由政府委托人员代收，统一交到乡镇新农合办财政专户，收缴结束后再由乡镇农合办统一上缴县级财政国库专户。每年的资金量都在提高。由本省市自治区卫生厅根据国家相关要求制定。

（二）各级财政；中央财政、各省市自治区财政、市级财政、各县市区财政资金新农合各级财政资年都根据上一年的测算先预下拨部分，等参合结束后当年九、十月份补充足额。

（三）其他；五保户，困难户，农村独生子女低生育家庭等计生政策户由民政计生等相关单位支持。利息也归入新农合资金。

二、新农合资金的用途

新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。

（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额90，分为大病保险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金三部分，（大病保险是2013年开始试行）其中，减了大病保险以后住院统筹基金占统筹基金的70-75%，门诊统筹基金占统筹基金的25-30%。

（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%提取后，由省级财政统一管理，用于防范各地新农合基金超支风险。

（三）大病保险用于农民因患重大疾病住院，在新农合补偿以后的再一次补偿，由新农合买单，保险公司承担理赔。

（四）住院统筹基金用于参合农民患病住院或慢性病门诊的费用。门诊统筹基金用于参合农民患小病在门诊就诊所用的费用。

三、新农合资金管理

1.基金运行模式

（一）基金运行管理要求做到封闭运行：

按相关文件精神：为了防止基金风险，卫生、民政、财政等11个部委下发的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》强调要求：“所有新型农村合作医疗资金全部进入国有商业银行基金专户存储、管理。县新型农村合作医疗经办机构负责汇总审核支付费用，交由财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入医疗机构的银行账户。做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行”。所谓基金封闭运行，就是在基金运行中做到管用分开、钱账分离、收支两条线。新型农村合作医疗基金的管理部门是财政和卫生部门的合作医疗管理办公室（以下简称合管办)，因为新型农村合作医疗基金实行县（或市）级统筹，所以具体管理是由县（或市）财政局和县（或市）合管办共同承担的。

（二）封闭运行机制的主要内容是：

① 指通过各种渠道筹集来的资金实行财政专户管理，有效控制基金的使用计划和用途。

② 指基金只能在财政部门、代理银行、经办机构、定点医疗机构和报销医药费的参合农民之间运转，而不得流向其他地方的工作制度；

③ 指基金在财政部门、经办机构、定点医疗机构之间划转只能使用银行票据，而不得使用现金的运行状态。

（三）基金实行收支两条线、纳入财政专户管理的运行模式

根据国务院的有关规定，结合我县实际，在遵循基金封闭运行的总体要求的前提下，确定我县基金实行收支两条线、纳入财政专户管理的运行模式。以我县为例，如下图：

基金实行收支两条线、纳入财政专户管理要求负责基金集的机构、财政部门和合作医疗经办机构在国有商业银行分别开设“基金收入户”、“基金财政专户”和“基金支出户”。“基金收入户”用于县市经办机构暂存收缴的各项基金收入，除按规定向基金财政专户划拨资金金外，只收不支。由乡镇财政管理机关代收农民缴费收入的，经办机构可不开设基金收入户；“基金财政专户”用于存储基金，其作用是接受从收入户划入或乡镇政府组织收取汇缴的合作医疗资金和财政补助资金，并向支出户拨付资金；“基金支出户”主要用于由县市经办机构办理合作医疗

基金开补助支出，除按定接受财政专户拨入的资金外，一般只支不收，基金的各项支出必须从支出户中拨付。

基金通过实行收支两条线，纳入财政专户管理既明确了经办机构和财政部门在基金管理监督中的作用和责任，又强化了基金监督的手段，对于保证基金安全和完整，预防基金挪用、滥用现象具有重要意义。2.基金管理的难度

随着医改的不断深入，要求“医疗、医药、医保”三医联动来推进医改，对新农合工作的要求越来越高，制度建设、支付方式改革作用更加重要，随着新农合制度的深入推进和筹资标准的不断提高，群众期望更高，而我们新农合基金管理的难度越来越大。

（一）新农合管理体系尚不健全。新农合制度已运行十余年，有些市、县区新农合管理机构的人员编制、岗位未得到落实，机构性质参差不齐，所属部门也不统一，大部分乡级还没有专门的经办机构，管理体系尚不健全。大部分的市县新农合经办机构没有配置交通工具，经费紧张，稽查、监管、指导等工作有难度。部分市未设置专职机构和专门工作人员（只是身兼多职），市级新农合管理机构监管能力不足，指导、督导无力、培训滞后，疲于应付日常工作。每年新农合政策又都在更新，新农合经办管理机构承担的工作将更加繁重，造成新农合基金管理的难度加大。

（二）新农合信息平台建设还需加强。目前，省级新农合定点医疗机构还没有实现新农合重大疾病的即时结报，省际之间更加实行不了即时结报，影响了新农合重大疾病的报销、补偿效率和监管质量。即时结报一般只能在辖区内实现，村级都还是困难。网上监管系统虽然已经启动运行，但部分县区信息平台上的参合信息和补偿情况与实际情况严重不符，与我们的要求相距甚远，直接影响了新农合医疗服务行为和经费补偿管理等工作。县与县之间新农合信息平台不统一，新农合系统功能落后，无法跟上支付方式改革，加大了新农合补偿基金审核的管理的难度。

（三）新农合基金监管查实难度大。由于新农合统筹层次低，缺乏新农合管理专门的稽查监督执法机构，一些跨地域医疗机构和民营医疗机构核对病人身份松懈，个别农民和一些社会不法人员联合钻政策空子、造假发票，存在个别医疗机构对核查工作不配合现象，造成新农合稽查工作和基金支付审核难度大的问题。

（四）医疗机构服务行为欠规范，基层医疗卫生服务能力薄弱。定点医疗机构主动控费意识不足，把新农合基金当做“唐僧肉”，有一种抢得就是自己的感觉。各级新农合管理部门监管缺乏有力措施，诊疗行为中不合理用药、超范围检查、违规收费等问题仍然存在。

（五）新农合归属哪个部门主管，也对资金的管理产生一定的难度，如卫生行政部门主管，同属管医疗机构，会出现不良的资金使用现象。

第二章 新农合资金管理中存在问题及原因分析

一、资金使用链条

1.资金关系链

这主要指资金与各定点医疗机构由于参合对象享受医疗补偿而形成的资金结算关系。如下图：

合作医疗在管理过程中形成了一系列管理活动，有的侧重于政策的管理、有的侧重于资金的管理、有的侧重于费用审核的管理、有的侧重于网络信息的管理等。

在合作医疗管理中，一切都涉及到资金的收支活动，都与财务管理的有关，资金使用都与财务部门发生联系，在基金管理中，实施方案是否得当，医疗费用补偿支出是否合理，资金是否存在透支风险等等，都可迅速地在基金财务指标中得到反映。财务部门应通过自己的工作，向管理者及时通报有关财务指标的变化情况，以便使基金发挥更好的效益和有效地预防基金风险。

资金的财务管理：

基金财务管理包括基金预算、基金筹集、基金支出、基金结余、财政专户、资产与负债、基金决算、基金监督与检查等方面。

基金财务管理的任务是：认真贯彻国家有关法律、法规和政策规定，依法筹集

和使用资金，建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金的收支状况，严格遵守财政纪律；加强监督和检查，确保基金的安全。

据此，基金财务管理的目的可以概括为：合理使用资金，充分发挥合作医疗基金的作用，降低和控制基金运行各环节中的风险因素的形成。

二、问题的产生

1.基金运行中的风险及防范

（一）基金风险的种类

基金风险大体可分为基金透支风险和基金损失风险。

基金透支风险是指医疗费用补偿支出超过基金筹资总额，造成基金入不敷出。基金透支风险可以通过建立风险基金来加以防范，同时，要加强对基金运行情况的监测，及时采取措施，并可适时通过调整实施方案来控制风险的发生。在这主要讨论基金透支风险。

（二）基金风险因素

基金按其实际运行过程，主要可分为筹集、存储和支付三个环节。下面主要从支付环节对基金风险因素进行分析：

基金支付的管理是合作医疗基金管理中最为繁杂的一个环节，其出现风险的因素也显得较为复杂。为了更好地分析这些因素，我们把支付环节进一步划分为就医环节、医疗服务环节、报销审核环节、结付环节，分别分析基金风险因素。

① 就医环节

a.“冒名顶替”就医。b.为他人带药。

c.参合农民在未经过办理转诊手续，直接到县以上医疗机构就医。② 医疗服务环节

a.医疗机构提供过度服务的现象。b.挂床住院现象或门诊病人转为住院病人。

c.将不能报的自费药品、检查项目或病种人为转成可报销。d.套取家庭门诊账户资金。③ 报销审核环节

a.审核不严。审核人员对报销的有关凭证的审核态度不够认真，造成不合理的补偿报销。

b.审核人员违纪。审核人员为了为自己或他人谋取不正当利益，在审核

过程中，徇私舞弊、甚至造假，侵占合作医疗基金。

c.技术性差错。审核人员由于专业技术水平问题，在审核时出现技术性差错，造成合作医疗基金的损失。

d.超额补偿。在手工管理的过程中，或者由于系统设置的因素，可能出现参合农民住院补偿额超过了规定封顶线的的情况。④ 结付环节

a.结付期限过长或延期结付。这种情况主要的危害是可能导致合作医疗基金支付危机，因为，结付期限过长或延期结付，就不能及时反映本期合作医疗基余使用的信息，一旦有特殊的情况，可能冲击合作医疗基金的支付计划，使基金支付不能做到预先的合理调度。

b.乡镇经办机构工作人员贪污、套取合作医疗基金。乡镇经办机构工作人员延迟支付、截留农民医疗补偿款或弄虚作假套取合作医疗基金。

c.参合对象、定点医疗机构恶意套取基金。尤其是县外、省外住院的参合对象冒名顶替、出具虚假发票、证明材料套取合作医疗资金。另外，定点医疗机构采取虚报住院或医少多报等手段套 综上所述，以上的环节中最难的是医疗服务环节。

三、根源

1.体制的不健全

（一）新农合经办机构性质不统一及人员编制少

我国从2003年试行新农合制度到2009年全面辅开，已实行了十二年，但是国家没有一个统一的模式，新农合经办机构管理不一，有是卫生局二层机构，有是人事管理部门二层机，有的是副科级单位，有的是正科级单位，大部分 是事业单位，人员编制少待遇偏低，部份乡镇的新农合经办机构的人员都是借用医疗机构及财政所人员。由于新农合体制不一致，乡镇合管办是由多个部门组成，而且是兼职，容易造成工作责任心不强，甚至相互推诿、扯皮，不利于新农合工作的健康运行；此外，有些地方乡镇合管办的病历审核员是由乡镇卫生院工作人员担任，卫生院既是运动员又是裁判员，工作容易产生本位主义，不利于对医疗机构医疗行为的监督，给新农合资金使用存在极大的安全隐患。

（二）新农合制度不统一

新农合统筹参差不一，有市统筹也有县统筹，管理模式不统一。造成区域差异大。基金抗风险能力不强，对资金的管理难度大。技术补偿方案难统一，导致农民怨言大。

（三）监督机制缺陷，监管形同虚设。

新型农村合作医疗管理中心是新农合的具体经办机构，归属卫生局管理。而它的监管对象——医疗机构，也是归属于卫生局管理。卫生局同时具有了新农合基金使用和监管的双重职能。

（四）新农合机构人才短缺

新农合机构人员很多都是从各种岗位过来，没有进行系统培训。而且这种业务性要求比较强，工作中会产生不少人为的差错。2.顶层设计不合理

实施方案还不够规范、科学、合理。

新农合作医疗实 施方案已实行了十几年，制定前均已做了基线调查，进行了费用测算，但通过运行情况看，实施方案仍显现出一些缺陷和不足，如：初次实施时担心出现基金透支，起付点、封顶线、补偿比例设定得不够合理，合作医疗基金结余较多，影响了农民的受益幅度；而当基金结余较多时就进行了二次补偿，甚至提高了补偿比例，又造成了基金入不敷出的危机，致使出现了参合农民同病不同待遇的现象，造成了一些不好的影响。3.医疗机构的能力不足

（一）农村医疗人员素质、水平有限，设备落后

农村普遍存在医疗人员不足、从医人员素质、医疗水平偏低、医疗设备落后的现象，尤其是贫困县更为严重。另外部分乡镇卫生院就医环境差、技术水平低、服务意识不强，不能满足广大农民的基本医疗需求。参保农民“有病无人看、看病不能愈”的情况，将严重影响医疗顺利实施。

（二）医疗机构的不规范的医疗行为

医疗机构为了自身的经济利益，过度医疗行为不同程度的存在，滥检查滥用药已成为习惯，小病大治，门诊转住院已经是常见。

第三章 完善新农合资金管理的对策建议

一、机构健全

建立统一的新农合机构，与同一类别的城镇医保合并，加大机构的建设与人才 的培训。新农合工作人员要求既要懂得医学又要懂得理培的业务，同保险公司有一部分相同，但又不相同，因为有农民的就诊及医疗的服务共同发生。要求工作人员业务比较高。

二、政策的制定

整个新农合制度到目前为止还是缺乏统一的相关政策，给执行者带来很大困难，无章可依，会导致人为的因素。

三、相关的资金链的突出问题

资金链中最突出的问题及难点在医疗机构的医疗行为监管，与医改政策，与国家投出建设，医疗机构的属性有关。

四、解决方法

1、完善新农合的体制，整合资源，把同类别的机构合并。建立工作人员的系统性人才培养。

2、调整医疗机构的管理模式，发辉医疗机构的能动性。把“要你做”变成“我要做”。

3、完善网络信息，全国联网，有利于监管。

4、政策的统一。

5、加强对医疗机构的管理，规范医疗行为。

首先是合管中心与医疗机构之间的关系需要理顺。合管中心要么独立出来，要么挂靠政府办。解决卫生部门既是合作医疗的执行者，又是合作医疗的受益者问题，坚决执行管办分离的体制。

6、提高新型农村合作医疗统筹层次

提高风险抵御能力。众所周知，统筹水平越高，集合风险和化解风险的能力就越强，这是大数法则的一个基本原理，也是社会保障制度的一条基本经验。

7、上级财政应加大支持力度。

上级财政应充分考虑县级财政的实际困难，加大对新型农村合作医疗配套资金的支持力度，对配套资金以外的其他资金，如新建机构经费、人员经费、工作经费、宣传经费、设备购置与维护、改善乡镇卫生院条件等，也要给予大力支持，确保新型农村合作医疗工作顺利运行

8、加大投入，建立完善稳定长效的筹资机制。

资金的落实是保障新型农村合作医疗工作正常开展的必要条件和重要基础。一是积极研究符合农民意愿的行之有效、保证资金安全的办法，增强农民对新型农村合作医疗的信心，提高农民缴费的自觉性、主动性，确保农民个人缴费及时筹集到位。

二是大力发展乡村集体经济，壮大财源，提高其对新型农村合作医疗制度的支持能力。三是各级政府要克服困难，多渠道筹措资金，加大对新型农村合作医疗的投入，足额落实各级财政补助资金，并及时拨付到合作医疗基金专户。四是各级政府除按规定比例足额落实参合农民补助资金外，还要根据当地的实际情况,本着精简、效能的原则，将经办机构运转经费列入财政预算，确保这项惠民工程真正落到实处。五是进一步完善农村医疗救助制度，做好与合作医疗制度的衔接。除资助贫困农民参加合作医疗外，要进一步加强农村医疗救助基金管理尤其加大对患大病贫困农民的补助力度，让参加新型农村合作医疗的农民得到更多实惠。

9、加强农村卫生基础设施建设，增强乡镇卫生院的服务能力。

乡镇卫生院是实施新型农村合作医疗制度的载体，有其地理位置优越、就诊距离近的优势，但其医疗环境、医疗设施、诊疗技术、服务态度等也直接影响农民参加合作医疗的积极性。为提高农村基层医疗机构的服务能力，政府应逐步加大对农村医疗卫生的投入力度，改进农村医疗设备；加强人才队伍建设，加大对农村从医人员的专业培训，培养具有全科医学知识和技能的专业人员，提高他们的自身素质和医 疗水平；要出台积极的鼓励、奖励政策，动员刚毕业的医学院学生和有技术的医疗人员到农村从医，彻底改变农村医疗卫生的落后面貌，让老百姓可以放心就近看病。

完善、健全新型农村合作医疗制度是一项艰巨的任务，然而尽快完成的需求却非常迫切，需要广大的新型农村合作医疗工作者的努力和各级政府的大力推进，它直接关系着几亿农民的切身利益，也关系着我们国家和谐社会的建设进度。

参考文献：

1.《卫生部、财政部、农业部关于简历新型农村合作医疗制度的意见》，2003年1月10日。

2.《卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》，2009年7月2日，卫农卫发[2009]68号。3.《国家卫生计生委关于开展新农合制度建设“回头看”活动的通知》，2013年9月2日，国卫基成发[2013]15号。

4.《国家卫生计生委、财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》，2015年1月9日，国卫基成发[2015]46号.5.《国家卫生计生委、财政部关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》，2015年1月23日，国卫基成发[2015]4号。

6.《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》，2007年9月10日，卫农卫发[2007]253号。7.《财政部、卫生部关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》，2004年10月22日，财社[2004]96号。

8.《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》，2008年1月22日，财社[2008]8号。

9.《财政部关于印发《新型农村合作医疗基金会计制度》的通知》，2008年2月14日，财会[2008]1号。

10.《财政部关于印发《新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法》的通知》，2008年4月14日，财库[2008]33号

论新型农村合作医疗资金管理 篇2

1 建设目标

建立新农合信息系统县级管理平台, 建设中心机房和数据中心, 并建立起新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构等其他部门之间的计算机网络联接, 以新农合组织、管理与运行的基础信息收集和业务管理为主, 在辖区内医疗机构HIS实时向新农合信息系统传输相关业务数据的基础上, 实现以县为单位的在线费用审核、即时结算和实时监控等功能;同时, 实现与省级新农合信息系统联网运行, 通过省级管理平台获取参合农民省内异地就诊数据信息, 完成异地就诊者医药费用的审核、补偿和结算, 提高管理水平和工作效率, 为各级医疗管理部门提供决策依据。

2 基本要求

1) 建设县级新农合中心机房和数据中心, 集中管理全县新农合数据。中心机房及数据中心建在当地卫生行政部门或新农合经办机构。

2) 所有县内定点医疗机构必须同步、及时建立满足新农合管理需要的医院信息系统 (HIS) 。

3) 县内定点医疗机构必须与县新农合数据中心网络互联, HIS必须与新农合信息系统实现无缝对接。

4) 要实现与省中心数据库的通讯与传输, 县级管理平台必须与省级管理平台对接, 最终实现全省联网运行。

5) 严格遵循卫生部统一制定的《新型农村合作医疗信息系统基本规范》、省级平台网络互联标准和协议, 以及与相关系统间的信息交换接口标准。

6) 县级平台初期建设规划到乡镇级, 远期规划将向村级延伸。

3 系统描述及功能实现

3.1 网络架构与系统集成

采用全县联网、数据集中的管理方式, 通过VPN技术实现互联互通。

3.1.1 县数据中心建设

县数据中心以新农合组织、管理与运行的基础信息收集和业务管理为主, 并与辖区内医疗机构HIS实时传输相关业务数据, 从而提供一个新农合经办机构、定点医疗机构和省级管理平台之间传输数据的信息平台。

3.1.2 定点医疗机构网络互联

县直定点医疗机构可根据自身情况采用10M光纤, 通过VPN技术, 连接到县数据中心。

乡镇、村级定点医疗机构可采用2M (1M) 及以上ADSL方式, 通过VPN技术, 连接到县数据中心。

3.2 硬件需求描述

3.2.1 新农合中心机房主要设备

服务器:2台 (注:实行双机热备) ;磁盘阵列:1组;VPN:1台;防火墙:1台;交换机:1台;UPS主机及电池组、电池柜:1套;光纤线路:1条 (注:10M及以上) 。

选用IC卡 (或磁卡、条形码等) 的县, 应在中心机房配置制卡设备, 并在定点医疗机构配置相关读卡设备。

3.2.2 县直定点医疗机构主要设备

多数县的县直定点医疗机构, 基本上已建立医院信息系统, 硬件环境已经存在, 继续合理利用。没有建立的可以参照相关县级医院信息系统硬件建设条件进行配置。

3.2.3 乡镇级定点医疗机构主要设备

服务器 (或高档台式计算机替代服务器) :1台;电脑:根据自身业务需要确定, 一般3台左右;打印机:1台;ADSL线路:1条 (注:2M及以上) 。

3.2.4 村级定点医疗机构主要设备

电脑:1台;打印机:1台;ADSL线路:1条 (注:1M及以上) 。

3.3 软件需求描述

3.3.1 新农合信息系统

1) 总体目标:系统应遵循卫生部颁发的《新型农村合作医疗信息系统基本规范》。以县为单位, 在辖区内医疗机构HIS实时向新农合信息系统传输相关业务数据的基础上, 实现在线费用审核、结算及实时监控等功能;并与省级管理平台对接, 通过省级管理平台获取参合农民省内异地就诊数据信息, 实现异地就诊者医药费用的审核、补偿和结算, 将在本县定点医疗机构就诊的省内县外就诊者就诊数据信息上传省级管理平台和数据库。同时向县级财政部门预留接口, 以便查询新农合各项数据。

2) 系统结构:系统结构建议采用目前较为先进的多层架构C/S/S模式。各地也可根据实际情况选用系统结构模式。

3) 功能模块: (1) 基础信息; (2) 资金管理; (3) 补偿管理; (4) 信息交互; (5) 综合查询; (6) 统计报表; (7) 系统管理。

4) 至少应包含的数据字典: (1) 药品目录; (2) 诊疗项目目录; (3) ICD-10疾病编码; (4) 最高限价目录。

5) 用卡建议:积极推广IC卡 (磁卡、条形码等) 的使用, 卡、证配套, 持证或刷卡均可办理, 方便参合农民就诊或结报医药费用。

3.3.2 医院信息系统 (HIS)

1) 总体目标:所有县内定点医疗机构HIS应遵循卫生部制定的《医院信息系统 (HIS) 软件基本功能规范》, 并实现与新农合信息系统县级管理平台无缝对接。

2) 乡镇级定点医疗机构至少应具备的功能模块

乡镇定点医疗机构可根据实际情况选择HIS的功能模块, 一般模块至少包括: (1) 药品管理; (2) 门诊收费; (3) 住院收费; (4) 护士工作站; (5) 院长查询; (6) 系统维护。

系统应主动与当地新农合信息系统接口, 接口模块开发费用由医疗机构承担。

3) 下一步发展:

(1) 逐步建立村级定点医疗机构的门诊收费系统, 与新农合信息系统县级管理平台实现无缝对接。

(2) 鼓励县外定点医疗机构的HIS与新农合信息系统对接, 加入新农合信息系统县级管理平台。

3.3.3 系统间的数据传输与交换

1) 新农合与定点医疗机构的数据交换:医疗机构HIS为新农合管理提供必要的基础信息来源, 是新农合信息系统必需的配套系统, 必须保证系统各自的独立性和完整性。在此基础上设立新农合与定点医疗机构信息系统的接口功能, 完成系统之间的无缝连接。

2) 县级管理平台与省级管理平台的数据传输:县级管理平台必须将本县数据中心的全部数据统一、规范地传输到省级管理平台数据中心。

3) 跨县参合人员数据交换:省内跨县就诊的参合病人就诊时, HIS将该病人就诊信息传输到本县新农合信息系统平台, 县级管理平台再将该病人的就诊原始数据传送到省级管理平台。

省内跨县就诊的参合病人回病人所在县办理补偿手续时, 该县新农合信息系统应能根据参合人信息自动判别该病人是在县外就诊, 并自动连接至省级管理平台, 提取该病人在县外就诊的原始数据, 并自动进行审核和结报。

数据的传输均使用中间件实现。

4) 注意事项

新农合与HIS对接后, 必须坚持以下原则:

(1) 医院进行直报时, 结报费用的计算和审核必须至少有一项是在线进行的, 并且是在新农合信息系统中完成的, 而不应全部在HIS系统中完成。

(2) HIS中药品、诊疗项目等在与新农合规定的药品目录、诊疗目录等进行比对和判别时, 必须由软件自动进行, 而不应由人工比对判别或人工维护设定。

只有这样, 才能真正实现网上审核、即时结算和实时监控, 加强对定点医疗机构药品费用、服务行为和基金运行的监管, 变事后控制为事前或事中控制。

3.3.4 数据安全

配置两台服务器, 一台为主服务器, 另一台作为备用服务器, 实现双机容错。采用磁盘阵列柜方式, 实现数据热备份。

系统软件要求使用正版, 主要有: (1) 操作系统软件; (2) 数据库系统软件; (3) 中间件软件; (4) 防病毒软件; (5) 备份恢复软件;

4 建设原则

在新农合信息系统县级管理平台的建设中, 应遵循以下原则:

1) 资源共享。各地应充分考虑未来发展需要, 优化设计新农合信息系统, 尽可能利用已有的计算机网络资源和信息资源, 合理选择和制定适宜的技术方案、投资规模和阶段性目标, 实现与当地综合卫生管理信息系统的资源共享与信息交流, 避免重复建设和资源浪费。

2) 互联互通。各地在建设新农合信息系统的同时, 要同时建立各定点医疗机构 (不含仅承担门诊工作的医疗机构, 以下同) 医院管理信息系统 (HIS) 。新农合信息系统必须按照《新型农村合作医疗信息系统基本规范》和新农合业务管理规定, 设计统一的数据接口标准供各定点医疗机构HIS联结;各定点医疗机构HIS要按照该接口标准主动开发接口模块与新农合信息系统无缝对接;无法实现无缝对接的HIS应予以更换。

论新型农村合作医疗资金管理 篇3

一、当前新型农村合作医疗筹集和管理存在的主要问题

1.筹资机制不够完善。一是农户参合积极性亟待进一步提高。城乡二元经济结构的存在，多数农村地区经济不够发达，农民的收入普遍较低，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，加上农民对自身健康难以预期心理，致使农民不太愿意加强合作医疗。二是行政管理的筹资方式亟待改变。新型农村合作医疗筹资每年收费各级政府都会下达新农合的参合率指标，县、乡、村普遍采取签订责任书的形式，与相关人员的工作实绩考核挂钩，以此促使基层干部参与合作医疗的组织发动和实施。为完成缴费任务，参合率不受影响，存在乡村干部先行垫付，挪用村委会代管资金垫缴，借款代缴等情况。随着参合资金逐年递增，至今人均达50元，乡、村基层干部收缴工作难度增大，这种行政措施提高的参合率容易受到宏观政策变化、领导人变更、地方中心工作调整的影响，随意性较大，且被垫支参合费用的农民容易忽视参合后的权利，同时，也影响新农合的健康持续发展。三是收缴参合费时间点不合理。每年11、12月是各级政府部门对新农合参合资金收缴进行宣传发动和实施的重要时期，然而，这个时间正逢农村主要劳动力外出打工，增加参合费的收缴难度。

2.大病统筹的原则忽视了大部分人基本医疗保障的需要。目前，新型农村合作医疗资金管理制度主张保“大病”与“住院”，轻“小病”与“门诊”，带来了“鼓励生病、生大病、鼓励住院、高消费”等负面影响，造成医疗费支出的急剧上升，浪费新农村合作医疗基金，忽视了大部分人的小病防治和保障的需要。

3.基金管理不够完善。一是借用新农合医疗证及其相关证件来编造假住院手续，以患者名义更换处方并大肆虚开药费等患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，暴露出资金管理的体制漏洞，这些现象严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。二是定点医疗机构监管不完善，不合理的医疗行为浪费基金。定点医疗机构的确立没有引入竞争的机制，容易发生新农村合作医疗药品品种功效过于陈旧、起付线过高等情况，定点医院药价虚高，再加上乱检查、大处方等，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消，侵蚀参合农民的利益，给新农合基金带来安全隐患。

4.统筹层次偏低，影响制度的有效运行。目前农民进入的新农合医疗保障体系，统筹层次主要是仅限于市、县一级，致使跨区域之间就医、就诊困难重重，既限制了人们的就医选择权，又不同程度地增加了医疗成本。

二、存在问题的主要成因

笔者认为上述问题的产生主要是有以下原因造成的：

一是农民对潜在的医疗风险缺乏足够认识。多数农村地区经济不够发达，大部分农民只能维持基本生活，健康的保障可能是一种奢侈。新型农村合作医疗制度的推行，农民希望有新农合，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，致使农民缴费参合意愿不强。

二是参合率任务指标催生垫付垫缴现象。新型农村合作医疗筹资建立在农民自愿的原则上，一年一收费，收取“新农合”参合资金，要村干部挨家挨户的去催收，由于参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，有的农户由于家庭困难一时拿不出现钱缴纳农合费用，还有相当部分农民长年在外打工，多年不回家，村干部为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回”的方式，导致参合率不真实。

三是医疗机构缺乏监控，没有形成有效的监管机制。医疗机构缺乏监控，没有形成有效的监管机制，医院和医生容易受利益的驱动，促使诱导需求，提供过度的医疗服务，导致不合理的检查、用药、治疗等支出，并且存在虚报住院总费用、把非報销药品串换为可报销药品、伪造虚假住院病历、挂床住院、分次和重复住院、超范围用药等弄虚作假骗取合作医疗基金现象的发生，使农民切身利益缺乏保障，医疗费用出现不合理增长。

四是疏于对小病的防治和保障。相对而言，患大病的概率相对较低，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保障，有悖“满足最大多数人的最大利益”，诱发农民“小病大医”，造成医疗费支出的急剧上升，浪费新农村合作医疗基金。

五是农村富余劳动力的频繁跨区流动，跨区域之间就医、就诊难，揭示了新农合统筹层次低。有的医疗机构为保证其利益最大化，在各自的医疗“势力范围”内，往往会借制度之名千方百计将患者禁锢在自己的范围之内。在新农合医疗制度试点运行的初期，统筹层次低一些有利于管理和操作，但随着制度的日渐成熟与完善，过低的统筹层次必将成为新制度发展的障碍，也会导致基金的积累量小，抗风险能力弱。

三、解决当前新型农村合作医疗制度存在问题的策略

由于上述问题的存在，势必会影响新型农村合作医疗资金的使用效益和社会效益。如何积极有效地使用有限的资金，对于促进新型农村合作医疗资金的安全运行、项目落实到位等方面具有十分重要的意见，对此笔者建议：

1.加大宣传。农民充分了解新型农村合作医疗政策，各级政府、相关职能部门要在深入了解和分析农民的认识、疑虑和意见的基础上，充分利用各种形式广泛宣传新型农村合作医疗政策，提高广大农民群众的健康和风险共担意识。乡、村一级干部的宣传范围情况尤其重要，因为他们直接与农民打交道，与农民接触最多，了解农民所思所想，宣传中做到对症下药，才能收到更好的效果。

2.要研究制定较为科学的筹资机制。科学的筹资机制要结合农村实际，在坚持原则的基础上，灵活机动变通执行，减少耗费大量的人力、物力和财力，节约行政成本，减轻各乡镇政府和村干部每年在收集筹集资金过程中的压力。一是更改收取参合资金时间。把在第四季度收取改在春节前后一个月时间来收取，避开外出打工期和经济困难期。二是从种粮综合补贴等资金中代缴。对主劳动力外出或家庭困难和一时交不起参合资金的农民，经农民家庭成员同意后签字，委托财政从种粮补贴等资金中代交。三是改突击收取为长年收取。每个乡镇可以在赶墟日或重大节日，到公众场合设点收取下年度参合资金，有条件的家庭可以一次交纳多年的参合资金。四是从补偿款中扣交。部分因病住院得到补偿的家庭，经本人同意签字后在兑付窗口从补偿款中扣交下年度参合资金。

3.健全制度，加强基金监管，广开筹资渠道。一是要加强新型农村合作医疗基金的管理和监督，有关部门应尽快出台更加完善的基金管理办法，形成统一的制度规范和操作流程，做到有章可循，有据可依，对事关国计民生的基金实施“高压传输”。二是建立新农合基金跟踪问效制度。建立省、市、县、乡镇资金管理平台，设立新型农村医疗保险基金专户，专账管理，专户核算，确保资金专款专用，明确资金专门监督机构，对资金实行全过程跟踪检查，确保规范运行，安全使用，防止贪污、挪用、截留、虚报冒领新农合资金等问题的发生；三是建立财务公开制度。对新农合资金管理使用情况进行张榜公布，接受群众监督，切实保障群众的知情权和监督权，维护社会稳定。四是扩大资金来源，广开筹资渠道。适当加大政府的投资比重，同时充分发挥商业保险、发行彩票和有关慈善组织的作用来募集资金，增加新型农村合作医疗基金。

4.调整补偿模式，提高补偿比例。积极创造条件让参合农民在自主选择定点医疗机构就医，就医时尽可能采取由医疗机构先垫付费用，现场结报医疗费用，然后定期到新农村合作医疗经办机构兑付的办法。鉴于当前农村居民就医主要还是以非住院的疾病和慢性病为主，在筹资额度增加的情况下，将慢性病门诊医疗费用起付钱、补偿比例、封顶线等采取“住院补偿+门诊大额费用补偿”的模式，调整补偿方案，适当加大小病和慢性病的补偿额度，以提高农民获益程度，同时，对农村五保户和低保户的住院、门诊、慢性病补偿均不设起付钱（即零起付线）；设立大病救助基金，对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加补助额度。这样不仅补偿了住院的医疗费用，同时对某些重大疾病或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿，超过封顶线的部分用大病救助金按照规定给予补助。

5.加快建立农村合作医疗保险体系。应采取完善各项制度、健全服务网络、医疗保障体制建设应纳入一体化发展，农民的健康保障体制可以向城镇过渡，直至结合，在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，逐步向医疗保险制度过渡。随着社会、经济的发展和工作的深入，再全面建立农村社会保障体系，最终实现统一标准的全国范围的社会保障，将新农合基金、医保基金、社保基金等社会保障范筹的各种基金统一起来，解决好其中的利益冲突问题，实现社会保障制度“一证（卡）通”全国联网，只要参保人员手持“一证（卡）通”，到哪个地方就医就业都能管用，才能真正得到广大群众的真心拥护，真正实现社会保障体制便民、利民的民生保障作用。

（作者单位：宁都县审计局）

论新型农村合作医疗资金管理 篇4

首先,具有明显的自发性和灵活性。其自发性表现在大多数新型合作经济组织由农民自主创办。其灵活性体现在:合作组织在不改变农民最敏感的土地承包关系和农户自主经营权的前提下,以服务为宗旨,很好的帮助农民解决一家一户做不了、做不好的事情,它了解农民需要什么,需要多少,能有针对性地开展服务;农民可以根据生产经营内容的需要参加各种各样的专业合作组织;在组织管理上,实行自愿结合,自由入退;在经营方式上,实行盈余返还,灵活多样,给农户带来实惠,与农户风险共担,利益共享。其次,大部分由农村能人发起和创办,同时其素质和能力水平又决定合作社发展的状况和程度,突出地表现为一定的“能人效应”。无论是梨树县还是鱼台县的农村合作组织,都很好地反映了这个问题。所谓能人效应,是指农村能人的社会资本、经济资本、文化资本等在合作组织的产生和发展中起到至关重要的作用,某种意义上决定着农民合作社的生死存亡。农村能人依靠自身所拥有的丰富的社会资本发起成立;以可贵的奉献精神为合作社发展出钱出力,积极筹划;以较为敏锐的市场意识,摸爬滚打开辟市场,开发好的合作项目,使农民合作组织进一步发展壮大。第三,具有符合时代经济发展的新内涵。与旧合作社相比,新型合作社是在市场经济发展的推动下,在充分尊重农民的意愿、利益的基础上成立的农民互助合作组织,是具有独立法人资格的市场主体;它以对内服务和非赢利性为宗旨,以对外组织收益最大化为目标,是具有很强公益性的民间组织。因而,就其性质而言,新型农民合作组织是指在改革开放后产生的,由农民自愿组织起来并以农民为主体,在技术、资金、信息、购销、加工、储运等环节进行自我管理和自我服务,遵循国际公认的合作社基本原则的农民互助合作组织。这就决定了农民合作社可以真正代表农民的利益,可以在互助合作的基础上提升农民的自我组织和自我发展能力,为农村进一步发展开辟了新道路。

新型农村合作经济组织在农村发展中具有新的功能。其一是明显提升了农民的自我服务、自我组织、自我教育和自我发展能力。在梨树县的实地调查中,我们看到合作组织的活动和培训,普遍培养了社员的自我意识、合作意识、市场意识,一定程度上改变了传统农民的孤立和封闭状态。在合作社中,农民“可以获得新的知识、新的观念、新的技术资源。因此,它有助于人们得到更强的胜任感和个人效能感”。其二是加强了农村资金融通和农民之间的经济联系,一定程度上改变了农民“原子化”的状态,保护了农民的利益。农民合作组织是农民利益诉求表达的非政府组织而不是权力组织,能够通过制度化的渠道与政府等其他社会强势集团平等“议价”,在合作与妥协中平衡各方面的利益,因而是实现和保护农民自身利益的有效途径。其三是缓解了农副产品销售难的问题,推动了农业产业化经营。1

梨树县的合作社还修建了自己的饲料厂,促进了规模养殖,有效推动当地养殖的产业化和规模化,得到了周边广大群众的认可和赞誉,也初步显示了新合作经济的突出优势,有效克服了一家一户进市场难的问题。其四是减少生产成本,在增加农民收入和积累方面有明显效果。梨树县和鱼台县的合作经济组织发展实践证明,在有条件的地区,发展农村新型合作社是现阶段增加农民收入和积累的重要实现途径。既可以降低生产成本,又可以减少交易成本;同时,通过扩大产业链条,还可以获取加工环节的收益,逐步完善,可以成为农民增收的一个长效机制。

基层干部和群众对合作组织认知普遍不足,观念转变滞后,存在严重的历史和心理负担,是制约新型合作社发展的思想困境。抽样调查表明,有48%的人不了解新型合作经济组织,约有37%的人表示了解一点,表示比较了解的占10.5%,而真正了解的只有4.5%。当问及“今后是否愿意参加新型合作经济组织”时,90%的农民表示愿意参加,只是“不了解”,“没有机会”参加。这说明农民对新型合作组织的需求很迫切,有广阔的前景,但其发展尚滞后于农民的需要。可以看出,当前提高中国农民的组织化水平的困难,由于农民组织化思想和形式来源于西方,在中国缺乏合作的传统,因而,应积极引导和转变农民的落后观念,重塑合作组织在农民中的形象,让农民从心理上真正接受合作经济,是提高农民组织化、发展合作经济组织的必要前提。

农村教育相对落后,农村人才严重流失,缺乏懂得合作知识又有奉献精神的合作社经营者和管理者,是制约新型合作社发展的人才困境。调查中,笔者走访了部分乡镇的学校,发现师资力量普遍薄弱,校舍、教学设备十分陈旧,农村教育仍处在令人堪忧的境地。即使培养了一些人才,也大多流向城市,据了解,梨树县的大学毕业生回县城工作的只有5%左右,回农村发展的几乎没有。另外,山东的不少村庄大量有文化知识的青壮年劳动力外出打工,使农村人才更为稀缺,农村现有人才相对于农村发展需求来讲,只是杯水车薪。当前农民合作组织的发起人往往是农村能人,他们都具有相对较高的文化水平,具有较大的号召力和说服力,同时又是乡村社区的非正式权威,对村庄有较大的影响。这些“懂理论、会操作、留得住、用得上、养得起”的农村能人,是农民合作组织发展的重要人力资本。总体来看,农民合作社的第一代领导人,大部分素质较高,领导作用发挥较好。一方面,新型农民合作社总体运行良好,社员对合作社比较满意,另一方面这些合作社普遍都面临着合作社发展后继无人的困境。

合作经济组织不适用相关经营领域的准入法律规定,无法进入农村相关经营领域受益,经济实体难以形成,是制约新型合作社发展的法律困境。调查发现,《中华人民共和国农民专业合作社法》出台以前,主要因为没有法律依据合作组织难以批准成立;合作社法出台以后,主要因为合作社无法依据相关法律规定进入相关的经营领域受益,难以发展。如果农民建立了强大的合作经济组织,便有了平等“议价”能力和与其他经济组织公平谈判、“讨价还价”的能力,可以有效避免市场的不公正待遇。而已经建立起来的,如吉林省梨树县闫家资金互助社,山东省鱼台县姜庄合作社,由于某些法律政策规定不适用,很难以独立法人的身份获得银行信贷支持,无法正常地从事大规模的经济活动,不能依法保护自身利益和及时解决现实问题而发展缓慢。在目前众多会员素质较低的情况下,发起人对协会的操纵度是很大的,这也亟须法律来规范。有关农民合作组织的法律法规颁布落后于实践,有关农民合作组织的优惠政策往往只是泛泛而谈,强调力度不够,落实更难,新型农民合作社需要优惠政策供给。只有完善合作组织法律体系,调整相关法规政策,允许农民合作社进入生产、销售、经营领域,不断强大经济实体才能迅速发展起来。加强农民教育培训和农村人才培养,提高农民素质,积极宣传引导,营造良好的发展环境和宽松的舆论氛围,是提高农民组织化程度、发展新型农村合作经济组织的重要基础。农村人才的匮乏和农民素质的欠缺从根本上制约了农民合作社的发展。由于大多数农民文化水平较低,无法独立的学习和了解合作知识,没有能力制定合作社章程和制度等,必须有政府或其他社会力量的推动和扶助。笔者认为,通过广播、电视、报纸、戏剧等农民喜闻乐见的形式,对合作社进行广泛的宣传,转变不利于发展的落后观念,化解农民对合作经济的误解,营造良好的发展环境和宽松的舆论氛围;通过多种形式的合作培训班,让农民了解合作知识,懂得合作的基本原则和方法,明白合作的价值和意义,并逐步形成合作文化,是合作组织发展的迫切任务。在农村合作经济发展的一定阶段,必然需要大规模专门合作人才,因而,合作社人才的规模培养是推进中国农民组织化、发展合作经济的重要条件;建立支撑农民合作组织发展的人才培养体系,是农民合作组织稳定、健康发展的坚实基础。

新型农村合作经济组织的发展,之所以在某种程度上出现了“上面热、下面冷”的不良局面,即政府对推动合作社发展热情很大,但农民反应平淡,这是因为政府不了解农民的合作需要,不能根据农民的现实需求提供合作服务,很难给农民带来切实的利益;另一个难题是没有好的合作项目,没有产业带动的合作仍然无法改变农民“原子化”的自然经济状态,发挥不了合作组织的优势。正如一位合作社发起人总结合作社失败的原因时所说,“合作社的成败关键是,能不能有一个好的合作项目”。农村是一个“熟人社会”,存在“邻里效应”,只有找到好的合作项目,发挥区域比较优势,以产业为核心带动合作组织发展,带动农民低成本的进入市场,让农民看到实际利益,农民才会积极参加合作组织。所以,发挥政府的引导作用,要了解和尊重农民的意愿和需求,遵循农民合作社的发展规律,树立典型,循序渐进,先示范后推广,发挥典型的模范带动作用,这是提高农民组织化的有效途径。

深化乡镇政治体制改革、农村金融体制改革、农村流通体制改革,加强合作社发展的政策供给,是新型农村合作经济组织发展的必要条件。调查发现,由农民自己发起的合作组织占合作组织总量的比例还很小;而且大多数农民合作组织尤其是农民自发成立的合作社面临着难以获取贷款,农村市场封闭,制度空间狭小的发展困难。因而,必须深化农村配套改革,推进乡镇体制改革、农村金融体制改革、农村流通体制改革。尤其在免除农业税后,乡镇政府的主要职能是搞好农业基础设施建设和农村公共服务,为农民合作组织建立和发展创造良好的环境。同时,国家应加快县域内金融机构改革步伐,健全支持农村发展的金融网络,重组和建设农村金融机构体系,加大对农民的小额信贷力度,缓解“支农”资金供需矛盾,逐步形成以农村信用社“支农”为主的多种金融机构并存、共同发展,有序竞争、全方位支农的新农村金融组织服务体系,采取优惠的金融政策,是农村广泛建立和发展农民合作组织的重要条件;另外,进一步开放农产品市场和农用生产资料市场,有利于增加合作社的合作内容和自身积累。政府不仅要进行各项配套制度改革,为合作社发展拓展制度空间,而且要在税收方面采取减税、低税或免税政策;在政策上资助,如政府的赠款、补贴、贷款、担保、投资、订货合同、转让土地及建筑物等。于建嵘提出现阶段农村政治体制改革必须坚持“官权退、民权进、严法制、正官德”[4],这一提法切中时弊。公权从乡镇一级退出,对于农民合作组织等民间力量的生长有重要的意义。

县新型农村合作医疗管理办法 篇5

为保障我县农民的身体健康，积极稳妥地发展和完善新型农村合作医疗制度在我县推行，县新型农村合作医疗管理办法。根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和省卫生厅、省财政厅、省农办《关于新型农村合作医疗试点工作的意见》文件精神，结合我县实际，特制定本试行办法。

第一章总则

第一条：新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度，是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加个人集体和政府多方筹资，以县为单位统筹管理，以大病统筹为主的农民医疗互助共济的制度。农民参加合作医疗履行缴费义务，享有相应权利，其缴费不视为增加农民负担。

第二条：合作医疗实行“政府负责、农民参与、民办公助、县办县管”的工作方针；坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。合作医疗形式以大病住院统筹为主，着力缓解农民住院费用承载压力的原则。

第三条：公平、公正、普及的原则。

第四条：本县行政区域内，凡从事合作医疗管理及与合作医疗有关的单位和个人，都必须遵守本办法。

第五条：合作医疗列入政府和有关部门的目标管理，纳入县、乡（镇）经济和社会发展的规划。

第二章组织机构

第六条：县政府成立新型农村合作医疗协调管理领导小组，负责领导指挥全县合作医疗工作，组织、协调、管理、监督、检查合作医疗工作的开展。在县卫生局成立××县新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心），为合作医疗经办机构，具体负责统筹资金的调度、审批、支付使用，全面负责合作医疗的业务工作。

第七条：乡镇要成立由乡镇长为组长的合作医疗协调管理领导小组，下设办公室，由主管卫生的负责人担任办公室主任，乡镇财政、民政、经管、卫生等部门组成。负责落实本乡镇合作医疗工作的各项事宜。行政村要明确一名主要负责人协助抓好合作医疗工作。

第八条：乡镇成立农村合作医疗监督机构，由人大、监察负责人和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗监督小组，负责监督本乡镇合作医疗经费的管理使用情况，及时反映村民意见，提出合理的建议。

第三章合作医疗参与对象

第九条：凡在本县境内居住的所有农业人口均可参加合作医疗。

第十条：农民参与合作医疗以户为单位，家庭成员（含出县外务工人员等）必须全部参加，按规定履行缴费义务。凡申请参加合作医疗的农户，均由各乡镇、村按照县合管中心的有关规定为其办理参与手续，同时建立合作医疗参合人员花名册。合作医疗为每年元月1日正式启动，一年为一周期。启动之前农民住院医疗费用不予补助，启动后原则上不中途办理参合手续（复退军人除外）。

第十一条：县合管中心为参加合作医疗的农户发放《合作医疗证》，由农户保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金费用补助等进行逐项登记。

第四章筹资与管理

第十二条：合作医疗严格实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，按现行政策，农民每人每年缴费标准为10元，中央、省、市、县财政对参加合作医疗的农民每人每年配套资助40元。

『 1 』『 2 』『 3 』『 4 』

第十三条：在县财政设立合作医疗专用基金帐户，按照管用分开、专款专用的原则，依法依规管理合作医疗基金。

第十四条：乡镇人民政府是组织和动员群众广泛参与、代收农民个人基金的责任单位。农民按规定应缴纳的个人合作医疗基金由村委会按农业人口数以户为单位统一收缴，由乡镇财政统一入库，乡镇财政所必须在上年度12月底以前全部转入县财政合作医疗基金专用储存帐户，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十五条：鼓励县、乡、村经济组织，社会团体和个人出资扶持合作医疗。农村五保户参加合作医疗经费的个人缴纳部分由民政部门解决、重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上，重度精神病人）的个人缴纳部分由县残联解决。

第十六条：合作医疗基金统一由县合管中心按照公开、公平、公正和专款专用、以收定支、收支平衡的原则管理使用，并建立健全的合作医疗费用管理规章制度。认真管理和及时审核、支付农村合作医疗资金，合作医疗基金帐户年度节余资金转入下年度。

第十七条：县合管中心人员的工资和工作经费由县财政安排，不得从合作医疗基金中列支。

第五章医疗费用补助

第十八条：医疗费用补助暂只限于按规定报销部分住院费用，申请医疗补助必须符合以下条件。

（一）以户为单位一次性足额缴纳个人基金的参合对象。

（二）在县内定点医疗机构住院诊治或经定点医院、合管中心批准转上级医院诊治的参合对象。

（三）符合大病住院合作医疗补助的病种，用药目录和检查范围。

第十九条：参合对象住院医疗费用的补助按下列规定兑付：

（一）病人住院医疗费用实行单病种限额，药品补助范围参照城镇职工医疗保险基本药物目录计付。不同级别医院的起付线比例和补助比例分别为：乡镇卫生院、中心卫生院起付线100元，补助比例60%；县级医院起付线500元，补助比例50%；省、市级医院起付线1000元，补助比例30%。县外住院按照省市级同等看待。发生在起付线以内的（含起付线）的住院医疗费用不在补助范围。

（二）对大额医疗费用实行封顶，补助累计最高限额每人每年度8000元。住院分娩平产每人限额补助150元，所产新生儿不参与补助范围。结核病人在项目启动期间符合结核病免费治疗的对象按项目县的规定诊治，凡住院治疗的结核病对象按本办法给予补助。

（三）对反复多次住院的病人，全年度累计医疗费用补助不超过8000元，管理制度《县新型农村合作医疗管理办法》。

（四）对患有慢性器质性病变患者的每年门诊药费补助待完善方案后启动。

第二十条：补助办法：实行由县合管中心统一管理和审查，定点医疗机构兑付的办法。县合管中心根据定点医院业务情况每月预付一定周转金。补助额定点乡镇（中心）卫生院在1000元、县直定点医院在xx以下的医疗费用，由经治定点医院审查与补助（即出院时可以补助）。补助额超过上述规定的医疗费用，由定点医院经办人员持规定资料和证件到县合管中心审核后一周内由定点医院予以补助。

第二十一条：补助程序：住院病人住院时，须由村委会盖章证明，凭《合作医疗证》及户主身份证到定点医院领取《合作医疗费用补助申报单》，将申报单交定点医院经办人审核，办理入院手续（急诊病人可先行住院，两天内再完善有关手续）。并按医院要求足额交纳住院医疗费，出院时经定点医院审查后兑付。「 1」 「 2」 「 3」 「 4」

第二十二条：出县务工或走亲访友过程中患急诊需住院的参合对象，必须在二天内向县合管中心申报详细家庭住址、户主姓名、性别、年龄、住院医疗机构、电话联系方式，经核实批准，同意在外地正规医院住院治疗，出院时凭规定手续和住院发票及明细清单到县合管中心审查，按规定在县合管中心办理医药费用补助。起付线1000元，补助比例30%。

第二十三条：定点医疗机构对本院无条件诊治的病人应及时转诊，如需转省、市医院治疗的须持定点医院的转诊意见到县合管中心办理审批手续后，方可转院（急诊病人可两天内补办手续）。凡属自行转院者，其费用全部由个人负责。

第二十四条：特殊辅助检查，如彩超、ct等和特殊治疗项目须事先由合管中心批准后方可列入报销项目。

第六章除外责任

第二十五条：定点医疗机构对自费医疗项目和自费药品要严格把关，凡属自费医疗项目、滋补药品和非治疗性药品、保健药品、进口昂贵药品一律自费，入院不足24小时的留观病人医药费用不予报销。

第二十六条：下列费用属合作医疗除外责任

（一）城镇医保规定的自理费用、自购药品费用。

（二）单病种规定限额费用的超额部分。

（三）救护车、输血、交通费、住宿费、伙食费、陪护、院外会诊费、营养费、配镜、空调费、保温箱费、特殊医用材料费。

（四）用于气功治疗的费用和各种磁疗、理疗用品费用和康复费用。

（五）镶牙、美容、手术矫形、人工器官置换、特殊治疗费（伽玛刀、中子刀、细胞刀）等医疗费用。

（六）高级病房住院费及超过普通病房费用。

（七）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、性病、吸毒等所发生的医疗费用。

（八）交通事故引起的治疗费用。

（九）医疗事故以及因工伤、职业病、计划生育手术等发生的医疗费用。

（十）未在指定的医疗机构就诊住院的医药费用，有冒名或挂名住院，配药等欺骗行为的医疗费用。

第七章医疗服务与责任

第二十七条：县卫生局负责定点医疗机构资格审定。

第二十八条：定点医疗机构先由医院提出申请，县卫生局按照省卫生厅颁布的设置标准，根据中西结合、专科和综合医疗兼顾，方便农民就医的原则进行审定，合格者与县合管中心签定合同后方可颁发定点医疗机构资格证书。

第二十九条：实行定点医疗机构年度服务质量考核制度。

第三十条：定点医疗机构必须成立合作医疗工作机构，明确专人负责，做好医疗服务管理工作，定期张榜公布合作医疗资金兑付情况，接受群众监督，严格执行合作医疗的有关规定，提高医护人员的素质和服务质量。

第八章监督机制

第三十一条：成立由人大、监察、审计、财政、物价、卫生、药监等有关部门参加的××县新型农村合作医疗监督委员会。负责监督审计资金收支、经费预决算、检查医疗机构服务情况，协同纪检监察司法机关查处合作医疗中的不法行为。县纪委要制定合作医疗相关的纪律规定。

第九章权利和义务

第三十二条：参加合作医疗者有以下权利：

（一）有权享受规定的各项医疗服务及费用补助；

（二）有权监督合作医疗资金的管理使用；

（三）有权对合作医疗的管理提出批评和建议；

第三十三条：参加合作医疗者有以下义务：

（一）遵守和维护合作医疗的章程和有关规定；

（二）按时足额交纳合作医疗基金；

（三）妥善保管合作医疗的有关文书、凭证；

（四）检举冒名顶替、徇私舞弊、弄虚作假和破坏合作医疗的行为。

第十章违规处罚

第三十四条：经办人员凡有下列情形之一者，根据情节轻重实行戒勉谈话、定为年度考核不合格（不称职）对象、作辞退或分流处理，直至移交纪检、监察和司法机关依纪依法处理。

（一）因工作不负责任、玩忽职守的；

（二）不按政策规定和操作规程办事的；

（三）挪用、挤占、截留合作医疗基金的；

（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；

（五）套用、转移合作医疗预拨经费，造成补偿短缺的；

（六）为他人及亲友提供虚假证据或知情不报的；

（七）擅自更改标准，提高或降低补偿标准的；

（八）有其他违规行为的。

第三十五条：定点医疗机构和医务人员有下列行为者，视情节轻重给予通报批评，扣除违规申报补助金额的2-5倍，对限期整改无效的单位，取消合作医疗定点医院资格，对违规经办人员和医务人员除承担一定数额经济责任外，视情节轻重给予行政处分，直至辞退或开除处理。

（一）诊治、记帐时不按合作医疗规定办理，将非医疗项目或费用记入合作医疗基金帐内的；

（二）将应个人自付的医疗费用记入合作医疗补助费帐内的；

（三）不严格执行基本医疗诊疗目录、用药目录、超收费标准和违反规定滥检查、多开药、乱开药、开大处方、开人情处方及提留药

品回扣的；

（四）不执行诊疗常规或单病种管理规定，不坚持出入院标准，将不符合入院的病人收院治疗或任意延长住院时间，采用挂名住院，做假病历，分段计帐等方式增加合作医疗基金支出的。

第三十六条：对参合对象有下列违规行为的，责令退回已发放的医疗费用，情节严重的终止该户本年度合作医疗待遇。

（一）用虚假医疗费收据、处方冒领合作医疗基金的；

（二）私自涂改、仿造医药费用收据、病历、处方、检查报告单或授意医务人员作假的；

（三）使用他人凭证就诊或将本人凭证转移他人的。

第十一章附则

第三十七条：县合作医疗协调管理领导小组指导全县农村合作医疗管理工作，其主要职责是全面贯彻落实农村合作医疗有关政策和法规，制订和完善农村合作医疗的有关规定和制度。

第三十八条：县卫生局是新型农村合作医疗的业务主管部门，根据本《办法》制定《实施细则》、合作医疗定点医院管理办法、合作医疗病种费用及其标准、药品目录。并报县合作医疗管理协调领导小组批准。

第三十九条：县合管中心对乡镇、村合作医疗工作的宣传发动组织机构，群众参与，经费收缴等情况实行指导，定期通报动态。

第四十条：本办法由县农村合作医疗管理中心负责解释。

第四十一条：本《办法》于xx年元月一日起试行

庆阳市新型农村合作医疗管理办法 篇6

时间：2016年06月06日 文章来源： 作者： 浏览次数： 174

第一章总则

第一条为了减轻农民医疗负担，提高农民抵御重大疾病风险能力，使农民病有所医，依据《甘肃省人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》，制定本办法。

第二条 新型农村合作医疗(以下简称新农合)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的互助共济制度。

第三条户籍在本市的农民，以户为单位参加新农合。第四条新农合基金以县区为单位进行筹集、管理和使用。

第五条 市卫生计生委员会负责全市新农合工作，各县区卫生计生局负责本县区新农合工作。市、县(区)新农合管理机构负责办理具体业务。

市、县(区)财政、民政、审计、发改、监察等部门按照职能分工，负责新农合相关工作。

第二章基金统筹

第六条 新农合基金收入包括农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入。

第七条 新农合基金筹集标准和分担比例由市人民政府公布，并根据政府财力状况相应调整。第八条 农民申请参加新型农村合作医疗(以下简称参合)，凭户口簿向所在乡镇政府登记缴费，乡镇政府向参合农民出具由省财政厅统一监制的专用凭证。

参合农民个人缴费由各乡镇按周汇总上解到县区新农合基金专户。

第九条 农民参合资金应当于每年12月底前缴纳完毕，次年享受新农合医疗费用补偿。第十条 特困供养人员、农村低保一类保障对象的个人缴费部分给予全额资助，农村低保对象中其他类别保障对象的个人缴费部分给予定额资助，资助参合费用由县区民政部门代缴;两女结扎户、独生子女领证户参合费，由县区卫生计生部门从计划生育社会抚养费中全额代缴。

第十一条鼓励家庭对即将出生的胎儿提前缴纳参合费用。

当年出生的新生儿未缴纳个人参合费用的，可以享受参合母亲同等新农合补偿政策，与母亲合并计算一个封顶线。

第十二条 政府财政补助资金应当在每年12月底前拨付到各县(区)新农合基金专户，按照实际参合人数决算。

第三章基金使用范围

第十三条 新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金、大病保险统筹基金和风险基金：(一)住院统筹基金用于参合农民普通住院、单病种付费、重大疾病等补偿;(二)门诊统筹基金用于参合农民门诊特殊病以及普通门诊费用补偿;(三)大病保险统筹基金用于为参合农民缴纳大病保险保费;

(四)风险基金用于防范新农合运行中基金支出风险，从筹集基金中提取，由市财政新农合专户集中管理，风险基金规模应当保持在各县区基金总额的10%。

各县区可以申请使用风险基金，使用后应在次年补齐。第十四条 农村孕产妇住院分娩、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治、新生儿26种遗传代谢病筛查、农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查等公共卫生项目，应当先执行专项补偿，剩余部分的医疗费用再按照新农合规定给予补偿，合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。

免费治疗项目，不得纳入新农合基金补偿范围。

第十五条 新农合基金补偿项目包括治疗费、化验费、影像诊断费、治疗必需的药品费、手术费等，不得用于自购药品费、伙食费、取暖费以及其他与治疗无关的费用。

第十六条 有下列情形之一的，新农合基金不予补偿：(一)自杀、自残的(精神病除外);

(二)斗殴、酗酒、吸毒等违法行为所致伤病的;(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;(四)工伤明确由他方负责的;(五)有关规定不予补偿的其他情形。

第四章补偿标准和模式

第十七条 新农合补偿实行住院统筹、门诊统筹和大病保险的补偿模式。第十八条 参合农民住院费用按照下列标准补偿：

(一)在乡镇定点医疗机构住院的，起付线为150元，封顶线为15000元，按照医疗费用的85%予以补偿;

(二)在县区定点医疗机构住院的，起付线为400元，封顶线为30000元，按照医疗费用的80%予以补偿;

(三)在市级定点医疗机构住院的，起付线为1000元，封顶线为50000元，按照医疗费用的70%予以补偿;

(四)在省级定点医疗机构住院的，起付线为3000元，封顶线为60000元，按照医疗费用的55%予以补偿。

参合农民累计补偿金额不超过10万元。

第十九条 特困供养人员，农村低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，在乡享受抚恤定补的各类优抚对象(1-6级残疾军人除外)，两女结扎户，独生子女领证户等六类人员，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10%。

贫困人口和农村妇女宫颈癌、乳腺癌患者的新农合住院费用报销比例提高5%，大病保险起付线由5000元降至3000元。

第二十条 《甘肃省农村重大疾病新型农村合作医疗保障实施方案(试行)》规定的50种重大疾病，实行单病种限额费用管理，按医疗费用的70%补偿，不计入参合患者当年新农合住院封顶线。

克山病按照前款标准进行补偿。

第二十一条 普通门诊应当在县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室就诊，参合农民每普通门诊人均补偿额为100元，补偿额度以户封顶，不结转。

普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡(社区)、村定点医疗机构分别为60%、70%、70%，当日门诊补偿封顶额分别为50元、40元、30元，实行现场补偿。

第二十二条参合农民特殊病的大额门诊费用按照下列标准补偿：(一)尿毒症透析治疗(终末期肾病)实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为60000元;(二)再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗等疾病实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为20000元;

(三)18周岁及以下儿童苯丙酮尿症实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为14000元;(四)高血压(Ⅱ级及以上)、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿(类风湿)性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病(Ⅰ型糖尿病)、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病、强制性脊柱炎、脑瘫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏症、银屑病等慢性疾病实行零起付线，按照费用的70%进行补偿，封顶线为3000元;

(五)大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中毒、克山病、包虫病等地方病的大额门诊费用，在享受国家项目补助后，按照剩余费用的70%进行补偿，补偿封顶线为2000元。

参合农民门诊特殊病由二级以上定点医疗机构确诊后进行补偿。

第二十三条参合农民在定点医疗机构使用基本药物的费用，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10%。

第二十四条 参合农民在县级及以上中医医院和综合医院中医科使用中医药服务费用，补偿比例在统一补偿标准基础上提高20%，起付线降低30%。

县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材和针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术所发生的费用，新农合全额补偿。

第二十五条 参合农民医疗费用报销按照新农合补偿、大病保险报销、民政医疗救助、其它救助的次序进行。

参合农民住院费用按照规定补偿后，剩余费用超过大病保险起付线的，可以享受大病保险补助;补助后仍有较大剩余费用的可以向民政部门申请医疗救助,总补偿金额不得超过封顶线和患者实际医疗费用。

第二十六条 新农合分级诊疗病种实行单病种费用管理。

第二十七条 各县区统筹基金累计结余达到25%以上的，可以对住院费用补偿后剩余费用较大的参合农民进行二次补偿。

第五章就医和结算

第二十八条 参合农民在省定医疗机构因新农合重大疾病就医或者在本市定点医疗机构就医发生的医疗费用，持“新农合一卡通”、身份证、户口簿和当年缴费发票等，在医疗机构报销窗口缴纳自付费用部分，补偿部分由医疗机构垫付。

第二十九条 参合农民外出务工期间应当在当地选择公立医疗机构就医，住院治疗的应在住院之日起5日内告知参合县区新农合管理机构，医疗费用应当在参合所在地乡镇卫生院审核报销。

参合农民由于其他原因外出期间患病住院的，按照前款规定执行。

第三十条 参合农民当年发生的医疗费用，应当在12月25日前审核报销;12月25日后发生的医疗费用，纳入次年报销。

第三十一条 参合农民报销住院费用，应当提供出院证明、住院发票、费用清单、病历复印件、诊断证明、转诊转院审批表、“新农合一卡通”、身份证、户口簿和当年缴费发票等。报销普通门诊费用应当提供“新农合一卡通”、身份证和当年缴费发票。

报销特殊病门诊费用应当提供“新农合一卡通”、户口簿、身份证、当年缴费发票、公立医疗机构发票、门诊特殊病证。

第三十二条参合农民户口迁出参合县区的，当年住院医疗费用由原参合县区予以补偿。第三十三条 各县区新农合管理机构受理定点医疗机构送审的结算材料后，应当在5个工作日内审核完毕，县区财政部门在7个工作日内拨付定点医疗机构垫付的补偿费用。

第六章定点医疗机构

第三十四条 新农合定点医疗机构原则上在非营利性医疗机构中选择，市级新农合定点医疗机构由市卫生计生委员会确定。

县(区)、乡(镇)、村级新农合定点医疗机构由县区新农合管理机构确定，并报市卫生计生委员会备案。

定点医疗机构由确定机关挂牌。

第三十五条 定点医疗机构应当设立专门科室，配备专职人员，负责参合农民门诊、住院费用审核结算，统计上报有关信息。

第三十六条 定点医疗机构对参合农民门诊和住院费用补偿实行现场审核垫付直报制度，并按月报送县区新农合管理机构复核。

第三十七条定点医疗机构应当严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录》和《甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目(2015年版)》，使用自费药品、自费诊疗项目和自费检查项目需告知患者或其家属并签字同意，市、县、乡级定点医疗机构自费药品占比不得超过10%、10%、5%。

第三十八条 定点医疗机构应当执行基本药物制度和药品集中采购制度，确保使用的药品安全、有效、经济。

第三十九条 定点医疗机构应当使用统一印制的新农合专用复式处方，用药、治疗、检查项目应与病情和病历相符。

第四十条 定点医疗机构实行计算机网络管理，新农合结算窗口和定点医疗机构收费窗口应当设在同一地点，做到随出随报。

第四十一条 市、县(区)新农合管理机构与定点医疗机构每年签订医疗服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

第七章监督检查

第四十二条 新农合基金实行财政专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或者挪用。新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。

第四十三条 市、县(区)政府及其新农合工作领导小组要加强对新农合工作的领导，市、县(区)卫生计生主管部门应当加强对新农合管理机构的业务指导和监督，研究解决新农合制度运行中的重大问题。

第四十四条 市、县(区)新农合管理机构应当严格执行新农合基金财务制度、会计制度和审计制度，定期公布基金账目、参合农民医疗费用补偿名单和补偿数额。

第四十五条 市、县(区)财政、审计部门应当落实对新农合基金的财务监管和专项审计工作。各县区成立由卫生计生、财政、审计、发改、监察等部门专业人员和参合农民代表组成的新农合监督委员会，邀请人大代表、政协委员和新闻媒体参加，对新农合工作实施监督，维护新农合制度的公开、公平和公正。

第四十六条 对在新农合基金筹集、使用、补偿和医疗服务中的违法违规行为，由监察部门和有关行政部门依法追究行政纪律责任或者法律责任。

第四十七条 参合农民涂改、转借、提供虚假医疗费用票据及相关证件的，新农合基金不予报销;已经报销的，由新农合管理机构追回补偿费用，并根据有关规定严肃处理。

第八章附则

论新型农村合作医疗的法制化建设 篇7

1 新型农村合作医疗制度法制建设的必要性

随着新型农村合作医疗制度不断推行, 其本身存在的问题也逐渐显露出来, 法制建设显得尤为必要。

1.1 新型农村合作医疗制度自愿参加原则存在的缺陷

所谓农民自愿参加原则就是农民可根据自己的情况选择是否参加新型农村合作医疗制度。这一原则虽然可以体现出政府的人性化管理, 具有人道主义精神, 但是贫困地区的很多农民往往因为生活的拮据, 缴纳不起合作医疗资金被迫不参加合作医疗。另外, 我国现行的政策具有很强的短期性特征, 有些地区地方政府领导更换其政策随之更改, 不能给农民群众以信任感;还有些地方领导不走群众路线, 用国家发放的财政补贴建设形象工程, 损害了群众利益;再加上我国政府信息公开程度较低, 农民群众的无法得知自己应享有的合法权益。这些问题使得农民对合作医疗缺乏信心, 担心缴纳的医疗资金有去无回, 因而不愿参与到合作医疗当中。这样就使得最需要政府扶助的人被排除在合作医疗之外, 而政府也难以有效地防止农民“因病致贫”“因病返贫” 的现象。这就需要法律来合理地规范, 以保证新型农村合作医疗制度的有效推行。

1.2 新型农村合作医疗制度资金管理的不规范

目前对新型农村合作医疗制度资金的管理没有相应的法律法规予以明确的规定, 这就为一些地方政府违法违规创造了条件。主要包括:用财政资金垫资、挤占、挪用合作医疗专项基金、非农业人口冒名参加新型农村合作医疗以及财务管理不规范等。资金的补偿没有实现透明化, 虽有相关规定, 但却没有落实到农民身上。农民群众并不了解自己应得到多少的补偿, 往往是给多少拿多少, 这就使得部分医疗机构不按规定给农民群众补偿, 甚至冒住院农民之名, 中饱私囊, 索取国家利益。有些地方政府也趁机虚报冒领、截留、挤占、挪用合作医疗基金。2007年11月, 在审查新农合基金的时候, 发现河南淅川县2006年在开展健康体检过程中出现了少数医疗机构骗取合作医疗基金的违规现象。经过全面的调查核实, 河南省淅川县一些医疗机构在开展健康体检中虚报体检人数, 包括不规范体检, 达到89 000余人, 按照人均体检补助8元的标准, 共违规骗取合作医疗基金达71.28万元[1]。2008年8月, 江西省南昌市新建县累计调查参合农民外伤病例49起, 查处并退回非正常外伤套取新农合基金事件6起, 挽回基金损失达10万余元[2]。这些违法乱纪行为会对新型农村合作医疗制度的推行产生很大的冲击, 影响农民群众参合的积极性, 需要用法律制度加以规范。

1.3 新型农村合作医疗制度费用控制机制的缺陷

我国的合作医疗制度主要以大病统筹为主, 这虽然可以增强农民抵御大病风险的能力, 但过分强调大病补偿又容易导致小病大治、重治轻防等问题。而且医疗市场的信息存在着严重的不对称性, 在医疗市场上经常出现卖方诱导需求, 从而导致医疗费用上升的情况, 农民作为医疗市场的消费者对医疗费用信息了解甚少, 处于被动接受的地位。卖方诱导需求的状况在第三方付费的合作医疗制度中会更加突出。不仅增加了农民群众的负担, 也容易造成资源浪费和加重政府财政负担。在新型农村合作医疗制度实施的过程中还出现了一样的药品在合作医疗定点医疗机构的价格高于个体医疗机构的现象。这就使得很多农民在生病就医时宁愿去个体医疗点诊治也不愿迈进合作医疗定点医疗机构, 阻碍了新型农村合作医疗制度的推广工作。这就需要行之有效的法律法规对医疗费用加以控制。

2 新型农村合作医疗制度法制建设的可行性

2.1 政治基础

党和国家十分重视新型农村合作医疗制度的法制建设, 陆续出台了一系列建立健全新型农村合作医疗制度的政策: 2002年10月19日, 《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》, 明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度;”2003年1月16日国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》, 从2003年起, 各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县 (市) 先行试点, 取得经验后逐步推开, 到2010年, 实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标, 并开始推行新型农村合作医疗制度的试点工作;2005年8月10日, 《卫生部、财政部关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知》, 对全国新型农村合作医疗制度的推广进行具体的研究和部署;2006年1月10日卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》, 完善了新型农村合作医疗制度, 对参合农民的补偿做了适当的调整;2008年1月22日, 财政部、卫生部关于印发《新型农村合作医疗基金财务制度》的通知, 规范了新型农村合作医疗制度基金财务管理;2009年1月10日, 《卫生部办公厅关于做好新型农村合作医疗管理能力建设项目有关工作的通知》, 明确指出:“实施新农合管理能力建设项目的主要目的是通过中央公共卫生专项资金支持, 进一步加强新农合管理能力和信息化建设, 提高新农合管理经办队伍的政策水平和管理、服务能力, 促进新农合的持续健康发展, 确保农民得到更多实惠。”[3]这一系列政策的出台, 充分说明了党和国家对新型农村合作医疗制度法制建设的重视和支持, 从而为新型农村合作医疗制度的法制建设打下了坚实的政治基础。

2.2 经济基础

第十一届全国人民代表大会第二次会议上《关于2008年中央和地方预算执行情况与2009年中央和地方预算草案的报告》指出2008年全国财政收入61 316.9亿元, 比2007年增加9 995.12亿元, 增长19.5%;用于医疗卫生的支出达到826.8亿元, 比2007年增长24.5%[4]。随着经济的飞速发展, 今后我国的财政收入还会继续大幅度增长。在这样的情况下, 政府已有能力为农村合作医疗制度提供更多的财力支持。目前, 我国已顺利实现“人民生活总体上达到小康水平”的战略目标, 农民生活水平得到很大提高, 已具备了建立新型农村合作医疗制度的基本经济条件。

2.3 群众基础

合作医疗制度在我国由来已久。早在上世纪六七十年代, 我国的合作医疗制度曾享誉世界, 有“以最少的投入获得最大健康收益的中国模式”之称。1965年6月, 毛泽东同志发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示, 引起了对农村医疗工作的重视。1968年, 合作医疗在全国蓬勃发展起来。到1976年, 农村合作医疗已覆盖了全国90%的生产大队, 农民对于合作医疗有了一定了解并积极参与其中。自2002年开始试点的新型农村合作医疗制度, 发展至今也已遍及全国。据统计, 截至2007年6月30日, 共2 429县市区开展新农合, 占全国总数的84.87%, 参合人口达7.2亿, 占全国农业人口的82.83%[5]。这就为新型农村合作医疗制度的法制建设奠定了坚实的群众基础。随着我国法制建设的不断完善, 法制工作在农村的大力宣传, 农民的法律意识逐渐提高, 开始重视自身合法权益的实现, 呼吁建立健全合作医疗制度的相关法律以保障自身权益。

2.4 国际经验

虽然世界各国的医疗保障制度不尽相同, 但都十分重视法制建设在医疗保障制度中的重要作用。1883年德国俾斯麦政府颁布了《疾病保险法》, 规定了医疗保险的基本制度, 是德国现行的医疗保险制度建立的依据。1944年英国制定了《国家卫生服务法》, 标志着英国实行了国家卫生服务保障制度, 全面享受了医疗保障。1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》, 有效地保证了医疗保险制度的推行。1983年日本首次制定以农村居民为主要对象的《国民健康保险法》[6]。国外运行了100多年医疗保险的经验表明, 社会医疗保障必须立法先行。立法先行是保障农村合作医疗制度有效性和延续性的必然选择, 只有有了法律的保障, 才不会出现人治社会通有的朝令夕改现象。

参考文献

[1]毛群安.2007年11月12日卫生部例行新闻发布会实录[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pxwfb/200804/27908.htm.

[2]王振戎, 梁东波.新建县查处6起套取新农合基金事件[EB/OL].http://www.jx.xinhuanet.com/news/2008-08/26/content-14221145.htm.

[3]新型农村合作医疗网.政策法规:合作医疗[EB/OL].http://www.cncms.org.cn/Item.asp?Class-ID=1&LClass-ID=4.

[4]中华人民共和国财政部.关于2008年中央和地方预算执行情况与2009年中央和地方预算草案的报告[EB/OL].http://www.mof.gov.cn/mof/zhengwuxinxi/caizhengxinwen/200903/t20090316-122544.html.

[5]郝彩虹.新型和村合作医疗立法的必要性和可行性探讨[J].经济研究导刊, 2008, 09.

论新型农村合作医疗资金管理 篇8

[关键词] 新型农村合作社 反垄断法 财税法 价格法

作为一农业大国，从古至今，农业问题始终与中国的社稷兴衰和人民福祉息息相关，“中国的一切问题都可以归结为农业问题”。[1]建国以来，中国农村在多年的自我摸索中几经变革，从建立农民土地私有制到互助合作和人民公社运动，再到上个世纪70年代末自安徽农村开始那场让整个世界都为之震惊的伟大改革，确立了“集体所有、家庭联产承包经营使用”的土地制度，其间变化可谓巨大。而伴随着农业生产的重大飞跃，中国农民也曾获益匪浅。然而，上个世纪最后十多年数以百万计的中国农民涌入城市掀起了汹涌的“民工潮”令人不解：既然是亿万农民引领了中国改革的风气之先，现在怎么又会沦为如此难堪的境地，成为“三无”和“三不管”的边缘群体？①

严峻的社会问题使人们意识到，在工业化的进程中，特别是加入WTO参与国际竞争后，无论是探求科学发展，还是建设和谐社会、寻求可持续发展，“农村、农民、农业”问题始终是当代中国要特别重视甚至优先解决的关键问题，关系到我国现代化建设的全局。而在市场经济条件下走区别于传统合作社的新型农村合作社之路，普遍认为是解决“三农”问题的正途。然而，因宏观法律引导缺位，加之政府指导力度不够、农民资本积累不足、社会化服务体系欠缺等诸多问题，新型农村合作社的发展可谓举步维艰。针对以上现状，笔者大力呼吁立法先行，首先需在宏观法律构建上大力扶持新型农村合作社健康成长。

一直以来，国家主要依靠行政性的命令和一些经济政策对“三农”问题进行规范，其中对农村合作社也多有涉及。同时，虽然我国对“三农”问题进行调整的相关法律并不少见，远如1958年《中华人民共和国农业税条例》等，近如1994年《基本农田保护条例》等，但长期以来却一直作为解决“三农”问题的辅助手段。可喜的是，进入21世纪， 2003年《中华人民共和国农业法》的修订显示，依法治国，从法律的高度来对“三农”问题进行宏观调控，已成为各方面共识。若无相关法律规制，引导农民走向合作，必然流于形式，成为无本之木，无根之源。

应该说，《农业法》的此次修改是较为全面的，但对于“三农”的宏观调控却多为原则性规定，而宏观法律环境的培塑是一个系统工程，单靠一部原则性的单行法缺乏可操作性，需涉及众多的法律部门，并要求各法律部门相互配合，相互协调，共同发挥作用，方能使国家“三农”政策落实到实处，方能使新型农村合作社在良性大环境中运行。在下文中，笔者特自建立与完善反垄断法、财税法、价格法的角度就此提出建议。

1 加紧通过反垄断法，为新型农村合作社之运营创造良好竞争环境

市场经济条件下，反垄断法长期居于经济法体系的核心地位，在西方，被称为“市场经济的宪章”、“现代企业制度的基石”。现阶段中国实行社会主义市场经济，亦必然需要制定反垄断法。而针对我国农业大国的基本国情，我国的反垄断立法，既要借鉴国外的经验，又要研究本土资源，作为“经济宪法”，其应为我国市场经济健康有效的发展和运行服务，为解决“三农”问题、为新型农村合作社外围宏观法律构建服务。

2004年3月，商务部即已将《中华人民共和国反垄断法(送审稿)》上报国务院审议，而2007年两会的召开，进一步加快了《反垄断法》的立法进程。但，很遗憾，草案中并未就农业反垄断问题进行规制。草案主要调整经济垄断和行政垄断，在第三条中界定的垄断行为包括：（一）经营者达成垄断协议；（二） 经营者滥用市场支配地位；（三） 具有或者可能具有排除、限制竞争效果的经营者集中。其中，何谓“经营者”、“市场”、“商品”，该草案在第四条做了明确界定：“本法所称经营者，是指在相关市场内从事商品生产、经营或者提供服务的自然人、法人和其他组织。本法所称相关市场，是指经营者在一定时期内就相关商品或者服务（以下通称商品）进行竞争的范围或者区域。”显而易见，草案对经营者、市场和商品的界定是概括的、笼统的、不明晰的，从直观词义上理解，明显排除了农业生产、农产品经营在内的相关农业经济垄断，也就是说，对于新型农村合作社运行过程中面临的自然垄断和竞争垄断问题避之不谈。

现代产业组织理论告诉我们，垄断意味着资本的集中和规模经济，适度垄断是有效竞争的前提。对此，也许有人会说，我国新型农村合作社正待起步，距离形成规模经济效益还需要比较长的时间，还不具备形成垄断的条件，此时强调农业反垄断问题不合时宜，而且，也有学者认为，竞争的不完善正是农业合作组织在特定行业出现和繁荣的重要原因，“在那些存在一定程度的买方自然垄断的领域内，总是有特别多的合作社”。[2]对此，笔者认为，在我国这样一个农业人口众多且分布极广、农村合作社建立的初期目的还是为了脱贫的国家，如果对限制竞争或垄断行为进行豁免，应会引发更多的民生问题，因此，在我国这一秉承成文法传统的国家，法律需具备长远预见性，未雨绸缪；再者，从节约立法成本的角度，也有必要对农业垄断问题一并规范，当然，在反垄断法中无须就此作出专章规定，没必要对各产业进行细分，但就相关的概念界定必须进一步明晰，将“农业生产、经营及服务”纳入其中，与工业、第三产业统一规范，从而保障农业的公平有效竞争，遏制农业的不良恶性竞争，为新型农村合作社提供良好的生存环境。

2 完善相应的财税法律制度，为新型农村合作社提供有力的财政支持

我国新型农村合作社的发展长期以来都面临着财政资金供应不足的现实问题，即便目前已全面取消农业税，但还是存在财税“支农”不到位的问题，因此，制订、完善国家各项农业财税促进政策势在必行。

其中，就财政法律制度而言，自1979年起，全国人大常委会、国务院、财政部及农业部等部门，针对农、林、牧、渔等方面纷纷出台实施了专项或混项之法律法规，但是其内容更新较慢，且多滞于20世纪末，此等法律法规显然满足不了农业经济快速发展的需要，更无法为新型农村合作社这一新生事物提供有效的帮助，因此，需加快步伐，完善各项财政法律制度，例如：政府拨付一定的专项资金，建立贷款风险担保基金，以政策性贷款或贴息等方式降低利率，并安排一定的合作社工作经费和奖励基金。然而，对于拥有众多人口的泱泱大国，我国农业发展仅靠政府财政拨款，政府负担确实过重，虽配合国外贷款，但在现阶段看效果不甚理想。②

对此，笔者认为，可拓宽思路，从民间寻求更多资金支持，比照联合国在20世纪70年代末为解决粮食危机而成立国际农发基金的办法，出台《中华人民共和国农业发展基金法》，以“筹集资金，以优惠条件用于发展农业生产，改善农民生活，逐步消除农村贫困现象”为宗旨，基金来源和筹集除国家财政支持外，主要采取由《中华人民共和国证券法》明确认可的公募基金方式，[5]在市场公开发行基金，并辅以各类捐款及基金自身投资收益，而资金使用主要分赠款和贷款两种。目前，四川省南充市的母猪认养示范项目即试验性采取以外部公益扶贫基金发起、组建的“外生型”或称“合创型”农业合作社模式，取得显著效果。 ③因此，通过基金运作方式对农业发展提供资金上的支持，必将丰富“三农”的投入，为新型农村合作社的运营创造良好之资金环境。此外，还应完善农业风险基金制度、农业保险基金制度等等。

与财政法律制度相配合，我国的税收法律制度应及时跟上，充分发挥税收对新型农村合作社的促进作用，使新型农村合作社能真正减轻税务负担，在更宽松的环境中寻求发展。

对此，笔者认为应本着“税制从简、税负从轻”的原则，努力构建农村税收法律制度体系，进一步规范税基，降低税负。就“税制从简”而言，目前在取消了农业税、农业特产税，停征了屠宰税后，农村仍然要征收增值税、营业税、企业所得税、个人所得税、资源税、土地增值税、房产税、耕地占用税、车船使用税、城市维护建设税、印花税、契税、车辆购置税等十多个税种，新型农村合作社的税收压力还是繁重的，因此，从“税制从简”角度出发，在税种方面，城市维护建设税、印花税、车船使用税在农村可逐步放弃；在行业方面，种植业、养殖业、农林产品初加工业，以及农业技术研发与推广方面等，可以逐步放弃征税。就“税负从轻”而言，在取消农业税、农业特产税、停征了屠宰税后，农村总体税负水平确有降低，但是，由于农产品价格相对较低，农药、化肥等农业生产资料的价格相对较高，农产品深加工、精加工环节的税收得不到必要的优惠，在一定程度上影响了农林产品的提升增值。另外，由于现行税制上存在的问题，一些税收政策优惠并没有得到有效体现，反而相互矛盾，④因此，要真正做到税负从轻，就应使优惠税收政策相互协调，统一城乡税负，让税收优惠落到实处。在此总原则指导下，具体法律制度应向新型农村合作社倾斜，例如，在企业所得税方面，可将现行33%的企业所得税或者减半征收，⑤增强新型农村合作社的发展能力，或者效仿美国模式，对农村合作社豁免双重纳税义务，即农户只需就个人最终所得纳税，而合作社本身不需要就所得纳税；在营业税方面，对适用农村、农业方面的征税项目，给予适当的优惠，例如农村养殖业生产；农林特产品收购、加工；农业生产资料生产、销售；农村服务业、流通业等等，从而促进农村产业优化升级；在财产税、行为税方面，则应重点突出建立农村生态环保与能源经济，尤其在土地使用税、耕地占用税上应该有所作为。而对农业的税收进行扶持，还可体现在允许各界对农业进行捐款或其他投入时，可在纳税时就相应部分做出扣除。[4]

3 健全宏观价格法律制度，增强农民进行合作之积极性

在市场经济条件下，商品价格应通过供求关系加以体现，“供过于求，价格下降，供不应求，价格上扬”是商品销售的一般规律，但是，农产品作为特殊的商品，常游离于该规律之外，因其产量在很大程度上受限于自然因素，市场很难提前对农产品的供给作出预先反映，通常出现迟延体现的问题，农民也就往往不能针对市场价格及时调整自己的农业生产，所以，常会出现农产品产量增加，但由于价格降低而导致农民收入降低的现象，甚至有时连成本都无法回收。而对于大部分的新型农村合作社，因多会涉及农产品的生产销售问题，故而，价格的宏观调控对于农村合作社至关重要。

因此，要完善价格宏观调控制度建设，制订《中华人民共和国农产品价格保护法》，建立农产品的价格保护机制，在该法中应明确以下几点：

第一、农产品的价格原则上以市场的供应关系进行调整，但当出现自然灾害或其他非市场因素影响而对农产品价格产生巨大影响的情况下，政府应当采取补贴等措施，稳定农产品价格，从而激励新型农村合作社的发展。

第二、建立透明的农产品价格网络体系，努力完善市场监督体系，使农产品交易市场规范化，并应大力发展要素市场，抑制农资价格上扬，重点推进劳动力、资金和土地市场的发育。[5]

第三、落实“国家对粮食、食品等关系国计民生的重要农产品实行保护收购”的制度，由国家拨款设立专门的农产品价格调节基金，用于在农产品价格发生非正常性波动时稳定农产品价格；同时，建立重要农产品储备制度，防止农产品产量大幅度减少时出现的经济混乱现象；并设立农产品价格预警制度，采用定期预测的形式，以便农民及时了解农产品价格水平，从而调整农产品的生产。

第四、面对加入WTO后的大好形式，应大力鼓励农产品出口，为其提供价格支持。

总之，宏观法律环境的完善为新型农村合作社的建立与发展创造了良好的外围环境，在该等法律法规的制约下，在大环境的扶持与激励下，新型农村合作社将沿着法律化的道路稳步前进。当然，随着其自身造血功能的不断加强，问题也将不断涌现，其中，农业产业化、规模化不断演进的后果之一，是面临农业资源短缺与生态环境遭破坏的不利情形，对此，应有长远预见性，若碰到具体问题才加以规范，恐为时已晚，特别不利于非再生资源的保护，故应提前防范，例如制定农业资源与环境保护法律法规，在其中须明文规定循环农业的合法地位，并加大对破坏资源与环境行为的惩罚力度，作为配套体系，与新型农村合作社共同前行。

注释

①“三无”即无地、无业、无社会保障，“三不管”即国家、集体、社会不管。

② 根据1989年起施行的国务院《关于建立发展基金增加农业资金投入的通知》，其来源包括：①提高国家能源交通重点建设基金征收比例，拿出一个百分点；②乡镇企业税收比上年实际增加部分；③耕地占用税收入的全部；④农林特产税收入的大部分；⑤农林个体工商户及农林私营企业税收比上年增加部分；⑥从粮食经营环节中提取的农业技术改进费；⑦世界银行贷款的25%及其他国外贷款。农业发展基金主要用于发展农业生产（特别是粮食生产）、农业开发、水利设施、林业建设和农用工业。

③新修订的《证券法》给私募基金预留了发展空间，规定"非公开发行证券,不得采用广告、公开劝诱和变相公开的方式",可以认为是对私募发行证券网开一面。

④例如：规定对于销售水产品、畜牧产品、果品、粮食等农产品的个体工商户，以及销售农产品占总销售额超过50%的个体工商户，增值税起征点一律定为月销售额5000元。在实际工作中，这一规定基本上没让这些个体户得到多少好处，因为未达起征点少征的增值税变成了利润，需缴个人所得税，还是入了国库。

⑤不应予以全免，以防一些经济实体行农村合作社之名，行逃税之实。

参考文献

[1] 余红．中国农民社会负担与农村发展研究[M]．上海：上海财经大学出版社，2000:2．

[2] [美]亨利•汉斯曼．企业所有权论[M]，于静译．北京：中国政法大学出版社，2001:182．

[3] 王竹时．成都市农民专业合作经济组织研究：［硕士学位论文］．成都：四川农业大学，2005：26-28．

[4] 缪因知．“合创型”农业合作之法律问题初探[M]．见：杨紫烜，编．经济法研究（第四卷）．北京：北京大学出版社，2005:78．