新型农村合作医疗管理

新型农村合作医疗管理（共12篇）

新型农村合作医疗管理 篇1

制定建档标准, 完善相关内容

档案的发展是建立在一定的政治经济文化基础之上的, 多渠道、多形式的参合政策宣传、各级政府的精心组织, 农民对新农合政策的认识, 提高了参合的积极性并转化为了自觉缴纳参合资金, 从而构筑了参合档案的基本要素。制定能真实全面反映参合农民基本信息情况的的登记模板, 之后以户为单元, 以每个人为基本点, 以户口为真实内容进行填写, 也就是参合农民持户口本到所在村委会办理缴费手续, 由村开据正规的缴款收据, 填写参合登记表, 排好顺序, 以户、村、组进行统计。交款人数与交款金额一致时, 由乡合管办牵头逐户依据参合档案填写合作医疗证, 确定参合档案号, 加盖县合管办公章后发放到参合农民手中。参合档案一式三份, 分别由县、乡、村共同拥有, 内容一致, 同时建立电子档案一式两份, 县、乡合管办加密上锁。参合档案建档的时间以上一年的12月末为截止日期, 每年交费一次, 年度中不得随时加入新的人员。农民在使用合作医疗证时, 参合信息必须与纸质档案、电子档案三方一致, 方可认定为本年度的参合人员, 可享受合作医疗的各项惠民政策, 如有异议的可多方查证, 从而堵塞了投机参合、假证等骗取合作医疗金问题的发生, 把住参合的准入关。

规范医疗补偿档案, 确保公平合理

建立大病住院统筹档案, 为区域内补偿监管提供基础材料。一是参合农民有病住院可在合作医疗定点医院自主择院, 入院时需携带合作医疗参合证、本人身份证、户口和联系方式到所就治医院合管科办理住院登记手续, 以备合管工作人员验证和入床核对真实身份。二是就医过程中主治医生按要求告知患者不可报药品和项目, 并签署同意单, 进入补偿档案中, 同时按规范标准建立相应的患者病历。三是定点医疗机构实行垫付制, 参合患者在出院时复印好合作医疗证、身份证、户口及病例复印件、费用收据、费用清单, 出院诊断书到医院合管科窗口办理报销手续, 在补偿单上签好领款人姓名, 即时可得到补偿款, 四是定点医疗机构合管科在对参合住院患者档案的内容依据相关政策规定进行初审垫付后, 汇总相应的表格, 连同患者的补偿档案一同每月报送县合管办稽核股进行复审, 合格后方可正常拨付补偿款。加强区域外参合住院档案的管理, 随时监测资金的流向。一是需要去县域外医疗机构住院的患者, 在提供与县域内相同的档案材料的同时, 还须持有转诊单, 在外打工直接住院的患者需开具打工单位及相关部门的证明, 到县合管办送交档案材料, 提供一卡通存折复印件, 经回访调查核实, 几经审核后将补偿款拨倒患者的一卡通折上。建立家庭门诊账户档案, 家庭门诊账户资金家庭成员共享。家庭门诊账户资金每人每年设定10元, 家庭成员共享, 鼓励当年使用完。参合人可持定点医疗机构的正规财政收据到所在村办理登记报销建档手续, 村汇总后交乡、县合管办备案审核拨付。

建立财会管理档案, 确保新农合资金平稳运行

定点医疗机构设立独立的财务账户, 专款专用。医疗机构每批的垫付款与县合管办的审核拨付款、补偿人签字的补偿单、补偿批次明细表一同装订为财会档案, 钱人一致, 上下一致。补偿档案分类装订, 分门别类管理。财务档案:将补偿签字单、出院诊断书, 药费收据, 拨款凭证, 拨款批次明细表单独装订为财会档案, 永久保存, 真实地反映资金的使用情况, 由县合管办财务股分类装订;业务档案:个人信息及治疗的档案为业务档案, 由县合管办信息股分类装订, 为工作调研、解决患者的疑惑、对定点医院的监管提供依据。县合管办与财政社保股、定点医疗机构实现档案资源的共享。县合管办在提供拨付补偿申请单时, 同时提供批次住院患者补偿信息明细表, 医院合管科、县合管办、财政社保股三方一致拥有相同的批次拨款回执和补偿人相关信息明细表, 资金的流向和金额一致, 实现真正意义上的监督制约体系, 保证了资金的安全运行。

加快新农合档案的建设步伐, 适应发展需求

随着我国医疗保险制度的改革, 医疗保险业务信息量剧增, 医疗保险业务要陪伴参保人员一生, 跨越的年龄段较长。因此, 为了达到医疗保险制度改革的目标, 根据建立医疗保险制度的基本原则, 相对应的政策规定非常复杂, 针对各种类别的参保人员在不同情况下发生的医疗费用, 其结算方法都有区别。目前许多地方采取手工或半手工进行具体业务的操作, 不但工作量巨大, 而且极易出错, 是根本不可想象的。而这种繁杂的重复计算劳动, 正是计算机所擅长, 使用合适的计算机软件, 针对各种情况做出相应的处理, 可以极大地降低管理人员的劳动强度, 基本杜绝错误的发生。一要早日实现参合农民档案的磁卡管理, 将参合证改为磁卡证, 并输入扫描的本人照片, 这样既可以解决验证的难度, 又可以杜绝冒名顶替借证的问题。二要建立全省范围内、甚至全国范围内的患者就医网络平台, 既可以随时掌握参合患者就医的真实与否, 又可以控制不合理的治疗以及相应的违规操作, 将参合患者的住院档案管理由繁为简, 方便了参合患者, 又为管理部门提供了高效优质的工作环境。

新型农村合作医疗管理 篇2

1、在各新合中心的指导下，积极宣传贯彻执行新型农村合作医疗的政策、规定和制度；积极向就诊参合农民宣传新型农村合作医疗相关政策及规定。

2、认真核对就诊患者和合作医疗证是否相符，发现就诊者与所持合作医疗证、身份证或户口簿不符拒绝填写《住院病人入出院登记表》，并及时通知新合中心。

3、参合患者出院时认真检查相关资料齐全、完整后，将本次住院的费用及本参合农民累计住院医疗费用补偿的相关情况，登记在《新型农村合作医疗证》上，不得支付无效证件发生的医疗费用。

4、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，严格“四合理”管理，不断提高医疗服务质量；按医疗常规做好医疗文书的规范记录(住院病历)；不得伪造原始病历资料和处方；严格执行基本用药目录和基本诊疗项目，非基本用药和非基本诊疗项目费用控制在人均总费用的10%内，同类药品在质量标准相同的情况下，首选疗效好、价格较低的药品。

5、平均住院总费用、起伏线、报销比例、控制在新合中心规定的限额内，药品费用不超过医疗总费用的45%，自费药品总费用之比不超过10%，向参合农民提供超出合作医疗范围的医疗服务，需由参合农民承担费用时，征得参合农民或其家属的同意，签定确认书；特检项目经审核后，统一报新合中心审批。

6、按医疗原则掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参合农民收入住院，不得拒收符合住院条件的参合农民；参合农民的年平均住院天数在10天内；及时为符合出院条件的参合农民办理出院手续，不故意拖延住院时间，病人无理拒绝出院的，自通知出院之日起停止记账，按自费病人处理，并及时通知新农合中心。

7、严格按医院的等级标准进行诊治，对不能诊治、符合转诊条件的病人及时办理转诊手续，不得将有能力诊治的病人向上级医院转出。

8、严格执行医疗服务收费标准，合理检查、合理治疗，不重复收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费、自定标准收费，严格药品、设备、卫生材料的采购管理，不得用假药、劣药。

9、严格出院带药，出院带药量本次疾病7日用药量的原则给药，药品价格或医疗服务价格不得高于物价部门定价，10、按各新合中心的要求，在规定时间内报送参合住院病人的相关材料和数据。

新型农村合作医疗管理 篇3

关键词：新型农村合作医疗 财务管理 对策

一、新型农村合作医疗基金概述

新型农村合作医疗简称“新农合”，是一项由政府组织和扶持，农民自愿参加，个人、集体及政府等多方集资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合的基金筹集方式以个人缴费以及集体扶持、政府资助为主。在我国的社会保障体系中，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗体系是重要的组成部分。其中，新型农村合作医疗保障体系主要着力点在于切实提高农民健康保障水平、减轻农民医疗负担，提高农民生活水平和质量，此外，我国人口总数约70%的农民“因病致贫、因病返贫”，新农合的实行和成功将有可能从根本上解决这一现状。

然而，现阶段我国新农合在发展的过程中存在一些突出的问题。要保证新型农村合作医疗体系得以持续、稳定、健康地发展， 必须完善新型农村合作医疗基金的管理，提高基金的安全性水平、提高基金的使用效率、降低基金的使用风险，提高医疗保障水平，为农民解决切身问题。

二、新农合医疗基金财务管理存在的问题

（一）基金筹集能力不足

新农合的基金筹集是推动医疗保障制度发展的前提和基础。现阶段我国新农村合作医疗保险的基金筹集方式具有多样化、复杂化的特点。政府、集体和个人是三大最主要的基金来源。基金的筹集流程主要是先由农民个人进行自愿参保，缴纳参保费，然后各级地方财政根据参保情况依次配套，向中央财政提出申请补助资金。

在实际操作过程中，存在一大突出问题，那就是基金筹集能力不足。具体原因在于宣传力度不够，农民对新农合医疗保障模式知之甚少，对于先交钱的参保模式不能理解，导致部分地区农民参保率不高，基金的筹集遇到困难，难以发挥医疗保障体系整体的基金保障作用，同时增加了基金风险，给基金的财务管理增加了相当大的困难。

（二）基金分配机制不健全

由于我国新农合的推行起步较晚，对于新农合制度推行时间尚短，因此在许多地方都不够完善。尤其是在基金的管理机构组建上存在较大不足。部分地区工作人员是由其他地区会计单位调配而来，因此存在对新农合的基金财务管理方面不熟悉，业务上不熟练的现象。加上对这些人员的岗前培训不足，导致在上岗后对新工作无所适从，工作难以开展，致使财务管理机构的财务管理运营失效，水平低下。

（三）缺少基金监督控制机制和绩效评价体系

部分地区新农合基金管理中存在基金使用没有得到严格的控制，缺少必要的的监督控制机制和绩效评价体系等现象，导致基金使用粗放、效率低下，造成了大量的浪费和资金超支等问题。新农合对定点医疗机构和地方结报点的监督没有严格把关，定时定点检查，对资金的使用监督力度不大，基金的监督控制机制不够完善，基金管理上存在诸多漏洞，例如基金使用情况不透明、基金使用过度、基金虚假使用、基金大量结余等情况，给基金贪污和腐败行为的滋生留下了空间。这种不够科学、合理的资金使用管理和分配是资源没有得到合理配置的结果表现。部分地区新农合的推广过程中出现基金大量结余或超支、恶意克扣医疗保障基金、利用新农合医疗保障的报销漏洞谋取私利等等不良现象，极大了损害了广大农民的切身利益，造成了对新农合政策不信任感的蔓延，影响了新农合的开展。

除此之外，在整个管理体系中，由于缺乏适度的绩效考评和奖罚制度，导致工作人员整体的工作效率下降，管理成本增加，基金的财务管理缺乏效率，基金财务风险增加。因此，完善的基金使用绩效评价体系是尤为必要的。

三、解决新农合医疗基金财务管理相应的对策

（一）提高基金筹集能力，加大宣传力度

改进基金筹集方式，提高地方政府财政基金的投入，增加中央财政的资金投入，形成“国家先投入，农民后加入”的基金筹集模式。营造新农合的规模效应，提高农民参保的积极性和信任度，提高基金筹集能力。同时还要简化缴费方式，降低收缴成本，提高工作效率。

加大宣传力度，采取职员下乡动态调查，开展创新性活动，并由各地官员配合宣传，尽量落实每家每户都知晓新农合制度体系，让农民真正意识到切身利益的重要性，主动参保。告知农民应当如何进行参保以及就医看病后如何报销流程，一方面是农民对新农合有一定的认可，另一方面也能减少基金筹集、使用和结余的工作量。

（二）完善基金分配和使用机制

因地制宜是基金分配的原则，因此，在进行基金分配时应充分考虑到各地情况，具体情况具体分析，综合考虑农民消费习惯、区域经济水平、农民贫富差距等各方面因素，适当的调整医疗补助资金，向贫困山区及特困人群倾斜，减轻患病农民医疗费用，使农民体验到新农合的保障作用，解决农民医疗费用问题，从根本上杜绝农民“因病致贫”或者“因病返贫”的现象出现。在基金结余管理上，基金使用一般要求收支平衡，预防支出与收入比例过大，完全的收支平衡是不现实的，但是针对超支等情况的处理准备也是必须的。

完善基金分配和使用机制，适当扩大工作经费的下拨，防止日常工作费用挤占基金使用。新农合工作人员要加强自律，真正做到基金专项使用。严格会计科目的使用，完善会计核算，防止出现资金浪费和腐败现象。根据国家相关法律法规和经济政策，制定统一的基金使用范围和使用标准，防止出现随意扩大适用范围，导致基金流失和浪费的情况。

（三）加强基金财务管理人才综合素质培养

在新农合基金财务管理中，财会人才的培养也是重中之重。医院不仅要把人才培养作为绩效管理的第一目标，严格对财会人员的招聘，加强对其职业技能的培训和职业道德的培养，还要建立和完善财会人员管理测评机制。没有科学合理的测评机制，就不能激发他们的工作热情和潜力，因此，新农合制定医疗机构应加强对财会人员的个人工作质量的测评，在科学合理的测评考核制度下，他们的工作热情，提高基金财务管理质量。

（四）完善基金监督控制和绩效考核体系

根据基金的不同使用方向来制定合理合适的绩效考核评价体系。采用定期考核与不定期考核相结合的方法，在事前要对基金的使用进行可行性分析和论证，在事中要对基金的使用进行规范性合理性分析，防止出现贪污、挪用等行为，在事后要对新农合项目的开展进行绩效考评奖惩，同时做到考评标准合理，考评过程公正，考评结果公开，奖惩制度合理，奖惩力度适当，奖惩目的明确。

四、结束语

现阶段，新农合医疗基金财务管理存在一些问题，本文针对现实情况对完善新型农村合作医疗基金财务管理进行了一些探索，如提高基金筹集能力，完善基金监督控制和绩效考核体系等，提高新农合医疗基金管理水平。

參考文献：

[1] 张曙明. 新型农村合作医疗基金使用刍议——3县（市）新型农村合作医疗调查分析[J]. 商业经济. 2011（12）

[2] 关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知[J]. 四川劳动保障. 2011（05）

[3] 单大圣. 新型农村合作医疗中的重大问题及政策选择[J]. 经济论坛. 2009（18）

[4]范秀玲，牛淑艳，陈军，陈乃婷. 对加强新型农村合作医疗基金管理的建议[J]. 西部财会. 2008（06）

[5]王晓洁，王丽. 新型农村合作医疗基金财务管理现状及其对策[J]. 经济与管理. 2008（03）

新型农村合作医疗管理 篇4

1 新农合管理程序

1.1 新农合管理评估

有计划、有目的、系统地收集新农合资料, 根据收集到的信息资料及有关政策规定, 对新农合工作作出大概推断, 理出管理思路, 为新农合管理工作提供基本依据。

1.2 新农合管理诊断

根据新农合评估, 分析参加新农合群体表现的特点, 做出新农合管理上的诊断。诊断如下:

1.2.1 参合农民患者对医院环境感到陌生, 特别是对市级大医院的陌生恐惧、紧张焦虑、羞涩无助、忧心忡忡, 较城市患者更胜一筹。

1.2.2 参合农民对自己的健康不重视, 因资金短缺“小病不治, 大病硬拖”的现象较普遍。很少主动的到医院来进行相关检查和治疗。

1.2.3 参合农民文化程度偏低, 理解和接受能力差, 对医护人员依赖性极高。把渴望了解疾病发生、发展、转归、注意事项等的信息都寄托在医护人员身上。

1.2.4 参合农民不良生活习惯长期养成。不良卫生习惯大多对其所患疾病的治疗与康复不利。

1.2.5 参合农民所患疾病多为器质性病变, 病种多, 病情重, 情况复杂, 对一些介入性操作 (如导尿、灌肠等) 怀羞涩、恐惧等心理。

1.2.6 参合农民对新农合政策理解不全面, 担心得不到相关比例的报销。报销外的花费依然不小, 延误农活等复杂心理并存。

1.2.7 医护人员没有吃透可报补、部分报补、不给予报补规定的政策精神, 在政策掌握上存在偏差。

1.2.8 医护人员认为该群体理解、接受能力差, 和他们交流存在障碍, 于是乎随便做做就行了。

1.3 新农合管理计划

根据以上新农合诊断, 制定新农合管理计划, 保障参合农民的因病施治, 合理用药、合理检查、合理治疗。具体计划如下:

1.3.1 加强领导、组织保障。

1.3.2 宣传动员, 统一思想。

1.3.3 加强诊疗服务, 规范管理。

1.3.4 精心组织, 建立考核制度。

1.4 新农合管理实施根据新农合管理计划, 逐步扎实实施。

1.4.1 成立领导小组

为了更好的为参合农民提供优质、高效、便捷的医疗服务, 做好我院的新农合管理工作。医院成立了“新农合管理领导小组”, 实行院长负总责、分管院长具体抓的领导责任制, 实行统一领导, 逐级负责, 积极做好参合患者的医疗服务工作。把落实新农合制度, 规范和严格控制新农合医疗费用, 纳入医院工作的重要议事日程。

1.4.2 成立新农合管理办公室

具体承担相关工作, 遵循“把握精神, 吃透政策, 大力宣传, 稳步推进, 狠抓落实”的总体思路, 认真开展各项工作, 多次举办全院性新农合政策专题培训。利用每周的业务学习时间, 组织全院医务人员, 认真学习并贯彻执行国家的有关规定及省、市新型农村合作医疗管理办法和各项政策, 努力为广大参合农民患者提供优质的基本医疗服务, 要求全院干部职工以强烈的责任感, 高度的主人翁态度积极投入到新农合的服务工作中去。

1.4.3 设立新农合服务窗口

积极、耐心、细致地向每一位农民宣传、解释相关管理规定, 认真解答参合农民提出的各种问题, 努力做到不让一位农民患者带着不满和疑惑离开。

1.4.4 规范诊疗行为, 提高服务质量

坚决控制药品费用比例, 在临床用药中, 坚持做到因病施治, 合理用药、合理检查、合理治疗, 热情为参合农民患者服务。严格按照新农合药品目录用药, 便宜药能治好的决不准用昂贵的, 国产药能解决的问题决不用进口药, 能用一种药就不用多种药, 彻底降低参合农民患者的医疗费用。每月对参合农民患者住院费用、用药情况、大型检查、病历书写等进行详细检查, 一旦发现违规行为, 立即对责任医生和相关科室给予处罚。

1.4.5 强化监管, 多措并举

成立新农合专家组, 对新农合住院患者做到“四查四看”:一查患者, 看人、证是否相符, 防止冒名顶替;二查病历, 看病历记录与医嘱执行是否真实, 病情诊断与检查治疗是否相符、合理, 防止弄虚作假;三查处方医嘱, 看手术、检查、药品、材料是否规范, 防止过度医疗行为;四查费用清单, 看医疗价格是否符合规定, 防止乱收费。将医疗行为规范和费用控制的具体指标落实到临床科室主任、护士长和医护人员, 做到一级抓一级, 层层抓落实, 随时掌控。同时, 还制定了相关的管理制度和诊疗方案, 以此来规范和管理参合患者的诊疗服务流程, 落实履行职责。

1.4.6 不断完善新农合管理的软硬设施

随着新农合试点工作的进一步深入开展和扩大范围, 逐步完善了新农合管理的软硬件设施, 随时掌控, 为此配备了专门的电脑和软件管理系统以及微机操作员以应对逐渐增多的参合患者的诊疗需求。

1.4.7建立健全新农合各项管理规章制度

为控制医疗费用的不合理增长, 努力提高新农合患者可报销费用比例, 切实减轻新农合患者的医疗负担, 让农民朋友真正受益, 新农合用药目录手册, 临床医生人手一册;制作新农合宣传单及宣传彩页, 就诊患者人手一册;制作参合患者就诊流程图, 分别放置于门诊楼和住院楼前;各科室护士站及病房张贴温馨提示;住院登记处在住院通知单、科室住院患者一览表、住院病历上盖有明显的新农合专用章标识, 尽可能地方便参合患者就诊, 使参合患者处处感受到新农合的温暖。建立了新农合患者就诊流程, 对危重、急诊、大手术后或接受新技术、新疗法、新开展手术的患者, 以及病情较为复杂的患者, 开设了新农合绿色通道。建立了新农合管理流程、新农合管理考核细则、新农合即时结算流程, 并在院周会上向科室主任和护士长对新农合的具体工作作进一步强调, 引起全院职工的高度重视。

1.4.8 改善就诊环境

为了更好的服务农村患者, 努力改善就诊环境, 病房、就诊大厅、院内绿化等都进行了大调整和装修。全院提出“以患者为中心”的“无障碍、一站式”服务口号, 在住院病区内为患者免费提供热水、一次性口杯及代步轮椅等便民措施;全院更是把能否做到对农村患者“主动问一声, 需要扶一把”, 作为绩效考核的一项重要内容。医护人员必须做到对患者“多一份微笑, 少一点冷淡;多一些耐心, 少一点急躁;多一些解释, 少一点抱怨;多一份关爱, 少一点冷漠”, 充分让农村患者感受到家的温馨。并且在病区开设了健康园地, 定期选择经验丰富的护士为参合患者及其家属耐心地进行治疗配合指导, 以及心理护理、家庭护理知识示范和健康咨询指导等。帮助参合患者树立积极应对疾病的心态, 改变不良习惯, 改善生活质量。

1.4.9 加强宣传和引导

为让参合患者就诊舒心, 住院放心, 离院报销省心, 医院开辟了新农合就诊绿色通道, 在大厅设立咨询台和新型农村合作医疗就诊流程图, 让参合患者减少问寻时间, 提高就诊效率。同时, 医院还设立了患者投诉意见箱, 主动接受参合患者的意见和建议, 不断地改进我院的诊疗服务和管理方法。

1.5 新农合评价

对以上计划的实施进行评价, 对未达目标的计划要重新进入下个程序。

1.5.1 巩固达标, 阶段提高

在新农合管理小组的组织领导下, 在全院职工的共同努力下, 医院以患者为中心的意识得到进一步加强, 服务质量也上了一个新的台阶。我院今年实现全市直接补偿, 据不完全统计, 一年来我院共接诊参合农民患者5 000余人次, 使用护理程序管理新农合工作, 在2008年第四季度参合农民在我院报补比率全市最高, 目录外用药比例全市最低。我院的新农合合作, 得到了广大农民朋友的普遍好评, 满意度在97.5%, 参合农民也随之增加, 实现了政府得民心、农民得实惠、医院得发展的目标。

1.5.2 克服困难, 落实垫付报补

为进一步推动我院新农合工作规范、高效、便民、有序的开展, 确保参合农民真正享受到新农合医疗服务, 从2008年3月份我院开始对淮上区新农合患者实行即时结算工作, 极大地方便了参合农民。今年我院又主动与怀远县、五河县、固镇县、蚌山区、禹会区、龙子湖区联系, 实现直接补偿, 得到了参合农民的高度赞扬, 同时也提高了我院两个效益。

2 利用第二次管理程序, 解决新农合新问题

2.1 努力降低医疗费用, 提高报销补贴比例, 使农民得到更多实惠, 坚持合理检查、合理治疗、合理用药, 在药品和器械配置时考虑新农合目录。

2.2 进一步提高服务水平, 争取为参合住院人群建立随访档案, 做到出院后定期随访, 指导用药及保健, 使新农合医疗服务向健康保健、预防延伸。

2.3 加强对农村医疗扶持, 以乡镇卫生院为基础, 向乡卫生院延伸, 使市级医疗水平通过基层服务于广大群众。通过义诊、讲座、培训等多种形式参与农村健康教育活动。

2.4 加强监督管理。以管理工作制度化、管理程序规范化、管理手段信息化的要求, 进一步完善新农合管理制度。及时向各级新农合管理中心通报各种信息, 更好地为新农合基金良性运转提供第一手资料。

2.5 新农合管理办公室做为院新农合服务机构, 主动学习、领会新农合政策, 加强向各级新农合管理中心学习、沟通, 努力为参合群众提供便捷、规范、公正的新农合政策服务, 同时, 做好参合人群、医院、农合基金之间的桥梁, 在实际工作中树立一切为了人民的理念。

某县新型农村合作医疗管理办法 篇5

第一章

总则

第一条 为进一步规范全县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作的管理，保证新农合制度的健康运行，根据中、省、市相关政策规定及文件要求，结合我县实际，特制定本办法。

第二条 目的意义：新农合制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗保健保险制度，对提高农民健康水平，缓解农民群众因病致贫、因病返贫，维护农村社会稳定，加快社会主义新农村和小康社会建设步伐具有重大意义。

第三条

目标：全县新农合制度要覆盖全县所有镇村，力争实现96%以上的农民自愿参加。

第四条 实施新农合制度遵循以下原则：

1、与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应；

2、政府引导支持、农民自愿参加；

3、新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合及以县为单位统筹实施；

4、解决农民群众基本医疗服务，重点防止因病致贫和因病返贫；

5、遵循公平、公正、公开、服务、受益和以收定支、收支平衡、适度保障、略有节余。

第二章 新农合管理经办机构及其职责

第五条 某县新农合管理委员会。由县政府县长任主任，县委、政府分管领导任副主任，县委办、政府办、卫生、财政、民政、计划生育、发展计划、公安、物价、广电、食品药品、统计、教育等部门负责人为成员，其职责是负责新农合制度的组织领导、协调管理和考核奖惩等项工作。具体职责是：

1、组织宣传发动，引导农民参加新农合；

2、制定新农合发展规划和工作计划；

3、制定新农合实施方案和各项规章制度，包括新农合管理制度、工作制度、补偿制度、基金支付制度、转诊制度以及考核奖惩制度等；

4、确定农民参加新农合的个人缴费标准，组织收缴农民参合资金；

5、由财政部门在代理银行设立新农合基金专用账户，保证新农合基金专账管理、专款专用；

6、检查、监督新农合基金的筹集、管理和使用，保证财政补助资金按时足额拨付到位；

7、协调解决新农合运行中出现的问题，确保参合农民的医药费用得到合理补偿；

8、建立新农合信息网络和统计报告制度，及时收集、整理、分析、反馈新农合信息；

9、进行年度工作总结、考核评价，表彰先进，处理违规违纪行为；

10、定期向县委、人大、政府、政协和新农合监督委员会汇报工作，主动接受监督。

某县新农合管理委员会办公室设在县卫生局，为全县新农合工作的具体牵头协调部门，由卫生局局长兼任办公室主任，其职责是：

1、组织开展基线调查，修订新农合实施方案，完善新农合规章制度和管理规定；

2、培训新农合管理经办人员；

3、对经办机构执行新农合政策规定和管理制度进行检查督导；

4、对定点医疗机构执行新农合政策规定和管理制度以及医疗服务提供情况进行检查、监督及处理；

5、及时分析研究和解决新农合运行中存在的问题，定期向县新农合管委会、监委会汇报运行情况。

第六条 某县新农合经办中心：为县新农合管理委员会办公室设立的新农合工作实施单位，事业性质，副科级建制，同时挂“某县新型农村合作医疗管理委员会办公室”牌子，经费由县财政全额预算，隶属县卫生局管理。其职责是：

1、按照新农合定点医疗机构条件审核确定定点医疗机构，并在管理委员会办公室鉴证下与定点医疗机构签订协议，实行协议管理；检查、监督定点医疗机构的服务行为和新农合管理规章制度执行情况，包括医疗行为、服务质量、收费价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；

2、按照新农合基金管理办法和会计核算办法管理和使用基金，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全使用；

3、管理新农合基金账目，编制基金预决算方案；

4、审核并补偿参合农民的医疗费用；

5、规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补偿台帐；收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种统计报表；

６、定期向社会公示新农合基金收支和使用情况； ７、调查新农合违规违纪案件及群众举报、投诉等； ８、实施新农合统筹补偿方案的测算、制定和调整工作； ９、协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。第七条 镇新农合工作领导小组：由镇长任组长，相关部门负责人为成员，确定1—3名工作人员具体办公（即定点医疗机构新农合经办科，接受县经办中心业务管理），其职责是：

1、组织实施农民参合资金的收缴工作；

2、开展新农合政策的宣传、咨询工作；

3、督促定点医疗机构改善诊疗环境，为参合农民提供优质、便捷、价廉的医疗卫生保健服务。

4、建立参合农民医疗费用补偿台帐；

5、按规定审核、现场补偿参合农民的医疗费用，统计、汇总、分析、上报新农合补偿信息；

6、检查、监督镇、村两级定点医疗机构的服务行为和新农合规章制度执行情况；

7、定期向社会公示新农合补偿报销情况；

8、协助调查新农合工作违规违纪案件及群众举报、投诉等。

第八条

某县新农合技术指导委员会：由县卫生局牵头，由新农合管理经办机构工作人员及定点医疗机构专家组成，其职责是：

1、制定新农合各种医疗方案及标准；

2、检查与评审全县各定点医疗机构医疗质量；

3、调解与仲裁县新农合经办中心、定点医疗机构、参合患者相互之间的纠纷；

4、培训新农合相关业务及医疗技术；

5、向各级新农合管理经办部门提出改进意见和建议。

第三章 新农合参加对象及其权利、义务

第九条

参加对象：凡户口在本县内的农村居民均可参加新农合，由农村居民转为城镇居民的可自愿参加新农合。

第十条 参加新农合者享有以下权利：

1、享受规定的医药费用报销；

2、享受规定的医疗卫生保健服务；

3、监督新农合基金的管理和使用；

4、对新农合制度提出意见和建议；

5、检举、投诉定点医疗机构提供的医疗服务质量及干扰破坏新农合制度的人和事。

第十一条 参加新农合者必须履行以下义务：

1、以家庭为单位按时按要求足额缴纳新农合个人承担的参合资金；

2、遵守新农合有关规章制度，积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

3、监督新农合管理经办机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。

第四章 新农合基金的筹集、管理及总额划分 第十二条

基金筹集：

1、筹资主体：新农合基金由县财政局和各镇政府共同负责筹集。县财政局负责筹集各级政府为参加新农合的农民每人每年补助250元（遇政策变动时，以上级政策规定为准），此项资金直接进入县新农合财政专户。镇政府负责参合农民每人每年50元（遇政策变动时，以上级政策规定为准）参合基金的收缴，并及时上解到县新农合基金收入专户。

2、筹资时限：农民缴纳的新农合参合资金以户为单位每年筹集一次，每年11月1-15日缴纳次年参合资金（遇政策变动时，以政府筹资方案为准），逾期因故未跟上集中缴费参合且在当年12月31日之前的，可持村委会证明和户口簿，到户口所在镇卫生院申请补办参合手续，超过12月31日视为自动放弃，后果自负。

3、农村五保对象和一、二类低保对象的参合资金由县民政局按规定标准全额一次性代缴（具体办法由县民政局制定）。

4、符合政策规定享受补助政策的“计划生育家庭”成员的参合资金由县计生局按规定标准全额一次性代缴（具体办法由县计生局制定）。

5、鼓励社会团体和个人资助新农合工作。第十三条 基金管理：

1、新农合基金以县为单位，由县财政局设立财政专户管理。县新农合经办中心设立收入、支出专户，严格执行基金财务管理办法，及时将基金拨付到各定点医疗机构。

2、按规定累计提足当年新农合基金总额10%的风险基金，使用时，执行中省市有关规定。

3、新农合基金当年结余超过当年基金总额的15%或者累计结余超过当年基金总额的25%（含风险基金），应按规定实行“二次补偿”。

第十四条 基金总额划分：

1、风险基金：累计提取够当年基金总额的10%。

2、门诊补偿：提取风险基金后总额的20%。

3、住院补偿（含特殊慢性病门诊补偿和住院观察补偿）：提取风险基金后总额的75%。

4、特殊重大疾病互助补偿：提取风险基金后总额的5%。

第五章 新农合基金补偿模式及范围

第十五条 门诊补偿：参合患者在门诊定点医疗机构就诊，符合规定的药品费、检查费、治疗费、材料费等符合规定的费用，按照诊次总额预付、就诊直补的模式补偿（管理办法另文下发）。

第十六条 住院补偿（含特殊慢性病门诊补偿和住院观察补偿）：参合患者住院，按照就诊审核程序和报销审核程序审核，符合规定的药品费、检查费、手术费、材料费、床位费、治疗费等符合规定的费用按规定比例补偿。

【特殊慢性病门诊补偿：参合患者患特殊慢性病非住院治疗，符合病种规定的，实行按比例限额补偿】。

【住院观察医药费用补偿：参合患者在镇卫生院住院观察治疗费用≤300元的，按规定比例补偿】。

第十七条

特殊重大疾病互助补偿：对0-14周岁儿童白血病、先天性心脏病和耐药性结核病、重症精神病、各种恶性肿瘤、终末期肾病6类特殊重大疾病住院报销达到封顶线后的合规费用，实行大病互助补偿。

第六章 新农合基金补偿办法

第十八条 设臵住院补偿起付线：

1、省级（三级）医院2000元；

2、省级（二级）医院1000元；

3、市级（三级）医院８00元；

4、市级（二级）医院400元；

5、县级（二级）医院300元；

6、镇卫生院100元，住院观察费用≤300元的不设起付线。

7、各级医院0-14周岁儿童患者起付线按60%执行。第十九条 符合规定的费用按下列比例补偿：

1、省级（三级）定点医院补偿50%；

2、省级（二级）定点医院补偿55%；

3、市级（三级）定点医院补偿60%；

4、市级（二级）定点医院补偿65%；

5、县级（二级）定点医院补偿70%；

6、镇卫生院住院补偿85%，住院观察治疗补偿70%；

7、县外所有非定点医院补偿比例：比照省级三级定点医院补偿比例下浮10%执行；

8、省市直通车补偿定点医院：统一执行省市规定；

9、住院补偿封顶线：参合农民每人每年累计补偿最高限额为10万元。

第二十条 其他配套政策规定：

1、对符合农村免费住院分娩和降消项目的孕产妇住院分娩的，按山政办发[2009]41号文件执行；

2、对参合患者接受“白内障复明工程”手术的，按商合疗组办发[2009]8号文件执行；

3、对参合患者实施“部分医疗康复项目”的，按商合疗组办发[2011]3号文件执行；

4、对0-14周岁儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细

胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄6种疾病，在县外任何医疗机构的住院费用均按合规费用的70%补偿；

5、对年满80周岁、90周岁的参合患者，无论在那级定点医疗机构住院，均分别按合规费用的80%和90%比例补偿；

6、对各级医院中药汤剂和针灸治疗费用，在同级别医院补偿比例的基础上提高10个百分点（镇卫生院最高不得超过90%）；

7、对年满65周岁的参合居民满口义齿修复的，每人次补偿600元；

8、对当年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合各项住院补偿。享受时间从出生日起至当年12月31日止，下年度以家庭成员身份参合的方可继续享受补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、用药等基本医疗费用，不含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（纪念册、照片等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用纳入参合母亲封顶线之内；

9、规范一次性内臵材料使用的管理。一次性内臵材料应首选国内普及型，且在征得患者或家属同意后，由经治医生申请，科主任、医务科长复核、主管院长审批，经办科备案，符合“三合理”要求的，其纳入合规费用的比例为：＜1000元的100%纳入、1000-3000元的80%纳入、＞3000元的60%。确需使用合资或进口产品的，一律按上述国产产品价格核算。

10、严格实行单病种定额付费管理和非单病种次均费用控制管理：确定的单病种及限额标准，为最高花费限额和补偿限额，超支不增补、结余归医院。确定为非单病种的，县内各级定点医院的次均费用控制限额为：县医院3200元/人次、县中医院3200元/人次；县妇保院2500元/人次；晨辉医院1500元/人次；城关、高坝、中村、照川、漫川、宽坪、色河、户垣、小河、板岩、杨地、银花、法官、十里共14个镇卫生院1200元/人次；其余9个镇卫生院1000元/人次。

县医院、县中医院重症住院病人预计费用可能≥15000元、镇卫生院重症住院病人预计费用可能≥5000元的，在征得患者或家属同意后，由经治医生申请，科主任、医务科长复核，主管院长审批，经办科备案，符合“三合理”要求的，单独统计，不计入次均费用控制指标,年底根据当年基金使用情况另行处理。

11、全面执行基本药物制度：县级医院使用《陕西省基本医疗保险用药目录（2010版）》，优先使用基本药物，且药品费用占住院总费用的比例不得超过45%；使用乙类药品必须先由患者自付20%（不属自费项目，不需签订协议），其余全部纳入合规费用按比例核报。镇卫生院和村卫生室(门诊和住院)全部使用基本药物。凡超出以上范围的药品，均为自费药品，严禁纳入合规费用核报，自费药品使用比例不得超过药品费用的10%。特殊病人确需使用血液及血液制品（白蛋白）的，经院科两级批准，可以纳入合规费用核报，且不计算药品比例。

12、严格执行入出院判定标准：严禁因单病种限额管理或非单病种次均费用管理而缺失服务，特别是入院指标把关不严而造成的门诊病人住院治疗、挂床治疗和小病大治现象，出院指标把关不严而造成的提前出院、重复住院和分解住院。同时规定，同一病人因同一种疾病在同一医院的同一科室住院间隔时间不得少于14天，特殊情况确需重复住院的，由经治医生申请、科主任、医务科长复核，主管院长审批，经办科备案，符合“三合理”规定的方可补偿，否则，按分解住院对待。

13、严禁住院病人门诊购药：诱导或诱迫住院病人门诊自费购药，严重损害了病人的切身利益，群众反响特别强烈，给新农合制度造成了极坏的影响，特别是县级医院尤为突出，必须强力制止，严格管理，严肃查处。

第二十一条 补偿方式：参合患者在省市县“直通车”补偿定点医疗机构住院的，由经治医疗机构负责承办相关补偿业务，统一实行“直通车”式现场补偿制度，属单病种定额付费病种的，入院时只交纳该级别医疗机构限额费用的自付部分；非单病种的，核准符合规定的费用后按比例补偿，补偿资金暂由经治医疗机构垫付，病人在出院时必须一次性结算清楚，由经治医疗机构在当月16-19日到县新农合经办中心报解，30个工作日办结资金拨付手续。参合患者在县外非“直通车”补偿医疗机构住院的，所有费用全部由患者垫付，出院后由患者本人或家属或委托代理人到户口所在地镇卫生院办理报解手续，由镇卫生院经办科每月报县经办中心审批一次，其补偿资金60个工作日内通过信用联社“一折通”账户转账兑付。

第二十二条 参合患者住院补偿必须提供的材料：

1、患者必须提供的材料：

①、《合作医疗证》原件及复印件（县外就医报销者60天后到卫生院领取）；

②、户口本或身份证原件及复印件（现场审结退回原件）；

③、住院分娩者必须提供符合计划生育政策的相关证明原件及复印件；

④、外伤患者必须提供受伤地村委会等单位证明； ⑤、县外就医补偿需提供本县信用社“一折通”户名及账号复印件。

2、定点医疗机构必须提供的材料： ①、报销审核审批表；

②、填报后的《合作医疗证》复印件； ③、户口本或身份证复印件； ④、诊断证明原件；

⑤、住院费用结算发票原件（医保联）及费用清单原件（卫生院为复式处方）；

⑥、符合计划生育政策相关证件、出生医学证明等复印件；

⑦、病历原件（审核后退回，外地就医者提供复印件）；

⑧、其它必须的材料。

第七章 新农合管理及奖惩

第二十三条 实行住院定点医疗机构制度：定点医疗机构原则为镇卫生院及其以上非营利性医疗机构，鼓励有条件的营利性医疗机构和社会团体医疗机构参与定点竞争。参合农民患病后，原则上在县境内自愿选择定点医院就诊，并按照新农合有关规定标准补偿。参合农民在县境外患急症病后，可就近在当地医疗机构住院治疗，并在三日内电话报告县经办中心备案，病情缓解后或患慢性病者，原则上返回本县就治。

第二十四条

县、镇政府要把建立和推动新农合制度纳入当地经济社会发展及年度目标管理，作为政府的一项长期性工作，列入政府及干部政绩和目标责任考核内容，确保本辖区农民参合率不低于96%。

第二十五条 县新农合管理委员会组织对全县新农合工作进行考核，对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人，予以表彰奖励。

第二十六条

新农合经办机构及其工作人员有下列行为之一者，对责任人按有关规定给予处理，并依法追缴非法所得。违反党政法纪的，移送有关部门处理：

1、工作失职或违反财经纪律，造成新农合基金损失的；

2、贪污、挤占新农合基金或索贿受贿、徇私舞弊的；

3、擅自批准不属新农合补偿项目的；

4、截留、挪用新农合基金的；

5、其他违反新农合政策规定的。

第二十七条 凡定点医疗机构新农合运行管理指标超标（指非单病种次均费用超标、药品比例超标、自费药品比例超标等行为）和违反新农合政策规定（指单病种超限额报销、非单病种自费药品纳入报销、乙类药品未20%自付报销、违规多收报销、分解住院报销、超封顶线报销、住院病人门诊购药等行为），由县经办中心依据《协议》条款执行。同时，对定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，进行通报批评或给予相应的经济处罚或行政处罚，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消定点资格，构成犯罪的，移交司法机关处理：

1、对新农合工作管理不到位，影响正常运行的；

2、不严格执行《基本用药目录》和国家物价政策，分解收费、乱收费的；

3、不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征，随意检查、转诊、推诿病人的；

4、不严格执行新农合有关政策规定，虚开发票、编写假医技资料套取新农合基金，造成新农合资金损失，医务人员不验证登记诊治或为冒名就医者提供方便的；

5、违反新农合用药规定，开人情处方、大处方、假处方的；

6、违反定点医疗机构管理办法，为非定点医疗机构挂名报销的；

7、利用工作之便，搭车开药或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品换成基本用药目录内药品的；

8、其他违反新农合管理规定行为的。

第二十八条

参合农民有下列行为之一的，除追回已补偿的医药费用外，视其情节给予批评教育，构成犯罪的，移交司法机关处理：

1、提供虚假医药费收据、处方，冒领新农合补偿资金的；

2、将户口簿、《合作医疗证》转借他人冒名就诊的；

3、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告；

4、其他违反新农合管理规定行为的。

第八章 新农合补偿除外责任

第二十九条 新农合补偿除外责任：

1、非单病种合规费用未达到规定起付线者；

2、超出规定范围的药品费用；

3、超出补偿范围的费用以及未经批准的特殊材料费用；

4、会诊费、点名和预约手术（检查、治疗）费、会诊交通费、医疗咨询费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优生优价费、气功诊疗费、食疗费、体疗费，特别营养费等；

5、住院病人的伙食费、陪人费、取暖（降温）费、电话费、损害公物赔偿费、就医交通费等；

6、违法犯罪、打架斗殴、酗酒闹事、自杀自残、交通事故、工伤事故（个人从事生产生活劳动发生意外事故除外）、医疗事故及计划生育手术、计划外生育的医药费用；

7、各种保健、健美、整容、美容、配镜、常规镶牙及自用的按摩、理疗器具、磁疗用品，家庭自备的各种诊治材料和器具等费用以及与病情无关的医药费、不符合新农合规定的费用；

8、出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用。

第九章 新农合运行监督

第三十条 某县新农合监督委员会：由县人大副主任任主任，政协联系领导、监察局长任副主任，县人大办、政协办、纪检、监察、审计、组织、人社等部门和人大代表、政协委员组成，其具体职责是：

1、检查、监督政府、政府相关部门、新农合管理经办机构和定点医疗机构新农合政策规定执行情况；

2、检查、监督新农合经办机构人员编制及工作经费的落实情况；

3、检查、监督新农合实施方案和工作计划的落实情况；

4、检查、监督参合农民缴费和各级财政新农合补助资金的落实情况；

5、检查、监督对农村五保对象、一二类低保对象、计划生育家庭成员参合补助政策的落实情况；

6、检查、监督新农合补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；

7、检查、监督新农合基金封闭运行、专款专用、收支平衡等情况及有无挤占、挪用、截留、贪污等问题；

8、检查、监督定期公示新农合基金收支、使用情况；

9、检查、监督新农合定点医疗机构提供服务、医疗收费情况；

10、检查、监督专项审计新农合基金的情况；

11、向政府、新农合管理委员会和卫生、财政、民政、计生等部门及经办机构、定点医疗机构等反馈监督检查结果，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决新农合筹资、运行和管理中的问题；

12、受理并调查处理群众举报和投诉；

13、根据有关规定，查处违规违纪和挤占、挪用、截留、贪污新农合基金的单位和人员。

第三十一条 建立新农合内部和外部监管机制：新农合基金按照收支分离、管用分离的原则封闭运行；补偿审批实行医疗机构和县新农合经办中心两级审核制度。聘请社会义务监督员，设立举报箱和举报电话；对补偿情况实行县、镇、村三级同步公示。

第三十二条 健全组织监督体系：县、镇人大、政协定期对新农合政策的执行情况及运行情况进行视察调研；审计部门定期对新农合基金管理、使用情况进行专项审计。

第三十三条 县新农合技术指导委员会定期组织对全县各级定点医疗机构及管理经办机构进行检查指导。县新农合管理委员会办公室定期向县人大和新农合管理委员会、监督委员会报告工作。

第十章 附则

新型农村合作医疗管理 篇6

关键词：新型农村合作医疗制度；管理机构；建立健全法律规制；权利义务；思考建议

新型农村合作医疗制度是通过国家有关政府部门进行组织建设，管理，支持引导，农民个人自愿加入，有当地政府、集体提供筹资的一种医疗体制，这是一种互帮互助的社会保障制度，使得农民在一定程度上缓解得病不敢去医院的心理。政府扮演了组织者和领导者的角色。新型农村合作医疗机构的管理，为广大的农民提供了基础的医疗保障制度，发挥了以人为本的科学发展观，有利于中国梦的实现。新型农村合作医疗制度需要相关法律法规的建设建立，因为在医疗保险、医疗管理等方面，政府各部门的管理职能之间的管理权限的问题很复杂，比如说卫生保健提供者，例如医院内部权利和义务之间就存在不平衡的问题，所以就存在的医疗风险的问题，这对以农民为主的广大患者造成了很大的不便。因此要通过改善法律法规，从而明确政府管理，明确卫生保健者的具体职责，明确患者的权利及义务，以便使各个方面都能明确自己的职责，更好的建设社会主义，建立起一个良好的农村医疗机构，使其有秩序，从而有效的降低发生医疗事故的发生概率。

一、对新型农村合作医疗制度的思考

从意义上来讲，新型农村合作医疗是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，新型农村合作医疗与传统的合作医疗制度有些区别，在于新型农村合作医疗这一制度是在政府的组织、引导、支持下的，社会及国家是其责任主体，因此，从这里可以看出，新型的农村合作医疗具备社会医疗保障的性质。新农合的主要对象时占有中国绝大多人数的广大农民，这是一项国家的福利制度，这是由国家及当地通过国民收入的再分配制度来实现的。新型农村合作医疗制度，这是一项正在中国的乡村的一部分试点上进行的一项医疗体制的改革措施，它的成功或失败，在绝大部分的程度上取决于建设的新型农村合作医疗这个制度是不是会科学合理的运行下去，现如今的政策问题虽然明确规定了各层机关的管理机构，但是在监督机制和相关人员的选择机制上还没有确立相关法律法规，所以一个紧迫的问题就是一定要建设新型农村合作医疗的法律法规，这是保证继续实施国家医疗福利措施的一个积极方面。

二、针对完善新型农村合作医疗的制度的法律法规的意见建议

进一步完善新型农村合作医疗的法律法规的制度，出台地方性法规

新型农村合作医疗的法律法规的地方性法规的出台主要落在了三层领导层次上：国家级别的领导层、省级领导层、县级领导层。在其中，有以下三个薄弱环节需要进一步加强：

（1）强化国家级别的法律规章的制度建设。在新型农村合作医疗的建设中，国家只是稍微的出台了较少的一些指导性的意见，而关键性的法律法规的建设的这一主要任务集中在了县级领导层上，需要其出台地方性的制度，这在我国的其他制度的建设的建设方面中是很难见到的。

（2）重点发挥各级人大的作用。尤其是县级人大要结合到地方性的实际，根据实际问题，具体问题具体分析，实事求是，制定出利于农村合作医疗法律法规建设的相关体制建设。

三、尽最大的可能减少各地地方性的差距，使其相互协调

由于各地的具体情况的不同，各地之间难免存在差距，所以，很可能会伤害农民的权利。

要加强对新型农村合作医疗管理部门的监督体制的建设：

（1）发挥监督管理部门的真正性的监督管理职能。所以，一定要遵照监督和管理的部门分开的管理原则，避免出现人员交叉的现象，真正的发挥到管理跟监督的作用。

（2）利用各种各样的形式，真正发挥监督主体，尤其是农民的监督作用。

新型农村合作医疗信息化管理探讨 篇7

关键词：新型农村合作医疗,信息化,管理,问题,措施

2003年, 有着64万农民的新野县被确定为河南省首批新型农村合作医疗试点县;2007年新野县初步实行了新农合工作的网络信息化管理, 建立了参合人员数据库, 提高了工作效率, 同时对患者门诊就医实行“一卡通”, 取消了县外就医转诊手续, 延长了在外务工人员办理补助的时间, 方便了群众;新野县、乡两级定点医疗机构全部实行新农合网络化管理, 新农合报销全部实现网上审核、监督和报帐, 住院病人县、乡“住院直补”和“一卡通”可使参合农民持证在全县范围内自主选择定点医院, 免去了繁琐的转诊手续。2011年, 新野县所有村级定点医疗机构全部实现了信息管理系统的建立, 并与县级新农合信息管理系统实时联接, 进行统一参合就诊卡, 实现全省“一卡通”, 进一步方便了参合人员就诊和补偿。

新野县新农合自2003年至今已运行将近9年, 虽然实施过程中遇到一定的困难, 但也取得了显著的成效, 2011年新农合参保人数达到65.68万人, 参保率达98%, 全县共筹措新农合基金15106万元, 全年门诊补偿66.2万人次, 住院补偿5.5万人次, 累计补偿资金12700万元。随着参合人数的不断增加, 数据信息量也不断增加, 农村合作医疗覆盖率和筹资标准提高致使信息化管理任务越来越繁重, 因此, 地方政府等部门要加大投入力度, 改善软、硬件设施条件, 建立与新农合制度发展相适应的计算机信息网络, 完善新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构及其他相关部门信息网络系统, 实现网络审核结算、实时监控和信息汇总的全面覆盖, 以提高新农合工作效率和管理水平

一、新型农村合作医疗信息化管理存在的问题

新型农村合作医疗管理运行信息化系统的建立及投入使用, 实现了医疗费用报销的电脑自动审核化, 克服了人为、关系等外界因素的干扰, 同时解决了农民看病费用问题, 即看即报, 不需要农民先行垫付报销费用, 提高了工作效率。但在实际操作管理中, 新农合医疗信息化管理还存在着一些不足之处, 有待进一步完善。

(一) 信息化管理资金投入严重不足, 有待进一步加强改善

新型农村合作医疗信息化建设工程投资大, 且需要不断更新, 尽管在近几年政府部门针对新农合医疗管理网络系统投入了较大资金, 但仍面临着农村信息化管理基础条件落后、信息化观念淡薄等造成的投入严重不足现象。根据规定, 信息化建设所需经费不得挪用新农合统筹资金, 在实际工作中, 除去中央财政下拨的县市建设启动经费外, 其余只能依靠地方财政解决, 而地方财政经济能力有限, 在按照规定配套落实人头筹资补助经费后, 很难再拿出上百万的专项资金用于新农合信息化管理平台和管理网络的建设。

(二) 信息化管理在其稳定性、通用性和安全性等面还存在一定差距

由于当前新农合医疗信息化管理还处于发展探索阶段, 同一省内信息系统软件和设备尚未统一;信息化管理专业性较强, 且业务流程繁琐、工作量大, 再加上软件公司在开发和研究过程中缺乏对新农合业务的长期规划, 致使网络系统的维护和升级受到很大影响, 更增加了新农合信息化建设成本, 导致信息化管理通用性和扩展性极差;同时, 各级经办机构未能配备日常维护和管理的计算机专业人才, 出现故障则由非机构人员进行维修, 这样以来系统的稳定性和数据的安全性又令人担忧。

二、加强新型农村合作医疗信息化管理措施

(一) 不断提高居民参保意识和积极性

要通过加强宣传教育和不断完善新农合医疗制度以提高农村居民参保意识和积极性, 利用深入、细致、耐心、反复的宣传、引导手段和多种形式, 使群众从内心提高意识和心理认同, 将世代相传的传统思想转化为社会保障意识, 从根本上改变传统心理、生活习惯以及价值取向, 实现广大农村群众的广泛参与和支持。农民参加新农合医疗积极性的提高, 对于稳定发展新农合医疗信息化管理至关重要, 各级政府及相关部门要多方面争取农民积极参保。

(二) 加大信息化建设资金筹措渠道

在国家不断增加预算的基础上, 采取合理手段扩大资金筹措渠道, 增大外界资金投入, 积极鼓励和引导各级资金向信息化建设投入;利用政府部门强化推行新农合医疗制度的宣传, 提高社会公众对新农合工作的认可和支持, 获得更有利的筹资机会和渠道;还可在政府部门的配套政策的帮扶下, 加强与IT服务提供商之间的协作, 通过厂商的资金注入推进新农合信息化系统建设的顺利实施、平滑升级以及持续稳定运行。

(三) 不断完善新农合监管机制, 加强信息化建设

新农合医疗管理化建设是提高监管水平、保证规范正常运行的重要手段, 当前, 针对新农合医疗费用开展审核、报销和结算等管理模式, 应进一步加大政府投入力度, 改善软、硬件设施条件, 建立与不断创新发展的新农合制度相适应的信息网络系统, 加强新农合管理部门、经办机构以及定点医疗机构和相关部门的信息共享, 提高信息化审核结算、实时监控和信息汇总能力, 提高新农合服务效率和管理水平。

(四) 加强信息化技术人员队伍建设

遵守精简、效能原则, 加强市、县级新农合信息化管理和经办机构建设, 保障人员编制、充实监管力量。采用公开招考、择优录用等同等条件招聘具有医学及财会专业学历的专职监管人员, 由县级新农合经办机构统一管理培训后上岗, 配备到各乡镇卫生院具体负责乡村两级新农合信息化工作管理、监督、审核和报销等工作, 切实建立一支高素质、懂业务、善管理、高度负责的优秀人才队伍, 确保经办机构正常运转和日常监管工作有效开展。

三、结语

信息化管理作用贯穿于整个新农合医疗工作的筹资与运行、管理与监督、监测与评价等各个环节, 作为实现新农合医疗管理现代化的重要手段, 搞好信息化建设和管理有利于提高新农合工作效率、实现资源共享、减少误差以及加快信息汇总等, 为进一步提高合作医疗服务水平、加强新农合基金监控和风险防范提供了有力的技术保障。信息化管理不仅缩短了工作流程周期, 节省了大量人力、物力和财力, 增强了工作效率和服务质量, 而且还促进了全县定点医疗服务机构各个部门管理水平的全面提高, 使新型农村合作医疗走上规范化管理轨道, 也是新农合管理工作的发展趋势, 将合作医疗工作长期稳定健康发展成为取信于民、用之于民的利民工程作出重要保障。

参考文献

[1]郑钧则, 杨志勇.我国新型农村合作医疗信息化建设概况[J].农村卫生, 2008.

新型农村合作医疗管理 篇8

1 新农合管理中存在的突出问题

1.1 大病保障低,农民受益程度不高

1.1.1 大病没得到保障:

新农合的宗旨是“保大病”和防止农民因病致贫、因病返贫。由于基层医疗技术水平有限,农民生大病需转诊到县级以上三级医院治疗。相对于所发生的高额医疗费用,2万元封顶线无法缓解大病负担的问题。一些区、县二次补偿起付线及其以上费用段的报销比例的设计欠科学,二次补偿的实施成效值得商榷。

1.1.2 实际报销比例较低:

如泸县乡镇、县级和县级以上医疗机构报销比例分别为75%、65%和40%,但实际结算时,由于报销范围较窄、起付封顶政策限制及定点医院违规等因素,各级医院实际报销比例平均在20%~40%不等,县级以上三级医院只有10%左右。

1.2 经办资源配置不足

1.2.1 经办机构人员不足:

国际经验认为,医疗保险经办人员与服务人数之比在1∶2 000~3 000较为适宜,一般不应该超过l∶5 000。以泸州某县为例,59名县级、镇级合管中心经办人员(尚有部分编制未落实)需要为100多万参合农民提供服务,管理工作十分繁杂。尚有部分区、县合管站挂靠在卫生院,亟待加强科学、规范的管理。与此同时,定点医院作为合管中心政策宣传和提供服务的延伸机构,经办人员数量也明显不足。笔者走访的某二级医院,按照其月均住院人次数,需3~5名工作人员负责对账、报销服务、统计分析及政策咨询等医院管理工作,实际配备不足1人(兼职财务、职工医保管理)。

1.2.2 人员非专业化:

新农合由区、县卫生局分管,其管理人员基本是卫生局某些部门的领导兼任,难以将新农合的事情作为重点,某些经办机构出纳人员由行政人员、医务人员兼任,微机人员中真正从事微机专业的微乎其微。

1.3 定点医疗机构服务行为不规范

有的地方没有认真实施定点医疗机构服务协议,协议内容也不完善。病历诊断与处方诊断不吻合,抗生素滥用、大检查、大处方现象以及将门诊病人做住院处理的情况时有发生;部分县、区级定点医疗机构诱导参合群众利用门诊补偿盲目开药,自费药品比例、自费检查项目比例较大,执行自费知情同意制度不够严格,没有严格按照物价部门有关规定收费,住院率和住院费用呈不合理增长趋势;仍有不少基层定点医疗机构没有实行电脑计费,没有向病人出具费用清单,没有使用打印票据。

1.4 基金管理不规范

1.4.1 管理业务能力不强:

由于缺乏对医疗费用上涨和基金支出的合理测算,一些地区在基金结余较多时,过快过急地提高了报销比例、扩大了药品和服务报销目录,致使新的年度基金预警,补偿方案面临重新调整。如此频繁的政策变动,容易引起参合农民的反感和政府政策公信力的下降。对定点医疗机构的诊疗服务、收费等违规行为由于缺乏及时有效的查处,较严重地影响了基金监管力度,对控制住院费用的不合理增长和防范基金安全较为不利。

1.4.2 管理制度、方法尚不健全:

因新农合运行时间不长,全省乃至全国并未制定一套统一的、完善的基金管理制度,基金管理除统一由财政专户储存,财政统一拨付基金至县、市合管局(办)外,其他如基金收缴的程序、办法、基金采用何种拨付方式至基层合作医疗经办机构以及基金监管的具体方法等都有待进一步完善[1]。对实际运行中基金没有封闭运行、挤占挪用合作医疗款、拖欠定点医院医药费用等情况缺乏监督和查处。

2 原因分析

2.1 补偿方案不合理

课题组前期对泸州某镇调研发现,农民反映较多的有三方面问题:一是报销制度不合理,报销比例偏低,封顶线定得较低,农民担忧大病无保障。二是报销手续复杂,区、县外住院治疗的参合农民,出院后要凭新农合证、户口簿、身份证、住院发票、每日费用清单及出院证明等材料到区、县新农合服务中心或户口所在地镇卫生院才能报销。三是关于“边缘人”的医疗保障,泸州市有约30%的农民出外打工,如果存在打工地就医不能现场报销、农民由于舟车劳顿不愿返乡报销以及返乡后证卡不全不予报销的情况,那么新农合就没有让这部分特殊人群享受到实惠。

2.2 经办机构缺乏标准化管理制度

没有一套合理的经办机构人员编制标准与规定,各医院及合管站按照自己的意愿选定经办人员。在数量上及人员素质上没有明确的要求与规定,导致经办机构管理能力与效率无法提高。

2.3 定点医疗机构监督不力,支付方式不完善

有些新农合经办机构没有与区域内具备定点资格的医疗机构签订协议,有些虽名义上签订了协议,但存在协议管理内容差异较大、条目不细、针对性和操作性不强等问题[2]。监督体制薄弱或缺失,医疗服务监督仅停留在形式层面上。部分合管站的经办人员在定点医疗机构内部产生,造成卫生部门既管政策,又管医疗机构,缺乏科学约束。同时,按项目付费的支付方式对医疗机构服务缺乏强有力的约束,促使某些医生开大药方、大检查,导致医疗费用增长较快,一定程度上抵消了参合农民受益。

2.4 基金监管缺乏完善的法规和系统的监督体系

管理和监督不规范,新农合基金各县、区合管委、监管委在新农合工作中存在职责定位不准。一些试点县、市医疗基金没有封闭运行,合管办既管钱又管账,未充分发挥监督职能[3]。对新农合基金运行实施监督的主体仅是上级主管部门,缺乏完善的法规和系统的监督体系。

3 政策建议

3.1 调整新农合补偿方案,使农民群众更多受益

一是及时调整补偿标准,坚持以收定支、量入为出、逐步调整和保障适度的新农合补偿标准基本原则,使基金既不沉淀过多,也不出现透支。二是要结合门诊补偿政策,合理调整住院补偿起付线,适当提高补偿比例和封顶线,适当扩宽可报销的药物品种和服务目录范围;三是从实际出发,逐步提高门诊大病统筹的报销比例,扩展可报销的病种范围,以缓解慢性病病人的费用负担。四是探索推行参合农民在省、市级定点医疗机构就医即时结报的办法,探索在农民工务工城市确定新农合定点医疗机构,以方便外出务工农民就医、简化审核报销程序。

3.2 加强经办机构能力建设,建立专业化经办管理队伍

一是规范县、市和区级新农合经办机构的设置,抓紧落实新农合经办机构人员配置方案。通过加强经办机构人员培训,建立专业化管理队伍,明确其职责和权限,实现经办管理的规范化、信息化和专业化,提高新农合的管理水平。二是严把招聘关,考核到位。有条件的地方可以采取公开招聘的方式广纳贤士,以内部调剂方式选拔的经办人员也应综合考虑知识面、工作经历和个人能力等因素,把好准入关。严格按照岗位要求和工作任务配备经办人员,并根据岗位考核评价制度对经办人员进行考评并进行奖惩,充分调动在岗人员的工作积极性。

3.3 严把医疗机构出入关,完善支付方式改革

一是要把好定点医疗机构的选入关,对准入标准进行细化和量化。二是要建立正常的退出机制,定期对其进行考核,考核不合格的,取消定点资格。三是实施规范的协议管理,协议书应明确定点医疗机构管理的各环节,量化考评方法。四是积极探索并推广单病种付费、总额预付和按人头付费等多种付费制度改革,同时建立定点医疗机构与保方“结余共享,风险分担”的医疗费用分担机制,促使医院合理利用新农合基金。

3.4 加强新农合的基金监管,完善监管行为

规范基金监管措施,健全监管机制,最大限度地减少基金运作中的潜在风险。一是做到“专户、专人和专账”三专管理原则,银行管钱不管账,经办机构管账不管钱[4],实现基金收支分离、管用分开、封闭运行和专款专用,从制度上保证新农合基金及时到位。二是定点合作医疗机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况;农村合作医疗管理委员会也要定期向农村合作医疗监督委员会汇报工作,主动接受监督。三是采取张榜公布等措施向社会公布,保证参合农民的参与、知情和监督的权利,并规定各单位要指定一名工作人员负责监督举报电话的接听工作,对监督举报电话反映的情况认真调查处理,及时反馈。

摘要：为查找新型农村合作医疗经办管理、医疗服务管理和基金管理中存在的突出问题,推动泸州市新型农村合作医疗的可持续发展,保障农民健康权益。笔者对泸州部分区、县经办机构、定点医疗机构及参合农民进行调查。发现新型农村合作医疗管理中存在的突出问题:(1)大病保障低,农民受益程度不高;(2)经办资源配置不足;(3)定点医疗机构服务行为不规范;(4)基金管理不规范。分析了产生问题的主要原因,并提出改进建议,以期为相关管理工作的完善提供参考。

关键词：新型农村合作医疗,经办管理,定点医疗机构管理,基金管理

参考文献

[1]赵琼华.如何加强对新农合作医疗基金的管理[J].管理观察,2009,23:116-117.

[2]李松山,龙善民.浅析定点医疗机构违规行为与对策[J].中国医疗保险,2009(1):52-54.

[3]卫生部.关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见[EB/OL].(2009-07-13).http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s3582/200907/41724.htm.

新型农村合作医疗管理 篇9

关键词：新型农村合作医疗,信息管理信息化

新型农村合作医疗 (以下简称新农合) 自2003年启动试点工作以来, 即着手开展新农合信息管理工作, 经过近8年的探索和规范, 目前已经初步形成了信息管理工作机制。但是, 随着新农合业务工作的日益细化, 对信息管理工作的要求也越来越高, 虽然各级新农合管理、经办机构都十分重视该项工作, 但是管理能力参差不齐, 管理水平差异较大, 甚至对信息管理的内容和方式仍然存在认识上的不清和操作上的不足。本文将在界定新农合信息管理内容的基础上, 回顾新农合信息管理已取得的成效, 总结现存的一些问题并提出相应的政策建议。

1 新农合信息管理的内容及途径

新农合信息管理是指通过对新农合运行过程中产生的数值数据及非数值数据 (如文字资料、音像等) 等进行整理、加工, 存储、分析等, 为管理决策和实现管理目标或任务提供依据;其目的在于全面、及时地掌握新农合工作的进展情况、发现合作医疗运行过程中存在的问题及原因, 为及时调整合作医疗的实施方案和其它管理决策提供依据。新农合信息管理的内容应包括对新农合运行数据的管理, 如常规统计数据、专题调查数据等, 以及对非数值型数据的管理, 涉及新农合业务管理的相关资料, 如政策文件、会计凭证和账簿、参合农民的病历或处方信息等[1]。

新农合信息管理的途径, 除了传统的人工采集和存储的方式外, 随着网络和计算机技术的应用, 信息系统已逐渐发展成为新农合信息管理的主要途径或手段。根据卫生部要求, 新农合信息系统建设应按照省级建立信息平台, 县级建立业务操作网络, 市级通过省级平台建立辖区虚拟信息管理网络的方式建立, 逐步形成两级平台 (国家、省) 为主, 多级业务网络 (国家、省、市、县) 并存的模式[2]。2009年新一轮的医疗卫生体制改革也提出要加快推进新农合信息化建设, 逐步实现新农合经办机构与定点医疗机构的联网, 实行县级网上审核, 省级网上监测运行, 全国网上信息汇总分析[3]。

2 新农合信息管理工作的回顾与进展

2.1 建立了较为稳定的全国新农合常规统计报告工作机制

新农合常规统计工作始于2004年底, 卫生部办公厅向各省下发了《关于填报〈新型农村合作医疗基本信息报表 (试行) 〉的通知》, 第一次要求以省级合作医疗管理部门为单位向卫生部报送数据, 填报内容涉及新农合试点县的社会经济基本情况、农民参合情况、基金筹集和使用以及县级管理机构运行情况等五方面内容, 分为季报表和年报表;此后的几年中, 随着新农合工作的深入开展, 卫生部在此表基础上不断修改完善指标、调整报表形式和内容;从2008年起, 经国家统计局批准备案, 《新型农村合作医疗统计调查制度》正式被列入国家卫生统计调查制度第五部分 (国统制[2007]121号) , 标志着新农合的统计报告体系已经正式成为国家卫生统计体系的一部分。

可以说, 经过8年的常规统计工作, 中央、省及各级新农合管理、经办机构已形成了较为规范的报告体系和工作机制, 各级信息报送单位均设置了信息管理岗位负责日常报表工作, 克服了启动初期的编制不稳、经费不足、手段落后等困难, 目前已经建立了较为稳定和高效的信息报送人员队伍。新农合的常规统计数据定期采集发布、定期系统分析, 为中央及各级政府制定政策、完善方案等提供了重要的数据支持, 使社会各界全面、及时的了解新农合的发展进程, 也为关注新农合工作的科研人员研究探索新农合出现的新情况新问题提供了连续性的数据资料[4]。

2.2 形成了较为全面的新农合统计指标体系

新农合的常规统计报表经过历次修订完善, 目前已经形成了较为成熟的91个统计指标。这些指标结合了新农合的模式和运行特点, 涉及新农合运行和管理的各个方面, 在此基础上, 卫生部新农合研究中心提出了新农合快速评价指标体系, 利用新农合统计调查制度涉及的11个关键性指标, 如参合率、实际人均筹资水平、筹资构成比、住院补偿受益面、实际住院补偿比、次均住院费用、住院病人就医流向构成、每经办人员等, 作为管理性的指标, 构建评价指标体系, 利用统计工具建立起快速评价方法, 及时对统筹地区的新农合运行情况进行总结和评价, 来进一步指导和规范管理工作, 取得了较好的效果。目前, 许多省级新农合管理机构均在此方法基础上, 确立适合本地的评价指标体系和方法, 用于指导实际工作。

新一轮医药卫生体制改革启动后, 这些新农合统计指标也作为医改进展的考核指标来监测各地的医改进程。如2010年, 根据医改进度要求, 新农合的参合率要达到90%以上, 人均筹资标准要达到150元, 政策范围内补偿比要在55%左右 (力争达到60%) , 这些统计指标均可从新农合的日常统计中获得, 为及时了解和衡量医改的效果提供了数据支持。

2.3 启动了新农合监测点, 并逐步扩大监测网络

常规数据统计虽能反映新农合总体运行情况和变化趋势, 但是缺乏一些过程性指标的采集, 不能完全地掌握政策的影响因素或产生问题的原因, 因此, 在政策框架基本形成、制度推行相对稳定后, 建立监测点, 及时、全面地采集有关新农合运行的数据是十分必要的。2009年开始, 卫生部先后在东、中、西部地区选择了8省16县作为全国新农合监测县, 连续、长期地采集新农合数据, 实时监测新农合基金参合农民在县内医疗机构就医、补偿数据。每县涉及县人民医院、中医院和3所乡镇卫生院以及9所村卫生室所有的业务收支、病人就医信息等;同时在县级医疗机构选取10个常见病种、乡镇卫生院选取5个常见病种, 全面、及时采集住院病人诊疗数据, 监测费用构成、费用变化情况;此外, 在监测县, 每年组织同批人的入户调查, 连续长期地观测监测地区农村居民的医疗服务需求和利用情况以及对新农合制度的满意度测量。全国新农合监测体系的建立和扩大, 对于及时把握制度运行情况、深入研究制度的发展规律和趋势将发挥非常积极的作用。

2.4 出台并修订了信息系统建设规范标准, 并逐步实现利用信息系统开展新农合管理工作

信息化建设是信息管理的重要手段, 由于地理、经济发展水平等差异, 各地的信息化建设程度差异较大。在2005年新农合试点工作初期, 为统一数据采集标准, 结合新农合业务管理的特点, 卫生部出台了《新农合信息系统建设规范 (试行) 》, 2008年, 在试行版的基础上根据各地实际又做了调整和修订。这一规范的出台, 为各地开展新农合信息化建设提供了统一的标准和依据, 也为国家级平台与省级平台互通互联, 并实现异地结算奠定了技术基础。

目前, 各地通过移动通讯网络、计算机网络等技术已基本实现了县域内实时结算, 网上审核报销。在安徽、吉林、江西等省已经开始探索利用信息系统开展省内异地实时结算, 在实现业务管理的同时, 还逐步完善了监测预警、决策分析等功能, 随着国家级平台的建设和完善, 信息系统将在新农合管理中发挥越来越重要的作用。

3 新农合信息管理面临的问题

尽管新农合信息管理已经形成较为稳定的工作机制和经办体系, 但是信息管理是一项长期、系统的工作, 尤其是信息系统建设涉及多个部门或机构人员的参与和维护, 而新农合制度本身尚处于完善制度和强化管理的阶段, 因此, 新农合的信息管理工作仍然面临着一些现实问题。

一是国家级及各省级信息平台亟待建立、完善。新农合运行8年来, 虽然基本实现了县域范围内的在线审核报销, 各县的县级数据中心也基本搭建, 但是省级平台和国家级平台建设明显滞后。目前完成省级平台建设的省份不足三分之一, 国家级平台建设也处于方案设计阶段, 两级平台的架构尚未形成;另一方面, 地市级的新农合网络系统建设薄弱, 县级数据中心也亟需建设完善。

二是常规评价指标体系仍需进一步统一并完善。常规评价指标体系的建立不可能是一朝一夕的, 也不会是一成不变的, 随着新农合的深入开展, 一些新情况和新问题的出现要求适时调整统计指标并回答相关问题, 如新一轮医改方案要求在乡村两级医疗机构门诊设置一般诊疗费, 如何与新农合补偿政策衔接?其减轻农民就医负担效果如何?再如, 随着城乡一体化的推进, 如何界定农村居民, 以及应参合人口人数等等, 在新农合进入精细化管理的阶段后, 这些政策的制定、调整以及评价都需要数据支持, 因此统计指标的设置和计算方法应结合实际工作需要, 及时调整, 并适时运用到实际工作中。

三是监测信息系统的建设滞后, 数据采集和处理工作量较大。目前, 全国监测点尚处于初步建立的阶段, 监测方案和监测内容仍需进一步完善, 监测信息的采集和汇总工作量也十分繁重。由于地区间管理方式和手段差异较大, 新农合经办机构、医疗机构信息共享程度不够, 大量信息需要人口汇总, 尤其是参合病人详细的就医信息不够完整, 经办人员不得不花费大量时间来翻阅病案或复核病历, 既耗费人力物力财力, 也难以保证数据质量[5,6]。

四是纸质资料管理缺乏统一性和规范性。纸质资料特别是有关参合农民审核报销以及会计结算凭证等非数值数据也是信息管理的一项重要内容。由于国家一直没有出台纸质档案管理的规范化文件, 各经办机构的档案管理缺乏一致性, 应该保留哪些纸质资料, 如何保管, 保存期限等权责仍然不明晰;此外, 一些县级经办机构办公场地有限, 随着新农合业务地不断开展, 纸质资料不断增加, 对这些资料的保存、整理和维护也需要相应的资金支持[5]。

五是信息管理人员的专业能力有待提高。尽管新农合信息系统的建立, 包括软件的开发和硬件的配置, 多由省级新农合管理机构完成的, 但是系统的日常维护和更新主要由地市级, 尤其是县级经办机构来操作, 由于新农合经办机构编制人员不足, 经费不足, 很难招聘到专业人员, 因此很多信息管理人员属半路出家, 专业基础相对较差。虽然每年中央及省级管理部门都举办了针对信息管理人员的培训班, 但是由于人员流动性大且专业性强, 管理能力的提高不可能一朝一夕完成。

4 政策建议

首先, 国家信息平台应尽快启动, 与信息化条件较好的省级平台实现对接, 在充分论证和试验的基础上, 逐步建立起中央数据库, 发挥国家级平台的功能, 不仅能够实现业务管理、实时查询、也能提供预警决策分析等技术支持, 在此基础上, 逐步实现与公共卫生信息平台、健康档案管理信息系统的共享。

其次, 在现有快速评价指标体系的基础上不断完善新农合常规指标体系, 充分利用信息管理系统, 根据需要及时调整指标, 实现数据挖掘的功能, 对不同地区、不同年度间甚至不同运行模式的数据进行对比分析, 指导现实工作。

再次, 充分发挥监测体系的作用, 同步建立全国新农合监测信息系统。监测县一般都选择了信息化建设条件较好的地区, 立足各监测县的信息化基础并在此基础上建设全国新农合信息系统是完全具备可行性的, 利用科技手段采集、汇总和分析数据既能够确保数据的准确性、完整性和及时性, 又能够简化管理手段, 提高管理效率, 达到事半功倍的效果。全国新农合监测信息系统的建立, 还可为全国新农合信息系统的建设提供建设经验, 在有条件的地区逐步建立起省级新农合信息系统与国家级新农合信息系统的互联互通。

最后, 提高信息管理能力和人员素质。建议出台新农合信息管理办法, 规定信息管理人员的责、权, 对纸质资料和电子数据的收集、存储和维护等进行规范;针对人员专业能力不足的问题, 建议各级新农合管理、经办机构应尽快落实经办人员的编制和待遇, 定编定岗, 吸引专业人才, 同时不放松对现有信息管理人员能力的培训和学习, 利用财政专项资金组织开展各种形式的培训、考察和学习。

参考文献

[1]卫生部新农合研究中心.新型农村合作医疗监督管理、评价指导手册[M].北京:卫生部新农合研究中心, 2011.

[2]卫生部.关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见 (卫农卫发 (2006) 453号) [S].2006-11-22.

[3]卫生部.关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见 (卫农卫发 (2009) 68号) [S].2009-07-02.

[4]付晓光, 汪早立.新农合管理中的城乡居民人口统计问题[J].卫生经济研究, 2009 (5) .

[5]杜建军.安徽省新型农村合作医疗档案管理现状及对策[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (11) :1107-1108.

新型农村合作医疗管理 篇10

1 新型农村合作医疗财务管理的基本原则

1.1 社会认知度低，农民参与意识不高

新型农村合作医疗是一种基本保险，参保人群的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。目前我国农村和农民的收入偏低，认识有限，加上以前国家和政府对基层医疗事业的投入偏少，导致农民对新型农村合作医疗的认知度偏低。一些农民对新型农村合作医疗认识不够，认为保障作用不大，保障是把自己的保险金拿去补偿别人；还有参加和办理报销的程序比较繁琐等。这些导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低，农民参保的积极性不高。这就更加要求基层医院切实做好新型农村合作医疗的财务管理，让参保农民放心，安心，这也是新型农村合作医疗财务管理的基本原则。

1.2 满足基本保障，资金难以集中

新型农村合作医疗制度是基本的社会保险，它是以医疗互助为基础，实行大病统筹，这就导致其实际收益低于农民的预期。加上农村经济基础薄弱，医疗覆盖面小，层次偏低，内容简单，使得农民没有真正认识到新农合的长远意义，只从自己的利益和眼前利益考虑，不会主动参保。这就导致保险资金难以集中，对基层医院的财务管理提出了更高要求，如何用好保险资金，尽可能最大化地使参保农民受益。

1.3 政策支持，自愿性突出

农村合作医疗是农民群众在长期基层医疗服务逐渐形成的，是农民创造的，也为农民的健康服务。新型农村合作医疗制度的根本任务就是满足当今广大农民对医疗保健基本需求，在推进试点工作中，国家政府反复强调：各地区要贯彻自愿、互助、公开、服务的原则，坚持农民以家庭为单位自愿参加，不搞强迫命令；坚持合作医疗制度的互助共济性质，动员农民共同抵御疾病风险；坚持公开、公正、公平，规范操作，加强监管；坚持便民利民，真正让农民受益。各级财政部门要认真落实新型农村合作医疗补助资金，在年初预算中足额安排，并及时下拨到位，为新型农村合作医疗的顺利开展提供必要的资金保障。基层医院作为新型农村合作医疗的执行者要积极响应国家政策，管好用好资金，让国家和农民放心。

2 基层医院新型农村合作医疗财务管理的措施

2.1 要保证收支平衡

新型农村合作医疗的重要物质基础是医保资金，医保资金是否到位对新型农村合作医疗制度的实施有着十分重要的意义。其次，在农村合作医疗组织中，必须确保每个参保农民具有平等的权利和义务。因此在参保农民和行政单位作为参保主体不能按规定缴纳合作医疗资金时，医保资金就难以保证，也就难以保障参保农民享受新农合带来的实惠。作为基层医疗单位，在资金使用原则上一定要坚持先收人后支出，这样不但可以促使医保资金按时足额上缴，而且可以使医保资金得到保证。在新农合实施过程中，报销比例的高低和范围受到许多因素的影响，如医保资金缴纳的标准、收入的多少、参保农民的健康状况等，其将直接影响新农合的保障作用和社会影响。因此，在实际工作中，不能因为提高参保农民的积极性而降低医保资金的缴纳比例或提高报销比例，这样会导致医保资金入不敷出，最终影响多数参保农民的利益。只有保证良好的收支平衡才能够积极取得群众信赖，促进新型农村合作医疗制度的发展和普及。

2.2 医保资金筹措合理到位

医保资金筹措是否合理到位直接影响到财务管理的有效性，也会对新农合政策的实施和发展产生重大影响。因此，合理的医保资金筹措对于改善农村医疗卫生水平、农民健康状况，深化发展新农合制度意义重大。在实际医保资金筹措工作中，应主要采取如下措施：制定最低筹措标准，以满足参保农民的基本医疗需求；限定最高筹措标准，减轻农民经济负担，保障大多数农民的利益。只有将这两点结合起来，才能完善和发展新农合政策。

2.3 监督管理科学化

新型农村合作医疗政策是一项医疗福利政策，它覆盖广大农村的多数农民，是社会主义制度优越性的一种体现，对我国社会发展、文明程度、经济发展等各方面有重要的影响。因此基层医疗单位要充分按照国家和政府的政策规定依法办事、科学管理、严格执行，在实际的工作中，应将参保资金的使用情况公开化，定期向社会公开公示，欢迎社会监督。对实际财务工作中出现的问题进行分析整改，听取群众意见，不断完善和改进财务管理。同时，各级职能部门要通力协作、科学管理、积极监督、严格检查，保证医保资金使用合法透明、科学有效，以取得人民信任，保障人民权益。

新型农村合作医疗管理 篇11

由于党中央和国务院的良好正常，新型农村合作医疗得到了很好的推进，档案管理工作从开始的阶段性工作已经逐渐转变为常规性工作。但在档案管理方面还存在许多问题，想要准确把握新时期新型合作医疗发展的特点，加强新型农村合作医疗的档案管理，这已是合作医疗现代化管理的一部分。接下来，将针对新型农村合作医疗档案管理功能的现状以及存在问题、改善措施几方面进行分析。

新型农村合作医疗档案管理现状与问题

缺乏指标管理体系。虽然新型农村合作医疗已经推广的很好，但是其在档案管理方面还没有一整套有效的管理方案。新型农村合作医疗就目前而言还处在阶段性的档案管理，但随着医疗业务的深入，档案管理逐级转为常规性，那么阶段性的管理模式将不再适用。这造成许多单位只按照自己的理解进行档案管理，缺乏系统性的管理模式。由于人员间的认知不同，造成档案室中档案管理参差不齐，年初和年终也没有计划考核，也没有相应的文件来规范制度，这就使得档案可能发生丢失、更新不及时等情况发生。

档案管理意识不强。新型农村合作医疗是以医疗为主，长期的社区服务使得人员缺乏档案管理方面的意识。因为没有响应的文件规范，也没有计划考核，领导层面到下属业务方面的人员对于档案管理的意识都相对薄弱，没有很好的正视档案管理这一问题。也正是有这样的问题存在，才导致有部分人员便于工作利用，随意取放档案，任意扣押或丢弃摆放，造成档案混乱。

档案管理人员素质有待提升。医疗技术在进步的同时，从事医疗保险方面的工作人员的知识面也应该不断提升。但是在新型农村合作医疗方面，人员的知识层面更新不够快，素质培养不到位，这也是造成档案管理意识薄弱的原因之一。而就目前的状况来看，从事新型农村合作医疗的人员专业水平还有待提升，缺乏复合型的管理人才。在档案管理制度不完善的情况下，档案管理人员进修学习的机会也就不多，缺乏系统性的学习培养，不能够灵活应变。

档案利用率低。在多数的情况下，新型农村合作医疗相关业务的从事人员会将档案封存，而原本是查阅的文件失去了其本来效用。封存的档案越来越多，加上管理制度不严格，没有做到详细分类，等到需要查阅的时候发现档案已经十分混乱。

档案管理与医疗业务不同步。虽然新型农村合作医疗已经对医疗设备、医疗规模、技术水平等等方面都做了详尽的规划，但是在档案管理方面却并没有纳入其中，造成实际生活当中医疗业务与档案不能同步。另外，因为许多医疗社区未能加入现代化的管理方式，造成档案堆积，占据空间紧张，查阅档案只停留在手动查阅的当时，使得业务效率下降，甚至是造成档案丢失。

新型农村合作医疗档案管理功能和制度建设的相关措施

建立完善的档案管理制度。针对已经产生的医疗档案，相关人员应当做到理顺档案管理体制，细致分类区别，建立完善的档案管理制度，以文件的形势下发。从领导开始，逐层落实，并且有相关的专业人员1～2名，复杂专兼职管理档案。对档案管理做年初计划、年终考核，对档案的分析做到详尽、整齐、一目了然。查阅有记录，避免档案丢失或者混乱的情况发生。

提高全员的档案管理意识。加强全员的档案管理意识，从领导开始重视，以此为前提，将档案管理列为首要管理事项。做到管理制度文件人人阅读，人人了解，重视档案管理的重要性，与业务同步规划发展。大力宣传档案管理工作，做到全员了解，全员重视，认识档案与日常业务的重要联系，这样才能更好的落实档案管理工作。

重视人才培养，提高员工素质。针对新型农村合作医疗的档案管理人员应当加强培训，提高人员素质。定期安排相关课程学习，不定期考察验证，做到档案管理落实与理论相结合。做到实时宣导，使得业务人员对于档案管理的重要性同样有所了解，从而改善随意取放、任意扣押或丢弃的不好习惯，从根本上解决档案管理难度大的问题。

规划医疗档案管理，促进档案与医疗业务同步利用。将新型农村合作医疗当中的档案合理规划分类，加入现代化设备进行管理，使得档案与业务同步利用发展，加入计算机、扫描仪、打印机等等相关的管理设备。做到实时查阅、查阅有迹可循，提高档案信息的基础质量，扩充档案种类，这样不但使得档案分类详尽，也使得人员查阅方便，与业务同步利用，逐渐实现档案管理现代化。

以上是档案管理功能和制度建设在新型农村合作医疗中的探讨的相关件数，主要针对新型农村合作医疗档案管理的现状和存在问题、改善措施几方面的分析。虽然，新型农村合作医疗在应用当中还存在不少的问题，但是给国民在就医方面带来的好处也是不言而喻的。不断的完善新型农村合作医疗制度，使其深入到全国农民当中，为更多的国民做出贡献。本文中所提及的还尚有不足，但在日后的学习与生活当中，本人将努力探索，为我国社会做出一份微薄的贡献。

（作者单位：河北省平泉县新型农村合作医疗管理中心）

邮寄地址：河北省平泉县政务服务中心608 .联系人：王建华13643249398

新型农村合作医疗管理 篇12

关键词：农村合作医疗,信息管理,系统设计

作为我国社会保障体系中的重要环节, 制度可以有效缓解农民因病致贫与因病返贫的情况, 并对全面建设社会主义新农村的重要保障。为进一步提升新型农村合作医疗管理系统, 实现其规范化管理, 建立省、市级管理平台及县级业务系统, 对省、市、县管理一体化的需求进行最大限度地满足, 这是设计及应用新型农村合作医疗信息管理系统的重要保障, 对促进新型农村合作医疗制度快速发展具有重要意义。

1 新型农村合作医疗的概况

新型农村合作医疗, 简称“新农合”, 是指由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 个人、集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新农合在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫与因病返贫方面发挥着重要的作用。在新型农村合作医疗管理中应有效提升其管理水平, 确保其科学性, 在推动新型农村合作制度快速发展的同时, 应确保信息的真实性、准确性。并对信息系统的可持续发展加以重视, 确保信息系统的正常运作。新型农村合作医疗信息系统的建立在代替手工操作的同时, 还可以改革传统管理方式, 在合理管理体系构建中, 应充分利用网络技术、先进的软件技术及主流开发工具, 以此完善新型农村合作医疗管理体系。

从2003年开始新型农村合作医疗制度在全国部分县市试点, 至2010年已经逐步实现基本覆盖全国农村住户。近年来对新农合的补助标准也逐渐提升, 如2012年各级财政补助金额已经提升到每年240元, 2013年各级财政补助提升到了每年280元。2014年各级财政补助提升到了每年320元。新型农村合作医疗制度的建立必须从我国基本国情出发, 对农民看病难等问题进行有效解决, 实现全面建设小康社会的目标。

2 新型农村合作医疗信息管理系统的设计

自新型农村合作医疗信息化建设开展以来, 初期信息化建设主要以县为单位, 对在线审核等诸多业务处理功能进行了充分实现, 经过多年的努力, 在信息系统建设中各级部门都做出了积极的研究, 在规划标准制定、配置设备、建设网络及软件开发应用等多方面取得了一定的成绩。

2.1 两层客户机 / 服务器体系结构

现阶段大部分MIS的实现都是应用了两层体系结构。两层体系结构可以把应用程序进行两部分的划分, 主要为客户端应用程序与数据库服务器。在两层体系结构中, 主要由客户端应用程序进行显示、交互工作, 由数据库服务器完成处理数据与维护工作, 同时客户端应用程序与数据库服务器一起完成业务工作。

2.2 三层客户机 / 服务器结构

在两层结构基础上实现三层客户机 / 服务器结构, 这种结构可以从数据库服务器和客户端内分离出业务处理工作, 应用新添加的服务器进行业务处理工作。相比两层C/S结构, 选用应用服务器集中完成业务处理工作, 可以对维护升级工作的复杂性进行有效降低, 同时为客户端工作简单化提供了便利。三层结构就是将一个“中间层”添加到客户端和数据库中间, 这个中间层也被称为组件层。在三层结构内客户机进行表示层软件的存放, 数据库在后台, 选用专门的中间件服务器进行业务处理, 目前常见的业务逻辑包含事务处理、监控等, 这种方式可以有效减少连接数据库服务器的次数。一般情况下通过TCP/IP将客户端和中间层进行连接, 并通过中间层实现其与数据库的交互, 起到隔离客户端和数据库的作用, 进而将整个系统的可靠性进行大幅度提升。

3 新型农村合作医疗信息管理系统的应用

农村合作医疗保险制度的建立与完善, 不仅可以对农村居民的身心健康进行维护, 并能对农村存在的“因病致贫、因病返贫”现象进行有效降低, 按照《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的相关规定, 健全新型农村合作医疗信息管理系统。自卫生部新农合信息系统建设指导意见要求出台后, 全国新农合信息系统建设必须进行两级平台的建立, 并实现多级业务网络并存的模式。严格遵循省级信息平台建立, 县级业务操作网络建立及通过省级平台市级进行辖区虚拟信息管理网络方式的建立, 并完善新型农村合作医疗信息系统, 确保其健康快速地发展。

遵循国家公共卫生信息网建设与新型农村合作医疗信息化建设总体部署, 以统一的公共卫生信息平台为基础进行新型农村合作医疗信息管理系统的建立, 做好数据交互、软件系统应用及进行安全系统、网络通信平台的建设。选用集中式数据库系统进行新农合信息数据库的构建, 在卫生数据中心进行数据集中, 集中在统一技术标准数据库进行管理与维护, 建立和完善核心数据库系统。

网络互联、信息共享、安全可靠、全市统一信息系统的建立是实现新型农村信息化的主要目标。在整个信息系统内主要将网络作为依托, 并提供全方位技术为宏观决策、基金监督与社会化服务提供强有力的保障。该系统的建立必须与本单位业务发展相符合, 并满足于新型农村合作医疗信息网络化的整体需求。合作医疗业务全过程管理的实现, 必须通过信息技术, 对业务处理模式进行整合与优化, 并规范计算机操作流程, 实现整体医疗信息化。

新型农村合作医疗信息管理系统的建立与完善, 必须对现代信息技术进行充分利用, 将多形式、全方位的信息查询及报表统计方式提供给工作人员, 进行个人医疗状况查询等多项信息服务工作, 实现新型农村合作医疗信息化。

4 结语

综上所述, 随着办公自动化的逐渐完善, 大量电子文件充斥在我们的生活与工作中。在新型农村合作医疗信息系统建立与完善, 只有做好资料收集工作, 建设完善的网络环境, 才能有效提升新型农村合作医疗信息系统管理水平, 才能为社会稳定、国民经济的发展提供强有力的保障。

参考文献

[1]王明宋, 顺林.新型农村合作医疗保险信息系统的设计与实现[J].计算机应用与软件, 2011 (6) .

[2]徐庭松;;新型农村合作医疗系统网络的设计与实现[J];中国医疗设备;2010年03期.

[3]新型农村合作医疗课题组;秦庆武;;山东省新型农村合作医疗状况的调查与思考[J];山东农业大学学报 (社会科学版) ;2006年01期.