新型农村合作医疗实施办法(2014年)

新型农村合作医疗实施办法(2014年)（通用10篇）

新型农村合作医疗实施办法(2014年) 篇1

泗洪县2014年新型农村合作医疗管理办法

一、基本原则和工作目标

（一）基本原则：基金筹集实行个人缴费、社会资助、政府扶持；基金管理实行市区统筹和县统筹；基金使用实行以收定支、收支平衡、略有结余；运作过程坚持公开、公平、公正。

（二）工作目标：新农合人口覆盖率继续保持98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%；门诊统筹基金占当年基金筹集总额的20%，住院统筹基金占当年基金筹集总额的70%；基金结余率控制在10%（含风险基金）以内，累计结余率控制在20%（含风险基金）以内。县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。

二、参合对象

（一）辖区内农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地的新农合。

（二）长期居住在乡（镇）的城镇居民和其他人员，可以参加当地新农合;已参加城镇职工、城镇居民等基本医疗保险的人员，不得参加新农合。

（三）在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当的新农合。婴儿出生之日起15个工作日内，父母为其申请参加新农合的，自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围内;婴儿自出生之日起15个工作日后，父母为其申请参加新农合的，自补办之日起发生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。

（四）农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象全部纳入新农合。

三、筹资标准

2014年全县新农合筹资标准为每人均400元。其中个人缴费80元，各级财政补助标准320元。农村最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象等民政救助对象个人应缴纳的费用，由县财政部门从城乡医疗救助基金中全额补助。

四、就医及转诊

（一）全县所有一级及以上医疗机构，遵守新农合管理规定，经县卫生行政部门批准并与县合管办签订服务协议的，均可作为新农合定点医疗机构。实施乡村卫生机构一体化管理的村卫生室，开展新农合门诊补偿。参合人员可在县内新农合定点医疗机构自主择医，需向县外转诊的，由县级医院提出转诊申请意见，经县合管办审核同意后转诊，优先转向市第一 —1—

人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和骨科疾病）、市儿童医院（特指儿童先心病）、市传染病医院。转诊至市第一人民医院或市传染病医院不需审批。

（二）危、急、重病人可先转诊，15个工作日内补办手续；转诊手续一次有效，再次转诊需重新办理。

五、补偿范围及标准

（一）用药范围

在一级及以上医疗机构就诊，用药范围依据《江苏省新型农村合作

医疗基本药物目录（2009年修订版）》执行；在村卫生室就诊，用药范围依据国家基本药物目录和省增补基本药物目录执行。

（二）门诊补偿标准。

1、普通门诊补偿

乡、村两级定点医疗机构门诊可补偿药费分别按45%和50%比例补偿。乡（镇）定点医疗机构每人每日门诊处方药费限额100元；村卫生室每人每日门诊处方药费限额30元、每人每年补偿最高限额120元。村卫生室一般诊疗费6元，其中患者支付1元，其余5元从新农合基金中支付，不纳入每人每年补偿累计最高限额。

县外医疗机构门诊就医费用不予补偿。

2、门诊特殊病种补偿

（1）骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额6万元。

（2）慢性乙肝合并肝硬化、肾病综合症、系统性红斑狼疮、帕金森氏病等门诊可补偿费用按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额4万元。

（3）糖尿病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症、重性精神病等门诊可补偿费用，按80%比例予以补偿，每人每年补偿最高限额为4000元。非重性精神病定点收治医院门诊费用不予补偿。

以上门诊特殊病种在市外医疗机构门诊就医的，按上述补偿标准的90%比例补偿。

3、产前筛查

参合农村孕产妇产前筛查每例补偿40元。

（三）住院补偿标准

1、起付线

在市内乡（镇）一级医院、城区一级医院、二级医院、三级医院，市外医院住院起付线分别为500元、800元、1000元、1200元、1500元。

2、补偿标准

（1）市内乡（镇）一级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，500元（含）以下的补偿比例为40%，500元以上的补偿比例为85%。

（2）市内城区一级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，800元（含）以下的补偿比例为40%，800元以上的补偿比例为80%。

（3）市内二级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，1000元（含）以下的补偿比例为40%，1000元以上的补偿比例为75%。

（4）市内三级医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，1200元（含）以下的补偿比例为40%，1200元以上至20000元的补偿比例为60%，20000元以上的补偿比例为70%。

（5）市外医院，住院可补偿费用减起付线后余下的部分，1500元（含）以下的补偿比例为40%，1500元以上至20000元的补偿比例为50%，20000元以上的补偿比例为60%。

（6）纳入农村重大疾病医疗保障范围的住院病人，按省、市有关文件执行。

（7）对医疗机构孕产妇住院分娩费用实行限价管理，超过限价的部分邮定点医疗机构承担。即：正常产一级医院800元、二级医院900元，阴道手术助产一级医院1250元、二级医院1500元；剖宫产一级医院2000元、二级医院2450元。

符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩，按照上述标准补偿。新农合补偿费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。不符合计划生育政策的，不予补偿。

3、住院费用实施保底补偿。恶性肿瘤类病人最低补偿比例为40%，其它类疾病最低补偿比例为35%。

4、办理县外转诊手续的参合人员，按照正常补偿标准执行；未办理转诊手续的参合人员，按照正常补偿标准的80%执行。

（四）传染病补偿标准。传染病实行集中收治，鼓励住院治疗。传染病人由县卫生行政部门指定1-2所医疗机构统一集中收治，门诊可补偿费用按50%比例进行补偿，住院可补偿费用按80%比例进行补偿。在其他医疗机构发生的传染病住院费用不予补偿。

（五）鼓励使用中医中药治疗。使用中医中药治疗的，门诊和住院费用按本办法中补偿标准进行补偿后，对病人使用的中药饮片费用再补偿30%。牵引、针灸等治疗项目给予补偿。

（六）康复。将市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局、市民政局、市残疾人联合会等五部门《关于印发宿迁市将部分康复项目纳入基本医疗保障范围试行办法的通知》（宿人社发〔2010〕187号）规定的以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具纳入住院补偿范围。

（七）外伤。外伤病人按补偿标准的70%比例补偿。

（八）大病保险。按照《宿迁市大病保险暂行办法》（宿政办发〔2013〕212号）有关规定执行。

（九）住院补偿封顶线。新农合费用每人每年住院累计补偿限额为11万元。

（十）补偿时间。新农合补偿原则上在一个自然内完成，特殊情况跨补偿不超过6个月。

六、不予补偿范围

（一）参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿，按床日、病种付费等按照相关文件执行。定点医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例应予以控制。村卫生室必须全部使用目录内药品，一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5%，二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10%，三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15%。定点医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员或直系亲属签字同意。

（二）按照规定应当由工伤或生育保险基金支付的费用；应由城镇职工和居民医疗保险支付的费用；应由第三人负担的费用；应由公共卫生负担的费用；境外就医的费用。

（三）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）的费用。

（四）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的费用。

（五）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、计划生育所需的费用。

（六）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费。

（七）各种减肥、健美及治疗雀斑、色素沉着、白发以及医学美容的费用；隆鼻、隆胸、重睑术、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用牵引器械、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋的费用；按摩、磁疗、热疗（肿瘤病人除外）的费用。

（八）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费。

（九）挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。

（十）在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的费用。

（十一）国家或省规定不予补偿的其他情形。

七、补偿办法

（一）参合人员在县内定点医疗机构门诊就医时需提供新农合证（卡）和身份证原件，住院时需提供新农合证（卡）、身份证原件及复印件，门诊药费及住院费用实行现场结报。

（二）参合人员在县外发生的住院医疗费用，参合人员申请补偿资料由乡（镇）合管办接收、初审、公示并统一上报县合管办审核、拨付。

1．参合人员在申请补偿时需提供下列资料：新农合证（卡）；身份证原件及复印件；县合管办同意转诊批准表；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

2．外出打工或长期居住在县外的参合人员在外就医申请补偿时需提供下列资料：新农合证（卡）；身份证原件及复印件；工作单位或长期居住地村（居）委会证明等；就诊医院开具的有效票据（原件）、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结等。

（三）定点医疗机构应将医疗费用补偿情况按月在本单位进行公示；乡（镇）合管办应将医疗费用补偿情况按月在乡（镇）卫生院和村卫生室进行公示。

八、基金筹集、管理与监督

（一）乡（镇）人民政府负责筹集农民个人缴纳的费用，县财政部门负责落实省、县两级财政配套资金。县财政部门负责将新农合基金划入县新农合基金专户。

（二）新农合基金纳入县财政新农合基金专户管理，专款专用，结余转入下一继续使用。审计部门负责定期对新农合基金管理使用情况进行专项审计。

（三）经办机构应当按照国家规定在新农合基金中提取风险基金，用于弥补新农合基金非正常超支造成的基金临时困难周转，提取的风险基金累计不得超过当年筹集基金总额的10%。

（四）在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变筹资标准，严禁为未参合人员垫资，严禁发生账实不符现象，严禁截留、挤占、挪用基金。

（五）定点医疗机构应向县合管办缴纳服务履约保证金，县合管办对定点医疗机构违规行为应按照服务协议扣除保证金，扣除的保证金用于县合管办正常运行支出。

（六）定点医疗机构及其工作人员应当按照协议要求提供医疗服务，遵守法律法规，恪守职业道德，执行临床技术操作规范，开展业务培训，提高服务质量和效率，做到合理检查和治疗，合理用药，控制医药费用。

（七）定点医疗机构新农合结报与政府及卫生行政部门安排的重点工作相挂钩，不能如期完成交办任务的，降低定点医疗机构结算比例（定点医疗机构与参合人员正常结报）直至暂停或取消新农合定点资格。

（八）定点医疗机构以伪造证明材料等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的基金费用，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，经办机构应当与其解除新农合定点服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生行政部门依法吊销其执业证书。参保人员以虚假住院等手段配合定点医疗机构骗取新农合基金的，经办机构应将其列入诚信黑名单，并在今后其报销时根据严重情况予以相应处罚。

（九）以伪造证明材料、使用他人新农合证件就医等手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令其退回骗取的补偿费用，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，移交司法机关处理。

九、附则

（一）本办法自印发之日起施行。

（二）本办法由县卫生局负责解释。

新型农村合作医疗实施办法(2014年) 篇2

2 0 1 2年是新农合制度实施十周年, 也是新农合制度从试点探索、逐步扩展到全面覆盖、参合农民受益水平不断提高的十年。它为八亿农民初步建立起了基本医疗保障制度, 为探索中国特色的医疗保障体系提供了有益的经验。

一、覆盖面不断扩大

从2003年7月开始, 各地逐步开展了新农合试点工作, 全国试点工作稳步推进。到2004年底, 全国31个省 (区、市) 有333个县 (市) 开展了试点工作, 参合农民8040万, 试点地区参合率为75.2%。到2006年底, 全国开展新农合试点的县 (市、区) 达到1451个, 占全国县 (市、区) 总数的50.7%, 参合农民达到4.10亿人, 参合率为80.7%。20 08年新农合覆盖了全国所有含农业人口的县 (市、区) , 参合人口8.15亿, 参合率达到91.5%。到2011年, 参合农民8.32亿, 参合率达97.5%。

二、新农合筹资水平稳步提高

2003年, 参合农民人均筹资标准为30元, 200 6年、2 0 0 8年、2 0 1 0年和2 0 1 1年分别提高到5 0元、1 0 0元、150元和23 0元, 中央财政对中西部参合农民的人均补助标准从10元分别提高到20元、40元、120元和200元, 并对东部省份参合农民给予一定补助。全国新农合基金规模从2003年的40.3亿元提高到2006年的213.6亿元, 2011年的20 47.6亿元, 其中中央财政补助资金从6.7亿元分别提高到4 2.7亿元和7 72.0亿元。

三、农民受益面和受益水平不断增加

2003年有760 0万人次受益, 享受到新农合补偿, 其中住院补偿255万人次;2006年有2.72亿人次受益, 其中住院补偿1594万人次;2011年底, 全国有13.2亿人次享受到新农合补偿, 其中住院补偿7032万人次。从2003年到2011年, 新农合累计受益达46.7亿人次, 住院补偿3.08亿人次。参合人口次均住院补偿金额从试点初期的690元提高到2006年的771元, 2011年的1894元, 实际住院补偿比从25%提高到2006年的27.8%, 2011年的4 9.2%。2011年政策范围内住院费用报销比例达到70%, 统筹基金最高支付限额提高到农民人均纯收入的6倍以上, 有超过60%的统筹地区开展了门诊统筹, 有效减轻了农民的疾病经济负担。

四、农村居民医疗卫生服务利用率明显提高

根据国家第四次卫生服务总调查 (2008年) 数据显示, 与2003年第三次国家卫生服务总调查比较, 农村居民两周就诊率增加了0.5个百分点, 两周患病未就诊的比例从44.7%下降到37.7%, 下降7个百分点, 其中, 因经济原因未治疗的比例从40.4%下降到28.4%, 下降了12个百分点;农村居民年住院率从2003年的3.4%提高到6.5%, 增加3.1个百分点, 应住院未住院的比例从3 4.7%下降到27.9%, 下降6.8个百分点, 其中因经济困难未住院的比例从76%下降到70.7%, 下降了5.9个百分点。

五、农村卫生工作得到全面推进

新型农村合作医疗实施办法(2014年) 篇3

根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）的规定，现对2014年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资问题通知如下：

一、各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2013年的基础上提高40元，达到320元。其中：中央财政对原有120元的补助标准不变，对200元部分按照西部地区80%和中部地区60%的比例安排补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。

二、农民和城镇居民个人缴费标准在2013年的基础上提高20元，全国平均个人缴费标准达到每人每年90元左右。个人缴费应在参保（合）时按年度一次性缴清。

三、地方各级财政部门要按照标准足额安排预算，并按要求及时拨付财政补助资金。各级卫生计生和人力资源社会保障部门要加大对农民和城镇居民个人缴费的征缴力度，确保个人缴费及时足额到位。要加大对新农合和居民医保基金的监督管理，确保基金安全。

财政部

国家卫生计生委

人力资源社会保障部

2014年4月25日

临安市新型农村合作医疗实施办法 篇4

第一章

总

则

第一条

为进一步完善农村合作医疗制度，减轻农民医疗负担，提高农民健康保障水平，统筹城乡经济社会发展，根据中央和省、市政府有关实施新型农村合作医疗制度的规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条

本办法所称的新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。遵循“自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、力求平衡”的原则，实行三级筹资（市、乡镇（街道）、农户）为主，一级管理（市级）的形式，按比例定额补助的办法管理基金。

第二章

组织机构及职责

第三条

市人民政府领导全市新型农村合作医疗工作，成立临安市新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会。

管理委员会由市政府领导，卫生局、宣传部、财政局、民政局、残联、农办、劳动和社会保障局、人事局、发展和改革局、法制办等有关部门领导组成，下设市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称市农医办），成立市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市农医管理中心）。

各乡（镇）、街道相应成立新型农村合作医疗管理委员会并设办公室。市农医管理中心人员经费及工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

监督委员会由审计局、财政局、监察局和参加新型农村合作医疗人员代表等组成。

第四条

组织机构职责

（一）市新型农村合作医疗管理委员会

1、制定和修改新型农村合作医疗实施办法；

2、负责本办法实施过程的组织、协调；

3、讨论决定有关重大事宜；

4、指导基金的管理和使用，负责定期结算与公布；

5、对乡（镇）、街道新型农村合作医疗管理情况进行督导。

（二）市新型农村合作医疗监督委员会

负责对新型农村合作医疗基金管理和使用情况进行定期监督、审计。

（三）市农医办

1、具体实施合作医疗管理委员会的决策；

2、负责向市新型农村合作医疗管理委员会报告工作；

3、负责确定新型农村合作医疗定点医疗机构，合作医疗用药、诊疗范围，并对相关单位进行督导；

4、指导、检查市农医管理中心的工作。

（四）市农医管理中心

1、制订具体业务操作流程及工作制度并具体实施；

2、核实全市新型农村合作医疗参加人员名单，督促各乡（镇）、街道基金收缴；

3、负责新型农村合作医疗费用核对、审批、补助和信息化管理等工作；

4、负责做好新型农村合作医疗基金的管理和使用及财务月报、半年报、年报等统计报告工作，对新型农村合作医疗基金运行情况进行分析；

5、负责对乡（镇）、街道农医办的业务指导；

6、负责落实市农医办交办的其他工作。

（五）乡（镇）、街道新型农村合作医疗管理委员会

1、负责做好本乡（镇）、街道新型农村合作医疗制度的宣传、组织发动工作；

2、确保本乡（镇）、街道财政资助和参加新型农村合作医疗农户基金收缴及时足额到位。

（六）乡（镇）、街道农医办

1、负责编制核实新型农村合作医疗参加人员名单，协助村委会向农户收取个人缴费部分；

2、负责参加对象身份确认；

3、负责新型农村合作医疗卡的发放；

4、负责对医疗费报销凭证真实性、可靠性进行审核，并送市农医管理中心审核、报批；

5、向本级新型农村合作医疗管理委员会及上级汇报工作；

6、完成上级交办的其他任务。

（七）村委会

1、负责收取新型农村合作医疗个人缴费部分；

2、负责对参加对象的身份确认；

3、负责收集农民反映新型农村合作医疗的有关信息并及时反馈给乡（镇）、街道农医办；

4、出具真实有效的外伤和外出务工证明。

（八）医疗机构

1、负责对就诊农民病人进行参加新型农村合作医疗的身份确认；

2、按照医疗诊治技术规范提供医疗服务，保证医疗和药品质量，合理检查，合理用药，合理控制医疗费用水平,对参保病人需大型仪器检查或使用丙类药品的应实行告知制度;

3、严格执行物价部门规定的收费标准和药品价格，常用药品价格上墙公布;

4、按规定做好参加新型农村合作医疗人员的实时结报，外伤、产科等病种的审核工作。

第三章

参 加 对 象

第五条

参加对象：本市在册农业人口（包括撤村建居人口），按户口名册，以户为单位参加，已参加城镇职工基本医疗保险的人员除外。

第四章

基金筹集和管理

第六条

基金筹集与使用。基金筹集：由市、乡（镇）、街道财政、个人缴纳及省市财政补助、社会各界捐助组成。

按照财政核算的规定，本实施办法筹集一年半的费用。即从2006年7月1日至今年底为一个结算周期;2007年1月1日到2007年12月31日为另一个结算周期。

市财政按全市当年实际参加人数每人15元/年资助；乡（镇）、街道按当年当地实际参加人数每人15元/年资助，两级财政一年半合计45元。参加个人按每人25元/年缴纳,一年半收费37.5元，有条件的村可为个人缴纳部分费用。低保户、在乡重点优扶对象免缴个人缴费部分,由市与乡（镇）、街道财政各分担50%；残疾人（以市残联核发的残疾人证为准）免缴个人缴费部分，由市残联在残疾人就业保障基金中列支。

基金使用：一年半人均筹资82.5元，其中67.5元用于住院医疗费用及指定病种的门诊医疗费用补助，7.5元列为定点乡镇医疗机构门诊药费补助。市财政补助资金中提取人均7.5元作为风险基金，省市财政补助作为基金一部分统筹使用。第七条

基金划拨、交纳。市、乡（镇）、街道两级财政资助资金及市残联补助资金可分二期划拨，第一期为半年的筹资额，在2006年10月31日前划入基金专户，第二期为一年的筹资额分别在2007年3月15日前和2007年10月31日前分二次划入基金专户。农户缴费部分以乡（镇）、街道为单位一次性收缴一年半费用，由乡（镇）、街道农医办负责在2006年6月20日前统一存入市新型农村合作医疗基金专用帐户。农民应在上述规定时间内交费，方可享受该新型农村合作医疗补助，中途不可办理补、退缴手续。

在本核算内的新生儿、当年退伍军人可在出生或者退伍后一月内凭有效证明办理补缴手续，2006年12月31日前参加的缴纳一年半费用，2007年1月1日后参加的，缴纳一年的费用，逾期不补办，各级财政补助资金按参加的筹资标准在下一划拨到位。

第八条

基金管理。新型农村合作医疗基金建立专用帐户，实行专户储存、专款专用，利息计入新型农村合作医疗基金，并接受财政、审计、监察等部门的监督。每季度由市农医管理中心结清基金收支帐目，列出详细清单，发到各乡（镇）、街道，由乡（镇）、街道农医办负责每季度在村务公开栏上公布。基金结存用于下一使用，任何单位或个人不得借支挪用，基金超支由市政府负责追加。

第九条

未参加新型农村合作医疗的农民不享受本办法规定的合作医疗补助。

第五章

补

助

办

法

第十条

参加新型农村合作医疗的农民，结算周期内在定点医疗机构就诊，符合下列条件的，可享受合作医疗补助：

1、住院及指定病种的门诊医疗费（包括再生障碍性贫血、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析、精神病、系统性红斑狼疮、器官移植后续治疗），累计超过500元（不含500元）以上部分，以分段按比例方法进行补助。

具体补助标准为：500元（含500元）以下部分不予补助；501—3000元部分，补助20%；3001—6000元部分，补助30%；6001—10000元部分，补助40%；10001元以上部分，补助50%；年最高补助金额第一结算周期为15000元，第二结算周期为20000元。在本市以外定点医疗机构诊治的，则按上述标准的70%进行补助，最高补助金额数同市内。

2、在乡（镇）、街道定点医疗机构就诊，门诊药费补助10%。第十一条

新型农村合作医疗补助的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等暂参照城镇职工基本医疗保险暂行规定执行,适当时候另行制定合作医疗用药范围、诊疗项目等。

第十二条

不能享受新型农村合作医疗补助的范围为：

1、家庭病床、美容、整容、矫形手术、镶牙、口腔正畸、陪客费、验光配镜、助听器、健康体检、救护车费；

2、交通肇事、自杀、自残、工伤、医疗事故、犬伤、预防接种、打架斗殴、酗酒及故意伤害事故所用的医疗费；

3、非本市确定的合作医疗定点医疗机构就诊的；

4、正常分娩、流产、堕胎及其他违反计划生育的一切费用；

5、有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；

6、自购药品的；

7、其他城镇职工基本医疗保险规定不予报销的药品及诊疗费用。

第十三条

在市内合作医疗定点医疗机构就诊时，实行信息化管理实时结报；在省、杭州市级以上定点医疗机构住院时，仍采用手工结报的方式。

第六章

有

关

规

定

第十四条

参加新型农村合作医疗人员必须在本市确定的合作医疗定点医疗机构诊治,急诊抢救除外。外出务工人员应在当地定点医疗机构就诊。

第十五条

在实施过程中，卫生行政部门要加强对定点医疗机构的监管，实行医疗机构主要负责人责任追究制。对违反新型农村合作医疗规定的参加者、定点医疗机构及各级相关人员，视情节轻重，严肃查处。

第十六条

参加新型农村合作医疗人员，在结算周期内可享受二年一次的免费健康体检，内容包括物理检查（内、外科）、三大常规（血、尿、大便）、胸透、B超（肝、胆）和心电图等五项。

第十七条

参加新型农村合作医疗的个人因大病经合作医疗补助后，符合《临安市困难家庭医疗救助办法》规定的，可向民政局申请医疗救助。

第七章

附

则

第十八条

本办法由市卫生局负责解释。

第十九条

新型农村合作医疗实施办法(2014年) 篇5

关于新型农村合作医疗制度管理办法实施细则

为进一步规范本乡新型农村合作医疗制度，提高新型农村合作医疗保障能力和保障水平，有效减轻参合人员基本医疗费用负担。根据和顺县新型农村合作医疗管理中心有关文件的精神，结合本乡实际，制定本实施细则。

一、证件管理

新型农村合作医疗证是对参合人员进行身份识别的有效凭证，一户一证，人证相符、证机信息一致。新型农村合作医疗证损坏或遗失，凭村委会证明及户主身份证或户口薄，到本乡新型农村合作医疗管理经办机构办理补证手续。更换新证后原证由乡新型农村合作医疗管理委员会办公室统一收回。

二、医疗机构选择与管理

1、本乡新型农村合作医疗实行定点医疗制度。按照“就近就医、方便管理”的原则，参合人员患病时，按规定持新型农村合作医疗证选择定点医疗机构就诊。

2、本乡内新型农村合作医疗住院定点医疗机构为：喂马乡卫生院。

3、本乡内新型农村合作医疗门诊定点医疗机构为：在上述住院定点医疗机构的基础上，还包括西仁卫生所、西喂马卫生所、河绪卫生所、南安驿卫生所、北安驿卫生所、大南港卫生所、关家窑卫生所、古窑口卫生所、窑堤卫生所、弓家沟卫生所。

4、本乡内新型农村合作医疗定点医疗机构应当为参合人员提供本级执业许可范围内的医疗服务，门诊医疗费用、住院医疗费用应当符合《山西省基本药品目录》、诊疗项目目录及服务设施范围和支付标准。不得为参合人员提供超出本级执业许可范围以外的医疗服务（社区卫生服务中心（站）和村卫生室不得接纳参合人员住院），因病情需要使用自费药品时，应事先征得患者本人或其家属的同意。严禁出院带药，门诊用药按照急性疾病不超过3日量，慢性疾病不超过7日量、特殊慢性疾病不超过30日量标准执行。

5、参合人员在本乡内任何一家定点医疗机构就诊均可享受报销。参合人员到定点医疗机构就诊时，必须先确认其参合身份，不得徇私开人情方，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，在全乡范围内予以通报，经县新型农村合作医疗管理中心研定后取消其定点医疗机构资格。

6、建立定点医疗机构准入、退出机制，实施医疗机构落实新型农村合作医疗政策“不良记录社会公示制度”，同时，作为推优评先的重要依据，实行新型农村合作医疗工作“一票否决制度”。加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的日常监督、检查和评估，推行定点医疗机构建设标准化，服务规范化，管理信息化，收费公开化。严格控制参合人员次均医药费用不合理增长，确保新型农村合作医疗基金安全和使用效率。

7、定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱、服务质量低下，经镇新型农村合作医疗管理办公室研定后取消其定点医疗机构资格。

三、资料的书写与保管

1、处方书写，处方用药必须与病情相符，药品必须在《药品目录》以内；处方书写必须符合《处方管理条例》，即每张处方最多不能超过5种药品，麻醉、镇痛、精神病药品分开每种药品一次不能超过3日量；每张处方限价，乡级不能超过45元，村级不能超过30元；就诊患者必须在每张处方上签字；以年为限对处方进行编号，编号为9位数，前两位为年如10+乡编号06+流水号如00001。

2、小票填写，检查诊疗项目与病情相符，收费必须按物价规定，每张小票上必须有就诊患者签字。

3、门诊统一收据填写，收据的日期、金额必须与处方、小票一致；填写要规范，项目要清晰；必须有收款人签字（盖章），患者签字（盖章）。

4、门诊登记表填写，填写清晰，与处方、小票、收据要一致。

5、新型农村合作医疗证“门诊统筹基金使用记录”填写，书写清晰，项目填写完整准确。

6、资料保存，以上四种资料及补偿收款单以月按编号装定，按年度封定。

四、医疗费用的报销与支付

1、新型农村合作医疗补偿结算时间按年度计算，当年参加，当年受

益。参合人员补偿结算周期为每年的1月1日至12月31日。

2、新型农村合作医疗实行住院统筹、门诊统筹相结合的基本医疗保障模式。门诊以医药费用的40%予以报销，以人为单位累计报销100元，如补偿超过100元的，所有损失及责任由定点医疗机构自付。

新型农村合作医疗实施办法(2014年) 篇6

一、提高筹资标准

2014年，新农合筹资标准由2013年的每人年365元 提高到 430 元，其中，各级财政补助为人年均 350 元，个人缴费标准为每人年80元。

二、提高报销比例

（一）省级定点医疗机构住院，二级医院起付线2000元，报销比例为符合规定费用的65%；三级医院起付线为3000元，报销比例为符合规定费用的55%。（以上省级补助比例均包含提高中药补助比例在内）

（二）示范区医院住院，起付线为400元，报销比例为符合规定费用的70%。

（三）一级医院医疗机构住院费用在400元（含400元）以下者，不设起付线，补助比例为65%；400元以上者，起付线为150元。在区内由政府主办的镇办卫生院和社区卫生服务中心住院，报销比例为符合规定费用的90%，在区内民营一级医院住院，报销比例为符合规定费用的80%。

三、提高新农合补偿封顶线

新农合补助封顶线为每人年 15万元。新农合封顶线是指参合患者个人获得新农合各类补偿的总和，包括住院补偿、门诊补偿、门诊特殊慢性病补偿。

四、门诊特殊慢性病的报销

门诊特殊慢性病继续享受定额补助，享受特殊门诊慢性病的患者，当年9月1日-12月31日凭杨陵区新农合特殊门诊专用病历和正式门诊发票在所属镇办卫生院办理报销手续，逾期不予报销。

五、提高门诊统筹标准

门诊统筹基金个人可报销标准为每人每年150元。门诊统筹基金使用实行60+90分段管理的办法。每人年60元门诊统筹基金由定点医疗机构，按照“单人定标、整户封顶、现场直补、年底归零”办法，由参合患者在区内二级以下定点医疗机构自主择医就诊，在村级定点医疗机构就医按照医药费用75%予以现场直补，在一级定点医疗机构就医按照65%予以现场直补，用完为止；其余人均90元实行“单人定标，年底归零”、参合患者只能在区内一级定点医疗机构就诊，就诊费用患者先行垫付，本分二次报销，7月1日—31日，报销上半年就诊费用；12月1日—31日，报销下半年就诊费用，凭一级医疗机构就诊发票（机打正式票据）和处方，在所属镇办卫生院按照医疗费用总额，扣除100元起付线，剩余部分按照65%的比例办理报销手续。

六、外地就医

凡转往区外就医者须办理示范区医院技术转诊单，三日内报区合疗办备案，否则不予报销。

七、区合疗经办中心

地址：杨陵区小康路2号，区卫生局二楼电话：87012310

新型农村合作医疗实施办法(2014年) 篇7

1 大悟县河口镇新型农村合作医疗实施现状

大悟县是全国著名的革命老区和国家新一轮扶贫开发工作重点县，也是一个山区农业县。全县总人口62.3万人，其中农业人口50万人。2006年全县完成生产总值36.1亿元，财政收入20266万元，农民人均纯收入2373元。大悟县新农合试点工作于2006年4月申报，9月份获湖北省政府批准，成为全省第三批新型农村合作医疗试点县(市)之一，2007年1月1日起开始正式启动运行。

河口镇东与红安接壤，南与武汉市黄陂区毗邻，在革命老区大悟县乡镇中很具有代表性。因此我们就新型农村合作医疗的实施情况走访了当地的乡镇医院和部分干部村民。

调查中，我们发现自新型农村合作医疗在当地运行以来，总体状况良好，老百姓能从中得到实惠，基本达到了预期效果,但是仍有很多不尽人意之处。

1.1 乡镇医院基础设施落后，服务人员素质有待提高

新型农村合作医疗的最终目的不仅是让农民看得起病，还要让农民看得好病，所以乡镇医疗机构的服务水平和服务质量会直接影响新型农村合作医疗的实施效果。尽管湖北省从2003年开始就加大投入，努力改善乡(镇)卫生院的基础设施和服务条件，但由于历史原因，目前大多数乡镇卫生医疗机构基础设施落后，医务人才缺乏，医疗技术水平低，就医环境差，医技人员也长期缺乏培训。因此，乡镇医疗机构的服务能力还不能完全胜任新型农村合作医疗事业发展的要求[2]。另外，工作人员的素质也会严重影响农民参合的积极性，我们在调查中发现，面对前来咨询的农民，工作人员态度不是很好，不能耐心解答，这也增加了农民报销的难度，使农民对新农合产生抵触情绪。

1.2 报销手续复杂,兑现医疗补助时间长

在调查中发现医院很多位置都有对新型农村合作医疗的宣传。在医院一楼大厅门口，宣传栏里有合作医疗报销的基础细则;大厅里墙壁上的宣传栏里宣传了国家的相关文件精神;专设的合作医疗机构外面有参保人进行合作医疗报销需注意的事项以及具体流程，但还有很多需要报销的人仍然不是很清楚。我们在医院随机询问了几个来报销的人，他们说这个报销制度很繁琐，小额门诊补助即便是极少的钱，农民也要签上三次名字，而大额补助则需要跑几次合作医疗机构，写几次申请，经过几次审批，往往补助款拿到手已月余或者更长时间，扣除花去的差旅费，补助金额已所剩无几。因为农民文化素质及理解能力有限，所以面对如此繁琐的流程，他们有不满情绪是正常的，卫生部门在简化程序的同时，还要耐心地向需要报销的农民解释清楚。

1.3 基层干部宣传不到位，没有让农民彻底接受这项利民政策

基层的村干部是落实各项政策最重要的纽带，农民对相关政策的了解基本上都是从他们那得到的。因此他们的自身素质和工作方式是影响政策执行效果的重要因素。由于农民的知识有限，认知的过程很缓慢，所以需要村干部耐心的为村民解释。然而，村干部在具体执行这项政策的时候是一家家去说，由于任务繁重，所以不能够很具体的为农民解释。农民对新农合不了解，自然也从一定程度上降低了参合的积极性。

1.4 农民的旧思想尚未完全转变，阻碍合作医疗制度的实施

河口镇目前的参合率为90%左右，可以说已经取得了一定的成效，但是仍有部分农民缺少认同感，认为新农合没有存在的必要，对此，我们走访了一些不愿参保的农民，在他们中间，主要存在着以下想法:(1)农民的预防意识较为薄弱，对未来各种不确定的消极因素重视程度不高。医疗费用不属于刚性消费，它只是一种随机性的风险支出，因此侥幸心理广泛存在于经济水平并不宽裕的农民群体思想中，他们很难形成投入固定医疗保障费用的意识，甚至有的因当年没有生病住院得不到补偿而产生吃亏的感觉，降低了参合的积极性。(2)受传统合作医疗的影响，部分农民对新型农村合作医疗制度的稳定性和信任度还心存疑虑。还有一些农民反映，参加新型农村合作医疗后，得小病，门诊补偿钱较少，患大病，补偿比例却又偏低，难以解决根本问题。由于存在这些认识问题，不仅制约了参合率的进一步提高，也给筹资工作带来很大压力。每年乡镇、村干部往往需要挨家挨户连续工作二三个月才能完成新型农村合作医疗的登记、缴费工作，筹资成本较高。据估算，每登记、缴费1人,要花2.5元，上级政府没有这笔专项经费，地方财政补助又严重不足，目前主要还是靠卫生部门承担,长期下去将会影响卫生事业的持续发展[3]。

2 相关完善措施

2.1 加强宣传工作，进一步提高新型农村合作医疗参保率

农民的参与是新型合作医疗制度成功的关键。因此，必须切实加强宣传工作，提高农民对新型合作医疗的认识，增强农民参与新型合作医疗的自觉性。各级政府和有关部门要通过广播、电视、报刊等形式，不具备宣传条件的农村可以通过设宣传栏、粉刷培养标识、致农民公开信、给外出务工人员打一个电话等形式，广泛宣传建立新型农村合作医疗保障制度的意义、方针政策，宣传先进地区的做法、经验，营造建立新型农村合作医疗保障制度的良好社会氛围，做到家喻户晓、人人皆知，切实提高农民的参保意识[4]。

2.2 改善农村医疗条件，提高医护人员素质和医疗服务水平

按照中央精神，每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个卫生室，并采取有效措施遏止农村医药费用不合理增长，为参加新型农村合作医疗的农民提供安全、有效、价廉的医疗卫生服务。切实加强农村基层医疗卫生队伍建设，培养农村需要的医护人员。在推行新型农村合作医疗的同时，政府应以财政贴息、银行贷款等形式加大对乡卫生院的支持力度，卫生部门应采取走出去，请进来的方式，加强医护人员培训工作，提高医疗卫生人员的知识、服务水平，让农民切实享受到更高的医疗服务[1]。

2.3 建立稳定增长的新型农村合作医疗长效筹资机制

新型农村合作医疗持续发展的首要条件是要有稳定的筹资来源，所以政府必须采取措施建立稳定增长的新型农村合作医疗长效筹资机制。首先，要保证筹资来源的稳定性和可持续性，政府就要将它对新型农村合作医疗的支持制度化，明确各级政府财力支持的来源和水平，明确政府资金的配置与使用。其次，政府要通过实行国家投资倾斜政策，建立激励集体扶持机制，畅通社会捐赠渠道，开征社会保障专项税收，最终促进政府引导、集体资助社会捐赠、居民自愿参加的多元化新型农村合作医疗筹资机制的建立。最后，政府应根据各级地方政府财力和集体经济状况合理确定政府与集体的资助水平，依据当地农民年均收入水平和社会捐赠情况、制度认同程度和实施年限等合理确定个人筹资水平，按照以收定支、量入为出、适度结余的原则，经科学测算确定合理的补偿水平，从而形成筹资机制[5]。

2.4 建立方便快捷的审核报销机制，探索新型农村合作医疗费用管理办法

一方面要充分发挥基层卫生院的生力军作用，参保农民的医疗费用可直接到所在乡镇卫生院进行补偿结算。另一方面要充分发挥计算机信息网络的优势，建立和完善计算机网络管理，为参保农民建立电子账户，利用计算机网络动态监控发生的医疗费用，并自动对可报费用按相关规定进行补偿运算，通过网上确认授权直接结算[1]。

2.5 实行有效的管理监督制度

一是以法律法规的形式使新型合作医疗制度成为正式制度，保证其稳定性;二是完善资金管理、审计、监督机制，切实保证资金运行安全;三是规范新型农村合作医疗的运作制度,提高运作效率[6]。

总之，只要不断从新型农村合作医疗制度的改革实践中认真总结经验，不断完善充实这一制度，一定会有越来越多的农村居民可以和城镇居民一样享受到医疗保障，使新型农村合作医疗实现良性循环。

参考文献

[1]程建平,澹丰霞.新型农村合作医疗发展现状与对策探讨[J].中共郑州市委党校学报,2006,(1):74.

[2]熊鹰.湖北新型农村合作医疗事业研究[J].湖北经济学院学报(人文社会科学版),2006,3(6):83.

[3]谭安洛.湖北新型农村合作医疗事业持续发展刍议[J].湖北社会科学,2006,(10):69.

[4]杨小兵,王芳等.湖北省长阳县新型农村合作医疗的管理运行机制[J].中国初级卫生保健,2004,(18):11.

[5]胡联.论我国新型农村合作医疗可持续发展中的政府作用[J].特区经济,2007,(11):145.

新型农村合作医疗实施办法(2014年) 篇8

2012年新型农村合作医疗实施细则

为切实规范我院新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作的运行、管理机制，进一步强化管理，确保“新农合”基金安全、有效使用，不断提高参合农民受益面和受益度。根据省、市、区已出台的基金管理办法和定点医疗机构管理办法的规定，特制定本实施细则。

第一章 组织管理

一、成立以院长为组长，副院长为副组长,有临床、财会、新农合经办人员组成的领导小组，领导小组成员做到分工明确，领导小组要有具体的工作计划和总结。

二、建立健全“新农合”管理制度。把“新农合”工作纳入医院总体工作进行统筹安排，重点加大工作督查和违纪违规处罚力度，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。对违纪违规行为有具体的处理方案和办法，把责任落实到人头；医院领导对管理不严、督查不力所致的后果负连带责任。

三、“新农合”工作人员必须及时接收区合管办发布的各类信息，重要信息及时送领导处理。要认真组织相关人员学习上级的政策精神，并贯彻执行。

四、社会监督机制。

1、公示制度。定期公示补偿情况，并监督村卫生室的公示情况。

2、对外公布区合管办的举报电话，建立“新农合”意见箱，接受社会监督。

五、针对区合管办在日常监管和审核报告中提出的问题，必须有书面的整改措施。医院领导要定期或不定期对报帐业务进行监督检查，分析评价，做好记录。

第二章 业务管理

六、结算费用的管理。

1、不予结算费用的范围。住院或门诊报销补偿凭据无参合农民签字、报帐资料不齐（包括病历、处方、发票等）、经查实为挂床病人、门诊留观病人纳入住院报销、将几次门诊医药费用合并为住院医药费用给予住院报销、非住院期间发生的门诊医药费用纳入住院报销等情况将不予结算。

2、扣减结算费用的范围。病程记录、医嘱、处方、费用清单、检查单、发票等不一致；诊断与用药严重不符；大型检查与一、二诊断不相关；不应补偿的药品或物品改换成“新农合”补偿范围内药品；不按规定收费；未按报销比例多报等情况将扣除不符合规定的结算费用。

七、严格掌握出入院标准。要严把出入院关，要建立适合我院的参合农民住院确认制,实行住院病人科主任把关、业务院长审批制。如慢性咽炎、喉炎、慢性胃炎、牙龈炎等无住院指征的病人和门诊输液留观病人不纳入住院，不能随意放宽入院指征或故意延长住院天数。

八、建立住院登记簿、门诊病人登记簿。在监管中发现无住院登记的在床病人不予结算补偿费用；住院登记簿有记录，但未在床的病人视为挂床病人不予结算补偿费用。

九、严格控制住院医疗费用。严格掌握参合农民自费药品、自费检查项目的使用，在保证患者救治的前提下，临床用药应从一线药物开始选用，要做到坚持“三个不”，即能用低价药就不用高价药、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查。床/日费用不得超过200元，医疗总费用不超过1400元。

十、合理检查。建立合理检查制度，对病人的检查必须要有针对性，对单次检查费用超过100元的，必须经患者或家属同意。对不按病情需要大量、重复的检查不予报销。

十一、合理用药。

抗生素的使用必须按照《抗菌药物临床应用原则》进行，使用和更换抗菌药物必须在病历上注明使用理由，用两联以上的抗菌药必须有病情分析，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不使用抗菌药物。

医生必须根据病情合理用药，对药理作用相同或相近、对给药途经不同的同一类药物，只计算最常用、廉价的药物予以结算。

十二、严格实行报销补偿凭据审批制度。参合农民入院时，经治医生要及时核实参合农民身份，并通知经办人员办理入院登记；出院时，经办人员要认真核对住院医药发票报销联的总费用和分项费用是否吻合，各种资料是否齐全，经核实无误后打印补偿凭证，在审核人栏上签字，定点医疗机构领导或委托人签字后，由付款人支付报销费用。严禁个别医务人员长期保管参合农民《医疗证》，并为其代办报销手续。

十三、杜绝弄虚作假。“新农合”经办人员要做到业务熟悉，严

格履行工作职责，认真核实报帐资料（病历、处方、报帐发票、出院证明），对出具的补偿凭证负责，对单位领导、医务人员等提出不符合“新农合”制度规定的要求有权拒绝执行。凡定点医疗机构虚开住院医药费用，将病人实际发生的医药费用虚开增高；将不应纳入补偿范围的疾病改写为补偿范围内的疾病；伪造医疗文书或假发票套取“新农合”基金；在收治参合农民入院时，由于参合农民身份确认制度执行不力，发生冒名鼎替住院以及医生审查不严、询问不仔细或联合串通参合病人骗取“新农合”补偿款等行为,发生的补偿费用不予结算。

第三章 财务管理

十四、本院按照国家法律、法规及上级有关财务制度的要求，结合本单位的实际情况制定相关的财务管理制度，规范医院收入、支出、资产管理等环节的财务行为，明确单位负责人、财务人员、医护人员在财经方面的职责、权限。

十五、定点医疗机构“新农合”病人的医疗费用收取和报销费用的补偿，必须实行收支两条线管理，不允许定点医疗机构用“新农合”补偿款冲抵参合农民住院应缴的医药费用。决不允许从收治病人到出院，以及医疗费用收缴、报销费用审核、补偿费用兑现由一人操作，必须按照管帐不管钱、管审核不管兑付的原则，落实单位人员的分工，明确责任。

十六、定点医疗机构必须对新型农村合作医疗资金垫付、结算及时做帐务处理，进行会计核算。医院财务人员应及时与“新农合”经办人员核对“新农合”报帐情况，审查报帐资料，填制汇总结算凭证

并据此进行帐务处理。财务人员必须认真履行财务监督职能，付款人对经办人员违反“新农合”制度的报销拒绝支付，财务人员对付款人违反“新农合”制度的的应拒绝支付周转金。

十七、“新农合”报帐资金实行“定额预拔”制度。各定点医疗机构应根据业务量合理确定“定额备用金”额度，财务人员与“新农合”付款人拨付或补足预拔金时应按要求完善交接手续、做好帐务处理。

十八、采购药品、卫材应取得供应商提供的税务部门监制的正式销售发票，未取得正式发票采购的药品、卫材不纳入“新农合”报销。

十九、业务收入应及时全额缴存银行，缴存银行回单应与医院营业收入结报表相吻合。医院支出原始票据必须符合票据管理的要求,签字审批手续必须完善。

第四章 资料管理

“新农合”报帐资料一式两份，一份交区合管办审核，一份留存医疗机构保存备查，两份资料必须真实有效，各种资料内容必须填写完整，并按要求按月归档。

二十、结算资料

1.住院报销凭证（必须电脑打印）；

2.住院发票报销联（盖章），如参合农民参加商业保险，由商业保险公司复印住院发票，签据意见并盖章；

3.住院费用清单；

4.出院证明；

5.住院补偿汇总凭证（须经办人员、负责人签字并加盖公章）

二十一、资料的管理

1、按类别，月份、年度做好“新农合”结算资料留存的归档保管工作。

2、严格执行《处方管理办法（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，妥善保管和处理参合农民的医疗文书。

4、有关“新农合”文件、实施方案、统计信息等资料参照现行档案管理办法执行。

第五章 信息管理

三

十、办理入院和出院操作的规定

1、入院登记办理。参合农民入院后必须及时准确的在“新农合”软件内办理入院操作，接口医院必须同时在本院的医院管理和“新农合”报帐系统内同时办理入院。

2、出院办理。参合农民出院时必须及时准确的在“新农合”软件内办理出院的操作，不以任何理由推迟。因为定点医疗机构没有及时对病人进行出院操作而造成其它定点医疗机构不能进行入院办理的，县“新农合”管理中心强制删除前一个定点医疗机构的出院记录，以转入或再就诊定点医疗机构的清单正常传送。被删除参合农民住院信息，按每日清单补录。

3、实行每日费用录入清单制。如无特殊情况（停电、无网络）“新农合”人员录入必须实行住院费用录入一日清单制。

新桥河镇中心卫生院

新型农村合作医疗实施办法(2014年) 篇9

根据四川省卫生厅、民政厅、财政厅《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（川卫办发【2011】378号）文件精神，2012年县新农合人均筹资标准为290元，其中政府补助240元/人〃年，农民个人缴费50元/人〃年，参合率要达到96%以上，结合我县实际，拟定我县2012年新型农村合作医疗管理工作实施意见如下：

一、参合对象

户籍在我县的农村居民或者居住半年以上的农村居民，原则上以家庭为单位缴费参加。因各种原因已经参加了城镇职工或者居民医疗保险的除外。

二、补偿模式

我县2012年新型农村合作医疗补偿模式仍然采用“大病统筹补偿加错误！链接无效。统筹补偿”的模式。

三、住院补偿标准

（一）宜宾市内乡（镇）定点医疗机构：起付线为50元，报销比例为90%。

（二）宜宾市内县（区）级定点医疗机构：起付线为200元，报销比例为80%。

（三）宜宾市市级定点医疗机构：起付线为600元，报销比例为65%。

（四）省级定点和省内市级定点医疗机构、市外其他公立医疗机构及二级及其以上的营利性医疗机构的补偿标准，按照省上制定的2012年补偿标准执行。

（五）经协商与比邻市县级新农合签订了互认协议的，按县

（三）当年出生婴儿可随参合母亲享受新农合各项补偿政策,享受时间从出生日起至当年12月31日止,下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人参合费，方可继续享受新农合补偿政策。

（四）参加了其他商业医疗保险的，原则上先报商业保险，在报账时提供商业保险机构盖有鲜章的住院发票复印件和保险机构报销凭据原件,对实际发生的医疗费用按相应医疗机构级别比例报销。

（五）五保户、低保对象、重点优抚对象由县民政局提供原始电子花名册,各乡镇政府分村进行公示并核对，如有改变需与县民政局衔接经县民政局盖章认可；完全丧失劳动能力的残疾人由各乡镇政府将名单进行公示后报残联核准盖章才能作为2012年免交参合对象;以上四类人员各乡镇均需建立电子文档进行管理并上报县合管中心； 完全丧失劳动能力的残疾人花名册县残联盖章的纸质资料原件报县合管中心，各乡镇留存复印件；以上四类人员由县财政在农村医疗救助资金中为其全额缴纳参合费,报销时实行零起付，其中五保户按实际住院医疗费用100%予以报销。

（六）外出务工人员在外住院治疗要提供用人单位的证明材料或当地社区（村、组）错误！链接无效。;外出探亲住院的要出具户口所在地村、组证明材料。

（七）县外就医医疗总费用在10000元以上的要在乡（镇）卫生院填写《异地大额医疗费用监审表》。

（八）凡使用四川省《新型农村合作医疗基本用药目录》中的中药（不含中成药品）,其报销比例在同级医疗机构的报销比例上提高10%;使用《国家基本药物目录》和四川增补基药报销比例要比正常比例提高5个百分点。

（九）符合政策规定自愿捐赠骨髓、肾等器官所产生的检查和医疗费用按同级医疗机构住院比例报销（提供捐赠依据复印件）

报账时请将门诊处方、发票等相关资料交户口所在地乡（镇）卫生院（含门诊部）报账室。

六、门诊统筹

（一）根据中、省、市有关规定,2012年我县继续开展门诊统筹工作,门诊统筹资金按当年筹资总额的30%提取。

（二）门诊统筹资金主要用于参合农民一般门诊医疗费用的补助,在乡镇、村定点医疗机构开展；乡镇、村一般诊疗费用的补偿等。

1、参合农民每年每人最高可以享受80元一般门诊医疗费用补偿，家庭成员可以共享。

（1）对乡镇按照上年门诊量、参合人口等因素实行总额预算管理（预算方案另发）；乡镇卫生院按照村卫生站服务半径、乡村医生服务能力和上年的门诊人次等进行综合评估预算管理，原则上不跨乡镇开展补偿工作。

（2）门诊一般医疗费用的补偿：每人每次补偿比例为90%，月人均处方费用不得超过50元。

（3）乡镇卫生院负责对村级门诊补偿进行监督管理，每月进行资料审核，必须审核处方、门诊补偿登记表的一致性，并指导定点医疗机构保存补偿资料。

（4）县合管中心负责对乡镇定点医疗机构门诊统筹补偿开展监督管理，对补偿资料进行审核和资金划拨。

（5）新农合派驻工作人员负责乡镇、村门诊统筹工作实施情况的监督检查。

七、医疗机构的管理

（一）县、乡（镇）各定点医疗机构必须实行新农合政策补偿标准告知制度和费用清单制度以及自付费用签字制度等。

（二）《合作医疗证》不能擅自涂改、转让和借与他人使用，凡发现有此情况发生,医疗机构有权没收,交县合管中心处理。

（三）参合农民恶意造假,一经查实,全额追回所有补偿费用，并根据情节轻重移交相关部门处理。

九、筹资工作职责

（一）乡镇政府负责参合农民个人参合费的收缴工作，对个人筹资出具的财政专用发票要盖乡镇财务章，凡是没盖公章的专用票据一律视为无效票据；负责已参加其他医疗保险人员的登记上报工作，花名册需盖村委公章，乡镇政府统计报表要有分管领导签字并加盖公章。在2011年12月30日前将参合经费全额缴入县财政基金专户。

（二）乡镇、村定点医疗机构要积极配合参合费的收缴工作，听从当地政府的统一安排；为参合农民提供优质的医疗服务；

（三）县目标办、卫生局及新农合管理中心要及时开展督查工作，确保参合任务的如期完成；

（四）宣传、广电部门要加大政策的宣传，跟进进度报道；

（五）财政部门负责参合资金的入户。

十、举报奖励制度

对新农合工作实行有奖举报奖励制度:定点医疗机构、参合农民和其他工作人员有弄虚作假行为时,知情人可以采取书面材料并实名向县合管中心举报,经查实，按照违规金额的20%奖励举报人,每次封顶额为1000元。

十一、不予补偿范围

以下服务项目所发生的医疗费用新型农村合作医疗不予支付：

新型农村合作医疗实施办法(2014年) 篇10

新型农村合作医疗(简称新农合)补偿模式以前是以大病统筹加家庭账户为主,随着新农合制度不断向纵深推进,实施门诊家庭个人账户又存在资金量小,不足以解决农民小病问题,同时存在管理成本高、基金使用率低和结余沉淀较多的现象。自2008年起各地开展了大病统筹与门诊统筹相结合的试点,探索门诊补偿的有效方式[1]。南江县自2007年开展新农合门诊统筹报账试点工作,2008年又被四川省确立为门诊统筹报账试点县。我们因地制宜,大胆探索,稳步推进,在新农合门诊统筹报账工作上积累了一些经验。但门诊统筹报账涉及参与者众多、参与者需求高和基金总量少等因素,同时也面临着监管难、工作量大等一些实际问题,这是新农合管理者必须高度关注与重视的问题之一。下面就我县开展门诊统筹报账的主要做法和体会作一简介。

1 主要做法

1.1 科学制订门诊统筹报账补偿方案

2008年我县农民个人筹资总额为80元/(人·年),全县组织49万农民参合,参合率达95%,全县筹资总额达3920万元;2009年农民个人筹资达到了100元/(人·年),全县筹资总额为4 907万元,这为开展门诊统筹报账提供了有力的资金支持。为了提高基金使用率,在对全县农民门诊疾病风险频度、费用分布和就医分布进行基础调查后,经反复论证和科学测算,按照以收定支、收支平衡和略有结余的原则,修订了补偿方案,提高了住院报账补偿比例,实施了慢性病定额补助和开展参合农民健康体检,又将农民个人筹资总额中的20%~30%(2008年为20元,2009年为30元)作为门诊统筹基金,用于门诊统筹报账补偿。参合农民在县内门诊定点医疗机构就诊发生的门诊医药费按西药50%、中医药80%纳入报销范围,报账封顶线为30元/(人·年)。随着2010年农民个人筹资总额达到130元/(人·年),我们也将适当提高门诊统筹报账封顶线。

1.2 规范报账程序,优化报账流程

我县制订了“南江县新型农村合作医疗门诊统筹报账实施方案(试行)”,农民在医疗机构门诊就诊后凭复式处方、门诊发票和合作医疗证直接在医院新农合报账窗口进行报账补偿,领取现金,医院报账人员在病人的合作医疗证上登记并填写门诊统筹报账登记表,同时录入到新农合网上。村卫生室将报账材料(含复式处方、门诊发票和门诊统筹报账登记表)报乡镇卫生院审核,由乡镇卫生院报乡镇新农合服务站审核,在网上减账后汇总,上报县新农合服务中心复审,再划拨资金到乡镇新农合服务站,由乡镇新农合服务站将报账资金支付给乡镇卫生院或村医。

1.3 实行日处方限价管理和平均医疗费用通报警示告戒制度,有效控制医药费用不合理上涨

我县以基线调查的费用为基础,为保证定点医疗机构的医疗服务质量,实行日处方最高限价管理:即西药15元、中药12元和门诊输液40元,慢性病处方不超过7日常用量,非特殊情况,医疗机构不得随意突破处方限价,有效地控制了医药费用不合理快速上涨。同时,我们还实行平均医疗费用通报和警示告戒制度。每月对全县所有的定点医疗机构费用情况进行统计分析,发布一期“定点医疗机构医药费用及报账补偿情况信息通报”,公布所有定点医院的合作医疗补偿比、日平均住院费用、次均门诊费用及报账自付费用百分比等情况,对多次超过或严重超过平均医药费用水平的定点医疗机构实行警告问责并进行专项检查督促整改,连续3个月在全县受到警告的医疗机构将暂停合作医疗报账并限期整改,整改不合格的将取消定点医疗机构资格。

1.4 规范村级卫生组织,大力实施乡村卫生一体化管理

我县从2008年起,花大力气对全县村卫生室实行乡村卫生一体化管理,主要对村卫生室实行“五统一”管理[2]:一是统一规划设置。有2名及以上乡村医生的村必须进行合并,实行集体经营,卫生局在核发村卫生室执业许可证时,一个村只发一个证,门诊统筹报账也只确定一个点;只有1名村医的村可以与相临的村联合设置村卫生室;位置边远且只有1名乡村医生的村,可单独设置村卫生室;无乡村医生的村,乡镇卫生院应采取送医、送药下乡活动为当地群众提供服务。二是统一人员调配。乡镇卫生院可以根据实际情况统一调配村医到其他村执业。三是统一财务管理。每个乡镇卫生院设置一体化管理办公室,专人负责各村卫生室的财务管理,统一发放和回销门诊发票,村卫生室每月必须将全部收入存进乡镇卫生院银行账户,同时将财务凭证报乡镇卫生院做账,统一核算村医工资。四是统一药品购销。村卫生室的药品统一由乡镇卫生院采购,统一配送,统一销售价格,不允许收取村医任何费用。五是统一业务管理。全县统一制订了一体化管理村卫生室的各项管理制度和业务考核标准,严格落实了门诊登记、处方书写、医疗文书管理和规章制度。我县至2009年9月底已有460个村卫生室实行了乡村卫生一体化管理,管理率达到了88%。

1.5 强化监管,确保基金安全

1.5.1 将乡镇新农合服务站作为乡村两级门诊统筹报账单位的监管主体,增强了监管效能。

从新农合试点之初,我县在各乡镇均设立了乡镇新农合服务站,隶属乡镇人民政府下设事业机构,负责该乡镇新农合的管理监督工作,彻底与医疗机构分离,人员是面向社会公开招聘的医疗专业技术人员,避免了既当运动员又当裁判员不利于监管的局面[3]。将乡镇新农合经办机构作为门诊统筹报账监管的主体,对门诊报账进行抽查核实,通过经济手段制衡医疗机构行为。乡镇(中心)卫生院要负责对辖区村卫生室门诊统筹报账工作的培训、指导和报账审核工作。监管单位对本辖区内定点医疗机构门诊报账情况进行动态监管,认真核实。村卫生室上报每一批门诊统筹报账均须由乡镇新农合服务站核查后,在门诊统筹报账监管记录表上签署意见,并在网上减账后再上报县新农合服务中心审核拨付资金。乡镇新农合服务站对报账核查采取定时与不定时临床抽查(不少于报账人次的10%~20%)与回访调查(不少于报账人次的10%)相结合的方式进行。乡镇新农合服务站若发现定点医疗机构违反门诊报账政策、弄虚作假等违规违纪行为,及时报请县新农合服务中心进行调查并从严处理。对乡镇新农合服务站的门诊报账监管工作,实行目标考核和责任追究制。

1.5.2 规范定点医疗机构服务行为,加强定点医疗机构审核监管。

监督定点医疗机构规章制度落实和医疗规范的实施,规范医疗机构行为,可有效降低合作医疗基金支付风险。加强门诊补偿管理和医疗机构服务行为的监督管理,从而规范定点医疗机构行为,达到控制医疗费用、提高服务质量和服务水平的目的。搞好定点医疗机构就医流程和农民就医行为的监督管理,门诊医师应对照合作医疗证上的照片,验明病人身份,防止冒名顶替和转借合作医疗证的行为发生。严格报销手续,报销支付实行实名签字制,加强审核登记管理。加大定点医疗机构执行国家物价政策情况的监督,对乱收费、高收费和分解收费等违规行为及时报请物价、纪检监察部门进行执法监督和处罚。

1.5.3 建立健全各项规章制度,加强报账管理。

为保证门诊统筹报账规范运行,我县统一制订了门诊统筹报账操作流程和审核结算程序,制订了“定点医疗机构门诊报账管理制度”、“门诊统筹报账监管制度”和“门诊统筹报账违规违纪查处及责任追究制度”等规章制度,加强报账监督和管理,同时加大对违规违纪行为的查处力度,为门诊统筹报账保驾护航。

1.5.4 加快网络建设,提高监管水平和管理能力。

门诊统筹报账工作面广量大,要充分利用网络报账优势,加快定点医疗机构网络建设步伐。乡镇卫生院直接在网上报账减账,村卫生室则由乡镇新农合服务站审核后再录入网上,利用现代化手段强化监管,既可防止超封顶线报账,又可有效避免运作中不规范化行为的发生,还可以及时为决策和管理部门提供准确的基础资料,尽早控制基金风险。

2 体会

2.1 实施门诊统筹报账提高了基金使用率,扩大了农民受益面

我县自开展门诊统筹报账以来,基金使用率不断提高,2008年基金使用率达到了86%,截至2009年11月底,基金使用率已经达到了90%以上,其中门诊统筹报账人次为24.53万人次,报账金额为369.45万元,使大部分农民从中受益,从而打消了农民对取消家庭个人账户的疑虑,接受了这项新制度的推行。同时通过开展门诊统筹,有效遏制了乡镇卫生院将门诊病人转化为住院,减少了基金不必要的支出。因此,开展门诊统筹报账可以提高基金使用率,有效解决农民门诊医疗费负担,建立起多元化的新农合补偿机制,从而扩大受益面,提高农民参合的积极性,促进了新农合工作稳步发展。

2.2 实施乡村卫生一体化管理是村卫生室开展门诊统筹报账的前提

要解决好村卫生室门诊统筹报账问题,我们的体会是必须实行乡村卫生一体化管理。不对村卫生室的财务和业务进行规范,村医就是造了假,也没办法查出来。通过规范管理,村卫生室每月的收入一目了然,处方、门诊登记保存完整,随时可以对其医疗业务和新农合报账情况进行核查,发现问题也便于及时处理。但在实施乡村卫生一体化管理过程中遇到的问题也很多,比如实行集体经营,几名村医合在一起,分配不好解决;有的村医待遇比以前降低了,影响了工作积极性。几个村并在一起,统一管理上难度也比较大,同时乡镇卫生院的管理工作量也很大,加之村卫生室的投入很少,村医的养老保险国家没有补助政策等也将影响乡村卫生一体化管理的持续发展。

2.3 科学合理制订补偿方案是基金运行安全的保障

新农合补偿方案的制订,是制度建立的核心。要达到“以收定支、收支平衡、略有节余及保障适度”的目标,特别是既要考虑大病统筹保大病,又要兼顾门诊报账保小病,因此为了保证基金的安全,在方案设计前,必须对总基金进行切块使用,即分为住院统筹基金和门诊统筹基金,建议二者占基金总量比为7∶3以内较为合适[4]。方案设计时应在有效基金内进行测算,科学设计补偿方案,必须确定合理的补偿范围、补偿比例,设置合适的门诊报账封顶线(补偿比例和封顶线太低了,农民没有积极性),才能确保门诊统筹基金在可控范围内,减少基金风险。

2.4 强化监管是门诊统筹报账成败的关键

开展门诊统筹报账最大的难题就是监管。如何防止基层医疗机构不弄虚作假、保障基金安全是摆在我们管理者面前的共同难题。我们虽然采取了临床核查、回访调查、建立账户卡网上下账和加大违规违纪行为的查处力度等措施,但由于工作面广量大,核查成本较高,也难以完全杜绝村医违规操作的现象发生。同时控制医药费用的不合理增长也是伴随合作医疗制度的一项“终身课题”。如何控制参合农民医药费用的不合理上涨、减少定点医疗机构大处方、贵重药品及不合理用药问题,在现行卫生体制下单靠新农合管理部门是很难解决的。新农合监管工作涉及卫生、财政、药监、物价、审计和纪检监察等多部门的职能,彼此间责任纵横交错。因此,建立起一套完整的监督制约机制显得特别重要[5]。加之新农合经办机构大多属事业单位,没有执法监督权,面对巧立名目乱收费、高收费及违规虚开医药费行为没有处罚权,监管很难奏效,不能从根本上解决问题。为此,建议国家应及时针对新农合基金使用、管理和监督尽快立法,使新农合工作逐步走上法制化轨道,才能保证这项制度持续、稳定和健康发展。

参考文献

[1]卫生部,财政部.关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知[Z].卫农卫发[2008]17号.

[2]王又发,林继红.乡村卫生一体化管理的实践和探讨[J].中国农村卫生事业管理,2007(11):5.

[3]陈玉江,冮强.南江县新型农村合作医疗监管体制的实践与思考[J].中国初级卫生保健,2009,23(10):59-61.

[4]车莲鸿,王俊华.新型农村合作医疗基金分配与使用模式选择[J].中国卫生经济,2006,25(10):38-42.